Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клиническая, биохимическая и иммуногистологическая характеристика больных псориазом на фоне озонотерапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

САБОТЮК АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ, БИОХИМИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ НА ФОНЕ ОЗОНОТЕРАПИИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Александр Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Позднякова Ольга Николаевна кандидат медицинских наук, доцент Гузей Татьяна Николаевна

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет МЗ РФ

У О

Защита диссертации состоится 18 января 2005 г. в <(/сУ » часов на заседании диссертационного совета К 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан

декабря 2004 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

Решетникова Т.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Псориаз (чешуйчатый лишай) - хронический дерматоз мультифакториальной природы, характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и тканях (Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н., 1993; Скрипкин Ю.К., Мардов-цев В.Н., 1999; Dus U.W., Vijaykumar K., Madhavi W., 1992). Заболевание относится к одному из самых распространенных хронических дерматозов, удельный вес которого составляет от 12 до 15% всех кожных заболеваний (Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В., 1999).

Помимо широкой распространенности этого заболевания, в последнее десятилетие отмечается «омоложение» контингента больных, нарастание случаев тяжелых, нередко инвалидизирующих форм заболевания (Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В., 1999), несмотря на расширение арсенала терапевтических подходов для реабилитации больных (Машков

A.О., Шарапова Г.Я., Логинова Т.К.. 1995; Родионов А.Н., 1998). Это объясняется, в первую очередь, мультифакториальной природой этого дерматоза, с определенной долей наследственной компоненты (Bowcock A.M, Shanoon W., Du F, 2001; Ravindrah J.S., Owen P., Lagan A.,2004), отсутствием единой патогенетической концепции заболевания и, как результат, использованием лечебных технологий, направленных на отдельные патогенетические звенья (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999; Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В., 1999).

Что касается морфологических аспектов формирования псориатической бляшки, то общепринятой является концепция гиперпролиферации керати-ноцитов, нарушение их дифференцировки и программированной гибели (Яриллин А.А., 1996; Kerr J.F.R., Wyllie A.H., Currie A.R., 1972; Buettner G.R. 1993). Механизмы неконтролируемой пролиферации кератиноцитов, нарушения их дифференцировки и апоптоза являются предметом научной дискуссии.

По мнению ряда исследователей (Paus R., Rosenbach Т., Haas N., Czarnetzki

B.M., 1993; Raskin С.А., 1997) в основе запуска гиперпролиферации керати-ноцитов лежит гиперэкспрессия эпидермального фактора роста (EGF) и рецепторов трансформирующего ростового фактора (Penninger J. M., Kvoemer G., 1998), а также фактора некроза опухоли a (TNFa) (Victor F.C., Gottlieb А.В., 2002), поскольку последний выявляется во всех эпидермальных слоях, тогда как у здоровых индивидов этот фактор продуцируется только базаль-ными слоями клеток. Развитие такой последовательности событий не оспаривается, но и не объясняет причины нарушения дифференцировки кера-тиноцитов. Очевидно, эти нарушения обусловлены генетическими дефектами (Holder J., Lee A., VexonyM., 1995;Nickoloff B.J., 1999).

Предполагается, что нарушение структурных процессов в эпидермисе связаны с нарушением интегральных механизмов регуляции структурных процессов в коже при псориазе. Основываясь на достижениях молекулярной биологии (Вартанян Л.С., Садовникова И.П., Гуревич СМ., 1992; Beyer R.E., 1990; Caj J., Jons D.P., 1998 и др.) и результатах собственных исследований, Шилов В.Н. (2001) сформулировал концепцию патогенеза псориаза, осно-

ванную на нарушении баланса антиоксидантной защиты и процессов свободно радикального окисления.

Концепция дисбаланса про- и антиоксидантной систем организма в известной степени объясняет эффективность УФО и PUVA терапии больных псориазом, которая непременно протекает с процессами интенсификации ПОЛ (Владимиров ЮА, Потапенко А.Я., 1989; Smith G , Dawe R.S, Clare С, 2003).

В связи с этим представляется актуальным изучить возможность использования озона в комплексной терапии псориаза

Цель работы. Оценить эффективность системной озонотерапии при псо-риатической болезни на основании определения показателей антиоксидан-тной системы, процессов свободнорадикального окисления липидов и клеточного обновления эпидермиса.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние антиоксидантной системы, процессов свободноради-кального окисления липидов у больных вульгарным псориазом при традиционных методах лечения и в комплексе с озонотерапией.

2. Изучить динамику показателей антиоксидантной защиты и процессов свободнорадикального окисления при сочетанном применении системной озонотерапии с ультрафиолетовым облучением кожи и фотохимиотерапией.

3. Оценить состояние клеточного обновления эпидермиса при включении в терапевтический комплекс озонотерапии.

Научная новизна.

Впервые в результате проведенных исследований было изучено и доказано, что внутривенное введение озонированного физиологического раствора больным в стационарной стадии вульгарного псориаза сопровождается увеличением показателей антиоксидантной защиты, нарастанием суммарного количества продуктов перекисного окисления липидов, что клинически проявляется более быстрой регрессией псориатических элементов.

Установлено, что дополнение традиционной терапии вульгарного псориаза системной озонотерапией способствует снижению пролиферативной активности кератиноцитов и усилению их программированной гибели.

Практическая значимость.

Результаты проведенной работы свидетельствуют о клинической эффективности включения системной озонотерапии в схемы комплексной тера- • пии псориатической болезни.

Установлено, что метод озонотерапии для больных псориазом показан в тех случаях, когда есть противопоказания к фотохимиотерапии или в тех случаях, когда другие методы традиционной терапии замедленно индуцируют регрессивную стадию патологического процесса.

Внедрение результатов исследования в практику.

Метод озонотерапии больных псориазом внедрен в лечебную работу кожного и поликлинического отделений Омского областного клинического кож-

но-венерологического диспансера. Результаты работы внедрены в учебный процесс на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Омской государственной медицинской академии, при чтении лекций и проведении практических занятий.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, в котором представлено обсуждение результатов исследования и выводов. Библиографический справочник включает 61 отечественных и 191 иностранных источников. Работа изложена на 120 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 11 таблицами, 8 диаграммами, и 31 рисунком. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внутривенное введение озонированного физиологического раствора больным вульгарным псориазом приводит к нарастанию уровня антиоксидан-тной защиты и процессов свободнорадикального окисления, что способствует повышению эффективности традиционных методов лечения.

2. Применение системной озонотерапии способствует снижению пролифе-ративной активности кератиноцитов, повышает их апоптотическую активность, позволяет добиться более быстрого регресса клинических проявлений дерматоза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных и методы исследования. Набор клинического материала проводился на кафедре кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии и • дерматологическом, поликлиническом отделениях Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера (ООККВД). Биохимические исследования проведены в биохимической лаборатории ЦЛД ОГМА (руководитель д.м.н. Высокогорский В.Е.). Гистологические, иммуногистохими-ческие исследования проводились на кафедре патологической анатомии ОГМА (руководитель д.м.н. Кононов А.В). Всего обследовано 87 больных с вульгарной формой псориаза в прогрессивной и стационарной стадиях, в возрасте от 15 до 65 лет с длительностью заболевания от 6 мес. до 20 лет. 74 пациента из числа обследованных помимо традиционного лечения получали системную озонотерапию, а 13-только традиционную терапию (группа сравнения).

Критерии включения: отсутствие или незначительный эффект от традиционной терапии, противопоказания к PUVA терапии (последняя PUVA-те-рапия была менее чем 6 мес. назад, заболевания сердечно сосудистой системы и др.).

Критерии исключения: противопоказания к озонотерапии (гипертиреоз, судороги в анамнезе, снижение свертываемости крови, хронический часто рецидивирующий панкреатит, острый инфаркт миокарда, геморрагический инсульт, индивидуальная непереносимость озона.). Все пациенты находились на стационарном лечении, что дало возможность осуществить комп-

лексный клинико-лабораторный контроль и постоянное наблюдение, а также создавало более благоприятные условия для лечения.

Кроме историй болезни стационарных больных, где отражалось множество факторов, имеющих значение в этиопатогенезе псориаза: начало и последующая динамика заболевания, предполагаемые причины его возникновения, условия труда и быта, наследственность, перенесенные заболевания, состояние здоровья в момент обращения и во время лечения, результаты общеклинических и параклинических исследований, на каждого пациента заводилась индивидуальная карта озонотерапии, включающая фамилию имя и отчество пациента, диагноз, получаемая традиционная терапия, дата проведения процедур озонотерапии, концентрация озоно-кислородной смеси, время озонирования физиологического раствора, время введения озонированного физиологического раствора.

Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследований и давал информированное согласие на участие в исследовании.

В соответствии с целью и задачами исследования у 57 больных, которым дополнительно к традиционным методам лечения назначались озонотера-пия, до и после курса лечения исследовали показатели антиоксидантной системы (ДОС) - супероксиддисмутазу (СОД), глутатион и глутатионредук-тазу, суммарное количество продуктов липопероксидации методом индуцированной биохемилюминисценции.

У 26 больных было проведено морфологическое и иммуногистохимичес-кое исследование биоптатов кожи до лечения. После рандомизации этих пациентов, с использованием таблицы случайных чисел, оценивалась морфологическая и иммуногистохимическая картина биоптатов кожи после лечения - 13 пациентов получали традиционную терапию, а остальные 13 больных получали дополнительно озонотерапию.

В зависимости от лечения все пациенты были распределены на три основных клинических группы. Первую группу составили больные, получавшие наряду с традиционным лечением озонотерапию (32 чел.). Во второй группе было 29 пациентов, получавших озонотерапию и УФО, и в третью группу вошло 13 человек, у которых озонотерапия сочеталась с PUVA терапией.

Клиническая картина тяжести заболевания оценивалась с помощью индекса PASI, который варьировал от 15 до 26 единиц.

Для оценки интенсивности процессов свободнорадикального окисления и активности антиоксидантной системы использовали метод индуцированной биохемилюминесценции. У каждого пациента из локтевой вены натощак осуществлялся забор крови одноразовой иглой в количестве 5 мл в пробирку с гепарином 0,5 мл. Пробирки с кровью центрифугировались в течение 15 мин при 2000 об/мин. После чего плазму отделяли от эритро-цитарной массы. В измерительную кювету вносили 0,3 мл. плазмы, 0,6 мл. фосфатного буфера и 0,9 мл 3% перекиси водорода. Кювету с приготовленной смесью быстро ставили на измерительную позицию хемилюминомет-ра и измеряли световой выход за 60 сек.

Для оценки брали наиболее информативные показатели: , 1) Imax (имп./сек.) - максимальная интенсивность свечения - отражает потенциальную способность биологического объекта к ПОЛ

2) S - светосумма (за б0 сек) - отражает содержание радикалов RO2, обратно пропорциональна активности антиоксидантной системы. (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. 1972 г.).

Активность СОД определялась на автоматическом биохимическом анализаторе с использованием тест систем фирмы RENDOX. Глутатионредук-таза определялась по Racker (1955), а содержание глутатиона по J. Sedlac and R.H.Lindsey (19б8).

Для оценки морфологической и иммуногистохимической характеристики кожи у больных псориазом до и после лечения, с их согласия, проводилась пункционная биопсия кожи в зоне псориатической бляшки до и после озонотерапии. В прогрессирующую стадию заболевания биопсии подвергали краевую зону бляшки, включающую зону роста и инфильтрации, не затрагивая здоровую кожу. В стационарную стадию производили биопсию периферической зоны высыпаний, включающую «псевдоатрофический» ободок Воронова и зону незначительной инфильтрации.

Проводку, заливку в парафин и приготовление парафиновых срезов проводили по общепринятой методике (Пирс Э., 19б2; Лили Р., 19б9; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 199б). Срезы окрашивали гематоксилином и эозином для выявления общей морфологической картины.

Морфометрическими методами в гистологических препаратах оценивали состояние гистоархитектоники псориатической бляшки. Исключали препараты с тангенциальными срезами, в которых эпидермальные тяжи, прерываясь, углублялись в дерму.

Для количественной оценки результатов иммуногистохимических реакций в срезах при 400-кратном увеличении микроскопа подсчитывали число клеток, в которых выявлялась иммунопероксидазная метка (позитивное окрашивание) в 10 полях зрения, выбранных случайным образом. Получен! 2

ные данные пересчитывались на 1 мм среза.

Иммуногистохимическое исследование проводили для определения экспрессии белков пролиферации (Kí-67) и апоптоза (р53 и bcl-2) в биоптатах кожи с псориатической бляшки (Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Максимова Н.А., 2002).

В реакции использовались антитела к Вс1-2, клон 124 («DAKO», Дания), Р53, клон DO-7, («DAKO», Дания) и Ki-67, клон MIB-1 («DAKO», Дания). Для иммунного окрашивания использовали стрептавидин-биотиновый пе-роксидазный метод («DAKO», Дания, набор DAKO, LSAB2 System, HRP).

В качестве положительного контроля для определения специфичности антител использовали: для р53, для bcl-2 и для Ki-67- ткань небной миндалины.

В качестве отрицательного контроля использовали срезы, на которые вместо первичных антител наносили фосфатный буфер (рН 7,2-7,4).

Микроскопирование и микрофотографирование препаратов осуществляли на фотомикроскопе «Nikon Eclipse 400».

Во всех наблюдениях больным основной и контрольной групп выполнялся принцип комплексного подхода к лечению. В зависимости от стадии и формы патологического процесса оно включало назначение внутривенной инфузии раствора тиосульфата натрия, инъекций витамина С, аутокрови, антигистаминных препаратов (диазолин 0,1; тавегил 0,001). Наружно при-

менялись серно-салициловая, нафталановая, дегтярная и папавериновая мази в соответствующих концентрациях. При отсутствии противопоказаний проводилась фотохимиотерапия по 4-х дневной схеме, экспозиция 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 минут трехкратно (PUVA с частотой волны 320-400 нм) или ультрафиолетовое облучение (UV-B - 290-320 нм.) кожи 15 сеансов на курс.

Все пациенты основных групп получали 6 процедур озонотерапии внутривенно. Для получения озоно-кислородной смеси использовали озонатор медицинский «Медозонс -БМ» (А0Т-Н-01-Арз-01). Для озонирования использовали изотонический раствор хлорида натрия в стандартных флаконах по 200 мл. К флакону с помощью стерильной иглы и полихлорвиниловой трубки подсоединялся озонатор, из которого подавалась озоно-кисло-родная смесь. Концентрация озоно-кислородной смеси на выходе из озонатора была 1200 мкг/л. Обработка раствора длилась 20 минут. Затем аппарат отключался и в течение 20 минут озонированный физиологический раствор вводился пациенту внутривенно капельно, скорость введения 80-120 капель в минуту.

Для обработки полученных результатов использовали метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (т), среднеквадратичного отклонения (сг). Для нормального распределения количественных переменных двух групп использовали t-критерий Стьюдента. В случае ненормального типа распределения использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и Уилкоксона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистическую оценку результатов исследования проводили при минимальном допустимом уровне вероятности (95%), используемом при медико-биологических исследованиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рядом исследований (Хишиктуев B.C. с соавт., Тарасенко Г.Н., Корнилов А.В., Фанько Е.В., 2000; Шилов В.Н., Сергиенко В.И., 1998; Allen R.G., Venkaraj V.S., 1992; MoniaB.P., Johnson J.F., EckerD.J., 1992) показано, что активизация процессов СРО играет существенную роль в нормализации дисбаланса митотической активности кератиноцитов и их дифференцировки. Системная озонотерапия (внутривенное введение озонированного физиологического раствора) проведена у 74 пациентов.

Эффективность озонотерапии оценивалась динамикой данных клинической картины с оценкой PASI, состоянием СРО и АОЗ, исследованием био-псийного материала псориатической бляшки до и после озонотерапии.

Среднее значение индекса PASI составило 18,65± 1,4. На 7-14 день после начала традиционной терапии клиническая картина большинства пациентов соответствовала стационарной стадии патологического процесса, индекс PASI в стационарной стадии варьировал от 3,5 до 14,5 единиц. Среднее значение PASI составило 9,78± 1,69. Частота обострений является одним из важных критериев оценки тяжести заболевания. У большинства наблюдавшихся пациентов обострение заболевания было один раз в год - 69 человек (25 в 1 группе, 24 во второй группе и 10 в 3 группе); у 12 (5 в 1 группе, 3 во второй группе и 2 в 3 группе) обострение заболевания наблюдалось 2 раза в год и у 6 (2 в первой группе, 2 - во второй группе и у 1 в

третьей группе) обострения наблюдались более двух раз в год.. В группе сравнения частота обострений была сопоставима с пациентами основных трех групп (1 обострение в год—10 человек, 2-2 человека, и более двух -1 человек).

Анализ продолжительности текущего обострения заболевания выявил, что наибольший процент обследованных пациентов имели длительность обострения от 1 до 3 месяцев (87,5% в 1 группе, 93,2% - во второй группе и 92,3% в группе сравнения). У всех больных патологический процесс носил распространенный характер.

Средний возраст больных составил 36,33±1,48 лет. Из них большинство находились в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет). В возрастной структуре больных наибольший удельный вес занимали пациенты в возрасте 20-29 лет (26,5%) и 40-49 лет (25,4%).

Результаты исследования уровня антиоксидантной системы (СОД, глута-тион, глутатионредуктаза) и показателей свободно-радикального окисления приведены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели СРО и АОЗ больных псориазом до озонотерапии

метод лечения СОД (уел ед/мл) Глутатион (мМоль/л) Глутатион редуктаза (мМоль/чл) S (имп/с) I max (имп/с)

озон + УФО (n=28) 281,1±18,43 1,3+0,04 10,8+0,64 8206,5 + 424,27 290,6+15,01

озон + PUVA (n=7) 261,0±17,91 1,4+0,07 10,0+0,96 7056,6 +484,60 249,8+17,13

озон (п=22) 287,2±11,65 1,4+0,07 9,7+0,51 8244,7 +541,24 288,6+19,57

контрольная группа(п=13) 291,5±18,44 1,3+0,06 9,6+0,43 6728,0+463,72 232,6+16,21

Примечание: достоверные отличия показателей между группами отсутствовали (р>0,05).

Исследование СОД, глутатиона и глутатионредуктазы в выделенных нами 4-х группах больных, до лечения, не выявили достоверных различий между группами (р>0,05).

Такая же закономерность наблюдалась и в показателях СРО (S и I max не имели достоверных различий между группами, р>0,05).

Исходные значения исследованных показателей антиоксидантной защиты и суммарное количество продуктов свободнорадикального окисления у обследованных больных при поступлении расценивались как базовые, определяющие функциональный уровень данных показателей.

После завершения курса озонотерапии в сочетании с УФО (см. таблицу 2) выявилось достоверное увеличение СОД (р<0,001), глутатионредуктазы (р<0,05), сочетающиеся с достоверным увеличением показателей СРО (S до лечения 8206,54±424,27, после лечения 9866,18±566,64 (р<0,001) и I max 'соответственно 290,57± 15,01 и 349,32±20,06 (р<0,05)).

Таблица 2

Состояние СРО и ЛОЗ больных псориазом после озонотерапии

Метод лечения СОД (уел ед/мл) Глутатион (мМоль/л) Глутатион редукгаза (мМоль/чл) S (имп/с) Imax (имп/с)

озон + УФО (п=28) 347,1+14,76 **** 1,1+0,04*** 12,6+0,66* 9866,2 + 566,64 **** 349,3+20,06*

озон + PUVA (п=7) 336,7+18,19 1,0+0,05*** 10,7+1,37л 9012,0 +812,52 319,О+28,76

Озон (п=22) 328,2+14,12 * 1,29+0,07* 12,3+0,53 *** 9924,9 +688,01 * 351,3+24,39*

Контрольная группа(п=13) 309,7+17,98 * 1,22+0,38 * 11,9+0,57 * 7949,7+371,39 * 281,2+13,15 *

Примечание: *,**,***,****-достоверные различия в сравнение с исходными данными (р<0,05, р<0,01, р<0,002, р<0,001), Л не достоверные различия (р>0,05)

При этом отмечалось достоверное снижение глутатиона (до лечения 1,30+0,04, после 1,10+0,04, р<0,001).

Такая динамика исследованных показателей безусловно свидетельствовала об интенсификации свободнорадикального окисления у больных этой группы.

Аналогичная закономерность изученных показателей выявлялась ив группе больных, получавших озонотерапию. В этой группе пациентов также выявлялось достоверное увеличение СОД (287,23 + 11,65; 328,23 + 14,2 (р<0,05)), глутатионредуктазы (9,7+0,51 до лечения и 12,3+0,58 после лечения, р<0,05) с одновременным достоверным (р<0,05) снижением уровня глутатиона (до лечения 1,4+0,07, после 1,29+0,07). Такая динамика показателей АОЗ у пациентов этой группы сопровождалась увеличением активности свободнорадикального окисления (S исходно 8244,7+541,24 и в динамике 9924,9+688,01, р<0,05; I max, соответственно, 288,6+19,57 и 351,3+24,39, р<0,05).

В группе сравнения (13 человек) также к концу лечения выявлялось достоверное нарастание показателей антиоксидантной защиты (СОД при поступлении 291,5+ 18,44, по завершению курса лечения 309,7 + 17,98, р<0,05, глутатионредуктаза, соответственно, 9,6+0,43 и 11,9+0,57, при достоверном р<0,05 снижении уровня глутатиона- 1,3+0,06 и 1,2+0,38). Исследованные показатели свободнорадикального окисления S и I max при обследовании в динамике достоверно увеличивались (S, соответственно, 6727,0+463,72 и 7949,7+371,39,р<0,05; I тах232,6 + 16,21 и 281,2+13,5,р<0,05)

Несколько иная динамика изученных показателей наблюдалась в группе больных, получавших озонотерапию в сочетании с PUVA терапий. У них также, как в предыдущих основных группах и в группе сравнения отмечалось довтоверное увеличение СОД (261,0+17,91 и336,7 + 18,19, р<Н05). Вместе с тем, при выраженном снижении глутатиона (до лечения 1,4+0,07 и 1,0+0,05 после лечения, р<0,001) не отмечалось нарастания глутатионредуктазы Прирост суммарного количества продуктов СРО был наиболее зна-

чимым. Относительное содержание радикалов (RO) в сыворотке крови увеличивалось на 28,1% - это позволило говорить о чрезмерной интенсификации процессов свободнорадикального окисления при сочетании PUVA И озо-нотерапии, возможности оксидативного стресса. Такая динамика исследованных показателей АОЗ и СРО свидетельствовала о нецелесообразности комбинации PUVA и озонотерапии.

Особо следует подчеркнуть, что статистический анализ исследованных показателей, полученных по завершению курса лечения не выявил достоверных различий между группами. Это позволяет заключить, что и при применении традиционных методов лечения псориаза и при дополнении этих методов озонотерапией выявляется одинаковая динамика состояния АОЗ и процессов свободнорадикального окисления. Вместе с тем, включение озо-нотерапии в комплексное лечение больных псориазом относительно больше активизирует процессы СРО. Так, прирост суммарного количества продуктов СРО у больных группы сравнения составил 13,4% а в группе озоно-терапия + УФО и озонотерапии - 17,0%.

Интенсификация процессов свободнорадикального окисления у больных псориазом, получавших системную озонотерапию клинически сопровождалась положительной динамикой кожных изменений и на 2-3 дня опережала темпы эволюции симптомов заболевания по сравнению с пациентами, получавшими только традиционную терапию.

На фоне озонотерапии уже после 3 процедуры у 40(54%) пациентов при прогрессирующей стадии заболевания прекращалось появление свежих элементов, прекращался зуд, отсутствовал периферический рост папул и бляшек. У пациентов со стационарной стадией снижалась яркость элементов. После 5 процедуры аналогичная картина наблюдалась у 32 (43,2%) человек, у остальных 5 человек (6,8%) - клинические признаки регрессивной стадии отмечались после 6 процедуры. После курса озонотерапии у 9 (12,2%) отмечалось клиническое выздоровление, у 38 (51,3%) исследуемых значительное улучшение, у 27 (36,5%) - улучшение клинических проявлений заболевания. Среднее значение PASI после озонотерапии составило 4,6±0,43, тогда как при-традиционной терапии - 7,4±0,64.

Исследования АОС и свободнорадикального окисления до и после озо-нотерапии выявили синергичную динамику показателей АОЗ и СРО, что не согласуется с исследованиями (Хишиктуев B.C., 2000, Шилов В.Н.,2002, Raskin С.А. 1997), показавшими, что при псориазе имеет место преобладание АОС и снижение процессов ПОЛ. В тоже время рядом исследователей (Anishi J., 1994) было установлено, что в прогрессирующую стадию заболевания имеет место интенсификация процессов ПОЛ, при относительно низком уровне АОЗ. Казалось бы, назначение оксидативной терапии в этом случае должно сопровождаться ухудшением клинического состояния больных.

По данным исследования АОЗ и процессы свободнорадикального окисления в прогрессирующей стадии вульгарного псориаза находятся на таком функциональном уровне, при котором свободнорадикальное окисление не обеспечивает восстановительное редокс окружение.

Применение озонотерапии сопровождалось увеличением исследованных показателей антиоксидантной защиты и процессов свободнорадикального

окисления. Очевидно новый функциональный уровень АОЗ и процессов СРО был оптимальным для нормализации процессов клеточного обновления и обеспечивал более быстрое достижение клинического эффекта по сравнению со стандартной терапией.

Положительная клиническая динамика заболевания на фоне озонотера-пии видимо связана и с улучшением кожной микроциркуляции. Клебанов Г.И. с соавт. (2003) установили что, одновременная активация синтеза СОД и свободнорадикального окисления сопровождается элиминацией супероксидного анион радикала (О2) и уменьшением образования пероксинитри-та, а образующийся при этом избыток оксида азота (N0) вызывает вазоди-лятацию, уменьшает адгезивные свойства лейкоцитов, что способствует усилению микроциркуляции.

Интенсификация свободнорадикального окисления на фоне озонотера-пии сопровождалась снижением уровня глутатиона, что согласуется с исследованиями молекулярных биологов (Schafer F.Q., 2001), показавшими важное значение концентрации глутатиона в определении восстановительного потенциала для пары GSSG/2GSH. Снижение уровня глутатиона определяет восстановительный потенциал редокс окружения (Burdon R.H., 1992, Sun Y., 1996), что определяет нормализацию процессов клеточного обновления в эпидермисе больных вульгарным псориазом.

Такая закономерность развития событий при применении системной озо-нотерапии подтверждена при иммуногистохимическом исследовании био-птатов кожи больных псориазом.

Иммуноморфологическое исследование проведено у 26 пациентов.

У 22 из них морфологические и клинические признаки соответствовали прогрессирующей стадии заболевания. У 4 пациентов с клиническими признаками прогрессирующей стадии заболевания гистологические признаки были характерны для стационарной фазы. Такая диссоциация клинических и гистологических процессов отмечена в более ранних работах сотрудников нашей кафедры (Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А., 2003).

При обработке срезов моноклональными антителами к ki67 антигену метка локализовалась исключительно в ядре эпидермоцитов. К67-позитивные клетки располагались широким фронтом в базальных и супрабазальных слоях эпидермиса, иногда повторяя форму акантотических тяжей. Необходимо указать на мозаичность распределения метки ki67 в базальных слоях эпидермиса: участки с густорасположенными клетками чередовались с относительно разряженными участками. Зона ш67-позитивных клеток соответствовала генеративному компартменту кожи, где происходит непрерывное новообразование клеток с высоким пролиферативным потенциалом в этой зоне эпидермиса. Абсолютное число пролиферирующих клеток у пациентов с вульгарным псориазом до лечения составило 248,1 (189,3:321,8) в 1 мм2 эпидермиса.

Генетически детерминированный высокий пролиферативный потенциал эпидермиса не уравновешивался активацией сигнальных путей апоптоза. Наиболее изученным является р53 - зависимый путь, при котором важную роль в регуляции апоптоза играет белок р53, являющийся фактором транскрипции, способным в случае обнаружения повреждения ДНК либо останавливать клеточный цикл в сверочных точках для репарации ДНК, либо

индуцировать смерть клетки (СИуИсЫ К., ЕЫ^ег М., Svedbeгg и., Gullbeгg

и., 2001).

Иммуногистохимическое окрашивание препаратов с использованием мо-ноклональных антител к антигену р53 выявило ядерную локализацию метки. Необходимо отметить, что в сравнении с ядерной меткой Ы67, при использовании моноклональных антител к белку р53 наблюдалось менее интенсивное окрашивание ядер клеток. В эпидермисе до лечения встречались единичные р53-позитивные клетки, расположенные преимущественно в поверхностных слоях эпидермиса (18,2 (12,8; 26,6)).

Антиапоптотический протеин Ьс1-2 располагался на внутренней мембране митохондрий, что обусловило цитоплазматическое окрашивание клеток, позитивных по данному маркеру. Подавляющее большинство меченных эпидермоцитов встречались в базальных слоях эпидермиса, единичные клетки обнаруживались супрабазально, обеспечивая защиту генеративного компартмента на всем его протяжении от преждевременной клеточной гибели. Количество Ьс1-2 - позитивных клеток составило 90,4 (66,8; 121,6) в 1 мм2 эпидермиса.

Перед проведением озонотерапии эта группа больных была разделена на 2 подгруппы методом случайных чисел: 13 пациентов получали стандартную терапию, другие 13 человек - системную озонотерапию.

Иммуногистохимическое исследование биоптатов кожи после лечения, на фоне улучшения клинической картины в обеих группах больных выявило восстановление процессов клеточного обновления, направленное на снижение пролиферативного потенциала эпидермиса на фоне усиления гибели клеток.

Так, отмечалось достоверное снижение уровня Ы67-позитивных клеток (см. диаграмму 1) в эпидермисе в динамике после применения традиционного лечения (р<0,05) и проведения озонотерапии (р<0,05). Локализация клеток, меченных моноклональными антителами к белку пролиферации, по-прежнему соответствовала генеративному компартменту эпидермиса, значительно меньше клеток располагалось в супрабазальном слое.

Диаграмма 1

Динамика уровня пролиферации эпидермошггов на фоне различных видов терапии

К)67 в 1 мм

250 200 150 100 50

/

Озонотерапия Традиционная терапия

Я До лечения 246,1 248,1

□ После лечения 162,9 174,2

Примечание'. лечения.

достоверность различий между показателями до и после

В сравнительном аспекте уровень пролиферативного потенциала эпидермиса на фоне альтернативных схем терапии достоверных различий не имел (162,9 (136,6; 191,3) и 174,2 (145,6; 189,2), соответственно, на фоне озоно-терапии и традиционном лечении, р>0,05).

Антиапоптотический белок Ьс1-2 (см.диаграмму 2) в динамике после лечения в количественном отношении уменьшался более чем в 2 раза в обеих сравниваемых группах в сравнении с исходными величинами. Различия показателей уровня Ьс1-2 антигена до и после лечения были статистически значимыми в обеих группах (р<0,05).

Диаграмма 2

Примечание: * _ достоверность различий показателей до и после лечения.

Основное количество Ьс1-2 -позитивных клеток располагалось, как и в прогрессирующей стадии, в базальном слое эпидермиса, единичные меченые клетки встречались в шиповатом слое. Анализ количественного содержания эпидермоцитов с рецепторами к Ьс1-2 антигену в группах пациентов, получавших альтернативные виды лечения, показал отсутствие достоверных различий между ними (р>0,05).

В стационарной стадии вульгарного псориаза на фоне подавления проли-феративной активности кератиноцитов базального слоя увеличивается апоп-тоз клеток эпидермиса, об этом свидетельствует увеличение индекса метки апоптотического белка р53 (см. диаграмму 3).

Уровень экспрессии этого белка увеличивался в 2,5 раза по отношению к исходному в обеих сравниваемых группах и достигал порога статистической значимости (р<0,05). Ядерное окрашивание эпидермоцитов при использовании моноклональных антител к р53 антигену определялось преимущественно в базальных и супрабазальных слоях эпидермиса, то есть в зоне с максимальным пролиферативным потенциалом. В сравнительном аспекте различий между показателями апоптотической активности кератиноцитов в сравниваемых группах пациентов с вульгарным псориазом на фоне альтернативных методов лечения не было.

Диаграмма 3

Динамика уровня экспрессии р53 антигена в эпидермисе больных вульгарным псориазом на фоне различных видов лечения

позитивные

, 1 клетки в 1 мм

эпидермиса

Р53-

0

Озонотерапия Традиционная

я До лечения

18,2

18,г

□ После лечения

46,4

44,6

Примечание:* - достоверность различий показателей до и после лечения.

Положительная клиническая динамика симптомов заболевания в обеих подгруппах больных, получавших традиционную и озонотерапию, морфологически характеризовалась стабилизацией процесса. Только в одном случае после традиционного лечения сохранялись морфологические признаки прогрессирования, хотя клинически была отчетливо выражена стационарная стадия и у одного больного после озонотерапии гистологически имела место картина стадии регрессирования заболевания. У остальных больных морфологически определялась стационарная стадия патологического процесса.

Таким образом, и на фоне традиционной терапии, и при применении озонотерапии морфогенез псориатической бляшки характеризовался смещением равновесия в системе «пролиферация-апоптоз» в сторону преобладания последнего. С учетом того, что морфологическая и иммуногистохи-мическая характеристика псориатической бляшки после применения альтернативных методов лечения не выявила достоверных различий в обеих подгруппах, можно заключить, что озонотерапия может быть одним из альтернативных методов лечения вульгарного псориаза, особенно в тех случаях, когда невозможно использовать УФО и PUVA-терапию у больных вследствие имеющихся у пациента противопоказаний.

Модулирующее действие озонотерапии на процессы клеточного обновления требует дальнейшего изучения и уточнения. Несомненно, что изменение редокс окружения и усиление оксидативного сдвига является одним из основных механизмов снижающих пролиферативный пул эпидермоци-тов и усиливающий их апоптоз (Das D.K., Maulik N., 2004; Schafer F.Q., Buetiner G.R., 2001; Teraki Y., Shiohara Т., 1999), что и нашло подтверждение в данном исследовании. Очевидно нормализующее влияние озонотерапии на процессы клеточного обновления связано со снижением мембранного потенциала митохондрий. С образованием активных форм кислорода, ва-

ляющимся одним из факторов увеличения проницаемости внутренней мембраны митохондрий (permeability transition) (Costantini P, Colonna R, Bemardi P., 1998), происходит набухание митохондриального матрикса, разрыв наружной мембраны митохондрий и высвобождение растворимых белков межмембранного обмена (Skulachev V.P., 1998). Среди этих белков - ряд апоп-тогенных факторов: цитохром С (Kluck R.M., Bossy-Wetzel E., Green D.R., NewmeyerD.D., 1997; LiuX.,KimC.N., Yang J.JemmersonR., Wang X., 1996), прокаспазы 2,3 и 9 (Mancini M, Nicholson DW, Roy S., 1998), белок AIF (apoptosis inducing factor) (Susin SA, Lorenzo H.K., ZamzamiN., 1999).

Положительная клиническая динамика симптомов псориаза при озоно-терапии не исключает и иммуномодулирующее действие этого метода лечения, о котором говориться в ряде исследований (Иванова О.А., 1998; Bocci М., 1999).

Возможно, это связано с тем, что как показано в исследованиях (Peus D., Beyerbe A. Rittner H.L., 2000), мононуклеары значительно более чувствительны к липопероксидативным стимулам в сравнении с кератиноцитами. И если это так, то возможно предположить, что активация свободнорад-кального окисления при применении озонотерапии способствует снижению количества Т-активированных клеток в эпидермисе, что сопровождается снижением продукции IFN г, THF6, il-2,8 и других цитокинов, поддерживающих иммунное воспаление в эпидермисе и дерме, и участвующих в нарушении процессов пролиферации, дифференцировки и программированной гибели кератиноцитов. Как было показано (Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А., 2003), после стандартной терапии псориаза в стационарной стадии иммунофенотип клеток воспалительного инфильтрата характеризуется тенденцией к снижению абсолютного числа CD3+ и CD4+ лимфоцитов, инфильтрирующих сосочковый и сетчатый слои дермы, при этом CD3+ и CD8+ лимфоциты обнаруживаются не только в дерме, но и межэпителиально в эпидермисе. По мнению авторов именно интраэпидер-мальным лимфоцитам принадлежит роль активаторов апоптоза эпидермаль-ных клеток, что обусловливает тенденцию по реализации клеточного обновления в эпидермисе.

Одинаковая иммуногистологическая характеристика биоптатов кожи, полученная нами при применении традиционного лечения псориаза и при озоно-терапии, позволяет экстраполировать результаты исследований (Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков ВА, 2003) о том, что озонотерапия также сопровождается уменьшением числа межэпидермальных CD3+ и CD8+ - лимфоцитов, сопровождается элиминацией измененных форм эпителиоцитов путем апоп-тоза, что приводит к снижению антигенного стимула и рассасыванию моно-нуклеарного воспалительного инфильтрата в псориатической бляшке.

Таким образом, исследование АОС и свободнорадикального окисления при применении озонотерапии у 74 больных псориазом показало, что она сопровождается оксидативным сдвигом редокс окружения, снижением пролифе-ративной активности кератиноцитов и усилением программированной их гибели. Это позволяет утверждать, что озонотерапия является патогенетически обоснованным методом лечения вульгарного псориаза и может быть рекомендована дол улучшения эффективности традиционной терапии или как альтернатива фотохимиотерапии, при наличии к ней противопоказаний,

выводы

1. У больных вульгарным псориазом на фоне традиционной терапии имеет место увеличение показателей антиоксидантной защиты (достоверное увеличение супероксиддисмутазы с 291,5± 18,44 до 309,7± 17,98, глута-тион редуктазы с 9,6±0,43 до 11,9±0,57, снижением глутатиона с 1,3±0,06 до 1,22±0,38), нарастанием показателей свободнорадикального окисления (достоверное увеличение S с 6728±463,72 до 7949,7±371,39,1 max с 232,6± 16.21 ДО 281,2±13,15), сопровождающиеся положительной динамикой клинических признаков заболевания.

2. Дополнение традиционных методов лечения вульгарного псориаза озо-нотерапией, сопровождается более выраженным нарастанием уровня антиоксидантной защиты (достоверное увеличение супероксиддисму-тазы, соответственно с 287,2± 11,65 до 328,2±14,12, глутатион редукта-зы с 9,7±0,51 до 12,3±0,53, снижением глутатиона с 1,4±0,07 до 1,29±00,7) и усилением процессов свободнорадикального окисления (достоверное увеличение S 8244,7±541,24 и 9924,9±688,01, I max 288.6±19.57 и 351.3±24.39).

3. Сочетанное применение озонотерапии с ультрафиолетовым облучением кожи и фотохимиотерапией характеризуется нарастанием уровня антиоксидантной защиты и суммарного количества продуктов свобод-норадикального окисления, достоверно не отличающихся от показателей больных, получавших традиционную терапию в сочетании с озо-нотерапией.

4. Оксидативный сдвиг редокс окружения при озонотерапии сопровождается выгодной динамикой показателей клеточного обновления: снижением пролиферативной активности эпидермоцитов (достоверное снижение ki-67) и нарастанием активности апоптоза, что подтверждается статистически достоверным снижением экспрессии антиапопто-тического белка bcl-2, и достоверным увеличением индекса метки апоп-тотического белка р53.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения клинической эффективности лечения псориаза рекомендуется проведение системной озонотерапии (внутривенное введение озонированного изотонического раствора хлорида натрия в режиме 1200 мкг./л., в течение 20 минут, 6 процедур), что сопровождается изменением редокс окружения.

2. Лечение вульгарного псориаза методом системной озонотерапии является важным компонентом в комплексной терапии больных, у которых имеются противопоказания к применению УФО и PUVA терапии.

3. Включение озона в схемы терапии больных псориазом повышает апоп-тотическую активность кератиноцитов при снижении их пролиферации, позволяет добиться более быстрого регресса клинических проявлений дерматоза.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Братухина Г. Д. Иммуногистохимическая характеристика мононуклеар-ного воспалительного инфильтрата в псориатической бляшке при различных клинических формах и стадиях болезни / Г.Д. Братухина, А.Н. Саботюк//Материалы Всеросс. конф. Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты.- Новоси-бирск.-2002.-С. 11.

2. Саботюк А.Н. Обоснование применения метода озонотерапии при лечении псориаза / А.Н. Саботюк // Тез. науч. работ Первого Российского конгресса дерматовенерологов.- СПб.: 2003.- Том 1.- С. 235.

3. Саботюк А.Н. Состояние СРО и АОЗ у больных с псориазом при озоно-терапии / А.Н. Саботюк, А.В. Индутный // Материалы науч. - практич. конф. Актуальные вопросы педиатрии.- Омск.- 2004.-С. 68-71.

Соискатель Саботюк А.Н.

Список сокращений

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

ПОЛ - перикисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза

СРО - свободнорадикальное окисление

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЦЛД - центр лабораторной диагностики

PASI - Psoriasis Area end Severity Index - международный индекс определения площади и тяжести заболевания

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

САБОТЮКАНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ, БИОХИМИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСТОЛ ОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ НА ФОНЕ ОЗОНОТЕРАПИИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Лицензия ЛР№ 020845

08.12.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

Р--462

Актуальность исследования

Псориаз (чешуйчатый лишай) - хронический дерматоз мультифакториальной природы, характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и тканях [20, 53, 199]. Заболевание относится к одному из самых распространенных хронических дерматозов, удельный вес которого составляет от 12 до 15% всех кожных заболеваний [37]. Псориазом страдает от 1 до 3% жителей земного шара [41, 58, 183, 219, 235, 239], а по данным Мордовцева В.Щ1977) [30] заболеваемость этим дерматозом в популяции колеблется от 2 до 8%. Помимо широкой распространенности этого заболевания, в последние десятилетие отмечается «омоложение» контингента больных, нарастание случаев тяжелых, нередко инвалидизирующих форм заболевания [37], несмотря на расширение арсенала терапевтических подходов для реабилитации больных [39, 45, 53, 63, 116, 162, 175]. Это объясняется, в первую очередь, мультифакториальной природой этого дерматоза, с определенной долей наследственной компоненты [146, 148], отсутствием единой патогенетической концепции заболевания и, как результат, использованием лечебных технологий, направленных на отдельные патогенетические звенья [20, 37].

Что касается морфологических аспектов формирования псориатической бляшки, то общепринятой является концепция гиперпролиферации кератиноцитов, нарушения их дифференцировки и программированной гибели [60, 95, 157]; механизмы неконтролируемой пролиферации кератиноцитов, нарушения их дифференцировки и апоптоза не до конца изучены и являются предметом научной дискуссии.

По мнению ряда исследователей [190, 204] в основе запуска гиперпролиферации кератиноцитов лежит гиперэкспрессия эпидермалыюго фактора роста (EGF) и рецепторов трансформирующего ростового фактора [191], а также фактора некроза опухоли a (TNFa) [245], причем последний выявляется во всех эпидермальных слоях, тогда как у здоровых индивидов этот фактор продуцируется только базальными слоями клеток. Развитие такой последовательности событий не оспаривается, но и не объясняет причины нарушения дифференцировки в кератиноцитах. Очевидно, эти нарушения обусловлены генетическими дефектами [184, 218].

Предполагается, что нарушение структурных процессов в эпидермисе связаны с нарушением интегральных механизмов регуляции структурных процессов в коже при псориазе. Основываясь на достижениях молекулярной биологии [31, 91, 99 и др.] и результатах собственных исследований Шилов В.Н. (2001) сформулировал концепцию патогенеза псориаза основанную на нарушении баланса антиоксидантной защиты и процессов свободно радикального окисления. Концепция дисбаланса про- и антиоксидантной систем организма в известной степени объясняет эффективность УФО и ПУВА терапии больных псориазом, которая непременно протекает с процессами интенсификации ПОЛ [12, 200].

С учетом изложенного представляется возможным использование озона в комплексной терапии псориаза.

Цель исследования: Оценить эффективность системной озонотерапии при псориатической болезни на основании определения показателей антиоксидантной системы, процессов свободнорадикального окисления липидов и клеточного обновления эпидермиса.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние антиоксидантной системы, процессов свободнорадикального окисления липидов у больных вульгарным псориазом при традиционных методах лечения и в комплексе с озонотерапией

2. Изучить динамику показателей антиоксидантной защиты и процессов свободнорадикального окисления при сочетанном применение озона с ультрафиолетовым облучением кожи и фотохимиотерапией.

3. Оценить состояние клеточного обновления эпидермиса при включении в терапевтический комплекс озонотерапии.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые в результате проведенных исследований было изучено и доказано, что внутривенное введение озонированного физиологического раствора больным в стационарной стадии вульгарного псориаза сопровождается увеличением показателей антиоксидантной защиты, нарастанием суммарного количества продуктов перекисного окисления липидов, что клинически проявляется более быстрой регрессией псориатических элементов.

Установлено, что дополнение традиционной терапии вульгарного псориаза системной озонотерапией способствует снижению пролиферативной активности кератиноцитов и усилению их программированной гибели.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенной работы свидетельствуют о клинической эффективности включения системной озонотерапии в схемы комплексной терапии псориатической болезни.

Установлено, что метод озонотерапии для больных псориазом показан в тех случаях, когда есть противопоказания к фотохимиотерапии или в тех случаях, когда другие методы традиционной терапии замедленно индуцируют регрессивную стадию патологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внутривенное введение озонированного физиологического раствора больным вульгарным псориазом приводит к нарастанию уровня антиоксидантной защиты и процессов свободнорадикального окисления, что сопровождается усилением эффективности традиционных методов лечения.

2. Применение озонотерапии способствует снижению пролиферативной активности кератиноцитов, повышает их апоптотическую активность, позволяет добиться более быстрого регресса клинических проявлений дерматоза.

Внедрение результатов.

Метод озонотерапии больных псориазом внедрен в лечебную работу кожного и поликлинического отделений Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера. Результаты работы внедрены на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Омской государственной медицинской академии, при чтении лекций и проведении практических занятий.

Апробация материалов исследования.

По материалам работы был сделан доклад на заседании областного научно-практического общества дерматовенерологов (Омск 2003), на научно-практической конференции «Актуальны вопросы педиатрии» (Омск 2004).

Публикации

Автором опубликовано 3 печатных работы по теме диссертации

выводы

1. У больных вульгарным псориазом на фоне традиционной терапии имеет место увеличение показателей антиоксидантной защиты (достоверное увеличение супероксиддисмутазы 291,5±18,44 и 309,7±17,98, глутатион редуктазы 9,6±0,43 и 11,9±0,57, снижением глутатиона 1,3±0,06 и 1,22±0,38) с одновременным нарастанием показателей свободнорадикального окисления (достоверное увеличение Б 6728±463,72 и 7949,7±371,39,1 шах 232,6± 16,21 и 281,2±13,15), сопровождающееся положительной динамикой клинических признаков заболевания.

2. Дополнение традиционных методов лечения вульгарного псориаза озонотерапией, сопровождается более выраженным нарастанием уровня антиоксидантной защиты (достоверное увеличение супероксиддисмутазы, соответственно 287,2±11,65 и 328,2±14,12, глутатион редуктазы 9,7±0,51 и 12,3±0,53, снижением глутатиона 1,4±0,07 до лечения 1,29±00,7 после) и усилением процессов свободнорадикального окисления (достоверное увеличение Б 8244,7±541,24 и 9924,9±688,01, I шах 288,6± 19,57 и 351,3±24,39).

3. Сочетанное применение озонотерапии с ультрафиолетовым облучением кожи и фотохимиотерапией характеризуется нарастанием уровня антиоксидантной защиты и суммарного количества продуктов свободнорадикального окисления, достоверно не отличающихся от показателей больных, получавших традиционную терапию в сочетании с озонотерапией.

4. Оксидативный сдвиг редокс окружения при озонотерапии сопровождается выгодной динамикой показателей клеточного обновления: снижением пролиферативной активности эпидермоцитов (достоверное снижение кь67) и нарастанием активности апоптоза, что подтверждается статистически достоверным снижением экспрессии антиапоптотического белка Ьс1-2, и достоверным увеличением индекса метки апоптотического белка р53.