Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Эхо-уродинамическая диагностика расстройств мочеиспускания

На правах рукописи УДК 616.81-073.43

РГБ ОД

Газимиев _ Ь ос И

Магомед-Сапах Апхазурович

ЭХО-УРОДИНАМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАССТРОЙСТВ РЛОЧЕИСПУСКАНИЯ

14.00.40. - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Аляев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.Б.Мазо

Доктор медицинских наук, профессор Д.Ю.Пушкарь

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится 21 июня 1999г. в 1400 часов на заседании диссертационного Совета Д 074.05.09 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу г. Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (Зубовская пл. д.1)

Автореферат разослан «_»_1999г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В. И. Тельпухов

Актуальность проблемы

Расстройства мочеиспускания известны с глубокой древности. Об этом свидетельствуют металлические катетеры, найденные при раскопках гробниц египетских фараонов. Впервые на причины расстройств мочеиспускания указал Гален. Он считал, что в таких случаях либо сам мочевой пузырь не в состоянии освободиться от мочи, либо в нем имеется препятствие.

Как ни парадоксально, но уже на пороге XXI века, спустя более 40 лет после внедрения в клиническую практику современных методов исследования уродинамики, проблема диагностики и дифференциальной диагностики «несостоятельности мочевого пузыря» и выраженности препятствия оттоку мочи не потеряла своей актуальности. (ЮАПытель, 1994; НАЛопаткин 1995, 1997; О.Б.Лоран 1997; В.Н.Степансв, 1997; М.Ф.Трапезникова, 1997; С.Х.Аль-Шукри и соавт., 1998; М.И.Коган и соавт., 1998; Е.Б.Мазо и соавт., 1998; Л.М.Гориловский и соавт., 1998; Guess, 1996; J.B. Meigs и M.J.Barry, 1996). Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы в изучении особенностей расстройств мочеиспускания с применением современных методов исследования, таких как уродинамические, ультразвуковые, рентгенологические, а так же их различные комбинации, дифференциальная диагностика инфравезикальной обструкции и несостоятельности детрузора остается проблематичной. По мнению некоторых авторов, она возможна только на основании сопоставления данных объемной скорости потока мочи и внутрипузырного давления (Haid Т., et. al, 1993, Nielsen К.К., et. al, 1994). Такие исследования до последнего времени были невозможны без предварительной катетеризации мочевого пузыря или надлобковой пункции. Эти способы инвазивны и в ряде случаев могут сопровождаться осложнениями (Bergman A., McCarthy Т. А., 1983). Кроме того, исследование давление/поток трудоемко, требует значительных затрат времени и средств.

В последнее время наметилась тенденция к увеличению объема функциональных исследований в оценке расстройств мочеиспускания, связанная в первую очередь с активным внедрением новых высокоэффективных методов терапии заболеваний дистального отдела мочевых путей (О.И.Аполихин и соавт., 1995, 1997; А.З.Винаров и соавт., 1995; Д.Ю.Пушкарь, 1996; А.Г.Мартов и соавт., 1996; М.Ф.Трапезникова и соавт., 1995; M.Marberger, 1993). Одним из основных методов диагностики заболеваний мочевого пузыря и простаты является ультразвуковое

исследование. Наиболее простым и неинвазивным способом функциональной оценки акта мочеиспускания является урофлоуметрия. Каждый из этих методов несет большой объем информации, но асинхронность выполнения их не позволяет получить единой картины происходящих в момент мочеиспускания анатомических и функциональных процессов. Трудно переценить значимость такой информации не только в вопросах диагностики, но, что не менее важно, и для определения лечебной тактики при различных заболеваниях мочееого пузыря, простаты и уретры. Очевидна необходимость разработки малоинвазивного метода исследования, с помощью которого были бы возможны одновременная визуализация нижних мочевых путей и оценка их функционального состояния.

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность исследований, направленных на усовершенствование существующих методов функциональной диагностики расстройств мочеиспускания, повышение их информативности, снижение количества осложнений, трудоемкости и стоимости обследования больных.

Цель настоящего исследования - улучшить диагностику заболеваний простаты и дистального отдела мочевых путей, сопровождающихся расстройством мочеиспускания, путем создания малоинвазивной методики — эхо-уродинамической диагностики.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать малоинвазивную методику эхо-уродинамической оценки деятельности дистального отдела мочевых путей.

2. С помощью эхо-уродинамических исследований оценить мочеиспускание в норме и при наиболее распространенных заболеваниях предстательной железы и мочеиспускательного канала.

3. Провести сравнительную оценку результатов эхо-уродинамических исследований с данными комплексного уродинамического исследования для уточнения достоверности методики и разработанных положений.

4. Оценить роль и место эхо-уродинамических исследований в обследовании и лечении больных с расстройством мочеиспускания.

Научная новизна

На основании собственных исследований разработан алгоритм неинвазив-ной оценки степени инфравезикальной обструкции и сократительной активности детрузора, который лег в основу создания малоинвазивной методики эхо-уродинамического исследования нижних мочевых путей.

Изучены и систематизированы структурно-функциональные изменения, происходящие в простате и уретре во время мочеиспускания в норме.

На основании анализа результатов эхо-уродинамических исследований выявлены характерные структурно-функциональные изменения, отражающие особенности и последовательность развития расстройств мочеиспускания при некоторых заболеваниях простаты и уретры. Установлено, что локализация минимального сечения уретры определяется характером патологического процесса, лежащего в основе инфравезикальной обструкции.

Проведен сравнительный анализ результатов эхо-уродинамических исследований с данными исследования давление/поток, который показал достоверность полученных результатов и разработанных положений.

Научно обоснованы показания и объем эхо-уродинамических исследований на стадии диагностики и при контроле эффективности проводимой терапии.

Практическая ценность.

Разработана и внедрена в практику малоинвазивная методика эхо-уродинамического исследования дистального отдела мочевых путей, представляющая собой сочетание трансректального ультразвукового исследования простаты и уретры во время мочеиспускания с урофлоуметрией и регистрацией внутрибрюшного давления. Методика позволяет наблюдать поток мочи по уретре, измерять диаметр уретры, вычислять площадь ее сечения, косвенно определять внутрипузырное (детрузорное) давление и степень уретрального сопротивления.

Определен комплекс показателей, позволяющих оценить структурно-функциональные изменения дистального отдела мочевых путей в норме и при некоторых патологических состояниях.

Для неинвазивной оценки функциональной деятельности мочевого пузыря разработан показатель - расчетное пузырное давление (РПД). Для оценки сократительной активности детрузора с помощью расчетного пузырного давления и показателя внутрибрюшного давления, измеряемого по рабочему каналу ректального ультразвукового датчика, разработан новый показатель - расчетное детрузорное давление (РДД).

Применение методики эхо-уродинамического исследования (ЭУДИ) у больных с расстройством мочеиспускания позволил значительно снизить трудоемкость и стоимость обследования больных, исключить инфицирование мочевых путей и связанные с этим осложнения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сочетание трансректального-ультразвукового исследования простаты и уретры во время мочеиспускания с урофлоуметрией и регистрацией внутрибрюшного давления позволяет без инвазии в мочевые пути оценивать поток мочи по уретре, измерять диаметр уретры, вычислять площадь ее сечения, косвенно определять внутрипузырное (детрузорное) давление и степень уретрального сопротивления.

2. Эхо-уродинамические исследования простаты и нижних мочевых путей позволяют установить характерные структурно-функциональные особенности патологического процесса, уточнить локализацию инфравезикапьной обструкции и в большинстве случаев определить её характер.

3. Сочетание ультразвуковой шкционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией исключает инфицирование нижних мочевых путей, так как не предусматривает введения в мочевые пути катетеров и тензодатчиков. Это исследование позволяет получить ценную информацию для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики.

Связь диссертации с научно-исследовательскими направлениями.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии и курса урологии при кафедре

нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им. И.М.Сеченова по проблеме «Патогенез, диагностика и терапия заболеваний почек, мочевого пузыря и предстательной железы»; номер государственной регистрации 01970007215.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на IX Всероссийском съезде урологов в Курске (1997г.), на конференции курса урологии при кафедре нефрологии и гемодиализа ФППО, кафедры урологии и урологической клиники ММА им. И.М.Сеченова (1399г.).

Внедрение полученных результатов

По материалам работы опубликовано 4 печатные работы. Результаты проведенных научных исследований внедрены в работу урологической клиники ММА им. И.М.Сеченова. Они используются э преподавании урологии студентам, а также при подготовке аспирантов, ординаторов кафедры урологии и курсантов ФППО Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 3 диаграммами и 42 рисунками и состоит из введения, четырех разделов с описанием результатов выполненных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержитв9 отечественных и 126 зарубежных источников.

Содержание работы

В основу работы положен анализ результатов обследования 182 больных (167 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 28 до 76 лет, которым проводилось обследование и лечение в урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова с 1994 г. по 1998 г., а также результаты обследования 10 здоровых добровольцев-мужчин в возрасте 22-66 лет и 5 здоровых добровольцев - женщин в возрасте 22-34 года.

В результате обследования у 81 больного установлен диагноз гиперплазия простаты, у 17 - рак предстательной железы, у 11-стриктура мочеиспускательного канала. 28 человек страдали хроническим простатитом, у 9 выявлен послеоперационный склероз шейки мочевого пузыря, у 2 - клапан шейки мочевого пузыря, у 15 - сфинктерно-детрузорная диссенергия. Четверо пациентов страдали камнем уретры, у 14 женщин диагностировано цистоцеле и у одной - рак уретры. Распределение больных по нозологическим формам и возрасту представлено в таблице №1.

Таблица 1 Распределение больных по возрасту и нозологическим

формам.

N2 п/п Нозологическая форма Возраст Число {Больных абс. %

1. Гиперплазия предстательной железы V"''"- 62,5 81 44,5

2. Рак предстательной' железы 65,7 17 9,34

"■ з. ,. Стриктура мочеиспускательного канала -ч;-- ■ 59,5 ■ 11 6,04 '

4. Хронический простатит . - 43,8 28 ■ ■■ 15,38

• ■ 5. Склероз шайки мочевого пузыря 61,3 9 4,94

6.- Клапан шейки мочевого пузыря 40,5 -' 2 1,09

7. Ракуретры . , ; 60 1. .. - 0,54

;/ 8. Сфинктернб-детрузорная дис-, сенергия "- ■' .'•' •• ./ 54,5. 15 - 8.24

. 9. Цистоцеле • : 64,4' 14 ' 7,69

10 Камень уретры :' . , 63,2 • 4 2,19

Всего 182 100

Наибольшее количество больных было в возрасте от 60 до 65 лет (69.2%). Характер расстройств мочеиспускания был весьма вариабельным. Однако, жалобы в целом были схожими. Наиболее частыми (таблица №2) являлись: затрудненное мочеиспускание вялой струей (78%), дневная (60,9%) и ночная (56,5%) поллакиурия.

У 27 (14,83%) пациентов в анамнезе имелись данные о проведенной терапии: оперативному лечению подвергались 11 (6,04%) больных (7 (3,84%) - по поводу гиперплазии простаты, 4 (2,19%) - по поводу стриктуры мочеиспускательного канала); 16 (8,79%) больных получали консервативное лечение (9 (4,94%) -по поводу хронического простатита и 7 (3,84%) - по поводу доброкачественной гиперплазии простаты). У всех обследованных больных после проведенной ранее

Таблица 2. Суммарная характеристика жалоб пациентов.

п/п х / Жалобы больных л- '-.V-.' ф} Число " '.;. гас. больных " к ¿и

: 1 Затрудненное, вялой струей мочеиспускание'. ■'■.; " •' ' . 126 ; 69,2 . ;.■:/

2. ДнеЕная лояпакиурия : --111', ■ 60,9:

3 Ночная поллакиурия • - • . . 103 . ■ 56,5

.4 Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря 78 - . 42,8

5 ' Неудержание мочм - - ' 11 . 6,04 - .

6, Недержание мочи • -,..' . * . ''•'.• '18'.. ' 9,8

7 Гематурия ;•' "' '•.'.' . - 9. ■ •'.. . ■ 4,9

8 Странгурия. .. 5 .... - . 2,74 '..

9 •Тяжесть над лоном " . г • .- •54 . . 29,6 ,;

10 Боль в области мочевого пузыря, в промежности .■ . .• ■.'.,*- , .■■:• 12 - ' 6,5

терапии прошло более 1 месяца. Всем 167 мужчинам (100%) проводилось пальцевое ректальное исследование (ПРИ). У 15 женщин (100%) для определения степени цистоцеле выполнялось вагинальное исследование (ВИ) и влагалищный осмотр в зеркалах. На основании данных ПРИ у 88 (52,69%) мужчин выявлено увеличение размеров предстательной железы, у 26 (15,5%) - неоднородность структуры простаты. Болезненность простаты установлена у 69 (41,31%) больных. У 25 (14,9%) патологических изменений не отмечено. Опущение органов малого таза различной степени обнаружено у всех 15 (100%) пациенток. Всем мужчинам старше 50 лет (132 пациента) проводилось исследование сыворотки крови на простатический специфический антиген (ПСА), у 18 (13,6%) из них выявлено повышение уровня ПСА свыше 6 нг/мл. Для более объективной оценки результатов исследования уровня ПСА проводился подсчет плотности ПСА по формуле (уровень ПСА/объем простаты). У 24 (18,1%) из вышеуказанных 132 больных по данным клинического обследования (ПРИ, ТрУЗИ, ПСА) заподозрен рак простаты и выполнена трансперинеальная или трансректальная полифокальная биопсия простаты. По данным морфологического исследования пунктата у 18 из них диагноз рак простаты подтвержден. Всем больным проводили клиническое и биохимическое исследование крови, общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого, цитологическое и бактериологическое исследование мочи, секрета простаты. Лейкоцитурия выявлена у 54 больных (29,67%), у

15 из них она была без баетериурии. В секрете простаты признаки воспаления выявлены у 78 из 167 больных (46,7%).

Всем больным до, во время и после лечения выполнена урофлоуметрия при различном наполнении мочевого пузыря. Общее количество выполненных урофлоуметрий составило 708; 57 больным проведено комплексное уродинами-ческое исследование (КУДИ) нижних мочевых путей, включающее цистометрию и исследование «давление-поток». Из них у 34 регистрация внутрипузырного давления осуществлялась по цистостомическому дренажу, у 23 - по уретральному катетеру №7 по шкале Шарьера (таблица 3). Всего выполнено 85 исследований. По данным КУДИ, у 46 (80,7%) из 57 пациентов выявлены объективные признаки инфравезикальной обструкции в виде увеличения индекса уретрального сопротивления (R) выше нормальных показателей. У 6 (10,5%) больных причиной снижения объемной скорости потока мочи (Q) было уменьшение сократительной активности детрузора. Профилометрия уретры выполнена 42 больным. Из них у 30 (71,4%) установлено повышение уретрального сопротивления. Электромио-фафия в комплексе с уродинамическими исследованиями выполнена 8 больным.

Таблица 3. Количество проведенных функциональных исследований

N2 • п/п Метод -'г исследования . ; Число больиык; '-'"■Всего "--Л

.V- '-.'-Ж'.''-,

■1 Урофлоуметрия 664 44 • 70В

2 Цистометрия . 68 33 101

3 Исследование давление/поток , г 57 ; 28 85

4 Профилометрия уретры 25 17. 42

5 Электромиография - '< • 5 /• 3 8

6 Эха-уродинамическое исследование 285 29 , . 314

Всего •1104 : . 154 1258

Ультразвуковые исследования почек и мочевых путей с определением остаточной мочи выполнялись всем 182 больным до и после лечения с помощью ультразвуковых приборов Aloka-ssd 630 (Япония), Siemens Sonoline SL -1 (Германия), Эхо-Диагност (Россия) и Acusón 128хр/10 (США) с использованием линейного, конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5, 5 и 7 МГц. При этом у 18 (9,8%) больных выявлена пиелоэктазия: с одной стороны - у 10 и с обеих

сторон - у 8 пациентов. У 22 (12,8%) обнаружены камни почек и у 7 (3,8%) - камни мочевого пузыря. Дивертикулы мочевого пузыря выявлены у 11 (6,04%) больных.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ) предстательной железы с использованием ректального датчика с частотой 5 МГц выполнено 167 пациентам. При этом у 47 (28,14%) больных обнаружены изменения в простате в виде гипо- и гиперэхогенных включений, размерами от 3 до 15 мм, у 31 (18,56%) больного выявлена повышенная гидрофильность простаты, у 28 (16,7%) больных — камни простаты. Кроме этого, всем больным до лечения и 132 (72,52%) после лечения выполнено эхо-уродинамическое исследование простаты и дистального отдела мочевых путей (таблица 3). Для выполнения этих исследований использована система «URO-COLOR-VIDEO 2100», совмещенная с аппаратом Aloka-ssd 256 (Япония) или Acuson 123хр/10 (США), видеосистема «SONY» (super-VHS), совмещенный телемонитор «Philips» для одновременной визуализации ультразвуковой картины и уродинамических показателей.

При создании методики ЭУДИ для неинвазивной оценки деятельности дистального отдела мочевых путей нами применена математическая модель, основанная на современных гидродинамических теориях мочеиспускания (В.Ф.Савин.,1975; Ю.А.Пытель и соавт, 1992). В частности, взаимосвязь между площадью поперечного сечения уретры в наиболее узкой ее части, давлением в мочевом пузыре и объемной скоростью потока мочи В.Ф.Савин описал формулой: <D=kQ/\'P, где м - площадь сечения уретры в см2, Q - объемная скорость потока мочи в мл/с и Р - давление в мочевом пузыре в см.вод.ст. Коэффициент к=0,02 применяется в случае локализации обструкции в проксимальном отделе уретры, к=0.03 — для дистального отдела уретры, к=0.25 — для луковичного отдела уретры. Эту формулу мы преобразовали для расчета внутрипузырного давления -P=k2Q2/<а2. Q- определяли при урофлоуметрии, а для определения площади сечения уретры нами использована трансректальная ультразвуковая визуализация уретры во время мочеиспускания. При этом, практически в 92% случаев нам удалось визуализировать шейку пузыря и уретру в динамике во время мочеиспускания, установить характерные для каждого заболевания и конкретно для каждого больного структурно-функциональные особенности. Так как внутрипузырное давление является суммой значений детрузорного и внутрибрюшного давлений.

для измерения последнего использован рабочий канал ректального ультразвукового датчика (схема 1).

21 (11.6%) пациент из 182 при первичном эхо-уродинамическом исследовании не смогли помочиться в присутствии врача. В этом случае мы фиксировали ректальный ультразвуковой зонд на специальный штатив и оставляли пациента одного. При повторном исследовании 7 из них смогли осуществить мочеиспускание. Невозможность опорожнить мочевой пузырь, по всей вероятности, объяснялась "эффектом присутствия". У 24 (13,2%) пациентов исследование выполнено дважды из-за плохой визуализации пузырно-уретрального сегмента и невозможности анализа данных исследования. Данные ЭУДИ заносились в компьютерную карту больного, производилась расшифровка видеозаписи и обработка данных. Для удобства анализа полученные в ходе ЭУДИ показатели разделены на три категории:

I. Ультрасонографические:

1. размеры простаты, по которым рассчитывались ее объем и масса;

2. форма, структура предстательной железы, размер внутрипузырной ее части;

3. наличие средней доли, ее размеры, структура, расположение и степень мобильности;

Схема 1. М- мочевой пузырь; ПЖ- предстательная железа; С- симфиз; У- мочеиспускательный канал; ПК-прямая кишка; П-презерватав; Х- резиновое кольцо «хомут»; ТД- тензодатчик; ФМ-флоуметр; РД-ректальный ультразвуковой датчик.

4. наличие и место деформации уретры;

5. эффективный объем задней уретры V-ЗУ (см3).

6. диаметр внутреннего отверстия уретры Dßoy (мм);

7. диаметр уретры в мембранозном отделе D (см);

8. distantio recto-cervikaüs (DRC) или distantio vagino-cervikaüs (DVC) (мм)-расстояние от сканирующей поверхности ультразвукового датчика до задней полуокружности внутреннего отверстия уретры;

9. синхронность открытия шейки мочевого пузыря, задней уретры и сфинктера в начале мочеиспускания, их стабильность во время микции (наличие непроизвольных сокращений) и синхронность закрытия в конце мочеиспускания;

10. наличие «клапанного эффекта» средней доли;

11. направление и характер роста аденоматозных узлов по отношению к задней уретре.

П. Уродннамические:

1. объемная скорость потока мочи Q (мл/с),

2. время мочеиспускания Т(сек),

3. объем выделенной мочи V (мл),

4. внутрибрюшное давление, P-abd (см вод.ст.).

III. Расчетные:

1. площадь сечения уретры т (см2) co=nD2/4;

2. расчетное пузырное давление РПД (см вод.ст.); Pnfl=16k2Q2/a2D4;

3. расчетное детрузорное давление РДД (см вод.ст.), разность между РПД и абдоминальным давлением в соответствующий момент времени РДД=РПД -Pabd;

4. уретральное сопротивление R по формуле P/Q2.

Результаты проведенных исследований

С использованием методики ЭУДИ изучено анатомо-функциональное состояние дистального отдела мочевых путей у здоровых добровольцев и пациентов с наиболее распространенными заболеваниями предстательной железы и уретры (таблица 1). В норме перед началом потока мочи, в фазе открытия, наблюдается дистальное смещение структур основания мочевого пузыря (более активно о зоне внутреннего отверстия уретры), быстрое открытие внутреннего отверстия уретры и активная дилатация задней уретры; сфинктер при этом закрыт. В эту фазу в норме происходит повышение внутрибрюшного давления на 10-15 см вод.ст. по сравнению с исходным. В задней уретре формируется полость, объем которой в норме составляет около 3-4 см3 (3.4+0,8 см3) - эффективный объем задней уретры. Основная доля в ее формировании приходится на

переднюю (фибромускулярную) часть простаты, толщина которой уменьшается почти в 2 раза

Порция мочи, поступающая в просвет задней уретры, способствует рефлекторному открытию сфинктера мочеиспускательного канала. Начинается процесс опорожнения мочевого пузыря. В норме при ЭУДИ определяется типичная картина: воронкообразная шейка, дистальнее нее определяется сужение просвета (область внутреннего отверстия уретры), затем резкое расширение уретры -задняя уретра. Дистальнее визуализируется второй «суженый» участок - область семенного бугорка. За ним находится мембранозный отдел - уретра определяется в виде гипоэхогенной полосы с четкими, ровными контурами. При мочеиспускании диаметр мембранозного отдела уретры меняется в зависимости от объемной скорости потока мочи, внутрипузырного давления и функциональной активности сфинктера.

Так как показатели ЭУДИ условно разделены на три категории: ультрасоно-графические, уродинамичсекие и расчетные, их анализ проводился в той последовательности, с которой они определяются в ходе мочеиспускания. I. Ультрасонографические. а) Диаметр внутреннего отверстия уретры (D-ВОУ). Открытие внутреннего отверстия уретры (ВОУ) происходит миогенно, путем сокращения мускулатуры мочевого пузыря и треугольника (H.Melchior, 1981, ЮАПытель и соавт. 1992) и зависит от силы сокращения детрузора. В норме, по данным ЭУДИ, этот показатель составляет 6-8 мм. При инфравезикальной обструкции его значения в определенной мере зависят от локализации потенциальной обструкции, прогрессивно снижаясь по мере приближения обструкции к шейке мочевого пузыря. Наименьший диаметр ВОУ зафиксирован в группе больных со склерозом шейки мочевого пузыря (1,89М,191 мм, а максимальный показатель регистрируется в группе со стриктурой уретры (11,143±0,699 мм). Во всех группах разница D-ВОУ с нормой статистически достоверна. Анализ данных ЭУДИ показал (диаграмма 1), что при инфравезикальной обструкции значение D-ВОУ в большинстве случаев может служить косвенным показателем локализации обструкции. Иначе говоря, чем дистальнее располагается препятствие, тем больше D-ВОУ и наоборот. Несмотря на это критерием обструкции D-ВОУ являться не может, так как его значение зависит так же от показателей внутрипузырного давления и характера деформации проксимапьного отдела уретры аде-

Диаграмма 4.1. Данные эхо-уродинамических исследований в норме и при наиболее распространенных заболеваниях простаты и нижних мочевых путей.

□ Минимальное сечение уретры (уу) хЮО, кв.см

□ Диаметр внутр. отверстия уретры (мм)

О Ректоцервикальный промежуток (см).

0 Обем мочеиспускания /100 (мл)

ЕЗ Остаточная моча/10 (мл)

1-Контрольная группа (п=15); 2- Гиперплазия простаты (п=81); 3- Стриктура уретры (п=11); 4- Сфинктерно-детрузорная днссенергия (п=15); 5- Хронический простатит (п=28); 6- Рак простаты (п=17); 7- Цистоцеле (п=14); 8 - Склероз шейки

мочевого пузыря (п=9).

коматозными узлами, опухолью и.т.д. Во всех группах больных, исключая пациентов со стриктурой уретры и камнем уретры, средние показатели О-ВОУ были меньше 5,0 мм. Особенно четко данная зависимость наблюдается у больных с локализацией обструкции в простатическом отделе уретры (гиперплазия и рзк простаты) и в шейке пузыря (склероз шейки пузыря и клапанная обструкция шейки). Таким образом, полагаясь на данные более 300 зхо-уродинамических исследований, мы можем предположить, что Э-ВОУ <5 мм на фоне снижения объемной скорости потока мочи (О) указывает на обструкции в простатическом отделе уретры или в шейке мочевого пузыря. Показатель О-ВОУ >9 мм при прочих равных условиях указывает на локализацию обструкции дистальнее простатического отдела уретры. Исключение составляют больные, которым проводилось оперативное вмешательство в области шейки пузыря и простаты. 6) Минимальное ссченис уретры (ю) в практическом плане представляет наибольший интерес, так как на основании данных со и О в каждом конкретном случае можно вычислить расчетное пузырное давление (РПД). В норме, по нашим данным, у женщин © находится в пределах от 0,0677 до 0,1077 см2, у мужчин — 0,042-0,085 си2. При инфравезикальной обструкции этот показатель может колебаться в значительных пределах. Так, при гиперплазии простаты <о составил 0,019±0,007 с и2, при стриктуре уретры - 0,014±0,003 см2, при хроническом простатите - 0,03±0,005 см2 и при склерозе шейки мочевого пузыря -0,018±0,007 см2. Показатели ю при раке простаты составили 0,026*0,003 см2, при сфинктерно-детрузорной диссенергии - 0,023±0,007 см2, при цистоцеле у женщин - 0,023±0,006 си2 и при клапанной обструкции шейки пузыря -0,011±0,002 см2, (диаграмма 1). При стриктуре висячего отдела уретры и при камне уретры, расположенном в мембранозном отделе, расчет сечения уретры невозможен из-за сложности визуализации места сужения. Однако у этих больных при ЭУДИ выявляются типичные признаки, характеризующие стриктуру и камень уретры. Это: визуализация сужения или камня, резкое увеличение диаметра уретры проксимальнее обструкции и снижение объемной скорости потока мочи. Разница в площади сечения уретры у больных и здоровых добровольцев была статистически достоверной, в) О1з1апио геси>-сепйкаМ$ (ОЯС) или сИэ-1апИо уадшо-сепнкаИз — расстояние от сканирующей поверхности ультразвукового зонда до задней полуокружности шейки мочевого пузыря. Этот показа-

тель у мужчин позволяет определить степень и характер деформации простатического отдела уретры; уточнить преимущественное направление роста аде-номатозной ткани при гиперплазии простаты (каудальный, фронтальный, внут-рипузырный или симметричный), у женщин — определить выраженность цисто-целе и изменение пузырно-уретрального угла. В норме величина ОКС составляет 21,60*0,84 мм, ОУС - 11,8^0,837 мм и достоверно отличался от контрольной группы только у пациентов с ДПГ- (28,671-9,70 мм), раком простаты (23,71 ±2,05 мм) и у женщин с цистоцеле (30,857±1,562) (диаграмма 1). ОИС является хорошим ориентиром для хирурга при определении вида, объема и характера терапии. В частности, при проведении трансуретральной микроволновой термотерапии по поводу ДПГ данные йЯС позволяют использовать различные варианты термовоздействия и охлаждения в зависимости от характера роста аденоматозной ткани, г) Эффективный объем задней уретры (\/-ЗУ). Этот показатель, по сравнению с нормой, достоверно снижен во всех группах с локализацией инфравезикальной обструкции в проксимальном отделе уретры. При этом средние значения \/-ЗУ были ниже 2см3.

II. Уродинамические. а) Максимальная объемная скорость потока мочи (О) достоверно снижена во всех группах, по сравнению с контрольной. В норме О колеблется в пределах 18-38 мл/с (у мужчин 25,4*4,91 мл/с и 29*5,61 мл/с у женщин) (диаграмма 2). При аденоме простаты этот показатель составил 9,19±3,78 мл/с, при хроническом простатите - 14,4±2,9 мл/с, склерозе шейки мочевого пузыря - 8,8±3,18 мл/с, при стенозе уретры - 7,64*1,2 мл/с и.т.д. (диаграмма 2). Максимальная скорость потока мочи обнаружила среднюю корреляцию с площадью сечения уретры (г=0,571) и отсутствие таковой со всеми параметрами давления (г<0,3). б) Внутрибрюшное давление (Р-аЬс1) во всех группах достоверно превышало нормальные показатели. В контрольной группе его величина составила от 14 до 30 см вод.ст. (у женщин 13,4±5,03 см.вод.ст., у мужчин 20,2^5,073 см вод.ст.). Как видно из диаграммы 2, доля внутрибрюшного давления в приросте внутрипузырного в разных группах существенно различается. Например, доля Р-аЬс1 в приросте Р-уеэ в группе больных раком простаты составил 67%, при рубцовой деформации шейки мочевого пузыря - 52.5%, при цистоцеле - 48.3%. Наименьший показатель Р-аЬс) зарегистрирован в группе с

Диаграмма 4.2. Данные эхо-уродинамических исследований в норме и при наиболее распространенных заболеваниях простаты и нижних мочевых путей.

Ш Уретральное сопротивление (R/50)

ЕЗ Расчетное внутрипузырное давление (см .вод.ст.)

S Расчетное детрузорное давление (см.вод.ст.)

В Объемная скорость потока мочи, (мл/с)

Ш Внутрибрюшное давление (см.вод.ст.)

1-Контрольная группа (п=15); 2- Гиперплазия простаты (п=81); 3- Стриктура уретры (п=11); 4- Сфннктерно-детрузорная диссенергия (п=15); 5- Хронический простатит (п=28); 6- Рак простаты (п—17); 7- Цистоцеле (п=14); 8 - Склероз шейки

мочевого пузыря (п=9).

хроническим простатитом - 35,1%. Несмотря на достоверные отличия в группах, отдельные пациенты имели нормальные величины P-abd в) Средний объем мочеиспускания (V) составил в нашем исследовании 190 мл. (диаграмма 1), что позволяет считать все уродинамические данные репрезентативными. В норме V составил 255-455 мл (329,8±61,4 ил у мужчин и 294,2±42,0 мл у женщин). Некоторое снижение V было отмечено во всех группах, за исключением больных с детрузорно-сфинктерной диссенергией и цистоцеле (диаграмма 1). У пациентов с гиперплазией простаты это отличие оказалось статистически недостоверным.

III. Расчетные показатели, а) Расчетное пузырное давление (РПД) во всех группах было достоверно повышено по сравнению с контрольной группой, хотя у отдельных больных оно и находилось в пределах нормы. У здоровых индивидуумов РПД составил 68,161.6,21 см еод.ст. у мужчин и 47,75^2,55 смвод.ст. у женщин. Средние (но не отдельные) величины расчетного пузырного давления, по нашим данным, всегда превышали 80 см вод.ст.; при доброкачественной гиперплазии - 103±43,0 см вод.ст, при склерозе шейки мочевого пузыря -99,3414,6 см вод.ст., при стриктуре уретры - 116,7±22,б см вод.ст., при хроническом простатите -91,3±19,0 см вод.ст. и.т.д (диаграмма 2). б) Расчетное детру-зорное давление (РДД) по отношению к норме в различных группах пациентов изменялось по разному. На фоне доброкачественной гиперплазии простаты, стриктуры уретры и хронического простатита оно повышалось, а в случае же рака предстательной железы понижалось. В других группах доля детрузорного давления находилась в пределах 50±5% от общего внутрипузырного давления. В норме у мужчин РДД составило 47,959±7,509 см вод.ст., у женщин — 34,35±7 смвод.ст. Таким образом, в группе пациентов с новообразованиями простаты диагностирована слабость детрузора, в группах с рубцовой деформацией шейки пузыря и цистоцеле — снижение показателей РПД. Имеется корреляционная зависимость между РПД и РПД (г=0,825). Результаты определения уретрального сопротивления (R) показали, что во всех группах больных оно достоверно повышено. У пациентов с хроническим простатитом и раком простаты его величина превышает норму в 1,5-2,5 раза; в остальных группах - в 5 и более раз. В некоторых группах отдельные пациенты расценены, как не имеющие инфравези-кальную обструкцию, в частности, в группе больных гиперплазией простаты выявлено 8 (9,8%) таких больных (из 81 пациентов). В группе со сфинктерно-

детрузорной диссенергией обструкция отсутствовала у 3 (20,0%) из 15 больных. При хроническом простатите у 6 (21,4%) из 28 обследованных данных за ИВО не выявлено. В норме R находилась в пределах 0,03-0,22 (у мужчин 0,118±0,05, у женщин 0,061^0,019) (диаграмма 2). При оценке уродинамических показателей по номограмме Abrams-Griffiths результаты оказались несколько иными. Среди пациентов с новообразованием простаты 3 человека (17,64%) были расценены, как не имеющие обструкции, и 4 пациента (23,52%), как неоднозначный результат. В группах с хроническим простатитом и сфинктерно-детрузорной диссенергией эти значения составили 3 (10,71%)- без обструкции и 12(42,85%)- неоднозначный результат, 2(13,3%) -без обструкции, 10(66,6%)- неоднозначный результат, соответственно. В контрольной группе все испытуемые были оценены как не имеющие обструкцию.

Для оценки достоверности полученных результатов и разработанных положений 57 пациентам было выполнено исследование давление/поток. У 34 из них регистрация внутрипузырного давления осуществлялась по цистостомическому дренажу, у 23 - по уретральному катетеру №7 по шкале Шарьера. Кроме того, у 25 из них выполнена профилометрия уретры и у 8 - элекгромиография анального сфинктера. Интервал между эхо-уродинамическими и уродинамическими исследованиями составил 0-8 дней. Эхо-уродинамические и уродинамические исследования выполнены на системе «Uro-Color-Video» 2100 фирмы «Dantec Electronic» (Дания). Так как основной задачей ЭУДИ было неинвазивное определение критериев инфравезикальной обструкции и функционального состояния детрузо-ра, прежде всего, внимание уделялось достоверности показателей уретрального сопротивления (R) и детрузорного давления (P-det). Кроме того, в качестве дополнительного косвенного критерия функциональной активности детрузора анализировался такой показатель, как доля участия внутрибрюшного давления (Д-Pabd) в опорожнении мочевого пузыря. В таблице 4 приведены сравнительные данные по некоторым обследованным группам. У больных гиперплазией простаты в обеих группах, как в основной (R=1,851±1,335), так и в контрольной (R=1,522±1,221), средние значения уретрального сопротивления (R) достоверно превышают норму, что является свидетельством наличия инфравезикальной обструкции. Между группами достоверность высока (г=0,9147). Что касается

Таблица 4. Сравнение некоторых уродинамических показателей эхо уродинамического исследования с данными исследования давление/поток.

Нозологическая - форма ; ■ Уретральное сопро-тивлекме й(у.е)' .' Дзтрузориоэ давление • (СМ.ВОД.СТ.) '-/.„;.' Доля внутрибрющ-ного давления Д-РаЬс1С%) >

ЗУДИ КУДИ ЗУДИ КУДИ ЗУДИ КУДИ

Гиперплазия простаты , 1,85±1,33 1,52±1,22 . 63,8±44,1 57,3±19,5 33,2 49,17

. Рак простаты - 0,62±0,17 0,71±0,22 29,5±11,8 41,2±4,97 67,3 59,5

. Сфинетнрно-, детрузорная •диссензргия 1,13±0,Э8 0,9Й±0,16 51,2±13,2 58Д±4,97 . 40,6 49,4

Цистоцеле 1,01 ±0,91 0,82±0,56 45,7+15^9 37,2±18,3 . 48,81 55,98

Прочие заболевания . 1,42*0,74 1,53+0,86 69,7±15,9 88,2±16,3'~ 43,71 52,32

показателей детрузорного давления и доли участия внутрибрюшного давления в опорожнении мочевого пузыря, то эти данные сравнимы, однако достоверность их несколько ниже. Для детрузорного давления она составила (г=0,7754), для Д-Р-аЬЬ (г=0.7421).

В группе больных раком простаты среднее значение К по данным комплексного уродинамического исследования составляет 0,714±0,221, по данным эхо-уродинамического — 0,628+0,173. Высокая достоверность этого показателя в обеих группах (г=0,891), а так же значения, в 3 раза превышающие нормальные показатели, не вызывают сомнений в наличии инфравезикальной обструкции. Несколько иначе обстоит дело с показателем детрузорного давления. В контрольной группе его среднее значение составило 41,22+4,97 см.вод.ст., а по данным эхо-уродинамического исследования - 29,53+11,87 см вод.ст. С одной стороны, это указывает на незначительную вариабельность показателя уретрального сопротивления на протяжении небольшого промежутка времени (0-8 дней), тогда как Рс1е1 варьирует хаотически и значительно, как у отдельных больных, так и в группе в целом. С другой стороны, причиной такого колебания показателей Рс1е1 могут быть погрешности расчета минимального сечения уретры в этой группе.

В группе со сфинктерно-детрузорной диссенергией все три показателя в обеих фуппах (основной и контрольной) сохраняют достаточно высокую достоверность, что может быть связано с преобладанием у таких больных динамического компонента обструкции при относительно сохранной функции детрузора. Как видно из таблицы, средние значения Р-(1е{ выше 50 см вод.ст., а Д-Рс1е1 меньше 50% в обеих группах, и.т.д.

Для оценки методики зхо-уродинамического исследования нами использованы такие показатели как: чувствительность, специфичность и точность. Комплексные уродинамические исследования в контрольной группе выявили обструкцию по критерию Я>0,25 у 46 человек из 57 больных, по данным же эхо-уродинамических исследований обструкция выявлена у 43 из 57 больных (табл. 5).

Таблица 5. Оценка достоверности результатов ЗУДИ по сравнению с результатами исследования давление/поток.

V Общеэ количество больных (п»57) •

Инфравезикальная рбструк-: Инфравезикальная об«

V Исследование давление/поток, / ; /;

Истинно (+) Ложно (-) Истинно (-) Ложно (+)

. 46 6 1

, . , Зхо-уродинамическоз исследование у

Истинно (+) Ложно (-) Истинно {-) Ложно (+)

41 5 . 2

В таблице 6 представлены сравнительные данные по двум методикам (исследование давление/поток и зхо-уродинамическое исследование).

В целом, сравнение данных комплексного уродинамического исследования с данными эхо-уродинамических исследований позволяет считать, что примененная нами методика ЭУДИ имеет высокую достоверность в диагностике инфраве-зикальной обструкции. В каждом конкретном случае во время ЭУДИ Я вычисляет-

Таблица 6. Сравнительная характеристика методики исследование даление/поток и эхо-уродинамического исследования.

.. ЭУДИ КУД'Л

% ■ - %

Чувствительность '' ' '" 89,1 92

Специфичность'/.' ' 81,8 35,7

Тачтеть '..„.....':.■'•/; -г.. 87,7 91,2

Ценность отрицательного ответа , 64,2 60

Ценность полейштепьмог« ответа У':' " 95,3 97,8

ся по формуле Я=Р/02, а Р рассчитывается по данным минимального сечения уретры при конкретном показателе объемной скорости потока мочи. Исходя из этого, точность измерения пузырного давления и уретрального сопротивления фактически одинакова, так как оба показателя основаны на характеристиках минимального сечения уретры. Утверждая пригодность методики ЭУДИ для измерения уретрального сопротивления, что подтверждается данными исследования (таблица 3), мы можем считать ее пригодной так же и для расчета детру-зорного давления.

Таким образом, как показывают вышеприведенные результаты, разработанная нами методика эхо-уродинамического исследования дистального отдела мочевых путей позволяет диагностировать инфравезикальную обструкцию, оценить степень сократительной активности детрузора и степень участия внутри-брюшного давления в акте мочеиспускания.

Мы отдаем себе отчет в том, что любая методика непрямого измерения уро-динамических показателей не может быть абсолютно точной. Наша методика не является исключением. Мы понимаем, что альтернативные методы диагностики отсутствуют и сравнение данных эхо-уродинамического исследования с данными комплексного уродинамического исследования в какой-то степени условно, прежде всего, потому, что основываются на разных показателях такого сложного процесса, каким является мочеиспускание. Несмотря на это, полное отсутствие инвазии в нижние мочевые пути и связанных с ней осложнений, низкие затраты времени и средств, высокая точность и чувствительность использованной нами методики позволяют, на наш взгляд, использовать ее в обследовании больных с

расстройствами мочеиспускания. Особенно актуально это может быть в тех случаях, когда применение традиционных инвазивных методов уродинамического обследования по ряду причин невозможно.

Выводы

1. Сочетание трансректального ультразвукового исследования простаты и уретры при мочеиспускании с урофлоуметрией и регистрацией внутрибрюшного давления позволяет оценивать поток мочи по уретре, измерять диаметр уретры, вычислять площадь ее сечения, косвенно определять внутрипузырное (детрузор-ное) давление и степень уретрального сопротивления.

2. У здоровых пациентов наименьшее сечение уретры определяется в мембранозном отделе уретры и составляет 0,042-0,108 см2, расчетное внутрипузырное давление и уретральное сопротивление при мочеиспускании не повышено.

3. При инфравезикапьной обструкции на фоне снижения объемной скорости потока мочи, увеличения времени мочеиспускания и повышения внутрипузыр-ного давления, сечение уретры уменьшено. При гиперплазии простаты, склерозе и клапанной обструкции шейки мочевого пузыря оно определяется в проксимальной части простатической уретры, а при раке в его дистальной части. При стриктуре и камне уретры оно соответствует локализации патологического процесса.

4. Детрузорно-сфинктерная диссенергия характеризуется непостоянной величиной наименьшего сечения уретры, что соответствует непроизвольным сокращениям сфинктера и может быть зафиксировано при эхо-уродинамическом исследовании.

5. Цистоцеле характеризуется увеличением сй51агШо уад1по-сеплкаНз, снижением объемной скорости потока мочи на фоне повышенного внутрибрюшного давления. Минимальное сечения уретры фиксируется в проксимальном отделе.

6. У больных хроническим обструктивным простатитом наименьшее сечение уретры определяется, как и в норме, в мембранозном отделе, однако эффективный объем простатического отдела уретры снижен, что сопровождается снижением объемной скорости потока мочи.

7. Локализация минимального сечения уретры определяется характером патологического процесса, вызвавшего инфравезикальную обструкцию.

8. Сравнение методики ЗУДИ с рутинными уродинаммческими исследованиями (исследование давление/поток) показало ее преимущество в визуализации акта мочеиспускания. Чувствительность этого метода составила 89,1%, специфичность 81,8%, ценность отрицательного ответа 64,2%, ценность положительного ответа 95,3% и точность 87,7%.

9. Сочетание ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофло-уметрией исключает инфицирование нижних мочевых путей, так как не предусматривает введения в мочевые пути катетеров и тензодатчиков. Это исследование позволяет получить ценную информацию для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики.

Практические рекомендации

1. Для проведения эхо-уродинамического исследования дистального отдела мочевых путей и простаты необходимо иметь ультразвуковой аппарат с линейным ректальным датчиком (5 МГц), упрофлоуметр для синхронной регистрации объемной скорости потока мочи и манометр для измерения енутрибрюшно-го давления.

2. После введения ультразвукового датчика в прямую кишку и получения изображения дна мочевого пузыря больной может начать мочеиспускание, которое должно быть зафиксировано путем синхронной видеозаписи ультразвуковой микционной цистоуретроскопии, урофлоуметрии и регистрации внутрибрюш-ного давления.

3. Эхо-уродинамическое исследование позволяет косвенно определить величину виутрипузырного давления, расчетной величиной для этого является минимальное сечение уретры (ш) определяемое по формуле <о=я02/4, где 0 - диаметр уретры (см). При этом расчетное внутрипузырное давление (РПД) определяется по формуле (РПД =16к202/л204), где О - объемная скорость потока мочи в мл/с, к -коэффициент локализации обструкции (постоянная величина), а расчетное детрузорное давление (РДД) по формуле РДД=РПД-РаЬс1, где РаЬс1-внутрибрюшное давление в см.вод.ст.

4. Преимуществом эхо-уродинамических исследований является меньшая инвазивность, возможность визуализации патологического процесса, а

результаты расчета внутрипузырного (детрузорного) давления аналогичны данным исследования давление/поток.

5. Видеозапись ЭУДИ может быть неоднократно подвергнута визуальному и математическому анализу, что позволяет более точно определить характер патологического процесса.

6. При определении минимального сечения уретры, во избежание ошибки, целесообразно использовать компьютерную обработку видеозаписи с использованием пакета программ-видеоредакторов. В этом случае становиться возможным увеличение и более точная оценка минимального диаметра уретры.

7. Для уточнения влияния средней доли гиперплазированной простаты на развитие инфравезикальной обструкции, а также выявления «клапанного эффекта» в ходе эхо-уродинамического исследования целесообразно использовать тест «БЬр-Аош».

8. В ходе эхо-уродинамического исследования 11.6% пациентов не смогли помочиться в присутствии врача. В этом случае целесообразно повторное исследование без участия медицинского персонала. Для этого ректальный ультразвуковой датчик необходимо фиксировать на штатив и оставить пациента одного.

9. При недостаточном (менее 100 мл) объеме выделенной мочи результаты ЭУДИ следует считать недостоверными.

Список публикаций по теме диссертации

1. Функциональное состояние мочевого пузыря, как критерий эффективности медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГП). В кн.: «II Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов», М., 1995,271 (соает,- В.В.Борисов).

2. Урофлоуметрия в сочетании с определением внутрибрюшного давления - критерий отбора больных для детального уродинамического обследования: Мат. пленума Российского общества урологов, Саратов, 1998, с.163 (соавт,- В.В. Борисов).

3. О целесообразности комбинации ультразвуковой микционной цисто-уретроскопии с урофлоуметрией. Там же, с.164 (соавт.- В.В.Борисов, А.В. Амосов).

4. First results of transurethral electrovaporisation in BPH. Journal of Endou-rologi, Edinburgh, 1997, Vol. 11, supp.1, p.183, P.14-9. (соавт.- Д.Г.Цариченко, А.З. Винаров, Л.М.Рапопорт, ЮАПытель),