Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Клиническая анатомия дуоденоеюнального перехода человека

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ^

РГ6 од

> ? 1 '"¡:! <ГЛ7

КИЛЬДИШОВ ОЛЕГ ВИКТОРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДУОДЕНОЕЮНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА

ЧЕЛОВЕКА

14.00.02. - Анатомия человека

_______________ А в тореферат

диссертации на соискание ученой степени ---кандидата- медицинских _наук__________

Новосибирск - 1997

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Байтингер В.Ф.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Изранов В.А.

доктор медицинских наук, профессор Никитина Т.Д.

Ведущее учреждение - Кемеровская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится «_« _ 1997 г.

в_ час. на заседании диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан «_«_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Двенадцатиперстная кишка ( ДПК ) представляет собой сложное морфофункциональное образование, тесно связанное с окружающими ее органами. Будучи непосредственным продолжением желудка, имея генетическую и функциональную связь с ним, а также с печенью, поджелудочной железой и, тощей кишкой, ДПК является одним из главных органов пищеварения ( Ханзен Х.В., 1988; Медведев М.А. ., с соавт. , 1988; Благитко Е.М. , 1993; Гребенев А.Л. , Мягкова Л. П. , 1994 ) . Патологические изменения в ДПК оказывают прямое воздействие на окружающие органы, и , наоборот , воспалительные дегенеративные изменения в поджелудочной железе, надпочечниках, желчных путях, желудке и забрюшинной клетчатке приводят к нарушению функционального состояния ДПК ( Мирзаев А. П. , 1970 ; Ханзен Х.В., Кине 3., 1988 ; Саенко В.Ф., с соавт., 1990,1991 ).

В последние годы , особенно в нашей стране , большое значение в патогенезе дискинезий ДПК и связанных с ними патологий желчевыводящей и панкреатической систем , отводят дуоденоеюнапьному переходу (ДЕП) ( Шалимов A.A. , Саенко В.Ф. , 1972; Далихо Р. , с соавт., 1988 ; Кучеренко Т.Л. , 1991;

Вирченко С.Б. , с соавт. , 1992 ). Понятие ДЕП до настоящего времени не определено. Одни авторы под ДЕП понимают дуоденоеюнальный изгиб и соответствующую в его просвете складку слизистой оболочки ( Максименков А.Н. , 1972; Витебский Я.Д. , 1973; Гребенев А.Л. , Мягкова Л.П. , 1994 ), другие это понятие расширяют , включая в него восходящую часть ДПК , дуоденоеюнальный изгиб и проксимальный отдел тощей кишки ( Благитко Е.М. , 1993 ). Ряд авторов высказываются о ДЕП , как о переходной зоне , где в норме при рентгенографии обнаруживается сужение просвета дистального отдела ДПК ( Ба-рашкова Г.М. ., 1956 ), а при дуоденоманометрии - резкий перепад базального внутрипросветного давления, от более низкого в тощей кишке к более высокому в ЛПК (Витебский Я.,Д., 1982 ).

По данным В.Ф. Саенко (1990) , С.Б.Вирчкнко (1992) ДЕП является функционально важной зоной , имеющей определенную автономию, обеспечивающей гастродуоденальную координацию. В этой связи большой интерес представляют операции Робинсона (1900) и Стронга (1958) , при которых хирургическое вмешательство производится непосредственно в зоне ДЕП. Результаты этих операций неоднозначны и не гарантируют избавления больного от хронической дуоденальной непроходимости.

В литературе существует серьезный дефицит данных по морфологии ДЕП. Причем, это касается не только определения понятия ДЕП , наличия или отсутствия сфинктера в зоне ДЕП , но и особенностей кровоснебжения, иннервации ДЕП , характера взаимоотношений ДЕП со связкой Трейтца и верхними брыжеечными сосудами. Наряду с хирургическими методами коррекции хронической дуоденальной непроходимости , обусловленной нарушениями пассажа дуоденального содержимого в тощую кишку , предпринимались попытки использования гастрокинетиков для улучшения дуоденального опорож-

нения. По данным Ё.М. Благитко (1993) , широко применяемый в гастроэнтерологии гастрокинетик ЦЕРУКАЛ ( метоклопрамид) , не решает проблемы улучшения дуоденального опорожнения при хронической дуоденальной непроходимости. В этой связи, несомненный интерес могут представить новые малоизвестные практическим врачам прокинетики - ДОМПЕРИДОН и ЦИ-ЗАПРИД , влияние которых на ДЕП и ДПК в целом не изучено.

Таким образом , специальных морфологических исследований , посвященных изучению строенйя стенки тонкой кишки в области ДЕП , а также изучению иннервации и особенностей кровоснабжения этой зоны , влияния прокинетиков на моторику ДЕП и ДПК , в целом, в доступной нам литературе обнаружено не было.

Цель нашей работы . состояла в изучении особенностей структурно-функциональной организации ДЕП человека.В соответствии с целью нашего . исследования в работе предстояло решить следующие задачи :

1- Исследовать строение адвентициапьно-мышечного футляра ДЕП тонкой кишки человека.

2- Изучить строение слизисто-подслизистого футляра ДЕП тонкой кишки человека.

3- Изучить особенности экстраорганного сосудистого обеспечения ДЕП человека.

4- Выявить особенности экстра- и интраорганной иннервации ДЕП человека.

5- Исследовать влияние прокинетиков ЦИЗАПРИД и ДОМПЕРИДОН на двигательную активность ДПК и ДЕП человека.

Научная новизна . Установлено наличие и месторасположение дуо-деноеюнального сфинктера , определены его морфометрические параметры. Описаны особенности рельефа слизистой оболочки тонкой кишки в зоне ДЕП. Выявлены особенности иннервации и кровоснабжения ДЕП. Показано влияние новых двух типов прокинетиков на моторику ДЕП.

Практическая значимость : Полученные нами данные по морфологии ДЕП могут представлять значительный интерес не только для анатомов и гистологов , но и для хирургов, занимающихся оперативным лечением хронической дуоденальной непроходимости и связанной с ней большим количеством сопутствующих заболеваний желчевыводящей и панкреатической систем. Данные об особенностях строения слизисто-подслизистого футляра могут быть полезными в интерпретации результатов рентгенологических и эндоскопических исследований. Наши исследования показывают высокую эффективность ЦИЗАПРИДА и коррекции моторики ДПК и ДЕП у больных с хронической дуоденальной непроходимостью на фоне калькулезного холецистита. Возможно эти результаты будут полезны для гастроэнтерологов.

Положения, выносимые на защиту :

1. В конечном отделе восходящей части ДПК имеется постоянное сужение просвета , различной степени выраженности. Последнее всегда располагается перед дуоденоеюнальным изгибом, в пределах фиксации связки Трейтца к верхней стенке кишки.

2. В стенке ДПК , в пределах дуоденоеюнального сужения , имеется постоянный в внутренний анатомический сфинктер.

3. Особенность кровоснабжения ДЕП состоит в наличии отдельной дуоде-ноеюнальной ветви, отходящей непосредственно от поджелудочно-двенадцатиперстного отдела верхней брыжеечной артерии, и достигающей дуоденоеюнального изгиба в толще связки Трейтца. Реже дуоденоеюнапь-ная ветвь к дуоденоеюнальному изгибу отходит от первой тощекишечной артерии и достигает его в толще связки Трейтца. Наряду с периартериаль-ными симпатическими нервными сплетениями , достигающими ДЕП по ходу сосудов, экстраорганная иннервация ДЕП обеспечивается также отдельным постоянным нервным стволиком , отходящим от левого полулунного ганглия. Последний достигает кишечную стенку в толще связки Трейтца. Особенность интраорганного нервного аппарата ДЕП состоит в увеличении плотности межмышечного нервного сплетения в стенке кишки в зоне дуоденоеюнального сужения.

4. ДОМПЕРИДОН ( блокатор периферических дофаминовых рецепторов) у больных с хронической дуоденальной непроходимостью на фоне кальку-лезного холецистита, практически не влияет на моторику ДЕП и ДПК в целом , тогда как ЦИЗАПРИД ( агонист серотониновых 5-НТ 4 рецепторов -увеличивает частоту и амплитуду тонических сокращений ДЕП и ДПК у этой группы больных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии " (Курган, 1994), на обществе хирургов СГМУ (Томск, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и актов внедрения. Работа иллюстрированна 41 рисунком и 4 таблицами. Указатель литературы включает 112 источников на русском языке и 47 - на иностранных языках.

\

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было направлено на изучение особенностей строения ДЕП человека, его кровоснабжения, иннервации и влияния прокинетиков ДОМПЕРИДОНА и ЦИЗАПРИДА на моторику ДЕП и ДПК.

Материалом для морфологического исследования послужили 70 ор-ганокомплексов ДЕП , включающих в себя желудок, ДПК, поджелудочную железу, начальный отдел тощей кишки, связку Трейтца и поясничную часть диафрагмы, взятые от трупов людей 22-60 лет, не имевших явной патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и погибших от случайных травм.

Весь материал забирали в условиях бюро судебно-медицинской экспертизы Томского Областного управления здравоохранения.

Анатомические и гистологические исследования были проведены в условиях кафедры оперативной хирургии с курсом микрохирургии ФУВ Сибирского Государственного медицинского университета. Во время взятия материала вели стандартный протокол, в котором фиксировали паспортные данные, дату и причину смерти.

Физиологические исследования были выполнены на базе Всероссийского Центра клапанной гастроэнтерологии им.Я.Д. Витебского в г. Кургане.

В целом выполнено ПЯТЬ серий исследований.

В первой серии исследований - ( материал от 60 трупов людей) изучали строение адвентициально-мышечного футляра ДЕП человека. При этом обращали внимание на строение мышечной оболочки, взаимоотношение мышечных слоев, определяли их морфометрические параметры.

Во второй серии исследований - ( материал от тех же 60 трупов людей). Изучали строение слизисто-подслизистого футляра ДЕП. При этом обращали внимание на особенности строения и давали морфометрическую оценку слизистой оболочки и подслизистой основы, а также рельефа слизистой оболочки. Кроме того, рельеф слизистой оболочки оценивали по данным релаксационной дуоденографии у 24 здоровых волонтеров.

В третьей серии исследований - ( материал от 10 трупов людей) изучали экстраорганное сосудистое обеспечение ДЕП человека.

В четвертой серии исследований - ( материал от предыдущих 10 трупов людей) изучали особенности экстра- и интраорганной иннервации ДЕП человека.

В пятой серии исследований - ( материал от 18 пациентов с хронической дуоденальной непроходимостью на фоне калькулезного холецистита) изучали влияние 2-х типов прокинетиков на двигательную активность ДПК и ДЕП. Общая характеристика материала диссертационной работы дана в таблице 1.

Вся работа выполнена при непосредственном " участии автора диссертационной работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под дуоденоеюнальным переходом (ДЕП) мы понимаем, мезопери-тонеально покрытый участок восходящей части ДПК, расположенный в пределах фиксации связки Трейтца к верхней ее стенке и дуоденоеюнальный изгиб, а также интраперитонеально покрытый участок начального отдела тощей кишки.

На извлеченном из трупа органокомплексе в пределах фиксации к ДПК связки Трейтца обычно обнаруживается различной степени выраженности сужение наружного диаметра.

По нашим данным наружный диаметр ДПК в области описываемого сужения был от 2,0 до 3,5 см, тогда как на 1,0 см оральнее восходящей части ДПК - 2,5-4,5 см, а аборальнее, в начальном отделе тощей кишки - 3,0-4,5 см. Протяженность этого сужения была различной от 0,5 до 2,0 см.

После вскрытия просвета ДПК и начального отдела тощей кишки, было обнаружено различной степени выраженности и протяженности сужение просвета кишки - дуоденоеюнальное сужение. Это сужение контурируется на фиксированных анатомических препаратах, на парафин-озокеритовых слепках просвета кишки , а также у живых людей при рентгенодуоденографии.

Таким образом, при сопоставлении полученных нами данных получилось, что уменьшение наружного диаметра ДПК в пределах фиксации к ней связки Трейтца соответствует обнаруженному нами на парафиновых слепках и при рентгенодуоденографии , сужению просвета конечного отдела восходящей части ДПК.

МАТЕРИАЛ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

РАЗДЕЛ РАБОТЫ Количество анатомических препаратов / число пациентов

1 .Исследование строения адвентициально мышечного футляра ДЕП тонкой кишки человека. Определение- морфометрических параметров мышечных слоев дуоденоеюнального сужения. 60/00

2.Изучение строения слизисто-подслизистого футляра ДЕП тонкой кишки человека. Определение морфометрических параметров слизистой оболочки и подсли-зистой основы. Оценка рельефа слизистой оболочки. 60 / 24

З.Изучение особенностей экстраорганного сосудистого обеспечения ДЕП тонкой кишки человека. 10 / 00

4.Выявление особенностей экстра- и интра-органной иннервации ДЕП тонкой кишки человека. 10 / 00

б.Исследование влияния прокинетиков на двигательную активность ДПК и ДЕП тонкой кишки человека. 0 / 18

Наши рентгенологические и анатомические исследования показали наличие нескольких вариантов расположения дуоденоеюнального сужения по отношению к позвоночному столбу, брыжейке поперечной ободочной кишки и пилорусу. По результатам наших исследований получилось, что дуоденоею-нальное сужение располагается всегда перед дуоденоеюнальным изгибом в пределах фиксации к верхней стенке ДЕП связки Трейтца. С точки зрения си-топии можно отметить, что дуоденоеюнальное сужение может располагаться как по средней линии тела, так и слева от нее, как на уровне привратника желудка, так и ниже его, как выше, так и ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. При этом дуоденоеюнальное сужение обычно располагается в проекции 2 поясничного позвонка, но всегда слева от верхней брыжеечной артерии.

СЕРОЗНО-МЫШЕЧНЫЙ ФУТЛЯР

Восходящая часть ДПК и дуоденоеюнальный изгиб покрыты брюшиной с трех сторон: с верхней, передней, нижней. Связка Трейтца и проходящие в ней нервные и сосудистые образования покрыты брюшиной спереди и частично по обеим сторонам. Начальный отдел тощей кишки покрыт брюшиной со всех сторон, за исключением узкой полосы (0,5 см) - места прикрепления брыжейки тонкого отдела кишечника.

Мышечная оболочка ДЕП человека построена по такому же плану, что и в других отделах тонкой кишки и представлена двумя мышечными слоями : продольным и циркулярным.

Волокна продольного мышечного слоя имеют параллельный ход, плотность их распределения по всей окружности ДЕП одинакова. Исключение составляет лишь зона дуоденоеюнального сужения, где мышечные волокна продольного слоя расположены более компактно. В области средней трети восходящей части ДПК часть мышечных волокон продольного слоя кишки переходят в правую ножку связки Трейтца, а в области дуоденоеюнального изгиба часть мышечных волокон продольного слоя его, переходят в левую ножку связки Трейтца.

_____________________________________________________________9

По данным гистологического исследования мышечная оболочка ДЕП представлена двумя тесно связанными между собой мышечными слоями: продольным и циркулярным. Продольный мышечный слой на всем протяжении ДЕП представлен равномерно расположенными пучками продольно-ориентированных гладких мышечных клеток. Толщина этого слоя на всем протяжении ДЕП колеблется от 500 до 600 мкм и практически не отличается по толщине от соответствующего слоя в прилежащих участках ДПК и тощей кишке.

Циркулярный мышечный слой в зоне ДЕП представлен равномерно расположенными пучками циркулярно-ориентированных гладких мышечных клеток , которые в зоне дуоденоеюнального сужения формируют асимметрично расположенное мышечное утолщение. На продольных фронтальных гистологических срезах это мышечное утолщение расположено таким образом , что оно наклонено своей верхней полуокружностью в сторону тощей кишки ( аксиальная асимметрия ). Мышечное утолщение в области нижней стенки ДЕП имеет треугольную форму с вершиной , направленной в сторону просвета кишки. Оно в два раза превышает по толщине мышечное утолщение в области верхней стенки ДЕП (радиальная асимметрия).

По данным морфометрических исследований толщина циркулярного мышечного слоя в области дуоденоеюнального сужения в 2,5-3,0 раза больше чем толщина циркулярного мышечного слоя на 1,0 см овальнее и аморальнее расположенных участках тонкой кишки. Табл. 2.

Морфометрические параметры циркулярного мышечного

слоя дуоденоеюнального перехода

Толщина циркулярного мышечного Относительная толщина циркулярного слоя, мкм мышечного слоя

Конечный отдел восходящей части ДПК (д.) Дуоденоеюна льное сужение (суж) Проксимальный отдел тощей кишки (т) суж/т суж/д

740 + 22,23 2500 + 8,21 805 + 6,16 3,3 .„„ 3,1

СЛИЗИСТО-ПОДСЛИЗИСТЫЙ ФУТЛЯР

При изучении слизисто-подслизистого футляра ДЕП тонкой кишки человека наряду с морфологическими исследованиями рельефа слизистой оболочки этого отдела тонкой кишки были проанализированы рентгенодуоде-нограммы живого человека. Наши исследования показали наличие постоянного сужения просвета в дистальном отделе восходящей части ДПК. Последнее располагается всегда перед дуоденоеюнальным изгибом. Особенность рельефа слизистой оболочки в этой зоне состоит в наличии 2-5 циркулярно-ориентированных и компактно расположенных складок слизистой оболочки , перекрывающих просвет кишки на 2/3. Эта особенность хорошо выявляется как на анатомических препаратах и парафин-озокеритовых слепках ( трупный материал), так и на рентгенодуоденограммах ( у здоровых волонтеров ). Подслизистая основа на всем протяжении ДЕП хорошо выражена , благодаря чему слизистая оболочка может легко смещаться по отношению к мышечной оболочке.

При гистологическом изучении продольных срезов стенок ДЕП подслизистая основа этой переходной зоны представлена рыхлой неоформленной соединительной тканью , в которой располагаются сосудистые и нервные сплетения. Особенностью подслизистой основы восходящей части ДПК и дуо-деноеюнального изгиба является наличие подслизистых ( Брунеровых) желез , которых нет в начальном отделе тощей кишки.

Сосудистое обеспечение дуоденоеюнального перехода осуществляется из бассейна верхней брыжеечной артерии . В большинстве случаев дуоденоеюнальная ветвь верхней брыжеечной артерии проходит внутрисвя-зочно ( в толще связки Трейтца ) и направляется к верхней стенке дуоденоеюнального изгиба. Реже дуоденоеюнальная ветвь отходит от первой тощеки-шечной аркады, т .е. опосредованно , достигая передненижней стенки дуоденоеюнального изгиба в толще брыжейки тонкой кишки.

Иннервация ДЕП. Экстраорганная иннервация ДЕП осуществляется отдельной нервной веточкой, отходящей от левого полулунного ганглия, и идущая по задней поверхности связки Трейтца к верхней стенке дуоденоеюнального изгиба.

Интрамуральный нервный аппарат дуоденоеюнального перехода представлен подсерозным , межмышечным и подслизистым нервными сплетениями.

Подсерозное нервное сплетение в конечном отделе восходящей части ДПК, дуоденоеюнальном сужении и проксимальном отделе тощей кишки имеет вид широкопетлистой сети , состоящей в основном из безмиелиновых нервных волокон. Во всех частях ДЕП наиболее выраженным является межмышечное нервное сплетение , которое по своему строению в зоне дуоденоеюнального сужения отличается от соответствующего сплетения в соседних орально и аборально расположенных участках.

В конечном отделе восходящей части ДПК межмышечное нервное сплетение представляет собой сеть, состоящую из различных по величине

ганглиев , соединенных тяжами нервных волокон. Плотность петель межмышечного нервного сплетения незначительная и составляет 16-18 на 1 кв. Мм. Ганглии этого сплетения разнообразны по форме и величине и содержат от 5 до 20 нервных клеток. Ганглии межмышечного нервного сплетения состоят в основном из мультиполярных нейронов Догеля 2 типа , реже встречаются мультиполярные аргентофильные нейроны , по форме соответствующие нейронам Догеля 1 типа .

В области дуоденоеюнального сужения межмышечное нервное сплетение представляет собой сеть , состоящую из различной величины ганглиев , соединенных между собой тяжами нервных волокон. Плотность петель межмышечного нервного сплетения в зоне дуоденоеюнального сужения значительно выше, чем в соседних (орально и аборально расположенных участках) и составляет 32-34 на 1 кв.мм. Ганглии разнообразны по форме и содержат от 24 до 32 нервных клеток. Большую часть клеток межмышечного нервного сплетения составляют нейроны Догеля 2 типа , реже встречаются нейроны Догеля 1 типа. В межганглионарных тяжах превалируют безмиелиновые нервные волокна.

В проксимальном отделе тощей кишки межмышечное нервное сплетение представлено сетью, состоящей из ганглиев различных по величине , соединенных тяжами нервных волокон. Плотность петель межмышечного нервного сплетения составляет 18-22 на 1 кв. мм. Ганглии этого сплетения различны по форме и содержат от 8 до 22 нервных клеток. Ганглии межмышечного нервного сплетения проксимального отдела тощей кишки состоят в основном из мультиполярных нейронов Догеля 2 типа , реже встречаются нейроны Догеля 1 типа.

Подслизистое нервное сплетение на всем протяжении ДЕП имеет практически одинаковое строение и представляет собой густую сеть нервных волокон. Нейроны ганглиев подслизистого нервного сплетения слабо импрег-нируются нитратом серебра и , тем не менее, можно дифференцировать как клетки Догеля 1 типа, так и более крупные клетки Догеля 2 типа. Количество нервных клеток в ганглиях весьма разнообразное (от 3-4 до 30 ). Нервные волокна, преимущественно безмиелинового типа, часто идут параллельно кровеносным сосудам. Многочисленные безмякотные нервные волокна, отходящие от ганглиев и пучков подслизистого сплетения, проникают через мышечную пластинку слизистой оболочки в ее собственную пластинку.

Таким образом , интрамуральный нервный аппарат в ДЕП включает в себя подсерозное, межмышечное и подслизистое нервные сплетения. В зоне дуоденоеюнального сужения, в отличие от рядом (орально и аборально) расположенных участках, отмечено увеличение плотности петель межмышечного нервного сплетения. В межмышечных ганглиях конечного отдела восходящей части ДПК , дуоденоеюнального сужения и проксимального отдела тощей кишки преобладают нейроны Догеля 2 типа. Существенных различий в строении подсерозного и подслизистого нервных сплетений в структурах составляющих ДЕП не обнаружено.

\

ВЛИЯНИЕ ПРОКИНЕТИКОВ НА ДВИГАТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ДУОДЕНОЕЮНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Наши физиологические исследования были направлены на изучение влияния двух типов прокинетиков ДОМПЕРИДОН (блокатор дофаминовых рецепторов) и ЦИЗАПРИД (агонист 5-НТ4 серотониновых рецепторов) на моторику, двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода. Результаты этих исследований могут косвенно характеризовать особенности дофа-минергичес(юй иннервации и серотонинергической иннервации двенадцатиперстной кишки.

При внутрипросветной дуоденоманометрии, полученной у здоровых волонтеров, базапьное внутрипросветное давление в проксимальном отделе тощей кишки составляло в среднем 75 мм. вод.ст. , в восходящей части ДПК базапьное внутрипросветное давление составляло в среднем 175 мм вод. ст. Частота тонических сокращений в проксимальном отделе тощей кишки - 3-5 в минуту, в восходящей части ДПК - 5-7 в минуту.

При внутрипросветной дуоденоманометрии больных с хронической дуоденальной непроходимостью на фоне калькулезного холецистита внутрипросветное давление в проксимальном отделе тощей кишки составляло в среднем 150 мм. вод. ст. , в восходящей части ДПК - 260 мм вод. ст. Частота тонических сокращений в проксимальном отделе тощей кишки этих больных колебалась в пределах 7-10 в минуту , в восходящей части ДПК - 10-12 в минуту.

На фоне блокады периферических дофаминовых рецепторов ДОМ-ПЕРИДОНОМ (10 мг), мы не отметили существенных изменений параметров, характеризующих дуоденоманометрическую кривую. Внутрипросветное давление в восходящей части ДПК и проксимальном отделе тощей кишки понизилось на 5 %. Частота тонических сокращений восходящей части ДПК и проксимального отдела тощей кишки возрасла на 3,5 % .

На фоне стимуляции серотониновых 5-НТ4 рецепторов ЦИЗАПРИ-ДОМ (0,3 мг/ кг),, отчетливо были обнаружены заметные изменения параметров внутрипросветной дуоденоманометрии : базальное внутрипросветное давление как в проксимальном отделе тощей кишки , так и всей двенадцатиперстной кишке -снижалось примерно на 55-60% . Частота тонических сокращений в проксимальном отделе тощей кишки и восходящей части ДПК наоборот возрастала на £5-70 % .

Таким образом , блокатор периферических дофаминовых рецепторов ДОМПЕРИДОН , в норме стимулирующий сократительную активность ДПК и ускоряющий дуоденальное опорожнение , практически не оказывает заметного влияния на профиль базального внутрипросветного давления в ДПК и проксимальном отделе тощей кишки у больных хронической дуоденальной непроходимостью (стадии компенсации) на фоне калькулезного холецистита. Агонист серотониновых рецепторов ЦИЗАПРИД, усиливающий в норме пропуль-сивную активность тонкой кишки, оказывает влияние на двигательную

активность ДПК и дуоденоеюнального перехода у этой группы больных . Оно---------

заключается в снижении профиля базального внутрипросветного давления, увеличении частоты тонических сокращений , а значит в увеличении дуоденоеюнального пассажа .

ВЫВОДЫ:

1.Дуоденоеюнальный переход (ДЕП) включает в себя: восходящую часть двенадцатиперстной кишки (ДПК), дуоденоеюнальный сфинктер ДПК, дуоденое-юнапьный изгиб и проксимальный отдел тощей кишки. Разные отделы ДЁП по-разному относятся к брюшине: восходящая часть - ретроперитонеальнс, дуоденоеюнальный сфинктер ДПК и дуоденоеюнальный изгиб - мезоперитоне-ально, проксимальный отдел тощей кишки - интраперитонеально . ДЕП располагается на уровне 12 грудного - 2 поясничного позвонков . В большинстве случаев (65%) слева от оси позвоночного столба, реже (35%) на уровне оси позвоночного столба . В конечном отделе восходящей части ДПК обнаруживается сужение просвета ДПК , протяженность до 2, 0 см. Дуоденоеюнальное сужение всегда располагается непосредственно перед дуоденоеюнапьным изгибом, слева от верхней брыжеечной артерии. В большинстве случаев (63%) дуоденоеюнальное сужение находится ниже уровня расположения привратника желудка, реже (37%), на уровне привратника желудка. Дуоденоеюнальный изгиб может располагаться как выше уровня брыжейки поперечной ободочной кишки (53%), так и ниже уровня брыжейки поперечной ободочной кишки (47%).

1. Серозно-мышечный футляр ДЕП сформирован серозной оболочкой , а также продольным и циркулярным слоями мышечной оболочки. Продольный мышечный слой на протяжении всего ДЕП имеет одинаковую толщину. Часть мышечных волокон продольного мышечйого "слоя восходящей части ДПК переходят в правую ножку связки Трейтца. Часть мышечных волокон продольного мышечного слоя проксимального отдела тощей кишки переходят в левую ножку связки Трейтца. Циркулярные мышечные волокна в пределах дуоденоеюнального сужения формируют постоянный внутренний. Циркулярный мышечный слой в области дуоденоеюнального сужения имеет толщину 2,5 - 1,8 мм, в 3,1 раза превышающий толщину циркулярного мышечного слоя оральнее расположенных участков ДПК и в 3,3 раза превышающий толщину циркулярного мышечного слоя проксимального отдела тощей кишки.

Слизисто-лодслизистый футляр ДЕП сформирован слизистой оболочкой и подслизистой основой. В зоне расположения дуоденоеюнального сужения слизистая оболочка образует несколько (2-5), компактно расположенных, циркулярных складок, перекрывающих на 2/3 просвет кишки. Подслизистая основа хорошо выражена на всем протяжении ДЕП. Отличительной особенностью

этой оболочки является наличие Брунеровых желез в восходящей части ДПК и их отсутствие в проксимальном отделе тощей кишки .

3. Существует два варианта кровоснабжения ДЕП - внутрисвязочный (70%) и внесвязочный (30%). В первом случае, ДЕП получает кровоснабжение от отдельного сосуда, являющегося ветвью верхней брыжеечной артерии, проходящего в связке Трейтца к верхней стенке ДЕП . Во втором случае, кровоснабжение ДЕП осуществляется первыми (1-2) тощекишечными артериями , подходящими к передней и передненижней стенкам ДЕП. При этом сосуд в связке Трейтца , в этом случае отсутствует.

4. Особенность иннервации ДЕП состоит в наличии отдельного нервного стволика , идущего от левого полулунного ганглия по задней поверхности связки Трейтца к верхней стенке ДЕП , а также в увеличении плотности петель межмышечного нервного сплетения в зоне дуоденоеюнального сужения.

5. В регуляции двигательной активности ДПК и ДЕП большое значение имеет серотонинергическая иннервация. Агонист серотониновых 5-НТ4 рецепторов ЦИЗАПРИД вызывает снижение базального внутрипросветно-го давления и увеличивает частоту тонических сокращений ДПК и проксимального отдела тощей кишки, тем самым улучшая дуоденоеюнальный пассаж у больных с хронической дуоденальной непроходимостью. ДОМ-

• ПЕРИДОН - блокатор периферических дофаминовых рецепторов не оказывает заметного влияния на базальное внутрипросветное давление и частоту тонических сокращений у этой группы больных, но это еще не говорит об отсутствии дофаминергической иннервации ДЕП .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования позволяют предложить некоторые коррективы в механизм дуоденоеюнального пассажа и патогенез дуоденостазов. Полученные данные о рельефе слизистой оболочки и наличии сфинктера в зоне дуоденоеюнального перехода , могут служить ориентиром при эндоскопическом исследовании. Описанные нами особенности кровоснабжения и иннервации дуоденоеюнального перехода , могут быть полезными при проведении и разработке операций в этой зоне . Кроме того , результаты использования гастрокинетика ДОМПЕРИДОН для улучшения дуоденоеюнального пассажа, несомненно, заинтересуют гастроэнтерологов.

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах анатомии, оперативной хирургии и терапии ФУС, СГМУ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

"OiB:

переход: клинико-анатомические параллели. / Сфинктеры пищеварительного тракта. - Сибирский медицинский университет. -Томск, 1994,- С - 208.

О.В. Кильдишов. Анатомия мышечной оболочки дуоденоеюнального перехода / Молодые ученые теории и практике медицины: Сборник трудов аспирантов и соискателей Сибирского медицинского университета. -Томск,

_1994^Cr4._____________

О.В. Кильдишов. Иннервация и особенности кровоснабжения дуоденоеюнального перехода человека / Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Материалы 2-й научно-практической конференции, сентябрь 1994г. -Томск, 1994.-С -16.

О.В. Кильдишов, C.B. Шматов. Особенности строения стенки двенадцатиперстной кишки в зоне дуоденоеюнального перехода человека / „Современные пробл^емы гастроэнтерологии: Материалы мемориальной

научной конференции, п6свящённ6й 75-летию со дня— рождения------

профессора Я.Д. Витебского.-Курган, 1994,- С. 26-28.-------- --------------------------

ОТПЕЧАТАНО в ООО ТауШ мбХ" Томск, ул. Усова,7, к., 350

Тираж 100 экз.