Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Кисты печени (диагностика и лечение)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А.В.ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

ИКРАМОВ РАВШАНБЕК ЗИЯЕВИЧ

КИСТЫ ПЕЧЕНИ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992 г.

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Научньш консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

академик РАМН, лауреат Государственных премий СССР и РСФСР, профессор Федоров В.Д.

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР Буянов В.М. доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР Гальперин ЭЛ. доктор медицинских наук, профессор Ерамишанцев А.К.

Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифософского.

Защита состоится"_ " /// _1992 г. в" /Р " часов на заседании специализированного ученого совета (Д. 001.19.01) Институтахирур-гии им.А.В.Вишневского РАМН. Адрес: 113093, Москва, Б. Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан" " У>_1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Н.М .Шульгина

Актуальность. Хирургия печени за последние 1,5-2 десятилетия получила бурное развитие, чему способствовали совершенствование методов инструментальной диагностики, внедрение новых технических средств для снижения травматичности и уменьшения кровотечения при выполнении различных вмешательств и достижения анестизиологии- реанимации.

Ярким подтверждением успехов современной гепатологии является более широкое использование для радикального лечения объемных образований печени (ОПП) не только различных по объему ее резекций (РП), но и трансплантации последней (В. Д. Журавлев, 1986; Э. И. Гальперин, 1987; В. Д. Федоров, В. А. Вишневский, 1990; А. К Ерамишанцев, 1991; H.Thompson, 1983; Н. Bismuth, 1986; Т. Stars1, 1988).

Еместе с тем, вопросы ранней диагностики и эффективного хирургического лечения паразитарных и непаразитарных кист печени не получили пока что достаточного разрешения.

Прежде всего, это относится к эхинококкозу печени, достаточно распространенному паразитарному заболеванию, поражающему преимущественно людей молодого трудоспособного возраста и нередко приводящему к их инвалидизации и гибели (Б. В. Петровский, 1985; И. Ю. Геллер, 1989; G. Dawson, 1988). •

В результате поздней диагностики, хирургическое лечение эхинококковых кист не менее, чем в 70-80% случаев, выполнит" при уже возникших осложнениях,-в связи с чем послеоперационная летальность достигает 10-15% (И. Р. Рустамов, 1979; Р. А. Абижа-нов, 1980; Т. Батын, 1988). Обращает внимание высокая частота специфических осложнений, наблюдавшихся в 14,1% - 36,5% случаев (О. Б. Милонов, А. А. Бабур, 1982; В. И. Вихорев, 1983;

P. И Аекерханов, 1984; G. Andronlakis, 1986) и значительный удельный вес рецидивов, достигающий 4,6- 22,8% (А. А. Вафин, В. А. Кузнецов, Р. И. Хамидуллин, 1987; М. Ю. Гилевич, 1988).

В числе прочих, наряду с трудностями диагностики, способствующих возникновению послеоперационных осложнений и неудовлетворительным результатом хирургического лечения эхино-коккоза печени, служат традиционные тактические подходы и несовершенство хирургической техники. До настоящего времени большинство хирургов отдают предпочтение различным видам эхи-нококкэктомий, как наиболее простым вмешательствам (О. С. Кочнов, 1987; X. Т. Нишанов, 1987; К А. Цыбырне, 1990) и практически не используют радикальные вмешательства (перицистэктомии, резекции печени). В тоже время, как закрытые, так и полузакрытые и в особенности открытые эхинококкэктомии в 30-60% наблюдений сопровождается нагноением остаточной полости, формированием желчно-гнойных свищей (Э. И. Гальперин, 1988; 0. С. Шкроб, 1988; J. Gigot, 1986). Несмотря на многочисленные предложения уничтожения зародышевых элементов эхинококкоковых кист с помощью различных химических средств и термических способов, по прежнему для этих целей наиболее часто используется 3-10% растворы формалина, которые могут вызывать тяжелые аллергические реакции и не всегда эффективны. Не получил своего окончательного разрешения вопрос о возможности и целесообразности выполнения одномоментных операций на печени и других органах при сочетанном эхинококкозе (0. Б. Милонов, 1986).

С внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) значительно увеличилось число больных с непаразитарными кистами, главным образом с небольшими и средними размерами, не проявляющих себя

клинически (С. К Терновой, 1983; М. И. Кузин, 1985; С. Р. Карагю-лян, 1980). В силу этого, актуальной стала проблема показаний к хирургическому лечению непаразитарных кист печени вообще и к использованию малоинвазивных чрескожных, пункционных методов в частности (Ф. И. Тодуа, 1988; M.Luenniag, 1985).

В связи с технической сложностью и опасностью интраопера-ционных кровотечений большинство хирургов не прибегает к радикальному иссечению кист и резекциям печени (Б. Д. Савчук, 1986; О. Б. Милонов, 1988), отсутствуют надежные способы деэпителиза-ции ртйрс^ "ист при их частичном иссечении (. В. А. Вишневский, 1990).

Чрезвычайно сложную проблему представляет лечение больных с поликистозом печени, сочетающегося нередко с поражением почек и сопровождающегося развитием выраженных морфо-функциональных изменений печени и другими осложнениями. Однако клинические наблюдения подавляющего числа авторов не многочисленны, в связи с чем не освещены не только вопросы показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, противоречивым остается подход к выбору характера оперативного вмешательства, не определено значение пункционных методов, не обобщены результаты лечения поликистоза печени (В. С. Шапкин, 1984; В. С. Земсков, 1985; JL С. Итин, 1990; С. Ball i, 1988).

Цель исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных непаразитарными и паразитарными кистами печени на основе совершенствования до- и интраоперационной диагностики, хирургической тактики и техники осноеных оперативных вмешательств.

Задачи исследования.

1. Совершенствование нозологической и топической диагностики кистозных образований печени за счет систематического применения высокоинформативных, неинвазивных методов исследования (УЗИ и КТ) и определения значимости последних в выборе рациональной хирургической тактики.

2. Изучение частоты и характера основных послеоперационных осложнений' традиционных хирургических методов, лечения кистозных образований печени и обоснование на этой основе более широкого применения таких органосохраняющих, радикальных методов операций, как перицистэктомия и цистэктомия.

3. Определение показаний и оценка роли малоинвазивных чрескожных, чреспеченочных пункционных методов в лечении соли-тарных непаразитарных кист, поликистоза и эхинококкоза печени.

4. Внедрение в практику и установление значения ИОУЗИ в предотвращении интраоперационных осложнений, повышении радикальности вмешательства и профилактике послеоперационных рецидивов заболевания.

5. Разработка и внедрение в практику современной техники основных операций при кистозных образованиях печени, включающей в себя наиболее совершенную аппаратуру и приспособления, позволяющих осуществлять перицистэктомии, цистэктомии и резекции печени с наибольшей безопасностью и минимальным числом осложнений.

6. Обоснование оптимальной хирургической тактики при паразитарных и непаразитарных кистах печени с учетом возможностей современной до- и интраоперационной диагностики, разработанных методик операции и оценки непосредственных и отдаленных результатов.

Научная твязна. Впервые разработан эффективный комплекс диагностических исследований при кистозных образованиях печени, в основу которого в дооперационном периоде должны составлять УЗИ и КТ, а во время операции интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ);

Впервые обоснована современная тактика хирургического лечения непаразитарных кист и поликистоза печени и четко сформулированы показания для использования малоинвазиЕных пункцион-ных и оперативных методов;

Впервые изучен хар.чк""»г морфологических изменений фис» розной капсулы при осложненных эхинококковых кистах, показана прямая взаимосвязь между частотой послеоперационных гнойных осложнений и оставлением разрушенной, кальцинированной, содержащей желчные свищи фиброзной капсулы;

Впервые на большом числе клинических наблюдений доказана целесообразность более широкого применения перицистэктомии, радикально устраняющей фиброзную капсулу и остаточную полость, и необходимость использования эхинококкэктомий (закрытых, полузакрытых) по строгим показаниям.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику безопасный и надежный метод антипаразитарной обработки с помощью ультразвуковой кавитации отечественными аппаратами УРСК-17 и УЗОР.

Впервые обоснована необходимость деэпителизации стенки непаразитарных кист печени с целью предупреждения рецидивов при частичном иссечении кисты и предложены два способа эффективной деэпителизации: пневмотермокоагуляцией и ультразвуковой кавитацией.

Впервые разработан и ведрен в хирургию кистозных образо-

ваний печени биологический клей для проведения-гемостаза раневой поверхности 'органа и бесшовной фиксации сальника в остаточных' полостях и к срезу печени.

Впервые разработана и внедрена в практику наиболее безопасная техника перицистэктомий, цистэктомий и резекций печени при кистозных образованиях с использованием ультразвуковых хирургических аспираторов (УЗХА), пневхютермо коагулятора, ИОУЗИ и биологического клея.

Впервые в эксперименте разработана модель создания близкой к естественной непаразитарной кисты печени для отработки различных способов хирургического лечения, включая пункцион-ные.

Практическая аначжюсть работы.

Сочетанное применение УЗИ и КТ в дооперационном периоде позволяет быстро, без привлечения инвазивных методов и серологических реакций более, чем в 98% наблюдений установить точный топический и нозологический диагноз кистозных образований печени, а использование во время операции ИОУЗИ дает возможность в 100% случаев визуализировать непальпируемые и невидимые кисты и является в комплексе с УЗИ и КТ основой для предупреждения т. н. рецидивов заболевания.

Разработанные методы контролируемых чрескожных пункций и дренирования позволяют с успехом использовать их для лечения непаразитарных кист малых и средних размеров, уменьшить таким образом долю для применения оперативных методов.

Ограничение показаний для полузакрытых эхинококкактомий при более широком применении радикальных операций, прежде всего, перицистэктомии, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные

результаты лечения эхинококкоза печени.

Применение пневмотермокоагуляции и ультразвуковой кавитации для обработки полости непаразитарных кист приводит к деэ-пителизации их капсулы, исключает необходимость капитонажа или ушивания и предупреждает рецидивы ааболевания. Использование указанных способов является также эффективным для антипаразитарной обработки эхинококковых кист.

Сочетанное использование фенестраций кист, их иссечения и склеротерапии введением спирта под И0УЗ-контролем повышает эффективность оперативного лечения поликистоза печени.

Внедрение в практику новых технических средств (УЭХА, пневмотермокоагуляции, ИОУЗИ) и биологического клея снижает риск» повреждений сосудов и протоков во время перицистэктомий, цистэкгомий и резекций печени.

Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде за зоной вмешательства с помощью УЗИ и КТ дает возможность своевременно выявлять жидкостные скопления, формирующиеся абсцессы и проводить их чрескожную санацию без операции.

Реаеткшрса результатов работы. Разработанные методы диагностики и хирургического лечения кист печени различного происхождения используются в отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН и на кафедре хирургии Факультета повышения квалификации врачей Московской медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Апробация работы Основные положения и выводы диссертации доложены и ;:й3.г1 (.1086), 2263 (1988), 2334 (1991) заседаниях хирургического "Ощеетва Москвы и Московской области; на пленуме Бессоюзной ппоолемной комиссии "Хирургия органов брюшной ¡о.Ю'-ти" 'Моекв.а [Зов; Витебск 1987); на ученом совете Инсти-

тута хирургии им. А. В. Вишневского (1987-1991); на Всесоюзной научной конференции по диагностике и лечению эхинококкоза человека (Баку, 1987); на Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов по актуальным проблемам хирургии органов брюшной полости (Москва, 1988); на XXI пленуме Всесоюзного общества хирургов (Краснодар, 1988); на 1-м Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов "Хирургия печени" (Шсква, 1990); съезде хирургов Узбекистана (Ташкент, 1991); съезде хирургов Молдовы (Кишинев, 1991).

Публжации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ. Получено 2 авторских свидетельств и 2 удостоверения на рационализаторские предложения; создан научный фильм "Резекция печени".

Обцая характеристика клинических наблццешй и методов исследования

В основу работы положен анализ опыта хирургического лечения 269 больных с эхинококковыми (167), непаразитарными кистами (75) и поликистозом (27) печени ( женищн - 173, мужчин -96) в возрасте 6-81 год, накопленного в Институте хирургии им. А. Е Вишневского РАМН с 1976 по 1991 год (Таблица 1).

С первичным эхинококкозом наблйдали 119 (71,2%) человек, резидуальным или т.н. рецидивным - 48 (28,7%). 3 больных были ранее оперированы по поводу эхинококкоза легких (2) и мозга (1). Осложненное течение отмечено у 131 (78,4%) пациента. При том, у 87 из них осложнения были связаны с гибелью паразита : нагноение кист (43), их частичное или полное обызвествление (15), прорыв элемента кисты в желчные протоки с развитием механической желтухи и холангита (9), разрушение фиброзной

Таблица 1.

Распределение больные с кистозньми образованиями (КО) по полу и возрасту.

Характер кистозного поражения печени Всего Пол Возраст больных (лет)

больных м/ж до 20 2130 3140 4150 5160 6170 7180

Эхинококкоз 167 (62%) 75/92 9 42 45 37 21 13 -

Непаразитар ные кисты 75 (28%) - 16/59 - 4 13 10 24 21 3

Поликистоз 27 (10%) 5/22 1 1 3 7 13 2 -

ИТОГО 269 (100%) 96/173 10 47 61 54 58 36 3

капсулы с открытием в ее полость фистул печеночных ходов (20). Чаще всего указанные осложнения комбинировались.

Серьезным осложнением являлось наличие наружных гнойно-желчных свищей (14). Последние развивались у больных, перенесших раннее не радикальные вмешательства по поводу эхинококкоза печени.

К осложненным формам относили также больных сочетанным эхинококкозом - 26 человек, (у которых наряду с поражением печени, выявлены поражения селезенки - 8, большого сальника - 4, гепатодуоденальной сеязки - 2, диафрагмы - 2, почек - 1, яичника - 2, забрюшинной клетчатки - 2 и легких - 5).

В результате длительности заболевания, хронической гнойной интоксикации у 3 больных развился цирроз печени со сплено-мегалией и портальной гипертензией.

Как осложненные, так и неосложненные эхинококковые кисты преимущественно локализовались в правой доле печени - у 108 (64,7%) пациентов. Поражение левой доли выявлено у 34 (20,3%) человек, а двустороннее - у 25 (15%).

Больных с солитарными эхинококковыми кистами было 94

(56,3%), а с множественными 73 (43,7%), сочетавшихся в 25 наблюдениях с эхинококковом брюшной полости.

Диаметр паразитарных кист колебался от 5 до 30 см и более, при чточ Сольных с кистами до 10 см было 82 (49,1%) от11 до 15 см - 35 (20,9%) , 16-20 см - 28 (16,7%) 21-30 - 16 (9,6%) и более 30 см - 6 (3,6%).

Среди пациентов с непаразитарными кистами солитарные кистозные образования выявлены у 57 (76%), а множественные (2-3 кисты) у 18 (24%). У 67 (89%) человек они были врожденными (истинными), а у 8 (11%) - ложными (посттравматические - 4 и воспалительные - 4). Осложнения в виде нагноения (7), кровоизлияния в кисту (3), сообщения с желчными ходами (1) отмечены у 11 (14,6%) больных. У 3 человек непаразитарные кисты сочетались с карциноидом (2) и гемангиомой (1) печени. Подвергались ранне пункционному лечению, но без эффекта 3 пациента, а 1 -диагностической лапаротомии.

У 45 (60%) непаразитарные кисты локализовались в правой доле и у 30 (40%) - в левой. Размеры кист составляли от 5 см до 30 см в диаметре, при этом в 32 (42,6%) наблюдениях они не превышали 5-6 см, у 27 (36%) - достигали 10-15 см, у 16 (21,4%) - 16-30 см.

В третью группу отнесли 27 больных с поликистозом печени. Подтверждением врожденного характера данного заболевания служило также наличие поликистоза почек у 16 (59,3%) из них. У 5 пациентов ранне выполнялась фенестрации отдельных кист, однако Ескоре наступил их рецидив, а у 1 больного произведена лишь диагностическая лапаротомия. Осложненное течение поликистоза печени имело место у 14 (51,8%) из 27 больных (нагноение кист -5, сообщение с желчными ходами - 3, кровоизлияние в кисту -1,

портальная гипертензия - 5). Размеры кист колебались от 3 мм до 20 см и располагались в большинстве сегментов печени. При этом, преимущественное поражение левой или правой долей выявлено у 7, а тотальное поражение обеих половин печени - у 20 человек.

Как видно из табл. 2 , подавляющее число наблюдавшихся больных (92,5%) предъявляли жалобы на боли или дискомфорт в верхних отделах живота, 42% - на общую слабость и похудание, 27,5% - на ознобы и лихорадку.

Наличие гепатомегалии или прощупываемой опухоли имело место у всех больных поликистозом, у 58,7% с эхинококковом и лишь у 21,3% пациентов с непаразитарными кистами печени, йэл-туха и наружные желчные свипщ определялись в основном при эхи-нококкозе печени. Выявляемые изменения со стороны клинических анализов крови: снижение уровня гемоглобина ниже 100 г/л - у 20% больных, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов - у 18,2%, ускоренное СОЭ > 15 мм/час - у 30,8% обследованных свидетельствовали об осложненном течении заболевания.

Гипопротеинемия (< 70г/л), диспротеинемия, гипербилируби-немия (> 20 ммоль/л), увеличение АСТ и АЛТ (> 70 ед/л), снижение протромбина установлено у 49,4% больных также указывали на наличие у них различных осложнений заболевания. У 103 (38,2%) больных с кистозными образованиями печени имелись различные сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, уя ."'выводящих путей и др.)

При этом, калькулезный холецистит или обтурация внепече-ночных желчных протоков за счет сдавления или находящихся в просвете дочерних эхинококковых кист отмечены у 38 (13,4%) больных.

Таблица 2.

Частота основнш клинических признаков и характерные лабораторные изменения при кистоанш образованиях печени.

Клинические признаки и лабораторные изменения печени Частота клинических и лабораторных признаков

Эхинокок-коз Непараз. кисты Поликис- тоз Итого

Число обследованных 167 75 27 269

Боли,дискомфорт в верх.отделах живота 161 96,4% 61 81,3% 27 100% 249 92,5%

Общ. слабость, недомогание, похудание 79 47,3% 7 9,3% 27 100% ИЗ 42%

Озноб, лихорадка 61' 36,5% 8 10,6% 5 10,5% 74 27,5%

Адлергическ. реакции 12 7,2% - - 12 4,4%

Гепатомегалия,пальпируемая опухоль 98 58,7% 16 21,3% 27 100% 141 52,4%

Келтушность кожи и склер 11 6,7% 1 1,3% 2 7,4% 4 5,2%

Спленомегалия 5 3% - 5 18,5% 10 3,7%

Асцит 1 0,6% - 2 7,4% 3 1,1%

Похудание 32 19,1% 3 4% 18 66,6% 53 19,7%

Наружный свищ 14 8,4% 14

Анемия < 100 г/л 38 22,7% 5 6,6% 11 40,7% 54 20 %

Изменение лейкоцитарной крови 37 22,1% 6 8% 6 22,2% 49 18,2%

Ускор-е С0Э>15мм/ч 53 31,7% 9 12% 21 77,7% 83 30,8%

Изменение биохим. анализа крови (гипо -протеинемия < 7%, диспротеинемия с коэф. а/г < 0,9; ги пербилирубинемия > 20 ммоль/л; увеличение ACT и АЖ > 70 ед/л, снижение протромбина < 70% 101 59,9% 13 17,3% 19 70,3% 133 49,4%

Методы хирургического лечения кистозных образований печени зависели от характера кист, их распространенности, локализации, наличия тех или других осложнений, тяжести состояния больных (табл. 3,4).

Большинству наблюдавшихся больных (221 из 269) хирургическое лечение проведено в период с 1984 г., когда были улучшены диагностика кистозных образований печени за счет УЗИ и КТ, и внедрена в клиническую практику современная техника вмешательств, базирующаяся на использовании УЗХА, ИОУЗИ, пневмо-термокоагуляции и биологического клея. В этот же период стали использовать чрескожные пункционно-дренажные способы лечения кист печени (у 36 больных).

Для выявления и дифференциальной диагностики кистозных образований печени всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические лабораторные и инструментальные методы.

Для оценки функционального состояния печени у всех больных использовались биохимические исследования: определение общего белка и белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфотазы, холенэстеразы сыворотки крови.

Инструментальные методы исследования были различными как с точки зрения технической сложности, так и их информативности: обзорная рентгенография области печени (у 92 больных), гепа-тосканирование и радиогепатография (у 64), ангиография (у 9), УЗИ (у 247) КТ (у 197) и лапароскопия (у 7).

Серологические тесты (РИГА, ИФГ) проведены у 29 человек.

К другим специальным методам (фистулография - 14, ретроградная холангиография - 5) прибегали при наличии наружных гнойно-желчных свищей или механической желтухи. Получаемое во

Таблица 3.

Метода хирургического лечения эхинскокксаа печени

Типы операций' Неосложненный эхинококков Осложненный эхинококков Всего операций

Операции на печени Эхинококкактомии Открытые Закрытые Полузакрытые 15 6 2 2 33 2 1,2% 17 10,1% 39 23,3% 58 34,7%

Псрицистоктомии 4 32 36 21,5%

Резекции печени Обширные Экономные - 7 18 7 4,2% 18 10,7%) 25 15%

Комбинированные операции Чрескожное дренажно - операционное лечение 8 3 36 1 44 26,3% 4 2,4%

Итого 36 131 167

Сочетанные операции на других органах

Спленэктомия Резекция диафрагмы Нефрэктомия Удаление эхинококковых кист легкого Удаление эхинококковых кист брюшной полости, оаорюшинного прос транстЕа, малого таза - 8 2 1 2 12 8 2 1 2 12

Итого 25 14,9% 25 14,9%

Сочетанные операции на желчных путях

Холецистэктомия Холедохостомия БилиодигестиЕные анастомозы 4 16 9 4 20 9 4

Итого 4 2,4% 29 17,3% 33 19,7%

Таблица 4.

1!это£ы хирургического лечехгся !гптраз1гглр:!1я ккст и полжкстоза ПОЧОК!

Виды оперативных вмешательств Непаразигарные кисты Полккис-тоз печени

Истинные Ложные ВСЕГО больных

1. Цистэктомия 2. Резекция стенок кисты 3. Резекция печени - обширная экономная 4. Фенестрация кист 5. Цистоеюностомия 6. Наружное дренирование кисты 7. Чрескожные пункции или дренирование кист 9 - 9 12 5 17 2 1 3 12 - 12 1 - 1 1 1 31 1 32 5 2 13 7

ВСЕГО 67 ° 75 27

время пункции кист содержимое у больных, которым лечение осуществлялось малоинвазивным вмешательством (39), подвергали ци-тсскспичсскому и бактериологическому изучению. Во время операции для выявления характера изменений в желчевыводящх путях, а также для оценки эффективности билестаза производили телевизионную рентгенохолангиографию (у 94 больных).

У 91 больного для поиска и локализации невидимых кист и контроля за крупными сосудами ео Еремя операции использовали ИОУЗИ, проводимое с помощью миниатюрных датчиков.

Плановое морфологическое исследование стенок кист выполнены у всех оперированных больных, а при подозрении на озло-качествление кист осуществляли срочное гистологическое исследований. У 10 больных исследовали стенки кист после обработки пнеьмотермокоагулитором и у 9 больных - после воздействия уль-

тразвукового кавитатора.

Для оценки качества антипаразитарной обработки ультразвуковой кавитации производилась микроскопия содержимого эхинококковых кист (у 8 больных).

Результаты экспериментальные исследований.

В 1-й серии экспериментов, на 12 беспородных собаках был разработан способ формирования заданных размеров непаразитарной тонкостенной кисты печени, для чего использовали УЗХА и поли-моновиниловый эфир этиленгликоля в соотношении 1:3. (A.C. N 1684806).

Во 2-й серии экспериментов на 16 беспородных собаках, в числе которых были 6 животных с формированными кистами, производили обширные анатомические резекции печени, атипичные резекции вместе с кистой и иссечение кист с помощью отечественного ультразвукового деструктора.

На 3-й серии экспериментов (на 8 белых крысах и 6 беспородных собаках) проведено испытание предложенного нами биологического клея на основе белков плазмы крови для склеивания биологических тканей, остановки паренхиматозного кровотечения и ликвидации остаточной полости после пункции кистозных образований.

Во всех сериях операции осуществляли в стерильных условиях под общим обезболиванием. Микроскопические изменения изучали по общепринятым методикам сразу после операции, на 7,14 сутки и через 1-3 месяца

Использование УЗХА при резекциях печени и цистэктомиях показало, что под воздействием ультразвуковых колебаний разрушается лишь печеночная паренхима без повреждения внутрипеченоч-

ных сосудов и протоков. Благодаря этому становится возможным лигировать последние до их'рассечения, а резекции органа и цистэктомта осуществлять прецизионно с минимальной кровопоте-рей.

Проведенные гистологические исследования подтвердили незначительное повреждающее действие ультразвуковой волны на паренхиму печени - зона ее деструкции непосредственно после воздействия УЗ-волны не превышает 0,5 мм, одновременно отмечен факт раннего заживления таких раневых поверхностей печени: уже на 7 сутки на срезах печени отчетливо определялась фиброзная ткань.к 14 суткам она имеет толщину 1мм, а к 1 месяцу - 2,5 мм.

В результате проведенных экспериментов с предложенным биологическим жидким клеем, (Средство для склеивания биологических тканей", Решение о выдаче авторского свидетельства по заявке N 493153/14 от 15.06.92 г.) показали, что он может по-лимеризоваться от 15-30 сек. до 3-6 мин. в зависимости от предъявляемых хирургом требований, обладает достаточным адгезивными свойствами, биосовместимостью и не вызывает ответной воспалительной реакции.

После обработки раневой поверхности печени образуется плотно прилегающая пленка, обеспечивающая надежный гемостаз. Особенностью гистологической картины при использовании указанного клея является полное замещение клеевой массы (на 14 сутки) фиброзной тканью.

В последующем (через 1 мес) на месте клеевой пленки образуется плотный, тонкий фиброзный рубец. Благодаря указанным свойствам, с помощью предложенного биологического клея эффективно ликвидировалась остаточная полость после пункции кисты.

- 18 -

Таким образом, данные экспериментальных исследований обосновывают возможность и целесообразность применения УЗХА для безопасного выполнения перицистэктомий, цистэктомий и различных по объему резекций печени.

Подтверждается также необходимость использования биологического клея, созданного на основе белков плазмы крови для быстрого склеивания биологических тканей, ликвидации остаточной полости после пункции и фенестрации кист, а также эффективного гемостаза при паренхиматозных кровотечениях.

Совершенствование диагностжи м ее значение в определет« хирурпмеской тактики при кистозньк образованиях печени

В связи с отсутствием специфических для различных кистозных образований печени клинических проявлений и лабораторных изменений (Табл.2) для их диагностики и решения тактических вопросов использовали комплекс инструментальных исследований.

У 48 больных с паразитарными и непаразитарными кистами печени, оперированными до 1984 г. , решающее значение в диагностическом комплексе приходилось гепатосканироващш.

При этом лишь у 14 больных с эхинококкозом и у 1 больной г. г,г,т,,ли-.....фГ.-,пм оперированных по поводу указанных заболеваний и поступивших для лечения по поводу их рецидива, результаты гепатссканирования не вызвали сомнений в диагнозах.

У других 28 больных для дифференциации кистозных образований были использованы, наряду с гепатосканированием, ангиография (УЬ лапароскопия (7) и серологические тесты (23).

Однако до операции у 13 из этих больных были допущены

ошибки: у 8 человек кистозные образования трактовались как опухолевые, у 4 - вместо эхинококкоза поставили диагноз непаразитарных кист, а у 1 одного пациента с непаразитарной кистой установлен диагноз эхинококкоза.

В 3 наблюдениях кисты печени диаметром до 5 см выявлены случайно во время операций, предпринемавшихся в связи с желче-каменной болезнью.

В целом, ошибочные диагнозы при кистозных образованиях печени допущены в этот период у 16 (33,3%) из 48 больных.

К сущэственным недостаткам гепатосканирования следует такие отнести невозможность с его помощью установить посегмен-тную локализацию кист, их количество, распространенность, взаимоотношение с кавальными и портальными воротами, что затруднило решение тактических вопросов.

Начиная с 1984 г. основным методом диагностики у 221 оперированного больного с непаразитарными и паразитарными кистами печени становится УЗИ, с которого по сути обследование начинается ещэ на догоспитальном периоде. Это существенным образом повысило оперативность и эффективность диагностики. По нашим данным точность диагностики УЗИ не уступала таковой при КТ-исследовании и соответственно была равной при эхинококкозе - 94,6% и 95,6%, при непаразитарных кистах - 96,8% и 98,5%, а при поликистозе при обеих методах приближается к 100%.

Ошибки при УЗ-диагностике эхинококкоза имели место в 6,4% наблюдений, главным образом при начальных стадиях развития паразита или при его гибели. При УЗ -диагностике непаразитарных кист ошибки допущены в 3,2% наблюдений, когда определяющаяся непаразитарная киста с небольшим содержимым и плотной капсулой принималась за эхинококковую.

Следовательно, примерно в 10% больных с кистозными образованиями печени с помощью УЗИ не представляется возможным установить точный нозологический диагноз.

В этих случаях мы всегда .сочетали УЗИ и КТ, благодаря чему точность диагностики эхинококкоза повышалась до 98,2%, а непаразитарных кист - до 98,6%. Лишь в 2,4% наблюдений с кистозными образованиями после сочетанного применения УЗИ и КГ для точной диагностики требовалось прибегать к дополнительным методам исследования - серологическим тсстам или чрескожным чресиеченочным диагностическим пункциям.

При таких подходах резко сократилась роль рутинных рентгенологических методов исследования для диагностики кист печени, а радионуклидные исследования использовались в основном для диагностики цирроза и оценки функциональной деятельности печени.

Практически были исключены из диагностических методов исследования кистозных образований печени ангиография и лапароскопия ввиду их инвазивности и меньшей диагностической информативности.

Важной заслугой УЗИ является возможность уже на догоспитальном этапе выявлять больных с кистами печени, не требующих хирургического вмешательства, производить отбор для оперативного или пункционно-дренажного лечения.

В настоящее время мы располагаем опытом наблюдений за 96 больными с непаразитарными кистами печени в диаметре до 3 см. .Лишь у 2-х из них отмечено увеличение кист до 5 см, в связи с чем им проведено пункционное лечение. У остальных пациентов роста кист или возникновения осложнений не отмечено, что подтверждает рациональность тактики контролируемого УЗ -диагности-

ческого наблюдения в большинстве случаев малых непаразитарных кист.

Несмотря на высокую информативность метод УЗИ не позволял часто (у 23,5% случаев) установить точно обширность поражения с указанием посегментной локализации кист, распространенность за пределы печени, взаимоотношение кист с кавальными и портальными воротами и др.

В связи с этим, у всех больных даже при точно установленном диагнозе с помощью УЗИ, накануне операции проводили КТ, обеспечивавшую наиболее полную характеристику самих кист печени и состояния других органов, что очень важно при решении тактических вопросов.

Получаемые при КТ сведения о посегментной локализации кист, их размерах, количестве, наличии поражений других органов позволяли выбирать оптимальный хирургический доступ.

Благодаря этому, в период с 1984 г. преимущественно были подреберные доступы, не требующие вскрытия плевральной полости - широкий право-подреберный или двухподреберный.

Показаниями к последнему служили поликистоз печени, двусторонняя локализация эхинококковых или непаразитарных кист, сочетанное поражение печени и других органов брюшной полости, необходимость выполнения резекции долей органа. Тора-кофренолапаротомный доступ использовался в основном при эхинококковых кистах, располагающихся в задних отделах печени, а также при их сочетании с эхинококкозом легких.

С учетом данных КТ существенно облегчился выбор метода и объема операции. Так. при выявлении обширных или множественных кист, занимающих целиком правую или левую половину печени, планировали выполнение резекции печени. При солитарных кистах,

захватывающих до 3-х сегментов правой доли, целесообразным являлось субтотальное иссечение стенок непаразитарной кисты или полузакрытая эхинококкэктомия при паразитарной кисте.

В случаях относительно небольших- кист (в пределах 1-2 сегментов) тип операции определялся характером заболевания, наличием или отсутствием осложнений, глубиной залегания кисты и состоянием капсулы (мягкая, плотная, склерозированна, каль-цинированна и пр.).

Чаще всего при этом использовали полные или субтотальные иссечения стенок кисты.

Таким образом, сочетанное использование УЗИ и КТ позволяет в абсолютном большинстве случаев быстро, неинвазивно устанавливать точный нозологический и топический диагноз кистозных образований печени и ответить практически на все вопросы, связанные с обоснованием хирургической тактики у каждого конкретного больного.

Применение других специальных методов должно быть сужено или определяться специальными показаниями.

Современная тактика хирургического лечения кепаразхгарвгш ккст печекм.

В связи с трудностями точного установления диагноза непаразитарных кист печени до операции и опасности возможных осложнений с их стороны, мы, как и другие хирурги, до 1984 г. при непаразитарных кистах печени придерживались активной хирургической тактики.

С внедрением в клиническую практику УЗИ и КТ стало возможным не только точно устанавливать диагноз непарааитарных кист печени во всех проявлениях, но и осуществлять их динами-

ческий контроль.

Поэтому при кистах в диаметре до 3 см, обычно случайно выявленных при УЗИ или КГ, хирургическое лечение считаем не показанный, однако, за больными проводили динамическое наблюдение.

У 32 больных с солитарными или множественными кистами диаметром 3,5-8-9 см было проведено чресколиое пункционное или чрескогяое дренаяное лечение под УЗ-контролем, с целью исключения определенного риска и предупреждения возможных осложнений кист (нагноение, разрыв, кровотечение).

Цункционным (закрытым) методом лечили 25 больных с кистами, диаметр которых не превышал 5 см. После пункции кисты и ее опорожнения содержимое отправляли на срочное цитологическое и бактериологическое исследование, а в полость опорожненной кисты вводили 90% спирт в количестве 1/2 от объема удаленной жидкости, чем достигалось возникновение асептического воспаления, и последующее склерозирование полости. У 16 больных пункции были проведены дважды, а у 9 - триады с интервалом 2-3 дня.

В результате динамического контроля с помощью УЗИ через 6 мес. ,1 г. и 3-5 лет, у 6 человек вновь были выявлены кисты, хотя и меньших (3-4 см) размеров. Причину т.н. рецидивов связывали с недостаточной эффективностью склерозирующей терапии. У 4 из этих пациентов ликвидировать "рецидивные" кисты удалось путем повторных пункций, а у 2-х это достигнуто после заполнения остаточной полости универсальным биологическим клеем.

К чрескожному дренированию солитарных кист печени прибегали в случаях, когда их диаметр превышал 5 см и составлял < 5,5-10,5 см у 5 человек, у 1-12,5 см и 1 - около 15 см. Необходимость дренирования была обусловлена большим размером кист

и значительным количеством содержимого, в связи с чем при пункционном способе лечения оно было бы затянуто или неэффективно. При выполнении дренирования вначале производили пункцию для подтверждения правильности диагноза и выбранного доступа, затем в полость кисты вводили под УЗ-контролем стилет-катетер.

Оптимальным являлся "самофиксирук^Лся" рситгепо-контрастный катетер с внутренним диа\:этрои 2-4 ш В течение 8-10 дней в полость вводили склероз ируюс;:е препараты и после прекращения выделения содержимого дренаж удаляй.

У 5 больных с диаметром кист до 10 см после чресюшюго дренирования наступило их спадение и облитерация.

У 2 других пациентов чрескожное дренирование привело ли^ь к значительному уменьшению полости, для ликвидации которой у 1 больного потребовалось чрескожное введение биологического клея, а у другого - операция, заключавшаяся в иссечении стенок кисты.

В целом, дифференцированное применение чрескозЕик методов лечения непаразитарных кист печени позволяет достигнуть успеха у 90,6% больных, что наряду с малой травкатичностыо, короткими сроками пребывания в стационаре (не более 10 дней), быстрым восстановлением работоспособности (через 7-12 диеЛ) может служить альтернативой оперативному лечения. При т. н. рецидивах эффективной может быть пункционное введение биологического клея в остаточную полость. Лишь при неудовлетворительном результате повторного чрескожного вмешательства дакэ с применением биологического клея следует ставить показания к операции.

У 43 больных с непаразитарными кистами выполнены различные операции (табл.4), выбор которых зависел от их происхожде-

ния (истинная, ложная), размеров (диаметром - до 10 - средние, большие до 15 см, гигантские - свыше 15 см), локализации (передняя, задняя или центральные сегменты); распространения (1-2 сегмента, доля, половина печени); наличия осложнений (нагноение, связь с желчными протоками, перфорация, кровотечение) , общего состояния.

Обширные резекции печени (правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) - 2, левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) -1) применяли при субтотальном или полном поражении половины печени, обусловленных в 2 наблюдениях истинной, а в 1 - травматической кистой, которые были осложненными.

У 3 больных с истинными кистами, также осложненными , с распространением на II-III сегменты выполнены левосторонние кавальные лобэктомии (ЛКЛЭ).

Атипичная краевая или секторальная резекции произведены 9 больным с кистами средних размеров, локализующихся в латеральных сегментах или по переднему краю печени. У 2 из этих пациентов рядом с кистой располагались небольшие доброкачественные опухоли, которые имели решающее значение для выполнения резекции.

Во время этих операций разделение паренхимы производилось с помощью УЗХА, а контроль за сосудами осуществлялся применением ИОУЗИ. Паренхиматозный гемостаз достигался пневмотермоко-агуляцией с последующим покрытием раневой поверхности биологическим клеем.

Благодаря такой технике, кровотечения во время вмешательства были минимальными, а послеоперационное течение гладким.

Данная техника была оптимальной для выполнения цистэкто-

мии - (9 наблюдений), посколько при использовании традиционной техники эти операции опасны возможностью ранений крупных сосудов или протоков и больших кровотечений , что имело место у 2 больных, оперированных в первый период работы. Показаниями к этим вмешательствам служили кисты средних размеров, имевших плотную или сообщавшуюся с желчными ходами капсулу, и локализовавшихся преимущественно в средних и латеральных сегментах.

Показаниями к частичному иссечению (резекции) стенок кисты служили глубоко расположенные кисты или кисты локализующиеся в воротах печени, когда цистэктомия была рискованна, а также при больших кистах, занимающих несколько несмежных сегментов, где резекция печени не показана. С помощью общепринятых технических приемов невозможно деэпителизировать остающиеся стенки истинных кист, поэтому вмешательство считается не радикальным и может сопровождаться рецидивом образования.

В настоящее время, из-за опасности повреждения подлежащих к стенке кисты сосудов и желчных протоков мы не прибегаем к капитонажу, а добиваемся разрушения этттителиальной выстилки двумя разработанными нами способами: ультразвуковой кавитацией и пневмотермокоагуляцией.

Воздействие ультразвуковой волны осуществлялось через жидкость (физиологический раствор или О,022 раствор хлоргекси-дина), вводимого в опорожненную кисту с помощью отечественного модифицированного аппарата УРСК-7Н-18 или аппарата "УЗОР".

Гистологическая картина стенки кисты после УЗ воздействия характеризуется отсутствием эпителиальной выстилки, разрыхлением стенки кисты за счет разобщения коллагеновых волокон.

Морфологические изменения после воздействия на стенку кисты горячим (+250-300 С) воздухом были более грубыми и про-

являлись коагуляционным некрозом стенки кисты на всю его тол-сзну.

Завершапцим этапом операции в зависимости от глубины Ьстаточной полости являлось тампонирование или прикрытие ее сальником с применением биологического клея. У 1 больной киста располагавшаяся на нижней поверхности печени, имела связь с -иелчныы протоком, что обусловило необходимость выполнения цистодигестивного анастомоза. Обязательным условием таких вмешательств считали невозможность ликвидации устья свища и наличие плотных стенок.

Наконец, в 1 наблюдении при холицистэктомии выявлена случайно инфицированная киста была дренирована наружу.

При изучении отдаленных результатов у 27 больных на сроках 1-7 лет после операции по поводу непаразитарных кист ни у одного из них рецидивов заболевания или остаточных полостей не выявлено.

Таким образом, тактические подходы при лечении солитарных кист печени должны быть различными и включать в себя применение как малоинвазивных (чрескожных пункций, дренирования) так и оперативных способов.

Выбор последних зависит от характеристики кист печени, которые наиболее полно достигаются при использовании КТ.

Внедрение в практику разработанной нами техники операций дает возможность повысить радикальность частичного иссечения стенок кисты, уменьшить риск цистэктомии и резекций печени и существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

- 28 -

Совершенствование методов хирургического лечения полжмстоза печени.

В отличие от других авторов, мы наряду с оперативными методами для лечения поликистоза печени использовали также пунк-ционные способы.

Их применяли в основном у тяжелых больных (7 наблюдений) с тотальным поликистозом печени, осложненным портальной гипер-тензией с функциональной недостаточностью печени или сочетавшегося с поликистозом почек и хронической почечной недостаточностью.

Курс лечения состоял в опорожнении и склеротерапии наиболее крупных кист (диаметром не менее 5 см)и занимал от 2 до 6 процедур. Подобное лечение давало отчетливый клинический эффект: у больных такой категории уменьшились боли, снижалась одышка, улучшались функциональные показатели почек и общее состояние.

Однако ремиссия продолжалась 6-12 месяцев, после чего требовался повторный курс лечения.

У 2 больных с поликистозом печени с наличием гигантских кист в порядке подготовки к операции было произведено их чрескожное дренирование. Кроме того, у 2 больных ранее перенесших фенестрации кист, в связи с появлением новых крупных кист, также было осуществлено пункционное лечение последних.

Показаниями к оперативному лечению поликистоза печени служили: 1) наличие крупных кист (более 5 см в диаметре) при сохранении достаточного количества функционирующей паренхимы и удовлетворительном их общем состоянии; 2) осложнения поликистоза (нагноение, гемобилия, синдром портальной гипертензии, обусловленной сдавлением кистами крупных сосудов - портальных

или нижней полой вены; компрессия кистами желчевыЕодящих путей).

У 11 из 20 оперированных больных произведена т. н. Сенест-рация 1шст печени. При классической методике выполняется лишь вскрытие поверхностно расположенных кист и "слепая" пункция глубоко расположенных полостей.

Как г.огазал анализ наблюдений за 5 больными, оперирован-нис! в период до 1984 г. , при такой методике возможны повреждения протоков и сосудов во время пункций (2 случая) и, как правило, не обеспечивается стойкая ремиссия.

Намл внесены ряд дополнений к операции фенестрации при поликнстозе печени. У кист, расположенных поверхностно, субтотально иссегл-ти их стенки и обрабатывали участки последних пневмотернэк.оагуляторсм с целью деэпителизлцпи и гемостаза. Обязательна являлось использование КОУЭИ, способствующему об-пару; :зн:-::о кист в глубине органа.

В зависимости от их сбгома и глубины их залегания производились прнцэльнк'э пункции с последующей Фзнес-трацней по игле или ос ущэ с т в ля лас ь алко г о л и з ац: :я.

При глубокорасположенных кистах диаметром более 5 см после аспирации содержимого в полость кист для их ликвидации вводили биологический клей.

В завершающем периоде операции поверхность печени покрывается сальником, для фиксации которого использовали биологический клей.

Через 6 мес. , 1 год после операции больных контролировали с помощью УЗИ. При выявлении кист больще 5 см ® про-

водили их пушщионную аспирацию.

Наблюдение за пациентами этой группы в течение 1-6 лет

показало, что общее состояние улучшалось, а 4 из них продолжали заниматься совей работой.

Большинство авторов негативно относится к выполнению резекций печени, особенно большого объема, при поликистозе печени.

По нашему опыту, проведение обширных резекций печени следует считать показанными при следующих условиях:

а) лишь одна из половин печени поражена патологическим процессом, а в оставшихся отделах с учетом единичных кист непораженной паренхимы не менее 30% от обшей массы; б) отсутствует выраженное функциональное нарушение печени; в) общее состояние больного удовлетворительное.

В решении показаний к резекции такого объема при поликистозе печени важная роль принадлежит . КГ, радионуклидным и лабораторно-биохимическим методам исследования.

С применением разработанной техники резекций печени у 5 больных с поликистозом печени произведены 2 правосторонние и 1 левосторонняя ГГЭ и 2 ЛКЛЭ.

Атипичные экономные резекции (2) выполнены при краевом расположении кист с нагноением или содержащих желчь. Как правило резекции печени комбинировались с фенестрацией других кист по разработанной нами методике.

Все больные после резекций печени выжили, хотя у 3 из них в послеоперационном периоде развилась транзиторная печеночная недостаточность.

При обследовании через 1-3 суток состояние больных после резекций печени было удовлетворительным, а функция печени по данным биохимических и радионуклидных исследований была близкой к нормальной или соответствовала норме, у 1 больной через год после ПГГЭ была обнаружена диаметром 7-8 см киста гиперт-

рофированной левой доли, которая ликвидирована несколькими чрескожными пункциями.

Следовательно, больных с распространенным поликистозом печени нельзя считать бесперспективными, так как даже их чрескожные пункции или дренирование кист у наиболее тяжелых пациентов не только улучшает их самочувствие, но и продлевает жизнь. Основным методом лечения поликистоза печени остается операция фенестрации кист, обеспечивать эффективность при использовании нашей методики. Обширные резекции при поликисто-зе печени возможны в случаях преимущественного поражения одной из долей печени при достаточном количестве (не менее 30%) функционирующей паренхимы в оставленной доле и единичных в ней кистах.

Оссбетпюсти хкрургкческоЛ тгкпгга и соЕгр=й!:стЕо:£Цгсэ технкта операций щг1 эиззкоякоге кеченм.

При хирургическом лечении эхинококка печени использованы •5 основных типов операций (табл.3) : 1) одномоментная эхино-коккэктомия с ушиванием полости методом капитонажа или тампонадой сальником и оставлением дренажа в ней - так называемая полузакрытая эхинококкзктомия - 39 (23,3%) наблюдений; 2) одномоментная эхинококкзктомия с полной ликвидацией остаточной полости методом капитонажа и ушиванием ее наглухо (закрытая эхинококкэктомия) - у 17 больных (10,1%); 3) одномоментная эхинококкэктомия, завершающаяся марсупиализацией кисты или ее наружным дренированием без уменьшения остаточной полости (открытая эхинококкэктомия) - 2 наблюдения (1,2%); 4) одномоментная эхинококкзктомия с иссечением фиброзной капсулы - пери-цистэктомия - у 36 (21,5%) больных; 5) резекции печени (обшир-

- 32 -

ные, экономные) вместе с эхинококковыми кистами - у 25 (14,9%) человек.

У 44 (26,3%) больных с множественным эхинококковом печени одновременно использовались 2-3 типа указанных операций, что диктовалось различиями в характеристиках кист.

У 33 (19,7%) больных одновременно с операциями на печени были выполнены операции на желчных путях (табл. 3).

При сочетанном эхинококкозе печени и других органов брюшной полости (23 наблюдения) операции производили в 1 этап. Проведение сочетанных операций на печени, селезенке, диафрагме, других органах брюшной полости и забрюшинного пространства не утяжеляло послеоперационного течения и, что важно, сокращ-ло сроки лечения.

Подобная тактика обеспечила успех и у 2 больных с эхинококковом печени и легких, причем у 1 из них было двустороннее поражение легких, а также печени и селезенки. В тоже время, у 2 пожилых пациентов с поражением печени и легких рациональной явилась тактика двуэтапного лечения сочетанного эхино-коккоза.

157(96,3%) из 163 больных оперированы в плановом порядке. Срочные вмешательства осуществлены у 6 человек в связи с наличием тяжелой гнойной интоксикации (3) или нарастающей механической желтухи (3), где лишь быстрая ликвидация гнойного очага или восстановление желчеоттока позволяли спасти их жизни.

До 1984 г. при хирургическом лечении эхинококкоза печени мы, как большинство отечественных хирургов настоящего времени, предпочтение отдавали относительно несложным органосохраняющим операциям - эхинококкэктомиям (у 30 из 37 больных, т.е. у 81% наблюдений). При этом полузакрытая эхинококкэктомия была про-

изведена у 20 человек (из них в чистом виде у 13), закрытия -у 8 и открытая - у 2. Основным средством для антипаразитарной обработки содержимого кист и их полости являлись 5-10% растворы формалина. Уменьшение или ликвидация остаточных полостей после удаления содержимого кист достигали с помошью ка-питонажа.

У 16 (53,3%) из этих больных довольно часто после открытых (у 2 из 2) и полузакрытых (у 11 из 20) и реже - после закрытых (у 2 из 8) эхинококкэктомий развились различные осложнения со стороны остаточной полости (нагноения, желчеистечения, желчно-гнойные свищи) и у 1 пациента после полузакрытой эхино-коккэктомии - желчный перитонит (табл. 5). Двое больных с множественными эхинококковыми кистами, у которых полузакрытые эхинококкэктомии комбинировались с закрытыми, погибли вследствие развития тяжелых аллергических реакций и острой сердечной недостаточностью на вводимый в полость кист 10% раствор формалина.

У 2 больных (после полузакрытой и открытой эхинококкэктомий на отдаленных сроках выявлен рецидив заболевания.

1Ьсле перицистэктомий, осуществленных лишь у 2 пациентов, в 1 наблюдении развился желчный перитонит, а у второго сформировался подпеченочный абсцесс.

Резекции печени (5 наблюдений) производились по строгим показаниям: при полном поражении II-III сегментов (2) или краевом расположении кист (3). У 3 из них были выявлены гнойные осложнения, а 1 больной погиб, вследствии развития желчного перитонита Несмотря на небольшой объем резекций, они протекали с выраженной кровоточивостью.

Столь высокая частота специфических гнойных осложнений

1 «и'^иша

Послеоперационные осложнения при различные методах операций у больных с кистоаньми образованиями печени.

: " ЯЫ Операции -1ИС Л больных П/0 осложнения Всего ослож. Г

со стороны :околопеч. ост. полости!жид. скопл. ¡или абсц-ы 1 Ж&ЛЧК. - перитонит остр. печ. нец. остр. сер. нед.

1976-1983 гг. 3X1IH0KGKK3 КТОМИИ: ~'Т крытые полуз акрытЫт ЗЗКрЫТЬс пер5;ш!С7Экю><ии Резекции печени (ЛКЛЭ-2, краев, pes. печени - 3) Комбинированные опеиации (полузакрыт. эх. экт. + аакр. эх. экктом.) с? 13 8 CJ 5(1) 7(2) 9 7 2 4 _ 1 з х 1 1 CD -_ : 2(2) 2 100% 8 62% 2 20%^ 2 a. uG?« 4 80% 6 86%

Итого 37 15 4 3 - 2 24 65%

1984- 1991 гг. Эхинококка ктомии: полузакрытые закрытые перицистэктомии Резекции печени: обширные экономные (ЛКЛЭ-6, атипич. и краев, рез. - 7) Комбинированные операции: (полузакрыт, эх. экт. +закр. эх. экктом. или краевая РП) (закрытые эх. экт. + периц. эк. или кр. РП) 26 9 34 7 13 21 16 5 X 6 1 4 2 3 4 id) - • - 5 19% 1 11% 4 88% 3 43% 3 23% 6 29% 5 34%

Итого 126 13 12 1 - - 26 21%

В скобках (число умерших)

(64,8%) в особенности после полузакрытых эхинококкэктомий, послеоперационного желчного перитонита (8,1%) при летальности (8,1%) определила необходимость совершенствования техники основных типов операций и критического пересмотра показаний к эхинококкэктомиям, перицистэктомиям и резекциям печени.

В период с 1984, наряду с оперативными методами хирургического лечения эхинококкоза печени (126 наблюдений), у 4 человек впервые в стране были использованы чрескожный дренаж-но-аспирационный способ лечения.

При выборе доступа, способа и объема оперативного вмешательства базировались на данных до- и интраоперационного исследования, при этом в дооперационном периоде ведущее значение имело КТ, позволяющее точно характеризовать кисты (их размеры, посегментную локализацию, число, распространенность, стадию развития паразита,' отношение к крупным сосудам и рядом расположенным органам, судить о состоянии фиброзной капсулы), уточнять объем непораженных отделов и их структуру.

Важное значение имели характер осложнений (нагноение кист, их прорыв в желчные пути, механическая желтуха) степень выраженности изменений фиброзной капсулы (неповрежденная, эластичная, ригидная, кальцинированная, разрушена, содержит желчные свищи).

Во время операции особое место занимало ИОУЗИ, дававшее в 100% случае возможность выявлять невидимые и непальпируемые очаги, способствуя таким образом повышению радикальности операции и профилактике т. н. рецидивов заболевания.

На опыте применения ИОУЗИ у 67 больных с эхинококковом печени нами определены следующие к нему показания: наличие множественных кист; резидуальный эхинококкоз; наличие механи-

ческой желтухи или цистобилиарных свищей. Незаменимо ИОУЗИ было при резекциях печени, перицистэктомиях и кашггонаже остаточной полости, т. к. оно позволило визуализировать крупные сосуды и протоки и достигать сохранения их целостности.

С целью предупреждения диссеменации сколексов при зхино-коккэктомиях и перицистэктомиях было разработано специальное вакуумное устройство (рац. предложение N 34 от10/2 1987, выданное Институтом хирургии им. А. К Вишневского РАМН), которое благодаря мощному вакууму (> 1000 мм. вод. ст.) и широкой улавливающей трубке диаметром 3 см, позволяло в считанные минуты удалить содержимое , включая хитиновую оболочку, кист любого размера и полностью исключающего его попадание в брюшную полость в силу разряжения в трубке.

Из-за опасности развития аллергических и анафилактических реакций при использовании концентрированных растворов формалина, была разработана методика антипаразитарной обработки с помощью ультразвуковой кавитации, достигаемой путем введения рабочей части отечественных ультразвуковых аппаратов (УРСК-7Н-18 или "УЗОР") в заполненную 0,5% раствором формалина или антисептиков полость кисты. Как показали наши исследования, через 30 сек. после начала ультразвуковой кавитации у сколексов разрушались их оболочки, а через 2 минуты - они превышались в гомогенную нежизнеспособную массу.

Для прецизионного разделения печеночной паренхимы и предупреждения повреждений сосудов и протоков во время пери-цистэктомии и резекции печени нами разработана методика их проведения с помощью УЗХА, а для целей быстрого и надежного паренхиматозного гемостаза использовали пневмотермокоагуляцию и созданный нами биологический клей.

На основании критического анализа опыта применения открытых (2) и полузакрытых (67)'эхинококкэктомий, из числа которых 39 выполнены в чистом виде и 23 в комбинации е другими вмешательствами, а также на основании проведенного морфологического изучения участков иссечений фиброзной капсулы (36 случаев) нами установлено, что основными причинами нагноений и других специфических осложнений после этих операций являются:

а) оставляемая ригидная или кальцинированная фиброзная капсула, почти всегда несущая в своей толще желчные свищи;

б) истечение желчи в полости фиброзной капсулы из желчных фистул, не устраненных во время операции, а также вследствии прокола подлежащих к капсуле желчных протоков при капитонаже.

Остаточные полости при наличии таких фиброзных капсул плохо спадаются, а желчные свищи или подтекание желчи из мест проколов способствуют скоплению инфицированной желчи и развитию гнойных осложнений.

Как мы убеждались, использование при этом наружного дренажа не всегда обеспечивает адекватный отток инфицированной жидкости и желчи из остаточной полости, даже при применении активной аспирации.

Для уменьшения частоты указанных осложнений после полузакрытой эхинококкэктомии нами усовершенствована техника ее выполнения.

В случаях крупных неглубоко расположенных кист производили максимальное иссечение выступающей над поверхностью печени фиброзной капсулы вместе с покрывающей ее паренхимой, в результате чего остаточные полости напоминали по виду углубление или мениск.

При отсутствии желчных фистул такая полость укрывалась

или тампонировалась сальником, который фиксировали с остатком фиброзной капсулы биологическим клеем, и устанавливалась двухп-росветная дренажная трубка. Если в полости выявлено наличие желчных фистул, их ушивали или производили наружное дренирование, а затем полость тампонировали сальником и дренировали.

К калитонажу остаточной полости прибегали только при обширных глубокорасположенных в органе .кистах, используя при этом атравмагический рассасывающийся шовный материал и контроль наложения швов с помощью ИОУЗИ.

Во втором периоде работы полузакрытые эхинококкэктомии были выполнены в чистом виде у 26 больных и у 21 пациента из 37 при комбинированных операциях, т.е. у 37,3% оперированных. Показаниями к полузакрытым эхинококкактомиям у них служили случаи, где перицистэктомия представляла риск, а резекция печени нерациональной, так как сопровождалась бы потерей значительного объема печеночной паренхимы. Прежде всего это относится к больным с большими и гигантскими кистами, захватывающих несколько несмежных сегментов, или располагающихся вблизи крупных сосудисто-секреторных элементов.

С применением разработанной нами техники гнойные осложнения наблюдались в основном у больных, у которых остаточная полость уменьшалась с помощью капитонажа - у 7 (30,4%) из 23, У 24 больных с относительно поверхностным расположением кист, где после иссечения фиброзной капсулы капитонаж не производился, гнойные осложнения отмечены у 4 (16,6%). В целом гнойные осложнения после полузакрыть« эхинококкэктомий, выполненных с 1984 г. , зарегистрированны в 26 (20,6%) наблюдениях из 126 оперированных, в то время как до 1984 г. указанные осложнения имели место у 22 (59%) из 37 (табл.5).

- 39 -

С внедрением в клиническую практику УЗХА, ИОУЗИ, пневмо-термокоагуляции и биологического клея выполнение перицистэкто-мий стало более безопасным, что позволило использовать данное вмешательство у 34 (27%) в чистом виде и у 10 в комбинации с закрытыми эхинококкэктомиями. В структуре операций, произведенных при эхинококкозе печени с 1984 г. перицистэктомия составила 34,9%, тогда как до 1984 г. она осуществлена лишь дважды, т.е. ^в 5,4% наблюдений. Одновременно уменьшилась частота полузакрытых эхинококкэктомий - с 54% в первом периоде до 37,3 % - во втором, а открытая зхинококкэктомия с 1984 г. нами вообще не производилась.

Показаниями к перицистэктомии явилось преимущественно осложненные эхинококковые кисты малых и средних размеров с выраженной или кальцинированной фиброзной капсулы, располагающейся неглубоко или по краю органа.

Лишь у 4 (8,8%) больных этой группы при динамическом наблюдении с помощью УЗИ в послеоперационном периоде выявлены жидкостные скопления, которые успешно санированы контролирующем чрескожными пункциями или дренированием.

ГЪ нашим наблюдениям, к закрытым эхинококкэктомиям целесообразно прибегать в основном при малых и средних размерах неосложненных кист и не имеювдх связи с внутрипеченочными протоками. После 1984 г. в чистом виде они были выполнены у 9 больных, в комбинациях с полузакрытыми эхинококкэктомиями у 21, с перицистзктомиями - у 10 и краевыми резекциями печени -У 7.

Особенностями нашей техники закрытых эхинококкэктомий являлись: иссечение выступающей над поверхностью печени фиброзной капсулы для уменьшения объема остаточной полости,

гемостаз и обработка остающейся части капсулы пневмотериэкоагуляцией, и капитонаж атравматическими рассасывающимися нитями

под контролем ИОУЗИ.

Гнойные осложнения отмечались в основном в тех случаях, где закрытые зхинококкяктомии комбинировались с другими вмешательствами - полузакрытыми эхинококкэктомиями ( у 5 из 21) или краевыми резекциями печени (у 1 из 6).

С 1984 г. различные по объему резекции печени были выполнены у 20 больных с осложненным эхинококкозом.

У 7 больных резекции печени были обширными, у 6 произведены левосторонняя кавальная лобэктомия, у 5 - атипичная резекция двух смежных сегментов и у 2 краевые резекции органа. Кроме того, краевые резекции были осуществлены в комбинации с полузакрытыми эхинококкэктомиями (7) и закрытыми (у 6).

Благодаря внедрению разработанной нами техники резекций печени с использованием УЗХА, ИОУЗИ, пневмотермокоагуляции и биологического клея риск этихопераций существенно снизился: ни в одном из наблюдений не отмечено массивной интраоперационной кровоиотери и умер лишь 1 больной после правосторонней гемиге-патэктомии, проводившейся на фоне выраженной механической желтухи, гнойного холангита и сопутствующего цирроза печени. Причиной смерти явилась острая печеночная недостаточность.

Основными послеоперационными осложнениями явились жидкостные скопления ( инфицированной желчи, крови, гноя), выявляемые при динамическом наблюдении с помощью УЗИ или КТ (у 2 из 6 пациентов после обширных резекций, у 1 из 6 после левосторонней кавальной лобэктомии и у 2 из 5 после атипичных резекций. Во всех наблюдениях указанные осложнения были устранены с помощью контролируемых пункций или дренирований.

По нашим убеждениям, резекции печени могут являться методом выбора при гигантских или многокамерных осложненных кистах, занимающих анатомическую половину органа с атрофией паренхимы; в случаях, где эхинококковые кисты занимают полностью II-III сегменты, а также при краевом расположении кист, так как они позволяют в подобных ситуациях, в особенности при использовании разработанной нами техники, с относительно небольшим риском радикально излечить больных, избежав нагноения остаточной полости или длительно существующих желчно-гнойных свищэй, свойственных открытым или полузакрытым эхинококкэкто-миям. Вместе с тем считаем, что применение атипичных сегментарных резекций при эхинококкозе печени должно быть резко ограничено, так как, по сравнению с перицистэктомией, они технически более сложны и часто сопровождаются различными интра и послеоперационными осложнениями.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения эхинококкоза печени у 132 больных на сроках от 1 года до 14 лет показало, что в целом, при дифференцировании выбора различных методов операций и современней их техники, хорошие результаты были получены у 83,4% больных, удовлетворительные - у 13,6% и неудовлетворительные - у 3%. Наибольший процент неполного выздоровления больных и плохих результатов отмечено после полузакрытых эхинококкэктомий.

Основными причинами неполного выздоровлении являлись: образование остаточных полостей, склонных к нагноению (3), хо-лангиогепатит или цирроз, имевшихся у больных с длительным и осложненным течением (15).

Неудовлетворительные результаты операций при эхинококкозе печени обуславливались резидуальным эхинококкозом (3) или раз-

витием длительно незаживающего гнойно-желчного свищ (1).

Поэтому более широкое применение использования радикальных вмешательств (перицистэктомий, резекций печени) и ограничение показаний к полузакрытым эхинококкзктомиям при осложненном зхинококкозе могут служить основой для улучшения как ближайших так и отдаленных результатов оперативного лечения данного заболевания.

Проблема т. н. "рецидивов" эхинококкоза решаема при использовании комплекса методов исследования, включающих до операции УЗИ и КТ, а во время вмешательств - ИОУЗИ, дополняемых применением различных рациональных способов антипаразитарной обработки.

Большинство хирургов не располагает опытом лечения эхинококковых кист печени методом их чрескожного дренирования, опасаясь диссеминации сколексов и других осложнений.

Впервые в стране данный метод нами использован с успехом в 1987 г. , а к настоящему времени мы располагаем 4 подобными наблюдениями. У всех больных кисты были одинаковыми, не содержали дочерних кист, а размеры составляли 7-8 см. Двое из этих пациентов раннее перенесли операции по поводу эхинококкоза

Вмешательства начинали с тонкоигольной пункции с целью забора материала кисты для цитологического исследования. После аспирации 10-20 мл содержимого по той же игле вводили соответствующее количество гипертонического раствора поваренной соли для антипаразитарной обработки. Затем кисты пунктировали под УЗ-контролем стилет-катетером N 22 и максимально аспириро-вапи содержимое полости.

Дренаж удерживали в течение 3-4 недель, ежедневно промывая полости 10% раствором хлористого натрия или 0.5Х раствора

формалина до исчезновения живых сколексов и обрывков хитиновой оболочки. Рецидивов эхинококкоза у всех 4 больных через 3-4 года при УЗИ и КТ не выявлено.

Несмотря на незначительный собственный опыт по чрескожно-му дренажно-аспирационному лечению эхинококкоза печени, мы полагаем, что он в силу малой травматичности должен наити своё дальнейшее .развитие и применение, прежде всего, при солитар-ных, не содержащих дочерних, эхинококковых кистах у больных с повышенным риском операции или в связи с т. н. рецидивом заболевания.

Выводы

1. В силу простоты, быстроты, неинвазивности и достаточной эффективности (94-98%) основным методом для выявления кистозных заболеваний печени и отбора больных для хирургического лечения должно являтся УЗИ. У всех больных, подлежащих оперативному лечению для установления точной локализации, распространенности и других особенностей кист и решения тактических вопросов требуется сочетанное использование УЗИ и КТ.

2. Во время операций по поводу кистозных образований печени в особенности при эхинококкозе, следует считать обязательным использование ИОУЗИ, дающим почти в 100% наблюдений возможность выявлять непальпируемые и невидимые кисты и в комплексе с УЗИ и КТ обеспечивающем предупреждение т. н. "рецидивов" заболевания. Благодаря возможности визуализации внутрипеченочных сосудов и протоков во время ИОУЗИ, риск случайных их повреждений при любых хирургических вмешательствах становится минимальным.

3. Современная тактика хирургического лечения непаразитарных кист, поликистоза печени должны включать дифференциро-

ванное использование как оперативных, так и чрескожных пункци-онных методов, которые наряду с сокращением сроков нетрудоспособности и достаточной эффективностью, не представляет значительного риска для больных.

4. Развитие специфических послеоперационных осложнений при хирургическом лечении эхинококкоза печени с помощью эхинококкэктомий обусловлено чаще всего сохранением ригидной, разрушенной или кальцинированной фиброзной капсулы. Поэтому для улучшения ближайших и отдаленных результатов операций при эхинококковых кистах, особенно осложненных, следует более широко прибегать к радикальным органосохранякхцим вмешательствам (тотальной или субтотальной перицистэктомий), а полузакрытую эхи-нококкэктомию и обширные резекции печени использовать по специальным показаниям, когда другие методы невыполнимы.

5. Для эффективной антипаразитарной обработки эхинококковых кист, для деэпителизации капсулы непаразитарных кист и предупреждения рецидивов заболеваний целесообразно использование ультразвуковой кавитации и пневмотермокоагуляции.

6. С целью снижения риска резекций печени, цистэктомий, предупреждения повреждений крупных сосудов и желчных протоков, интра- и послеоперационных кровотечений оптимальным является комплекс технических средств, включающих УЗХА, ИОУЗИ, пневмо-термокоагуляцию и применение фибринового клея.

7. Ранний и систематический контроль УЗИ и КТ за областью возможного формирования остаточной полости или жидкостных скоплений с превентивными санирующими пункциями являются важным этапом лечебной тактики, во многом определяющем характер и длительность послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. В силу относительной простоты, безвредности, умеренной стоимости аппаратуры, быстроты и высокой эффективности обследования больных с подозрением на кистозное образование печени обследование следует начинать с УЗИ. В особенности это важно при обследовании больших контингентов больных, проживающих в эндемических районах. Применение КТ имеет решающее значение при выборе доступа, объема и метода хирургического лечения, поэтому его использование следует считать целесообразным только после оценки данных УЗИ.

2. Чрескожное пункционное лечение непаразитарных кист проводимое под УЗ-контролем, при специальных показаниях может служить альтернативой оперативным методам, так как исключается возможность риска операции и сокращает сроки нетрудоспособности больных, а при осложненных формах поликистоза печени является единственно возможным способом улучшения состояния.

3. Необходимым условием повышения радикальности и предупреждения рецидивов заболевания является: применение ИОУЗИ с целью выявления невидимых и непальпируемых кист с последующей их ликвидацией, применение для обработки полости кист с помощью ультразвуковой кавитации и пневмотермокоагуляции, уничтожающих сколексы и деэпителизирующих слизистую оболочку кист.

4. Внедрение в клиническую практику радикальных орга-носохраняющих вмешательств (перицистэктомий, цистэктомий) позволяет значительно снизить частоту гнойных осложнений со стороны остаточной полости и улучшить результаты лечения как паразитарных так и непаразитарных кист печени.

5. Применение разработанной технологии резекций печени и перицистэктомий, базирующихся на использовании УЗХА для безо-

пасного разделения печеночной паренхимы, ИОЗУИ для визуализации внутрипеченочных трубчатых структур, пневмотермокоагуляции и биологического клея с целью осуществления надежного паренхиматозного гемостаза, снижает риск этих вмешательств и способствует их более широкому внедрению в практику хирургического лечения кистозных образований печени.

б. Ранний и активный контроль с помощью УЗИ и КТ за областью возможного формирования остаточной полости или жидкостных скоплений дает возможность не только их своевременно диагностировать, но и предупреждать нагноение или абсцедирование с помощью контролируемых УЗ-чрескожных пункций.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Изменение внешнего дыхания и гемодинамики у больных после резекции печени - Сб. "Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста", Андижан, 1986, с.57-59 (соавт.: В. А. Вишневский, В. П. Григоревский, И. Р. Кулмангомбетов и др.).

Я. Хирургическая тактика при очаговых поражениях печени у больных пожилого возраста - Там же с. 59-60 ( соавт. Ф. И-Тодуа, В. А. Вишневский , А. В. Гаврилин и др.)

3. Гемостаз при операциях на печени - Сб.: "Современные вопросы частной хирургии", Москва, 1986, с. 73-76 (соавт. К А. Вишневский, Т. В. Саввина, Л. А. Сапуев и др.)

4. Новые подходы к хирургическому лечению эхинококкоза печени - Тез. докл. Всесоюзной научной конференции "Диагностика и лечение эхинококкоза", Баку 1987, с. 148-150 (ЕС. Помелов, В. А. Вишневский , А. В. Гаврилин и др.).

5. Предоперационная рентгенэндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии при очаговых поражениях печени - Вест-

ник хирургии, 1988, 8, с. 33-36 ( соавт. Ю. Д. Волынский, Э. К. Гусейнов, А. А. Адамян и др.).

6. Цуги улучшения хирургического лечения очаговых поражений печени - Хирургия, 1988, 1, с. 111-112 (соавт. М. И. Кузин, В» А. Вишневский , а С. Помелов и др.)

7. Компьютерная томография в диагностике гемангиом печени

- Тез. докл.. Всесоюзной научной конференции по рентгенрадиоло-гии Алма-Ата 1988, с. 438-439 (соавт. Ф. И-Тодуа, В. А. Вишневский , Г. Г. Кармазановский)

8. Ультразвуковой хирургический аспиратор для резекции печени. Материалы XVI съезда хирургов Украины. Киев, 1988, с. 199-200 (соавт. В. А. Вишневский , Н. Д. Скуба) (морфологические исследования)

9. Место рентгенэндоваскулярных вмешательств в хирургии очаговых поражений печени. Доклад на - 2263-е заседание хирургического общества Москвы и Московской области 7.4.1988 (соавт. Ы. И. Кузин. КХ Д. Волынский, Э. К. Гусейнов и др.)

10. Ультразвуковой хирургический аспиратор при резекции печени - Сб.: "Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости" Материалы симпозиума с участием иностранных специалистов. Москва, 1988, с. 78-81 (соавт. В. С. Помелов, В. А. Вишневский , А. В. Гаврилин и др.).

11. Актуальные вопросы хирургии очаговых поражений печени

- Тез. докл. Всссоюзн. общ-ва хирургов, Краснодар, 1988, с. 114-116 (соавт. М. И. Кузин, В. С. Помелов, В. А. Вишневский).

12. Диагностика и щадящее лечение некоторых осложнений после резекции печени. Тез. докл. В сб. "Современные проблемы реконструктивной хирургии. Москва, 1988, с. 47. (соавт. А. Е Гаврилин и др.).

13. Внешнее дыхание, газообмен и гемодинамика в раннем послеоперационном периоде у больных после обширных резекций печени - Хирургия, 1988, 9, с. 116-119 (соавт. В. А. Вишневский, И. К Кулмагамбетов, В. П. Григоревский).

14. Кровенаполнение ткани гемангиомы и паренхимы печени после предоперационной эндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии - (соавт. ЕДСкуба, Г. Г. Зеленов, Е А. Вша-невский) Сб.: "Адаптация и дисадаптация в патологии", Москва, 1989, с. 116-122.

15. Морфологические изменения в гемангиомах печени и в ткани органа после эндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии по результатам исследования операционного материала -Архив патологии, 1989, 12 с. 223 N 28 (соавт. Е А. Вишневский , Г. Г. Зеленов, Н. Д. Скуба).

15. Остановка паренхиматозного кровотечения при операциях на печени - Хирургия, 1989, 1, с. 102-104 (соавт. Е А. Вишневский , Т. В. СаЕвина, А. В. Гаврилин).

17. Current managment of Hydatid cysts of liver, иеждуна-родный конгресс Гастроэнтерологии в Дели 1990, (соавт. ЕС.По-мелов, В. А. Вишневский, В. Амбади).

18. Роль интраоперационного ультразвукового исследования при операциях на печени. Сб. материалов симпозиума с участием иностранных специалистов "Хирургия печени" Москва, 1990, с. 76-77 (А. В. Гаврилин, В. ЕЦвиркун, Е А. Назаренко).

19. Хирургическое лечение гемангиом печени - Там же с. 86-88 ( соавт. С. М. Водопали, А. Е Гаврилин, ЕЕ Сивков ).

20. Морфологические аспекты воздействия ультразвуковой волны на паренхиму печени при ее резекциях - Там же с.92-94 (Т. Е СаЕЕИна, В. А. Вишневский ).

- 49 -

21. Хирургическое лечение эхинококкоза печени. Там же с. 106-108 (соавт. А. К Гаврилин, К К Сивков, Амбади.).

22. Лечение непаразитарных кист печени -Там же с. 129-130 (соавт. С. 3. Мовеесян, А. К Гаврилин, К А. Назаренко)

23. Роль клинико-иммунологического статуса больных в хирургии печени. Там же с. 126-127 (соавт. Ж. Е Жумадилов, В. С. Поме-лов, К А. Вишневский).

24. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени - Хирургия 2, 1991, с. 78-83 (соавт. Е А. Вишневский , А. К Гаврилин, В. Амбади).

25. Хирургия эхинококкоза печени - 1 съезд молодых ученых медиков и врачей Узбекистана" Андижан 1991 с. 135 (соавт. А. В. Гаврилин, С. М. Ахмедов).

26. Место перицистэктомии в хирургии эхинококкоза печени - Тезисы материалов съезда хирургов Молдовы Кишенеу, 1991 (соавт. В. А. Вишневский , А. Е Гаврилин, В. Амбади).

27. Динамика морфологических изменений печени при ее резекции с помощью отечественного ультразвукового хирургического аспиратора - Еюл. экспериментальной биологии и мед. 1991 3 с. (311-313) (соавт. Т. В. Саввина, В. А. Вишневский, А. Р. Абульха-нов).

28. Хирургия опухолей ворот печени. В кн. "Актуальные проблемы клинической хирургии. Москва, 1991. - с.64-65 (соавт. Е А. Вишневский , В. С. Помелов, А. В. Гаврилин.).

29. Особенности реакции системы гемостаза у больных, перенесших резекию печени. Там же, с. 82-84 (соавт. М. И. Титова, А. Г. Кузнецова, В. Е Сивков)

30. Перицистэктомия в хирургии эхинококкоза печени. Там же, с. 102-103 (соавт. К С. Помелов, В. А. Вишневский , А. В. Гаврилин

И др.)

31. Антибиотикопрофилагегика при операциях на печени. В кн. "Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. Харьков, 1991 - с. 65-67 (соавт. В. А. Вишневский, С. М. Ахмедов, Н. А. Назаренко).

32. Выбор хирургических операций при эхинококкозе печени. Там же, с. 83-85 (соавт. В. А. Вишневский, С. М. Ахмедов, А. В. Гаврилин) .

33. Пути профилактики гнойных осложнений после операций на печени. Хирургия, 1991, N 7, с. - 108-113 (соавт. В. А. Вишневский, С. М. Ахмедов, Ж. Ш. Жумадилов).

34. Методика формирования и морфологическая характеристика искусственных кист печени. - Бюл. экспериментальной биологии и мед. 1991, N 11 с .553-555 (соавт. К А. Вишневский, 3. С. Нуркеева, 0. С. Воронкова и др.)

35. Возможности ультразвукового исследования в диагностике и лечении абсцессов печени. В кн. Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени, и желчны путей. Ташкент 1991С. 244-245 (соаЕТ. В. С. Помелов, В. А. Вишневский ,А. В. Гаврилин и др. )

36. Чрескожное пункционно-катетеризационные методы лечения кист печени, поджелудочной железы и абсцессов верхнего этажа брюшной полости. Там же е. 259-262 (В. Д. Федоров, М. В. Данилов, В. А. Вишневский)

37. Первый опыт лечения эхинококковых кист печени пункци-онным чрескожным дренированием. Хирургия. 1992, N 1, с. 22-26 (соавт. В. С. Помелов, В.А.Вишневский , А. В. Гаврилин )

38. Современная тактика хирургического лечения гемангиом печени. В кн. Международная конференция по ангиологии и сосу-