Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кислородное обеспечение физической нагрузки и влияние на него дифференцированной терапии у больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

Замбахидзе Шорена Зауриевна

Кислородное обеспечение физической нагрузки и влияние на него дифференцированной терапии у больных гипертонической болезнью

14.00.06- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003065077

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская Академии им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Маколкин Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО ММА им. И. М.Сеченова Михайлов Алексей Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

ПДУ ВПО МГМСУ Васюк Юрий Александрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Зашита диссертация состоится: « »_2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 208. 040.05 ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова Адрес: 117998, Москва, Нахимовский просп., д. 49

Автореферат разослан « »_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Елена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Гипертоническая болезнь является самой распространенной сердечно-сосудистой патологией во многих странах мира. Хотя повышение артериального давления само по себе не представляет серьезной угрозы для жизни и здоровья, но между риском сердечно-сосудистых осложнений и наличием АД существует значимая связь [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. 2000; Guidelines Subcommittee. 2003 World Health Organization/ International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension]. Важным прогностическим показателем высокой вероятности сердечнососудистых осложнений и смертности у больных с ГБ является низкий показатель максимальное потребление кислорода (МПК) и невысокая субмаксимальная частота сердечных сокращений [Pardaens К., и др. 1996]. В настоящее время разрабатываются два приоритетных направления в лечении П5: нормализация АД и применение средств, которые не только бы снижали АД, но и замедляли прогрессирование его осложнений. Уменьшение реакции со стороны АД при физической нагрузке является одним из показателей эффективного лечения ГБ, однако это не дает информации о состоянии кислородного обеспечения нагрузки, которое и определяет толерантность к нагрузке и качество жизни больных. Нагрузочные тесты в течение многих лет применяются у больных кардиологического профиля в упрощенном варианте (велоэргометрия) для определения толерантности к физической нагрузке сердечно-сосудистой системы, выявления скрытой коронарной патологии, определения функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности [Bruce R.A. Fisher L.D. Pettigrew M. Chaitman BR 1998]. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении нагрузочного теста необходимо углубленное исследование ее способности поддерживать адекватный легочный и тканевой газообмен в стрессовых условиях [Zhang Y.Y. Sietsema K.E. Wasserman К. 1994]. У больных с ГБ снижение МПК и максимальной нагрузочной способности связано со снижением сократительной функции левого желудочка и неспособностью, существенно уменьшить общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) [Goodman J.M., McLaugnlin P.R., et al. 1992]. Фармакологическое воздействие должно быть направлено на то,

чтобы увеличить сосудистый кровоток и аэробный метаболизм в сочетании со стратегией на удержание или увеличение сократительной функции левого желудочка [Derman W.E., Sims R., Noakes T.D. 1992] Эти данные необходимы для прогноза течения ГБ, выбора и оценки эффективности лекарственной и нагрузочной терапии [Omiya К. et al. 1996]. К сожалению, в литературе встречаются очень немногочисленные работы о влиянии гипотензивных препаратов и нагрузочной терапии на показатели кислородного обеспечения нагрузки. Наиболее изученными гипотензивными препаратами в этом отношении являются Р-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) [Shah РК; Lakhotia M; Chittora M. 1990; Derman W.E., Sims R., Noakes T.D. 1992]. В то же время практически отсутствуют данные о влиянии блокаторов рецепторов - AT II (БРА) на МПК и другие показатели кислородного обеспечения нагрузки, не проводились сравнительные исследования ингибиторов АПФ и БРА, что представляет большой интерес в связи с не до конца изученными различиями в действии этих сходных по механизму действия групп гипотензивных препаратов, в том числе и на показатели кислородного обеспечения нагрузки [Modesti Р.A., Olivo G., Pestelli F. et al 1994; Forclaz A., Maillard M., Nussberger J. 2003].

Цель исследования. Изучение основных показателей кислородного обеспечения физической нагрузки и проведение сравнительной оценки их динамики под влиянием периндоприла и телмисартана при помощи спироэргометрии у больных гипертонической болезнью. Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку основных спироэргометрических показателей у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц.

2. Изучить зависимость показателей кислородного обеспечения нагрузки у больных гипертонической болезнью от параметров центральной гемодинамики.

3. Изучить степень прироста систолического и диастолического АД при нагрузке до и после 12-недельной монотерапии периндоприлом и телмисартаном у больных гипертонической болезнью

4. Выявить предикторы эффективности монотерапии периндоприлом и телмисартаном в зависимости от показателей

кислородного обеспечения физической нагрузки у данной группы больных

5. Проанализировать динамику показателей кислородного обеспечения нагрузки у больных гипертонической болезнью (резистентных к монотерапии) на фоне комбинированного лечения.

Научная новнзна. Проведен анализ основных различий спироэргометрических показателей у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц.

Показана зависимость спироэргометрических показателей от пола, возраста, наличия диастолической дисфункции и/или гипертрофии левого желудочка, степени подъема АД.

Проведена сравнительная оценка влияния ингибиторов АПФ и блокаторов на показатели резерва сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью. Практическая значимость. Показано, что у больных гипертонической болезнью имеется снижение основных показателей резерва сердечно-сосудистой системы.

Доказано, что выбор гипотензивных препаратов и решение о необходимости их назначения в комбинации может быть индивидуализировано в зависимости от величины анаэробного порога и нагрузки, при котором он был достигнут. Положения выноснмые на защиту:

1. Больные гипертонической болезнью, по сравнению со здоровыми добровольцами, имеют достоверно более низкие все основные спироэргометрические показатели. Наличие факторов риска у больных гипертонической болезнью сопровождались достоверно более низкими спироэргометрическими показателями.

2. Резистентные к монотерапии периндоприлом и телмисартаном больные с гипертонической болезнью, имеют исходно достоверно более низкие показатели максимального потребления кислорода, ранний и низкий анаэробный порог, кислородный пульс по сравнению с пациентами, у которых монотерапия оказалась эффективной. При комбинированной терапии (добавление диуретиков и бета-блокаторов) была отмечена достоверная положительная динамика физиологической эффективности нагрузки и максимального поглощения кислорода.

3. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать показатели анаэробного порога и нагрузки, при которой он достигается: у больных с данными показателями, превышающими 50% от должных значений, предпочтительно базисное назначение телмисартана, при меньших значениях -периндоприла. У больных гипертонической болезнью с ранним наступлением анаэробного порога (менее 40%) рекомендуется проведение комбинированной антигипертензивной терапии с самого начала лечения. Апробация работы.

Официальная апробация диссертации проведена 18 декабря 2006 года на совместном заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Внедренне в практику. Результаты исследования внедрены в практику Факультетской терапевтической клиники и Межклинического отделения функциональной диагностики ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научных работ.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 412. страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав (в которых представлены обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 38 отечественных и 164 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 6 графиками, 1 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование проведено на базе Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова и Межклинического отделения функциональной диагностики ММА им. И.М. Сеченова.

В исследование включались больные с гипертонической болезнью 1-2 стадии, 1-2 степени повышения АД, среднего и высокого сердечно-сосудистого риска и группа контроля. Критериями включения служили: уровень артериального давления при двукратном офисном измерении больше или 140/90 мм.рт.ст.; либо один их критериев по СМАД (среднее дневное

АД по данным СМАД > 140/90 мм.рт.ст.; среднее ночное АД по данным СМАД > 125/75 мм.рт.ст. среднее суточное АД по данным СМАД > 135/80 мм.рт.ст.; высокая гипертоническая нагрузка более 22%). Обязательным для. всех больных с ГБ являлся ее первичный характер, который выявлялся как на основании общепринятых критериев диагностики

гипертонической болезни, так и на основании исключения причин вторичной АГ.

Критериями исключения служили: заболевания, ведущие к развитию вторичной артериальной гипертензии, наличие противопоказаний для проведения нагрузочных проб; состояния, влияющие на результаты нагрузочного теста (курение, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, лейкопения, анемия), наличие противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ (гиперкалиемия, повышенная чувствительность к ингибиторам АПФ в анамнез).

В исследование включено 80 больных с ГБ (39% с 1-ой степенью повышения АД, 49% со 2-ой степенью повышения АД, 38 мужчин и 42 женщин, средний возраст 54,2±8,5 лет). Длительность гипертонического анамнеза составила 6,4±2,5 лет. Из общего числа больных, включенных в группу пациентов с ГБ, у 22 проводилось обследование только до начала терапии, остальным 58 пациентам после обследования был назначен один из двух для исследования гипотензивных препаратов, в соответствии с чем> эти больные были разделены на группу А (получавшие телмисартан, 28 человек) и группу Б (получавшие периндоприл, 30 человек). В группу клинического контроля включено 20 лиц (10 мужчин и 10 женщин, средний возраст 53,2±8,5 лет).

Обследование пациентов включало опрос, осмотр, а также инструментальные (СМАД, ЭХОКГ, спироэргометрия) и стандартные лабораторные методы исследования.

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с использованием портативных регистраторов АВРМ-04 («SCHILER», Швейцария), осуществляющих регистрацию АД и ЧСС в фазу декомпрессии осциллометрическим методом. С помощью специализированных программ и баз данных, созданных для получения калькулируемых параметров, рассчитывались следующие

показатели СМАД: усредненные показатели

(среднеарифметические) систолического АД, диастолического АД, среднего АД и ЧСС: почасовые, за период сна и бодрствования и за 24 часа; гипертоническая нагрузка (индекс времени гипертонии) - процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы уровень АД в общем, количестве регистрации в периоды бодрствования, сна и за сутки; СНС АД - разница между средними дневными и ночными показателями АД, выраженная в % к среднедневным показателям. На основании оценки СНС АД, в соответствии с принятыми критериями [Verdecchia P., Porcelatti С., Schilattci G. et al. 1994 г.; С.КЛСукушкин, Е.М. и др. Учебное пособие для врачей, ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, ММСИ, Москва 1999 г.], выделялись варианты (типы) циркадного ритма АД.

Стандартное эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате ACUSON «Sequoia» (США) в М-режиме по общепринятой методике. Измеряли КСР, КДР, размеры полости ЛЖ, толщину 3CJDK и толщину МЖП в диастолу и рассчитывались следующие показатели структуры и функции ЛЖ и параметры гемодинамики: УО, ФВ, ОПСС. С помощью импульсивной допплер-эхокардиографии по стандартной методике проводилась оценка диастолической функции сердца.

Спироэргометрия. Проводили пробу с непрерывной возрастающей ступенчатой нагрузкой на велоэргометре Ergoline 900 («SCHILER», Швейцария) с анализом выдыхаемых газов с помощью недисперсионного инфракрасного анализатора (Ganshorn). Исследование выполняли по протоколу Bruce с продолжительностью стадий 3 минуты до появления стандартных критериев прекращения нагрузки. При проведении эргоспирометрического исследования автоматически по полу, возрасту, росту и весу рассчитывались должные значения и анализировались полученные следующие показатели (в соответствии с «Принципами нагрузочного тестирования и интерпретации», [Wasserman К., Hansen J. Е., Sue D. Y. et al. // Principles of Exercise Testing and Interpretation. 2004]: величина максимального поглощения кислорода (МПК), анаэробный порог

(АП), нагрузка при достижении анаэробного порога (WAn), кислородный пульс (02-pulse), максимальная вентиляция легких (МВД), дыхательный резерв (ДР), прирост поглощения кислорода к приросту ЧСС (ДМПК/ДЧСС) в абсолютных и процентных значениях. Исследование проводилось дважды до и после подобранной эффективной гипотензивной терапии.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью программ SPSS 7.0. Данные представлены в виде среднего±одно стандартное отклонение (М±6) и в виде перцентилей. Для оценки достоверности различий между независимыми переменными использовались кри+ерии Стыодента и Манна-Уитни. При повторных измерениях в одной совокупности (до и после лечения) использовались парный критерии Стьюдента, Уилкоксона и Кендалла. Для выявления связи между показателями рассчитывались коэффициент корреляции Пирсона и Спирмена с определением их достоверности. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Результаты статистической обработки данных представлены в виде таблиц и диаграмм, выполненных на персональном компьютере с помощью редакторов Microsoft ХР 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная характеристика пациентов с гипертонической болезнью н контрольной группы.

Все 80 пациентов с ГБ по сравнению с контрольной группой при спироэргометрии выполнили меньший объем работы, имели более низкую работоспособность, отличались меньшим показателем максимального потребления кислорода, дыхательного коэффициента, минутной вентиляции легких во время нагрузки и кислородного пульса. В целом, пациенты с ГБ имели спироэргометрические показатели, характерные для гемодинамического типа ограничения физической работоспособности: низкий ранний анаэробный порог, меньший прирост потребления кислорода к приросту ЧСС и сниженный дыхательный резерв, по сравнению с контрольной группой. По литературным данным ограничение физической работоспособности по гемодинамическому типу является

основным ограничителем выполнения нагрузки у больных с сердечно-сосудистой патологией. Тем не менее, в обеих группах отмечался высокий уровень вентиляционного резерва при максимальном потреблении кислорода (у большинства более 35%). (Таблица 1).

Таблица 1. Эргоспирометрические показатели при физической нагрузке у больных с ГБ (до лечения) и здоровых лиц.___ _ _

Параметры Больные ГБ Контрольная группа

ОВР (%) 68,0** (54,5 - 78,5) 96,5 (83,2 -115,0)

PWC W/кг 1,58 ** (1,34 -1,97) 3,24(2,61-4,26)

МПК (%) 51,0** (43,5 -56,0) 85,0 (66,3 -105,3)

МПК (мл/кг/мин) 14.9** (13,1-17,1) 26.9(25,9-27.9)

АП (мл/кг/мин) 8.07** (4,99 -9,46) 22.08 (20,74 - 23.74)

АП (%) 47,5** (38,8-55,3) 82,5 (80,0-85,7)

WfAm,% 49,0** (37,7-58,2) 81,5(80,0-95,7)

02-pulse(%) 51,5** (46,0 -61,0) 80,00(80,0-98,6)

ДМПК/ДЧСС (мл) 15,6** (12,5-20,0) 21,00(20,25-21,75)

МВД (%) 60,0** (49,0 - 68,0) 88,5 (82,5 -105,7)

ДР(%) 41,0** (37,0-50,5) 65,5(65,0 - 67,5)

**р<0,001

В обеих группах не выявлено достоверных различий между максимальными значениями систолического артериального давления (САД) и двойного произведения (ДП), достоверно различались максимальные значения диастолического АД, что является одним из характерных признаков для больных ГБ, имеющих патологический рост преимущественно диастолического давления при нагрузке. Патологический рост как систолического, так и диастолического АД наблюдался у всех пациентов с ГБ при низких значениях поглощения кислорода. Эти результаты во многом согласуются с ранее проведенными клиническими работами (Modesti P.A., Olivo G., 1994, Nakamura M., Ikeda С., 1992). Новым являются показанные в дальнейшем достоверные различия степени повышения АД и длительности гипертонического анамнеза в зависимости от циркадных ритмов АД.

По степени ночного снижения АД пациенты распределялись на: «днпперов» - 55%, «нон-дипперов» - 24%, «овер-дипперов» - 21%. При сравнении спироэргометрических показателей «нон-дипперы», по сравнению с «дипперами» и «овер-днпперами», выполняли меньший объем нагрузки, отличались низким максимальным потреблением кислорода и кислородным пульсом. «Нон-дипперы» достигали более раннего и более низкого анаэробного порога (таблица 2). Не было выявлено достоверных различий между группами по работоспособности, абсолютным значениям максимального потребления кислорода, индексу соотношения прироста потребления кислорода к приросту ЧСС, максимальному минутному объему дыхания и дыхательному резерву.

Таблица 2. Эргоспирометрические показатели у больных с ГБ в зависимости от цнркадианных ритмов АД. _

Параметры Днпперы (N-44) Нон-дипперы (И- 19) Овер-дипперы (К- 17)

ОВР, (%) 76,0 (59,0 - 83,0) 53,5* (45,0 - 67,2) 67,5 (53,0 - 76,0)

МПК (%) 68,0(58,0-73,0) 49,0*(40,5 - 65,0) 57,5(54,2-71,7)

ЛГ1 (%) 51,0 (43,3 - 55,0) 39,5*(31,5 - 53,0) 47,0(41,5-58,2)

IV,«!).(%) 51,5(38,0 - 62,5) 41,0*(30,3 — 51,2) 52,0 (41,0 - 58,5)

Ог-ри1зе(%) 54,0(47,0 - 61,0) 48,0*(41,5 — 51,2) 54,5(41,7 - 63,0)

дуо2/дчсс (мл) 15,0(12,6-18,1) 18,2(12,6-21,1) 13,0(10,9-19,0)

МВЛ (%) 62,5 (53,0 - 73,0) 59,0 (44,2-65,5) 61,0(47,7-64,2)

ДР(%) 43,0(36,0-52,0) 37,5(32,7-39,7) 42,5 (40,0-50,5)

* р<0,05

При распределении больных с ГБ в зависимости от наличия ДДЛЖ и/или присоединения ГЛЖ, у пациентов имевших только ДДЛЖ были обнаружены более высокие показатели максимального потребления кислорода (таблица 3). Не выявлено достоверной разницы выраженного в % максимального потребления кислорода, максимально выполненной нагрузки и работоспособности между этими группами. Анаэробный порог у больных с ДДЛЖ был более высоким как в абсолютных, так и в относительных величинах, однако достоверных различий по степени нагрузки, требовавшейся для его достижения, выявлено не было. Также не было выявлено достоверных различий по кислородному пульсу, индексу

соотношения прироста потребления кислорода к приросту ЧСС, максимальной минутной вентиляции легких и дыхательному резерву.

Таблица 3. Эргоспирометрнческие показатели у больных в зависимости от ДДЛЖ и ГЛЖ._

Параметры • ДДЛЖ+ГЛЖ ддлж

ОВР (%) 65,0 (52,0 - 78,0) 71,0 (63,0-82,0)

МПК (мл/кг/мин) 14,1(13,0-16,0) 17,0** (14,1 - 21,2)

МПК(%) 48,5 (42,0 - 53,5) 52,0(45,3-61,8)

АП (%) 46,0 (36,0 - 55,0) 50,5 (41,5-59,5)

АП (мл/кг/мин) 6,56(4,69-8,78) 8,69*(5,57-12,92)

W,Aro,% 48,0 (34,0 - 56,0) 51,5 (42,0-65,5)

02-рике (%) 52,0 (42,0 - 59,0) 51,0(46,5-68,0)

ДУ02/ДЧСС (мл) 13,6(11,6-18,1) 15,6(13,1-20,4)

МВЛ (%) 62,0 (53,0 - 68,0) 58,0 (48,0 - 68,8)

ДР(%) 40,0 (36,0 - 50,0) 43,0 (40,0 - 50,0)

*р<0,05 **р<0,001

Больные с продолжительностью ГБ более 5 лет достигали более низкого показателя максимального потребления кислорода в абсолютных значениях и прироста потребления кислорода к приросту ЧСС (таблица 4), однако они были старше.

Таблица 4. Эргоспирометрнческие показатели у больных с ГБ в зависимости от длительности АГ.____

Параметры До 5 лет После 5 лет

Возраст (гг.) 50,5(43,0-54,0) 60,0**(55,0 - 63,0)

ОВР(%) 69,0 (53,0 -79,0) 67,0 (55,5 - 77,0)

МПК(мл/кг/мин) 16,0(14,0-20,0) 14,1* (12,8 -16,0)

МПК(%) 51,0(46,0-61,0) 51,0 (42,5 - 56,0)

АП (%) 49,5 (38,5 - 57,2) 46,0 (38,5 - 55,2)

\У,АП),% 47,0(34,0-62,0) 51,5 (38,0 - 56,2)

02-ри1Бе(%) 54,0(47,0-66,0) 51,5(41,0-58,2)

Д У02/ДЧСС (мл) 16,4(13,3-20,6) 12,8* (10,6 -17,5)

МВЛ (%) 57,0(46,0-69,0) 62,0 (58,0 - 68,0)

ДР(%) 40,0(37,0-50,0) 40,0(36,0-50.5)

* р<0,05 **р<0,001

По объему выполненной работы, максимальному потреблению кислорода в относительных значениях, кислородному пульсу, анаэробному порогу, степени нагрузки при

его достижении и по показателям вентиляции легких достоверных различий выявлено не было.

Пациенты со 2-ой степенью повышения АД имели большую длительность заболевания. При спироэргометрии они выполняли более низкий объем нагрузки, достигали меньшего максимального потребления кислорода в абсолютных и относительных значениях. Пациенты с разной степенью повышения АД достоверно не отличались между собой по максимальным значениям достижения систолического АД и диастолического АД, однако пациенты с 2-ой степенью повышения АД имели более низкий кислородный пульс и индекс прироста потребления кислорода к приросту ЧСС (таблица 5). По остальным показателям кислородного обеспечения нагрузки достоверных различий выявлено не было.

Таблица 5. Эргоспирометрические показатели у больных с

15 в зависимости от степени подъема АД.

Параметры Степень подъема АД

1степень 2 степень

ОВР (%) 78,0(64,5-84,5) 61,5* (53,0- 70,7)

МПК (мл/кг/мин) 15,8(14,3-18,2) 13,9 * (12,6 - 16,6)

МПК(%) 52,0(48,0 - 60,5) 49,0* (42,0 - 55,0)

АП (%) 51,5 (44,2- 55,2) 44,5 (36,0-55,7)

51,5(40,5-63,0) 47,5(33,5-56,0)

02-ри15е(%) 57,0(47,5-62,0) 51,0* (41,2-58,5)

Д У02/ДЧСС (мл) 16,4(13,5-20,0) 13,3* (11,2-18,5)

МВД (%) 62,5(49,0- 73,0) 60,0(50,0 - 67,75)

ВЛ (%) 41,0(38,5-51,0) 40,0(36,0-50,0)

САД ма*с. нагрузки mm.dt.ct. 220 (200-220) 220(210-230)

ДАД макс, нагрузки мм.рт.ст 105(100-110) 110(100-120)

макс, нагрузки

* р<0,05

Таким образом, спироэргометрические показатели, ухудшаются с возрастом, при длительном гипертоническом анамнезе, возрастании степени повышения АД и при определенных циркадных ритмах АД, что согласуется с литературными данными о снижении максимального объема выполненной работы и МПК в первую очередь из-за невозможности существенного уменьшения ОПСС и, как следствие, достижение раннего и низкого анаэробного порога.

Сравнительная характеристика больных с ГБ получавших лечение телмисартаном и периндоприлом.

Следует отметить, что в группе пациентов, получавших телмисартан, было больше лиц со 2-ой степенью повышения АД, чем у больных, получавших периндоприл. По данным СМАД, ЭХОКГ- показателям и по основным спироэргометрическим параметрам достоверных различий между группами не отмечалось.

При оценке эффективности лечения в группе телмисартана через 12 недель терапии телмисартаном было отмечено увеличение объема выполненной работы и работоспособности, это сопровождалось увеличением максимального потребления кислорода в абсолютных и относительных значениях, анаэробного порога и кислородного пульса (таблица 6).

Таблица 6. Динамика спироэргометрических изменений в группе А (телмисартан) через 12 недель терапии._

Параметры Телмисартан (А)

До лечения После лечения

ОВР (%) 70,0(53,0-78,0) 79,0** (61,5 - 93,5)

МПК(мл/кг/мин) 16,7(15,0-18,1) 16,8*(15,3 -18,9)

МПК(%) 51,0 (48,0-57,0) 54,0* (49,5 - 57,0)

АП (%) 54,0(39,0 - 56,0) 60,0* (39,8 - 66,0)

59,0(42,0-69,0) 61,0(39,5-67,5)

02-рике(%) 54,0(51,0-61,0) 63,5** (58,5 - 67,3)

ДУ02/ДЧСС (мл) 18,5(13,0-21,0) 18,7(14,1-21,4)

ДР(%) 40,0 (36,0-50,0) 44,5(38,3-52,8)

САД макс, иагоузки мм.рт.ст. 220(220 - 230) 210** (200-211)

ДАД макс, нагрузки мм.рт.ст. 105(90-120) 100** (90 -100)

ы«с. нагрузкимм.рт.ст.

* р<0,05 **р<0,001

При этом увеличении степени нагрузки для достижения анаэробного порога было недостоверно. Было выявлено достоверное снижение систолического и диастолического АД на высоте нагрузки. Не было показано достоверных изменений индекса прироста потребления кислорода к приросту ЧСС, ДП и дыхательного резерва.

При оценке эффективности лечения в группе В через 12 недель терапии периндоприлом было выявлено достоверное увеличение объема выполненной нагрузки и работоспособности

без достоверного увеличения максимального потребления кислорода (таблица 7). Обращают на себя внимание увеличение анаэробного порога на более поздней стадии нагрузки, а также больший кислородный пульс и индекс прироста потребления кислорода по отношению приросту ЧСС. Было отмечено также снижение систолического АД и диастолического АД как до нагрузки, так и на высоте нагрузки, сопровождающееся снижением двойного произведения. Достоверного изменения дыхательного резерва выявлено не было.

Таблица 7. Динамика спироэргометрических изменений в группе В (периндоприл)через 12 недель терапии._

Параметры Периндоприл (В)

До лечения После лечения

ОВР (%) 58,0(51,5- 76,5) 71,0* (66,0-88,0)

МПК(мл/кг/мин) 15,3 (13,1 -19,1) 17,5(14,3-19,8)

МПК(%) 49,0 (44,5-63,0) 58,0 (46,0-71,0)

АП (%) 47,5 (39,0-54,5) 52,0* (46,3 - 60,8)

w <Ат,% 41,5(34,3-50,3) 52,0* (44,0-59,8)

02-ри15е(%) 51,5 (46,0-62,5) 62,0* (50,5-75,0)

ДУ02/ДЧСС (мл) 15,0(12,5-19,1) 16,6* (14,2-20,9)

ДР(%) 40,0 (35,5-51,0) 47,0 (39,0-57,8)

САД Макс. нагоузки мм рт.ст. 220(200 - 220) 200** (190 - 205)

ДАД макс, "нагрузки мм ст.ст. 105(100-110) 100** (90 -100)

махе/нагрузки мм рт.

* р<0,05 **р<0,001

В ходе исследования у ряда пациентов для достижения целевого уровня АД требовалось назначение комбинированной терапии. При анализе больных с эффективной и неэффективной монотерапией возрастных различий выявлено не было (таблица 8).

Таблица 8. Сравнительная характеристика СМАД, ЭХОКГ у больных ГБ в зависимости от проводимого лечения._

Параметры Монотерапия эффективна Монотерапия неэффективна (комбинированная терапия)

Возраст 55,0(44,7-62,0) 54,0(50,2-62,0)

Длительность ГБ, лет 4,0 (2,0-6,0) 6,0* (4,0-7,2;

2 ст. подъема АД (%) 48% 80%*

ОПСС, дин./с.см 1570.1±177.3 2510.3±154.2*

ИММЛЖ. г/м2 129.1+15.3 134.8±16.3

УО, мл 72.6±3.8 65.7±10.1*

ДЦЛЖ+ГЛЖ 10% 60%*

* р<0,05

Пациенты, которым потребовалось назначение комбинации гипотензивных средств, имели более длительный анамнез гипертонии, большее увеличение ОПСС и меньший ударный объем. Кроме того, среди них преобладали больные со 2-ой степенью повышения АД и с наличием ДДЛЖ и ГЛЖ.

При спироэргометрическом исследовании пациенты, которым для достижения целевых значений АД была необходима комбинированная терапия, выполняли более низкий объем работы и отличались меньшей работоспособностью и достигали более низких показателей максимального потребления кислорода (в абсолютных и относительных величинах) и кислородного пульса. Пациенты, получавшие комбинированную терапию, имели более ранний и низкий анаэробный порог (таблица 9). По остальным показателям кислородного обеспечения нагрузки, таким как индекс прироста потребления кислорода к приросту ЧСС, максимальному минутному объему легких и дыхательному резерву достоверных различий выявлено не было.

Таблица 9. Эргоспирометрические показатели у больных ГБ в зависимости от эффективности монотерапии._

Параметры Монотерапия эффективна Монотерапия неэффективна (комбинированная терапия)

ОВР (%) 71,0 (63,7-84,2) 53,5** (49,7- 71,5)

МПК (мл/кг/мин) 15,7(13,9-18,4) 13,7** (12,3-15,7)

МПК(%) 66,0(60,0-73,0) 51,0** (45,2 -65,5)

АП (%) 53,0(46,0-60,0) 38,0** (33,0-46,2)

W (АП),% 53,0(47,0-63,0) 38,0**(31,0-52,2)

02-риЬе(%) 53,0(47,70-63,7) 49,0*(39,0- 55,2)

ДУ02/ДЧСС (мл) 14,4(12,8-18,8) 15,3(11,6-19,8)

МВЛ(%) 60,0(49,0-69,5) 62,0 (53,0 - 68,0)

ДР (%) 41,0(37,7-50,0) 40,0 (36,0- 52,0)

♦р<0,05 **р<0,001

Таким образом, в группе с неэффективной монотерапией преобладали пациенты с большим числом факторов риска. Метод спироэргометрии может индивидуализировать и повысить эффективность лечения с первых этапов подбора гипотензивной терапии

При проведении монотерпии периндоприлом через 12 недель увеличивался объем выполненной работы и работоспособность без достоверного увеличения максимального потребления кислорода. У данной группы больных был отмечен более поздний и больший анаэробный порог, а также увеличение кислородного пульса, снижение степени патологического роста систолического и диастолического АД на высоте нагрузки. Достоверных изменений максимального минутного объема дыхания, дыхательного резерва и индекса прироста потребления кислорода к приросту ЧСС выявлено не было (таблица 10).

Таблица 10. Динамика эргоспирометрических

показателей больных с Г 5 при монотерапии с периндоприлом.

Параметры До лечения Через 12 недель

ОВР, (%) 63,0 (57,0-76,0) 71,0* (64,0-87,5)

МПК(мл/кг/мин) 15,3 (13,2-21,1) 17,3 (14,4-21,9)

МПК(%) 54,0 (43,8-70,3) 54,0 (44,5-68,2)

АЛ (%) 47,5 (41,5-52,3) 52,0* (45,0-64,5)

W(Aт^(%) 47,5 (37,0-52,5) 56,0* (42,5-60,5)

Ог-риЬе (%) 51,0 (46,0-64,5) 60,0* (50,0-73,0)

ДУ02/ДЧСС (мл) 14,5 (10,8-18,2) 16,9 (14,5-20,7)

МВЛ(%) 68,0 (60,0- 78,0) 67,0 (52,0-88,5)

ДР (%) 42,0 (35,5-51,0) 46,0 (37,0-55,5)

САД макс. нагрузки мм.рт.ст. 210 (200-220) 200* (195-205)

ДАД макс, нагрузки мм.рт.ст. 770(100-115) 100* (90-100)

* р<0,05

При сравнении пациентов с эффективной

комбинированной терапией в группах А (телмисартан) и В (периндоприл) достоверных различий по антропометрическим показателям и длительности гипертонического анамнеза не было. В обеих группах преобладали пациенты со 2-й степенью повышения АД (75% и 65% соответственно) и больные с ФВ < 67% (75% и 80% соответственно). По спироэргометрическим показателям достоверных различий также выявлено не было.

При проведении комбинированной терапии телмисартаном через 12 недель увеличились показатели максимального потребления кислорода без достоверного возрастания объема выполненной работы и работоспособности. Кроме того, уровень систолического АД на высоте нагрузки и ДП снизились, в то время как диастолическое АД осталось на прежнем уровне. По остальным показателям кислородного обеспечения нагрузки, таким как кислородный пульс, максимальный минутный объем дыхания, дыхательный резерв достоверных различий выявлено не было (таблица 11).

Таблица 11. Динамика эргоспирометрических

показателей больных с ГБ при комбинированной терапии с телмисартаном.___

Параметры До лечения Через 12 недель

ОВР, (%) 53,5(51,3-70,0) 59,0 (51,3-71,5)

МПК (мл/кг/мин) 15,5 (13,2- 16,3) 16,3* (14,0-18,0)

МПК(%) 51,0 (46,5-52,7) 53,5* (50,0-56,8)

АП (%) 36,0 (29,7 - 46,5) 39,0 (27,5-55,5)

W(AГ>(%) 41,5 {30,5 - 55,7) 38,0 (29,0-50,5)

Ог-ри^е (%) 54,0 (49,5 - 55,5) 57,0 (50,0-62,5)

ДУ02/ДЧСС (мл) /9^(13,1-25,0) 20,1 (15,2-23,4)

МВД (%) 65,0(51,5-79,0) 74,0 (53,0-83,0)

ДР(%) 37,5 (35,7-49,7) 40,0 (36,0-55,5)

САД наке. нагрузки мм.рт.ст. 230 (215-232) 210* (205-215)

ДАД мыс. нагрузки мм.рт.ст. 110 (95-122) 100 (95-105)

* р<0,05

При проведении комбинированной терапии периндоприлом через 12 недель увеличился объем выполненной работы и работоспособность, что сопровождалось увеличением всех показателей кислородного обеспечения нагрузки - максимального поглощения кислорода, кислородного пульса, индекса прироста потребления кислорода к приросту ЧСС, максимальной минутной вентиляции легких и дыхательного резерва, более позднего и высокого анаэробного порога. Выявлено также снижением уровня систолического и диастолического АД на высоте нагрузки (таблица 12).

Таблица 12. Динамика эргоспирометрических

показателей больных с ГБ при комбинированной терапии с периндоприлом.___

Параметры До лечения Через 12 недель

ОВР ( %) 48,5 (39,5-59,0) 79,5* (65,8-97,0)

МПК(мл/кг/мин) 13,1 (12,6-15,1) 18,3* (16,6-19,7)

МПК(%) 45,5 {42,0-51,2) 59,5* (55,5-71,8)

АП (%) 46,0 (36,2-47,5) 56,5* (55,3-67,5)

\^А-п(%) 39,5 (31,3-50,0) 62,5* (57,3-70,8)

02-ри1Бе (%) 54,5 (46,0-60,0) 65,5* (58,5-97,3)

АУ02/АЧСС (мл) 14,4 (12,5-22,1) 18,6 (14,3-26,0)

МВЛ (%) 63,0 {44,7-70,7) 94,0* (68,5-101,5)

ДР (%) 41,0 (28,2-53,0) 56,5* (41,8-71,3)

САД Макс. нагрузки mm.dt.ct. 215 (202-239) 195* (168-200)

ДАД макс, нагрузки мм.пт.ст. 105 (100-108) 95* (90-100)

* р<0,05

При сравнении динамики основных спироэргометрических показателей в группе телмисартана было выявлено большее увеличение работоспособности и повышение прироста потребления кислорода к приросту ЧСС при более значительном уменьшении двойного произведения (таблица 13). По степени патологического роста систолического и диастолического АД на высоте нагрузки достоверных отличий выявлено не было. По остальным показателям динамики кислородного обеспечения нагрузки достоверных различий также не выявлено.

Таблица 13. Сравнение дельты спироэргометрических показателей у больных с ГБ в группе телмисартана._

Параметры Телмисартан

монотерапия комбинированная

ОВР (%) 1,0(0-11,0) 0 (0-12,3)

Р\УС \\7кг 0,2 (0,1-0,4) 0,5* (0,3-0,6)

МПК (%) 6,0(1,0-11,5) 3,5 (1,8-5,0)

АП (%) 7,5 (5,0-12,3) 1,0(0-10,3)

V/ (АТЬ% 10,0(0-11,5) 0* (0-0)

02-ри18е(%) 5,5 (2,8-11,8) 5,0 (1,5-7,3)

Д02/ДЧСС (мл) 0,2 (0 -1,4) 2,8* (0,6-6,5)

ДР (%) 4,0 (1,5-15,3) 0,5(0-2,8)

САД макс, нагоузки. мм.рт.ст. -20,0 (7,5-20,0) -20,0 (10,0-22,5)

ДАД макс, нагрузки мм.рт.ст -5,0(0-12,5) -10,0(10,0-21,3)

ДП -14,0 (,0-33,0) -69,5* (35,3-104,5)

* р<0,05

При сравнении динамики спироэргометрических показателей в группе периндоприла при комбинированной терапии было выявлено достоверное увеличение дельты объема выполненной нагрузки, максимального потребления кислорода, кислородного пульса, анаэробного порога, степени нагрузки для его достижения и дыхательного резерва, по сравнению с пациентами, получавших монотерапию (таблица 14).

Таблица 14. Сравнение дельты спироэргометрических показателей у больных с ГБ в группе периндоприла._

Параметры Периндоприл

монотерапия комбинированная

ОВР (%) 0(0-13,0) 32,5*(20,0-42,3)

Р\УС \¥/кг 0,4 (0,1-0,5). 0,8* (0,1-1,9)

МПК(%) 3,0 (1,0-5,0) 1,7* (1,5-5,7)

АП (%) 1,0 (0-6,5) 17,0* (9,5-23,0)

W(A-n,% 0(0-14,0) 23,0* (7,25-39,5)

02-ри1зе(%) 2,0 (0-10,3) 13,5* (2,3-47,3)

Д02/ДЧСС (мл) 1,0(0-2,0) 2,4 (0.3-7,3)

ДР(%) 0(0-11,8) 16,5* (8,0-23,5)

САД мак. нагрузки мм.рт.ст. ■ -10,0(0-30,0) -30,0 (12,5-43,0)

ДАД мах. нагрузки мм.рт.ст -10,0 (0-12,5) -10,0 (6,3-13.8)

ДП -12,0 (0-38,0) -19,5 (2.0-90.5)

* р<0,05

Не выявлено различий по динамике двойного произведения и прироста потребления кислорода к приросту ЧСС, а также степени снижения систолического АД и диастолического АД на высоте нагрузки.

В настоящее время разрабатываются самые разнообразные подходы, позволяющие индивидуализировать гипотензивную терапию и добиваться не только нормализации уровня АД, но и улучшения качества жизни, одним из компонентов которого является степень переносимости физических нагрузок. Метод спироэргометрии возможно успешно применять с этой целью не только у пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, но и у больных ГБ.

ВЫВОДЫ

1. Больные гипертонической болезнью, по сравнению со здоровыми добровольцами, имеют достоверно более низкие показатели максимального потребления кислорода, анаэробного порога, кислородного пульса, работоспособности и соотношения прироста потребления кислорода к приросту ЧСС по данным спироэргометрии с возрастающей нагрузкой.

2. Наличие диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью сопровождались достоверно низкими величинами максимального потребления кислорода и анаэробного порога в абсолютных значениях по сравнению с пациентами только с диастолической дисфункцией левого желудочка.

3. У больных гипертонической болезнью на фоне терапии периндоприлом и телмисартаном выявлено достоверное увеличение максимально выполненной нагрузки и максимального потребления кислорода вследствие снижения патологического роста систолического и диастолического АД при нагрузке.

4. Больные, резистентные к монотерапии периндоприлом и телмисартаном, имеют исходно достоверно более низкие показатели максимального потребления кислорода, анаэробного порога и кислородного пульса по сравнению с пациентами, у которых монотерапия оказалась эффективной.

5. У больных гипертонической болезнью резистентных к монотерапии периндоприлом и телмисартаном, при комбинированной терапии (добавление диуретиков и бета-блокаторов) была отмечена достоверная положительная динамика физиологической эффективности нагрузки и максимального поглощения кислорода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод спироэргометрии целесообразно использовать для оценки резерва сердечно-сосудистой системы и индивидуализированного подбора терапии у больных гипертонической болезнью

2. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать показатели анаэробного порога и нагрузки, при которой он достигается: у больных с данными показателями, превышающими 50% от должных значений, предпочтительно базисное назначение телмисартана, при меньших значениях -периндоприла.

3. У больных гипертонической болезнью с ранним наступлением анаэробного порога (менее 40%) рекомендуется проведение комбинированной антигипертензивной терапии с самого начала лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Маколкин В.И., Замбахидзе Ш.З., Петрий В.В. Сравнительный анализ спироэргометрических данных у здоровых лиц и гипертоников. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний» М., 2004, с. 11.

2. Маколкин В.И. Замбахидзе Ш.З., Петрий В.В. Подбор гипотензивной терапии по данным спироэргометрического тестирования. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» М., 2004, с.24.

3. Замбахидзе Ш.З., Маколкин В.И., Петрий В.В. Влияние телмисартана на кислородное обеспечение физической нагрузки у гипертоников.// Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» М., 2004, с.20.

4. Маколкин В. И., Замбахидзе Ш. 3., Напалков Д. А., Апанасенко Т.Н. Оценка кислородного обеспечения физической нагрузки при лечении периндоприлом больных артериальной гипертензией.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005 - №6, ч.-1, с 25-30.

список сокращений

аг - артериальная гипертензия

ад - артериальное давление

ап - анаэробный порог

апф - ангиотензинпревращающийся фермент

ат-11 - аигиотензин -11

бра —блохаторы рецепторов ангиотензина

гб - гипертоническая болезнь

глж - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

дцлж - диастолическая дисфункция левого желудочка

др -дыхательный резерв

дп -двойное произведение

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

иапф - ингибитор ангиотензинпревращающегося фермента

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

имт - индекс массы тела

кдо - конечный диастолический объем

ксо - конечный систолический объем

мод - минутный объем дыхания

мвд - максимально произвольная вентиляция легких

мпк - максимальное потребление кислорода

опсс - общее периферическое сопротивление сосудов

ОФВ, - объем форсированного вдоха за первую секунду

овр - объем выполненной работы

раас - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

сад - систолическое артериальное давление

сас - симпатоадреналовая система

св - сердечный выброс

смад - суточное мониторирование артериального давления

снс - степень ночного снижения артериального давления

ссо - сердечно-сосудистые осложнения

уо - ударный объем

фвд - функция внешнего дыхания

хсн - хроническая сердечная недостаточность

чд - частота дыхания

чсс - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

(а-у)02 - артериовенозной разницы по кислороду

02р - кислородный пульс

PWC - физическая работоспособность

дуо2/ачсс - прирост потребления кислорода к приросту чсс;

^(ЛТ) - нагрузка, при котором был достигнут анаэробный

порог

ММЛ им. И. M. Сечепион I luiutiicniio в печать , 2007 г.

Тираж 100 экземпляров

Гипертоническая болезнь (ГБ) самая распространенная сердечнососудистая патология во многих странах мира [9, 25, 29]. Хотя повышение артериального давления (АД) само по себе не представляет серьезной угрозы для жизни и здоровья, но между риском сердечно-сосудистых осложнений и наличием АД существует этиологически значимая связь [25, 83, 92]. Важным прогностическим показателем высокой вероятности сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных с ГБ является низкий показатель максимальное потребление кислорода (У02шах) и невысокая субмаксимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) [119].

В настоящее время разрабатываются два приоритетных направления в лечении ГБ: нормализация АД и применение средств, которые бы не только снижали АД, но и замедляли прогрессирование его осложнений [15]. Уменьшение реакции со стороны АД при физической нагрузке является одним из факторов эффективного лечения ГБ, однако это не дает информации о состоянии кислородного обеспечения нагрузки, которое определяет толерантность к нагрузке и качество жизни больных.

Нагрузочные тесты в течение многих лет применяются у больных кардиологического профиля в упрощенном варианте (велоэргометрия) для определения толерантности к физической нагрузке сердечно-сосудистой системы, выявления скрытой коронарной патологии, определения функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности [55, 82, 89, 132, 144]. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении нагрузочного теста необходимо углубленное исследование ее способности поддерживать адекватный легочный и тканевой газообмен в стрессовых условиях [171]. У больных с ГБ снижение У02тах и максимальной нагрузочной способности связано со снижением сократительной функции левого желудочка и неспособностью, существенно уменьшить общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) [80, 116]. Фармакологическое воздействие должно быть направлено на то, чтобы увеличить сосудистый кровоток и аэробный метаболизм в сочетании со стратегией на удержание или увеличение сократительной функции левого желудочка [80]. Эти данные необходимы для прогноза течения ГБ, выбора и оценки эффективности лекарственной и нагрузочной терапии [116].

К сожалению, в литературе встречаются очень немногочисленные работы о влиянии гипотензивных препаратов и нагрузочной терапии на показатели кислородного обеспечения нагрузки. При регулярных аэробных физических нагрузках у больных с ГБ выявлено достоверное снижение АД, как в покое, так и при достижении анаэробного порога (АТ), увеличение МПК, кислородного пульса (02-риЬе) и снижение повышенного фибриногена в плазме крови [50, 64]. Наиболее изученными гипотензивными препаратами в этом отношении являются (3-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) [64 ,65, 80, 124].

В то же время практически отсутствуют данные о влиянии антагонистов рецепторов - АТ II (АРА) на МПК и другие показатели кислородного обеспечения нагрузки, не проводились сравнительные исследования ингибиторов АПФ и АРА, что представляет большой интерес в связи с не до конца изученными различиями в действии этих сходных по механизму групп гипотензивных препаратов, в том числе и на показатели кислородного обеспечения нагрузки [28, 73 ,105, 111].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение основных показателей кислородного обеспечения физической нагрузки и проведение сравнительной оценки их динамики под влиянием периндоприла и телмисартана при помощи спироэргометрии у больных гипертонической болезнью.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительную оценку основных спироэргометрических показателей у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц.

2. Изучить зависимость показателей кислородного обеспечения нагрузки у больных гипертонической болезнью от параметров центральной гемодинамики.

3. Изучить степень прироста систолического и диастолического АД при нагрузке до и после 12-недельной монотерапии периндоприлом и телмисартаном у больных гипертонической болезнью

4. Выявить предикторы эффективности монотерапии периндоприлом и телмисартаном в зависимости от показателей кислородного обеспечения физической нагрузки у данной группы больных

5. Проанализировать динамику показателей кислородного обеспечения нагрузки у больных гипертонической болезнью, резистентных к монотерапии, на фоне комбинированного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен анализ основных различий спироэргометрических показателей у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц.

Показана зависимость спироэргометрических показателей от пола, возраста, наличия диастолической дисфункции и/или гипертрофии левого желудочка, степени подъема АД.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния ингибиторов АПФ и блокаторов на показатели резерва сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью.

Доказаны преимущества использования спироэргометрии как метода подбора и оценки эффективности гипотензивной терапии у больных ГБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Показано, что у больных гипертонической болезнью имеется снижение основных показателей резерва сердечно-сосудистой системы.

Доказано, что выбор гипотензивных препаратов и решение о необходимости их назначения в комбинации может быть индивидуализировано в зависимости от величины анаэробного порога и нагрузки, при котором он был достигнут.

ВЫВОДЫ

1. Больные гипертонической болезнью, по сравнению со здоровыми добровольцами, имеют достоверно более низкие показатели максимального потребления кислорода, анаэробного порога, кислородного пульса, работоспособности и соотношения прироста потребления кислорода к приросту ЧСС по данным спироэргометрии с возрастающей нагрузкой.

2. Наличие диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью сопровождались достоверно более низкими величинами максимального потребления кислорода и анаэробного порога в абсолютных значениях по сравнению с пациентами только с диастолической дисфункцией левого желудочка.

3. У больных гипертонической болезнью на фоне терапии периндоприлом и телмисартаном выявлено достоверное увеличение максимально выполненной нагрузки и максимального поглощения нагрузки из-за снижения патологического прироста систолического и диастолического АД при нагрузке.

4. Больные, резистентные к монотерапии периндоприлом и телмисартаном, имеют исходно достоверно более низкие показатели максимального потребления кислорода, анаэробного порога и кислородного пульса по сравнению с пациентами, у которых монотерапия оказалась эффективной.

5. У больных гипертонической болезнью резистентных к монотерапии периндоприлом и телмисартаном, при комбинированной терапии (добавление диуретиков и бета-блокаторов) была отмечена достоверная положительная динамика физиологической эффективности нагрузки и максимального поглощения кислорода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод спироэргометрии целесообразно использовать для оценки резерва сердечно-сосудистой системы и индивидуализированного подбора терапии у больных гипертонической болезнью

2. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать показатели анаэробного порога и нагрузки, при которой он достигается: у больных с данными показателями, превышающими 50% от должных значений, предпочтительно базисное назначение телмисартана, при меньших значениях - периндоприла.

3. У больных гипертонической болезнью с ранним наступлением анаэробного порога (менее 40%) рекомендуется проведение комбинированной антигипертензивной терапии с самого начала лечения