Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кислородно-транспортная функция крови при хронической сердечной недостаточности



1 0 О 1 3 о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РС*СР

ОНЕРДЛОВСК!'.' ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЕНА1ЕНИ ЖДЩШСШ ИСТОТУТ

На пршзах рукописи

ГГЯЭНОВ Гйчеслаз Викторович

УДК 6I6.I2-00C.if: 612:2'!

КЮОРОДНО-Т РАПС ПОРИ! АЯ ФУНКЦИЯ КРОВИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧПССТИ

I'4.00.06 - кардиология

Автореферат писсертеиии на соискание ученой степени г.анпгаата медицинских наук

Свердловск -

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней И I Оренбург ского государственного медицинского института и не кафедре кли-г нической Фармакологии I псковского медицинского института им. 'Л. М.Сече нова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,профессор Коц Я. И.

Официальные оппоненты - доктор медицинских нчук,профессор Туов А.В.,

кандидат медицинских наук,ассистент Певрнто Л. И.

Ведущее учреждение - I Московский медицинский институт им. И. М.Сеченова.

Защита диссертации состоится " " X__ 1990 г.

в _ часов на заседании специализированного Совета

К. 084. 10.02 в Свердловском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (620215,г.Свердловск, ул. Ре пина,д.3).

С диссертацией можно ознакомиться з библиотеке Свзрдлов-ского государственного медицинского института (г.Свердловск, ул.Ермакова,17).

.'йтореферат разослан "¿Г" VI__ 1939 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,доктор медицинских наук,профессор

Е.Д. Рождественская

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ссерт

iHOCTb ИССЛ9ЛОРОНИЯ. Известно, что гемодинпвдческие

расстройства при хронической сердечной недостаточности неизбек-зо приводят к нарушению процессов транспорта кислорода и его об-лена, которые, в сбою очередь, играют существенную роль в развитая гипоксических изменений в тканях (Зольных (А.МЛарный, 1961; [Д.Волкова, 1968; В.А.Березовский а В.К.Полишко, I97Û; Э.Б. лиев и соавт., i960; Л.И.Тюкалова и Ю.Н.Штейнгард, 1984).Изуче-ша этих процессов необходимо не только для уточнения рола нару-[ений кислородного транспорта в патогенезе хронической сердеч-юй недостаточности, но и в связи о тем, что это может привести : появлению новых подходов к ее лечению.

Несмотря на довольно большое количество работ, зотрагивао-дх проблему транспорта кислорода кровью а его обмана на уровне икрососудов, многие аспекты этой проблемы еще остаются неясны-а. Анализ литературных данных показывает, что транспорт и об-ен кислорода при хронической сердечной недостаточности нуждается комплексном исследовании на современном уровне.

В ряде работ показано, что изменения сродства гемоглобина к аслороду могут играть существенную роль в обеспечении кислород-эго транспорта при хронической сердечной недостаточности J.Uetcalfe et al., ISS9; R.D.Woodeon et al., 1970; A.Daniel t al., 1978), но в настоящее время существуют различные точки рения относительно направленности этих изменения. Ряд исследова-элай выявил прогрессируйте снижение сродства гемоглобина к юлороду параллельно тяжести сердечной недостаточности (Г.М.По-злоцкая, 1957; Н.И.Смирнов, 1966; И.А.Волкова, IS68; R.D.Wood-on ot al., 1ЭТС), другие нашла как его понижение, ток а повышав (Л...1.Георгиевская, IfcGO; В.Г.Кукес и соавт., I9C3; И.А.

i имкеьич и соавт., I9B6).

Нуждается в уточнении механизм изменений кислородсвязываю-¡¡¡ей способности гемоглобина, так как одни авторы объясняют ви-явленние сдвиги сродства гемоглобина к кислороду изменениями кислотно-щелочного состояния крови (Л.М.Гворгиевская, I960), д гио - колебаниями концентрации 2,3-ДФГ в эритроцитах (R.D.Yfood con et al., 1970; A.Daniel et al., 1978).

Вызывает также интерес значение изменений функционального состояния гемоглобина в обеспечении адекватного кислородного снабжения тканой. Решение этого вопроса долхно подготовить тео решческие предпосылки для коррекции кислородно-транспортной функции крови.

В литературе отсутствуют дашшо о влиянии ингибитора анги тонзинконвертирующего Фермента каптоприла на сродство гомоглоб но к кислороду при хронической сердечной недостаточности. Влия нио ко ого на обмен кислорода на уровне микрососудов изучено лишь при тяжелой сердочной недостаточности, рефрактерной к тра цнониому лочешш (Хасан Ахмед и соавт., 1986).

Цель и задачи исследования. Цолью настоящего исследования явилось изучение особенностей регуляции кислородсвязивавдей сп собности гемоглобина и нарушений транспорта кислорода на урови шкрососудов у больных с хронической сердечной недостаточность в зависимости от ее стадии, а такке оценка возможности коррекг сродства гемоглобина к кислороду и обмена кислорода на уровне ¡.шкрососудов с помощью каптоприла.

В связи с этим били поставлены следующие задачи:

I. Опродолить показатели газового состава ертериализпровг иэй капиллярной и венозной крови у болышх с хронической сер.ц< I! У>\ недостаточностью различных стадий;

2. Определить показатель сродства гемоглобина к кислород!' этих но болышх;

3. Изучить зависимость иг чнений сродство гемоглобина к юлороду от изменений концентрации 2,3-т1№Г, воличшш рН и рСО^ юви;

4. Изучить влияние изменений кпелородевлзнваотей способное-1 гемоглобина на отдачу кислорода кровью и оо арториалнзашго;

5. Изучить влияние однократного приема каптоприла па срод-сво гемоглобина к кислороду и показатели транспорта кислорода

) уровне микрососудов.

Научная новизна. Впервые на современном уровне проведено )мплвкснов исследование гаслородсвязквающвй способности гемогло-ша, концентрации 2,3^£Г, рИ и газового состава крови у боль-IX с хронической сердечной недостаточностью различного проас-вденпя. Выявлено повншаиие сродства гемоглобина к кислороду эр 2А стадии и его понижение при 2Б-3 стадии декомпенсации кро-)ос5ращония. Концентрация 2,3-ДФГ в эритроцитах болышх увеличи • алась с утяжелением степени сердечной недостаточности.

Установлено, что улучшение кислородного снабжения тканей жет бить достигнуто путем понижения кислородсвязывввдей способ->сти гемоглобина, так как при этом увеличивается экстракция юлорода из крови. Повышение сродства гемоглобина к кислороду шровождается уменызаниом артерио-венозноП разности по кислороду.

Вперше изучоно влияние каптоприла на кислородсвязнваищую юсобность гемоглобина при хронической сардечной недостаточнос-1. Установлена способность каптоприла понижать сродство гомо-:обина к кислороду при I и 2А стадиях декомпенсации кревообра-¡ния.

Ноучпо-практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены особенности патогенеза хронической сердечной недостаточности, связанные о транспортом кислорода кровью. Обнаружено, что по мере прогрессировала сердечной недостаточное ти увеличивается содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах. Определение концентрации 2,3-ЛФГ может бить рекомендовано для диагностики степени декомпенсации у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. С этой яо целью может быть испол зоБано опредаление параметров транспорта кислорода на уровне ммкрососудов.

Для коррекции нарушений кислородного транспорта у больных с недостаточностью сердца рекомендуется применение ингибитора ангиотензинконвортирунцего форманта каптоприла.

Внагтоение. Результаты проведенных исследований используются в диагностической и лечебной работе 1«!СЧ ШО "Оренбурггазпром

Апгобщшя работ. Результаты исследования докладывались на международном симпозиуме "Ноше данные по клиническому использо ванию капотена, ингибитора ОКА" (Москва, 1937), на научно-практической конференции, посвящонной 50-летию 1-й городской больни т (МСЧ ШО "Оренбурггазпроы") - Оренбург, 1980; на распуйшшш ско!', научио-практичоской конференции "Хроническая сердечная недостаточность" (Оренбург, 1988); на II съезде терапевтов Киргизии (Орунзе, 1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структур и объем шбота. Диссертация изложена на ПО стр£ вицах машинописи, из них 91 страница основного текста, и иллюсо рирована 13 таблицами и 6 рисунками. Состоит из введения, пяти глав и выводов, а также библиографического указателя, который включает 9 9 отечественных и ^8 иностранных источников.

- ъ -

Положения, впносшыа на защиту.

1. Увеличение содержания 2,3-й>Г в эритроцитах болью;х с . роническоп сердечноГ; недостаточностью различного происхождения эответствует степени декомпенсации кровообращения.

2. Направленность изменений сродства гемоглобина к кислоро-у зависит от стадии сердечной недостаточности: при 2Л стадии аслородсвязиващая способность гемоглобина повишаатся, при 2Б-3 гадии - понижается.

3. Изменения сродства гемоглобина к кислороду влияют на эанспорт кислорода кровью у болышх с хронической сердечной здостоточностью.

СОДЕРлШШ РЛШШ

материал и глаголи исследования. Обследовано 166 больних с эонической сердечной недостаточностью в возрасте от 38 до СЭ )?. Контрольную группу составили 20 практически эдорогих лиц. лювнал характеристика изученного контингента больних прадстав-ша в таблица I.

Таблица I

Распределение болышх по нозологическим единицам и стадиям сердечной недостаточности

! Стад: я с о р до VI1 о;; о до с т г1 то ч н о с т у;

Причина сердечно/ надо- ! н "ГТГа 1п г: и Гпл»гл" статочное-:::_, Ид- , ь^ П-о^'з ¡^оого

1шатическпе пороки сердца 5 13 20 30

юмическгш болезнь сердца 53 30 33 124

¡дотационная керд::оикопатвя 4 4

Итого оО 51 57 1\.<>

Злкян.: 1 ::;:а на сробеть:; го .гагло ;кна г кп^ло, •'■ око-

палось , ^ . лекпрстр'чаюУ чро'н с ¿5 ?лг вро^рг.т.. у

¿0 бсльнкх (с I стадией хронической сердечной недостаточности 12■ больных, с 2А - 7 к с 2Б-3 стадией - 7 больных). Сердечная не достаточность у 23 из hex была обусловлена ишемической болезнью сердца, у 3 - ревматическими пороками.

Влияние однократного приема каптолрила в той же дозе на параметры транспорта кислорода на уровне микрососудов оценивалось у 29 больных (с I-2A стадиями 21 больной, с 2Б-3 стадиями - 8 больных). У 22 из них причиной сердечной недостаточности била комическая болезнь сердца, а у 7 - ревматические пороки.

Обследование больных проводилось на 1-2 день поступления в стационар.

Сродство гемоглобина к кислороду оценивалось по величине F (парциальное напряженке кислорода, при котором гемоглобин окси-гекирован на 50,^). Величина PgQ определялась по кривой дассоциг щи оксигемоглобина, регистрируемой на аппарате " Hem-o-scan <1прми " Amino о " (СШО. График регистрировался при стандартных условиях (температура 37°, рС0£ - 40 игл рт.ст., влажность околс ICG;I). Для записи кришх диссоциации оксигемоглобина использов! ли капиллярную кровь из пальца.

Парциальное напряжение кислорода (р0£) и параметры кислот; мелочного состояния "(ВДЗ) определялись на аппарата 'Микроастру " Radionetor " (Дания): р0£ и рН 1фови измерялись с помо соответствующих электродов, а рС02 находили по номограмяагл Зд-гсард-Лндерсана". Для определения р0£ использовалась артериализ рог.ан!!ая капиллярная кровь и венозная кровь, при заборе которс :.:гут накладывался лпль на момент венепункции.

.-рецепт населения гемоглобина кислородом находил:: по криг .г-.'.ссзцпоцгл окенгемоглобина, исходя из известного р02 крови.

Содержание :с:слородз в крови рассчитывалось по формуле:

С0о = Нв х 1.34 х SO-, ¿ ICO

да Нв - концентрация гемоглобина в 1,34 - константа Г:-У:-:<зро; Og - процентное содержание оксигетлоглсбина.

Концентрация 2,3-Д^Г в венозной кроЕИ определялась с по:.:о"П>» гтандартпых наборов реактивов фирмы " Boehringer " (~<РГ) ф гатккшш методом на спектрофотометре "Speed -10" (ГДР) при дл:1.-!0 волны 365 км.

Параметр« транспорта кислорода на уровне :,с:крососудов оправлялись с по:лопц.ю прибора ТС.'.1-2 фирг.т " Radiometer " (Данця) з использованием ф.улкцлоналышх проб. Пра пробе с '¿uva.чс^с:": кислорода определялось время от первого вдоха кислорода до повеления его чресщпно измеряемого парциального давления, а та:с-о регистрировалась скорость этого пови^ения - Vj. Во вро:.'л регионарной окклюзии предплечья измерялась скорость снижения чрзслс~-аого р02 (Vg), после снятил окклюзии - скорость ого поп:леи::л (v3).

Статистическую обработку полученных материалов проводил:-. ЗВ.М "1'скра-226".

Результаты исследования и ях обсулде.ч:'!?. Яр;: оценке глзсгхг.; состава артериализированной капиллярной крови обнаружа:;:; статпс-тически значимые ого изменения, свидетельствующие о нали-г::: у больных с хронической сердечной недостаточностью артериальной гнпоксеиаи. Так, уже при I стадии парциальное напряжение :-г.:с;:';;:-да было достоверно ни5.е нормы. При 2А стадии г.с^затзли г.гглгчл ного напряжения, процента населения гг.лглобинп киолорэдо-< :т. содар.тл.чня л крови но отличались достоверно от такой.х п:.:: 1 '.:■■.-лпе. Яри 2Б-3 етьдяя гыявлено достоверно? ссйгг'зяге 1>-р:и:~л- -. напряжения кислорода и процента несы-.-'енил им гвмоглсЗик;. п^

нению с I стадией. Содержание кислорода такжо снижалось, но недостоверно, что было связано с большим индивидуальным разбросом данных.

Таким образом, степень выраженности артериальной гипоксемии зависела от стадии сердечной недостаточности.

Полученные дашше в целом согласуются с литературными. О на личии артериальной гипоксемии и ее зависимости от тяжести сардеч ной недостаточности сообщают также И.А.Волкова (1968), В.В.Родао нов и соавт. (1980), И.А.Рыбачук и соавт. (1982), В.С.Игнатьев (1983).

Возникновение и прогрессировать артериальной гипоксемии пр хронической сердечной недостаточности обусловлено, главным образом, изменением легочной гемодинамики, приводящим к нарушению нормального соотношения "вентиляция/кровоток" (И.П.Замотаев и со авт., 1983), к развитию легочной гипертензии и ухудшению функции внешнего дыхания (Р.И.Аграловкч и Л.Н.Сергеева, 1976; Н.;,1..'.1ухар-лямов, 1978; В.И.Алекса и Э.В.Гапонова, 1986).

Следует отметить тот факт, что I и 2А стадии сердечной надо стоточности по степени артериальной гипоксемии достоверно не отличались друг от друга, несмотря на большую выраженность застойных явлониИ в легких при 2Л стадии. Возможно, что определенную роль ь этом играет повышенное сродство гемоглобина к кислороду, облегчающее артериализацию крови в легких.

Что касается газового состава венозной крови, то были получат; слодук^це данные: парциальное напряжение кислорода било достоверно понижено ужо при I стадии сердечно!: недостаточности (оно составило 66,5/1 от нормы, р-=0,001). При 2А стадии оно достигало минимальных значений (С1;* от норм:), хотя различна между юлачикой этого показателя при 1 и 2А стсдаях йу.э недостэвсрн:;:,

- S -

рдечнан недостаточность 2Б-3 стадии характеризовалась достоиор-,м повь'шйниям парциального напряжения кислорода по сравнению с адодуищми стадиями, хотя нормальных значений оно не достигало 2,3;J от нории). Динамика содержания кислорода и процента насинил ям гемоглобина повторяла динамику парциального напряжения о .порода.

Шло выявлено такка повышенна артерцо-венозпой разности в держании кислорода и коэффициента его использования при I и збенно при 2Л стадии сердечной недостаточности: АЕР состава 8,9+1,0 и 10,1+0,7 oó.% соответственно при норме 6,I¿0,3 об.д ,Г.Дмитриева и соавт., 1986). Переход к сердечной подостаточ-!ти 2Б-3 стадии сопровождался достоверным снилениом ЛНР 0£ до 1+р,V od.;í по сравнению с 2А стадией (р<0,05).

Обеднение венозной крови кислородом связано с повышенным ¡лечением ех'о тканями. Это является главным признаком циркулл-июй гипоксии, свойственной xpoi ческой сердечной недостаточен (Р.Г..'<1ояебовскпй, 1963; И.И.Сивков и соавт., IS7U),

Снижение экстракции кислорода при 2Б-3 стадии обусловлено, рае всего, развитием б тканях гистотоксаческой гипоксия лслвд-ив угнетения (¡ункции тканевых дегидрогоназ длительным кисло-ным голоданием (3.¡¡.Успенский, 1959; А.^Ларпый, 1961). ilorai-ие содержания кислорода в венозной крова при этом означает на чтение его доставки, а неспособность ткане;! его использовать, эдобнкм явленном при изучении газового состава крова у боль-с хронической сердечной недостаточностью встретились также .Иоволоцкая (1957), Н...i.Буланова (1965), Б..Л.Волосянко и со, (1969), В..д.Никитин (1979).

Таким образом, гплокецэ при хронической сердечно¡1 иодоста-юсти можно охарактеризовать как смешанную: циркуллторная

гипоксия сочетается с артериальной гипоксемаей, а при 2Б-3 стадии ецо и с гистотоксической гипоксией.

Компенсация гипоксии осуществляется благодаря повышенной экстракции кислорода из кровн, максимум которой приходится на 2А •угадиго гздостаточьазти сердца. При сердечной недостаточности 2Б-3 стадии использование этого компенсаторного механизма лимитировано неспособностью тканей к утилизации кислорода в прежнем ^бъамо из-за угнетения тканевого дахания.

Выявлршш. ¡.¡зменодия показателей газового состава крови поставили вопроп о характере и значении изменений кислородсвязиваю-щей способности гилоглооина в выполнении кровью функции транспорта кислорода при хронической сердечной недостаточности. В связи с этим у Сольных определялась величина Р^ц, характеризующая степень сродства гомоглобпна к кислороду. Полученные данные -представлены в таблице 2.

Таблица 2

Величина Р^п и Факторы ее регуляции при хронической сердечной недостаточности различных стадий (аЛ+т )

Стадия СН!Р50, аи рт.ст.!2,3-ДОГ,миоль/л! рН, ед. !рС02,мм ртл Здоровые 26,0+0,45 2,52^,24

Нд- 26,70+0,52 3,25+0,21х 7,42+0,СС5 37,0+1,2

К-Л 24,45+р,35х,хх 3,76+0,14х 7,41+0,006 39,4+1,2

^Б-Из 28,К+Ь,53Х'^ 4,36+р,25х'хх 7,46+Ь,00Эхх 36,8+1,2

Примечание: х - различия достоверны по 'сравнению со здоровыми \р< 0,05);

хх- по сравнению с предыдущей стадией сердечной недостаточности.

Как видно из таблицы, сродство гемоглобина к кислороду при 1 стадии сердечной недостаточности но.изменялось но сравнению со здоровыми, при 2А стадии возрастаю по сравнению как со здоровы-

.щ, так и с больными с I стадией. Сердечная недостаточность 2Б-3 стадии характеризовалась повляаиием сродства гемоглобина к кислороду по сравнению со здорсвима и больными с 2к стадией.

Причина сердечной недостаточности на величину Рэд у болышх 5 одной и той ко ртадаей не влияла.

Полученные давние согласуются с результата-/!! Л.^.Гооргпев-я:ой (1960), которая виявила схо;шуи динамику гаюлородсзязивал-тай способности гемоглобина у болышх с декомпенсацией крозообра-тоння. В то яо время они застаяляот думать о том, что измен опия ¡родства гемоглобина к кислороду пря сердечной недостаточности ¡о носят характера однонаправленного снижения параллельно а а ?я-шстп, как это следует из работ а.и.т/оойеоп сч а1. (1970) и а.сгтае! ег а1. (1978). .

Теоретически пззосгао, что изг-онакия каслородсвязивсвди:> шособпостп гемоглобина в сторону ее увеличения или уменьшения го-разному сказываются на транспорте кислорода кровью. Различное ¡родство гемоглобина к кислороду определяет неодинаковую способ-¡ооть крови связывать кислород в легки и Ексвсбомдать его в •кадях. 2 связи с этим последствия поынаенля и поинзення сродст-•л гемоглобина к кислороду для процессов окяагопацг". и део 'е нации, кровд при. хронической сердечной недостаточности пред-¡тавлядг болт-шой пнторис.

В результата проведанного анализа выявлена отрднателъ.пл ¡орролящш. казду величиной Рдц и процентом яаснэда^я кислородом .рторпализированноЁ капиллярной крови ( г =-0,37; р^О.Си). дна Рдд -п артзрио-ванозная разность но кислороду ладу собой сильной полозлтеязво2 корреляцией ( г р^С.с-..,.

та данные свидетельствует о том, что у боль^гх с хрон-'чес-л.: ердо-хноМ недостаточностью как оксигенаыя кронп, так •.. п-

оксигенация зависят от изменений каслородсвязывающэй способное!) гемоглобина.

Повышение сродства гемоглобина к кислороду сопровождается увеличением степени насыщения крови кислородом в легких, однако к улучшению кислородного снабжения тканей это не приводит. ПовЫ' шанио кислородсвязывающей способности гемоглобина сопровождаете, уменьшением артерио-венозной разности по кислороду. Это связано с тем, что кровь более прочно удерживает кислород и высвобождав' его в капиллярах тканей в меньшем количестве. Следовательно, способность крови деоксигенироваться в тканевых капиллярах при хронической сердечной недостаточности имеет большое значение для обеспечения организма кислородом, чем ее способность насыщаться кислородом в легких.

Понижение сродства гемоглобина к кислороду сопровождается увеличением артерио-венозной разности по кислороду, несмотря на уменьшение степени насыщения крови кислородом в легких. Уволичв ние экстракции кислорода из крови становится возможным в резуль тате более полной ее деоксигенации в тканевых капиллярах, обусловленной ослаблением прочности связи между гемоглобином и кислородом.

Очень существенным является тот факт, что таким путем может быть увеличени доставка кислорода тканям без увеличения минутного объема кровообращения. Тем самым "экономится" работа сердца (М.ЯДодас и соавт., 1978), что ваяно для предупреждани.': прогрессирования сердечной недостаточности.

Таким образом, снижение кислородсвязывающей способности ге моглобина при хронической сердечной недостаточности предстаьляе собой компенсаторно-приспособительную реакцию, направленную на обеспечение функционирования одного из основных механизмов ком-

пенсации замедленной доставки кислорода к тканям - повышенного извлечения кислорода из крови.

Что касается причин изменения сродства гемоглобина к кислороду при хронической сердечной недостаточности, то необходимо отметить следующее. Основными регуляторами кислородсвязывающей способности гемоглобина в организме являются температура тела, углекислый газ, ионы водорода'и 2,3-ДФГ (Л.И.Иряак, 1975; М.В. Борисюк, 1983 и др.). При записи кривых диссоциации оксигемогло-бина температура и парциальное напряжение углакис .о газа крови были стандартным, поэтому для объяснения полученных изменений сродства гемоглобина к кислороду у обследованных больных остается место лишь изменения:.! рК и концентрации 2,3-ДйГ.

Величина рН при сердечной недостаточности I и 2А стадий была практически одинаковой (7,42+0,005 п 7,41+0,006 соответственно). При 2Б-3 стадии значение рН (7,46+0,009) достоверно превышало таковое при предыдущих стадиях, что указывало на более щелочную реакцию крови. Подобная динамика pli крови не молот служить причиной выявленных изменений киелородсвязивааздй способности гемоглобина, в противном случав это не соответствовало бы эффекту Бора. Корреляция мезду Pj-q и рН крови такяе отсутствовала ( г =0,05; р> 0,05).

Таким образом, у больных с хронической сердечной недостаточностью не было выявлено прямой зависимости изменена?. cpc^crzsa гемоглобина к кислороду от изменений рН крови.

Концентрация 2,3-JiiP достоверно превышала норму г:р:: I стадии сердечной недостаточности. При 2А стадии она ггродэ.rr.c-r. увеличиваться, не отличаясь, однако, достоверно от î;iïтрг:: прл I стадии. Недоста-.-очность сордца 2Б-3 стадии r.o.zij.repuv.L':-лась i/аксималыши уровней 2,3-aST, .wropuS si-л

- 14 -

таковой при прадыдуодх стадиях.

Сходные даннио полученл другими авторами (В.И.Сер1К>ва,]902; ii.В.Захарова и соавт., 13Ш; 11.А.Шцыкавич и соавт., IB8G; ït.Dl Woodson et al., 1970).

Прогрессивный рост концентрации 2,3-Д£Г в крови по мере утязеления сердечной недостаточности вполне закономерен. Синтоз этого ыотаболита в эритроцитах стимулируется при повышенной отдаче кровью кислорода (М.В.Борасшк, 1983), а такие при сдвиге рН 1фОВИ В щелочную сторону (A.Daniel et ul., 1378; W.Kubler ot al., 1984). При I ц 2k стадиях хронической сордечной нгдоста-точностц увеличение содорнания 2,3-ДФГ в эритроцитах обусловлено тиким образом, повышенной деоксигенациой крови, а при 2Б-3 стадии еще и ее алкалозом. Влияние последнего фактора подтверггедаот-ся наличием положительной корреляции мегэду величиной рН крови и концентрацией в ной 2,3-ДФГ (г =0,42; р-^0,05).

Понижение кислородсвязыващзй способности гемоглобина при 2Б-3 стадии сердечной недостаточности, вероятно, связано с накоплением в эритроцитах большого количества 2,3-Д£>Г.

При более ранних стадиях сердечной недостаточности, несмотр на повышенную концентрации 2,3-ДЛ1, сродство не изменено (I стадия) или поьнеоно (2А стадия). Корреляция между значениями pgq к концентрацией 2,3-Д'1>Г хотя и достоверная, но но очень тесная ( г =0,39). Вероятно, при сердечной недостаточности I и 2А стада есть факторы, шшолируюдще влияние 2,3-ДФГ на гемоглобин.

В качество такошх могут выступать катехоламини, которые способны повышать сродство гемоглобина к кислороду (¡М.В.Борисю::, 1981; Н.Ма1гЪаиг1, E.Humpeler, 1979) ц продукция которых при I и особенно 2Д стадии сердечной недостаточности повыезна (Д.Т. ..¡алая и соавт., 1976; И.Д.Рачинский, 1979; Л.А.-Яощансщш, 1983;

.Р.Забпров, 1986; и.Лои, 1306).

Прн изучении действия каптоприла на кпслородсвлзиващиа войства гемоглобина били по луча пи следущио дапше.

Под влиянием однократного приема 25 мг каптоприла у обсладо ашшх больных отмечалось достоверное увеличение Р^в среднем ни ,2+1,6,1, что свидетельствовало о способности калтоприла сни-ать сродство гемоглобина к кислороду при хронической сердечной ¡достаточности. Эта способность зависала от стадии недостаточ-эсти сердца: достоверный прирост Рзд отмечался у больных с I и ^ стадиями п недостоверный - у больных с 2Б-3 стадией. Кроме эго, отмечалась зависимость эффзкта от исходного функцпонально-э состояния гемоглобина: в группа болышх с Рд0 от 21,5 до 27,5 л рт.ст. отмечался достоверный прирост ?5д (на 11,8+22), а в эуппе болышх с Рцд от 28 до 35 мм рт.ст. прирост был педосго-зрнни (на 2.7+2ДО.

Таким образом, установлено, что каптопрпл способен поткать зодство гемоглобина.к кислороду у больных с хронической ссрдач->й недостаточностью. Этот эффект отчетливо проявляется при I и I стадиях недостаточности сердца, которые характеризуются нс->дно.нормальным (I стадия) л повышенным (2А стадия) сродством 1моглобияа а кислороду. При 2Б-3 стадии достоверного снияонпя юлородсвязнващай способности гемоглобина под влиянием каптоп-[да па происходит, вероятно, потому, что она уго понижена.

Отмеченный эффект каптоприла, наряду с его способностью гучшать функцию внешнзго дыхания (Д.Р.Хвмптон, 1983; Р.М.Ирани, 186; В.Д.Вахляав, 1986) должен благоприятно сказаться на кислородом снабжении тканай, что особенно паяно при ранних стадиях

удачной недостаточности, когда усвоение тканями кислорода епа

«

I нарушено.

Понижение сродства гемоглобина к кислороду под влиянием калтоприла у больных с хронической сердечной недостаточностью, вероятно, связано со способностью препарата уменьшать концентрацию катохолампнов в крови (В.Рудольф и соавт., 1202; В.Ю.Марэ-св, 15132; О.а.Иепипе et а1., 1383; ,Т.Вау1ува et а!., 1986; Й.Л, а.Щессег, тм:..,сЬз1ек, 1986).

Завершающем этапом транспорта кислорода в организме является переход его из крови капилляров в ткани. Он суммарно отражает состояние транспорта кислорода как на предыдущих этапах, так и собственно на уровне микрососудов. В связи с этим представляю'!1 интерес даш.иа, полученные при изучении этого звана кислородной доставка.

В частности, ужо при умеренной сердечной недостаточности (1-йА стадий) выявлено достоверное увеличение времени между первым вдохо;.; кислорода и повышением чрескожного р02 (Л), уменьшение скорости прироста рО^ как во время ингаляции кислорода (V £), так и посла устранения окклюзии конечности ( Уу). Все это свидетельствует '¿^замедленной доставка и диффузии кислорода крови из капилляров в ткани, а такжа о снижении резервных возможностей мик^оццрхуляции при хронической сердечной недостаточности.

Переход к 2Б-3 стадии сопровождался еще большими изменениями изучаемых показателей: Еремя доставки кислорода от легких к кожа (Л) достоверно выросло, а скорость диффузии кислорода из капилляров в кожу ( Vдостоверно уменьшилась по сравнению с предыдущими стадиями. Резервные возможности микрососудов, о которых судили по скорости Уд, также снижалась, но недостоверно.

Эти данные согласуются с данными других авторов, выявивших зависимость нарушений микроциркуляторного транспорта кислорода от тяжести сердечной недостаточности (Э.Б.Алиев и ссавт., 1900;

- 17 -

Я.ИДлмазов и Э.Б.Алиев, 1980).

Нарушения транспорта кислорода в тканях больных обусловлены как расстройством микроциркуляции, так и ухудшением его трансторта на предыдущих этапах. Так, удлинение латентного периода Л .три пробе с ингаляцией кислорода связано, главным образом, с замедлением кровотока в малом и большом кругах кровообращения [Хасаи Ахмед и соавт., 1986).

Снижение скорости диффузии кислорода из капилляров в ткань этраяает нарушение проницаемости сосудистой стенки и снижение шрциального напряжения кислорода в крови (Э.Б.Алпев и соавт., [980).

Прогрессирующее снижение величины Vg обусловлено, кроме coro, еще и снижением способности к расширению скункционирующих шпилляров и раскрытию резервных (П.И.Алмазов и З.Б.Алиев.1980).

Наряд;' с этим параллелизм меяду степенью нарушения транс-юрта кислорода на уровне микрососудов со степенью тяяеети сердечной недостаточности убездает в том, что все эти изменения звязаны и с нарушениями гемодинамики. В связи с этим большой герес представляют данные о влиянии на транспорт кислорода на фовне макрососудов ингибитора ангиотензшшреврощающего фермента шптоприла, существенно изменяющего гемодинамику при хроническо.: ;ердсчной недостаточности.

Под влиянием однократного приема 25 мг каптопрнла б нолем ю всей группе обследованных больных (29 человек) достоверно возрастали значения V j и Vg, что указывало на попрание ;и диффузии г-нслорсда из капилляров и ткань :: на увслпчои::-; рс-¡ерьлкх всзмо.'кностеЦ м;:крососудсв. ^стальные показатели суц-гст-зенно но мен.'^и'.сь.

ilpn адслизо результатов в загес:*„мссти от стлдии со;,

недостаточности оказалось, что отот благоприятный аффект действия каптопрала нроявляется лишь при 2Б-3 стадии (изменения достс верни), но на при 1-2А.

Возрастание скорости диффузии кислорода 1фови из кашшшро! ь ткана у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, вызванное приемом хсалтопрнла, связано, по-видимому, с изменения!® центральной и периферической гемодинамики. Увеличение сардочногс выброса (Н.М.^ухарлямов и соавт., 1905; В.Л.Вахляев и соавг., 1206) на'фона вазодилатации солровождаотся повышением периферического кровотока (д.РДамптон, 1303). Дополнительный приток крови обеспечивает более высокое рС^ на протясенди капилляров, что и ускоряет диффузию йсаслорода в ткани. Вазодилатирупдам эффектом каптопрала объясняется, вероятно, и увеличение резервных возможностей микроцаркуляции, т.о. способности к открытию допол нательных и расширению функционирующих капилляров.

Таким образом, в результате проведенного исследования уста новлено, что гемачэский кошонент кислородного транспорта при хронической сердечной недостаточности претерпевает существенные изменения. Они обусловлены различной способностью гемоглобина больных связывать и отщеплять кислород. Повышение каслородсвязы нающей способности гемоглобина в целом ухудшает кислородно-траи портш.« характеристики крови, так как оно хотя и обеспечивает преимущество в оксагенации кро:д, но значительно затрудняет ее деоксигеиащш. В плана улучшения кислородного снабжения тканей больных кровь с пониженным сродством к кислороду обладает гора; до большие потенциальными возможностями, поскольку она способ! высвобождать в тканевых капиллярах дополнительное количество кислорода.

Сравнение кислородно-транспортных свойств крови при разны:

тадиях хронической сердечной недостаточности убездает в наличии начителышх различий между ними. На ранних стадиях декомпонса-ди кровообращения экстракция кислорода тканями осуществляется з крови с нормальным (I стадия) и повыиашшм (2л) сродством к аслороду. Вероятно, она была бы большей при противоположном дайте кривой диссоциации оксигемоглобина. Видимо, поэтому в эритроцитах больных узе при I и 2А стадиях сордечной нодостаточ-юстп для осуществления такого сдвига и активируется продукция !,3-Д£Г. Максимума она достигает, однако, линь при тяжелой де-сомпонсации кровообращения (2Б-3 стадии), при которой и лроявля-)тся ее результат - понимание сродства гомоглобяиа к кислороду. } то г. о время преимущества такого изменения кислородсвязизахщай ¡пособности гемоглоб:ша но реализуются в полной мере тканями, гак как на этой стадии ограничена ни воз;ло.7лость утилизировать шслород.

¿ряом кептотгрила позволяет корригировать паруводвя кислородного транспорта при хронической сердечной яодостаточности. При ранних ее стадиях (I и 2Л) этот пропарат снипает сродство гемоглобина к кислороду, а при более поздние (2Б-3) уековяат переход кислорода крогп из капилляров в ткани.

Аальнейлий г.сиск препаратов, способных влиять па Суякцао-нальнке свойства гемоглобина при хронической езрдпчпзй недостаточности представляется весьма актуальным» Вероятно, е::у будет способствовать окончательная рагаэдровка механизма псвыаония сродства гемоглобина к кислороду при умеренной декомпенсации кровообращения (¿А стадии). Возможно, этих механизм и стгл:вг т. -кой приложения ме/якаглантозних модуляторов кисло>одовязнва- их свойств крови.

- 20 -ВЫВОДЫ

1. Гемоглобин у болышх с хронической сердечной недостаток костью 2Л-3 стадий по своей кислородсвязыващай способности отличается от гемоглобина здоровых лиц. При 2А стадии отмечается повышение его кислородсвязыващей способности, а при 2Б-3 стадиях - ее понижение.

2. Содержание 2,3-ди£осфоглицериновой кислота в эритроцита больных с хронической сердечной недостаточностью увеличивается при I и 2А. стадиях и достигает максимума при 2Б-3 стадии до-компенсации кровообращения.

3. Сродство гемоглобина к кислороду при хронической сердец ной недостаточности регулируется содержанием б эритроцитах больных 2,3-Д£Г. Величина рН крови влияет на содержание 2,3-Д£1 в эритроцитах, но не коррелирует с показателем сродства гемоглобина к кислороду.

4. По данным корреляционного анализа, при хронической сердечно;: недостаточности понижение кислородсвязываялой способности гемоглобина сопровождается уменьшением насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови и увеличением артерио-венознои разности по кислороду вследствие углубления венозной гипоксомш При повышении сродства гемоглобина к кислороду происходит умен! шенпо артерпо-вепозной разности по кислороду, несмотря на увеличение степени насыщения артериальной крови кислородом.

и. В результате приема каптоприла у больных с I и 211 стадиями хронической сердечной недостаточности понижается сродствс го:.:с глобин:. к кислороду. У болышх с выраженной сердечной недостаточностью (2Б-3 стадии) после приема каптоприла ускоряется дп. >:уз:'.я кислорода кров;! из капилляров в ткани.

- 21 -

6. Калтоприл можат быть использован для коррекции нарупений юлородного транспорта при хронической сердечной нодостаточнос-1 как препарат, положительно влияющий па функциональные свойст-1 гемоглобина.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по тема диссертации

1. Грязнов В,В., Чурносова О.В. Влишше келтоприла на срод-гво гемоглобина к кислороду при хронической сердечной недоота-эчности // Актуальные вопросы современной медицины. Тдз.пред-гоящей научно-практической конференции, посвященной 50-летию

-й городской больницы (МСЧ ГПО "Оренбурггазпром"). - Оренбург, Э88. - С.12-13.

2. Бобылев В.В., Грязнов В.В., Галяутданов Г.С. Коррекция аслородного транспорта калтопрллом у больных с хронической ердечной недостаточностью // Хроническая сердечная недостаточ-ость (лечение а профилактика). Тез.докладов предстоящей научго-рактичоской конференции. - Оренбург, 1988. - С.7-8.

3. Коц Я.И., Грязнов В.В., Галяутданов Г.С., Бобнлов В.З. ислородтранспортная функция крова и оа коррекция кпптоприлом ри хронической сердечной недостаточности // Тез.докладов II ъезда терапевтов Киргизии. - Фрунзе, 1388. - С.44.

4. Кукес В.Г., Грязнов В.В., Блистанова Л.С. Сродство гам>-лобина к кислороду и ого коррекция калтопрллом при хроничоско.Ч :ердечной недостаточности // Кардиология. - 1989. - УЛ . -С.34-3ъ.