Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Кислород - транспортная функция крови и центральная гемодинамика у новорожденных детей с сердечно-легочной недостаточностью

п ь ид

2 О сен да

На правах рукописи

Панасенкова Елена Александровна

Кислород - транспортная функция крова и центральная гемодинамика у новорожденных детей с сердечно-легочной недостаточностью

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации ка соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена на кафедре педиатрической анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии

Научный Руководитель :

доктор медицинских наук, профессор Э.Н.Цыбулькин Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Эрман доктор медицинских наук, профессор И.И.Евскжова

Ведущее учреждение :

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования------------------------------------------------------------

Защита состоится июня 19Э9 г. в_ часов

на заседании диссертационного совета К.084.12.02 Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академик по адресу : 194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская, д. 2 .

С диссертацией можно ознакомляться в фундаментальной библиотеке СПб ГШ/А

Автореферат разослан "_" _ тддд г>

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент А.Я.Трубина

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СЛН - сердечно-легочная недостаточность СН - сердечная недостаточность НК - недостаточность кровообращения АД - артериальное давление ИРГТ - интегральная реография тела КИТ - коэффициент интегральной тоничности МОК - минутный объем кровообращения СИ - сердечный индекс УО - ударный объем УИ - ударный индекс ЧСС - частота сердечных сокращений ЧД - частота дыхания ИВЛ - искусственная вентиляция легких КОС - кислотно-основное состояние ДН - дыхательная недостаточность MAP - среднее артериальное давление

Pa О2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крова Pv О2 - парциальное напряжение кислорода венозной крови РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа артериальной крови

PyCOg - парциальное напряжение углекислого газа смешанной венозной крови

Са-уС>2- артерио-венозная разница по содержанию кислорода ДО2 - доставка кислорода

л

V О2 - потребление кислорода ER О2 - коэффициент экстракция кислорода

s a O2 - процент насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови

s у О2 - процент насыщения гемоглобина кислородом в смешанной

венозной крови А-аР02 - альвеоло-артериальная разница по кислороду

Pi О2 - концентрация вдыхаемого кислорода ПДКВ - положительное давление в конце выдоха PIP - давление на вдохе при ИВЛ ЕЛД - бронхо-легочкая дисплазия ОПС - общее периферическое сопротивление Kt - гематокрит нъ - гемоглобин КЕК - кислородная емкость крови КТО - кислород-транспортная система ВИС - врожденный порок сердца МВПР - множественные врожденные пороки развития

ИТ - инфузионная терапия

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие, несмотря на успехи в области пери-натологии / в том числе и неонгтологяи по-прежнему первостепенной задачей педиатрии является снижение неонатальной смертно» сти. Актуальность ее обусловлена комплексом пери- и интраяаталь-ных причин, связанных , особенно у недоношенных детей, с условиями адаптации к внеутробной жизни. Показатель выживаемости находится в обратно пропорциональной зависимости от степени недоношенности и массы тела при рождении, а именно : при уменьшении степени зрелости к размеров плода отмечается более высокая смертность /ï/alker A.M., Adanson M. ,1991 /.

Переход от состояния плода к состоянию новорожденного, особенно для недоношенного ребенка, представляет большую опасность прежде всего из-за ослокнений, возникающих при адаптации его сердечко-сосудистой и дыхательной систем к новым условиям существования / Крьков М.К., Бородин C.B. ,1992, Eaaaaoulidoc G.С., Baylen В.G., 1994 /.

Данные отечественной и зарубежной литературы о функциональном состоянии сердечной деятельности я дыхательной системы у новорозденных детей многочисленны. Вместе с тем, в отличие от проблемы диагностики и лечения нарушений дакания, вопросы, связанные с недостаточностью кровообращения, особенно ее характеристикой у новорожденных,разработаны недостаточно / c-ai т.<т. ,et al.,1991« Aseasio J.A.,et al., 1996 /.

Расстройства гемодинамики, кислородного транспорта и гяикро-циркуляции, нарушения вентиляционно-перфузионншс отношений являются наиболее часты?.« патологическими состояниями, требующими

реанимационной помощи новорожденным. В большинстве случаев, неотложные терапевтические мероприятия, проводимые для коррекции перечисленных синдромов, включают в себя агрессивные реанимационные действия, в результате чего, у новорожденных развиваются хронические легочные повреждения / Лигус С.Н.,1992, Дементьева Г.М., с соавт.,1994 /.

Отсюда, изучение степени нарушения гемодинамики и кислородного транспорта, стадий развития шока у новорожденных можно считать актуальным дам прогноза течения периода адаптации, выхаживания и качества их жизни. Своевременное прогнозирование позволит разработать дифференцированный подход к проблеме шока у новоровденных, клинико-фукквдональной диагностике степеней его тяжести, что могло бы быть обоснованием к целенаправленной терапии.

Цель настоящего исследования

Определить характер и степень нарушений гемодинамики и кислородного транспорта у новорожденных с сердечно-легочной недостаточностью. Выявить фактора, предрасполагающие к развитию синдрома шока у новорожденных и оценить значение комплекса реанимационных мероприятий для исхода и качества их жизни.

Задачи исследования :

1. Оценить кислород-транспортную функцию крови и центральную гемодинамику у новорожденных детей с тяжелой степенью сердечно-легочной недостаточностью.

2. Классифицировать стадии шока у новоровденных в зависимости от степени нарушений КТО и ЦГД.

3. Провести клияико-функциональнне параллели между факторами, предрасполагающими к развитию синдрома шока и тяжестью исхода заболевания / значимость акушерско-гинекологяческого анамнеза матери /.

4. Определить взаимосвязь между характером проводимой терапии при различных стадиях шока у новорожденных и исходом заболевания.

Научная новизна работы :

- впервые сопоставлены ЦГД и кислород-транспортная функция крови у новорожденных первых дней жизни с сердечно-легочной недостаточностью ;

- впервые предпринята попытка классифицировать и описать клинически и функционально каждую стадия синдрома шока у новорожденных детей ;

- впервые произведено сравнение в подходе к терапевтическим мероприятиям в зависимости ог различных стадий шока у новорожденных»

Практическое значение работы

На основе модифицированного метода тетраполярной интегральной реографии для исследования сисгекн кровообращения получены показатели центральной и периферической гемодинамики, наиболее характерные для определенной стадии развития синдрома шока у новорожденных.

С помощью инструментальных и лабораторных методов получены и описаны различные варианты нарушений кислородного транспорта у новорожденных с недостаточностью крозообращения.

Прозеден корреляционный анализ связи комплекса терапевтн-

ческих мероприятий со стадия?® шока у новорожденных детей.

Показано, что более тяжелые степени пока сочетаются с инва-зивными параметрами ММ, что влияет на исход заболевания и развитие хронических легочных повреждений.

Ооновнне положения, выносимые на защиту

1. Клинико-инструментальная и лабораторная оценка состояния центральной и периферической гемодинамики и кислород-транспортной функции крови у новорожденных детей позволяет классифицировать синдром шока стадийно,

2. При различных нарушениях КТО и ЦГД наблюдаются и характерны следующие степени тяжести синдрома иока у новорожденных :

I ст. шока - гипердинамическая стадия кровообращения, -высо-

» •

кий СИ, увеличение ДО2 и снижение V О2 , артериальная нормо- и гипертония, высокое сосудистое сопротивление / низкий КИТ /, полиурия, метаболический ацидоз.

II ст. кока - гиподина«лический синдром СЛН, низкий СИ,

снижение ДО2 при резко повышенном Y Og , артериальная гипотензия, повышенное сосудистое сопротивление с низким КИТ, олигурия, метаболический ацидоз.

III ст.шока - гшодинаглическая реакция кровообращения с низ-

ким ККТ, снижение ДО2 в сочетании с нормальным V 02, артериальная гипотония, повышенное сосудистое сопротивление с низким КИТ, олкго-и анурия, метаболический ацидоз.

3. Дифференцированный подход к терапии при различных стадиях

пока у новорожденных влияет на исход заболевания.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику и используются в Центре хирургии, реакя?лации и интенсивной терапии новорожденных детской городской больницы й I г.Санкт-Петербурга.

Положения работы используются на лекциях и семинарах на кафедре педиатрической анестезиологии и реаниматологии СПбШоГА.

Апробация работа

Основные теоретические и практические положения диссертационной работы, а также результаты функционально-лабораторной диагностика изложены в 3 научных работах и статьях, опубликованных в отечественной печати. Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции молодых ученых СПбГПМА /1995/.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 1<Э5 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендащ?й, перечня литературы и приложений. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 20 таблиц, алгоритм и график . Библиография включает 82 работы отечественных и 428 работ зарубежных авторов.

Статистическая обработка количественных показателей работы была проведена с использованием программы 'Microsoft Statistica" ibm-pc и параметрических /средние величины с доверительными интервалами/ и непараметрических методов вариационной статистика /1®, критерии И, Л, Y7.

Содержание работы Материал и метода исследования.

Ддя решения задач, поставленных в диссертации, в динамике обследовано 30 новороаденных детей различных сроков гестации, госпитализированных в Центр хирургии, реанимации и интенсивной терапии новороаденных ДГБ ii I г.Санкт-Петербурга в период с 1993 по 1925 года. Все обследованные больные поступали в крайне-тяжелом состоянии, обусловленном нарушениями кровообращения и дыхания или послеоперационным периодом вследствие коррегированных хирургическим путем вровденных пороков развития, что явилось причиной их перевода из родильного дома в отделение реанимации стационара. Посткатальный возраст, при поступления был от нескольких часов казни до 2-3 суток.

Десять детей из общего числа /33 %/ были доношенными, а двадцать /67 %/ - недоношенными. Гестационный возраст составлял от 26 до 42 недель,а масса тела при рождении -от 800 до 4150 г /табл.1/

Таблица I

Масса тела при рождении и гестационный возраст у обследованных детей

I

Масса тела при | Сроки гестации

рождении, граммы j менее 30 нед. 30-38 нед 35-42 нед.более 42 не,

менее 1000 I

I00Q-I499 6 I

I500-I99S А

2000-24 SS 5

2500-4000 7 4 I

более 4000 I

Всего : 7 17 4 2 = 30

Оценка по шкале Апгар у 14 /46,7 %f детей не превышала 5-6 баллов а у остальных 16 /53,3 %/ - от 6 до 9 баллов.Двое из общего числа обследованных /6,7 %/ были рождены путем кесарева сечения.

По характеру заболевания все больные были разделены на две группы : соматическая или дети с различной степенью асфиксии в анамнезе, и хирургическая,ила новорожденные с врожденными пороками развития, требухпщиэкстренной хирургической коррекции. В соматической группе у новорожденных / 22 ребенка или 73,3 %/ при ровдеюш отмечалась легкая степень асфиксии у 12 детей, и у 10 -средне-тяжелая и тяжелая степени асфиксии. В хирургической группе /8 детей или 26,7 %/ встречались следующие пороки развития : атрезия пищевода, ВПС, МВЛР, атрезия 12-перстной кишки, кишечная непроходимость, эвентрация кишечника, диафрагглальная грыжа(Zдетей).

В первые часы госпитализации у новорожденных были рассчитаны основные показатели ЦГД и кислород-транспортной функции крови.Для этого у обследованных детей с сердечно-легочной недостаточностью были использованы следующие функциональные и лабораторные методы:

- интегральная тетраполярная реография тела /ИРГТ/ с расчетом основных показателей ЦГД /СИ, МОК, УО, ТА, КИТ /. Показатели гемодинамики, отражающие состояние системы кровообращения у здоровых новорожденных были заимствованы из работы Хаджидиса Л.К. /1989/, так как наши исследования проводились на той же аппаратуре ;

- мониторинг прямого артериального давления с катетеризацией артериальных /в отдельных случаях и венозных/ сосудов и мониторинг степени насыщения гемоглобина кислородом с ЧСС /Ватуев АС., Глебовский В.Д., 1988, Versmold В.,et al.,1981 / j

- определение газов артериальной, венозной и капиллярной крови и КОС с дальнейшим расчетом основных: показателей кислородного

транспорта / Д02 , Т02 , ERQ2 , КО, Ca-v02, РА 02, /А-а/ 02, £

соотношение /. Б качестве контроля для оценки КТС у здоровых Ä

новорожденных детей 1-2 неделя жизни были использованы данные литературных источников, так как имеющиеся цифры различных авторов не противоречат друг другу /orsalesi K.M.,et al.,1987, Сгоне R.K.,et al.,1983, Karger S.A.G., Koch G.,1986 /.

Результаты собственных исследований. При анализе полученных результатов КТС,на первом этапе мы выделили ведущий патологический синдром, проявившийся нарушением кислородного транспорта. Подобное нарушение может выглядеть в виде первичной недостаточности центральной /СЕ/ и периферической гемодинамики /шок/. Различие мевду ниш состоит в том, что при шоке всегда имеется нарушение соотношения между доставкой и потреблением кислорода./Bltmd R.E.,et al.,1985, Villar J.,et al.,198? Graybeal j.M.et al,199ч /. Это соотношение отражает показатель

ER02 = —г---— /коэффициент экстракции

кислорода /,

что позволило разделить всех больных на две основные группы :

1. с низким ЕВ02 /менее 0,27/, характерным для шока и

2. нормальным или повышенным ERÖ2 /0,27-0,66 и более 0,65/, от-ражагяда отсутствие нарушения соотношения медду Д0£ и V 02

/ " шок " ПО SiioeiEaker \V.C.,et al., 1990 /•

В группе новорожденных детей соматической группы шок отмечался у 16 из 22, а в группе с хирургической патологией - у 6 из 8 детей.

Просчитав конкретные взаимоотношения мевду Д02 и V* 02 , мы разделили всех обследованных новорожденных с СЛН на различные варианты нарушений кислородного транспорта /см. алгоритм, табл.2/.

Алгоритм распределения больных в зависимости от степени нарушения кислородного транспорта

Всего больных 30

Е В. О,-

ЕЯ 0^ снижен

25 больных

- стадии шока

-I. повышена Д02, снижено УОз 10 больных

«

-II.снижена ДО2, резко снижено УЬз

7 больных -III.снижена ДО2,нормальное V0£

8 больных /

шок - III 3 больных

ЕЯ Оз повышен или нормальный

5 больных

-синдром гипердинамии -повьсшен или нормальный

ЛТ1

кл

3 больных

-недифференцированная группа - снижен СИ 2 больных

СН

5 больных

Таблица 2

Степени и характер нарушений кислородного транспорта у обследованных новорожденных

Е И 02

Нарушения! Среднее значение {Исход* {Всего

ПД ИЛ.ГТППТЯ 1-~----'-1-1

транспорта}

кислорода | Д02 '■мл/глин

в | У ! мл/ш^ мл/л | | !

больных

менее

стадии пока :

0,27 I 994,3 92,1 19,2 6 I 10

+ 390,7 51,4 23,7

II 540,1 27,2 9,6 5 I 7

± 100,9 22,1 8,2

0,27- Ш 356,3 172,7 53,9 - 3 3

0,66 сн 422,5 195,8 62,2 I 4 5

+ 240,2 128,7 32,4

синдром 964 ,6 364,0 77,4 I I 3

пдпердинамяя ±91,1 138,4 42,1

недифференцированная группа 624,1 676,9 225,2 256,9 59,3 103,9 I I 2

Всего

50

и Са-уОз 1-11=24,р=0,05 и Д02 П-Ш =41,р=0,05 II У02 1-1II =21, р=0,05

Нормальные значения : Д02 = 550 - 650 ш/мин

Са-у02 = 3,8-5 мл/л V 02 = 130 - 190 мд/мян

*Исход : в - выжил,

у - умер в перзые 3

- 5 суток от поступления

Суьшруя приведенные данные, можно сделать вывод, что у новорожденных детей с СЛН наиболее частым видом нарушения кислородного транспорта является шок. У большинства обследованных детей /25 или 83,3 %[ выявлены три стадии развития шока, синдром СН,а у остальных /5 или 16,7 %/ - синдром гипердинамии и недифференцированные нарушения КТС. СН протекает по типу кардкогенного шока, поэтому т часто объединяли ее с поком III ст.

Резкое падение значения показателя Са-* Оз наблюдается при сравнении I и II ст.шока, что оказалось достоверны!,1 /р = 0,05/. От I к III ст.шока Д02 постепенно снижается. В I ст.шока Д02

значительно увеличена, во II ст. - нормальная ДОз , а к III ст.

* ф

шока происходит снижение ДО2 кике нормы, причем, это падение ДО2 достоверно /р = 0,05/ между II и III ст.шока. Величина У02 уке значительно снижена в начальной стадии шока, затем происходит еще более резкое падение этого показателя во II ст. А. при шоке III -V Оз увеличивается на фоне дефицита ДОз, что оказалось достоверным /р = 0,05/ по сравнению с I ст.пока.

Для того, чтобы понять, каковы особенности газообмена и КТС на тканевом уровне у новорожденных с тяжелой СЛН, мы исследовали показатели РаОз, РаС02 и КО в зависимости от характера геыодика-мического синдрома с использованием критерия Вилкоксона-Манка -Уитни / И /. Степень гипоксемии нарастает по мере развития стадий сока. Снижение Ра02 оказалось достоверным /р = 0,05/ при сравнении I и II ст.шока. Показатель РаС02 незначительно изменялся при сравнении различных гемодинамических синдромов. У новоровденных с СЛИ наблюдалось прогрессивное нарастание И0 от I к III ст.шока. Достоверное увеличение этого показателя /р = 0,05/ было в I - II и II - III ст.шока.

Рассмотрев все нарушения кислородного транспорта, мы разделили больных в зависимости от основного показателя ЦГД. Так, о гемодинамике судили по величине СИ, который в норме составляет 4,04,6 л/тн м<\ При низком СИ у больных был выявлен гияоданашчес-кий синдром, а при высоком СИ - гипердинамический синдром СЛН. При повышенном или нормальном ЕК32 / 5 больных/ наблюдались сле-дуадие варианты нарушений гемодинамики : с повышенным или нормальны.! СИ - синдром гиперданакии кровообращения /3 новорожденных/,и с низким СИ - недифференцированная группа /2 детей/.Эта группа больных не была отнесена ни к одному из перечисленных синдромов, т.к. каждый ребенок из нее имел "свои" особенности нарушения КТС и гемодинамики / см. алгоритг.у'.

В таблице 3 представлены основные показателя центральной и периферической гемодинамики у новорожденных детей с различными видали и степенями нарушения кислородного транспорта с использованием критерия Ц о достоверности различий между параметрами.

Показатель СИ постепенно снижается от I к III ст.шока, достоверность этого снижения обнаружена между II и III ст /р = 0,05/.

По нашим результатам, МОК в начальной стадии шока не изменен. Его значительное уменьшение наблюдается во II ст.шока, причем,око достоверно с р = 0,05 при сравнении II и III ст.шока.

Показатель КИТ, отражавший состояние сосудистого сопротивления, минимальным оказался в начальной стадии развития шока. Достоверное снижение КИГ обнаружено в I - II ст.шока /р = 0,05/.

АД прогрессивно падает по мэре нарастания степени тяжести пока. Достоверное снижение, как систолического, так и диастолического АД, происходило в I - II и I - III ст.шока /р =■ 0,05 /.

Изменения диуреза, как показателя периферической гемодинамики, оказались неанформативными при шоке у новорожденных. У всех детей.

Таблица 3

Основные показатели центральной и периферической гемодинамики у новорожденных детей с различными нарушениями кислородного транспорта

Синдромы нарушения кислородного транспорта Средние значения показателей

' 1 I сист.АД [дааст.АД ш рт.ст.|мм рт.сг. ! 1 1 СИ ! КИТ } МОК |диурез лДган!.'£ у.е.|ьи/мин |мл/кг час

стадии шока

I 51,5 33,1 5,1 65,2 573,4 2,6

±5,4 ±6,3 ±2,3 ±9,8 =491,1 ±3,2

II 46,7 25 3,4 65,6 712 1.3

±11,5 ±3.1 ±0,7 «.I ±184,9 ±1.7

III 47,7 27,3 3,5 74,3 848,7 1,3

±6,5 ±5,5 ±0,6 ±201,7 ±1.6

СН 44 26,8 0 о С у 72,5 586,9 2,1

±5,9 ±5,8 ±0,7 ±7,9 ±205,8 ±0,4

синдром 46 30 5,3 74,2 854 О

гипердинамии ¿7,6 ±3 ±1.6 ±10,4 ±93,7 ±1,7

недифференци- 51 34 3,8 71,9 628 3,5

рованная

группа 57 37 2,8 66 760 0

МОК = 730 - ПООлИ/Ъш диурез = 1,0 мл/кг час

Нормальные величины :

АД = 50/38 - 66/4о ш рт ст СИ = 4,0 - 4,6 л/мин м2 кит= 79 - 84 усл.ЕД

независимо от степени и характера нарушений КТО и ЦГД, обнаружена полиурия /олигурия/. которая не отражает тяжесть состояния особенно при шоке.

Полученные нами результаты свидетельствуют о наличии достаточно четких взаимоотношений между показателями кислородного транспорта и гемодинамики, что в конечном итоге, позволило выделить три стадии шока функционально.

При оценке информативности ¿(х) различных клинических, функциональных и лабораторных признаков /Гублер Е.В.,1990/ расст -ройств кровообращения с помощь» ФИБа - 15, попарно и последовательно было произведено сравнение частостей :

синдром гиперданамии я I ст.шока, I и II ст.шока, II и III ст.шока, II и III ст.шока + СН.. Информативными считали признаки, значение ^(х) которых было равно или превыиало 0,7.

С помощью выявленных и достоверных признаков мы описали

стадии шока у новорожденных клинически. В дополнение к сопостав-• «

лению ДОо и V Оо , а также нарушениям ЦГД, клинические проявления позволили выделить три кликяко-функциональные стадии пока у новорожденных детей.

I ст.шока характеризовалась типердлначическим синдромом кровообращения с высоким СИ, повышением ДОд и снижением V 02 , артериальной нормо- и гипертонией / ¿(х)= 0,782/, высоким сосудистым сопротивлением, полиурией и метаболическим ацидозом /ВЗс ^х) = 0,651 /. Для нее были присущи следующие признаки : масса тела при рождении от 2 до 3,5 кг / ¿Ш = 0,623/, сроки гестацпи 32-42 недели, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов / ^х) = 0,778 /. Появляется первые признаки периферических расстройств в виде периорального цианоза, артериальной нормотония /¿(:<) = 0,782/ с относительной тахикардией / ¿(х) - 0,753/, сухие и влажные

распространенные хрипы в легки /¿(х) = 0,671/, гипероксия на фоне компенсаторной гипокапкаи /¿(х) = 1,243/, полицитаз/ия. Из 10 детей с этой стадией шока в первые 3 суток после перевода из род. дома умер лишь один.

При II ст.шока происходит снияение ДО2 на фоне резко пониженного VO2, гиподинамический синдром CJIH /низкий СИ/ сочетается с артериальной гипотензией / 29, р = 0,05/, повышенным сосудистым сопротивление?-! с низким КЙТ / U I-II = 32, р = 0,05/, олигурией / U I—II = 19, р = 0,05/ и метаболическим ацидозом / jfx) для pH = 0,798/. Эта стадия шока чаще возникала у новорожденных с массой тела при рождении 1,5 - 2,5 кг /Jfx) = 0,576/, гестационным возрастом 23-38 недель / jfx) = 0,649/, оценкой по Апгар 5-6 баллов / j (х) = 1,749/, и характеризовалась умеренной брадикардаей / J(x) = 1,421/, артериальной гипотонией /¿(х) = 2,232/, признаками тканевой гипоксии, о чем свидетельствует низкий Ра02 / U I-II = 21, р = 0,05/ н нарастание КО / U I-II =22, P = 0,05/, с поражением ЦНС з виде эмоциональной к укороченной реакции на раздражение /¿Ы = 0,835/ и замедленной реакции зрачков на свет / Jfx) = 6,256/. Централизации кровобращенкя проявилась б виде бледности к "мраморности" кожи /jfx) = 1,185/ и разлитого цианоза, выслушивались влажные распространенные и крепити-рузсцие хрипы в легких. На ранних сроках умерли двое из 7 детей.

В III с т. кока обнаружили синдром гиподинамии СЛН с низким СИ / И II-III = 21, р = 0,05/, низкую Д02 / Ц.11—III = 41,р = 0,05/ при нормальному 02 , артериальную гипотензию / И II-III = 21, р = С-,05/, метаболический ацидоз и повышенное сосудистое сопротивление с низки?.! КИТ. Она была характерна длят глубоконедоно-иенных детей с массой тела при рождении 1-1,5 кг /jfx) =2,255/ и гестацкошшм возрастом 29 и менее недель, оценкой по шкале Ангар

4-5 баллов и менее / ¿(х) = 0,851/. Клинически проявилась в виде артериальной гипотонии / j (х) = 0,690/, тахикардии /JCx) =2,392/, оллгурни и анурии /¿М- 1,605/, признаками декомпенсации ЦГД, в легких выслушивались крепитирующие хрипы. Наблюдались разлитой цианоз /j(x)= 0,608/, нарастание тканевой гипоксии з виде снижения И О / II II-III =20, р = 0,05/ и глубоких неврологических расстройств, которые проявлялись нарушениями двигательной активности - Г7Л0- и адинамия /j(x)= 1,15/, слабой или отсутствием реакции ка раздражение, отсутствием реакции зрачков на свет /¿(х)= 2,42/, гипо- к атонией мышц /jfx)= 1,172 /. Шунто-диффузионкые нарушения также типичны для зтой стадии шока, окраска ко.та -серая или икгеричная /¿(х)=1,017/ была характерна для большинства больных. Шесть новорожденных из 8 умерли в ранние сроки.

При сопоставлении литературных сведений об исходе заболевания при шоке были подтверждены данные о том, что степень тяжести и неблагоприятный прогноз нарастают по мере развития стадий шока. Шок - наиболее часто-встречакцаяся патология у новорожденных. Закономерности его развития во многом сходны с развитием шока у взрослых.

На становление системы кровообращения в раннем постнатальном периоде большое влияние оказывают факторы анамнеза матери : состояние ее здоровья, течение беременности и родов /Маряшева Н.В., 1985, Титченко Л.И. С соавт,,1991,Cabal К.,et al.,1960 /.

При анализе анамнестических данных о состоянии здоровья матерей обследованных детей, их акушерско-гинекологического анамнеза, течения периода беременности и родов, выявлены следующие факторы риска развития синдрома шока : хроническая инфекция - пиелонефрит, холецистит, гастрит,аднексит /70%, р = 0,05/,отягощенный акушерско-гинекологический анамнез лагери -более 2 мед.абор-

тоз,рубец ка матке,самопроизвольные выкидыш, мертворовдение /95% р = 0,05/,осложнения во время родов - длительный безводный промежуток, кесарево сечение,прездевременная отслойка плаценты /70$,р= О,025/.Данная патология в анамнезе матерей отмечена у 70% новорожденных с поком.Причем, ка фоне неблагоприятного анамнеза любая степень асфиксии ребенка реализуется в шок.

На развитие гиподинамического синдрома СЛН у новорожденных повлияло наличие вирусных заболеваний у матери во время беременности - грипп,герпес, цитомегалия,инфекционный гепатит /80«,р = О,05/,осложненное течение беременности - угроза выкидыша, анемия, токсикоз II половины беременности. У новорожденных, перенесших хроническую гипоксии вследствие экстрагенитальных заболеваний матера /гипертоническая болезнь, пороки сердца ревматической этиологии, нефропатия/, были снижены основные показатели ЦГД / 32$, р = 0,05/.

Эффективность терапии оо'следозакных наг«,! больных новорожденных детей в дерзые сутки при поступлении была оценена по основным сандроглам нарушения кровообращения. В качестве верификации нами выбрано деление больных на умерших в первые 3 суток после поступления на реанимационное отделение п ваяавшх, а также ешкивпих детей без осложнений и с ослогнениямя /в виде пневмоторакса,ЫЩ/.

Учитывая сложность функциональной диагностики и обследования новорожденных с шоком, мы нз ставили перед собой задачу разработать методику лечения детей с различной степенью тяжести НК. Для этого необходимо было бы увеличюг количество обследованных, что оказалось невыполнимым. Поэтому щ попытались только определить связь исхода /результата лечения/ с основными направлениями терапии в первые сутки при поступлении, которые по современным представлениям могут быть объединены в три группы. Эти направления

были, в свою очередь, разделены на основные составляющие : респираторная терапия /концентрация Fi Og, продолжительность применения FiC^ более 0,5 , PIP, индекс инвазивкости ИВЛ, продолжительность использования "жестких" параметров ИВЛ/, вазоактивная терапия /доза допмина, сочетание адреномиметкков, продолжительность применения инотропоь/, инфузионная терапия /общий объем ИТ -мл/кг сутки, скорость ИГ - мл/кг час, объем плазмо- и кровезаменителей - мл/кг /, и степень медикаментозной седатации и анальгезии / один или сочетание препаратов/.

Затем, с помощью программы " statistica " IBM - PC мы определили корреляционную связь исхода лечения и выбранными параметрами терапии и степенью тянести НК. Проанализировав корреляционную связь, мы обнаружили прямую и обратную зависимость основных клинико-терапевтических данных при различных степенях НК. Об этой зависимости судили по коэффициенту корреляции г ^ ± 0,3 Где г менее 0,3 - слабая, г= 0,5 - умеренная и г более 0,8 - сильная корреляционная связь. Причем, учитывались только те коэффициенты, которые были достоверны / р < 0,05, табл. 4 /.

Таким образом, при нарастании степени тяжести НК применяли более высокие дозы догкшна / г 0,30/. С возрастанием степени тяжести иока от I к III ст. инвазивкость ИВЛ нарастала /г= 0,42, Осложнения б виде пневмоторакса отмечались на поздних стадиях развития НК /г = 0,45/, так же как и неблагоприятный исход /х = 0,33 /.

При более детальном рассмотрении респираторной терапии нами замечено, что при высоких цифрах инвазивности ИВЛ /более 0,45/ была выше концентрация РЮ2 /более 0,5 , г = 0,43/. При использовании более кнвазпвкой ИВЛ Применяли более высокие дозы допаг.з:-на /г= 0,51/, PIP более 28 мм.рт ст /г = 0,48/, и с болыгэГ: ско-

Таблица 4

Показатели коэффициента корреляции

мевду параметрами верификации, степенью тяжести НК

и основными составляющими проводимой терапии 1» < 0,05

Основные составляющие проводимой терапии

Параметры верификации и степень тяжести НК

! ' I

Н К } исход 1 пневмоторакс Б Л Д » 1 1

% Pi 02

PIP длительность "жестк'.' ИВЛ

- 0,23

-0,17 -0,36

0,45

якзазизность

Д/..!ГеЛЬНС'СТ5

доза допмина

сочетание адре нс:с-:мэ таяоз

длительность

пкотролкой

поддзряки

объем ИТ /.-.и/кг сут / скогость ИТ /г.-Дт час/

сэдатация

0,42

0,30 - 0,13

~ * — f

0,2

0,39

0,24

0,21

0,23

0,44 0,33

0,25

0,6 0,22 0,34

0,17 0,22

росгью использования ИТ /г = 0,35/. В то не время, высокая скорость использования ИГ /мл/кг час/ сочеталась с высокими дозами допмина /г = 0,59/. А при менее активной седатации детям назначали допмин в повышенном диапазоне доз /г= - 0,34/ и большой объем инфузионной нагрузки /г= 0,49/.

Длительная ИВЛ с "жесткими" параметрами привела к частым осложнениям в виде пневмоторакса А = 0,45/. Так, и более инвазив-кая ИВЛ вызывала развитие пневмоторакса /г= 0,28/. Хронические легочные повреждения в виде Е1Д развивались при низких /менее О, концентрациях FiOg /г = -0,36 /, но при продолжительном их использовании / г = 0,6 /. Гак,и при длительном использовании ино-тропкой терапии /г = 0,34/, и при "жесткой " ИВЛ /г = 0,5/ -чаще отмечена БЛД.

Такие показатели респираторной терапии, как высокая концентрация РЮ2 , PIP более 28 мм рт ст, и индекс инвазивностк ИВЛ выше 0,45 , сочетались с меньшим объемом крове- и плазмозамекителей /г = - 0,58 , - 0,4 , -0,31, соответственно /.

Вывода :

1. Основные показатели ЦГД, рассчитанные с помощью данных ИРГТ, и показатели КТО, полученные в результате использования данных мониторинга прямого артериального давления, ЧСС, stOg, газов крс ви и КОС, позволяют получить достаточную информацию о состояпш гемодинамика и кислород-транспортной функции крови у новорожденных с СйН.

2. При расчете основного показателя КТС - EHOg , отражающего со<

• «

ношение мезду V 0£ и Д02, можно говорить о наличии или отсутствии синдрома шока у новорожденного. Так, сниженный EROg /менее 0,27/, свидетельствующий о коке, был обнаружен у 25 /83,3%/ из

30 новорожденных: в группе соматических больных - у 19 из 22, а в хирургической группе - у 6 из 8 детей.

3. Для различных стадий синдрома шока были характерны следуташе изменения показателей, полученные на основе анализа данных ЦГД

и КТС /средние значения/: в I ст.иока - гипердинамический синдром СЛН /высокий СИ = 5,1 i2,3 л/шя ы2/, повышение ДО2 /994,3 ± 390,7 мл/мин/, снижение V02 /92,1 ±51,4 мл/мин/, артериальная нормо- и гипертония /сист.АД = 51,5 ±6,4 мм рт ст, диаст.АД = 33,1+6,3 мм рт ст/,высокое сосудистое сопротивление / низкий КИТ = 65,2 + 9,8 у.е./, полиурия /диурез = 2,6±3,2 мл/кг час/, метаболический ацидоз с рН = 7,33 и БЕ = - 6,03; во II ст.шока - гиподинамический синдром СЛН с низким СИ /3,4 ± 0,7 л/мин м2/,снижение ДО2 /540,1 i 100,9 вд/шш/, резко пониженное VO2 /27 ,2 + 22,1 мл/мин/, умеренная артериальная гипотония /сист.АД = 46,7±11,5 мм рт ст, диаст.АД = 25,0±9,1 мм рт ст/,повышенное сосудистое сопротивление /КИТ = 65,6±7,1 у.е./, олигурия и анурия /диурез в среднем —1,3 ± 1,7 мл/кг час/,мета— болический ацидоз с рН = 7,34 и BS = - 5,6 ; при III ст.шока - синдром гиподинамии кровообращения /¡шзкий СИ = 3,5 ±1,1 д/мин м2/, низкая ДО2 /356,3± 86,4 кл/мин/, нормаль-кое VO2 / 172,7 ± 42,3 мд/мин /, артериальная гипотензия /сист. АД - 47,7±6,5 ш рт ст, диаст.АД = 27,3±5;5 ш рт ст /, повышенное сосудистое сопротивление / ХИТ = 74,3±0,6 у.е./, олигу-рия и анурия /диурез 1,3+ I,G мл/кг час и менее/, метаболический

г. — П пп „ Т)"7 _ _ т г п J О у Л — I , л. JJíj — j. 1 , / .

4. Анамнестическими факторами ряска, предрадполагаящиш к развития синдрома шока у новорожденных являются : хроническая инфекция у матери /хр.пиелонефрит,гастрит, холецистит,адкексит - у

70 % детей, р=0,05/, отягощенный акушэрско-гинекологичзский анам-

нез матери /частые иед.аборты.рубец на матке, самопроизвольные ви клдышп - 95 % козоровдзнных с шоком, р=0,05/, ослоннения во время родоз /кесарево сечение, длительный безводный промежуток,презде-временная отслойка плаценты - в 70% случаев,р=0,025/. На развитие гиподянамичэского синдрома СЛН у новорожденных повлияли вирусные заболевания матери во время беременности /герпес,грипп, цитомега-лия,инфекционный гепатит -у 80$ больных детей,р=0,05/ и хроническая гипоксия плода вследствие экстрагенитальных заболеваний матери /гипертоническая болезнь,нефропатия,пороки сердца ревматической этиологии - 32£ детей, р=0,05/.

5. При оценке зффективности терапии у новорожденных с СЛН в первые сутки при поступления выявлено, что для ранних осложнений в виде пневмоторакса имели значение степень тяжести щ /г =0,45/, длительность использования Pi О2 более 0,5 А =0,44/ и продолжительность использования "жестких" параметров ИВЛ /г =0,45"/. А на поздние осложнения /БДЦ/ - повлияли низкие /г= -0,36/ и длительные концентрации Fi О2 А =0,6/,использование "жестких" параметров ИВЛ А = 0,5/ и применение ияотропной терапия более I недели /г =

0.34.. Таким образом, не сила воздействия параметров ИВЛ /высокие FiC>2 и Р1Р/, а время экспозиции вентиляции, что выразилось в дле тельном использовании небольших концентраций FiOg и "жестких" параметров КВЛ, повлияли на развитие неблагоприятного исхода и пру вели к большему повреждению легких.

Практические рекомендации

1. У новорожденных детей наиболее частым проявлением нарушений ЦТ и КТО при СЛН является шок.

2.При наличии гипоксии или асфиксии в анамнезе следует учитывать возможность возникновения шока у новорожденных.

3. Факторам ряска, предрасполагающими к развитию шока у новорожденных являются: хроническая патология матери/хр.пиелонефрит,гастрит, холецистит/, отягощенный аяущэрско/гинекологический анамнез матери /более 2 мед. абортов .самопроизвольные выкидыш, хр.аднексит/ и осложненное течение родов /кесарево сечение,длительный безводный промежуток, преждевременная отслойка плаценты /.

4. В зависимости от соотношения Д02 и УО2, от характера нарушений ЦГД, следует выделять 3 степени тяжести синдрома шока у новорожденных детей.

5. Для I ст.шока характерны повышенная ДО2 при сниженном vOg, гипердинамическйй синдром СЛН с высоким СИ .артериальная нормо- и гипертония,высокое сосудистое сопротивление,полиурия, метаболический ацидоз, масса тела при рождения 32-42 недели,оценка по Ап-гар 7-8 баллов,клинически- начальные признаки периферических расстройств /перяоральный цианоз/,артериальная нормотония с относительной тахикардией, сухие и штанные распространенные хрипы в легких, глпероксия с компенсаторной гяпокаянией.полицитемия.

6. При II ст.шока снижение ДО2 сочетается с резко пониженным¥02, артериальная гипотензия, гиподинамаческий синдром СЛН с низким СИ, высокое сосудистое сопротивление, олигурия,метаболический ацидоз, масса тела при рождения 1,5-2,5 кг, оценка по Апгар 5-S баллов, гестационный возраст 29-38 недель, в клинике- умеренная бра-дикардия, артериальная гипотензия, признаки тканевой гипоксии и централизации кровообращения в виде бледности и "мраморности" котки, акро- и разлитой цианоз, влажные и распространенные хрипы в легких, декомпенсированный метаболический ацидоз.

7. В III ст.шока низкая ДО2 сочетается с нормальным v О2, низкий СИ /гиподинамия кровообращения/,артериальная гипотензия,кетаболя-ческий ацидоз к повышенное сосудистое сопротивление, клинически -

артериальная гипотензия, тахикардия, олигурия и анурия,признаки декомпенсации ПГД, крепитируюцие хрипы в легких, разлитой цианоз, нарастание тканевой гипоксии и глубоких неврологических расстройс шунто-диффузяоннне нарушения.Эта стадия характерна для глубоконедоношенных детей с массой тела при рождении 1-1,5 кг, гестацион-ным возрастом около 29 недель и менее, оценкой по Ангар 4-5 балле и ниже.

8. В терапии различных степеней тяжести шока у новорожденных следз от учитывать тот факт, что неадекватная седатация, высокие дозы догсдша и продокятельное использование "кестких? параметров 1ШЛ влияют на исход и развитие хронических легочных повреждений.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации :

1. Панасеняова Б,А. Степени тяжести кока у новорожденных детей. Тезисы докладов научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения", посвященной 200-летию ВшА. 27-28 апреля 1929 г. СПб.: КЛА. - стр.172-173.

2. Панаоеккова К.А. Клиническая классификация степеней тянестя шока у новоро;щекных детей. Сборник тезисов и статей Всероссийской ко:гТерзкцяЕ "Глгкека, экология и репродуктивное здоровье детей и подростков", СПб.: СПб'ЕЛ'А, 17-18 мая 1999 г, 3 часть, стр. 177-178.

3. Панасенкоэа Е.А.Дадекмдкс Л.К. Оценка степени тяжести шока у новорожденных с помощью ЖТ. Тезисы статей У1 Международной конференции "Современное состояние методов нег.квазйвкой диагностики в медицине". СПб.: RVA, 1999 г.