Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Интенсивная терапия дыхательных расстройств у новорожденных в критических состояниях

од

'} иЛР

На правах рукописи УДК 616.24-008.4-053.31-036.882-08

ГРЕБЕННИКОВ

Владимир Алексеевич

ЙТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У НОВОРОЖДЕННЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

14.00.09 - Педиатрия

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском

университете.

Научный консультант: член-корр. РАМН, профессор В.А.Михельсон

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.А.Самсыгина Доктор медицинских наук, профессор А.Г. Антонов Доктор медицинских наук, профессор И.Ф.Острейков

Ведущее учреяедение:

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН

Защита состоится "...."............. 1996 г. на заседании

Специализированного ученого совета Д.084.14.03 РГМУ ( 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан "...."................. 1996 г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук, профессор

М.А.Фадеева

Актуальность проблемы. Заболевания органов дыхания являются наиболее частой причиной смертности у детей в неонатальном периоде (Г.А.Самсыгина,1990; О.В.Еуегу, 1994). Легочные заболевания новорожденных ухудшают адаптацию ребенка к внеутробной жизни, снижают его сопротивляемость к инфекции и нередко приводят к развитию критических состояний, при которых функционирование различных органов и систем уже не может восстанавливаться самостоятельно, а требует частичного или полного замещения.

Наиболее частыми причинами развития критических состояний у новорожденных являются респираторный дистресс синдром (РДС) и аспирационный синдром. Младенцы, страдающие от этой патологии составляют от 49 до 56% от йсех детей, поступающих в отделение интенсивной терапии новорожденных ДГКБ N 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы.

РДС - заболевание преимущественно недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью легких и дефицитом сурфактанта. Эта патология остается главной причиной заболеваемости и смертности в перинатальном периоде (К.А.Сотникова; Т.Ь.Соте11а,1995). Напротив, среди доношенных и переношенных новорожденных ведущей причиной летальности является синдром аспирации мекония (В.А.Михельсон, 1988; О.С. ЕштапошНсИэ, 1994).

Сложность лечения этих заболеваний заключается в том, что тяжелые нарушения дыхательной функции всегда сочетаются с выраженными гемодинамическими расстройствами, поэтому выбор оптимальных режимов респираторной терапии должен основываться не только на показателях вентиляции и газообмена, но и на реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.

Основными методами интенсивной респираторной терапии новорожденных в критических состояниях являются искусственна вентиляция легких (ИВЛ) и постоянное положительное давление i дыхательных путях при спонтанном дыхании (ППД). Оценю эффективности этих методов, особенно в последние годы, посвящеш большое количество исследований (J.P.Goldsmith, 1988; Phenninger, 1992) Однако до настоящего времени не разработан алгоритм дыхательно! терапии при критических состояниях у новорожденных, остаютс: спорными и нерешенными вопросы, связанные с выбором оптимальны; параметров и режимов вентиляции в зависимости от характера и тяжест! дыхательных и гемодинамических расстройств.

Особое место в интенсивной дыхательной терапии занимае проблема, связанная с применением искусственных сурфактантов. Эт новое направление клинической неонатологии демонстрирует переход о симптоматической к этиопатогенетической терапии (T.Fujiwara,1991 W.A.Long, 1992). Наши исследования, посвященные примененш синтетического сурфактанта "Exosurf Neonatal" проводились в рамка клинической апробации этого препарата и в процессе работы необходим было оценить его эффективность, влияние на функцию дыхания гемодинамику, выявить побочные эффекты и возможные осложнения.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения новорожденны с аспирационным синдромом и респираторным дистресс синдромо? находящихся в критических состояниях, с помощью оптимизации методе интенсивной дыхательной терапии.

Задачи исследования: 1. Определить характер и тяжесть нарушений функции дыхания гемодинамики у новорожденных в критических состояниях.

!. Оценить эффективность метода ППД и разработать режимы его

применения при лечении дыхательной недостаточности. !. Определить оптимальные режимы ИВ Л при лечении синдрома массивной аспирации мекония.

I. Определить оптимальные режимы ИВЛ при лечении респираторного

дистресс синдрома у новорожденных. 5. Оценить эффективность гипервентиляционного режима ИВЛ, периферических вазодилататоров и магнезии сульфата в комплексной терапии синдрома персистирующей легочной гипертензии. 5. Оценить возможности математического моделирования системы

"больной-аппарат ИВЛ" при оптимизации параметров вентиляции. 7. Оценить эффективность применения синтетического сурфактанта

"Экзосурф неонатал" при лечении РДС у новорожденных. 5. Разработать алгоритм интенсивной респираторной терапии у новорожденных в критических состояниях.

Научная новизна. Впервые проведены комплексные динамические 1сследования функционального состояния дыхания и гемодинамики у юворожденных в критических состояниях, что позволило оценить »ффективность различных методов интенсивной дыхательной терапии и разработать алгоритм лечебных мероприятий, в зависимости от характера I тяжести патологии.

Работа позволила оценить клиническую значимость метода ¡понтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дахательных путях, уточнить показания и режимы его применения при гечении острой дыхательной недостаточности.

Впервые разработана и научно обоснована методика ■ипервентиляционного режима ИВЛ при синдроме мекониальной юпирации у новорожденных, определены показания к применению

гипервентиляции. Изучено влияние различных параметров вентиляции на функцию дыхания и гемодинамику у новорожденных с респираторным дистресс синдромом и определены оптимальные режимы ИВЛ при лечении этого заболевания.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лечения синдрома персистирующей легочной гипертензии у новорожденных и разработана эффективная методика лечения этой крайне тяжелой патологии.

Впервые в стране проведены клинические испытания синтетического сурфактанта "Экзосурф неонатал" при лечении тяжелых форм респираторного дистресс синдрома, разработана методика применения этого препарата, оценена его эффективность, влияние на функцию дыхания и кровообращения у новорожденных в критических состояниях.

Впервые в клинической практике применена методика математического моделирования системы "больной-аппарат ИВЛ", продемонстрирована возможность применения метода планированного полного факторного эксперимента для оптимизации параметров ИВЛ.

Практическая ценность. В результате проведенных исследований разработан алгоритм интенсивной дыхательной терапии в комплексном лечении критических состояний у новорожденных.

Определены показания к применению метода спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением у новорожденных с аспирационным синдромом и РДС, уточнены режимы проведения этого метода в зависимости от характера патологии.

Разработана методика проведения ИВЛ у новорожденных с синдромом массивной аспирации мекония, определены показания к применению гипервентиляционного режима ИВЛ, уточнены необходимые

уровни респираторного алкалоза, предложены способы профилактики возможных осложнений при проведении этой методики.

Определены наиболее рациональные режимы вентиляции при лечении тяжелых форм РДС у новорожденных, разработана схема респираторной поддержки у этой группы детей, установлены оптимальные параметры ИВЛ.

Разработана методика интенсивной терапии синдрома персистирующей легочной гипертензии у новорожденных, основанная на сочетании умеренной гипервентиляции и применения вазодилататоров.

На основании клинических испытаний определены показания к заместительной терапии синтетическим сурфактантом "Экзосурф Неонатал" у новорожденных с РДС, разработана методика, обеспечивающая высокую эффективность и безопасность проведения этого метода.

Результаты научных исследований состояния функции дыхания и гемодинамики у новорожденных, находящихся в критических состояниях, методики интенсивной дыхательной терапии, алгоритмы лечения аспирационного синдрома и респираторного дистресс синдрома, разработанные в диссертации и рекомендованные для практического применения, в настоящее время внедрены в отделениях интенсивной терапии Московских детских городских больниц № 13 им. Н.Ф.Филатова, № 1, № 2, № 7, городской больнице № 7, родильных домах № 17, №27 г.Москвы, включены в учебную программу для студентов 5-х и 6-х курсов РГМУ и врачей-курсантов кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ.

Материалы диссертации доложены: на 2 Всемирном конгрессе по интенсивной терапии (Париж, 1977), 2 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Красноярск, 1982), 9 Всесоюзном

съезде детских врачей (г.Москва, 1982), 3 Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Рига, 1983), 1 Всесоюзной конференции по детской анестезиологии и реаниматологии (г.Волгоград, 1986), 9 Междунараодном симпозиуме анестезиологов и реаниматолгов соц. стран (г.Киев, 1986), Республиканском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Ворошиловоград,1988), Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г. Ростов на Дону, 1988), Совместном пленуме правления Всесоюзного и Всероссийского обществ анестезиологов и реаниматологов (г.Саратов, 1990), Международном симпозиуме "Пульсовая оксиметрия - условие безопасности анестезии и рациональной интенсивной терапии критических состояний" (г.Красноярск, 1991), Первом Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г.Москва, 1991), 14 Европейском конгрессе по перинатальной медицине (Хельсинки, 1994), 4 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Москва,1994), 7 Европейском конгрессе по интенсивной терапии (Инсбрук, 1994), 2 Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство"(Москва,1995).

Материалы диссертации изложены в методических рекомендациях: "Спонтанное дыхание с повышенным давлением в дыхательных путях как метод профилактики и лечения заболеваний легких у детей (МЗ СССР, 1978), "Искусственная вентиляция легких у новорожденных детей" (МЗ СССР, 1983), "Диагностика и лечение синдрома аспирации мекония у новорожденных" (МЗ СССР, 1987), в монографии "Респираторный дистресс синдром у новорожденных", включены в учебный курс для студентов кафедры детской хирургии РГМУ, в программу усовершенствования врачей кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации проиллюстрирован 60 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 93 отечественных и 452 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Состояние функции дыхания и кровообращения изучалось в динамике у 477 новорожденных детей, находящихся в критических состояниях. Исследования проводились в отделении интенсивной терапии новорожденных детской городской клинической больницы N13 им.Н.Ф.Филатова.

V

Общие сведения об обследованных больных, включающие данные о массе тела при рождении, гестационном возрасте оценке по шкале Апгар на 1 и 5 минутах после рождения представлены в таблице N 1.

Таблица N 1.

Общая характеристика обследованных больных (М ± т)

Показатель М± m

Общее количество больных 477

Пол:

мальчики 278

девочки 199

Масса тела при рождении (г) 2445 ±32

Гестационный возраст (нед.) 35.6 ± 0.42

Оценка по шкале Апгар:

на 1-й минуте 5.0 ±0.05

на 5-й минуте 6.3 ± 0.05

Все дети после рождения нуждались в оксигенотерапии, а у части новорожденных (29.3%) уже в роддоме было начато применение метода ППД или ИВЛ. Однако, в связи с нарастанием явлений дыхательной недостаточности и ухудшением состояния дети переводились в отделение интенсивной терапии в возрасте от 2-х часов до 3-х суток.

Распределение больных в зависимости от характера основного заболевания представлено в таблице № 2.

Таблица N 2.

Распределение обследованных больных в зависимости от характера

заболевания

Характер заболевания Число больных

Респираторный дистресс синдром 209

Синдром аспирации мекония 211

Синдром аспирации амниотиЧеской жидкости 53

(респираторный дистресс синдром II типа)

Перинатальная асфиксия 4

При поступлении в отделение интенсивной терапии состояние всех детей оценивалось как крайне тяжелое, главным образом, в связи с выраженной дыхательной недостаточностью, проявляющейся разлитым цианозом, одышкой с активным участием вспомогательной мускулатуры, втяжениями уступчивых мест грудной клетки. Дыхательные расстройства сопровождались тяжелыми нарушениями гемодинамики. Отмечалась глухость сердечных тонов, тахикардия достагала 180-190 ударов в минуту,

пульс на периферических артериях отсутствовал или был слабого наполнения.

Все новорожденные нуждались в интенсивной дыхательной терапии. Основным методом респираторной помощи у 340 детей была искусственная вентиляция легких, а у 137 новорожденных - метод спонтанного дыхания с постоянным положительным давление в дыхательных путях. Исходные показатели газообмена и гемодинамики, характеризующие тяжесть состояния представлены в табл. № 3.

Таблица N 3

Исходные показатели функции дыхания и гемодинамики

Показатель М ± т

БЮ2 0.83 ± 0.07

Ра02, кПа 7.81 ±0.066

РаС02, кПа 4.89 ± 0.042

0А-а02, кПа 64.0 ±0.33

АД ср., кПа 6.79 ±0.08

СВ, л/мин 0.45 ±0.01

ОПСС, дин с см"5 11784 ±93.2

Кроме респираторной поддержки всем детям проводилось антибактериальное лечение, инфузионная терапия и полное или частичное парентеральное питание. Определение стартового объема инфузии проводилось с учетом физиологических потребностей, дефицита ОЦК и имеющихся электролитных и биохимических нарушений. При выраженной сердечной недостаточности для улучшения сократительной

способности миокарда назначалось введение допамина или добутамина в дозе 2-10 мкг/кг/мин. Кроме того, всем детям проводилась иммунокорригирующая терапия, назначались витамины и симптоматические средства.

Характеристика методов исследования.

Исследования функционального состояния внешнего дыхания, газообмена и гемодинамики проводились через час после поступления ребенка в отделение интенсивной терапии и полученные результаты принимались за исходные. Затем исследования повторялись через 12 часов, 24 часа и каждые последующие сутки до окончания применения методов интенсивной дыхательной терапии. При изучении действия сурфактанта показатели также регистрировались через 2 и 6 часов после введения препарата Кроме того, при оптимизации параметров ИВЛ функциональные показатели фиксировались после каждого изменения параметров вентиляции. В таблице N 4 представлены основные методы исследований, использованные при выполнении работы.

Показатели внешнего дыхания: дыхательный объем, минутную вентиляцию и частоту дыхания рассчитывали по пневмотахограмме, записаной на "Мингографе - 82" или регистрировали показатели мониторов Partner",США и респиратора "Servoventilator 900С". Величины давления в дыхательных путях контролировали с помощью мониторных блоков респираторов.

Динамическую растяжимость системы "легкие-грудная клетка" рассчитывали по кривым давления и потока, записанным на регистраторе или считывали с монитора "НТМ-902", Россия.

Статистическую растяжимость определяли с помощь мониторного блока респиратора "Servoventilator 900С".

Таблица N 4.

Методы функциональных исследований и количество обследованных

больных.

Количество

Методы исследований больных

Пневмотахография 392

Масспектрометрия 281

Исследование механики дыхания 264

Исследование КОС и газов крови 477

Определение альвеолярно-артериального градиента по

кислороду 417

Определение сердечного выброса методом разведения

красителя 289

Определение ОЦК по кривой разведения красителя 289

Расчет величины транспорта кислорода 256

Измерение АД прямым методом 84

Эхокардиография, допплерография 131

Для стандартизированной оценки параметров ИВЛ рассчитывали индекс эффективности вентиляции (VEI), являющийся эмпирическим аналогом динамической растяжимости легких( Kvvong M.S.).

Капнографические исследования проводили с помощью масспектрометра MGA-1100, США, с регистрацией кривой на "Мингографе-82". Отношение мертвого пространства к дыхательному объему вычисляли по формуле Бора в модификации Engoff. Равномерность вентиляции определяли как скорость прироста СОг в альвеолярную фазу.

Газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной (из лучевой артерии) или артериализированной капиллярной кров^ определяли на аппаратах АВС-1 и ABL-330 фирмы "Радиометр",Дания.

Индекс оксигенации (ИО) рассчитывали как отношение Pa02/Fi02, а величину транспорта кислорода - как произведение содержания кислорода в артериальной крови и сердечного индекса.

Кроме того, в процессе ИВЛ и ППД постоянно мониторировали насыщение крови кислородом (Sa02) с помощью пульсоксиметров "Nellcor", США; дыхательные газы - мониторами "Spacelab", США, "Cardiocap", Финляндия, "Polaris" фирмы "Spegas",Израиль.

Электрокардиограмму регистрировали в 3-х стандартных, усиленных и грудных отведениях на "Мингографе-82".

Определение сердечного выброса производилось методом разведения красителя ( кардиогрина) на компьютере сердечного выброса MLC-4100 фирмы "Nichon-Konden",Япония. Объем циркулирующей крови также определялся по кривой разведения красителя по методике, предложенной Bradley и Barr.

Артериальное давление у большинства больных непрерывнс мониторировалось с помощью сфигмоманометров "Neonatal. BP-104" Япония. Прямая регистрация артериального давления производилась у детей при катетеризации лучевой артерии. Кривая артериального давлени) регистрировалась на мониторе фирмы "Копе", Финляндия, с цифрово) индикацией на дисплее систолического, диастолического и среднего АД.

Общее переферическое сосудистое сопротивление рассчитывали п< формуле Франка-Пуазейля. Центральное венозное давление измерялось верхней полой вене по общепринятой методике аппаратом Вальдмана.

Ультразвуковое исследование сердца, системного и легочног кровотока выполняли на ультразвуковых сканерах "SIM-5000", фирм]

"Biomedica", Италия и "Sonos-1000", фирмы "Hewlett-Packard",США. Применяли дуплексные электронные датчики 7.5/5.5 МГц.

При проведении эхокардиографии использовали 2D-и М-режимы по общепринятой методике. Для оценки внутрисердечной, центральной и легочной гемодинамики применяли двухмерную импульсную допплерографию, определяя направление, характер и распределение скорости кровотока. Площадь поперечного сечения корня аорты измеряли на двухмерном изображении сердца по короткой оси на уровне прикрепления створок аортального клапана непосредственно перед периодом изгнания левого желудочка,скорость кровотока в восходящей аорте - над полулунными клапанами, ориентируя ультразвуковой луч параллельно кровотоку.

В процессе лечения у всех больных постоянно мониторировались ЭКГ и ЧСС аппаратами "Spacelab", "Hewlet-Packard", CLIA; "Cardiocap", Финляндия.

Полученные цифровые данные обработаны методом вариационной татистики и корреляционно-регрессионного анализа с помощью станартных компьютерных программ .

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка эффективности метода ППД при лечении новорожденных с аспнрационным синдром и РДС

Для оценки эффективности метода ППД и определения оптимальных режимов его np^f дения исследования были проведены у 102 новорожденных с аспирационным синдромом и у 35 детей с РДС.

Показаниями к проведению метода ППД у новорожденных с аспирационным синдромом являлась сохраняющаяся гипоксемия

(50 мм М§ < Ра02 < 60 мм Н§ ) при спонтанном дыхании гипероксическими смесями (РЮ2 > 0.6) и удовлетворительной вентиляции (РаС02 < 55 мм Hg). Методика ППД осуществлялась с помощью пластикового головного мешка у 103 детей (75.2%), интраназальных канюль - у 27 (18.7%) и камеры "Пульмарка" - у 7 (5.1%).

Непосредственный эффект метода ППД оценивали при различных уровнях давления в дыхательных путях: +3-4 см вод. ст., +5-7 см вод. ст. и +8-10 см вод.ст. Фракционную концентрацию кислорода в дыхательной смеси при этом оставляли неизменной. Переход к более высокому уровню давления осуществляли через 35-40 минут. Давление +8-10 см вод. ст. использовали только в тех случаях, когда предыдущий уровень не обеспечивал нормализации газообмена и у больных сохранялась гипоксемия. Функциональные показатели регистрировали непосредственно перед переходом на следующий уровень.

Таким образом, непосредственный эффект ППД у новорожденных с аспирационным синдромом в наибольшей степени проявлялся при уровне давления +5-7 см вод. ст. Этому уровню давления соответствовал и наибольший прирост РаОг и величины транспорта кислорода. При этом не отмечалось отрицательного влияния ППД на показатели гемодинамики, напротив, в ряде случаев заметно улучшалось состояние сердечнососудистой системы.

Наиболее демонстративно, особенно в первые сутки применения метода, изменялись показатели внутрилегочного газообмена. ЭА-аОг уже к концу 1-х суток снижался на 28.7% от исходного уровня, а к концу вторых - на 41.1% (р<0.01). На этом этапе отмечалось и наиболее быстрое уменьшение доЖи "мертвого" пространства (Уц/Ут)- Величина кислородного транспорта в первые часы после начала применения метода

увеличивалась преимущественно за счет Са02, а начиная со вторых суток сильнее коррелировала с сердечным индексом.

Необходимо отметить, что эффективность метода существенно различалась в зависимости от характера аспирации. Так если при аспирации амниотической жидкости ППД может считаться методом выбора, то при мекониальной аспирации его эффективность гораздо ниже. В этой группе детей отсутствие эффекта или временный эффект наблюдались в 32% случаев, что в дальнейшем заставило нас сразу же переводить таких больных на ИВЛ.

Анализ результатов применения метода ППД у новорожденных с респираторным дистресс синдромом показал, что наибольший прирост Ра02 ( в среднем на 20% от исходного уровня) происходил при давлениии +3-4 см вод. ст. При этом происходило достоверное (р<0.01) уменьшение частоты дыхания и сокращение доли "мертвого" пространства (Уо/Ут), отмечалась тенденция к увеличению дыхательного объема. Устранение гипоксии благоприятно сказывалось и на состоянии сердечно-сосудистой системы - увеличивался ударный выброс.

Подъем давления до + 5-6 см. вод. ст. позволял добиться прироста Ра02 в среднем еще на 8%, однако при этом у части детей (25.7%) отмечалось уменьшение минутного объема вентиляции, увеличивалась величина У0/Ут. При дальнейшем повышении давления в дыхательных путях не происходило достоверного увеличения уровня Ра02, но наблюдалось уменьшение дыхательного объема, сердечного выброса и транспорта кислорода.

Эффективность применения метода ППД у новорожденных с РДС в значительной степени зависела от исходной тяжести нарушения легочного газообмена, который мы оценивали по индексу оксигенации. Так у новорожденных с относительно менее тяжелым характером заболевания и

исходным ИО>12, применение ППД во всех наблюдениях позволяло добиться стойкого положительного эффекта. Напротив, из 13 детей с исходным ИО<12, стойкий положительный эффект от применения метода отмечен только у 2-х (15.4%), временный эффект - у 4-х (30.7%) и отсутствие эффекта - у 7 (53.8%). Поэтому был сделан вывод, что у I новорожденных с РДС, имеющих исходный ИО<12, респираторную терапию необходимо сразу же начинать с ИВЛ.

ИВЛ у новорожденных с синдромом аспирации мекония Для определения оптимальных режимов ИВЛ у новорожденных с синдромом аспирации мекония динамические исследования функции дыхания и гемодинамики у 115 детей. Искусственную вентиляцию проводили в режиме нормо- и гипервентиляции. В зависимости от режима ИВЛ все больные разделены на две группы (Табл. N5).

Таблица N 5.

Распределение больных в зависимости от режима ИВЛ

Режим ИВЛ Уровень РаСОг (кПа) Количество больных

Нормовентиляционный 4.7 - 6.0 45

Гипервентиляционный 2.7 - 4.0 70

При гипервентиляционном режиме режиме ИВЛ необходимый уровень' гипокапнии достигался как за счет увеличения дыхательного объема, так и частоты дыхания. При частоте выше 70 в 1 мин. для борьбы с "непреднамеренным PEEP" уменьшали отношение времени вдоха к выдоху до 1:3 - 1:4. Вся остальная терапия в обеих группах не различалась.

Проведенные исследования показали, что ИВЛ в режиме нормовентиляции позволяет поддерживать удовлетворительный

I ' 17

[

газообмен и не оказывает отрицательного влияния на гемодинамику у новорожденных с умеренно тяжелыми формами синдрома аспирации мекония (при исходном И0>10). В процессе вентиляции отмечалось динамичное улучшение вентиляционно-перфузионных отношений в легких, уменьшение альвеолярно-артериального градиента по кислороду, отношения Vd/Vj и увеличение статической растяжимости системы "легкие - грудная клетка". Все это позволяло достаточно быстро "смягчать" параметры вентиляции уменьшая фракционную концентрацию кислорода в дыхательной смеси (FiCh) и давление вдоха. При лечении нарушений. гемодинамики у детей данной подгруппы также обычно не возникало серьезных проблем. Уже через 12 часов после начала терапии ОЦК возрастало в среднем на 7.5% по отношению к исходу, а к концу 1-х суток достоверно увеличивались сердечный и ударный индексы (р<0.01), снижалась величина ОПСС. Уже к концу 3-х суток больше половины новорожденных данной подгруппы удалось перевести на спонтанное дыхание.

У новорожденных с более тяжелыми поражениями кардио-респираторной системы (с исходным ИСК 10) нормовентиляционный режим в большинстве наблюдений (60%) не обеспечивал адекватного легочного газообмена, а кроме того, возникали серьезные трудности при лечении нарушений гемодинамики. Попытки улучшить оксигенацию крови за счет увеличения положительного давления в конце выдоха (PEEP) приводило к значительному приросту среднего давления в дыхательных путях (MAP) и падению ударного выброса.

У всех детей с исходным ИО< 10 отмечалась слабая корреляционная связь между Ра02 и MAP (г = 0.3-0.42) на всех этапах обследования и в тоже время, при подъеме среднего давления в дыхательных путях выше 12

см вод.ст. возникала отрицательная корреляционная связь средней силы (г = -0.51-0.62) между MAP и величиной транспорта кислорода.

На основании полученных результатов было сделано заключение, что если у новорожденных с синдромом аспирации мекония, имеющих исходный ИО> 10, нормовентиляционный режим ИВЛ позволяет добиться нормализации газообмена, то у детей с ИСК 10 этот режим не может быть признан приемлемым.

ИВЛ в режиме гипервентиляции у новорожденных с синдромом аспирации мекония имеет ряд преимуществ. Это подтверждается более быстрым, чем при нормовентиляционном режиме, улучшением легочного газообмена. Уже через 12 часов гипервентиляционного режима происходило достоверное (р<0.01) уменьшение альвеолярно-артериального градиента по кислороду, к концу первых суток DA-a02 снижался в среднем на 23.3%. Улучшение оксигенации позволяло уменьшить FiC>2 в среднем до 0.84. В последующие дни сохранялась четкая тенденция к улучшению вентиляционно-перфузионных отношений, что легко прослеживается по динамике величины ИО, которая по сравнению с исходом удвоилась к концу вторых суток и утроилась на 5-е сутки. В отличие от нормовентиляционного режима ИВЛ довольно рано наблюдались достоверные положительные изменения показателей равномерности легочной вентиляции. Уже через 12 часов отмечалось уменьшение доли "мертвого пространства", а со вторых суток -достоверное снижение скорости прироста СОг в альвеолярную фазу. Относительная нормализация легочного газообмена дала возможность более, чем в половине наблюдений к

3-м суткам перейти от контролируемого к вспомогательному режиму ИВЛ.

При гипервентиляционном режиме быстрее увеличивался показатель статической растяжимости системы "легкие - грудная клетка". К концу 1-х суток растяжимость возрастала в среднем на 85% (р<0.01) по отношению к исходным данным. Столь быстрое увеличение растяжимости может быть связано не только с улучшением равномерности вентиляции, но и с уменьшением застойных явлений в легких.

Улучшение газового состава крови и устранение ацидоза на фоне относительного невысокого MAP создавало предпосылки для нормализации гемодинамики. Уже через 12 часов после начала терапии достоверно увеличивался сердечный выброс (в среднем на 32% от исходного уровня), при тенденции к снижению тахикардии. При нормовентиляционном режиме аналогичные показатели наблюдались лишь к концу первых суток. К 3-м суткам происходило достоверное уменьшение ОПСС и увеличение ОЦК.

Однако, при гипервентиляционном режиме ИВЛ отмечено увеличение числа таких осложнений как интерстициальная эмфизема и пневмоторакс. Причем частота развития синдромов утечки воздуха из легких была наибольшей (16.6%) в группе детей с исходным И0>10.

Поэтому; если у детей с исходным И0<10 гипервентиляция может считаться методом выбора, то у новорожденных с И0>10 не рекомендуется использовать этот режим из-за высокого риска возникновения баротравмы легких.

ИВЛ у новорожденных с респираторным дистресс синдромом

При лечении новорожденных с РДС наибольшие трудности обычно связаны с поддержанием приемлемого уровня оксигенации артериальной крови. Известно, что у больных находящихся на ИВЛ, показатели Ра02 наиболее тесно коррелируют со средним давлением в дыхательных

путях. В то же время, необходимый уровень MAP может быть достигнут различными способами: увеличением PIP, PEEP и отношения 1:Е.

В данном иссследовании мы оценивали реакцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем на изменения PIP и PEEP в тех ситуациях, когда после начала контролируемой вентиляции легких Ра02 оставалось низким (< 6.5 кПа) и требовалась коррекция параметров вентиляции.

Как показали полученные данные увеличение PEEP от +4 до +5-6 см вод.ст. приводило к единственному достоверному эффекту - приросту Ра02 в среднем на 16%, что могло быть связано с увеличением функцинальной остаточной емкости и улучшением вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Об этом же свидетельствовало и уменьшение альвеолярно-артериального градиента по кислороду. В то же время прослеживалась тенденция к ухудшению легочной вентиляции: уменьшилась средняя величина дыхательного объема, возрастали цифры РаС02. Индекс эффективности вентиляции, отражающий растяжимость легких, у отдельных больных имел разнонаправленную динамику и среднее значение осталось неизменным.

При увеличении PEEP до +5-6 см вод. ст. не отмечено достоверных изменений показателей гемодинамики. У большинства больных цифры минутного и ударного объемов сердца, ЧСС и ОПСС оставались близкими к исходному уровню. Однако, уже при этом давлении, примерно у 20% новорожденных стали появляться симптомы, которые могли быть истолкованы как результат негативного влияния PEEP на сердечнососудистую систему: уменьшался ударный выброс, увеличивалась тахикардия, падала величина кислородного транспорта.

У 8 новорожденных, сохранявших низкие цифры Ра02, была предпринята попытка увеличения PEEP до +7-8 см вод.ст. В ответ на это у 30% детей отмечено дальнейшее увеличение Ра02, что в целом по группе

обеспечило прирост этого показателя на 5% по отношению к предыдущему уровню. В то же время наблюдалось достоверное снижение динамической растяжимости легких, падению дыхательного объема и, как следствие, нарастанию гиперкапнии. Подъем внутригрудного давления оказал влияние и на функционирование сердечно-сосудистой системы. У большинства детей отмечено снижение ударного и сердечного выброса. В целом по группе СВ уменьшился на 13% по отношению к исходному уровню, что в основном и предопределило соответственное падение величины кислородного транспорта В дальнейшем мы практически перестали использовать высокие (>6 см вод. ст.) уровни PEEP, добиваясь нормализации Ра02 с помощью изменения других параметров вентиляции.

Динамика функциональных показателей дыхания и кровообращения оценивалась у 19 новорожденных с РДС на трех уровнях давления на вдохе: 25-26, 27-28 и 29-30 см вод. ст. Целью изменения PIP являлось стремление увеличить объем вентиляции и Ра02.

Анализ полученных результатов показал, что как и ожидалось, повышение PIP у всех больных приводило к увеличению дыхательного объема. Эти изменения становились статистически достоверными при подъеме PIP на 3-4 см вод.ст. от исходного уровня. Динамика РаС02 тесно коррелировала с вентиляционными показателями. Индекс эффективности вентиляции у отдельных детей имел небольшие разнонаправленные изменения, а в целом по группе оставался стабильным при всех уровнях PIP. Максимальный прирост Ра02 в среднем составил около 16% при увеличении PIP на 4-5 см вод. ст. от исходного уровня, при этом вёличина альвеолярно-артериального градиента по кислороду оставалась неизменной.

Изменение PIP в указанном диапазоне практически не оказывало никакого влияния на показатели гемодинамики. Отмечалась некоторая

тенденция к уменьшению сердечного выброса и транспорта кислорода, однако эти изменения были статистически недостоверны.

Сравнительная оценка эффективности контролируемой ИВЛ с нормальными и обратными отношениями 1:Е у 27 новорожденных с РДС, разделенных на две группы. В первую группу включены 12 детей, у которых в процессе ИВЛ поддерживали 1:Е = 2:1. Вторую (контрольную группу) составили 15 новорожденных, которых вентилировали при 1:Е равном 1:1.5-1:1. В процессе ИВЛ стремились поддерживать Ра02 > 8.0 кПа и РаС02 на уровне 5.0-6.5 кПа.

Как следует из приведенных данных, при вентиляции с обратными отношениями 1:Е для поддержания нормального уровня РаС02 требовалась достоверно более низкая частота контролируемых вдохов. Величины среднего давления в дыхательных путях на всех этапах были немного выше в первой группе, но при статичтической обработке эти различия оказались недостоверными. Динамика уменьшения РЮ2 также была примерно одинаковой в обеих группах.

При оценке объемных показателей кровообращения выявлено, что при вентиляции с обратными отношениями 1:Е нормализация ударного и сердечного выброса происходила медленнее, чем в контрольной группе, что может быть связано с более сильным влиянием этого режима на величину венозного возврата.

Анализ клинических результатов применения режимов вентиляции с нормальными и обратными отношениями 1:Е позволил выявить ряд очень важных отличий. Прежде всего следует отметить, что при обратных отношениях вдоха к выдоху гораздо чаще наблюдалось возникновение синдромов утечки воздуха из легких (интерстициальной эмфиземы и пневмоторакса). Это могло быть связано не только с чрезмерно удлиненной фазой вдоха, но и с трудностью синхронизации дыхания

пациентов с работой респиратора. К назначению седативных средств и миорелаксантов приходилось прибегать примерно в два раза чаще, чем при традиционных режимах ИВЛ.

Как уже отмечено, при вентиляции с обратными отношениями 1:Е у части больных наблюдалось ухудшение сократительной функции миокарда и снижение сердечного выброса. В связи с этим, необходимость применения сердечных средств и кардиостимуляторов в процессе интенсивной терапии возникала в 1.5 раза чаще, чем у детей контрольной группы. Все эти факторы несомненно оказали влияние и на результаты лечения, летальность в контрольной группе оказалась ниже на 35%. Проведенные исследования заставили нас отказаться от попыток использования обратных отношений вдоха к выдоху и при необходимости добиваться повышения Ра02 с' помощью изменения других параметров вентиляции.

Терапия дыхательных расстройств у новорожденных с синдромом персистирующей легочной гипертензии.

Сравнительную оценку эффективности гипервентиляционного режима ИВЛ, применения периферических вазодилататоров и сульфата магнезии проводили при лечении 39 новорожденных с синдромом ПЛГ.

В исследования включались дети в возрасте до 48 часов, находящиеся на ИВЛ, у которых при контролируемой вентиляции 100% кислородом сохранялась тяжелая гипоксемия (Ра02<6.5 кПа) и клинический диагноз ПЛГ подтверждался положительной реакцией на гипероксически-гипервентиляционный тест и данными

эхокардиографического исследования.

При лечении 16 новорожденных была применена классическая методика проведения гипервентиляции: увеличивая PIP и частоту вентиляции достигали необходимый уровень респираторного алкалоза,

при котором у детей исчезал цианоз и Ра02 поднималось выше 8.0 кПа. У большинства больных это происходило при РаС02 равном 3.2-2.6 кПа. Вентиляция проводилась только в контролируемом режиме, самостоятельное дыхание подавлялось с помощью введения мышенных релаксантов.

У 12 новорожденных при лечении синдрома ПЛГ были использованы периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид). Всем этим детям также проводилась контролируемая вентиляция, обеспечивающая умеренную гипокапнию (РаС02 = 4.0-4.4 кПа). Введение натрия нитропруссида начинали со скорости 0.5 мкг/кг/мин, постепенно увеличивая ее, пока не получали желаемый эффект (устранение цианоза и стабилизация Ра02 > 8.0 кПа). Средняя скорость введения натрия нитропруссида в наших наблюдениях составляла 3.2мкг/кг/мин, а максимальная - 5.0 мкг/кг/мин. По мере стабилизации газообмена (обычно со 2-х суток) начинали постепенное снижение дозы натрия нитропруссида и к 4-5 суткам отменяли введение препарата. В среднем продолжительность введения натрия нитропруссида составляла 3.8 ± 0.28 суток.

Магнезии сульфат назначался при лечении 11 новорожденных с синдромом ПЛГ. При этом в процессе контролируемой ИВЛ мы не стремились добиваться гипокапнии, но устранение дыхательного и метаболического ацидоза считали непременным условием. Расчетная доза препарата составляла 200 мг/кг массы тела и вводилась с помощью шприцевого насоса внутривенно в течение 20-30 минут. Двум новорожденным с сохраняющимися симптомами легочной гипертензии через сутки потребовалось повторное введение магнезии сульфата в дозе 100 мг/кг массы тела. Осложнений, связанных с введением препарата не отмечено.

Анализ полученных результатов показал, что все апробированные методы лечения бесспорно эффективны. Предполагаемая летальность, основанная на исходной величине альвеолярно-артериального градиента по кислороду, должна была составить около 90% (Кгитте1,1984), а фактически она оказалась примерно в 2.5 раза меньшей (35.9%).

В тоже время необходимо отметить, что эффективность всех методов также существенно различалась. Мы оценивали непосредственное влияние каждого метода на прирост Ра02 в ближайшие часы после начала его применения, влияние метода на динамику некоторых функциональных показателей в течение первых 5 суток, а также сравнили частоту возникновения различных осложнений и цифры летальности.

Результаты сравнительной эффективности метода, оцениваемые по величине прироста Ра02 представлены в таблице N6. Эффект считался положительным, если в течение 24 часов удавалось добиться нормализации Ра02 (выше 8.0 кПа). Если парциальное давление кислорода увеличивалось, но не достигало границ нормы, то эффект оценивался как сомнительный.

Таблица N 6.

Сравнительная эффективность различных методов лечения ПЛГ.

Эффекты Методы

Гипервентиляция Периферические вазодилататоры Магнезии сульфат

Положительный 10(62.5%) 8 (66.7%) 9(81.8%)

Сомнительный 2 (12.5%) 1 (8.3%) 1 (9.1%)

Отсутствие эффекта 4 (25.0%) 3 (25.0%) 1 (9.1%)

Как свидетельствуют представленные данные наиболее выраженный эффект, проявлявшийся в устранении гипоксемии у новорожденных с синдромом ПЛГ, наблюдался при использовании сульфата магнезии. Эффективность применения гипервентиляционного режима ИВЛ и назначения периферических вазодилататоров была заметно ниже. Частота случаев рефрактерных к проводимой терапии также была почти в три раза ниже при использовании магнезии сульфата.

Положительная динамика показателей функции дыхания и гемодинамики наиболее отчетливо прослеживалась при использовании магнезии сульфата и периферических вазодилататоров. При гипервентиляционном режиме соответствующее улучшение наступало на 1-2 дня позже.

Таблица N 7.

Продолжительность ИВЛ, осложнения и летальность у

новорожденных с ПЛГ при различных методах лечения

Методы лечения

Гипервентиляцио н-ный режим ИВЛ Периферически е вазодилататоры Магнезии сульфат

Продолжительность ИВЛ (сутки) 13.6+1.9 9.7±2.2 7.4±2.3

Пневмоторакс 5(31.3%) 2(16.7%) 1 (9.1%)

Интерстициальна я эмфизема 6 (37.5%) 3 (25.0%) 2(18.2%)

Бронхолегочная дисплазия 3 (18.8%) 2 (16.7%) 1 (9.1%)

Летальность 50.0% 33.3% 18.2%

Результаты сравнительного анализа продолжительности ИВЛ у выживших больных, частоты возникновения осложнений и летальности в зависимости от метода лечения представлены в табл. N 7.

Как следует из приведенных данных, наилучшие результаты получены при использовании магнезии сульфата. В этой группе больных гораздо реже возникали синдромы утечки воздуха из легких, а продолжительность ИВЛ у выживших детей была почти в 2 раза меньше, чем при гипервентиляционном режиме. Также отмечена тенденция к уменьшению частоты развития бронхолегочной дисплазии. Все это в конечном итоге позволило добиться снижения летальности в 2-2.5 раза по сравнению с другими группами. Необходимо отметить, что при проведении гипервентиляционного режима ИВЛ и при использовании периферических вазодилататоров все новорожденные нуждались в кардиостимулирующей терапии, в то время как при назначении магнезии сульфата только у 36.4% больных потребовалось применение допамина или сердечных гликозидов.

Оптимизазия параметров ИВЛ у новорожденных с помощью метода планированного полного факторного эксперимента

Для оценки возможности индивидуальной оптимизации режимов ИВЛ у новорожденных с дыхательными расстройствами мы применили математическую теорию эксперимента. Задачами исследования являлись описание функции системы "больной-аппарат ИВЛ" с помощью математической модели, определение наиболее значимых факторов ИВЛ и оптимизация функционирования системы на основе полученной модели.

Оптимизация параметров ИВЛ методом полного факторного эксперимента проводилась у 19 новорожденных. Исследования проводились на 2-5 сутки после начала ИВЛ, которая осуществлялась в

режиме нормо- или умеренной гипервентиляции (РаС02 составляло 4.13 -4.95 кПа).

Метод .планированного полного факторного эксперимента (ПФЭ) заключался в одновременном изменении значений трех управляющих факторов (параметров работы аппарата ИВЛ) по двум уровням в определенном порядке с регистрацией результатов этих изменений. Все остальные параметры ИВЛ при этом поддерживали строго на исходном уровне.

Управляющими факторами служили максимальное давление на вдохе (PIP), положительное давление в конце выдоха (PEEP) и частота дыхания, установленная на аппарате (VR). В качестве управляемого фактора (отклика оптимизации) было выбрано транскутанное напряжение кислорода Pt-c02, которое, по нашему мнению, является интегральным показателем оксигенации крови и состояния периферического кровотока.

Перед началом изменений режимов вентиляции составлялась матрица ПФЭ. Центром плана выбирали обычно параметры ИВЛ до начала исследования. Величины шагов варьирования управляющих факторов определяли произвольно. Порядок изменения режимов вентиляции устанавливали с помощью метода рандомизации. Смену режимов ИВЛ проводили через 3 минуты. Величину функции отклика регистрировали непосредственно перед переходом на следующий режим.

По компьютерной программе, написанной нами на основе алгоритма Йетса, вычисляли коэффициенты уравнения модели изучаемой системы "больной-аппарат ИВЛ". В общем виде уравнение представляло собой следующее выражение:

у= а + bj xi + b2x2 + ЬзХз + b4X]X2 + b5XiX3 + b6x2x3 + b7XiX2X3, где: у (функция отклика) - Pt-c02, а - свободный член уравнения, Xi - PIP, х2 -PEEP, Хз - VR, b[.7 - коэффициенты уравнения.

Величины переменных Xi_3 подставлялись в уравнение в кодированном виде, т.е. при верхнем уровне переменной значение было равно +1, при нижнем -1. За оптимальный принимали такой режим ИВ Л, при котором наблюдалась наибольшая величина Pt-cCV При положительной динамике состояния детей оптимизацию повторяли через 12-24 часа. Исследования проводили от 1 до 3 раз у каждого больного.

Анализ результатов исследований, полученных с помощью ПФЭ, показал, что модели систем "больной - аппарат ИВЛ' значительно отличались друг от друга во всех наблюдениях по величинам и знакам соответствующих коэффициентов уравнений. Все уравнения оказались нелинейными.

В 9 (37.5%) наблюдений ведущим фактором (наиболее сильно влияющим на изменение величины функции отклика) явилось PIP, причем в 3 случаях коэффициент имел отрицательный знак, в 9 (37.5%) - PEEP, а в 5 (20.8%) - VR. При этом коэффициенты также имели различные знаки.

Нам не удалось связать характеристики полученных моделей с формами, характером и тяжестью заболеваний, поэтому каждая модель была строго индивидуальна для данного наблюдения в текущий момент времени.

Проведение ИВЛ в оптимальном режиме, полученном в одном из ПФЭ или рассчитанном по полученной модели, в подавляющем большинстве случаев приводило к увеличению Pt-c02. В 21 наблюдении (87.5%) удавалось добиться увеличения Pt-c02 в средней на 15.2 ± 2.5 мм рт. ст. или на 41.2 ± 7.2% от исходной величины. Из-за большого разброса исходных значений Pt-c02, связанного с различной степенью тяжести состояния больных и характером повреждения легких, значимость изменений этого показателя определялась разностным методом, который показал высокую достоверность увеличения с

вероятностью ошибки р<0.001.У 3 больных получен отрицательный результат, т.е. при оптимизации режима ИВЛ отмечено уменьшение уровня Pt-cCb на 1-6 мм рт. ст. по абсолютной величине. Учитывая, что исходный уровень Pt-сОг у 2 детей был относительно высокий, а изменения параметров ИВЛ у всех были минимальными, то можно предположить, что исходные параметры ИВЛ у этих детей находились в оптимальной области.

Проведенные исследования показали, что метод планированного полного факторного эксперимента достаточно успешно может быть применен для математического описания функционирования такой сложной биомеханической системы, как "больной - аппарат ИВЛ". Метод позволяет оптимизировать функции таких систем даже при условии, что механизмы многих морфофункциональных связей в биологическом компоненте системы остаются неизученными.

Оценка эффективности искусственного сурфактанта при лечении РДС

у новорожденных

Применение искусственных сурфактантов при лечении респираторного дистресс синдрома у новорожденных является новым перспективным направлением в лечении этой тяжелой патологии. Целью нашего исследования являлась оценка эффективности эндотрахеального применения синтетического сурфактанта "Экзосурф неонатал", фирмы "Wellcome" (Великобритания) при лечении РДС у новорожденных. В соответствии с этим в задачи исследования входила оценка выживаемости детей к 7-м и 28 суткам жизни, влияние сурфактанта на функцию дыхания и гемодинамику и анализ частоты осложнений, характерных для РДС.

"Экзосурф неонатал" был применен по жизненным показаниям при лечении 52 недоношенных новорожденных с клинически и

рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС, находящихся на искусственной вентиляции легких. Группу сравнения составили 46 детей с РДС, лечившихся в тех же условиях, но без использования Экзосурфа. Суспензию препарата вводили двукратно, с интервалом в 12 часов, в дозе 5 мл/кг массы тела, через боковое отверстие адаптера эндотрахеальной трубки без разгерметизации дыхательного контура и прерывания ИВЛ.

Непосредственный эффект сурфактанта оценивался при сравнении показателей вентиляции и газообмена в основной и контрольной группах в ближайшие 6 часов после введения препарата. Уже через 2 часа после применения сурфактанта происходило заметное улучшение легочного газообмена, что проявлялось достоверным (р<0.01), по отношению к контрольной группе, увеличением отношения Ра/А02; через 6 часов эта разница еще более возрастала.

Поэтому при лечении детей, получавших сурфактант, удавалось гораздо быстрее смягчать параметры вентиляции и уходить от необходимости использования гипероксических дыхательных смесей. Через 2 часа после введения сурфактанта концентрация кислорода была снижена в среднем на 20,4% по сравнению с исходной, а через 6 часов -на 27,5%, что достоверно ниже соответствующих показателей в контрольной группе. Аналогичная разница наблюдалась и в темпах снижения среднего давления в дыхательных путях.

Достоверно более низкие величины среднего давления в дыхательных путях у детей получавших сурфактант отмечались в течение всего периода наблюдения. Концентрация кислорода в дыхательной смеси была ниже, чем в контрольной группе (р<0,01) до 4-х суток, а в дальнейшем средние значения этого показателя в обеих группах уравнивались. Индекс эффективности вентиляции (УЕ1) и артериально-альвеолярный индекс (Ра/А02) у детей получавших Экзосурф

также были все время выше, чем в контрольной группе, однако достоверные различия сохранялись лишь в течение 2-х суток.

Быстрое улучшение оксигенации обычно не сопровождалось немедленным увеличением альвеолярной вентиляции, о чем свидетельствовали неизменные цифры РаС02. Такую ситуацию можно объяснить тем, что увеличение легочных объемов и стабилизация функциональной остаточной емкости у детей получавших сурфактант происходят гораздо быстрее, чем нормализуются механические свойства легких. Действительно, динамическая растяжимость легких и аэродинамическое сопротивление дыхательных путей в группе новорожденных получавших сурфактант начинали достоверно отличаться от соответствующих показателей в контрольной группе лишь через 48-72 часа после начала лечения, достигая максимального различия к 7-14 суткам жизни.

Таким образом, немедленное улучшение оксигенации на фоне сурфактантной терапии не является результатом повышения растяжимости легких, а скорее связано с нормализацией вентиляционно-перфузионных отношений, улучшением стабильности легочных капилляров и уменьшением трансудации жидкости в альвеолы. Тем не менее, улучшение легочного газообмена, происходящее в первые часы после введения сурфактанта и сохраняющееся в течение нескольких суток, способствовало облегчению адаптации ребенка с незрелыми легкими к внеутробной жизни.

Эндотрахеальное введение Экзосурфа в первые сутки не оказывало заметного влияния на системную гемодинамику. Такие показатели как частота сердечных сокращений, артериальное давление, сердечный выброс, достоверно не различались в основной и контрольной группах. Отмечалась лишь тенденция к увеличению ударного объема правого

желудочка в ближайшие часы после введения сурфактанта, в связи с уменьшением легочного сосудистого сопротивления.

Однако, улучшение легочного газообмена и устранение гипоксии не могло не оказать влияния и на функцию кровообращения. Анализ изменений показателей гемодинамики в обеих группах больных показал, что у детей получавших Экзосурф гораздо быстрее происходила их относительная нормализация. Уже к концу 2-х суток средние величины ударного и минутного объемов кровообращения в основной группе были достоверно выше, чем в контрольной. Это различие сохранялось в течение всего периода наблюдения. Следует отметить, что у новорожденных получавших Экзосурф сердечный выброс возрастал преимущественно за счет увеличения ударного объема, а у детей контрольной группы - почти исключительно в результате нарастания тахикардии. На фоне применения сурфактанта гораздо быстрее снижалось среднее давление в легочной артерии. У детей получавших Экзосурф средние величины давления в легочной артерии становились ниже, чем давление в аорте к концу первых суток, в то время как в контрольной группе это происходило лишь на 3-й сутки.

Нас беспокоило, не скажется ли довольно быстрое уменьшение легочного сосудистого сопротивления у новорожденных, получавших Экзосурф, на увеличении частоты и тяжести клинически значимого функционирующего артериального протока, что в свою очередь может привести к повышению частоты развития ПВК.

Действительно, у детей получавших Экзосурф симптомы клинически значимого ФАП развивались раньше ( к 3 - 4 суткам жизни), чем у новорожденных контрольной группы ( на 5-6 сутки) и, как правило, были более выраженными. И хотя в целом частота проявлений клинически значимого ФАП достоверно не различалась в обеих группах

(•19.2% против 17.4%), у детей получавших Экзосурф требовалась более интенсивная терапия этого синдрома. В частности, в основной группе потребовалось внутривенное назначение индометацина у 6 детей из 10 с клинически значимым ФАП, а в контрольной группе - только у 1 ребенка из 8.

Таблица N 8

Летальность и основные причины смерти у новорожденных с РДС

Летальность и причины смерти Получавшие Не получавшие

Экзосурф (п=52) Экзосурф (п=46)

Умерли по различным причинам

< 7 суток 7 (13.5%) 12(26.1%)

< 28 суток 12(23.1%) 17(36.9%)

до 1 года 13(25.0%) 20(43.5%)

Основная причина смерти:

Респираторный дистресс синдром - 7 (15.2%)

Массивные внутричерепные 6(11.5%) 7 (15.2%)

кровоизлияния

Двухсторонняя пневмония 3 (5.8%) 2 (4.3%)

Бронхолегочная дисплазия 2(3.8%) 3 (6.5%)

Сепсис 1 (1.9%) -

Другие причины 1 (1.9%) 1 (2.2%)

Основной итог применения 2-х доз Экзосурфа в комплексе лечения новорожденных с РДС - снижение летальности от любых причин к 7-м суткам жизни с 26.1% до.13.5%, к 28-м суткам - с 36.9% до 23.1%, к 1 году - с 43.5% до 25.0% (Табл. N 8).

При этом необходимо отметить, что если в контрольной группе РДС являлся основной причиной неблагоприятного исхода в 15% случаев, то

среди новорожденных получавших Экзосурфа ни один ребенок не погиб непосредственно от этой паталологии. Наиболее частой причиной смерти в группе новорожденных, получавших Экзосурф, являлись массивные внутрижелудочковые кровоизлияния (11,5%). Тем менее, следует отметить, что вопреки ожиданиям, произошло даже некоторое снижение летальности от этой причины.

Таблица N 9.

Сравнительная частота осложнений у новорожденных с РДС

Осложнения Получавшие Экзосурф (п=52) Не получавшие Экзосурф (п=46)

Пневмоторакс 5 (9.6%) 12(26.1%)

Интерстициальная эмфизема 5 (9.6%) 10(21.7%)

Бронхолегочная дисплазия 3 (5.8%) 7(15.2%)

Функционирующий артериальный проток 10(19.2%) 8(17.4%)

Персистирующая легочная гипертензия 4 (7.8%) 4 (8.7%)

Внутрижелудочковые кровоизлияния 9(17.3%) 9(19.6%)

Легочное кровотечение 1 (1.9%) 1 (2.1%)

Анализ осложнений, характерных для синдрома дыхательных расстройств показал, что при лечении с использованием Экзосурфа заметно уменьшалась частота развития синдрома утечки воздуха из легких: пневмоторакснаблюдался в 2.7 раза реже, чем в контрольной группе, интерстициальная эмфизема - в 2.3 раза (Таб. N9). Инфекционные осложнения, как основные причины смерти, встречались примерно с одинаковой частотой в обеих группах больных.

Мы не отметили увеличения количества легочных кровотечений на фоне применения Экзосурфа. Это осложнение наблюдалось у 1-го ребенка в основной и у 1-го - в контрольной руппах. Также статистически недостоверной была разница в частоте развития клинически значимого функционирующего артериального протока.

Сокращение продолжительности применения гипероксических дыхательных смесей (Табл. N10) и "жестких" режимов ИВ Л у новорожденных получавших Экзосурф привело к снижению инвалидизации. Почти в три раза снизилась частота развития такого тяжелого осложнения, как бронхолегочная дисплазия.

Таблица N 10

Продолжительность применения гипероксических дыхательных

смесей и ИВЛ при лечении новорожденных с РДС (М ± т)

Получавши е Экзосурф (п=52) Не получавши е Экзосурф (п=46) Р

Применение гипероксических (БЮг > 0.5) смесей (часы) 38.2 ±4.7 56.4 ±3.1 <0.01

Продолжительность ИВЛ (сут) 8.7 ± 1.2 9.8 ± 1.7 >0.05

При сравнении длительности ИВЛ отмечено статистически недостоверное уменьшение этого показателя в группе детей, получавших Экзосурф (с 9.8±1.7 сут до 8.7±1.2 сут). Однако необходимо учесть, что применение Экзосурфа позволило увеличить выживаемость в категории наиболее тяжелых больных с РДС, которым в последующем могла потребоваться более длительная аппаратная ИВЛ.

Существует два основных патофизиологических фактора, способных создать предпосылки к развитию побочных эффектов и осложнений при лечении Экзосурфом. Первый связан с частичной обтурацией дыхательных путей при введении суспензии, второй - с быстро возрастающей растяжимостью легких и возникающими, вследствие этого, изменениями вентиляции и кровотока.

Преходящее падение 8а02 и нарастание РЕтС02 можно устранить, временно повысив пиковое инспираторное давление на 3-5 см вод.ст.

При быстром увеличении растяжимости легких, возникающим после вйедения Экзосурфа возможно развитие следующих осложнений: баротравмы легких, гипероксии, гипокапнии и легочного кровотечения. Для профилактики этих осложнений необходим постоянный мониторный контроль величины дыхательного объема, 8а02, РЕтС02 и своевременная коррекция параметров ИВЛ. Для предотвращения возникновений легочных кровотечений рекомендуется также сохранять положительное давление в конце выдоха на уровне +5 см. вод. ст. минимум в течение 2-х суток после введения Экзосурфа

ВЫВОДЫ

1. Критические состояния у новорожденных, развивающиеся при респираторном дистресс синдроме и синдроме аспирации мекония характеризуются тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания, внутрилегочного газообмена, механических свойств легких, а также резкой гиподинамией кровообращения, вплоть до развития ц'иркуляторного шока.

2. Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях - эффективный метод лечения дыхательной недостаточности у новорожденных с умеренно тяжелыми формами РДС

(при исходном ИО>12) и синдроме аспирации амниотической жидкости. Основное действие метода заключается в увеличении Ра02 на 10-15% от исходного уровня и повышении величины транспорта кислорода. У детей с синдромом массивной аспирации мекония и тяжелым РДС метод ППД недостаточно эффективен, поэтому респираторную поддержку необходимо сразу начинать с ИВЛ.

3. Гипервентиляционный режим ИВЛ является оптимальным при лечении новорожденных с синдромом аспирации мекония, имеющих исходный ИО<Ю. Наилучшие результаты достигаются при РаС02 равном 3.0-3.5 кПа, что проявляется улучшении оксигенации, вентиляционно-перфузионных отношений в легких, снижения альвеолярно-артериального градиента по кислороду и относительной нормализацией показателей гемодинамики.

4. При лечении дыхательной недостаточности у новорожденных с РДС оптимальным является нормовентиляционный режим ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха равным 5-6 см вод.ст. и отношением вдоха к выдоху 1:1, что обеспечивает максимальные значения сердечного выброса и транспорта кислорода. Удлинение времени вдоха и увеличение PEEP затрудняет адаптацию ребенка к респиратору, приводит к чрезмерному росту среднего давления в дыхательных путях и увеличивает частоту развития синдромов утечки воздуха из легких.

5. Наилучшие результаты при лечении синдрома, персистирующей легочной гипертензии у новорожденных достигаются при болюсном введение магнезии сульфата на фоне контролируемого режима ИВЛ, обеспечивающего умеренный респираторный алкалоз (при РаС02 = 4.04.4 кПа). Применение этой методики позволяет быстро устранить гипоксемию, сократить продолжительность применения ИВЛ и уменьшить

частоту развития таких осложнений, как пневмоторакс и интерстициальная эмфизема.

6. Метод планированного полного факторного эксперимента может быть применен для математического описания функции биомеханической системы "больной-аппарат ИВ Л", что дает возможность определить ведущиие факторы вентиляции и провести индивидуальную оптимизацию параметров ИВЛ.

7. Применение синтетического сурфактанта "Экзосурф неонатал" в комплексной терапии тяжелых форм РДС является высокоэффективным методом, позволяющим в 1.5 раза увеличить выживаемость недоношенных новорожденных и уменьшить в 2 раза количество осложнений, связанных с развитием синдрмов утечки воздуха из легких.

8. Эндотрахеальное введение сурфактанта "Экзосурф неонатал" новорожденным с РДС приводит к быстрому улучшению легочного газообмена, что проявляется достоверным увеличением артериапьно-альвеолярного кислородного индекса и индекса эффективности вентиляции. Сокращение продолжительности применения гипероксических дыхательных смесей и "жестких" режимов ИВЛ при использовании сурфактанта способствует снижению инвалидизации детей. Почти в три раза уменьшается частота развития такого тяжелого осложнения, как бронхолегочная дисплазия.

9. Оптимизация методов дыхательной терапии и внедрение их в практику работы отделения интенсивной терапии позволило существенно улучшить результаты лечения и за последние 10 лет снизить летальность новорожденных с аспирационным синдромом с 35.1% до 0.8%, а детей с респираторным дистресс синдромом - с 51.0% до 5.7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ППД показан при лечении умеренно тяжелых форм дыхательной недостаточности (исходный ИО>12) у новорожденных с РДС и синдромом аспирации амниотической жидкости. Метод наиболее эффективен, если применяется в первые часы после начала заболевания. При лечении недоношенных новорожденных методику ППД предпочтительнее осуществлять с помощью двойных интраназальных канюль. Оптимальный эффект достигается при положительном давлении +3-4 см вод. ст. у детей с РДС и +5-7 см вод. ст. - у новорожденных с аспирационным синдромом.

2. Респираторная поддержка при лечении новорожденных с синдромом массивной мекониальной аспирации должна сразу начинаться с проведения ИВЛ. В качестве стартовых рекомендуются следующие параметры вентиляции: Fi02- 1.0, PEEP - +3-4 см вод. ст., PIP - 25-28 см вод. ст., 1:Е - 1:2, частота дыхания - 50-60 в мин.

3. Если при контролируемой вентиляции 100% кислородом у новорожденных с синдромом массивной аспирации мекония ИО остается ниже 10, то рекомендуется перейти на режим гипервентиляции. Необходимый уровень респираторного алкалоза достигается увеличением частоты до 70-80 вдохов в мин., повышением PIP до 30-35 см вод. ст. •Критерием эффективности гипервентиляции является стабилизация Ра02 на уровне выше 8.0 кПа.

4. Продолжительность применения гипервентиляционного режима ИВЛ у новорожденных с синдромом массивной аспирации мекония должна составлять не менее 48 часов. Снижение объема механической вентиляции начинают с постепенного (не более 2 см вод.ст. за 1 шаг) уменьшения PIP до уровня 28-27 см вод. ст., а затем - концентрации кислорода в дыхательной смеси до 50% ( не более 5% за 1 шаг). Урежение

частоты дыха '*я проводится в последнюю очередь, что соответствует началу перевода пебенка с ИВЛ на спонтанное дыхание.

5. Раннее начало ИВЛ является методом выбора при лечении дыхательной недостаточности у новорожденных с тяжелыми формами РДС. Стартовыми параметрами вентиляции являются: ПОг - 1.0, РЕЕР -+4-6 см вод.ст., отношение вдоха к выдоху - 1:1. Максимальное давление на вдохе подбирается так, чтобы оно обеспечивало удовлетворительное расправление легких и стабилизацию РаС02 на уровне 5.5-6.5 кПа.

6. Коррекция гипоксемии у новорожденных с синдромом персистирующей легочной гипертензии достигается устранением ацидоза и назначением вазодилататоров. Умеренный респираторный алкалоз обеспечивается контролируемой ИВЛ, при обязательном использовании миорелаксантов. В качестве вазодилатирующего средства предпочтительнее использовать 8% раствор магнезии сульфата, который вводится внутривенно в течение 20-30 мин. Аналогичный эффект может быть получен при инфузии натрия нитропруссида со скоростью 1.0-5.0 мкг/кг/мин. При необходимости инотропная поддержка обеспечивается введением допамина из расчета 5-7 мкг/кг/мин.

7. Применение синтетического сурфактанта "Экзосурф неонатал" в комплексной терапии РДС показано, если несмотря на контролируемую ИВЛ 100% кислородом у ребенка сохраняется выраженная гипоксемия (Ра02 < 6.5 кПа). "Экзосурф неонатал" вводится во время ИВЛ эндотрахеально из расчета 5 мл/кг массы тела в течение 15-30 минут. Препарат наиболее эффективен, если применяется в первые сутки жизни ребенка. Повторное введение препарата осуществляется через 12 часов.

8. Применение сурфактанта может привести к очень быстрому изменению газового состава крови, механических свойств легких, легочного сосудистого сопротивления. Поэтому введение препарата

необходимо проводить при непрерывном мониторном контроле следующих показателей: Sa02, АД, ЧСС, дыхательного объема (или растяжимости легких). Несоблюдение этих условий увеличивает опасность возникновения баротравмы легких и перивентрикулярных кровоизлияний.

9. Для диагностики функционирующего артериального протока и оценки его клинической значимости у детей получающих синтетический сурфактант рекомендуется ежедневное проведение импульсной допплерографии. Лечение клинически значимого ФАЛ включает ограничение объема вводимой жидкости до 80% от суточной потребности, назначение сердечных гликозидов, диуретических средств и внутривенного введения индометацина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Спонтанное дыхание с повышенным давлением в дыхательных путях как метод профилактики и лечения заболеваний легких у детей. Методические рекомендации.- М.,МЗ СССР, 1978 г., 12 стр. ( в соавт. с М.И.Анохиным).

2. Лечение аспирационной пневмонии у новорожденных детей методом спонтанного дыхания с положительным давлением в дыхательных путях. -В сб. "Экстремальные и терминальные состояния в клинике и эксперименте", г. Тбилиси, 1978, с. 37-39.

3. Continuous positive airway pressure /CPAP/ in the treatment of respiratory failure of infant. - "Intens. Care Med.", 1977, v. 3, n. 3, p. 186 (в соавт. с В. А.Михельсоном).

4. Спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях как метод коррекции дыхательной недостаточности у детей. -"Анестезиология и реаниматология", 1979, № 1, стр. 12-16 ( в соавт. с В.А.Михельсоном, М.И.Анохиным).

5. Функциональные критерии эффективности метода спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. -В сб. "Электрофизиологические методы в анестезиологии и интенсивной терапии у детей", г. Москва, 1979, стр. 75-79 ( в соавт. с Д.Н.Волковым, Е.П.Столыпиной).

6. Капнографическое исследование функции дыхания у детей раннего возраста. - В сб. " Электрофизиологические методы в анестезиологии и

интенсивной терапии", г. Москва, 1979, стр. 52-55 ( в соавт. с Н.А.Матреницкой).

7. Определение сердечного выброса у новорожденных методом разведения красителя. - В сб."Современные проблемы хирургической помощи детям раннего возраста", Москва, 1981, стр. 153-154 ( в соавт. с Е.А.Пахомовой, А.П.Макаровым).

8. Оценка показателей центральной гемодинамики у новорожденных в критических состояниях. - В сб. " Материалы 2-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов", г. Красноярск, 1982, стр. 61-62 ( в соавт. с Е.А.Пахомовой, Т.Н.Эверстовой).

9. Организация и принципы интенсивной терапии у новорожденных в критических состояниях. - В сб." Тезисы докладов 9 -го Всесоюзного създа детских врачей", г. Москва, 1982, стр. 34-35 ( в соавт. с Ю.Ф.Исаковым, В.А.Михельсоном, А.П.Макаровым).

10. Искусственная вентиляция легких у новорожденных детей. -Методические рекомендации., М., МЗ СССР, 1983, стр. 15 ( в соавт. с И.С.Замлынской, Е.В.Карпышевой, Е.А.Пахомовой).

11. Нарушения гемодинамики и их коррекция у новорожденных с болезнью гиалиновых мембран. - В сб. " Материалы 3-го Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов", г. Рига, 1983, стр. 61-70 ( в соавт. с Е.А.Пахомовой, А.ПМакаровым, Т.Н.Эверстовой).

12. Оптимизация параметров ИВ Л у новорожденных с болезнью гиалиновых мембран. - В сб. " Материалы 3-го Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов", г. Рига, 1983, стр. 125-126 ( в соавт. с М.К.Штатновым, Е.А.Пахомовой, Е.В.Карпышевой)!

13. Заменное переливание крови в лечении сепсиса у новорожденных. -"Педиатрия", 1983, № 10, стр. 32-35 ( в соавт. с В.А.Михельсоном, Т.А.Пак, С.А.Самсыгиным, А.ПМакаровым).

14. Оценка гемодинамического эффекта допамина у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств. -" Вестник АМН СССР", 1984, № 9, стр. 77-80 (в соавт. с Е.А.Пахомовой, И.С.Замлынской).

15. Первый опыт работы городского центра реанимации и интенсивной терапии новорожденных. - В сб. " Материалы 4-го съезда анестезиологов и реаниматологов УССР", г. Днепропетровск, 1984, стр. 52-54 (в соавт. с В.А.Михельсоном, А.П.Макаровым, Т.Н.Эверстовой).

16. Нормо- и гипервентиляционные режимы ИВЛ при аспирации мекония у новорожденных. - "Анестезиология и реаниматология", 1986, № 1, стр. 30-32 ( в соавт. с И.С.Замлынской, М.К.Штатновым, Е.А.Пахомовой).

17. Методика ИВЛ у новорожденных с болезнью гиалиновых мембран. - В сб. "Материалы 1-й Всесоюзной конференции по детской анестезиологии и реаниматологии", г. Волгоград, 1986, стр. 87-89 ( в соавт. с Е.А:Карпышевой, Е.А.Пахомовой)

18. ИВЛ в режиме гипервентиляции при синдроме аспирации мекония у новорожденных. - В сб." Материалы 1-й Всесоюзной конференции по детской анестези- ологии и реаниматологии", г. Волгоград, 1986 , стр. 102103 ( в соавт. с И.С.Замлынской, Т.Н.Эверстовой).

19. Заменное переливание крови как метод детоксикации при сепсисе у ново-рожденных.- В сб. " Тезисы докладов 9-го международного симпозиума анестезиоологов и реаниматологов", Киев, 1986, стр. 133-136 ( в соавт. с В.А.Михельсоном, Т.А.Пак, И.С.Замлынской).

20. Опыт длительной регистрации артериального давления у новорожденных с дыхательной недостаточностью. - "Педиатрия", 1987, № 1, стр. 110 ( в соавт. с И.С.Замлынской, Е.В.Карпышевой, Т.Н.Эверстовой).

21. Оценка эффективности режимов ИВЛ у новорожденных с синдромом аспирации мекония. - В сб."Тезисы 1-й Научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов", г. Ереван, 1987, стр. 105107 ( в соавт. с И.С.Замлынской, Е.А.Пахомовой).

22. Диагностика и лечение синдрома аспирации мекония у новорожденных детей. - Методические рекомендации, М., МЗ СССР, 1987, стр. 16 ( в соавт. с И.С.Замлынской, Н.Н.Дмитриенковой, Т.Н.Эверстовой).

23. Лечение нарушений гемодинамики у новорожденных с дыхательной недостаточностью.- В сб. "Тезисы докладов 8-го съезда детских врачей УССР", 1987, стр. 208-209 (в соавт. с И.С.Замлынской, В.Е.Гаркушей).

24. Режим гипервентиляции у новорожденных с синдромом аспирации мекония. - В сб. " Хирургическая коррекция и интенсивная терапия патологических состояний у детей", г. Москва, 1987, стр. 119-122 ( в соавт. с И.С.Замлынской, М.К.Штатновым)

25. Интенсивная терапия аспирационного синдрома у новорожденных. -"Педиатрия", 1988, № 5, стр. 70-73 ( в соавт. В.А.Михельсоном, И.С.Замлынской).

26. Применение натрия нитропруссида при лечении циркуляторного шока у новорожденных. - В сб. "Тезисы докладов 5-го республиканского съезда анестезиологов и реаниматологов", г. Ворошиловоград, 1988, стр. 197-198 ( в соавт. с И.С.Замлынской, Т.П.Мишиной).

27. Искусственная вентиляция легких у новорожденных с персистирующей легочной гипертензией. - В сб. " Тезисы 3-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов", г. Ростов-на-Дону, 1988, стр. 151-152 ( в соавт. с И.С.Замлынской, В.А.Михельсоном, Е.А.Пахомовой).

28. Оптимизация параметров искусственной вентиляции легких у новорожденных детей. - "Анестезиология и реаниматология", 1988, № 6, стр. 56-59 ( в соавт. с М.К.Штатновым, Е.А.Пахомовой).

29. Особенности изменений гемодинамики у новорожденных, оперированных на органах брюшной полости. - В сб."4 Всесоюзный съезд

анестезиологов и реаниматологов ", г. Одесса, 1989, стр. 145-146 (в соавт. с С.М.Степаненко, Т.ПМишиной).

30. Исследования послеоперационных измененй кровотока в легочной артерии у новорожденных методом импульсной допплер-эхокардиографии. - В кн. "Актульные проблемы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии", г.Москва, стр. 77-81 ( в соавт. с Т.П.Мишиной).

31. Характер изменений центральной гемодинамики у новорожденных в ближайшем послеоперацмонном периоде. - "Вопросы охраны материнства и детства", 1990, № 8, стр. 43-51 ( в соавт. с С.М.Степаненко, И.А.Исмаил-Заде).

32. ИВЛ у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств. - В сб. "Совместный пленум правления Всесоюзного и Всероссийского обществ анестезиологов и реаниматологов", г. Саратов, 1990, стр. 157 (в соавт. с Л.Е.Цыпиным, Т.А.Пак, О.Б.Устиновой.

33. Применение пульсоксиметрии в интенсивной терапии новорожденных. - В кн. "Пульсовая оксиметрия - условие безопасности анестезии и интенсивной терапии",

г. Красноярск, 1991, стр. 43-45 ( в соавт. с В.А.Михельсоном).

34. Нарушения гемодинамики и их коррекция у новорожденных после операций на органах брюшной полости. - "Анестезиология и реаниматология", 1991, № 4, стр. 19-22 ( в соавт. с Т.П.Мишиной, С.М.Степаненко).

35. Гликозидная интоксикация у новорожденных. - В сб. " Первый Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", г. Москва, 1992, стр. 151-152 ( в соавт. с Г.П.Хохловой, М.И.Ситниковой ).

36. Лейкинферон при лечении сепсиса у новорожденных. - В сб." 4-й Всероссийский.

съезд анестезиологов и реаниматологов", г. Москва, 1994, стр. 147 ( в соавт. с С.А.Самсыгиным, Т.А.Пак, Е.А.Овчинниковой, В.А.Белай).

37. Применение искусственного сурфактанта для лечения новорожденных сРДС.-'

В сб. " 4-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов", г. Москва, 1994, стр. 175 (в соавт. с В.А.Михельсоном, В.А.Белай, Т.А.Пак).

38. Применение лейкинферона в комплексе интенсивной терапии гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных. - В сб. "Материалы конференции факультета усовершенствования врачей", г. Москва, 1994, стр. 77-79 ( в соавт. с Т.А.Пак, С.А.Самсыгиным, Е.А.Овчинниковой, В.А.Белай).

39. Применение искусственного сурфактанта при лечении синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. - В сб."Материалы

конференции факультета усовершенствования врачей", г. Москва, 1994, стр. 152 ( в соавт. с В.А.Белай).

40. Synthetic surfactant therapy in infants with respiratory distress syndrome. -"Intens. Care Med.", 1994, v.20, s.2, p.321 ( в соавт. с В.А.Михельсоном, В.А.Белай).

41. Improved outcome at 28 days of age for premature infants with RDS with two rescue doses of Exosurf. - В кн. " 14-th European congress of perinatal medicine", Helsinki, 1994, p.641 ( в соавт. с В.А.Михельсоном, О.Б .Милениным).

42. Применение синтетического сурфактанта "Экзосурф неонатал" при лечении- синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. -"Анестезиология и ре-аниматология", 1995, № 1, стр. 4-7 ( в соавт. с В.А.Михельсоном, В.А.Белай, Т.Н.Эверстовой).

43. Респираторный дистресс синдром у новорожденных. - г.Москва, 1995, стр. 136 (в соавт. с О.Б.Милениным, И.И.Рюминой).

44. Результаты клинических испытаний синтетического сурфактанта "Экзосурф неонатал" в России - "Педиатрия", 1995, № 3, стр. 65-68 ( в соавт. с О.Б.Милениным, И.И.Рюминой).

Список сокращений

АД - артериальное давление

БЛД - бронхолегочная дисплаз'ия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИО - индекс оксигенации (Ра02/РЮ2)

иэ - интерстициальная эмфизема легких

кос - кислотно-основное состояние

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

оцк - объем циркулярующей крови

пвк - перивентрикулярные кровоизлияния

плг - персистирующая легочная гипертензия

ппд - спонтанное дыхание под постоянным положительным

давлением

рдс - респираторный дистресс синдром

св - сердечный выброс

то2 - величина кислородного транспорта

ФАЛ - функционирующий артериальный проток

ЦВД - центральное венозное давление

чсс - частота сердечных сокращений

УО - ударный объем сердца

с - растяжимость системы "легкие-грудная клетка"

Е)А-а02 - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

РЮ2 - фракционная концентрация кислорода

1:Е - отношение времени вдоха к выдоху

МАР - среднее давление в дыхательных путях

Ра/АОг - артериально-альвеолярный кислородный индекс

РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной

крови

Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

РетС02 . парциальное напряжение углекислого газа в конечной

порции выдыхаемого газа

РЕЕР- положительное давление в конце выдоха

Р1Р - максимальное (пиковое) давление вдоха

Р1с02 - парциальное напряжение кислорода, измеренное

транскутанным методом

БаОг - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

УЕ1 - индекс эффективности искусственной вентиляции легких

У0 - объем мертвого пространства

VII - частота искусственной вентиляции легких

Ут - дыхательный объем