Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Кесарево сечение у женщин с бесплодием в анамнезе

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

БОБОВА МАРИНА ВОЛОДИМИРІВНА

РГ6 V.;

/ і; УДК618.5 - 089.888.61:616 - 071.1

КЕСАРІВ РОЗТИН У ЖІНОК З НЕПЛІДНІСТЮ В АНАМНЕЗІ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ- 1999

Дисертацією с рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії після дипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України '

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, завідувач кафедри акушерства, гівекояотії та перинатології Київської медичної академії післядшхломної освіти МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, керівник відділенням патології вагітності та пологів Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України;

доктор медичних наук, професор Венцковсьтй Борис Михайлович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім.акад.О.О.Богомольця МОЗ України.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології

Захист дисертації відбудеться « »_______________ 1999 року

о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02

при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м.Київ, вул.Дорогожицька,9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ Україпи (254112, м.Київ, вул.Дорогожицька,9).

Автореферат розісланий «______» ________________ 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з головних задач сучасного акушерства є створення оптимальних умов для здійснення жінкою функції материнства, а також збереження вагітності і забезпечення народження здорового потомства. В наш час на Україні склалася несприятлива демографічна ситуація, яка потребує прийняття комплексу медико-соціальних заходів, спрямованих на підвищення народженості (Р.В.Богатирьова та співавт.,1998; Н.Г.Гойда та співавт., 1998). За останні роки, завдяки широкому впровадженню в клінічну практику значного арсеналу лікарських засобів і немедикаментозних методів дії, підвищилась ефективність стимулювання вагітності у жінок з різними формами неплідності і складає в наш час від 50% до 68% (Є.М.Віхляєва та співавт., 1997; Л.І.Іванюта та співавт.,1998).

Основна увага дослідників щодо даної проблеми приділяється вивченню частоти багатоплідних вагітностей, гіперстимуляцій, кількості спонтанних абортів і особливостям профілактики невиношування (В.Л.Тютюннік, 1994; Т. Я. Москаленко, 1995;

М.Ве^ег, 1993). Однак, жінки з неплідністю в анамнезі складають групу високого ризику щодо розвитку акушерської та перинатальної патології, а основним методом розродження у них часто є операція кесарів розтин. Поряд з цим, в літературі, практично, відсутні дані про особливості перебігу вагітності у пацієнток з різними формами неплідності в анамнезі. Крім того, невирішеним залишається питання про вплив вихідної форми неплідності на вихід і характер розродження.

Проблема абдомінального розродження залишається однією з найактуальніших в сучасному акушерстві, причому з року в рік частота його зростає, а показник перинатальної смертності залишається без змін (Р.В.Богатирьова,1997; Б.М.Венцковський, 1998). У всій структурі показань близько 20% займають такі, як сукупність відносних показань в інтересах плода, одним з яких є наявність неплідності в анамнезі. Практичні лікарі акушери-гінекологи дуже часто погоджуються на користь абдомінального розродження у первородящих віком понад 30 років, а також при наявності у жінок неплідності понад 5 років. Поряд з цим, питання

розродження жінок з різними формами і видами лікування неплідності повністю невирішені, а окремі публікації в цьому напрямку носять суперечливий характер, що і диктує необіхідність проведення даного наукового дослідження.

Зв'язок роботи а науковими програмами, планами, темами.

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № д.р. 0196 40 10590.

Мета роботи і задачі дослідження:

Мета роботи: знизити частоту акушерської і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі на підставі розробки програмованого ведення вагітності та пологів з використанням комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Провести клініко-статистичний аналіз особливостей розродження жінок з різними формами неплідності.

2. Встановити взаємозв'язок між частотою розвитку акушерської і перинатальної патології, формами неплідності.

3. З'ясувати показання для програмованого ведення вагітності та пологів у жінок з неплідністю в анамнезі.

4. Оцінити ефективність розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо ведення вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі.

5. Розробити практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок з різними формами неплідності.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено клініко-статистичні дослідження щодо вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періодів у жінок з різними формами неплідності в анамнезі. Це дозволило встановити взаємозв'язок між частотою і ступенем вираженості акушерської і перинатальної патології, а також станом преморбідного фону і основними формами неплідності.

з

Вперше науково обгрунтовано необхідність проведення програмованого ведення вагітності та пологів у жінок з неплідністю в анамнезі у сполученні з високим акушерським і перинатальним ризиком. Удосконалена методика профілактики фетоплацентарної недостатності у жінок з неплідністю в анамнезі на підставі використання комплексу лікарських засобів під контролем ехографічних, доплерометрнчних і радіоімунологічних методів дослідження.

Практичне значення отриманих результатів. Визначені показання для програмованого ведення вагітності та пологів у жінок з різними формами неплідності в анамнезі. Удосконалена тактика ведення вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі, спрямована на зниження частоти фетоплацентарної недостатності.

Розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської патології і перинатальних втрат у жінок з різними формами неплідності в анамнезі.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1997 по 1999 p.p. Автором проведено клініко-статистичшш аналіз 524 випадків розродження жінок з різними формами неплідності в анамнезі. Проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 60 жінок з різними формами неплідності і під час вагітності і в пологах. Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних досліджень виконана безпосередньо автором та за його участю.

Автором розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології у жінок з різними формами неплідності. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні II пленуму асоціації акушерів-гінекологів України (вересень, 1998; Євпаторія); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (грудень, 1998) та на засіданні проблемної комісії “Акшурество та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (березень, 1999).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано шість друкованих праць, три з яких в профільному журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія”, причому одна - самостійна.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 120 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та покажчика літератури, який включає 100 вітчизняних та 80 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 22 таблицями та 25 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач ми провели наші дослідження в II етапи. На першому - використано клініко-статистичний аналіз 524 випадків розродження жінок з різними формами жіночої неплідності в анамнезі. Ми вважали неплідність в шлюбі у випадку не менше 2 років сувмісного регулярного статевого життя без будь-якої контрацепції і “репродуктивно” здоровому чоловіку. В залежності від форм неплідності ми розділили всіх жінок на три групи: І - 384 жінки з ендокринною неплідністю (73,3%); 11 - 91 жінка зі змішаною формою неплідності (17,4%); III - 49 жінок з трубною неплідністю (9,3%). На другому етапі ми обстежили 90 жінок. ЗО склали контрольну групу - розроджені через природні пологові шляхи без акушерської і соматичної патології. 60 жінок склали основну групу. З них IV - 30 жінок з неплідністю в анамнезі, розроджених абдомінальним шляхом і проведених до і під час вагітності за загальноприйнятою методикою і V - 30 жінок з неплідністю в анамнезі, яким ми програмували ведення вагітності та пологів з використанням комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на профілактику акушерських і перинатальних ускладнень.

Завдяки проведеному попередньому етапу клініко-статистичних досліджень ми вважали за доцільне готувати жінок з неплідністю в анамнезі до програмованого ведення вагітності та пологів в таких випадках: тривалість неплідності більше 5 років у випадку

проведення лікування в достатньому об'ємі; вік жінки більше 35

років; наявність екстрагенітальної патології з високим перинатальним ризиком (вади серця, ендокринна патологія, міопія середнього і високого ступеня та ін.); вторинна неплідність у випадку загибелі першого плода чи більше 3 мимовільних абортів; перенесені раніше гінекологічні операції (консервативна міомектомія, резекція яєчників, тубектомія, аднексектомія).

Основними моментами підготовки таких жінок до програмованого ведення вагітності явилося профілактичне 4-разове призначення в терміни: 11-12 тижнів; 18-20 тижнів; 28-32 тижнів і 35-36 тижнів комплексу лікарських засобів. При цьому вагітна в дані терміни була госпіталізована чи у відділення патології вагітності, чи у денний стаціонар або санаторій для вагітних. До комплексу профілактичних заходів включали санацію піхви в ранні терміни під контролем бактеріологічних данних; призначення антиоксидантів (вітамін Є; харчові добавки з вітамінами С; В; Р і Є); засобів, поліпшуючих біосинтез білка в плаценті (гепа-мерц; цитохром С; есенціале); бега-адреноміметиків (бриканіл; партусистен); імунокоректорів (нукліенат натрію, спленін); спазмолітиків (но-шпа, папаверин); метилксантинів (курантил, трентал, компламін). Тривалість і якість проведення лікувально-профілактичних заходів залежало від результатів додаткових методів дослідження: ехографії, доплерометрії, ендокринологічного статусу, які динамічно використовувалися після 20 тижнів вагітності. Для профілактики післяопераційних гнійно-запальних ускладнень використовували лікувальні дози цефалоспорінів (4-6 г) одразу після клемування пуповини і впродовж 3 днів після операції.

Загальноприйняте ведення вагітності у жінок III групи з даною патологією включало до себе у відповідності з рекомендаціями Л.Б.Маркіна та співавг. (1996) вітамінотерапію (вітаміни С, Є, Р); антиоксиданти; спазмолітики та антиагреганти.

Ультразвукова плацентографія проводилась на апараті “Toshiba” (Японія). Для оцінки матково-плацентарного і плодовоплацентарного кровобігу проведена реєстрація кривих швидкостей кровотоку в артеріях плаценти і аорті плода на апараті складного сканування “Combizon-250” (Австрія), оснащеного дуплексним імпульсним доплеровським блоком “Doppler-300”. При цьому визначали систоло-діастоличне відношення за методикою D.Stuart та співавт.(1990); індекс пульсації за методикою R.Gosliug, D.King

(1988) та індекс резистентності за методикою Ь.РоигсекН та співавт.(1987).

При вивченні гормональних взаємовідношень в системі мати-плацента-пяід визначали в сироватці крові радіоімунологічним методом рівень таких гормонів: есгріолу, естрадіолу, прогестерону, пролактину, хоріонічного гонадотрошну га плацентарного лактогену (А.Г.Резнікова, 1990).

Математичну обробку отриманих результатів проводили на комп'ютері “Реп1іиш-150” згідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт. (1997).

Результати досліджень та Ух обговорення. Результати проведених клініко-статистичних досліджень свідчать про те, що середній вік обстежених жінок склав 29,7±2,4 років і достовірно не відрізнявся за групами (р>0,05). Аналізуючи вид неплідності необхідно вказати, що вторинна неплідність мала місце в 23,9% випадків, при цьому даний показник помітно відрізнявся за групами в залежності від форми. Так, у жінок з ендокринною формою від склав всього лише 8,1%, в той час як при змішаній і трубній був значно вище - 64,8% і 71,4% відповідно. Одним з пояснень такої ситуації є дані про особливості репродуктивної функції жінок з вторинною неплідністю. Звертає на себе увагу той факт, що більш ніж у половини жінок (60,0%) в анамнезі мали місце артифіційні аборти, в кожному п'ятому випадку (21,6%) і мимовільні в ранні терміни. Самий високий відсоток (71,2%) артифіційних абортів був при змішаній формі, а мимовільних (35,5%) - при ендокринній. Питома вага пологів (термінові і передчасних) склала всього лише 12,0%, тобто 88,0% обстежених нами жінок були первородящими, причому за групами цей показник суттєво не змінювався. Ці дані наочно свідчать про необхідність підвищення ролі служби планування сім'ї, особливо в плані боротьби з першими артифіційними абортами, які призводять до високого рівня різних форм вторинної неплідності, що також відображено у вітчизняній і зарубіжній літературі останніх років (Т.Я.Пшеничкова, 1991; Г.К.Степанківська та співавт., 1997; Р.УегсеИіпі еі.аі., 1993).

Середня тривалість неплідності за всіма групами склала 6,4±0,4 роки. Природньо, що за такий проміжок часу проводилась достатньо масивна терапія, причому не тільки консервативна, але і оперативна.

З основних компонентів першого варианту можна виділити антибактеріальну (95,0%); розсмоктуючу (99,0%); гормональну (94,1%), а також фізіотерапію (90,6%). Серед всіх видів оперативних втручань частіше інших мали місце резекція яєчників (17,7%) і консервативна міомектомія (17,3%). Поряд з цим, в мету і задачі нашого дослідження не входила оцінка ефективності проводимих лікувально-профілактичних заходів з приводу неплідності, що достатньо добре висвітлено у сучасній літературі (Л.І.Іванюта, 1990; Т.Я.Москаленко,1995). Ми констатували факт настання вагітності і проводили вивчення особливостей преморбідного фону, а також акушерської і перинатальної патології.

Серед широкого спектра основної і супутньої генітальної патології найчастіше мали місце різні порушення менструального циклу (93,3%); полікістоз яєчників (80,3%); патологія шийки матки (56,1%), а також хронічний сальпінгоофорит (26,7%). Безумовно, частота різних видів гінекологічної захворюваності напряму залежала від форми неплідності, однако звертає на себе увагу і висока питома вага сполучних форм, частота яких зростає з року в рік (В.П.Сметнік, 1990; Є.М.Віхляєва та співавт.,1997).

На думку Л.В.Тимошенко та співавт. (1993, 1994) супутня екстрагенітальна патологія відіграє суттєву роль в клінічному перебігу самої неплідності, в чому можна було переконатися виходячи з отриманих нами даних. Аналізуючи основні форми соматичної захворюваності можна виділити високий рівень супутнього ожиріння (40,5%), а також нейроциркуляторної дистонії (31,1%). Серед решти видів екстрагенітальної патології звертає на себе увагу значна частота пієлонефриту (20,6%) та захворювань щитовидної залози (14,7%). Наявність такого несприятливого преморбідного фону, природньо, сказалася на частоті і ступені вираженості різних ускладнень вагітності.

При клінічній оцінці перебігу І половини вагітності звертає на себе увагу висока питома вага загрози переривання (66,6%) і ранніх токсикозів (41,0%). Аналіз за групами показав суттєву різницю, в основному, у жінок зі змішаною і трубною формами неплідності. Це виражалось у більш високій частоті загрози переривання в II групі -97,8%, в той час як в III - цей показник склав всього лише 40,8%. Встановлені закономірності свідчать про початок формування

фетоплацентарної недостатності у жінок, в першу чергу, з ендокринною і змішаною неплідністю, ще на ранніх термінах вагітності, що, надалі, призвело до розвитку серйозних акушерських і перинатальних ускладнень.

Дані літературі до даної проблеми нечисленні, в основному, торкаються питань профілактики і лікування загрози переривання у всіх термінах (С.П.Писарева та співавт., 1991; В.Л.Тютюннік,1994). Поряд з цим, не всі питання даного напрямку широко освящені, в чому можна переконатися на прикладі отриманих нами результатів. Так, загроза передчасних пологів дійсно є самим частим ускладненням II половини вагітності, досягаючи 81,9%. Серед всіх форм неплідності найбільш високий показник даної патології відмічено в І групі - 88,8%, а самий низький в III - 49,0%. Крім того, досить таки суттєвим є і частота пізніх токсикозів - 77,3%, але з явним переважанням легких форм (65,5%). При цьому, характерним є той факт, що у всіх групах цей показник не зазнавав достовірних різниць (р>0,05). Рівень фетоплацентарної недостатності серед загального числа хворих склав 52,1% з переважанням в II групі (57,1%) і самим низьким значенням - в III (40,8%). Відносна кількість випадків анемії декілька перевищувала рівень загальної популяції - 59,6% (В.Я.Голота, 1990;

А.Я.Сенчук, 1996), поряд з цим при змішаній формі неплідності дане значення досягало 69,2%, а при трубній - 44,9%. Така висока частота різних акушерських ускладнень, що розвиваються під час вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі, свідчить про необхідність розробки удосконаленої лікувально-профілактичної методики з урахуванням форми і виду неплідності.

Вариант розродження жінок з різними формами неплідності с предметом гострих дискусій як у нас в країні, так і за кордоном (В.І.Кулаков та співавт., 1996; В.І.Краснопольський та співавт., 1997; Л.І.Іванюта та співавт.,1998; ХЫ.МаПт е1.а1.,1997). Згідно отриманих результатів сумарна частота абдомінального розродження серед всіх обстежених хворих склала 50,6%, при цьому питома вага планових операцій була всього лише 46,4%, що є досить таки низьким показником для жінок з неплідністю в анамнезі. Для більш повної характеристики даного питання ми провели оцінку основних супутніх показань до операції кесарева розтину. Так, найчастіше

зустрічались два основних показання: вікова первородяща (86,3%) і внутрішньоутробна гіпоксія плода (75,4%). Це було зумовлено тривалістю перебігу неплідності (6,4±0,4 років), а також високим рівнем пізніх токсикозів (77,3%) і фетоплацентарною недостатністю (52,1%). В додаток до цього, суттєвим були питома вага крупного плода (26,9%); тазового передлежання (23,9%); аномалій пологової діяльності (18,1%) і передчасного розриву плодових оболонок (16,8%). Аналіз за групами супутніх показань свідчить про те, що тільки в НІ групі частота внутрішньоутробної гіпоксії плода була достовірно нижче порівняно з загальним показником - до 44,9% (р<0,05). Тазове передлежання і крупний плід частіше мали місце у жінок зі змішаною формою (до 34,1%; р<0,05 і до 36,3%; р<0,05) і з трубною неплідністю (до 34,7%; р<0,05), аномалії пологової діяльності зустрічались частіше в III групі (до 26,5%; р<0,05), а передчасний розрив плодових оболонок - в II (до 22,0%; р<0,05). Проведений аналіз свідчить про необхідність наукової розробки нового підходу до абдомінального розродження у жінок з неплідністю в анамнезі.

Не викликає сумнівів той факт, що жінки з неплідністю в анамнезі відчувають особливу увагу до безпосереднього результату розродження - народженню дитини, заради якої вони пройшли довгий і нелегкий шлях різних діагностичних і лікувально-профілактичних заходів (В.Н.Серов та співавт., 1989; Л.І.Іванюта,1990). Аналізуючи стан новонароджених звертає на себе увагу високий рівень асфіксії - 57,4%, а також значна частота внутрішньоутробного інфікування (13,7%) і гіпотрофії різного ступеня вираженості (12,0%). При оцінці стану новонароджених у жінок з ендокринною неплідністю в анамнезі можна відмітити тільки зниження рівня внутрішньоутробного інфікування відносно загальної групи - до 7,6% (р<0,05). В II групі була підвищена питома вага гіпотрофічних (до 18,7%; р<0,05) і недоношених дітей (до 13,2%; р<0,05), а також частота асфіксії при народженні (до 79,1%; р<0,05), в основному, за рахунок середнього її ступеня (до 19,8%; р<0,05). При аналізі перинатальних результатів розродження жінок з трубною неплідністю в анамнезі можна виділити два моменти: збільшення числа недоношених дітей (до 14,3%; р<0,05) і різке підвищення частоти внутрішньоутробного інфікування (до

65,3%; р<0,01). Серед основних видів постнатальної патології переважали постгіпоксична енцефалопатія (33,4%) і гнійно-запальні захворювання (17,0%). Найбільш високий рівень першої патології мав місце у жінок II групи (57,1%), а другої - в III групі хворих (24,5%). Встановлена різниця у ступені вираженості пери- і постнатальної захворюваності новонароджених від матерів з неплідністю в анамнезі дозволяє нам погодитися з думкою провідних неонатологів (С.П.Катоніна та співавт.,1995; Є.Є.Шунько та співавт.,1998) про необхідність включення саме цих спеціалістів до вирішення питання про спосіб і час розродження жінок з неплідністю в анамнезі.

Отже, як показали результати клініко-статистичних досліджень, розродження жінок з різними формами неплідності має дуже важливе медшсо-соціальне значення. Жінки впродовж тривалого часу готуються до настання вагітності, проходять численні курси різної терапії, всю вагітність знаходяться в стані психоемоційної напруги, що в будь-якому ступені зумовлює високий рівень акушерських і перинатальних ускладнень. Будь-яка неординарна ситуація, пов'язана з розвитком будь-якої патології у новонародженого, набуває для матері стану “трагедії” зі всіма наслідками, що випливають звідси. Проведений аналіз показав недостатню ефективність використаних лікувально-профілактичних заходів у жінок з неплідністю в анамнезі, особливо в плані абдомінального розродження. Це зв'явилося для нас підставою для розробки програмованого ведення вагітності та пологів у жінок з неплідністю в анамнезі при наявності факторів ризику, змістовно описаних в розділі “Матеріали і методи дослідження”. Безумовно, даний підхід є комплексним і проводиться ще на етапі планування сім'ї, а потім вже в умовах жіночої консультації і акушерського стаціонару.

Аналізуючи особливості клінічної характеристики обстежених хворих на II етапі необхідно відмітити той факт, що у всіх випадках було відмічено високий ризик розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, причому як за основною причиною неплідності, так і за супутньою генітальною і екстрагенітальною патологією. За основними моментами ці особливості співпадали з тими, які були нами встановлені на етапі клініко-статистичних

досліджень. Ми не вважали за доцільне змістовно на них зупинятись, однако при розподіленні жінок на групи був повністю додержаним принцип рандоміназації, який дозволяє судити про достовірність отриманих наукових результатів.

При викладенні особливостей перебігу вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі при різних методиках її ведення необхідно відмітити суттєве значення психоемоційного фактору, пов'язаного з народженням дитини. При цьому, результатом такого психоемоційного впливу було ретельне дотримання етапності всіх лікувально-профілактичних заходів. Немаловажливим є і той факт, що ведення жінок V групи як на догоспітальному етапі в жіночій консультації, так і в акушерському стаціонарі здійснювалось одним і тим же лікарем - автором даного наукового дослідження.

Нечисленні дані літератури з цієї проблеми присвячені, в основному, тактиці ведення вагітності, особливо в її ранні терміни (В.Л.Тютюннік, 1994; Ь.М.КагатагсІіап еі.аі., 1992). Отримані нами дані свідчать про те, що частота ранніх токсикозів (46,7% і 50,0%; р>0,05); вірусної інфекції (по 10,0%) та загострення екстрагенітальної патології (по 6,7%) була однаковою в обох групах. Порівняно з цим, при веденні жінок за розробленою нами методикою рівень загрози переривання в ранні терміни вагітності був на порядок нижчим (33,3% порівняно з 60,0%; р<0,05). В II половині вагітності ця різниця ставала ще більш очевидною. Підтвердженням цьому служить той факт, що частота пізніх токсикозів була суттєво нижчою в V групі (30,0% проти 66,7%; р<0,01), також як і питома вага загрози передчасних пологів (26,7% порівняно з 70,0%; р<0,01)

і фетоплацентарної недостатності (16,7% проти 53,3%; р<0,01). Єдиним ускладненням, частота якого не мала достовірних різниць, була анемія вагітних (50,0% порівняно з 53,3%; р>0,05). Наведені дані свідчать про те, що удосконалення лікувально-профілактичної методики ведення вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі дозволило суттєво знизити частоту основних ускладнень як в І, так і в II половині вагітності. Крім описаного вище психоемоційного фактору, суттєво вплинуло включення в даний комплекс засобів, які поліпшують біосинтез білка в плаценті (гепа-мерц; цитохром С і есенціале), а також імунокоректорів, що мають білоксинтезуючі властивості (нуклеінат натрію і спленін).

З метою адекватної оцінки стану фетоплацентарного комплексу ми використовували комплекс ехографічних, доплерометричних і радіоімунологічних методів дослідження, на ефективність яких вказувало багато вітчизняних дослідників (Є.Т.Михайленко,1995;

В.В.Абрамченко,1996; Є.А.Чернуха,1997). При першому обстеженні (28-29 тижнів), у жінок із загальноприйнятою методикою ведення підвищується частота гіперехогенних включень (до 16,7%; р<0,01) на фоні достовірного зниження вмісту есгріолу (до 23,45±2,06 нмоль/л; р<0,05) і естрадіолу (до 37,83±2,05 нмоль/л; р<0,05), але не змінених доплерометричних даних (р>0,05). Надалі (32-33 тиж.) відбувається достовірне зниження показниів кровотоку в артеріях пуповини і аорті плода: систоло-діастоличне відношення - до 2,09±0,05 (р<0,05) і до 4,87±0,21 (р<0,05); індекси пульсації - до

0,71±0,03 (р<0,05) і до 1,54±0,03 (р<0,05), а також резистентності -до 0,45±0,02 (р<0,05) і до 0,75±0,04 (р<0,05). Крім того, в цей же термін достовірно знижується вміст хоріонічного гонадотропіну - до 256,24±12,78 нмоль/л; (р<0,05) і плацентарного лактогену - до 201,79±13,75 нмоль/л (р<0,05). Напередодні розродження (37-38 тиж.) описані вище зміни не тільки зберігались, але і ставали більш вираженими, особливо в плані високої частоти гіперехогенних включень (до 60,0%; р<0,001) і достовірного зниження рівня прогестерону - до 511,41±12,73 нмоль/л (р<0,05). В остаточному підсумку це призводить до розвитку вираженої фетоплацентарної недостатності, яка стає одним з провідних показань до абдомінального розродження. Використання розробленої нами методики ведення вагітності із застосуванням широкого арсеналу лікарських засобів дозволяє суттєво знизити ступінь вираженості фетоплацентарної недостатності, що впливає на частоту акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з неплідністю в анамнезі.

Серед основних показань до абдомінального розродження у жінок IV групи переважали внутрішьоутробна гіпоксія плода на фоні фетоплацентарної недостатності (53,3%) та аномалії пологової діяльності (20,0%). Крім того, серед супутніх показань в цій же групі найчастіше зустрічались “вікова первородяща” (70,0%), "тазове передлежання" (16,7%), “крупний плід” (13,3%) і “передчасний розрив плодових оболонок” (16,7%). Порівняно з цим,

в V групі частота кесарських розтинів склала 63,3% (р<0,05). Використання програмованого ведення вагітності та пологів дозволило знизити частоту внутрішньоутробної гіпоксії плода на фоні фетоплацентарної недостатності (33,3%; р<0,05) та аномалій пологової діяльності (6,7%; р<0,05). Рівень супутніх показань, таких як “вікова первородяща” (66,7%; р>0,05); “тазове передлежання” (20,0%; р>0,05) і “крупний плід” (13,3%; р>0,05) залишилися без достовірних відмінностей. Материнської летальності і вимушеного видалення матки при розродженні ми не спостерігали.

При вивченні перинатальїшх результатів розродження можна вказати на ту обставину, що факт народження недоношених дітей мав місце тільки в IV групі (6,7%) і основною причиною явився передчасний розрив плодових оболонок в 34-35 тижнів вагітності. Дуже показовими є і значення гіпотрофії і асфіксії різного ступеня вираженості. Так, при загальноприйнятому веденні жінок ці показники склали 66,7% і 26,7%, (р<0,01), що на порядок вище порівняно з V групою (20,0% і 6,7%; р<0,01). Аналогічна

закономірність мала місце і при оцінці захворюваності новонароджених. При цьому, найчастішим ускладненням раннього неонатального періоду була перинатальна енцефалопатія, з явним переважанням в IV групі (36,7% проти 10,0%; р<0,01). Декілька рідше зустрічались гнійно-запальні захворювання (16,7% порівняно з 3,3%; р<0,01); геморагічний синдром (10,0% проти 3,3%; р<0,01) та жовтяниця (6,7% тільки в І групі). Така виражена різниця пери- і постнатальних ускладнень у новонароджених від матерів з неплідністю в анамнезі свідчить про ефективність розробленого підходу до кесареву розтину в цій групі хворих. Перинатальна смертність мала місце тільки в IV групі (33,3%^.

Таким чином, введення програмованого ведення вагітності та пологів з адекватною профілактикою фетоплацентарної недостатності у жінок з неплідністю в анамнезі дозволяє суттєво поліпшити результати розродження як з акушерських, так і з перинатальних позицій. Тактичний підхід і удосконалена методика ведення вагітності є загальнодоступними і можуть найти широке застосування в практичній охороні здоров'я.

14

ВИСНОВКИ:

1. У вагітних з неплідністю в анамнезі частота розродження шляхом операції кесарева розтину є дуже високою (50,6%), складаючи при ендокринній формі 47,6%; при змішаній - 60,4%; при трубній -46,0%.

2. При розродженні жінок з неплідністю в анамнезі ендокринна форма зустрічається в 73,3% випадків; змішана - в 17,4% і трубна неплідність в 9,3% спостережень.

3. Серед широкого спектра основної і супутньої генітальної патології у жінок з неплідністю найчастіше мали місце різні порушення менструального циклу (93,3%); полікистоз яєчників (80,3%); патологія шийки матки (56,1%), а також хронічний сальпінгоофорит (26,7%).

4. З основних ускладнень клінічного перебігу вагітності у жінок з неплідністю в І половині слід виділити високу частоту загрози переривання (66,6%) і ранніх токсикозів (41,0%), а в II - загрозу передчасних пологів (81,9%), пізні токсикози (77,3%), анемію вагітних (59,6%) і фетоплацентарну недостатність (52,1%).

5. При аналізі стану новонароджених необхідно виділити високий рівень асфіксії і гіпотрофії різного ступеня вираженості (12,0%), а з постнатальної патології - переважають постгіпоксична енцефалопатія (33,4%) і гнійно-запальні захворювання (17,0%).

6. Основними показниками для програмованого ведення вагітності та пологів у жінок з неплідністю в анамнезі є: тривалість неплідності більш 5 років у випадку проведення лікування в достатньому об'ємі; вік жінок після 35 років; наявність екстрагенітальної патології з високим перинатальним ризиком; вторинна неплідність у випадку загибелі першого плода чи більше З мимовільних абортів і перенесені раніше гінекологічні операції.

7. З метою програмованої підготовки жінок з неплідністю в анамнезі

до розродження необхідно профілактичне 4-разове назначення в терміни: 11-12 тиж., 18-20 тиж., 28-32 тиж. і 35-36 тиж. комплексу лікарських засобів: антиоксиданти, бета-

адреноміметики, імунокоректори, спазмолітики, метілксантини, а також засоби, які поліпшують біосинтез білка в плаценті під

контролем ехографічних, доплерометричних і радіоімунологічних методів дослідження.

8. Використання програмованого ведення вагітності та пологів у жінок з неплідністю в анамнезі дозволяє знизити рівень кесарських розтинів (з 100,0% до 63,3%; р<0,05) за рахунок зниження частоти внутрішньоутробної гіпоксії плода на фоні фетоплаценгарної недостатності (з 53,3% до 33,3%; р<0,05) та аномалій пологової діяльності (з 20,0% до 6,7%; р<0,05). Крім того, це сприяло зниженню частоти асфіксії новонароджених (з 26,7% до 6,7%; р<0,01), а також постгіпоксичної енцефалопатії (з 36,7% до 10,0%; р<0,01).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Ласкіна Ю.С., Герасимова Т.В., Бобова М.В., Титенко Т.М.

Особливості акушерської та перинатально? патології у жінок з ендокринною неплідністю в анамнезі //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №3. - С.74-76.

2. Ласкіна Б.С., Герасимова Т.В., Бобова М.В., Титенко Т.М.

Особливості фетоплацентарного комплексу у жінок з

гіпогонадотропною формою аменореї //Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998. - №2-3. - С. 108-110.

3. Бобова М.В, Особливості абдомінального розродження у жінок з неплідністю в анамнезі //Педіатрія, акушерство та гінекологія. -1998. -№6. - С.91-93.

4. Вдовиченко Ю.П., Шадлун Д.Р., Бобова М.В., Ласкіна Ю.С.,

Титенко Т.М., Корчинська О.О. Розродження жінок з неплідністю в анамнезі //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №1. -

С.109-113.

5. Герасимова Т.В., Ласкіна Ю.С., Бобова М.В., Титенко Т.М.

Беременность и роды у женщин с аменореей в анамнезе. Сб.тр.Крымского медуниверситета им.С.И.Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения». -Симферополь. - 1997. - т.133. - часть 1. - С.193-198.

6. Герасимова Т.В.. Хіменко М.В., Ласкіна Ю.С., Бобова М.В., Титенко Т.М. Кесарський розтин у жінок з неплідністю в анамнезі //Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України “Кесарський розтин в сучасному акушерстві”, Сімферополь. - 1998. - С.62-63.

АНОТАЦІЯ

Бобова М.В. Кесарів розтин у жінок з неплідністю в анамнезі. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 1999.

На підставі клініко-сгатистичних та додаткових методів дослідження встановлені особливості акушерської та перинатальної патології у жінок з різними формами неплідності. Крім того,

розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень на підставі використання програмованого ведення вагітності та пологів та удосконаленої методики профілактики фетошіацентарної недостатності. Все це в сукупності дозволило знизити частоту кесарських розтинів та

поліпшити результати розродження жінок з неплідністю в анамнезі.

Ключові слова: кесарів розтин, неплідність, акушерство,

перинатологія, профілактика, ускладнення.

ANNOTATION

Bobova M.V. Cesarean section in women with infertility in ananmnesis. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education M.of H. Ukraine, Kyiv, 1999.

There are defended the peculiarities of obstetric and perinatal pathology in women with various forms of infertility have been established on the basis of clinicostatistical and additional methods of investigation. Besides the practical recommendations have been

developed concerning the reduction of the frequency of obstetric and

perinatal complications on the basis of using programmed pregnancy and delivery and improved method of prophylaxis of fetoplacental insufficiency. All this on the whole has permitted to improve the results of delivery in women with infertility in anamnesis.

Key words: cesarean section, infertility, obstetrics, perinatology, prophylaxis, cop

АННОТАЦИЯ

Бобова М.В. Кесарево сечение у женщин с бесплодием в анамнезе. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика М3 Украины, Киев, 1999.

Научная работа посвящена решению актуального вопроса проблемы родоразрешения женщин с бесплодием в анамнезе. Целью настоящей работы является снижение частоты акушерской и перинатальной патологии у женщин с бесплодием в анамнезе на основании разработки программированого ведения беременности и родов с использованием комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Научная новизна заключается в том, что впервые проведены клинико-статистические исследования по изучению особенностей течения беременности, родов, послеродового и неонатального периодов у женщин с различными формами бесплодия в анамнезе. Это позволило установить взаимосвязь между частотой и степенью выраженности акушерской и перинатальной патологии, а также состоянием преморбидного фона и основными формами бесплодия.

На основе клинико-статистических и дополнительных методов исследования установлено, что при родоразрешении женщин с бесплодием в анамнезе эндокринная форма встречается в 73,3% случаев; смешанная - в 17,4% и трубное бесплодие в 9,3% наблюдений. Среди широкого спектра основной и сопутствующей генитальной патологии у женщин с бесплодием чаще всего имели место разные нарушения менструального цикла (93,3%); поликистоз

яичников (80,3%); патология шейки матки (56,1%), а также хронический сальпингоофорит (26,7%)- Из основных осложнений клинического течения беременности у жещин с бесплодием в I половине следует выделить высокую частоту угрозы прерывания (66,6%) и ранних токсикозов (41,0%), а во II - угрозу преждевременных родов (81,9%), поздние токсикозы (77,3%), анемию беременных (59,6%) и фетоплацентарную недостаточность (52,1%). Частота абдоминального родоразрешения женщин с бесплодием в анамнезе составляет 50,6%, а среди сопутствующих показаний чаще всего встречаются такие, как “возрастная первородящая” (86,3%) и внутриутробная гипоксия плода (75,4%); крупный плод (26,9%); тазовое предлежание (23,9%); аномалии родовой деяльности (18,1%) и преждевременный разрыв плодных оболочек (16,8%). При анализе состояния новорожденных необходимо выделить высокий уровень асфиксии и гипотрофии различной степени выраженности (12,0%), а из постнатальной патологии - преобладают постгипоксическая энцефалопатия (33,4%) и гнойно-воспалительные заболевания (17,0%). Основными показаниями для программированного ведения беременности и родов у женщин с бесплодием в анамнезе являются: продолжительность бесплодия больше 5 лет в случае проведения лечения в достаточном объеме; возраст женщин после 35 лет; наличие экстрагенитальной патологии с высоким перинатальным риском; вторичное бесплодие в случае гибели первого плода или больше 3 самопроизвольных абортов и перенесенные ранее гинекологические операции. С целью подготовки женщин с бесплодием в анамнезе к программированному родоразрешению необходимо профилактическое 4-разовое назначение в сроки: 11-12 нед., 18-20 нед., 28-32 нед. и 35-36 нед. комплекса лекарственных средств: антиоксиданты, бета-адреномиметики, иммунокорректоры, спазмолитики, метилксантины, а также средства, улучшающие биосинтез белка в плаценте под контролем эхографических, допплерометрических и радиоиммунологических методов исследования. Использование программированного родоразрешения у женщин с бесплодием в анамнезе позволяет снизить частоту

кесарских сечений (со 100,0% до 63,3%; р<0,05); уменьшить уровень фетоплацентарной недостаточности (с 53,3% до 16,7%; р<0,01); асфиксии новорожденных (с 26,7% до 6,7%; р<0,01), а также постгипоксической эацефалопатии (с 36,7% до 10,0%; р<0,01).

Ключевые слова: кесарево сечение, бесплодие, акушерство, перинатология, профилактика, осложнения.