Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Катамнез больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий, подвергшихся и не подвергшихся каротидной эндартерэктомии

На правах рукописи

Аминтаева Асват Гаруновна

КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙ, ПОДВЕРГШИХСЯ И НЕ ПОДВЕРГШИХСЯ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

Специальность 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Джибладзе Д.Н. Академик РАМН, профессор Покровский А.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кадыков А.С. Доктор медицинских наук, профессор Гавриленко А.В.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится <43 мая 2005 года часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ неврологии РАМН. Автореферат разослан апреля 2005 года. Ученый секретарь Диссертационного совета ГУ НИИ неврологии РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Иллариошкин С.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Введение

Актуальность темы. Широкая распространенность цереброваскулярных заболеваний в мире и, особенно, высокий рост ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) в России определяют актуальность проблемы обеспечения адекватной профилактики возникновений очаговых поражений головного мозга у больных атеросклерозом.

В последние годы достигнут определенный прогресс в области изучения морфогенеза атеросклеротических изменений магистральных артерий головы и, в первую очередь, внутренних сонных артерий (ВСА), патология которых является по данным разных исследований причиной 30-40% случаев ишемического инсульта (Верещагин Н.В., 1997, Джибладзе Д.Н., 1997, Caplan К, 1998 и др.). Поскольку ишемические инсульты в большинстве случаев (примерно в 65%) связаны с эмболическими или тромботическими последствиями атеросклероза артерий большого и среднего калибра, в профилактике возникновения острой церебральной ишемии интенсивно развиваются два направления: медикаментозное (в том числе с применением антиагрегантов и антикоагулянтов) и хирургическое (удаление атеросклеротических бляшек ВСА - каротидная эндартерэктомия (КЭ). Большинство исследователей считает, что при гемодинамйчески значимых стенозах сонных артерий хирургическому лечению подлежат пациенты, перенесшие транзиторные ишемические атаки (ТИА) (как на фоне терапии антиагрегантами, так и без их использования), обладающие высоким риском развития инсульта на фоне распространенного атеросклеротического поражения не только в системе экстракраниального отдела ВСА, но и в других сосудистых системах. Несмотря на

определенные успехи применения обоих профилактических направлений для предупреждения первичных и повторных НМК остаются неясными ряд вопросов. Прежде всего отсутствует анализ данных отдаленных результатов применения каротидной эндартерэктомии в сравнении с длительной консервативной терапии для предупреждения первичных и повторных ишемических НМК у больных с атеросклеротическим поражением экстракраниального отдела сонных артерий. Кроме того, не решены вопросы определения показаний к каротидной эцдартерэктомии при умеренном стенозе сонных артерий, осложненном возникшим НМК, и при клинически асимптомном течении заболевания.

Цель исследования - изучение катамнеза больных, перенесших КЭ и неоперированных пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий, как с асимптомным течением, так и осложненных нарушениями мозгового кровообращения, с учетом данных состояния гемореологии и системы свертывания крови.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) Провести оценку профилактического эффекта КЭ на частоту возникновения НМК у симптомных пациентов с -атеросклеротическим поражением экстракраниального отдела сонных артерий.

2) Оценить влияние проведенной КЭ на клиническое течение заболевания у оперированных асимптомных пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

3) Оценить влияние медикаментозного лечения (антиагреганты/непрямые антикоагулянты) на частоту возникновения НМК у пациентов обеих групп.

Научная новизна исследования:

Впервые прослежен катамнез пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии и пациентов, получавших консервативную терапию на протяжении периода от 2 до 15 лет (в среднем 8±6 лет). Установлено, что в отличие от прогрессирующего атерогенеза процесс рестенозирования оперированной артерии отличается относительно доброкачественным характером течения. У пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА (70% и более) выявлена тенденция к повышению прокоагулянтной активности крови. Указанные изменения гемореологии и гемостаза, существенно ухудшая гемодинамику и включаясь в механизмы атеротромбоза и развития рестеноза, являются одним из ведущих звеньев патогенеза повторных ТИА и инсультов у больных с выраженной атеросклеротической патологией сонных артерий.

Установлено, что проведение комплексной антиагрегантной, вазоакгивной, а при необходимости и антикоагулянтой терапии способствует уменьшению частоты возникновения сосудистых эпизодов, как у оперированных, так и неоперированных больных. Выявлено, что применение антиагрегантов не предотвращает развитие рестенозов, но способствует снижению количества повторных ТИА и инсультов у больных с атеросклеротическим поражением МАГ.

В рамках 15-летнего катамнестического наблюдения установлено, что одной из ведущих причин смертности как у оперированных, так и получавших консервативное лечение больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий является кардиальная патология.

Практическая значимость:

Результаты работы подтверждают, что для раннего выявления функционально значимых стенозов сонной артерии необходимо динамическое наблюдение за клинически асимптомными пациентами с обязательным проведением дуплексного сканирования ВСА не реже одного раза в год. Подтверждена высокая информативность дуплексного сканирования в качестве метода оценки состояния сонных артерий до и после КЭ, выявления рестенозов и степени их прогрессирования.

Длительное использование адекватной медикаментозной терапии замедляет прогрессирование основного заболевания и предупреждает возникновение НМК, как у перенесших КЭ, так и у неоперированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Целесообразность проведения КЭ больным с распространенным полиорганным атеросклерозом при наличии симптомного стеноза ВСА подтверждается девятикратным снижением повторных сосудистых эпизодов (ТИА и инсультов) и развитием относительно малого числа выраженных рестенозов и окклюзии оперированной артерии на протяжении 15 лет наблюдения.

2. В группе неоперированных пациентов с исходно меньшей выраженностью и распространенностью атеросклероза по сравнению с группой оперированных больных при проспективном наблюдении выявляется существенный рост критических и гемодинамически значимых стенозов и окклюзий, сопровождающихся увеличением частоты ишемического инсульта.

3. Выраженность гемореологических изменений у больных, подвергшихся и не подвергшихся КЭ, коррелирует со степенью и распространенностью

атеросклеротического поражения, прогрессированием атерогенеза и рестенозом оперированной артерии, особенно при наличии артериальной гипертонии и табакозависимости. Проведение адекватной коррекции гемореологических нарушений является мерой профилактики возникновения ишемического инсульта. 4. Кардиальная патология, как у оперированных, так и у неоперированных больных с атеросклеротическим поражением ВСА, определяет необходимость регулярного наблюдения кардиолога.

Апробация работы состоялась на совместном заседании 1, 2, 3 сосудистых отделений, ангионейрохирургического отделения, отделения нейрогенетики, рентгено-радиологического отдела НИИ неврологии РАМН 11.06.03 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции в НИИ неврологии 11.04.02г., на восьмом всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 22.11.02г., и на Юбилейной конференции, посвященной 10-летию основания Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагии и патологии сосудов имени А.Шмидта-Б.Кудряшова в ММА им. И.М.Сеченова, состоявшейся в апреле 2003г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 118 страницах; состоит из введения, 4-х глав и выводов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 26 работ отечественных и 135 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Нами были отобраны по архивным данным 107 пациентов со стенозирующим

поражением сонных артерий, находившихся на лечении в I сосудистом отделении

НИИ неврологии РАМН и в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН в период с 1985 по 2002 гг. Пациенты изначально отбирались нами по следующим критериям: пациенты, перенесшие каротидную эндартерэктомию (I группа), и пациенты, которым в силу различных причин операция не проводилась (II группа). Сроки катамнестического анализа составили от 2 до 15 лет максимально: средний срок в I группе - 6,9 лет, во П группе - 5,6 лет.

В исследование не были включены больные, перенесшие инсульт с тяжелым неврологическим дефицитом, и больные, у которых на момент первого обследования имелись конкурирующие заболевания, смерть от которых могла наступить в сроки менее 5 лет.

Клиническая характеристика оперированных больных

I группу составили 63 пациента, которым была проведена каротидная эндартерэктомия: (55 - операция КЭ выполнена только с одной стороны, 8 пациентам - с двух сторон). Из обследованных больных большинство составили мужчины - 54 {86%) человека и 9 (11%) - женщины. Пациенты получали комбинированную терапию: хирургическое и затем медикаментозное лечение.

Большинство больных в обеих группах находились в возрасте от 60 до 74 лет, средний возраст составил 64+/- 8лет.

У пациентов, которым операция КЭ была выполнена с 2-х сторон, клинические проявления анализировались отдельно в бассейне каждой оперированной ВСА. Таким образом, у 63 пациентов проанализирована 71 оперированная артерия.

Исходные клинические проявления стеноза ВСА в I группе (больные, подвергшиеся оперативному лечению) представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Клинические проявления стеноза ВСА в I группе.

В ТИА в гомолат. п/ш

■ НМК в гомолат. п/ш

□ Дисииркуляторная энцефалопатия

■ Недостаточность кровообращения в ВБС

■ Асимптомное течение

Как видно из рисунка 1, больные, перенесшие до операции преходящие или стойкие НМК с обратимым неврологическим дефицитом, составили 66% (из них ТИА отмечались у 21% больных). У остальных 34% больных острых ишемических эпизодов в бассейне исследуемой артерии не отмечалось, однако, при этом у 17% больных наблюдались клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии, НМК в артериях вертебрально-базилярной системы и явления хронической недостаточности кровообращения в этом бассейне - у 4%, и у 13% больных патология МАГ носила асимптомный характер.

В подавляющем большинстве случаев у обследованных пациентов отмечалось сочетание атеросклероза с артериальной гипертонией разной степени выраженности (табл. 1).

Таблица 1. Патология, сопутствующая основному заболеванию

(атеросклеротическому поражению ВСА) в I группе.

Количество больных АГ ИБС Инфаркт миокарда Сахарный диабет атероскл. поражение сосудов ног

I группа п=63(100%) 53 (84%) 33 (52%) 9 (14%) 11 (17%) 24 (38%)

В половине случаев сопутствующим заболеванием являлась ИБС,

осложнившаяся инфарктом миокарда в 14% наблюдений. Кроме того, примерно у

трети бальных отмечено атеросклеротическое поражение артерий ног с явлениями перемежающей хромоты.

Клиническая характеристика больных, получавших медикаментозную терапию

II группу составили 44 пациента, не подвергшиеся хирургическому лечению. Группа пациентов формировалась по основному критерию - степень стеноза хотя бы одной ВСА более 50% (здесь и далее в тексте максимально стенозированная ВСА будет называться «гомолатеральной»).

В этой группе пациентов операция не была проведена по ряду причин: отсутствие показаний к операции (асимптомное течение стеноза ВСА при степени стеноза, не превышающем 70%), сопутствующие заболевания (ИБС, мерцательная аритмия, тяжелая артериальная гипертония), увеличивающие риск пери- и послеоперационных осложнений выше допустимых цифр, отказ больного от оперативного лечения.

Пациенты П группы получали стандартную медикаментозную терапию: гипотензивные препараты, аспирин, непрямые антикоагулянты (по показаниям), курсы сосудистых и нейрометаболических препаратов, из них 11 человек (20%) получали консервативную терапию непостоянно.

Во II группе соотношение мужчин и женщин составляло 3:1-33 (75%) мужчин и 11 (25%) женщин.

Клинические проявления стеноза ВСА на момент первого обследования представлены на рисунке 2.

Как показано, во II группе больных клинические проявления (ТИА и НМК) стеноза ВСА были отмечены только у 38% больных, тогда как признаки дисциркуляторной энцефалопатии и недостаточности кровообращения в артериях ВБС отмечались в 29% и 22% случаев, соответственно.

Рисунок 2. Клинические проявления стеноза ВСА во II группе больных.

■ ТИЛ в гомолат.п/ш

■ НМК в гомолат.п/ш

О Дисциркуляторная энцефалопатия

■ Недостаточность кровообращения в ВЕС

■ Асимпточное течение

Клинически асимптомное течение отмечено в 11% случаев. Прямые показания к операции были у 7 из 44 больных (16%) (наличие стеноза более 70%, наличие ТИА и малых инсультов в анамнезе), но от хирургического лечения пациенты отказались. У остальных больных этой группы операция не проводилась вследствие наличия относительных показаний к хирургическому лечению.

У пациентов П группы (табл.2) в подавляющем большинстве случаев отмечалось сочетание атеросклероза с артериальной гипертонией разной степени выраженности.

Таблица 2. Патология, сопутствующая основному заболеванию

(атеросклеротическому поражению ВСА) во П группе.

Количество больных АГ ИБС Инфаркт миокарда Сахарный диабет атероскл. поражение сосудов ног

П группа п=44(100%) 40 (91%) 23 (52%) 3 (6%) 6 (14%) 13 (29%)

В половине случаев сопутствующим заболеванием была ИБС, осложнившаяся инфарктом миокарда в 6% случаях. В 6% случаев отмечалось сочетание атеросклероза с сахарным диабетом.

Анализ летальности за период катамнестического наблюдения среди двух групп больных

За период наблюдения умерло 36 человек (21 из группы оперированных лиц, 15 из группы неоперированных лиц) и к окончанию исследования под наблюдением

оставалось 42 пациента из I группы, 29 человек из П группы. В первой группе соотношение мужчин и женщин составляло 3:1, во второй -2,5:1.

Таблица 3. Сроки наблюдения за выжившими пациентами к моменту окончания исследования.

сроки <24 25-60 61-120 >120

наблюдения месяцев месяцев месяцев месяцев

Irpyrma 4 12 13 13

п=42(100%) (9%) (29%) (31%) (31%)

Пгруппа 4 11 12 2

п=29(100%) (14%) (38%) (41%) (7%)

Р 0,5133 0,3413 0,6403 0,0454

Р-уровень значимости точного критерия Фишера

В табл. 3 указаны сроки наблюдения за обеими группами выживших больных (I группа - оперированные и получавшие в дальнейшем антиагрегантную терапию, II группа - неоперированные пациенты).

К завершению исследования средний возраст оперированных больных (n=42) составил 64±7лет; неоперированных больных (n=29) - 63±8лет (р>0,05). Статистическую обработку результатов исследования осуществляли на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 6,0.

Методы исследования.

В клинико-анамнестическом исследовании особое внимание уделялось особенностям анамнеза: данным о перенесенных в прошлом соматических заболеваниях (наличие АГ, ИБС, инфаркта миокарда, сахарного диабета, атеросклеротического поражения сосудов ног), количеству и исходам сосудистых эпизодов (НМК), особенностям течения и длительности основного заболевания (атеросклеротического поражения МАГ).

Неврологическое обследование. У больных, подвергшихся КЭ, оценивалась неврологическая симптоматика, возникавшая в системе кровоснабжения ВСА

(оперированной и контралатеральной) и в артериях вертебрально-базиллярной системы. В случаях, где исходно имел место ишемический инсульт с развитием неврологического дефицита, в послеоперационном периоде оценивалось восстановление пострадавших функций. Возникновение повторных НМК (стойкого или преходящего характера) в системе оперированной ВСА являлось основным критерием, по которому определялась профилактическая ценность КЭ. Дуплексное сканирование. УЗ метод включал в себя проведение дуплексного сканирования. ДС МАГ проводилось на ультразвуковой системе '^шип - 128-ХР" (фирмы "Acuson", США). Исследование проводилось линейным датчиком L738 с частотой 7 Мгц во взаимно перпендикулярных плоскостях с использованием цветового кодирования допплеровского сдвига частот и коррекцией угла наклона ультразвуковых лучей к продольной оси сосуда. В ходе исследования проводилась оценка следующих показателей: состояние просвета сосуда, состояние комплекса интима-медиа, наличие деформаций сосудов, наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, с учетом их структуры и размеров. Описание выявленных атеросклеротических бляшек проводилось на основании общепринятой классификации Gгay-Weale (1988), согласно которой выделены следующие виды бляшек:

1) гомогенные атеросклеротические бляшки с низким значением ультразвуковой плотности ("гиподенсивные", "мягкие").

2) гетерогенные по своему строению атеросклеротические бляшки с преобладанием структур низкой ультразвуковой плотности.

3) гетерогенные по своему строению атеросклеротические бляшки с преобладанием структур высокой ультразвуковой плотности.

4) гомогенные плотные атеросклеротические бляшки (с наличием участков кальциноза или без него).

Церебральная ангиография. Церебральная ангиография использовалась как завершающий этап предоперационной диагностики.

Методом ангиографии обследован 41 пациент (из I группы) в дооперациошюм периоде. Исследования проводились в отделении лучевой диагностики НИИ Неврологии РАМН и в отделении рентгеноконтрастных методов исследования Института хирургии им. АБ. Вишневского РАМН. Использовались ангиографические установки «Arco-Gem» (фирма «Gem», Бельгия), «Siemens-Elema» (фирма «Siemens», ФРГ). При ангиографии использовались трансфеморальный, трансаксилярный доступы и селективная каротидная ангиография.

Методы исследования гемореологш и гемостаза. В настоящей работе показатели

гемореологии и гемостаза изучены у 71 человек (выживших пациентов) в различные сроки наблюдения. Исследование проводили с целью изучения влияния изменений реологического поведения крови и системы свертывания крови на развитие, прогрессирование и клиническое течение рестенозов и тромбозов. Этот раздел работы выполнен в лаборатории гемореологии НИИ неврологии РАМН. Состояние реологических свойств крови оценивалось по данным: 1) определения вязкости крови (ВК) на капиллярном и ротационном (АКР-2) вязкозиметрах; 2) гематокрита (ГТ) по общепринятой методике на гематокритной центрифуге; 3) содержания фибриногена (ФГ) (суховоздушным методом по Рутберг РА 1961; 4) величины протромбинового индекса; 5) показателем агрегации тромбоцитов (по методу Born G. (1962), усовершенствованном O'Brien J. (1964), при

воздействии АДФ и адреналина). Фибринолитическая активность (ФА) крови определялась по методике BidweИ E. (1953), расчитывался также индекс фибринолиза (ИФ).

В качестве группы контроля были использованы данные исследования гемореологии и гемостаза 62 практически здоровых людей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исходно при первичном обследовании больных чаще отмечалось множественное поражение брахиоцефальных артерий и, не только двусторонние стенозы ВСА, но и сочетание их с патологией сосудов ВБС. Одностороннее поражение ВСА в группе оперированных пациешов отмечалось только в 12% случаев, в группе неоперированных больных - в 16% случаев, сочетанное поражение каротидного и вертебрально-базилярного бассейна отмечено в 55% и 84% случаев, соответственно. Кроме того, у некоторых больных была выявлена окклюзия контралатеральной ВСА: у оперированных пациентов встречалась в 9,5% наблюдений и в 11% случаев у неоперированных больных. Однако, несмотря на сочетанность и двусторонность поражения сонных и позвоночных артерий, больные I группы перенесли НМК (стойкого и преходящего характера) преимущественно в одном сосудистом бассейне.

Больные были включены в исследование по следующим причинам: в I группе у таких пациентов операция КЭ была выполнена в качестве второго этапа хирургического лечения, после наложения экстра-интракраниального анастомоза на стороне окклюзии; во II группе на контралатеральной стороне имелся стеноз, превышающий 50% и мы в динамике оценивали нарастание степени стеноза и клинические проявления, связанные с этой динамикой.

В группе оперированных пациентов у 63% наблюдались выраженные стенозы более 70% (так называемые «гемодинамически значимые» стенозы) (табл.4).

Таблица 4. Исходное клиническое состояние больных I группы при разной степени стеноза

(оценивалась 71 оперированная артерия (приняты за 100%) у 63 пациентов)

Клинически проявления степень стеноза ВСА

55-70% 70-90% более 90%

ТИА 6% 11% 4%

НМК 17% 24% 4%

ДЭ+ВБН 7% 11% 3%

Асимптомное течение 7% 4% 2%

Обращает на себя внимание тот факт, что в 23% случаев ТИА и ишемические НМК развивались при стенозах, не относящихся к критическим, т.е. не превышающих 70%, стенозы более 90% просвета сосуда не давали клинической симптоматики в бассейне сонных артерий в 5% случаев.

Клинические проявления в зависимости от исходного состояния ВСА у неоперированных больных представлены в таблице 5.

Необходимо подчеркнуть, что у большинства {66%) пациентов II группы стеноз артерии не превышал 70%, в связи с чем они не имели прямых показаний к операции КЭ.

Клинически асимптомное течение наблюдалось у 11% больных. В основном, это были пациенты со стенозами ВСА до 70%. ТИА регистрировались у 11% пациентов, при этом четкой корреляции со степенью стеноза не отмечено: НМК возникали как при степени стеноза менее 70 % (4% случаев), так и при выраженных стенозах 70% и более (7% случаев).

Таблица 5. Исходное клиническое состояние неоперированных больных II группы при разной степени стеноза ВСА

клинические — проявления степень стеноза ВСА

—50-55% 55-70% 70-90% >90%

ТИА 2% 2% 5% 2%

НМК 2% 14% 11% -

ДЭ+ВБН 2% 33% 14% 2%

Асимтгомное течение 8% 3% - -

Аналогичная ситуация отмечена и в группе пациентов с перенесенным НМК: 16% больных перенесли малый инсульт при гемодинамически незначимой степени стеноза, тогда как при более высокой степени стеноза (70-90%) инсульт отмечен только в 11% случаев.

Нами были проанализированы клинические проявления в обеих группах больных в течение всего срока катамнестического наблюдения (максимально - 15 лет). Особое внимание обращено на повторные нарушения (как стойкого, так и преходящего характера) в бассейне оперированной артерии в I группе и на стороне максимального стеноза во П группе. За период 15-летнего наблюдения в группе оперированных больных (рис.3) полностью прекратились ТИА, а повторные НМК отмечались лишь в 7% случаев, причем в 5% НМК произошло в сроки от 5-10 лет (при гемодинамически незначимом рестенозе оперированной артерии 30-40%), еще в 2% случаев в сроки более 10 лет (в результате окклюзии оперированной ВСА). Этим возможно и объясняется положительный эффект от проведенной операции, поскольку риск пери- и послеоперационных осложнений был минимальным (так как

пациенты I группы были без тяжелой соматической патологии).

В группе неоперированных больных ТИА продолжались в 8% случаев, а

повторные стойкие ишемические НМК наблюдались у 24% пациентов.

Рисунок 3. Клинические проявления стеноза ВСА в обеих группах за срок катамнестического наблюдения. I группа II группа

Таким образом, у оперированных пациентов имелся четкий клинический эффект от проведенной операции в виде прекращения ТИА, а повторные НМК у 1 пациента обусловлены окклюзией оперированной ВСА, у 2-х больных рестеноз оперированной ВСА был гемодинамически незначимым и не мог являться причиной для возникновения повторных НМК. У II группы пациентов (неоперированных) мы отметили сохраняющуюся, по сравнению с исходными данными, частоту ТИА и НМК в бассейне гомолатеральной артерии (исходно 11% и 27% соответственно).

Учитывая взаимосвязь между степенью рестеноза у оперированных больных и развитием повторных НМК в этой группе, важными представляются данные о состоянии оперированной ВСА в различные сроки после операции (табл. 6).

Как видно из таблицы 6, у 23% пациентов отсутствовали изменения ВСА в месте оперативного вмешательства, у 39% выявлено развитие малого (до 30%) рестеноза, не влияющего не гемодинамику, в 18% случаев рестеноз оперированной

артерии не превышал 50% (30-50%), в 6% случаев - был в пределах 50-70%, у 6% больных был выявлен гемодинамически значимый рестеноз (более 70%), в 8% случаев произошла окклюзия оперированной ВСА.

Таблица 6. Зависимость клинических проявлений от степени рестеноза ВСА у оперированных больных (оценивались выжившие больные - 42 чел.)

степень рестеноза ВСА

нетизм. до 30% 30-50% 50-70% >70% оккл.

Нет клинических проявлений на сторонеоперации 23% 39% 16% 6% 6% 6%

ТИА - - - - - -

НМК в гомолатеральном полушарии - - 2% - - 2%

По литературным данным частота рестенозов составляет от 0,6-3,6% доходя до 5% (Mattos MA, Bemmelen PS, 1993). Частота критических рестенозов (80-100%) среди наших больных наблюдалась в 14% случаев, что также не противоречит данным других авторов, где они составляют от 1,7-23% (Cook JM, Thompson BW, 1990).

Что касается окклюзии оперированной артерии, то только в 2% случаев (у 1 больного) она проявилась повторным НМК, а у 6% - она протекала «асимптомно».

Считается, что в момент окклюзии необратимый ишемический инсульт возникает у 20% пациентов, а затем еще у 1,5-5% ежегодно (Bemardini G. L, Darling R. С., 2001). Несмотря на это наблюдение, 6% пациентов с окклюзией ВСА после проведения КЭ оставались асимптомными. По данным большинства авторов (Hennekens СН. (2002), Mayer ТО. (2003), применение антиагрегантов и

антикоагулянтов не предотвращает развития рестеноза, однако с разной долей вероятности способствует снижению количества повторных НМК.

Таким образом, у преобладающего числа больных (62%) не возникало значимых поражений ВСА в течение длительных сроков наблюдения, что может свидетельствовать о хорошем эффекте хирургического лечения.

В нашем наблюдении еще у 4% пациентов развились инсульты, в одном случае в бассейне контралатеральной ВСА при стенозе 60%, в другом - в ВБС (при окклюзии оперированной артерии и стенозе контралатеральной ВСА до 70%). Отчетливо лучшие показатели отмечались среди больных, у которых отсутствовала клиническая симптоматика (асимптомные больные), ни у одного из них не появилась симптоматика в зоне кровоснабжения оперированной ВСА вне зависимости от развития рестеноза.

Во П группе мы проанализировали нарастание степени стеноза на наблюдаемой стороне и связь степени стеноза с клиническими проявлениями в динамике.

Табл. 7 показывает, как меняется степень стеноза в динамике в группе больных, не подвергшихся оперативному лечению.

Таблица 7. Степень стеноза ВСА у неоперированных больных в динамике

степень стеноза ВСА

50-55% 55-70% 70-90% >90% окклюзия

Степень стеноза (исходно) 34% 34% 25% 7% -

Степень стеноза (динамика) - 38% 52% - 10%

Если исходно степень стеноза в неоперированной группе в большинстве случаев (68%) не превышала 70% (т.е. была гемодинамически незначимой), то в

динамике отмечается нарастание степени стеноза до 70% и более: у 52% больных стеноз вырос до 70% и более, а в 10% случаев наступила окклюзия артерии. В 7% случаев наступившая окклюзия ВСА сопровождалась повторным НМК с возникновением выраженного неврологического дефицита, у 1 больного (3%) окклюзия ВСА произошла асимптомно, и была выявлена только при контрольном обследовании.

Морфологические особенности строения атеросклеротических бляшек у пациентов обеих групп.

В зависимости от строения все выявленные атеросклеротические бляшки в соответствии с классификацией Gгey-Weale были разделены на 4 группы. В группе оперированных больных атеросклеротические бляшки 1 типа - гомогенно гиподенсивные или "мягкие" - были выявлены в 15% случаев до операции и в 2% -после операции; 2 типа - гетерогенные с преобладающим гиподенсивными или "мягким" компонентом - в 44% случаев до операции и в 8% случаев после операции, 3 типа - гетерогенные с преобладающим гиперденсивным или "плотным" компонентом - в 10% до и в 8% после операции, 4 типа - гомогенные гиперденсивные или "плотные" атеросклеротические бляшки составили - в 31% до операции и в 56% после операции. Следует обратить внимание на то, что до операции преобладали (в 69% случаев) нестабильные атеросклеротические бляшки 1,2 и 3-го типов, которые могут являться источником атеро- и тромбоэмболий. После операции в 56% случаев выявлялись гомогенные «плотные» бляшки, что подтверждает данные о структурной особенности рестенозов. Вместе с этим нестабильные атеросклеротические бляшки 1 и 2-го типа после операции были выявлены только в 10% случаев, с чем, вероятнее всего, связано прекращение

возникновения ТИА у оперированных больных. Отсутствие изменений после оперативного вмешательства наблюдалось в 23% случаев.

В группе неоперированных атеросклеротические бляшки 1 типа - гомогенно гиподенсивные или "мягкие" - были выявлены в 27% случаев к началу наблюдения и в 9% - при динамическом наблюдении; 2 типа - гетерогенные с преобладающим гиподенсивными или "мягким" компонентом - в 45% случаев исходно и в 49% случаев в динамике, 3 типа - гетерогенные с преобладающим гиперденсивным или "плотным" компонентом - в 5% случаев исходно и в 5% при завершении наблюдения, 4 типа - гомогенные гиперденсивные или "плотные" атеросклеротические бляшки составили - в 23% случаев исходно и в 57% в динамике.

Вероятнее всего, увеличение количества гетерогенных бляшек II типа до 49% привело к возникновению повторных НМК у данной категории больных.

Нами также было проанализировано состояние контралатеральной стороны у оперированных больных и динамика стеноза контралатеральной ВСА за период катамнестического наблюдения. Так как в группе выживших среди оперированных пациентов у 8 человек операция КЭ проводилась с 2-х сторон, а у 5 была окклюзия контралатеральной ВСА исходно, динамику состояния контралатеральной стороны удалось оценить у 29 больных (приняты за 100%).

По литературным данным (ЬаёстЫ 8ЫпаЬегу ЬМ, 1997), развитие неврологической симптоматики при наличии прогрессирующего поражения контралатеральной ВСА происходит в 7,4-24% случаев.

Как видно из таблицы 8, за время катамнестического наблюдения отмечалось нарастание степени стеноза и контралатеральной стороны.

Таблица 8. Состояние контралатеральной ВСА исходно и в динамике у оперированных пациентов (I группа)

Степень ^""--»Сгшоза нет стеноза до 30% 30-50% 50-70% более 70%

Исходное состояние контралатеральной ВСА 28% 21% 34% 17% -

Состояние контралатеральной ВСА в динамике 14% 14% 45% 24% 3%

Так, исходно у половины больных (49%) не было изменений в контралатеральной ВСА или они были минимальные (стеноз до 30%), в динамике количество таких пациентов сократилось до 1/3 - 28%, а в 3% случаев стеноз контралатеральной ВСА стал гемодинамически значимым (более 70%).

Смертность за период катамнестического наблюдения.

Как говорилось выше, в I группе (оперированные больные) из 63 пациентов исходно умер 21 пациент (все мужчины). Во II группе (неоперированные больные) из 44 человек исходно умерло 15 пациентов (все мужчины). Данные представлены в табл. 9. Анализ причин смерти больных в различные сроки наблюдения показал, что в обеих группах кардиальная патология явилась причиной смерти у трети пациентов.

Установлено также, что число летальных исходов от НМК в ипсилатеральном полушарии было в два раза выше у неоперированных больных.

В тоже время от НМК в контралатеральном полушарии в группе прооперированных пострадало большее число пациентов, чем во II группе. Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих группах наибольшее число

больных умерло в сроки от 2 до 5 лет. Исключение составляют оперированные больные, у которых в результате кардиальных причин наибольшее число погибло в сроки более Шлет.

Таблица 9. Причина смерти обследованных больных в зависимости

от сроков наблюдения.

I группа п=21 НМК в ипсил. полуш. НМК в контр. полуш. Кард, прич. П группа л=15 НМК в ипсил. полуш. НМК в контр. полуш. Кард, прич.

2 года - 1(5%) - 2 года - - 1(7%)

2-5 лет 1(8%) 3 (12%) 1(5%) 2-5 лет 3 (20%) 2(13%) 2(13%)

5-10 лет 1(5%) - 2(8%) 5-10 лет 2 (13%) - 1(13%)

>10 лет 1(5%) - 3(12%) >10 лег 1(7%) - -

При этом среди неоперированных пациентов кардиальные причины смерти отмечались в равном количестве в различные сроки наблюдения (как от 2-5 лет, так и от 5-10 лет). Следует отметить, что летальность по причине острой сердечной недостаточности является ведущей в структуре смертности у оперированных больных с сочетанным стенозируюшим поражением коронарных и мозговых артерий (Покровский А.В., Дан В.Н., 1993 и др., Hans S., Clover J, et al 1995).

Состояние гемореологии и гемостаза у больных с атеросклеротическим поражением ВСА, подвергшихся и не подвергшихся КЭ.

Анализ гемореологических показателей установил, что при первичном исследовании у пациентов обеих групп вязкостные характеристики крови существенно отличались от показателей здоровых лиц (табл. 10).

В то же время вязкость крови была существенно выше у больных I группы, направляемых на операцию, что позволяет считать этот показатель относительным предиктором развития тромбозов и НМК.

Таблица 10. Исходное состояние реологических и свертывающих свойства крови у больных с атеросклеротическим поражением ВСА, подвергшихся и не подвергшихся КЭ

Показатели I группа 11=42 Пгруппа п=29 здоровые п=62

вязкость 10 еуСпз) 6,4±0,5*° 5,4±0,6" 4,1±о,/

т(%) 45±4° 46±5° 40,4±Д/

ФГ(г/л) 3,7±0,9° 3 ]Ш),9° 2,4±О,05

Адр-АТ (%) Ш13 43±15 40¿±2,7

АДФ-АТ(%; 4 Ы1б 45±15 42,8±2,б

ШИ(%) №12 90±16 80-100

ФА(%) 1Ш Ш4 14&/,3

ИФ 0,7±0,4° 0,7±0,3° 0 $±0,2

Б-ФГ +++" ++° •

*-различиемежду группами со степенью достоверности р<0,05 "-различие с группой здоровых со степенью достоверностир<0,05

Отмечены также высокие значения гематокрита и концентраций фибриногена. Рост гематокрита и изменение указанных коагулогических показателей играют важную роль в увеличении вязкостных характеристик крови и способствуют повышению агрегации эритроцитов и ухудшению деформируемости последних, тем самым предопределяя нарушение реологии крови в макро- и микроциркуляции (Ионова ВГ. и соавт. 2002). Агрегационная активность тромбоцитов у обследованных пациентов существенно не отличалась от показателей здоровых лиц, что, по-видимому, связано с базовой терапией, получаемой больными. Отмечено достоверное снижение индекса фибринолиза при, в целом, нормальных значениях фибринолитической активности крови. Таким образом, исходные изменения гемореологических и гемостатических показателей в обеих группах имеют

сопоставимый однонаправленный характер с несколько большей выраженностью гемореологических сдвигов у больных I группы.

При сопоставлении с данными дуплексного сканирования выявлено, что при наличии гемодинамически значимого стеноза ВСА (70% и >) в обеих группах наблюдалась тенденция к существенным сдвигам гемореологических констант, а именно - отмечено повышение вязкости крови (6,4±0,6Спз, р<0,05), гематокрита (48±5%, р<0,05), концентрации ФГ (5,8±0,9г/л, р<0,05) и агрегационной активности тромбоцитов (71±14%, р<0,05).

Как видно из представленных данных в табл. 11, гемореологические показатели существенно не менялись в динамике. Тем не менее, наблюдалась положительная тенденция к снижению вязкости крови у больных I группы.

Таблица 11. Значения реологических и свертывающих показателей крови у больных с атеросклеротическим поражением ВСА, подвергшихся и не подвергшихся КЭ в отдаленные сроки наблюдения

Показатели I группа п=42 II группа п=29 здоровые п=62

вязкость 10 ^(Спз) 5,440,6° 5,6±0,7° 4,140,7

Ш(%) 4Ш° 4 40,44/,/

ФГ (г/л) \1±0,6° 3,7±0,5" 2,4±0,05

агрегация с адр. (%) 42±14 44±13° 40 ¿±2,7

агрегация с АДФ (%) Ш15° 40±12 42,842,6

ИтИ(%) 1ШЗ №14 80-100

ФА (%) 15±4 14,547,3

ИФ О,6к0,3*° 1,1 ±0,2° 0,940,2

Б-ФГ -

*-различиемежду группами со степенью достоверности р<0,05 '-различие с группой здоровых со степенью достоверностир<0,05

Кроме того, отмечалось достоверное снижение АДФ-агрегации тромбоцитов у пациентов обеих групп по сравнению со здоровыми лицами, в определенной мере связанное с использованием больными антиагрегантной и вазоактивной терапии. Такого рода нарушения активности тромбоцитов при относительном снижении антиагрегационного потенциала сосудистой стенки могут играть ведущую роль в развитии цереброваскулярных заболеваний (Ионова ВГ., Суслина ЗА, 2002).

Дефицит фибринолитического потенциала крови проявлялся в более значимом снижении величин фибринолитической активности и индекса фибринолиза, как по сравнению с нормой, так и с показателями больных II группы. Все это указывает на более значимое повышение прокоагулянтного потенциала крови и более распространенный полиорганный атеросклеротический процесс у больных I группы, по сравнению с II группой. Немаловажная роль в развитии повышения прокоагулянтного потенциала у этих больных, по-видимому, принадлежит фактору курения, поскольку почти половина пациентов были курильщиками.

Наши данные убедительно говорят о том, что каротидная эндартерэктомия является прогрессивным и радикальным способом профилактики возникновения НМК, однако при этом она остается лишь методом локального воздействия на сосудистый патологический процесс. Другие, не менее важные патогенетические механизмы, приводящие к нарушениям мозгового кровообращения, требуют медикаментозной коррекции с целью профилактики ретромбоза и повторных нарушений мозгового кровообращения.

Выводы

1. Каротидная эндартерэктомия, проведенная пациентам с транзиторными ишемическими атаками и малыми инсультами, достоверно снижает частоту их возникновения с 66% до 7%, являясь, таким образом, методом профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения и подтверждая целесообразность проведения оперативного лечения в случае симптомного стеноза сонной артерии.

2. Показан достоверный профилактический эффект каротидной эндартерэктомии, проведенной в группе асимптомных пациентов в виде отсутствия возникновения нарушений мозгового кровообращения в зоне кровоснабжения оперированной внутренней сонной артерии.

3. Антиагреганты и/или непрямые антикоагулянты не предотвращают развитие рестенозов у оперированных пациентов, но способствуют статистически значимому снижению количества сосудистых эпизодов. Проведение аналогичной терапии в группе неоперированных больных не предотвращает возникновение нарушений мозгового кровообращения.

4. В послеоперационном периоде у лиц, ранее перенесших нарушение мозгового кровообращения, отмечается достоверное уменьшение числа «гетерогенных мягких бляшек», чем, вероятнее всего, объясняется прекращение возникновения транзиторных ишемических атак.

5. Кардиальная патология является одной из ведущих причин смертности, как у оперированных, так и у неоперированных пациентов, что делает обязательным тщательное обследование больных как в до, так и послеоперационном периоде наряду с проведением адекватной терапии.

Практические рекомендации

1. С целью оптимизации лечения и профилактики развития нарушения мозгового кровообращения у больных с впервые выявленным атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы необходимо ежегодное проведение дуплексного сканирования этих сосудов, а также выполнение тщательного кардиологического обследования.

2. Постоянная медикаментозная терапия с включением препаратов, обеспечивающих защиту и восстановление функции эндотелия, которые коррегируют гемореологические и гемостатические нарушения под контролем лабораторных тестов позволяет повысить эффективность консервативных методов лечения с целью предупреждения развития сосудистых эпизодов, как у неоперированных пациентов, так и у лиц, перенесших каротидную эндартерэктомию.

Список опубликованных работ.

1. Катамнез больных с экстракраниальной патологией сонных артерий и ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Ж. Ангиология и сосудистая хирургия, 2003x9- №1; стр. 21-26 (в соавт.).

2. Состояние системы гемореологии у больных, подвергшихся каротидной эндартерэктомии. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- (в печати), (в соавт.).

3. Динамика состояния больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы, подвергшихся каротидной эндартерэктомии и неоперированных. Тезисы докладов. Восьмой всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва, 18-22 ноября 2002; стр. 134 (в соавт.).

4. Состояние системы гемореологии у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий, подвергшихся и не подвергшихся каротидной эндартерэктомии. Материалы конференции «Юбилейная конференция, посвященная 10-летию основания Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А. Шмидта-Б. Кудряшова». Москва, 2003; стр.20-21 (в соавт.).

5. Катамнез больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий, подвергшихся каротидной эндартерэкгомии. Тезисы докладов. I Российский международный конгресс: цереброваскулярная патология и инсульт. Москва, 2003; стр.197 (в соавт.).

6. Оценка состояния гемореологии и гемостаза у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий, подвергшихся и неподвергшихся каротидной эндартерэктомии в рамках 15-летнего катамнеза. Актуальные вопросы экспресс-диагностики в хирургии. Тезисы докладов. Москва, 2003; стр.34-35 (в соавт.).

Условные сокращения

АГ - артериальная гипертония

АДФ - аденозииндифосфорная кислота

АДФ(адр-АТ) - агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ (адреналина)

Б-ФГ - б-фибриноген

ВБС - вертебрально-базиллярная система

ВК - вязкость крови

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДС - дуплексное сканирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИФ - индекс фибринолиза

КТ - рентгеновская компьютерная томография

КЭ - каротидная эндартерэктомия

МАГ - магистральные артерии головы

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФА - фибринолитическая активность

ФГ - фибриноген

ЦВЗ - цереброваскулярное заболевание Ш - гематокрит

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

О «АГ

/.2d

2500

Актуальность проблемы. Патология сосудов головного мозга, обусловленная атеросклерозом, является наиболее частой причиной развития ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК). Ишемические нарушения мозгового кровообращения при атеросклерозе характеризуются значительной гетерогенностью форм и механизмов развития. При этом примерно в 65% случаев они связаны с эмболическими или тромботическими последствиями атеросклероза артерий большого и среднего калибра.

В последние годы достигнут определенный прогресс в области изучения морфогенеза атеросклеротичсских изменений магистральных артерий головы, в первую очередь внутренних сонных артерий, патология которых в 30-40% случаев приводит к развитию ишемического инсульта (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997г.), а по данным других авторов - в 40-60% (4).

Атеросклероз является распространенным процессом, поэтому, если имеет место поражение одного сосуда, не следует исключать возможность атеросклеротического поражения других артерий (сердца, нижних конечностей).

Недостаточная эффективность консервативных методов лечения заставила специалистов обратиться к хирургическим методам лечения, особенно после внедрения в клиническую практику ангиографического исследования начиная с 50-х годов 20-го века.

Преимущества каротндной эндартерэктомии (КЭ) в профилактике ишемических НМК при «симптомных» стенозах внутренней сонной артерии (ВСА) более 70% в сравнении с консервативным лечением в настоящее время доказаны. Так, у «симптомных» пациентов со стенозами более 70% КЭ связана с общим относительным снижением риска летального исхода и инсульта на 48%. У «асимптомных» пациентов со стенозами ВСА более 5069% этот показатель составляет 27%, что также может являться показанием к оперативному вмешательству (89). За 5-летний срок эффект операции (отсутствие летальных исходов) наблюдался в 98,2%, а отсутствие инсульта на стороне операции наблюдалось в 75%. Согласно мировому опыту эффективность КЭ по сравнению с медикаментозным лечением сохраняется на протяжении более 10 лет (62, 137).

Исходя из вышеизложенного, цель нашей работы - изучение катамнеза больных, перенесших КЭ и неоперированных пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий, как с асимпгомным течением, так и осложненных нарушениями мозгового кровообращения, с учетом данных состояния гемореологии и системы свертывания крови.

Задачи:

1) Провести оценку профилактического эффекта каротндной эндартерэктомии на частоту возникновения нарушений мозгового кровообращения у симптомных пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниального отдела сонных артерий.

2) Оцешпъ влияние проведенной каротидной эндартерэктомии на клиническое течение заболевания у оперированных асимгггомных пациетггов с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

3) Оценить влияние медикаментозного лечения (аншагрегшггы/непрямые антикоагудянш) на частоту возникновения нарушений мозгового кровообращения у пациентов обеих групп.

Научная новизна:

Впервые прослежен катамнез пациентов, подвергшихся каротидной i эндартерэктомии и пациентов, получавших консервативную терапию на протяжении периода от 2 до 15 лет (в среднем 8±6 лет). Установлено, »по в отличие от прогрессирующего атерогенеза процесс рестеиозировання оперированной артерии отличается относительно доброкачественным характером течения. У пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА (70% и более) выявлена тенденция к повышению прокоагулянтной активности крови. Указанные изменения гемореологии и гемостаза, существенно ухудшая гемодинамику и включаясь в механизмы атеротромбоза и развития рестеноза, являются одним из ведущих звеньев патогенеза повторных ТИА и инсультов у больных с выраженной атеросклеротической патологией сонных артерий.

Установлено, что проведение комплексной антиагрегантной, вазоакгивной, а при необходимости и аьггикоагулянтой терапии способствует уменьшению частоты возникновения сосудистых эпизодов, как у оперированных, так и неоперированных больных. Выявлено, что применение антиагрегантов не предотвращает развитие рестенозов, но способствует снижению количества повторных ТИА и инсультов у больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерии головы.

В рамках 15-летнего катамнестического наблюдения установлено, что одной из ведущих причин смертности как у оперированных, так и получавших консервативное лечение больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий является кардиальная патология. Практическая значимость:

Результаты работы подтверждают, что для раннего выявления функционально значимых стенозов сонной артерии необходимо проведение наблюдений за клинически асимптомными пациентами с использованием дуплексного сканирования внутренних сонных артерий не менее одного раза в год. Подтверждена высокая информативность дуплексного сканирования в качестве метода оценки состояния сонных артерий до и после каротидной эндартерэктомии, выявления рестенозов и степени их прогрессирования.

Установлено, что проведение комплексной антиагрегантной, вазоактивной, а при необходимости и антикоагулянтой терапии способствует уменьшению частоты возникновения сосудистых эпизодов, как у оперированных, так и неоперированных больных. Подтверждено, что, хотя применение антиагрегантов не предотвращает развитие рестенозов, оно способствует снижению количества повторных ТИА и инсультов у больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У оперированных пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА получено достоверное снижение повторных сосудистых эпизодов (ТИА и инсультов) и достаточно малым развитием выраженных рестенозов и окклюзии прооперированной артерии.

2. При проспективном наблюдении в группе неоперированных пациентов с исходно небольшой выраженностью и распространенностью атеросклероза выявляется нарастание окклюзирующих изменений и более чем трехкратный рост числа инсультов.

3. Выраженность гемореологических и прокоагулянтных сдвигов сопоставима с исходной степенью и распространенностью атеросклеротического поражения, а также с прогрессированием атерогенеза и степенью рестеноза оперированной артерии, особенно при наличии таких факторов риска НМК, как артериальная гипертония и курение.

4. Ведущими причинами смерти у больных атеросклерозом сонных артерий являются цереброваскулярные расстройства и кардиальные осложнения. Повышение эффективности профилактики может быть обеспечено систематическим применением адекватной коррекции нарушения реологических и свертывающих свойств крови и регулярным наблюдением неврологов и кардиологов.

Выводы

1. Каротидная эндартерэктомия, проведеш!ая пациентам с транзиторными ишемическнми атаками и малыми инсультами, достоверно снижает частоту их возникновения с 66% до 7%, являясь, таким образом, методом профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения и подтверждая целесообразность проведения оперативного лечения в случае симптомного стеноза сонной артерии.

2. Показан достоверный профилактический эффект каротидной Э1 щартерэктомии, проведенной в группе аснмптомных пациентов в виде отсутствия возникновения нарушений мозгового кровообращения в зоне кровоснабжения оперированной внутренней сонной артерии.

3. Антиагрегшпы и/или непрямые антикоагулянты не предотвращают развитие рестенозов у оперированных пациентов, но способствуют статистически значимому снижению количества сосудистых эпизодов. Проведение аналогичной терапии в группе неоперированных больных не предотвращает возникновение нарушений мозгового кровообращения.

4. В послеоперационном периоде у лиц, ранее перенесших нарушение мозгового кровообращения, отмечается достоверное уменьшение числа «гетерогенных мягких бляшек», чем, вероятнее всего, объясняется прекращение возникновения транзиторных ишемических атак.

5. Кардиальная патология является одной из ведущих причин смертности, как у оперированных, так и у неоперированных пациентов, что делает обязательным тщательное обследование больных как в до, так и послеоперационном периоде наряду с проведением адекватной терапии.

Практические рекомендации

1. С целью оптимизации лечения и профилактики развития нарушения мозгового кровообращения у больных с впервые выявленным атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы необходимо ежегодное проведение дуплексного сканирования этих сосудов, а также выполнение тщательного кардиологического обследования.

2. Постоянная медикаментозная терапия с включением препаратов, обеспечивающих защипу и восстановление функции эндотелия, которые коррегируют гемореологические и гемосшшческие нарушения под контролем лабораторных тестов позволяет повысить эффективность консервативных методов лечения с целью предупреждения развития сосудистых эпизодов, как у неоперированных пациентов, так и у лиц, перенесших каротидную эндартерэкгомию.