Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Катамнез больных, оперированных по поводу травматических субдуральных гематом

\

с^ оНа правах рукописи

/ - чр«.

«v

СУРСКАЯ Елена Валерьевна

КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ТРАВМАТИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Мартынов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Шмырев доктор медицинских наук, профессор И.А.Завалишин

Ведущая организация :

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится " _1997 г. в часов

на заседании диссертационного совета к 053.22 07 а

Российском Университете дружбы народов по адресу: 117292, Москва, ул.Вавилова, 61, клиническая больница № 64.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, Москва, ул.Миклухо-Маклая, 6).

Автореферат разослан " * 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент В.К Альпидовский

гематомы, наличия сопутствующего ушиба головного мозга, проведения ранней восстановительной терапии, а также индивидуальных особенностей организма пострадавших является весьма актуальным и предопределило выбор исследования, представляющего как научный, так и практический интерес.

цель исследования . изучение клинического и трудового прогноза больных, оперированных по поводу ТСГ в зависимости от сроков операции, объема гематомы, возраста, наличия сопутствующих соматических и неврологических заболеваний.

Задачи исследования.

1. выделить и описать клинические синдромы и симптомы у больных, оперированных по поводу ТСГ.

2. Определить информативность дополнительных методов исследования и

описать пераклинические изменения у оперированных больных по поводу

ТСГ.

3. Изучить корреляцию клинических проявлений с функциональными и

структурно-морфологическими изменениями головного мозга у больных ТСГ в зависимости от характера гематомы, сроков оперативного вмешательства.

4. Показать степень неврологической реабилитации и уровень социально-трудовой адаптации у больных, оперированных по поводу ТСГ.

5. проеести анализ прогностических факторов при тсг.

Научная новизна. В работе впервые описаны особенности клинического течения неврологической симптоматики у больных после хирургического удаления ТСГ. У большой части э/их больных определяются осщемозговые, очаговые и вегетативные нарушения, которые предлагается объединить в следующие синдромы: астенический, верето-сосудистый, эпилептический, гипертензионно-гидроцефальный. корково-очаговый, психопатологический, экстрапирамидный и трепанированного черепа.

Установлено, что степень проявления клинических синдромов и симптомов после удаления ТСГ зависит от характера и выраженности изменений со стороны структур головного мозга. В большинстве наблюдений выявлена корреляция функциональных и структурно-морфологических изменений с клиническими, проявлениями у больных, оперированных по поводу тег!

Выраженность структурно-морфологических изменений головного мозга зависит от тяжести первичного повреждения головного мозга, степени и продолжительности нарушения сознания до операции, от сроков операции, скорости развития гематомы, времени восстановлен нарушенного сознания в

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема черепно-мозговой травмы не теряет своей

актуальности на протяжении многих лет. ПО данным ВОЗ число больных с черепно-мозговой травмой во всех странах мира составляет более 10 миллионов человек И ежегодно возрастает не менее чем на 2 процента. ПО прогнозам рассчитанным до 2000 года, частота и тяжесть будут также возрастать.

Травматические субдуральные гематомы (ТСГ) являются осложнением закрытой черепно-мозговой травмы и наиболее частым видом внутричерепных гематом. под субдурапьными гематомами (СГ) подразумевают скопления крови между твердой и паутинной мозговыми оболочками, вызывающие общую или местную компрессию головного мозга. частота СГ колеблется от 2,4% до 49% в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы. острые ТСГ составляют около 40% от общего числа острых внутричерепных гематом (и.м.иргер, 1982, П.в.мельничук, 1982, Л.Б.Лихтерман.1994). Удельный вес хронических СГ среди всех, объемных образований головного мозга составляет 1 - 7% (ю.А.орлов, 1980, В. В.Лебедев,1987, А.Н.Конавалов,1994, B.A.Wirjiomatani, 1992), а среди хирургически значимых внутричерепных кровоизлияний достигает 12 - '12,5% (А.М.Альлерович, В.И.Бурля, 1S84, А.А.Потапов 199в, Takashi 1992). Большая частота СГ от 47% до 52% — выявляется на секционном материале м.1дмукашев,

A.И.мамыр 1993). неоперированные больные ТСГ погибают, тогда как своевременно произведенная операция дает хорошие результаты, если нет сопутствующего тяжелого ушиба мозга.

принимая во внимание. что более чем у половины больных, оперированных по поводу ТСГ могут возникать различные осложнения и наблюдаться остаточные явления, приводящие к полной или частичной утрате трудоспособности, становится очевидной большая социальная значимость проблемы. по суммарному экономическому ущербу травматические повреждения, включая репно-мозговую травму и ее последствия . занимают первое место.( л.б.лихтерман, 1693,

B.В.Ярцев, В.П.Непомнящий, 1994).

в отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещен вопрос об отдаленных последствиях ТСГ. поэтому изучение катамнеза больных, оперированных по поводу ТСГ с выявлением причин, приводящих К развитию различных клинических, проявлений. их . тяжести. необходимости В поликлиническом и стационарно».' лечении- пострадавших, их трудоспособности и частоты инвалидности.' с учётом ДАННЫХ комплексного обследования В ОСТРОМ и последующих периодах черепно-мозговой травмы. сроков операции, ОБЪЕМА

секции. Произведен также кпинико-анатомический анализ 9 случаев оперированных ТСГ с летальным исходом

3 зависимости от клинического течения и скорости развития синдрома сдавления головного мозга, ТСГ подразделяются в работе на острые, подострые

и хронические. При острых СГ клиническая симптоматика проявилась* на протяжении первых 3 суток, при подострых на протяжении 4-14 дней, при хронических - начиная с третьей недели после травмы.

В соответствии с тяжестью сопутствующего ушиба мозга, острые и подострые СГ разделены в работе на гематомы с сопутствующим тяжелым ушибом мозга - когда на операции или секции 0 мозге находили один или несколько обширных очагов контузии — 43 (51,3%) случаев и б23 сопутствующего тяжелого ушиба мозга - т.е., когда клинический синдром объяснялся в основном симптомами сда5ления мозга самой гематомой, контузионные очаги не были выявлены макроскопически ни на операции, ни на секции — 29 (37,8%)случаев.

Из 75 больных ТСГ у 29 (38,7%) наблюдалась острая СГ, у 31 (41,3%) — подострая и у 15 (20%) — хроническая; из них у 4 (5,3%) - СГ сочетались с эпидуральными гематомами, у 2 (2,6%) - г-ыли двусторонние СГ и у 7 (9,3%) СГ сочеталась с субарахноидальным кровоизлиянием.

хронические субдуральные гематомы (ХСГ) сформировались за 1-2 месяца после травмы у 6 больных; за 3-4 месяца у 4 больных, за 5-6 месяцев у 4 больных, более 8 месяцнз у 1 больного.

Подавляющее число ТСГ имело супратенториальную локализацию — 66

(90,6%) случаев И в 7 (9,4%) случаях — атипичную локализацию (базальную, лобную). •

Среди наших больных преобладали му>«чины — 61 (81,3%) человек, женщин было — 14 (18,7%); 49 пострадавших — молодого и среднего возраста И 26 — пожилого ^старческого возраста. (таб. 1)

Таблица №1.

возраст больных число наблюдений всего больных %%

• мужчин % женщин %

17—40 лет 26 34,7 2 2,7 28 37,3

41 —60 лет . ¿6 . ¿1.3 5 6.7 21 2'Й.О

61—93 лет 19 25,3 7 9,3 26 34,7

итого 61 81,3 14 18,7 75 100,0

послеоперационном периоде, а также от индивидуальных компенсаторных возможностей организма и выполнения больными лечебно-охранитглиюго режима.

уточнены диагностические возможности и информативность инструментальных методов исследования, в их числе компьюторная томография и mauwwo-резонансное исследование у больных тсг.

Практическая значимость. Определена таюика и характер медикаментозного

лечения больных после оперативного удаления ТСГ в зависимости от особенностей и выраженности клинических синдромов.

Даны практические рекомендации по комплексному клинико-инструментальному

обследованию больных после оперативного удаления ТСГ. указаны причины, приводящие к инвалидности. уточнены показания к поликлиническому или стационарному лечению этих больных. показаны сравнительные диагностические возможности используемых методов инструментального исследования.

лпробация работы. диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии медицинского факультета российского университета дружбы народов 1 июля 1997 год*.

Основные положения диссертации доло»<ены на Четвертом Международном Симпозиуме "Ишемия мозга" (Санкт-Петербург, 1S37), конференциях . молодых ученых Российского Университета дружбы народов, на клинических конференциях кафедры нервных болезней и нейрохирургии Российского Университета дружбы народов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы. Объем и структура работы. Диссертационная работа изложен* на русском языке и содержа 118 страниц машинописного tekcta и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы. В тексте содержатся 16 таглиц и 9 фотографий. Библиография включает 148 источников литера. . , из них 102 на русском и 44 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Характеристика материалов и метопов исследования.

Работа проводилась на базе неврологических отделен**) городской клинической больницы №64 и нейрохирургического отделения больниц МПС №2 города Москвы. В течение 1994-1937 годов изучено 7S случаев больных ТСГ. Кроме оперированных по поводу ТСГ 56 волэных. в работе ио, л сдуются 10 случаев ТСГ

не диагностированных при жизни, не оперированиях и верифицировать« п*1д> на

Травмы по причине разделялись: бытовая травма — 55 случаев, транспортная — 8 случаев, производственная — 2 случая, неизвестная — 10 случаев. При поступлении в больницу 27 (49,1%) человек находились в состоянии алкогольного опьянения.

Объем ТСГ в большинстве наших наблюдений в среднемсостайил от 75 до 120 мл, самый наименьший объем СГ — 30 мл и наибольший — 230 мл.

Тяжесть состояния нашего контингента, больных характеризовала глубина расстройства сознания : 29 человек перед операцией находились в коматозном состоянии, 32 — в сопорозном, у 11 отмечалась оглушенность и только у 3 — сознание перед операцией было ясным.

Наши наблюдения показали, что ТСГ могут развиваться как при переломе костей черепа — 43 (57,3%) случая, так и при отсутствии костной патологии — 32 (42,7%) случая. У 10 (13,3%)_чёл0век перелом свода черепа сочетался с переломом основания черепа. СГ располагались как на стороне перелома черепа — 33 (76,7%) случая, так и на противоположной перелому сторонр - 10 (13,3%> случаев. при трещине затылочной кости мы наблюдали двусторонние СГ.

катлмнестические данные были получены у 58 поправившихся больных. давность катамнеза составила от 0 месяцев до 1 года — у 0 больных, 1 — 2 года у 15 больных, 2—3 года у 7 человек, 3 — 5 лет v б человек, 5 — 7 лет у 8 человек, 7 — 10 лету и человек и 40 лету ? больного. (таб. №2).

Таблица Наг.

Сроки наблюдения за больными.

давность и&таунеза количество больных %%

от 3 мес. до 1! года ' 'а • 14,3

от? дозлет 15 26,8

от 2 доз лет 7 12,5

отздозлет и ' 10,7

отздоулет 8 14,3

от 7 до 10 лет и 19,6

40 лет 1 1,0

«того 56 100,0

В КАЧЕСТВЕ КРИТЕРИЯ ОЦЕНКИ ПОЛУЧЕННЫХ КАТАМНЕСТМЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ МЫ УЧИТЫВАЛИ НАЛИЧИЕ СУБЪЕКТИВНЫХ ДАННЫХ (ЖАЛОБЫ НА ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ, УТОМЛЯЕМОСТЬ, НАРУШЕНИЯ СНА, УХУДШЕНИЕ ПАМЯТИ),

объективных данных (неврологический статус, исчезновение, уменьшение или углубление неврологических очаговых симптомов после операции, наличие или отсутствие психических расстройств, эпилептических припадков, и их характер, а

также восстановление, уменьшение или утрата трудоспособности).

Проводимое комплексное обследование вольных включало в себя

соматоневрологическое исследование, осмотр нейроофтальмологом,

психиатором, логопедом. проводилось нейрофизиологическое исследование •головного мозга — электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ)- рентгенологические методы исследования включали данные краниографии, компьюторной томографии (кт) и магнитно-резонансного

исследования (МРТ). Применялся клинико-психологический комплекс диагностики

нарушения памяти по а.р.лурия, для исследования мышления, способности к абстрагированию и смысловой памяти, внимания, работоспособности применялась методика "пиктограмма", для оценки уровня интеллекта использовался • адаптированный вариант методики векслера и для выявления творческих способностей тест гилфорда.

РЕЗУЛЬТАТЫ И СЛЕДОВАНИЯ. ПРИ анализе 75 случаев ТСГ мы получили следующие данные: 56 человек выжило, 10 — скончались до операции и 9 — после операции. Из 56 выживших больных практически здоровыми оказались 18 (24%) человек — хорошие результаты; с умеренной неврологической симптоматикой — 23 (30,7%) — удовлетворительные результаты и 15 (20%) с выраженной неврологической симптоматикой — плохие

результаты.

исход ТСГ во многом зависел от характера гематомы. (ТАБ.3) Таблица №3.

характер практически умеренная выраженная умерло всего

гематомы" ■ здоровы неврологическая неврологическая больных

симптоматика симптоматика

острая — 15 12 12 29

подострая 6 16 3 6 31

хроническая 12 2 — 1 15

итого 18 23 15 19 7

Также выявлена зависимость исхода ТСГ от возраста больных (Таб№4).Плохие результаты были получены у больных пожилого и старческого возраста, что объясняется наличием сопутствующих соматических и

неврологических заболеваний, худшими компенсаторными возможностями организма в этом возрасте, затрудненной диагностикой и поздно начатым оперативным лечением.

Таблица № 4

возраст больных практически здоровы умеренная неврологическая выраженная неврологическая умерло всего

симптоматика симптоматика

17 —40 лет 14 12 1 — 27

41—60 лет. 4 6 2 4 16

81 —69 лет — 2 1 5 8

более 70 лет — 3 11 10 24

Результаты хирургического лечения ТСГ зависели также от степени нарушения сознания больных до операции: из 36 больных, находившихся в коматозном состоянии — 16 умерло, у 10 в последующем была выраженная неврологическая симптоматика и только 2 человек оказались практически здоровыми. Среди 20 больных находившихся в сопорозном состоян и — 3 умерло, а среди 19 больных, находившихся в сознании или а состоянии оглушенности перед операцией— ни один больной не умер, а 11 человек— оказались практически здоровыми.

Причиной смерти у 10 неоперированных больных явилась неправильная постановка диагноза из-за запоздалой госпитализации, сопутствующего алкогольного опьянения, атипичной локализации гематомы, сопутствующего тяжелого ушиба мозга с множественными очагами размозжения в мозге или тяжелая общая травма.

Летальность у оперированных больных зависела от возраста, срока операции, тяжести сопутствующего ушиба мозга, глубины расстройства сознания и скорости развития гематомы.

При сравнении наших результатов с данными литературы, мы констатируем, что летальность в наших наблюдениях была ниже.Так, по данным F.Massaro, m.zanotte (1996) из 127 больных острыми и подострыми ТСГ 72 (57%) человека скончались. Летальность больны хроническими СГ колеблется от 4,1 до 41,2% по данным литературы (Л.В.Денисенко.1969, В.М.Макаров, 1980, ЮАКочкин, 1991, A.R.chouohurv, 1994). Более низкие показатели летальности в наших наблюдениях

— 25,3%, объясняются по-видимому, тем , что мы проводили исследование не только при острых и подострых тсг, но и при хронических сг, а также тем, что более тяжелые черепно-мозговые травмы в основном концентрируются в специальных нейрохирургических отделениях.

у 53 опёрированнных и выписанных из стационара больных была выявлена разнообразная неврологическая симптоматика . мы выделили восемь клинических синдромов: астенический, вегето-сосудистый, эпилептический, гипертензионно-- гидроцефальный, психопатологический, КОРКОаО-очаговый. экстрапирамидный и трепанированного черепа. (таб №5).

Таблица №5

Частота встречаемости клинических синдромов.

клинический синдром число оперированных больных процент

астенический 12 21,4%

вегето-сосудистый 11 - 19,6%

эпилептический 9 16,1%

гипертензионнсь •

гидроцефальный е 14,3%

психопатологический 10,7%

корково-очаговый 5 8,9%

экстрапирамидный 2 ■ 3,6%

трепанированного

черепа 3 5,4%

итого 66 100,0%

Выделение ведущего синдрома представляет определенные трудности, т.к. у одного и того же больного может наблюдаться сочетание двух и более клинических синдромов. •

астенический синдром выделен нами у 12 (21,4%) пострадавших, которые по данным катамнеза вошли в группу практически здоровых и вернулись к труду на прежних условиях. Эти пациенты активно жалоб не предъявляли, очаговой неврологической сим. оматики у них не было выявлено.'Клинические проявления астенического синдрома выражались в повышенной утомляемости,

НЕУСТОЙЧИВОСТИ АКТИВНОГО ВНИМАНИЯ, КОЛЕБАНИЯМИ НАСТРОЕНИЯ'С ТЕНДЕНЦИЕЙ к ПРЕОБЛАДАНИЮ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ФОНА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО РЕАГИРОВАНИЯ И РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТИ. ДАННЫЙ СИНДРОМ ЗАРЕГИСТРИРОВАН ВО ' ВСЕХ • ПЕРИОДАХ

травматической болезни головного мозга и характеризовался большой

устойчивостью. При нейрофизиологическом исследовании у больных

астеническим синдромом — изменения носили функциональный характер, при кт исследовании каких-либо специфических особенностей не было выявлено.

вегето-сосудистый синдром отмечен у 11 (19,0%) пострадавших, из них у 3 он явился инвалидизирующим. вегето-сосудистый синдром характеризовался большим полиморфизмом, сочетанием вазомоторных, эндокринно-обменных, трофических расстройств, нарушениями сна, деятельности внутренних органов, неустойчивостью артериального давления. В.В.земляникин (1990) описывает у двух больных, оперированных по поводу тсг эндокринно-обменные нарушения в виде синдрома иценко-кушинга: ожмрение iii степени с преобладанием жировых отложений в области лица, шеи, бедер. В наших наблюдениях пациентов с избыточным весом не наблюдалось, скорее наоборот, они были пониженного питания.

При инструментальном обследовании у 3 человек вегето-сосудистым синдромом выявлен затрудненный венозный отток при РЭГ-исследозании, расширение третьего желудочка от 8 до 11 мм при ЭХО-ЭГ и КТ исследовании, в двух случаях порэнцефалические кисты.

эпилептический синдром зарегистрирован у 9 (18,1%) человек. причиной грубой йквапидизации он явился у двух больных. в большинстве наблюдений (в) эпиприпадки появились в течение первого года после хирургического удаления СГ. клиническая картина эпилептического синдроуа характеризовалась общими и фокальными пароксизмами различной частоты и длительности. провоцирующими факторами в развитии данного'синдрома явились повторные черепно-мозговые травмы, которые привели к развитию новых очагов в мозгу (кисты,глиоз и др.) и изменили состояние возбудительно-тормозного _ процесса в коре ' больших полушарий; злоупотребление алкоголем, ночная работа, стрессы.

В наших исследованиях частота встречаемости эпилептического синдрома несколько выше, чем у других исследователей (С.Н.маергои.з, 1970, . ГМКариев, 1990, G.Rubin, Z.H.Rappaport, 1990).

из параклинических методов иследования у больных эпилептическим синдромом наиболее информативной оказалась ЭЭГ, которая выявила

Специфические патологические изменения в виде острых волн, пиков, комплексов пик-волна и т.п., иногда до появления эпиприпадков и позволила контролировать дальнейший ход лечения. кт, мрт картина эпилептического синдрома выявила более значительные, по сравнению с другими синдромами, изменения головного

мозга (большие размеры кистозных полостей, субарахноидальных пространств, локальную деформацию и миграцию боковых желудочков с характерной остроконечной подтянутостью стенок желудочков).

гипертензионно-гидроцефалыный синдром выделен у в (14,3%) больных. Во всех случаях он являлся основной причиной для снижения трудоспособности

больных. Клинические проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома

характеризовались распирающей головной болью диффузного характера, иногда сопровождающейся тошнотой, рвотой, головокружением, замедлением психической деятельности. у одного больного в периоде отдаленных последствий ТСГ отмечены поздние проявления гидроцефалии: деменция, атаксическая походка, периодическое недержание мочи и кала.

в большинстве случаев на глазном дне у больных гипертензионно-гидроцефальным синдромом выявлены патологические изменения от полнокровия вен сетчатки до картины застоя дисков зрительных нервов.

- при кт исследовании отмечено расширение передних и нижних рогов боковых и iii желудочков при плохо визуализирующихся субарахноидальных щелях, наличие перивентрикулярного отека. в половине случаев наблюдалось смещение срединных структкр головного мозга на 1-2 мм при ЭХО-ЭГ исследовании.

психопатологический синдром отмечен У в (10,7%) пострадавших. данный синдром являлся одной из главных причин утраты трудоспособности больных. ведущая роль в социальных исходах после хирургического удаления ТСГ принадлежит состоянию именно психической сферы (особенно изменениям

личности) больных. Надо отметить, что 5 из в больных психопатологическим синдромом были оперированы в коматозном состоянии. 2 больных были пожилого возраста и у них СГ сочетались с контузионными очагами и сопутствующей церебральной сосудистой недостаточностью, соматическими заболеваниями; 3 больных страдали хроническим алкоголизмом и 1 больной среднего возраста имел тяжелую соматическую патологию. Клинические проявления психопатологического синдрома в разные периоды наблюдения определялись тяжестью, характером и стороной преимущественного поражения. При сочетании ТСГ с ушибом головного мозга в послеоперационном периоде у больных при

правополушарном поражении мозга наблюдался корсаковский синдром, а при левополушарном - дисмнестический синдром. в более поздние сроки йчблюдения было отмечено снижение памяти, интеллектуальных функций, аффективные нарушения, у 3 больных развились психозы. что требовало их изоляции и

проведения лечения в психоневрологическом стационаре. несмотря на уменьшение неврологического дефицита, в ряде случаев психосоциальная неполноценность только усугубляется.

структурно-морфологические изменения, выявленные при КТ исследовании характеризовались преобладанием изменений желудочковой системы в виде выраженного диффузного расширения ее с той или иной степенью асимметрии. при деменции — зоны атрофии коры значительных размеров и более выраженная внутренняя гидроцефалия.

корково-очаговый синдром наблюдался в 5 (8,9%) случаях. В 4 случаях корково-очаговый синдром наблюдался у больных пожилого возраста и носил характер инвалидизирующего дефекта. симптоматика при данном синдроме определяется локализацией и степенью повреждения корковых структур, варьируя от анизорефлексии до грубых двигательных и речевых расстройств. выявлена корреляция между состоянием больного перед операцией и частотой

формирования- корково-очагооого синдрома: среди больных, находившихся в сознании до операции, ни в одном случае не наблюдался этот синдром.

При КТ исследовании отмечены грубые патологические изменения в виде локального расширения желудочков, их миграция, слипчивых процессов в оболочках мозга в области незакрытых костных дефектов.

Экстрапирамидный синдром мы отметили только у 2 (3,6%) больных. Он был представлен дрожательными гиперкинезами, нарушениями мышечного тонуса,

диссенергией, дисметрией, ' замедленностью и затруднением произвольных движений, причем все нарушения имели место на одной стороне.

Синдром трепанированного черепа мы выделили у 3 (5,4%) из 11 оперированных больных, которым не проводилась краниопластика. в области дефекта черепа наблюдались местные боли, которые усиливались при жаркой погоде, кашле, чихании, наклоне головы, физическом напряжении. у больных с костным дефектом черепа часто развивались инсульты на стороне трепанационного отверстия; повторные черепно-мозговые травмы протекали тяжело и симулировали клинику внутричерепной гематомы. размеры костных дефектов определялибы пальпаторно, краниографически, с помощью кг.

при анализе клинических синдромов выявлена их зависимость от вида :матомы: у больных, оперированных по поводу острых ТСГ чаще всего наблюдался гипертензионно-гидроцефапьный и корково-очаговый синдромы, при подострых ТСГ — эпилептический и вегето-сосудйстый, при хронических ТСГ — астенический и вегетососудистый.

на развитие и выраженность клинических проявлений у наших больных оказывали влияние также сопутствующие соматические и неврологические заболевания, возраст и вредные привычки. с возрастом отмечается уменьшение репаративных функций организма, снижение иммуной защиты, что приводит к присоединению вторичных осложнений и усугублению клинической симптоматики травматической болезни головного мозга. данные проведенного анализа свидетельствуют, что у больных с сопутствующими соматическими и неврологическими заболеваниями, черепно-мозговая травма приводит к срыву компенсации, обострению ряда соматических заболеваний и ухудшает тем самым прогноз отдм1енного периода. злоупотребление алкоголем привело к развитию различной степени выраженности психопатологических нарушений и эпилептических припадков.

СОиИАПЬНО-ТРУПОВАЯ АПЛПТАШЯ ~ Для оценки качества социально-трудовой адаптации использовались два критерия: начало трудовой деятельности и качество трудовой активности в отдаленном периоде травмы. В отношении первого критерия было отмечено, что на протяжении первого года после операции к труду вернулись 33,9% пострадавших. через т; года их процент составил уже 66,1%. В 28.5% случаев трудоспособность была снижена и 5,4% пострадавших были не трудоспособны. возвратились к труду на прежних условиях 39,3% больных, в облегченных условиях 41,1%, и к труду не приступили 19,е% больных несмотря на то, что социальная адаптация у них страдала в небольшой степени.

Уровень трудовой адаптации у изученных нами больных находился в зависимости от многих факторов, в частности, от объема мозговых повреждений, осложнений острого периода, локализации повреждения, возраста, социальных предпосылок, наличия сопутствующей соматической и неврологической патологии, вредных привычек и т.д.

При анализе трудоспособности больных в зависимости от проявления ' неврологических синдромов мы получили, что i группа инвалидности устанавливалась при выраженных корково-очаговом и психопатологическом синдромах, II группа — при гипертензионно-гидроцефальном, эпилептическом, умеренно выраженном корково-очаговом и психопатологическом синдромах. iii группа — при незначительных проявлениях и сочетаниях корково-очагового,

вегето-сосудистого, гипертензиожо-гидроцефального, астенического и трепанированного черепа синдромов.

В итоге изучения динамики развития посттравматических последствий у больных СГ удалось дифференцировать три периода: 1 — ранний восстановительный (1—3 месяца), поздний восстановительный (3 — 12 месяцев)

и стойких отдаленных последствий (1 год и больше). Прослежено, что

определяющим в течение раннего и последующих периодов является неотложное и радикальное хирургическое вмешательство, своевременная и адекватная комплексная терапия.

При дифференциации трех периодов посттравматических последствий у

наших больных мы исходили из того, что критерием завершения раннего периода являлась перестройка и достижение удовлетворительного. уровня клинической компенсации, проявляющегося в установке ясного сознания, регрессе ликворных нарушений, вегетативных дисфункций, очаговых выпадений, улучшением общей активности пострадавших. В наших наблюдениях этот период нередко совпадал С выпиской больных из стационара.

второй период — определялся уровнем развития адаптивных и компенсаторных процессов, перестройкой деятельности церебральных структур. В этом периоде прослеживается тенденция к регрессу патологических проявлений. неврологические локальные изменения подвергаются обратному развитию. В это время у больных наблюдается симптоматика свидетельствующая о неустойчивости регуляторных вегетативных механизмов в рамках астенического, вегето-сосудистого, гипертензионно-гидроцефального _ синдромов. обращает на себя внимание отсутствие у больных пароксизмальных вегетативных проявлений. установлено, что для этого периода характерно формирование судорожной готовности мозга, появление эпилептических изменений, манифестация которых до года прослеживается у большей части больных.

■ мнестические дисфункции при правополушарном поражении' мозга регрессируют уже ко времени выписки из клиники пострадавших. у больных с левололушарным поражением — снижение мнестической деятельности происходит за счет нарушения вербальных функций. состояние мыслительных процессов к концу позднего восстановительного период* у большой половины больных приближается к средней норме.

наступление периода стойких отдаленных последствий ТСГ не всегда было отчетливо. у большинства наших больных началом этого периода можно считать сроки от года и дальше после удаления СГ, определяющиеся регрессом неврологических и психопатологических изменений, А также уровнем стабилизации и компенсации функций, который достигает уровня средней нормы.

нсли в раннем и позднем восстановительных периодах происходящие процессы перестройки структуры личности больных проявлялись беспокойством, растеренностью. потерей продуктивной памяти, снижением интеллекта, концентрации внимания, тревожно-депрессивным фоном настроения, то в периоде стойких отдаленных последствий у части больных менялся темперамент, цюрально-этические установки, свойственные их преморбиду до травмы. особенно часто нарушается аффективно-волевая сфера. больные становятся эгоистичными, сужается круг интересов и привязанностей, имеет место эмоциональное обеднение, апатия, неустойчивость настроения, эйфория, резкая раздражительность со взрывами гнева, злобности, недовольства, агрессивность, снижение критики к своему состоянию, склонность к сутяжничеству, трудовым и бытовым конфликтам, ипохондричность, неспособность к систематическому труду.

результаты нашего исследования в целом показали, что современный уровень хирургического лечения ТСГ способствует развитию компенсаторных процессов. полученные нами результаты еще раз убедительно продемонстрировали, что основа реабилитации больных, опериророванных по поводу ТСГ, предполагает радикальное хирургическое удаление СГ и организацию терапии на всех последующих этапах. ранняя систематическая поэтапная организация лечения этой категории пострадавших позволяет осуществить профилактику неблагоприятных последствий.

ВЫВОДЫ:

1. катамнестические наблюдения над больными, оперированными по поводу ТСГ выявили разнообразную клиническую симптоматику отдаленного периода нами выделены следующие синдромы: астенический, вегетососудистый, эпилептический, гипертензионно-гидроцефальмый, психопатологический, корково-очаговый, экстралирамидный и трепанированного черепа. В большинстве наблюдений выявлено сочетаниь двух и более клинических синдромов у одного и того же больного, которые разделены на доминирующие и сопутствующие.

2. Степень выраженности клинических проявлений, функциональных и структурно-морфологических изменений убольных после хирургического удаления ТСГ, а также степень социально-трудовой адаптации в дальнейшем во многом определяется тяжестью повреждения мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы, выраженностью неврологической симптоматики в этот период сроком операции, временем восстановления нарушенного сознания в послеоперационном периоде. наличием вредных привычек, а также индивидуальными компенсаторными

возможностями организма. ранняя диагностика и неотложное оперативное удаление сг уменьшают риск развития инвалидиэирующих симптомов травматической болезни головного мозга .

3. клинические проявления травматической болезни мозга после хирургического удаления сг обычно коррелируют с изменениями со стороны мозга и его оболочек, выявляемые инструментальными методами исследования.

4. Среди инструментальных методов исследования наиболее информативными в выявлении структурно-морфологгческих изменений у наших больных явились кг, мрт, а среди электрофизиологических методов в выявлении функциональных нарушений — ээг, которая позволила начать проведение профилактической противосудорожной терапии до клинических проявлений эпилептического синдрома и контролировать дальней ший ход лечения.

5. Более благоприятный прогноз отмечался у больных подострой и хронической ТСГ, менее — острой ТС Г и при сочетании ТСГ с контузионными очагами и другими внутричерепными повреждениями.

0. летальность больных, оперированных по поводу ТСГ, во многом зависит от тяжести сопутствующего ушиба мозга. наибольшая летальность наблюдалась v больных пожилого и старческого возраста, и у больных, которые находились в. коматозном состоянии перед операцией.

7. отдаленные результаты (средний с РОК наблюдения 6,5 года) у больных после хирургического удаления ТСГ в общем следует признать вполне удовлетворительными. 66,1% выписанных больйых вернулись к работе, у 23,5% пострадавших трудоспособность снижена и 5,4% — не трудоспособны.

8. Основной причиной, повлекшей кинвалидизации больных, явились тяжелые

ушибы мозга, которые впоследствии привели к развитию эпилептического, корково-очагового, психопатологического и гипертензионно-гидроцефального синдромов. Отягощающее влияние оказывали сопутствующие сомлтичЕскиа

заболевания, повторные черепно-мозговые травмы, злоупотребление алкоголем.

9. планомерному в08лечению больных в трудовую' деятельность должна предшествовать интенсивная комплексная восстановительная терапия с учетом структуры ведущего синдрома, и, в часности, раннее проведение краниопластики, что способствует более благоприятному течению травматической болезни мозга, .приводит к регрессу наблюдавшихся неврологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии в анамнезе черепно-мозговой травмы у больных необходимо

ПРОВОДИТЬ КОМПЛЕКС ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ методов ИССЛЕДОВАНИЯ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ЭХО-ЭГ, ОБЗОРНУЮ КРАНИОГРАФИЮ ЧЕРЕПА В 2-Х ПРОЕКЦИЯХ, ОСМОТР ГЛАЗНОГО ДНА И

при возможности КТ. Необходимо учитывать, что у больных ТС Г пожилого

возраста , как правило, отсутствуют застойные соски зрительных нервов. при отсутствии смещения срединного m-эха при ЭХО-ЭГ исследовании нельзя исключить двусторонние ТСГ или атипичную локализацию ТСГ.

2. Наибольшими диагностическими возможностями при ТСГ обпадмот КТ и МРТ. ТСГ могут не визуализироваться при КГ исследовании при низком гемоглобине (< 80 г/л), в случае хронического течения СГ, толщине СГ < 1 см.

3. У больных после хирургического удаления ТСГ необходимо проводить ЭЭГ исследование, которое в ряде случаев выявляет эпилептическую активность до клинических проявлений и позволяет контролировать назначенную противосудорожную терапию.

4. реабилитационная программа больных, оперированных по поводу ТСГ должна строиться на основе ведущего клинического синдрома и включать проведение кра>мопллстнческих операций.

список опубликованных работ по теме диссертации.

1. функциональные и структурно-морфологические изменения головного мозга у больных травматическими субдуральными гематомами. (МОНИКИ, вестник практической неврологии под ред. проф. Н.Я.неретина. 1397, №3, стр.164-105, соавт. Н.В.ноздрюхина, Г.Ф.малков).

2. Клинический и трудовой прогноз у больных, оперированных по поводу травматических субдуральных гемлтом. // вестник рудн .-1997,-№ .-с. .

3. Дифференциальная доагностика травматических субдуральных гематом и

инсультов. (четвертый международный симпозиум "ишемия мозга": теэдокл.-санст-петер6ург, июнь 1997, соавт. л.0.малкова, н.в.ноздрюхина)

Сурская Елена Валерьевна (Россия)

КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ, оперированных по поводу ТРАВМАТИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ.

у 56 вольных, оперированных ПО поводу травматических субдуральных гематом изучены и описаны клинические проявления и степень неврологической реабилитации и уровень социально-трудовой адаптации. показана корреляция клинических проявлений и функциональных и структкрно-морфологических

изменений головного мозга у больных сувдуральными гематомами. Определена тактика и характер медикаментозного лечения у больных после хирургического удаления ТСГ в зависимости от особенностей и выраженности клинических

синдромов.

Helena V. Sourskay (Russia) Catamnesis of the patients operated on traumatic subdural haemat0ma9

at 58 patients operated on traumatic subdural heamatomas (sdh) clinical syndroms and capasity for the work are investigated. correlations between clinical and paraclinical changes are described in this work. we determined the thearapy which depended on different clinical manifestations in patients operated on SDH.

15.10.37r. I п..п. тир. 100__?ак. 5<Ю

Типогпа^ич РУЛИ, '»осква, ул. Орлжоникидзе, д. 3.