Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Прогностические факторы и исходы острых субдуральных гематом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

БИШКЕКСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Диссертационный совет К. 14.10.417

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ИСХОДЫ ОСТРЫХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ

На правах рукописи УДК 616.831.957-003.215-036.8-089-07

ИДИРИСОВ АБДИБАЙИТ БОКЕНОВИЧ

14.01.18- нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Бишкек - 2011

4846666

Работа выполнена в Жалал-Абадской Областной объединенной больнице и на кафедре нейрохирургии до- и последипломного образования Кыргызской Государственной медицинской академии им. И. К. Ахунбаева.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ырысов К.Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кривошапкин А.Л.

кандидат медицинских наук Мендибаев К.Т.

Ведущее учреждение: Алматинский Государственный

институт усовершенствования врачей (г. Алматы, Казахстан).

Защита состоится " 2011 г. в ¡У" часов на заседании диссертационного совета К. 14.10.417 при Бишкекском научно-исследовательском центре травматологии и ортопедии ,(720027, г.Бишкек, ул. Кривоносова, 206). ....."............. "

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии (720027, г.Бишкек, ул. Кривоносова, 206).

Автореферат разослан " & " 2011 г.

Анаркулов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) смертность при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у лиц наиболее трудоспособного возраста занимает первое место в общей структуре смертности. Согласно тем же статистическим данным ВОЗ и сведениям многих исследователей, ЧМТ имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год (В. М. Ладейшиков с соавт., 2002; Э. Д. Лебедев, 2002; L. J. Jacobsson et al., 2007; S. Sawauchi et al., 2007; J. M. Talion et al., 2008; P. Taussky et al., 2008; H. L. Tian et al., 2008). Современная нейротравма характеризуется возрастанием частоты травматических внутричерепных повреждений, среди которых особое место занимают гематомы. Диагностика и лечение черепно-мозговых травм, являясь актуальной проблемой нейрохирургии, за последние годы приобрела еще большее значение (В. В. Лебедев, В. В. Крылов, 2000; Л. Б. Лихтерман, 2001; И. Ш. Карабаев с соавт., 2002; M. X. Кариев, 2002; В. М. Коваленко, Ф. Г. Халитова, 2002; R. Britt Rand Hamilton, 2007; R. Bullock, A. Tesdale, 2008; S. Gudeman et al., 2009).

В клинической практике все чаще обращается внимание на возрастающую частоту субдуральных гематом. Диагностика СДГ основывается на общих принципах диагностики тяжелой ЧМТ, с учетом динамики клинической картины и механизма травмы (К. Я. Оглезнев, П. В. Станкевич, 2001; Р. Д. Касумов, 2002; В. А. Хилько, 2002; А. А. Потапов с соавт., 2005; D. I. Graham et al., 2005; T. Struffert, W. Reith, 2006; F. Servadei et al., 2007; B. H. Verweij et al., 2007). Как свидетельствуют исследования, примерно в 20% при СДГ не выявляется очаговая симптоматика и локализация гематом, а сведения специальных работ, освещающих информативность различных вспомогательных методов исследований при СДГ, в доступной литературе разноречивы (Л. Б. Лихтерман с соавт., 2003; А. А. Потапов с соавт., 2006; С. W. Wong, 2005; D. Kelly et al., 2006; G. Cioni et al., 2007; J. M. Seelig et al., 2008).

Несмотря на довольно многочисленные сообщения о СДГ, о методике и технике оперативных вмешательств при этой травме, частота неудовлетворительных результатов остается высокой. Летальность при ЧМТ с наличием субдуральных травматических гематом составляет от 37 до 85%. Нет единого мнения о стратегии и тактике оперативных подходов, на что указывают многие исследователи. Это все не дает четкого руководства для практической деятельности нейрохирургов (В. В. Крылов с соавт., 2007; М. М. Мамытов, К. Б. Ырысов, 2007; M. A. Croce et al., 2005; M. R. Bullock et al., 2006; D. Bulters, A. Belli, 2009; P. D. Delgado-Lôpez et al., 2009).

Прогнозирование исходов травматического сдавления головного мозга острыми внутричерепными гематомами имеет большое значение для

предупреждения и своевременной коррекции развивающихся осложнений. В последнее время с этой целью стали широко применяться различные варианты многофакторного анализа. Использование подобных моделей, как отмечает ряд исследователей, позволяет не только определить факторы, достоверно влияющие на прогноз, но и оценить их раздельный вклад в его развитие (Р. А. Карамышев, В. В. Лебедев, 2002; С. В. Комарницкий с соавт., 2002; Л. Б. Лихтерман с соавт., 2002; В. К. Орлов с соавт., 2002; Р. М. Юлдашев с соавт., 2002; Е. J. Boviatsis et al., 2006; В. Klun, М. Fettich, 2006; J. Pospiech et al., 2006; R. M. Faleiro et al., 2008; S. Mikawa, T. Ebina, 2008; J. M. Seelig et al., 2008; К. H. Kim, 2009).

До сих пор в Кыргызстане остается малоизученным значение прогностических факторов для исходов травматического сдавления головного мозга острыми СДГ. Все это определило необходимость проведения настоящего исследования.

Связь темы диссертации с научными программами

Тема диссертации инициативная.

Цель исследования. Определение прогностических факторов, влияющих на исходы у больных с острыми субдуральными гематомами.

Задачи исследования:

1. На основе изучения значения и степени влияния данных клиники, размеров субдуральных гематом, смещения срединных структур головного мозга, возраста больных, времени поступления в стационар и до операции в клиническом течении субдуральных гематом, определить достоверные прогностические факторы.

2. На основе анализа результатов диагностики и лечения больных с острыми субдуральными гематомами установить достоверные факторы риска в развитии неблагоприятных исходов.

3. Провести сравнительный анализ эффективности применяемых методов оперативных вмешательств для удаления острых субдуральных гематом.

Научная новизна полученных результатов

Определены прогностические факторы и проведен корреляционный анализ между клиническими симптомами, размерами острых субдуральных гематом, дооперационным показателем по шкале ком Глазго, наличием смещения срединных структур головного мозга, возрастом больных, временем с момента получения травмы и до операции в стационаре с учетом данных КТ/МРТ головного мозга при острых субдуральных гематомах.

Изучены и установлены факторы риска в клиническом течении острых субдуральных гематом.

Впервые в Кыргызской Республике разработана и представлена клиническая характеристика группы больных с неблагоприятным исходом.

Определены причины неблагоприятных исходов у больных с острыми еубдуральнымн гематомами.

На основе изучения результатов хирургического лечения острых субдуральных гематом дана оценка эффективности используемых методов оперативных вмешательств для удаления гематом. Отмечена тенденция улучшения результатов лечения острых СДГ при выполнении расширенных декомпрессионных н костно-пластических трепанаций черепа. Практическая значимость полученных результатов Результаты исследования позволили установить и определить роль факторов, влияющих на исход острых субдуральных гематом. В ходе корреляционного анализа выявлено, что на исход острых субдуральных гематом могут достоверно влиять следующие факторы: уровень сознания по ШКГ до операции, возраст пациента, объем СДГ, величина смещения срединных структур. И в то же время не выявлено достоверного влияния на исход следующих показателей как сторона компрессии и долевая локализация гематомы, что было учтено в процессе лечения этой группы больных.

Корреляция между КТ/МРТ признаками и клинической картиной явилась наиболее достоверным фактором, что оказалось весьма полезно при обследовании больных находящихся в глубокой коме с острыми субдуральными гематомами. Оценка состояния больных с острыми еубдуральнымн гематомами позволила дифференцированно применять методы терапии, а большой объем кровоизлияния, коматозное состояние больного при нестабильных витальных функциях не явились противопоказанием к оперативному вмешательству. Применение декомлрессивной трепанации оправдано в тех случаях, когда мозг к концу операции после удаления гематомы пролабирует в трепанационный дефект. Экономическая значимость полученных результатов Результаты данной научной работы позволяют улучшить исходы нейрохирургического лечения больных с острыми субдуральными гематомами, что прямо пропорционально сказывается на проценте восстановления неврологических выпадений, сокращении срока пребывания в стационаре, а также сокращается срок реабилитационной терапии в послеоперационном периоде.

Снижение неврологического дефицита способствует укорочению срока временной нетрудоспособности населения, что сказывается на социально-экономическом положении республики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. На исход острых субдуральных гематом достоверно влияют следующие факторы: уровень сознания по ШКГ до операции, возраст пациента, объем СДГ, величина смещения срединных структур.

2. Сторона компрессии и долевая локализация гематомы не оказывают достоверного влияния на исход острых субдуральных гематом.

3. Оценка состояния больных с острыми субдуральными гематомами с учетом показателей неврологического статуса, ЭхоЭС, КТ, МРТ головного мозга необходима для дифференцированного применения методов терапии.

Личный вклад соискателя

Сбор, анализ полученных результатов, их обсуждение и интерпретация, выводы полностью принадлежат автору.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г.Санкт-Петербург, 2009); заседании сотрудников кафедры нейрохирургии до- и последипломного образования КГМА им. И.К. Ахунбаева (г.Бишкек, 2010); объединенном заседании общества неврологов и нейрохирургов Кыргызской Республики (г.Бишкек, 2010); Ученом совете Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии (Бишкек, 2010).

Полнота отражения результатов диссертации в публикациях

По результатам исследований опубликовано 18 научных статей. Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения (56/09 и 57/09 от 11.12.2009 г).

Внедрение результатов исследования

Разработанный и внедренный комплекс диагностического обследования и методы хирургического лечения больных с острыми травматическими субдуральными гематомами внедрен в практической работе отделений нейрохирургии и нейротравматологии Национального Госпиталя МЗ КР и Жалал-Абадской областной больницы, и используется в учебном процессе на кафедре нейрохирургии до и последипломного образования КГМА им. И.К. Ахунбаева.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста набора шрифтом Times New Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5) состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 139 источников, из них 44 работы авторов отечественных и ближнего зарубежья и 95 - дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе - обзоре литературы излагаются современные представления об эпидемиологии, структуре черепно-мозговой травмы,

механизмах повреждения головного мозга, формировании субдуральных гематом, даны современные тенденции в диагностике и лечении больных с острыми травматическими субдуралъными гематомами.

Во второй главе представлены материал и методы исследования. В основу научной работы легли результаты обследования 118 больных с черепно-мозговой травмой с формированием острых субдуральных гематом за период с 2001 по 2009 гг., оперированные в отделении нейрохирургии Жалал-Абадскои Областной объединенной больницы и в отделениях нейротравматологии Национального Госпиталя Минздрава КР за период с 2005 по 2009 гг.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст (в годах) Всего

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 абс. %

Мужчины 5 19 22 24 19 20 109 92,5

Женщины 1 2 1 1 2 2 9 7,5

Всего абс. 6 21 23 25 21 22 118 100,0

% 5,1 17,8 19,5 21,2 17,8 18,6 118 100,0

В нашем исследовании было 109 (92,5%) мужчин и 9 (7,5%) женщины. Средний возраст больных колебался от 15 до 75 лет и составлял 28,7±6,2 лет.

Представляло интерес определение обследованных нами больных по видам травматизма, что представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Распределение больных по виду травматизма

Вид травмы Количество больных

абс. %

Бытовая 33 28,0

Транспортная 47 39.8

Уличная 38 32,2

Итого 118 100,0

Острые СДГ более часто встречались при транспортном (47 больных -39,8%) и уличном (38 больных - 32,2%) травматизме. По линии скорой помощи доставлено в стационар 60 больных (50,9%), а остальные попутным транспортом. Из 118 поступивших у 26 (22,0%) травма была получена в состоянии алкогольного опьянения. Это чаще всего была бытовая травма.

Все больные были подвергнуты клинико-неврологическому исследованию при поступлении, по показаниям KT, MPT и они оперированы в течение 72 часов с момента получения травмы.

Изучен временной интервал с момента травмы до операции, а также учитывалась продолжительность вклинения мозга с момента развития одно-или двухсторонней анизокории, как показателя значительного сдавления мозга кровяным сгустком.

Проведенное в стационаре комплексное клиническое обследование поступивших больных включало тщательный общесоматический и неврологический осмотр, а также осмотр нейроофтальмолога.

Неврологическое исследование включало в себя оценку степени нарушения сознания больных по шкале ком Глазго (ШКГ), состояния и размера зрачков, наличия или отсутствия стволовых рефлексов.

Ретроспективно анализированы следующие факторы риска: возраст, пол, дооперационное значение общего состояния по ШКГ, локализация и объем гематомы, степень смещения срединных структур головного мозга, наличие или отсутствие вклинения мозга, наличие интра и послеоперационного отека головного мозга, интервал времени с момента травмы до оперативного вмешательства. Прогноз служил в качестве вариационной зависимости (летальность= 1, выздоровление=2).

Анатомическое расположение и объем субдуральной травматической гематомы верифицированы посредством КТ/МРТ головного мозга и интраоперационных данных. Изучены вариации соотношения и локализации гематомы к вовлечению одной (лобная, теменная, затылочной) доли, двух и более долей, задней черепной ямки (табл.3).

Таблица 3 - Локализация субдуральных гематом по долям головного

мозга

Долевая локализация Абс. %

гематом

Лобная доля 19 16,1

Височная доля 18 15,3

Теменная доля 15 12,7

Затылочная доля 13 11,0

Задняя черепная ямка 14 11,9

Две и более долей 39 33,1

Всего 118 100,0

Две и более долей головного мозга были компримированы субдуральной гематомой в 33,1% случаев.

Показанием к оперативному лечению являлось наличие острой СДГ, вызывающей нарастающую компрессию головного мозга. Единственным противопоказанием к проведению оперативного вмешательства считали

только наличие атонального состояния пострадавших. Из 118 наблюдаемых пациентов прооперированы все.

Данные, полученные на КТ/МРТ головного мозга, позволили определить смещение срединных структур головного мозга, максимальную ширину, высоту и длину кровяного сгустка. Объем гематомы вычислялся посредством формулы (0,5 высота х ширина х длина) и представлялся в кубических сантиметрах (Рационализаторское предложение №56/09 от 11.12.2009 г). Смещение срединных структур головного мозга подразделялись на три категории (<5мм, 5-15мм, >15мм). В таблицах 4 и 5 приведены данные по объему СДГ и степени смещения срединных структур головного мозга.

Таблица 4 - Распределение больных по степени смещения срединных

структур головного мозга

Возраст Степень смещения в мм

больных <5 мм 10-15 мм > 15 мм Всего

в годах

до 20 2 3 1 6

21-30 3 13 5 21

31-40 5 12 6 23

41-50 8 9 8 25

51-60 7 8 6 21

старше 60 8 9 5 22

Итого 33 (28,0%) 54 (45,8%) 31 (26,2%) 118 (100,0%)

Таблица 5 - Распределение больных по величине размеров субдуральных

гематом

Возраст больных в <50 см3 50-100 см3 >100 см3 Всего

годах

до 20 1 3 2 6

21-30 5 9 7 21

31-40 6 8 9 23

41-50 5 9 11 25

51-60 4 5 12 21

старше 60 3 4 15 22

Итого № (20,3%) 38 (32,2%) 6 (47,5%) 8(100,0%)

Для ориентировочного определения степени угнетения сознания нами использована шкала ком Глазго (ШКГ), основанной на суммарной балльной оценке трех показателей: 1) двигательные реакции, 2) словесные реакции, 3) открывание глаз. В таблице 6 приведены данные оценки состояния пострадавших с СДГ согласно шкале Глазго.

Таблица 6 - Оценка степени нарушения сознания больных с острыми _субдуральными гематомами по шкале ком Глазго_

Возраст больных в годах Баллы по шкале ком Глазго Зсего

12-15 9-11 <8

до 20 1 2 3 6

21-30 2 5 14 21

31-40 1 7 15 23

41-50 4 8 13 25

51-60 3 9 9 21

старше 60 2 10 10 22

Итого 13(11,0%) 41 (34,8% 64 (54,2°/! 118 (100,0е/,

Из этой таблицы видно, что большинство пострадавших находились в тяжелом состоянии, и их состояние оценивалось до 8 баллов и ниже - 64 (54,2%).

Статистическая обработка проведена с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Celeron 366 Гц. Для удобного представления и дальнейшего анализа сведений историй болезней пациентов была создана электронная база данных. Непосредственную обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Excel 2000 и Statistica 5.0. Нами были вычислены и использованы следующие статистические показатели: экстенсивные, интенсивные, ошибка репрезентативности (ш), коэффициент достоверности показателей средних величин (Р), коэффициент корреляции (г) и коэффициент детерминации (R). При обработке полученных данных, в силу клинической уникальности каждого случая, мы пользовались, в основном, определением процента наблюдаемых параметров (тяжесть клинических проявлений, локализация субдуральных травматических гематом, эффективность и исходы лечения и.т.д.) в исследуемых группах.

В третьей главе «Результаты исследования клинического течения больных с острыми травматическими субдуральными гематомами» представлены результаты исследования клинического течения острых травматических субдуральных гематом.

При анализе общемозговых, очаговых и стволовых симптомов, характеризующих тяжесть повреждения головного мозга, выявлены три основных варианта клинического течения травматических СДГ: 1) вариант без «светлого промежутка» - (32 больных - 27,1%); 2) вариант со стертым «светльм промежутком» - (69 больной - 58,5%); 3) вариант со «светлым промежутком» - (17 больных - 14,4%).

Нарушения сознания отмечены у всех 118 поступивших. При поступлении в клинику у половины из них было грубое нарушение сознания по типу сопора (24 чел. - 20,3%) и комы (41 чел. - 34,8%).

Головная боль на ранних этапах исследования (до выключения сознания) у ряда поступивших (58 - 49,2%) была ранним и одним из ведущих симптомов клинической картины гематомы. Наличие головной боли у лиц, находящихся в тяжелом состоянии можно было установить по мимическим реакциям (24 наблюдений - 20,3%), вынужденному положению головы (] 1 наблюдений - 9,3%). Тошнота и рвота при поступлении наблюдалась у 27 (22,9%).

Головокружение при СДГ отмечено у 22 (18,6%), преимущественно у лиц, старше 60 лет. Головокружение носило не системный характер и сочеталось с головной болью. Анализ наблюдений у 24 (20,3%) свидетельствуют, что урежение пульса и усиление пульсовой волны при нарастающем нарушении сознания имеют важное значение в диагностике СДГ. Однако, период брадикардии, как правило, был не продолжительным и сменялся тахикардией, с изменением наполнения и напряжения пульса (32 больных - 27,1%) с появлением аритмии. Последняя являлась прогностически неблагоприятным симптомом.

Менингеальный синдром (ригидность мышц затылка и симптом Кернига) обнаружен у 93 пациентов (79,0%), что составляет больше половины наблюдений. При этом ригидность мышц затылка преобладала у 44 больных (37,3%) над выраженностью симптома Кернига.

В связи с крайне тяжелым состоянием судить о наличии очаговой симптоматики практически было невозможно у 36 (30,5%) поступивших в возрасте до 20 и 21-30 лет и у 11 (9,3%) пострадавших старше 60 лет. В общем, можно констатировать, что выраженность симптомов поражения полушарий мозга тем значительней, чем старше пострадавшие. Так, гемипарез и гемиплегия выявлены у 24 (28,8%) больных в возрасте 60 лет и старше, а у лиц молодого возраста - у 15 (12,7%). Выраженные нарушения чувствительности также выявлены у 8 больных в возрасте 41 -50 и 51 -60 лет и у 6 - в возрасте 60 лет и старше.

Двигательные нарушения обычно сочетались с повышением или понижением сухожильных рефлексов (58 - 49,2%) и появлением патологических рефлексов (73 - 61,9%). Выраженная асимметрия сухожильных рефлексов отмечена у 51 (43,2%) больных. При острых СДГ рефлексы преобладали на стороне наличия гемипареза или гемиплегии у 49 (41,5%). Двигательные нарушения сочетались с изменением мышечного тонуса у 18 (15,2%), а патологические стопные рефлексы наблюдались у 90 из 118 поступивших. Патологические рефлексы отмечались на противоположной от гематомы стороне.

Сравнительно редко имели место эпилептические припадки, которые наблюдались у 13 (11,0%) пациентов.

Из нарушений функции глазодвигательных нервов у лиц различных возрастных групп с СДГ наиболее частым симптомом была разница зрачков - анизокория у 42 (35,6%), она обычно сочеталась со снижением фотореакции. При СДГ мидриаз определялся, как правило, на стороне гематомы.

Речевые нарушения обнаружены у 30 (25,4%) больных. При поступлении в клинику стволовые симптомы наблюдались у 58 (49,2%) из 118. Постановке правильного диагноза способствовал учет динамики развития общемозговых, очаговых и стволовых нарушений.

В четвертой главе представлены результаты исследования, полученные при инструментальных методах диагностики субдуральных гематом.

Исследование глазного дна проведено у 94 (79,7%) больных всех возрастных групп. Нормальное глазное дно фиксировано у 20 (17,0%) больных, спазм сосудов сетчатки наблюдался у 31 (26,3%), расширение вен сетчатки - у 13 (11,0%), а у 9 (7,6%) больных выявлены начальные признаки застоя сосков диска зрительных нервов.

Рентгенография черепа (краниография) произведена у 111 из 118 поступивших, а у 7, находившихся в атональном состоянии, краниография не производилась. Перелом костей черепа у больных с СДГ выявлен у 33 (29,7%) из 111 больных.

ЭхоЭС была проведена у 107 (90,7%) больных. При подозрении на внутричерепную гематому особое внимание обращалось на смещение срединного эхосигнала и выявление «гематомного эхо» (сигнал от гематомы).

ЭЭГ была проведена у 18 (15,3%) у лиц всех возрастных групп, у которых клинический статус позволял провести это обследование.

Наложение диагностического фрезевого отверстия применялось у 28 (23,7%) больных с острыми СДГ. Основным показанием к применению поисковых фрезевых отверстий явилось тяжелое состояние больного, необходимость срочного оперативного вмешательства. При обнаружении гематомы производилась операция - удаление кровоизлияния различными методами.

KT исследование было выполнено у 39 (33,1%) больных, при этом отмечена определенная зависимость формирования субдуральных гематом от места приложения травмирующей силы. Это свидетельствует о том, что субдуральная гематома формировалась как на месте приложения травмирующей силы у 27 (83,0%), так и на противоположной стороне у 12 (17,0%).

МРТ исследование головного мозга было проведено у 57 (48,3%) больных. МРТ головного мозга является наиболее надежным

полнпроекционным методом неинвазивного распознавания СДГ независимо от их расположения, объема и характера содержимого.

В пятой главе дан анализ результатов лечения больных с острыми субдуральными гематомами.

В настоящее время существует три основных нейрохирургических метода, используемых для при удаления внутричерепных гематом. Наш опыт убеждает нас в том, что не может быть какого-то единого, являющегося лучшим методом операции. Все определяется конкретными ситуациями. Необходимость максимального ускорения оперативного вмешательства, при тяжелом состоянии пострадавших в остром посттравматическом периоде, часто вынуждает прибегать к резекционным трепанациям и удалению гематом через расширенное фрезевое отверстие. Для удаления СДГ травматического происхождения, нами применялись все три нейрохирургических доступа: Костно-пластическая трепанация черепа (КПТЧ), резекционная трепанация черепа (РТЧ) и удаление гематом через расширенные фрезевые отверстия (Рационализаторское предложение 57/09 от 11.12.2009г).

Данные о частоте применения основных нейрохирургических доступов у лиц различных возрастных групп представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Типы операций в зависимости от возраста

Вид Возраст (в годах) Итого

операции до 201 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 абс. %

РТЧ 7 10 9 11 9 18 64 43,8

ПФО 5 7 8 2 4 2 28 19,2

КПТЧ 8 12 11 9 7 7 54 37,0

Всего 20 29 28 22 20 27 146 100,0

У 118 больных нами выполнено 146 операций т.к. в 26 случаях нами производилась двухсторонняя трепанация черепа и в 2 случаях произведены повторные операции.

Исходы хирургического лечения. Из 118 поступивших больных 43 умерли после госпитализации в стационар и после операции с удалением СДГ, общая летальность в нашем исследовании составила 36,4%. Последовательно ряд факторов были признаны значимыми по отношению к случаям смерти. Значительно высокая летальность обнаружена у больных старше 60 лет (17 больных - 39,5%).

Дооперационный показатель по ШКГ значимо коррелировал с послеоперационной летальностью. Из 118 больных с предоперационной оценкой по ШКГ до 8 баллов был 64 больных, из этого числа умерло 37 (86,1%) пострадавших. В тоже время. 6 (13,9%) случаев летальности отмечены у больных с дооперационной оценкой состояния 9-11 баллов по

ШКГ. В таблице 8 приведены данные исхода в зависимости от степени нарушения сознания больных с СДГ по шкале ком Глазго и объема СДГ. Таблица 8- Исходы субдуральных гематом в зависимости от степени

}озраст в годах Сознание по ШКГ Объем СДГ в см3 Улучшение Леталь -ность Всего

<8 9-11 2-15 <50 50-100 >100

<20 3 2 1 1 3 2 5 1 6

21-30 14 5 2 5 9 7 17 4 21

31-40 15 7 1 6 8 9 18 5 23

41-50 13 8 4 5 9 11 18 7 25

51-60 9 9 3 4 5 12 12 9 21

>60 10 10 2 3 4 15 5 17* 22

Итого 54* 41 13 24 38 56* 75 43 118

Примечание: *Р<0,05.

Относительно объема гематомы, летальность была выше у больных с большими гематомами (>100 см3, Р<0,05). Имела значение и степень смещения срединных структур по КТ головного мозга и строго соотносилась к летальности. В сравнении с больными со смещением срединных структур менее 5 мм (<=5), у больных со смещением более 15 мм имела место значительно высокая летальность (Р<0,05).

Таблица 9 - Исходы в зависимости от локализации СДГ

Состояние сознание по Улуч- Леталь-

Локализация СДГ Лбе ШКГ шение ность

<8 9-11 12-15

Лобная доля 19 9 8 2 14 5

Височная доля 18 8 9 1 13 5

Теменная доля 15 7 5 3 9 6

Затылочная доля 13 5 6 2 9 4

ЗЧЯ 14* 8 5 1 4 10*

Две и более долей 39* 27 8 4 26 13*

Всего 118 64 41 13 75 43

Примечание: *Р>0,05.

Анализ соотношения между локализацией гематомы и летальностью показал (табл. 9), что она была более высокой у больных с СДГ с локализацией в двух и более долях головного мозга (13 случаев - 30,2%) и ЗЧЯ (10 случаев - 23,3%), хотя это было статистически незначимым (Р>0,05). В то же время сторона компрессии и долевая локализация гематомы достоверной роли в неблагоприятных исходах не имели (Р>0,05).

Наличие синдрома вклинения мозга значительно коррелировало с летальностью. Она у больных с вклинением отмечена в 39,1% случаев, т.е. больше чем в сравнении с другими пациентами без вклинения. Вклинение было строгим прогностическим признаком (предиктором) смертности. Более того, имела существенное значение и длительность вклинения мозга, она

строго коррелировала с летальностью: чем больше период вклинения, тем выше риск летального исхода.

Отек головного мозга строго коррелировал с послеоперационными случаями смерти. Из 81 больного с отеком мозга в интра и послеоперационном периодах 27 (33,3%) умерли; у больных с интраоперационным отеком мозга наблюдалась значительно высокая летальность. Нами проведен анализ результатов лечения в зависимости от срока выполнения операции (табл.10).

Таблица 10 - Распределение больных по срокам выполнения операции

и результатам лечения

Исходы Сроки операции Итого

до 6 часов до 24 часов более суток

абс. %

Улучшение 49 20 6 75 63,6

Умерло 6 14 23 43 36,4

Всего 55 34 29 118 100,0

Продолжительность времени между получением травмы и операцией значительно влияла на окончательный результат. У больных, оперированных менее чем за б часов с момента травмы, отмечена относительно низкая летальность, чем у других больных (Р<0,001). Хирургическое вмешательство, проведенное не позднее 6 часов от момента травмы, позволяло добиться благоприятных результатов лечения острых субдуральных гематом у 49 больных, поступивших в терминальном состоянии.

Анализ мультивариационной регрессии показал, что возраст, предоперационная оценка состояния больных по ШКГ, вклинение мозга и время с момента травмы до операции являлись независимыми признаками (предикторами) летальности. В то время отмечена зависимая ассоциация между послеоперационной летальностью и объемом гематомы, смещением срединных структур головного мозга, отеком мозга и длительностью вклинения мозга.

Летальность при острых травматических СДГ у лиц до 40 летнего возраста из 50 умерло 10, а у больных 41-60 лег из 46 умерло 16, старше 60 лет из 22 умерло 17. Отмечена несомненная возрастная зависимость, характера нейрохирургического вмешательства с одной стороны и с другой стороны послеоперационного исхода (Р<0,05).

В таблице 11 приведено распределение летальных случаев в зависимости от объема оперативных вмешательств и по возрасту.

Таблица 11 - Распределение летальных случаев в зависимости от объема оперативных вмешательств и возраста больных с субдуральными

гематомами

Объем Возраст (в годах) Всего

операции <20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 16с. %

РТЧ 1 2 4 6 7 15 35 81,4

КПТЧ 0 2 1 1 2 2 8 18,6

Итого 1 4 5 7 9 17 43 100,0

Основными причинами летальности при острых СДГ были несовместимые с жизнью повреждения мозга, тяжелый ушиб-размозжение головного мозга, отек и дислокация головного мозга, вторичные стволовые кровоизлияния.

Наиболее хорошие результаты, естественно, получены при применении метода широкой трепанации и менее благоприятные - при использовании расширенных фрезевых отверстий, когда тяжесть состояния пострадавшего не позволила прибегнуть к вмешательству большего объема.

Степень нарушения сознания определяла вероятность благоприятного и неблагоприятного исхода черепно-мозговой травмы при острых СДГ (табл. 12).

Таблица 12 - Исходы в зависимости от степени нарушения сознания

больных

Состояние сознания Исход Итого

улучшение летальность

абс. %

Ясное 11 6 17 14,4

Оглушение 30 6 36 30,5

Сопор 14 10* 24 20,3

Кома 20 21* 41 34,8

Итого 75 (63,6%) 43 (36,4%) 118 100,0

Примечание: *Р<0,05.

Процент летального исхода рос по мере роста степени нарушения сознания (оглушение-сопор-кома), что совпадает с данными литературы и наоборот процент благоприятного исхода (улучшение) снижается по мере роста степени нарушения сознания.

Эти данные послужили нам для применения превентивных мер по стабилизации нервно-психического статуса больных с целью предотвращения неблагоприятных исходов.

выводы

1. Тяжесть состояния и исход у больных с острыми субдуральнымн гематомами строго коррелировали с размерами гематом, величиной смещения срединных структур головного мозга, наличием отека и синдрома вклинения головного мозга, дооперационным показателем нарушения сознания. Прогностическими факторами, определяющими исход острых СДГ, являются объем и длительность сдавления головного мозга острой СДГ, степень нарушения сознания (по шкале ком Глазго), возраст пострадавших.

2. Достоверными факторами риска при острых субдуральных гематомах явились угнетение сознания до 8 баллов шкале ком Глазго, степень смещения срединных структур головного мозга более 15 мм, возраст старше 60 лет, объем субдуральных гематом и сроки выполнения операций позже 6 часов.

3. Устранение сдавления головного мозга острой субдуральной гематомой необоходимо провести после ускоренного обследования больных с использованием комплекса имеющегося диагностического арсенала в минимальные сроки после получения черепно-мозговой травмы. Выполнение расширенных операций в виде декомпрессионной и костнопластической трепанаций черепа для удаления острых субдуральных гематом улучшает результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с острыми СДГ необходимо использовать комплекс клинико-диагностических методов, включая эхоэнцефалоскопический метод, что позволяет определить сторону расположения СДГ и является необходимым условием для выполнения оперативного вмешательства в стационарах, не оснащенных современным оборудованием, а также в случаях тяжелого состояния пострадавших и невозможности проведения компьютерно-томографического или магнитно-резонансного исследования головного мозга.

2. Практическим нейрохирургам целесообразно более активно и широко применять в своей практике оперативную технику удаления острых СДГ с использованием расширенных доступов виде декомпрессионной и костнопластической трепанаций черепа.

3. По возможности оперативное лечение при СДГ должно производиться в ранние сроки, так как при СДГ установлен строгий временной фактор, по истечению которого оперативные вмешательства по декомпрессии

головного мозга не дают желаемого эффекта. Особенно это относится к случаям с угнетением сознания в виде комы или сопора.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ырысов, К.Б. Прогностические факторы при острых субдуральных гематомах [Текст] / Ырысов КБ., Идирисов А.Б. // Здравоохранение Кыргызстана. -2008. - №4. - С. 167-171.

2. Ырысов, К.Б. Критерии прогноза и исходы тяжелой черепно-мозговой травмы [Текст] / Ырысов К.Б., Идирисов А.Б. // Здравоохранение Кыргызстана. - 2008. - №4. - С. 171-174.

3. Идирисов, А.Б. Факторы, влияющие на исход лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой [Текст] / Идирисов А.Б., Ырысов К.Б. // Хирургия Кыргызстана. - 2009. - №1. - С. 43-46.

4. Ырысов, К.Б. Нейрохирургическое лечение острых травматических внутричерепных гематом и их исходы [Текст] / Ырысов К.Б., Идирисов А.Б. // Хирургия Кыргызстана. - 2009. - №1. - С.46-49.

5. Ырысов, К.Б. Черепно-мозговая травма. Клиника и диагностика (Учебно-методическое пособие под ред. К.Б. Ырысова) [Текст] / Ырысов К.Б., Идирисов А.Б. - Бишкек: Алтын тамга, 2009. - 26с.

6. Ырысов, К.Б. Черепно-мозговая травма. Лечение (Учебно-методическое пособие под ред. К.Б. Ырысова) [Текст] / Ырысов К.Б., Идирисов А.Б.. - Бишкек: Алтын тамга, 2009. - 26с.

7. Ырысов, К.Б. Поражения черепно-мозговых нервов при переломах основания черепа и их клинический анализ [Текст] / Ырысов К.Б., Идирисов А.Б., Мамытов М.М. // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург, 2009. - С. 80-81.

8. Ырысов, К.Б. Хирургическое лечение острых травматических внутричерепных гематом и факторы, влияющие на их исходы [Текст] / Ырысов К.Б., Идирисов А.Б., Мамытов М.М. // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург, 2009. -С. 81-82.

9. Прогностические факторы, определяющие исход при острых субдуральных гематомах [Текст] / Абдыкалыков Э.А., Идирисов А.Б., Джузумалиева Г.С., Ырысов К.Б. // Здравоохранение Кыргызстана. - 2009. -№1. - С. 147-151.

10. Особенности клинического течения и диагностики открытой черепно-мозговой травмы [Текст] / Абдыкалыков Э.А., Джузумалиева Г.С., Идирисов А.Б., Ырысов К.Б. // Здравоохранение Кыргызстана. - 2009. - №1. -С. 151- 155.

11. Особенности лечения тяжелой открытой черепно-мозговой травмы [Текст] / Джузумалиева Г.С., Абдыкалыков Э.А., Идирисов А.Б.,

Ырысов К.Б. // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. - 2009, Том XV. - Приложение 3. - С. 425-428.

12. Тяжелая черепно-мозговая травма: прогностические критерии и неходы [Текст] / Джузумалиева Г.С., Абдыкалыков Э.А., Идирисов А.Б., Ырысов К.Б. // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. -2009, Том XV. - Приложение 3.-С. 428-431.

13. Ырысов, К.Б. Прогностические факторы, определяющие исход острых травматических субдуральных гематом [Текст] / Ырысов К.Б., Идирисов А.Б. //Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2009. - №1 (14). -С.7-10.

14. Ырысов, К.Б. Исходы тяжелой черепно-мозговой травмы: определяющие факторы [Текст] / Ырысов К.Б., Идирисов А.Б.// Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2009. - №1. - С. 163-165.

15. Идирисов, А.Б. О критериях прогноза коматозных состояний у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой [Текст] / Идирисов А.Б. // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2009. - №2. - С. 21-24.

16. Идирисов, А.Б. Тяжелая черепно-мозговая травма: исходы и определяющие факторы [Текст] / Идирисов А.Б. // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2009. - №2. - С. 24-27.

17. Идирисов, А.Б. Исходы тяжелой черепно-мозговой травмы: роль определяющих факторов [Текст] / Идирисов А.Б. // Хирургия Кыргызстана. - 2010. - №1. - С. 6-10.

18. Ырысов, К.Б. Роль предикторов, определяющих исход субдуральных гематом [Текст] / Ырысов К.Б., Идирисов А.Б. /У Хирургия Кыргызстана. - 2010. - №1. - С. 10-13.

Идирисов Абдибайит Бокеновнчтнн «Откеел субдуралдык гематомалардын прогностикалык факторлору жана акыбеттери» темасындагы 14.01.18 - нейрохирургия адистнги боюнча медицина нлимдеринин кандидаты окумуштуулук даражасына изденип жазылган диссертациялык эмгегкнин

КОРУТУНДУСУ

Негизги евздвр: субдуралдык гематома, хирургиялык дарылоо, прогноз, акыбет.

Изилдов чеиемдери: баш мээ жараатынын негизинде откоол субдуралдык гематомалардан жабыркаган 118 бейтап.

Изилдовпун максаты: Эткеел субдуралдык гематомалардын акыбетине таасир этуучу прогностикалык факторлорду аныктоо.

Изилдов ыкмалары: Клиникалык-неврологиялык, рентгендик, компьютердик жана магниттик-резонанс томографиялык изилдеелер.

Алынган жыйынтыктар жана алардын жацылыгы: Илимий иште еткеел субдуралдык гематомалардын акыбетине таасир зтуучу прогностикалык факторлор аныкталган.

Клиникалык симптомдор менен еткеел субдуралдык гематомалардын келему, мээнин орто структураларынын жылышы, бейтаптардын курагы, оорууканага келип тушкенден баштап операцияга чейинки убакыт, ошондой эле компьютердик жана магниттик-резонанс томографиялык изилдеелердун натыйжалары ортосундагы ез ара байланыш изилденген.

бткеел субдуралдык гематомалардын клиникалык журушундегу прогностикалык критерийлер жана жагымсыз акыбет бейтаптардын тобунун клиникалык мунездомелору биринчи жолу иштелип чыккан.

Аталыштары: 139 илимий адабий булактар, алардын 44 жакынкы жана 95 алыскы чет елкелордон. Жасалгаларьт 17 таблицадан жана 9 суреттон турат.

РЕЗЮМЕ

диссертационной работы Идирисова А.Б. «Прогностические факторы и исходы острых субдуральиых гематом» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 -иеГфохирургия.

Ключевые слова: субдуральная гематома, хирургическое лечение, прогноз, исход.

Объект исследования: 118 больных с острыми субдуральными гематомами вследствие черепно-мозговой травмы.

Цель исследования: Определение прогностических факторов, влияющих на исходы у больных с острыми субдуральными гематомами.

Методы исследования: Клинико-неврологическое исследование, рентгенологический метод, KT и МРТ головного мозга.

Полученные результаты и их новизна: Изучена роль прогностических факторов, влияющих на исход острых травматических субдуральных гематом. Анализированы корреляции между клиническими симптомами, размерами острых субдуральных гематом, наличием смещения срединных структур головного мозга и вклинения мозга, возрастом больных, временем поступления в стационар и временем операции, а также данными КТ/МРТ головного мозга больных с острыми субдуральными гематомами.

Разработаны прогностические критерии в клиническом течении острых субдуральных гематом. Впервые разработана клиническая характеристика группы больных с неблагоприятным исходом.

Библиография: 139 литературных источников, из них 44 работы авторов ближнего и 95 - дальнего зарубежья. Иллюстрации - 17 таблиц и 9 рисунков.

SUMMARY

of the dissertational work of Idirisov Abdybayit Bokenovich "Prognostic factors and outcome of acutc subdural hematomas" to obtain of scientific degree Candidate of medical sciences on a specialty 14.01.18 - Neurosurgery Key words: subdural hematoma, surgical management prognosis, outcome. Object of investigation: 118 patients with acute subdural hematomas after skull brain injury.

Research purpose: definition of prognostic factors influencing outcome in patients with acute subdural hematomas.

Research methods: Clinical and neurological investigation, X-ray examination, CT and MRI of the brain.

Gained results and their novelty: The role of prognostic factors influencing outcome of acute subdural hematomas has studied.

Correlation between clinical symptoms, the location and volume of the hematoma, presence of midline shift and brain herniation, patients age, the time intervals from hospital admission to the decompression surgery, also CT and MRI findings in patients with acute subdural hematomas was analyzed.

Prognostic criteria in clinical course of acute subdutal hematomas were identified. The clinical characteristic of the patients group with poor outcome was elaborated.

The bibliography: 139 references, including 95 foreign authors. Illustrations -17 tables and 9 pictures.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КГМА - Кыргызская Государственная медицинская академия

КИТЧ - костно-пластичсекая трепанация черепа

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПФО — поисковое фрезевое отверстие

РТЧ - резекционная трепанация черепа

СДГ - субдуральная гематома

СП — светлый промежуток

ТМО - твердая мозговая оболочка

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала ком Глазго

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭхоЭС - эхоэнцефалография

Объем 1,375 уч. изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 41

Типография ОсОО «Алтын принт» 720000, г. Бишкек, ул. Орозбекова, 44 Тел.: (+996 312) 62-13-10 e-mail: romass@front.ru