Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Катамнестическое наблюдение детей с ранней манифестацией атопического дерматита, прогноз и профилактика



На правах рукописи

Молокова Галина Владимировна

КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С РАННЕЙ МАНИФЕСТАЦИЕЙ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА, ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.09 - Педиатрия

0 3 СЕН 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иизд/ваз^

Пермь - 2009

003476032

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здраворхранению и социальному развитию» и муниципальном учреждении здравоохранения городская детская клиническая больница № 1 города Перми

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Репецкая Марина Николаевна

Аверьянова Наталья Ивановна, Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера

Перминова Ольга Алексеевна, городская детская клиническая поликлиника № 5

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Уральская государстве1шая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Атопический дерматит остается важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется его широким распространением. По данным разных авторов, 5-20% населения страдает этим заболеванием, а в экологически неблагоприятных регионах показатель аллергической заболеваемости оказывается даже более высоким (И И. Балаболкин, 2007; A.A. Баранов, 2006). Дебют атонического дерматита, как правило, приходится на ранний детский возраст и у 60-70% детей диагностируется на первом году жизни. Тяжелые формы атопического дерматита резко снижают качество жизни больного и всей его семьи, способствуют формированию психо-соматических нарушений.

По данным Института иммунологии МЗ РФ, в общей структуре аллергических заболеваний, регистрируемых в России, аллергодерматозы составляют 20%, а в структуре аллергопатологии детского возраста занимают от 50 до 66,4% и представлены в основном атопическим дерматитом (И.П. Корюкина, 2001; И.В. Лысикова, 1999; Д.Ш. Мачарадзе, 2007). В г. Москва распространенность атопического дерматита составляет 4,46 - 5,58% (P.M. Хаитов, 2002).

По наблюдениям Н.Г. Кочергина, начинаясь на первом году жизни, атопический дерматит примерно в половине случаев заканчивает свое развитие с угасанием всей клинической симптоматики в течение первых 3-х лет жизни. Такое его течение автор называет абортивным. В тех же случаях, когда имеется чыраженная наследственная предрасположенность к атопическим и аллергическим реакциям, заболевание может развиваться долгие годы с формированием типичных клинических критериев Raika и других признаков атопии, что определяют, как классическое течение атопического дерматита. Однако и при таком длительном течении кожная клиническая симптоматика может постепенно угасать и полностью исчезнуть к 40-45 годам жизни.

Общий прогноз течения атопического дерматита основывается на закономерности ослабления и прекращения заболевания к 30 годам. Вместе с тем литературные данные о полном клиническом выздоровлении различны и колеблются от 17 до 30% (Ю.В. Сергеев, 2003; J.M. Hanifin, 2002). У значительной части пациентов заболевание может продолжаться всю жизнь. У половины детей с атопическим дерматитом в последующем развиваются бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит (Е.Г. Кондюрина, 2005; В.А. Ревякина, 2006).

Несмотря на то, что врачи часто объясняют родителям, что их ребенок «перерастет» болезнь, клиническая практика показывает совсем иное. Так, по данным исследований, у 18% больных, леченных от атопического дерматита в раннем детском возрасте, к 11-13 годам заболевание полностью разрешилось, у 65% наблюдалось

3

выраженное облегчение кожного процесса, но у 78% и 53% этих детей развивались аллергический ринит и бронхиальная астма, соответственно (W.O. Cooksov, 1996; L.F. Eichenfield, 2003).

Таким образом, прогноз атопического дерматита разнообразен. Во многом он зависит не только от наличия отягощенной аллергической наследственности, но и от тактики ведения детей, страдающих атопическим дерматитом, в том числе от режима вакцинации.

Цель исследования

Изучить состояние здоровья детей первого года жизни с ранней манифестацией атопического дерматита, определить прогноз заболевания при разной степени тяжести патологического процесса. Оптимизировать методы профилактики обострений и подготовки к вакцинации при этой патологии.

Задачи исследования

1. Оценить состояние здоровья детей первого года жизни с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита.

2. Определить иммунный статус детей с ранней манифестацией атопического дерматита.

3. Определить прогноз атопического дерматита разной степени тяжести при его ранней манифестации.

4. Оптимизировать схему профилактики обострений атопического дерматита с использованием средств лечебной косметики.

5. Оценить режим вакцинации детей с непрерывно-рецидивирующим течением атопического дерматита, усовершенствовать схему подготовки к вакцинации.

Научная новизна

Впервые в г. Перми проведено комплексное исследование состояния здоровья детей, перенесших на первом году жизни тяжелые и среднетяжелые формы атопического дерматита с определением у них иммунного статуса.

Установлена прямая сильная корреляция между развитием «атопического марша» у детей с ранней манифестацией тяжелого атопического дерматита и отягощенной аллергологической наследственностью по линии матери, перинатальным поражением ЦНС, наличием вторичной иммунной недостаточности, общей эозинофилией, повышением уровня общего IgE более 800 ME/мл, наличием специфических IgE-антител

4

к бытовым аллергенам. Рассчитана величина отношения шансов вероятности развития тяжелого атопического дерматита.

Практическая значимость Определены особенности иммунного статуса детей, перенесших на первом году жизни атопический дерматит с тяжелым и среднетяжелым течением.

При катамнестическом наблюдении оценен прогноз атопического дерматита разной степени тяжести. Определены факторы риска развития респираторной аллергии у детей с ранней манифестацией тяжелого атопического дерматита.

Предложена схема профилактики обострений заболевания с использованием средств лечебной косметики и схема подготовки к вакцинации этих детей.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе аллергологов-иммунологов и педиатров.

Положения, выносимые на защиту

1. Ранняя манифестация тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита чаще отмечается у мальчиков с отягощенной аллергологической наследственностью и характеризуется отсутствием изменений в гемограмме.

2. Иммунный статус детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита отличает снижение уровня общего низкое содержание повышение уровня общего 1цЕ у 95,6% пациентов.

3. Прогноз при ранней манифестации атопического дерматита в значительной мере зависит от качества наблюдения, адекватности противоаллергических мероприятий и выраженности клинических проявлений патологического кожного процесса.

4. Оптимизировать вакцинацию детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита позволит разработанная нами схема подготовки к вакцинации, включающая индивидуальную диету, энтеросорбент карбопект, антигистаминный препарат II поколения зиртек, пробиотик лактобактерин.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 г. Перми, учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Степень личного участия Автором проанализирована литература по теме диссертации. В ходе работы проведено обследование 50 детей первого года жизни с тяжелыми и среднетяжелыми формами атопического дерматита на базе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 и 50 детей с легкими проявлениями атопического дерматита в амбулаторных условиях. Дана оценка результатов клинического, иммунологического, аллергологического, инструментального обследования. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации Основные положения работы обсуждены и доложены на областной педиатрической конференции (Пермь, 2005), на X Съезде педиатров России (Москва, 2005), на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007), на Российской конференции с международным участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы (Пермь, 2007), на II Всероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2008), городском обществе аллергологов и иммунологов (Пермь, 2006, 2007, 2008).

По теме диссертации имеется 9 научных работ, из них 1 - в рекомендуемом ВАК

издании.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 рисунков, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы включает 138 отечественных и 40 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы

Работа выполнена в 2004-2008 гг. в г. Перми на базе отделения аллергологии и иммунологии ГДКБ № 1. Представлены результаты обследования 50 детей первого года жизни с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита (основная группа проходила обследование и лечение в отделении аллергологии и иммунологии) и 50 детей первого года жизни с легкими формами атопического дерматита (группа сравнения

наблюдалась амбулаторно в условиях поликлиник ГДКБ № 1 города Перми). Катамнестическое наблюдение за детьми проводилось в течение 4 лет.

В работе использованы общеклинические, лабораторные (иммунологический, серологический), статистические методы исследования.

В процессе исследования использовался клинико-анамнестический метод, включающий изучение анамнеза жизни по историям развития детей (учетная форма №112/у) и анкетирование родителей.

При анкетировании учитывались следующие данные: наследственность по атопии, перинатальные факторы риска, возраст родителей на момент рождения ребенка, продолжительность грудного вскармливания, возраст ребенка при появлении первых аллергических реакций, наличие фоновых состояний на первом году жизни, сроки профилактической вакцинации.

Объективное обследование проводилось в соответствии с традиционными методами с акцентом на состояние кожных покровов. Наличие кожных изменений оценивалось по шкале Зсогас), оценка проводилась в динамике.

Исследование периферической крови, венозной крови, анализов кала и мочи, микробиологическое исследование и оценку полученных показателей проводили по общепринятым методикам.

У всех детей основной группы определяли показатели клеточного и гуморального иммунитета: относительное и абсолютное количество Е-РОК общих, Е-РОЛ, Е-РОЛ тфр, Е-РОЛ тфч, % фагоцитоза, фагоцитарный индекс, концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов М, в, А. Показатели лейкограммы и иммунограммы сравнивались с региональными нормативами (В.А. Черешнсв, 2004; Б.А. Бахметьев, 2002).

Из аллергологических методов использовали определение общей эозинофилии при подсчете лейкоцитарной формулы и оценке абсолютного содержания эозинофилов. Диагностическим критерием считали содержание эозинофилов 400 и более клеток в 1 мкл (Ю.П. Ипатов, 1998г). Определение уровня общего сывороточного иммуноглобулина Е (1§Е) проводилось тест-системой с использованием принципа двухсайтового (сэндвич) иммуноферментного анализа (ООО «Хема-Медика»), Аллергенспецифические IgE-антитела оценивали методом полуколичественного ИФА с помощью стандартных тест-систем ООО НПО «Иммунотэкс» (г. Ставрополь). Оценка тяжести кожного процесса проводилась по шкале ЗСОЯАО.

Для диагностики герпесвирусных инфекций (ЦМВИ, ВПГ) использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа (ЗАО «Вектор-Бест»),

Вторичная профилактика проводилась детям с ранней манифестацией тяжелого и среднетяжелого АтД с целью предотвращения обострений основного заболевания и формирования бронхиальной астмы. Всем детям и кормящим матерям при выписке из стационара рекомендовалась индивидуальная гипоаллергенная диета. Назначалось исключительно грудное вскармливание на протяжении первых 4-х месяцев жизни, при необходимости введения докорма рекомендовались гипоаллергенные смеси (гидролизаты), введение прикорма назначалось только после 4-го месяца жизни ребенка с использованием продуктов с низкой сенсибилизирующей активностью; детям, находящимся на искусственном вскармливании - лечебные смеси с полным гидролизом белка коровьего молока, введение прикормов проводилось индивидуально с подбором продуктов, не вызывающих обострения АтД.

Всем детям при выписке из отделения даны рекомендации по соблюдению элиминационной диеты с исключением причинно-значимых аллергенов на срок не менее 6 месяцев. Назначались курсы энтеросорбентов (полисорб, карбопект) в индивидуальных дозировках (по 1/2 - 1 таблетке и 5% раствор по 1 ч. л. 2-3 раза в день) курсом 5-7 дней каждого месяца в течение 3-6 месяцев. Всем детям рекомендовали продолжить прием антигистаминного препарата зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки длительным курсом (от 1 месяца до 12 месяцев) в зависимости от тяжести атопического дерматита. По показаниям - повторные курсы ферментных препаратов, про- и пребиотиков. Для постоянного ухода за кожей предлагали использование лечебной косметики на основе термальной воды (Авен) и на основе экстракта овса Реальба (Дюкрэ).

Для анализа результатов использовались общепринятые методы вариационной статистики на основании анализа абсолютных и относительных величин, средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, критериев t и р по Стьюденту. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Изучение связи двух признаков проводили методом корреляционного анализа по Пирсону (г) (при нормальном распределении) или по Спирмену (rs) (если распределение не соответствовало нормальному). Сила корреляции определялась с помощью коэффициента корреляции. Различия или показатели связи считались статистически значимыми при р<0,05. Для оценки относительного риска рассчитывали величину отношения шансов по методике И.А. Кельмансона (2002).

Результаты исследований обрабатывались на персональном компьютере с применением программ «Statistica», «Биостат» и «Microsoft Excel».

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении исследования выявлено, что атопическим дерматитом тяжелым и

средней степени тяжести до года чаще страдают мальчики (60%), чем девочки. У

большинства больных выявлен положительный семейно-наследственный анамнез по

атоппи. Все обследованные родились в результате патологически протекавшей

беременности. При этом 43,0% беременных нарушали диету, а 53,0% женщин получали

лекарственную терапию во время беременности. В 16,1% случаев у будущих матерей во

время беременности отмечались различные аллергические реакции.

16% аллергические заболевания

18% кольпит

14% болезни почек

| 15% токсикоз

28%орви

30% анемия ."" I 31%гесюз

Рис. 1. Особенности течения беременности матерей основной группы детей Основная масса детей при рождении имели вес свыше 3 кг и родились с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Половина детей находились на грудном вскармливании до 6 месяцев. Несмотря на это, в 71,4% случаев первые проявления атопического дерматита появились у малышей в период до 3-месячного возраста.

При углубленном анализе возможных причин, вызвавших раннее развитие тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита, выявлено, что чаще встречались: нарушение диеты матерью при грудном вскармливании ребенка (50,0%), введение в рацион малыша молочных смесей, каш на коровьем молоке (38,7%).

При анализе данных лабораторных исследований обнаружено, что для детей, страдающих тяжелой и среднетяжелой формами атопического дерматита на первом году жизни, характерно отсутствие изменений в гемограмме, что может свидетельствовать о выраженных нарушениях иммунитета, снижении реактивности организма. Наличие эозинопении в подгруппе 10-12-месячных пациентов объясняется тяжестью кожного аллергического процесса, миграцией эозинофилов в очаг поражения. Биохимические показатели крови не отличались от таковых у здоровых детей. Копрологическое

исследование в большинстве случаев обнаруживало стеаторею. Биоценоз кишечника был нарушен, чаще отмечался высев золотистого стафилококка, гемолизирующей кишечной палочки. У половины пациентов обнаружены ультразвуковые признаки поражения поджелудочной железы. Выявленные изменения свидетельствуют о значительной роли пищеварительного тракта в генезе тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита у детей раннего возраста.

В группе детей с ранней манифестацией легкого атопического дерматита также преобладали мальчики в возрасте 4-6 месяцев. Отягощенный аллергологический анамнез по материнской линии отмечен у 21% пациентов. Все дети родились от патологически протекавшей беременности, чаще регистрировались анемия беременных, гестоз, угроза невынашивания. Большая часть детей (92%) были впервые приложены к груди в родовом зале. Первые проявления атопического дерматита манифестировали у 75% младенцев до 3-месячного возраста в связи с нарушением диеты матерью. Клинические проявления атопического дерматита характеризовались гиперемией преимущественно в области щек. Среди сопутствующей патологии преобладали перинатальное поражение ЦНС, повторные ОРВИ.

Для определения факторов риска развития на первом году жизни тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита проведен сравнительный анализ анамнестических данных пациентов с разной степенью тяжести заболевания. Выявлено, что достоверно чаще при ранней манифестации тяжелого атопического дерматита встречалась неблагоприятная наследственность по атопии как со стороны матери, так и со стороны отца (р<0,001), достоверно реже дети основной группы прикладывались к груди в родовом зале (р<0,05). При тяжелом атопическом дерматите на первом году жизни достоверно чаще диагностировались вторичные иммунодефицитные состояния (р<0,001) и внутриутробные инфекции (р<0,01). Причиной возникновения атопического дерматита у детей основной группы достоверно чаще являлось введение в рацион молочных смесей (р<0,001), в то же время ¡.родолжительность грудного вскармливания более года преобладала в группе сравнения (р<0,05).

Таблица 1

Некоторые данные анамнеза детей с атопическим дерматитом (%)

Данные анамнеза Основная группа п=50 Группа сравнения п=50

Патологические роды 40,8 24,0

Прикладывание ребенка к груди матери в родовом зале 75,0 90,3*

Токсическая эритема в первые трое суток после 9,4 2,2

рождения

Продолжительность грудного вскармливания более года 28,2 52,0*

Первые проявления атопического дерматита в возрасте до 6 месяцев 93,2 87,0

Причины возникновения атопического дерматита: -нарушение диеты кормящей матерью -введение молочных смесей 50,0 38,7*** 50,0 7,8

Сопутствующая патология: -виде -ВУИ 50,0*** 60,0** 3,2 11,0

Примечание: * - р <0,05, ** - р <0,01, ***- р <0,001 - достоверность различий между основной группой и группой сравнения

Для оценки меры ассоциации между развитием тяжелого атопического дерматита и некоторыми особенностями анамнеза, характера вскармливания и наличием сопутствующей патологии рассчитывалась величина отношения шансов ((Ж) по методике И.А. Кельмансона (2002). Рассчитанная величина показала, что вероятность развития тяжелого атопического дерматита в 6,7 раза повышается при раннем введении молочных смесей и каш на цельном коровьем молоке, в 4,1 раза - при наличии у ребенка внутриутробной вирусной инфекции в анамнезе, в 21 раз - при вторичной иммунной недостаточности.

При оценке иммуноаллергологического статуса детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита выявлено, что практически у всех пациентов был снижен уровень общего ^С, у малышей в возрасте старше 6 мес. отмечено низкое содержание 1цА, что свидетельствовало о наличии у них иммунной недостаточности по гуморальному типу. Изменения клеточного звена иммунитета были разнонаправленными.

Достоверное снижение фагоцитарной функции в сравнении со здоровыми детьми имелось в подгруппе 4-6-месячных пациентов (р<0,01- 0,001). Процент фагоцитоза был достоверно выше в подгруппе 10-12-месячных больных, чем у остальных малышей (р<0,05-0,01), что может свидетельствовать о более тяжелом течении кожного процесса, нередко осложненного гнойной инфекцией, и напряженности деятельности фагоцитарного звена иммунитета.

Анализ показателей иммунного статуса в зависимости от распространенности кожного процесса показал, что распространенный атопический дерматит характеризовался лимфоцитозом и повышенным уровнем Т-лимфоцитов, а диффузный -лейкоцитозом, эозинофилией, низким уровнем IgA. Содержание общего 1цЕ не зависело от распространенности кожного поражения и достоверно (р<0,001) превышало нормативные значения.

Иммунный статус пациентов с тяжелым атопическим дерматитом отличался от такового при среднетяжелом течении достоверной эозинофилией, гипериммуноглобулинемией Е, низким уровнем ^О (р<0,001).

Таблица 2

Показатели иммунограммы в зависимости от степени тяжести атопического дерматита,

(М±ш)

Показатели Тяжелый АтД (п=22) Среднетяжелый АтД (п=28)

Лейкоциты, Ю4"1 10,11±0,56 8,93±0,78

Лимфоциты, % 54,53±3,43 63,88±3,57

Лимфоциты абс. в мкл 5288±412,4 5265±419,8

Эозинофилы, % 28,4443,60*** 10,00±1,41

Эозинофилы абс. в мкл 3165±1313,0 601 ±79,1

В-лимфоциты, % 25,88±4,84 18,6443,21

В-лимфоциты абс. в мкл 1153±129,5 1117±281,6

^А, г/л 0,2740,04 0,31±0,06

^С, г/л 3,07±0,52*** 5,3040,69

^М, г/л 1,97±0,58 1,0840,19

^Е, МЕ/мл 550,704113,90*** 52,76415,67

Примечание: *** - р <0,001 - достоверность различий между тяжелым и среднетяжелым

течением атопического дерматита

Общий 1§Е в сыворотке крови был повышен у большинства пациентов (95,6%), причем у 35,0% превышал возрастную норму более чем в 10 раз. Выявлена прямая корреляция слабой силы между тяжестью кожного процесса и уровнем общего ^Е (г5=0,277, р<0,05) и обратная корреляция слабой силы между содержанием сывороточного ^А и выраженностью кожного аллергического воспаления (г5=0,264, р<0,05). В подгруппе детей с сочетанными проявлениями аллергического процесса (кожные и респираторные) определялась сильная прямая корреляция между формированием респираторных проявлений аллергии и повышенным уровнем общего ^Е (г5=1,00, р<0,001).

9° о

38? о

П Нормальное содержание 1|*Е

Повышение уровня 1§Е до 2 раз И Повышение уровня ^Е в 2-10 раз О] Повышение уровня ^Е более чем в 10 раз Рис. 2. Содержание общего ^Е в сыворотках крови детей основной группы Частота выявления аллергенспецифических ^Е-антител варьировала от 11,7% до 41,2%. Средний уровень 1$Е-антител также был различным. Обращал на себя внимание тот факт, что сенсибилизация к аллергенам коровьего молока отмечалась лишь в 11,7% случаев и уровень ее был низким (0,40±0,12). Это можно объяснить тем, что дети с тяжелыми формами атопического дерматита получали лечебные смеси, а матери детей, находившихся на грудном вскармливании, не употребляли молочные продукты.

В стационаре дети получали комплексное лечение, включавшее в себя индивидуальную гипоаллергенную диету, энтеросорбенты, антигистаминные препараты, местную терапию, по показаниям - антибиотики, панкреатические ферменты, пре- и пробиотики. При выписке рекомендовали продолжать грудное вскармливание, при этом матери назначали гипоаллергенную диету. В случае искусственного вскармливания ребенка назначали лечебные смеси с полным гидролизом белков коровьего молока, рекомендовали не расширять, спектр пищевых продуктов в питании малышей в течение 69 месяцев. Давали рекомендации по соблюдению гипоаллергенного быта. Всем детям назначали длительным курсом (3-12 месяцев) зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки. Для уменьшения сухости и восстановления липидного слоя кожи всем пациентам при выписке рекомендовали использование средств лечебной косметики (на основе термальной воды или на основе экстракта овса Реальба) на длительный срок.

Через 1-3 года после выписки из стационара проведено повторное обследование детей с ранней манифестацией атопического дерматита. Выявлено, что при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания на первом году жизни полный регресс кожных изменений произошел у 20,6% пациентов, у остальных детей проявления атопического дерматита сохранялись. Однако изменилась структура заболевания по степени тяжести: достоверно уменьшилась подгруппа детей с атопическим дерматитом средней степени тяжести (р<0,05) за счет трансформации его в легкую форму болезни. Число больных с тяжелыми проявлениями болезни осталось прежним (46%). Появились дети с локализованной формой атопического дерматита (53,6%), достоверно уменьшилось число пациентов с распространенной (р<0,05) и диффузной (р<0,01) формами. Кожные изменения у детей, осмотренных в катамнезе, отличались от таковых при манифестации атопического дерматита: достоверно реже (р<0,001) отмечались сухость кожных покровов и гиперемия кожи (р<0,001). Патологический процесс достоверно реже располагался на коже лица (р<0,001), чаще поражалась кожа туловища и конечностей.

21,4%

□ Диффузный

□ Распространенный

□ Локализованный

Манифестация Катамнез

Рис. 3. Распространенность кожного процесса при манифестации атопического дерматита и в катамнезе При ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита в дальнейшем у 39,3% пациентов присоединились признаки респираторной аллергии (рецидивирующий обструктивный бронхит, бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит). Корреляционный анализ позволил выявить сильную прямую корреляционную зависимость между развитием «атопического марша» и отягощенной аллергологической наследственностью по линии матери (г5=0,625, р<0,001), наличием вторичной иммунной недостаточности (г5=0,627, р<0,001), перинатального поражения ЦНС (г5=0,640, р<0,001), общей эозинофилией (г5=0,632, р<0,001), повышением уровня

общего 1§Е более 800 МЕ/мл (г5=0,701, р<0,001), наличием специфических ^Е-антигел к бытовым аллергенам (г5=0,646, р<0,001).

Прямая корреляция средней силы выявлена между респираторным аллергозом и внутриутробной инфекцией (г5=0,490, р=0,03). Прямая слабая взаимосвязь отмечена между наличием тяжелого атопического дерматита и формированием респираторной аллергии (г,=0,392, р=0,020).

При хорошем комплаенсе пациентов с тяжелыми проявлениями атопического дерматита полный регресс кожных проявлений произошел у 50% больных. У остальных пациентов изменилась степень тяжести атопического дерматита: в 37,5% случаев он приобрел легкое течение, у остальных детей - течение средней степени тяжести. Случаев формирования респираторной аллергии не отмечено.

В группе детей с ранней манифестацией легкого атопического дерматита полный регресс кожных аллергических изменений отмечался у 40% пациентов, что достоверно чаще (р<0,05), чем в основной группе. В группе сравнения не происходило утяжеления кожного процесса, достоверно реже (р<0,001) присоединялись явления респираторной аллергии.

Таким образом, прогноз при ранней манифестации атопического дерматита в значительной мере зависит от качества наблюдения, адекватности противоаллергических мероприятий и выраженности клинических проявлений патологического кожного процесса. Значимыми факторами риска формирования респираторной аллергии у детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита являются вторичная иммунная недостаточность, общая эозинофилия, повышение уровня общего ^Е более 800 МЕ/мл, наличие специфических ^Е-антител к бытовым аллергенам, отягощенная аллергологическая наследственность по линии матери, перинатальное поражение ЦНС.

При повторном иммунологическом обследовании определено, что показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов в период манифестации АтД и в катамнезе значительно отличались. При манифестации кожного аллергического процесса достоверно чаще отмечалось повышенное содержание В-лимфоцитов (р<0,001), реже — сниженное их количество (р<0,01) и нормальное (р<0,01). Е-РОЛ тфч на первом году жизни достоверно чаще были ниже нормативных показателей (р<0,001). Достоверно реже манифестация атопического дерматита характеризовалась повышенным уровнем IgA (р<0,01) и 1вО (р<0,05).

Средний уровень ^Е у наших пациентов в катамнезе составил 410,58±86,29, что несколько выше, чем на первом году жизни. Это связано с повышением содержания общего ^Е у детей с исходно низким его уровнем и с незначительным его снижением у

15

детей с исходно высоким показателем общего ^Е. Однако достоверно уменьшилось количество пациентов с уровнем общего в 2-10 раз превышающим возрастной норматив (р<0,05).

Были проанализированы сроки вакцинации детей с атопическим дерматитом разной степени тяжести. При ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопичеекого дерматита отмечалась значительная задержка сроков вакцинации. Достаточно часто вакцинация данной группы детей начиналась в возрасте старше года (против гепатита В - в 7,7% случаев, АКДС и против полиомиелита - в 39,2%, против кори и эпидемического паротита - в 77,0% случаев).

При ранней манифестации легкого атопичеекого дерматита у большей части детей вакцинация проводилась в декретированные сроки. В возрасте старше года вакцинация АКДС и против полиомиелита была начата лишь 10,0% пациентов, против кори, эпидемического паротита и краснухи - в 10,0% случаев.

В отличие от детей с тяжелым течением атопичеекого дерматита в группе сравнения достоверно чаще на первом году жизни отмечалось завершение вакцинации АКДС и против полиомиелита (р<0,001), против кори, эпидемического паротита и краснухи (р<0,001), а также достоверно чаще дети с легким течением атопичеекого дерматита вакцинировались БЦЖ в роддоме (р<0,001).

Вакцинация АКДС и против полиомиелита в группе сравнения проводилась с опозданием на 1-2 месяца от декретированных сроков, а в основной группе чаще фиксировалась задержка вакцинации более чем на 6 месяцев (р<0,01), что объясняется ранней манифестацией тяжелого и среднетяжелого атопичеекого дерматита у данной группы детей, непрерывно-рецидивирующим течением заболевания и невозможностью проведения профилактических прививок. Таким образом, при ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопичеекого дерматита необходима адекватная противорецидивная терапия заболевания и тщательная подготовка ребенка к вакцинации.

Нами была предложена схема подготовки к вакцинации детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопичеекого дерматита. Рекомендовали соблюдение диеты с исключением облигатных аллергенов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника), а также отказ от приема продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, отказ от включения в рацион питания новых продуктов. Диету рекомендовали соблюдать в течение не менее 1 недели до вакцинации и от 1 до 3 месяцев после нее. В схему индивидуальной подготовки включали энтеросорбент карбопект в дозе 0,01 г/кг массы в сутки, препарат назначали за 1-1,5 часа до еды в течение 5 дней. Из антигистаминных препаратов использовали зиртек в дозе 0,25

16

мг/кг массы в сутки, суточную дозу делили на два приема, давали в течение 10 дней до вакцинации и 10 дней после нее. Учитывая наличие у 81,2% пациентов дисбиоза кишечника разной степени выраженности, в схему подготовки к вакцинации ввели пробиотик лактобактерин. Препарат, помимо антагонистической активности по отношению к условнопатогенным и патогенным микроорганизмам, обладает иммуномодулирующими свойствами. Лактобактерин назначали по 5 доз 2 раза в день за 5 дней до вакцинации и 5 дней после нее.

Данная схема подготовки к вакцинации была использована у 10 детей с АтД средней степени тяжести и 8 пациентов с тяжелой формой АтД. Ремиссия кожного процесса в группе малышей, страдающих атопическим дерматитом средней степени тяжести, длилась от 1 до 6 месяцев, в среднем составила 4,3±0,9 мес. Детям проводилась вакцинация против кори, паротита и краснухи, ревакцинация АКДС и против полиомиелита. У 7,1% пациентов на фоне вакцинации против кори, паротита и краснухи наблюдалось обострение кожного аллергического процесса в виде гиперемии, шелушения кожи в локтевых сгибах и подколенных ямках. Значение общего 1§Е до вакцинации составило 102,2±65,26 МЕ/мл, после вакцинации - 174,4±119,4 МЕ/мл.

Дети с тяжелым течением АтД прививались против кори, паротита и краснухи, подвергались ревакцинации АКДС и против полиомиелита. Стадия ремиссии у 68% пациентов длилась от 1 до 3 месяцев, у 32% ремиссия была неполной. Обострение основного заболевания было зарегистрировано только у больных с атопическим дерматитом, вакцинированных в стадии неполной ремиссии. Частота обострения атопического дерматита составила 4,5% после введения АКДС-вакцины, 13,3% - после вакцинации против кори и эпидемического паротита. Средний уровень общего ^Е до вакцинации у данного контингента больных составил 962,0±28,5 МЕ/мл, в поствакциналыюм периоде - 1641,0±453,6 МЕ/мл. Содержание общего ^Е в поствакциналыюм периоде повышалось кратковременно и через 1,5-2 месяца его уровень был сопоставим с исходными значениями.

Обострения кожного аллергического процесса после вакцинации детей с тяжелым и среднетяжелым атопическим дерматитом были непродолжительными, купировались назначением антигистаминных препаратов и местной терапии.

Таким образом, приблизить сроки вакцинации детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита к рекомендуемым Национальным календарем прививок позволит разработанная нами схема подготовки к вакцинации, включающая индивидуальную диету, энтеросорбент карбопект, антигистаминный препарат II поколения зиртек, пробиотик лактобактерин. Данная схема позволяет вакцинировать

17

детей как в стадии полной, так и неполной ремиссии атопического дерматита, причем обострение кожного атопического процесса возможно лишь у детей, вакцинированных в стадии неполной ремиссии в 4,5 - 13,3% случаев.

Выводы

1. Тяжелым и среднетяжелым атопическим дерматитом на первом году жизни чаще страдают мальчики (60,0%) с положительным семейным анамнезом по атопии. В 71,4% случаев первые проявления болезни появляются до 3-месячного возраста при нарушении диеты матерью (50,0%), введении в рацион молочных смесей (38,7%). Рассчитанная величина отношения шансов ((Ж) показывает, что вероятность развития тяжелого атопического дерматита в 6,7 раза повышается при раннем введении молочных смесей и каш на цельном коровьем молоке, в 4,1 раза - при наличии у ребенка внутриутробной вирусной инфекции в анамнезе, в 21 раз - при вторичной иммунной недостаточности.

2. Иммунный статус детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита характеризуется снижением уровня общего низким содержанием 1(>А у пациентов в возрасте старше 6 мес. Изменения клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета разнонаправленны.

Тяжелый атопический дерматит отличается от среднетяжелого течения заболевания достоверной эозинофилией, гипериммуноглобулинемией Е, низким уровнем (р<0,001).

Отмечается прямая корреляция слабой силы между тяжестью кожного процесса и уровнем общего ^Е (г5=0,277, р<0,05) и обратная корреляция слабой силы между содержанием сывороточного 1&А и выраженностью кожного аллергического воспаления (г„=0,264, р<0,05).

3. Прогноз при ранней манифестации атопического дерматита зависит от качества наблюдения, адекватности противоаллергических мероприятий и выраженности клинических проявлений патологического кожного процесса.

Катамнез детей с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания показал, что к 3-х летнему возрасту в 20,6% случаев происходит регресс кожных изменений, у 39,3% детей присоединяются признаки респираторной аллергии. К развитию «атопического марша» предрасполагают отягощенная аллергологическая наследственность по линии матери (г5=0,625, р<0,001), наличие вторичной иммунной недостаточности (г5=0,627, р<0,001), перинатального поражения ЦНС (г5=0,640, р<0,001), общая эозинофилия

(г8=0,632, р<0,001), повышение уровня общего ^Е более 800 МЕ/мл (г5=0,701, р<0,001), наличие специфических ^Е-антител к бытовым аллергенам (^=0,646, р<0,001).

При ранней манифестации легкого атопического дерматита регресс кожных проявлений отмечен в 40,0% случаев, в 4,0% - присоединение респираторной аллергии.

4. Схема вторичной и третичной профилактики тяжелого атопического дерматита включает в себя индивидуальную гипоаллергенную диету, соблюдение гипоаллергенного быта, длительный курс антигистаминных препаратов II поколения. Введение в профилактическую схему постоянного использования средств лечебной косметики (на основе термальной воды или на основе экстракта овса Реальба) позволяет значительно уменьшить сухость кожных покровов и восстановить липидный слой кожи. Большое значение имеет комплаене пациентов и их родителей, при хорошем комплаенсе тяжелый атопический дерматит имеет прогноз лучше, чем атопический дерматит легкой степени тяжести (регресс кожных проявлений у 50% против 40%).

5. Режим профилактической вакцинации детей с ранней манифестацией атопического дерматита зависит от тяжести течения заболевания. При тяжелом и среднетяжелом атопическом дерматите отмечается значительная задержка сроков вакцинации у 92,3% детей. При легком атопическом дерматите у большей части детей вакцинация проводится в декретированные сроки.

Подготовка к вакцинации по предложенной схеме не заменяет базисную терапию, но позволяет прививать детей с тяжелым течением атопического дерматита без побочных реакций и выраженных обострений патологического процесса.

Рекомендации практическому здравоохранению

1. Детей с легкими формами атопического дерматита на первом году жизни необходимо консультировать аллергологом-иммунологом с целью выявления факторов риска утяжеления кожного процесса и формирования респираторной аллергии, для своевременного назначения адекватной терапии.

2. При ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита в схему профилактики обострений заболевания рекомендуется включать индивидуальную элиминационную диету с исключением причинно-значимых аллергенов на срок не менее 6 месяцев, прием энтеросорбентов (полисорб, карбопект) в индивидуальных дозировках курсом 3-5 дней каждого месяца в течение 3-6 месяцев, прием антигистаминного препарата зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки длительным курсом (от 3 до 12 месяцев), по показаниям - повторные курсы ферментных препаратов, про- и пребиотиков. Для

постоянного ухода за кожей рекомендуется использование лечебной косметики (на основе термальной воды и на основе экстракта овса Реальба),

3. Вакцинация детей с ранней манифестацией среднетяжелых и тяжелых форм атопического дерматита должна проводиться в период ремиссии заболевания на фоне подготовки, которая включает в себя диету с исключением облигатных аллергенов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника), отказ от продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, в течение не менее 1 недели до вакцинации и от 1 до 3 месяцев после нее. В схему подготовки включается энтеросорбент карбопект в дозе 0,01 г/кг массы в сутки в течение 5 дней, зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки в течение 10 дней до вакцинации и 10 дней после нее, пробиотик лактобактерин - по 5 доз 2 раза в день за 5 дней до вакцинации и 5 дней после нее.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фурман Е.Г. Анкетирование родителей и оценка сопротивления дыхательных путей в ранней диагностике респираторной аллергии у детей с атопическим дерматитом / Е.Г. Фурман, М.С. Пономарева, C.B. Теплых, Г.В. Молокова // Аллергология и иммунология,-2008,- Т. 9.-№1.-С. 7.

2. Молокова Г.В. Исходы атопического дерматита легкой степени тяжести / Г.В. Молокова // Материалы II Всероссийского съезда по детской аллергологии и иммунологии «Аллергология и иммунология в педиатрии»,- Москва, 2008. - №3 - С. 48.

3. Молокова Г.В. Современные особенности атопического дерматита детей первого года жизни / Г.В. Молокова, Т.Н. Углева II Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2004 -№2-3-С. 165-167.

4. Репецкая МП. Динамика иммунологических показателей у детей с ранней манифестацией тяжелых форм атопического дерматита / М.Н. Репецкая, Г.В. Молокова, И.П. Корюкина // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2007 - С. 462.

5. Репецкая М.Н. Эффективность цетиринакса в лечении острой и хронической аллергической крапивницы у детей / М.Н. Репецкая, Г.В. Молокова II Материалы Российской конференции с международным участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы - Пермь, 2007,- Т. 2,- С. 219-222.

6. Репецкая М.Н. Частота инфицирования внутриутробными инфекциями детей с

аллергическими поражениями кожи I М.Н. Репецкая, Г.В. Молокова, Е.В. Шайдуллина II

Материалы II Международного Конгресса «Иммунитет и болезни»,- Москва, 2007.- С. 93.

20

7. Яковлева О.П. Нарушение микробиоценоза кишечника у детей грудного возраста с атопическим дерматитом / О.П. Яковлева, Г.В. Молокова, Е.В. Букина II Материалы научной сессии,- Пермь-Ижевск, 2004,- С. 145-146.

8. Яковлева О.П. Патология желудочно-кишечного тракта у детей с атопическим дерматитом / О.П. Яковлева, И.П. Корюкина, Г.В. Молокова II Материалы X Съезда педиатров России - Москва, 2005,- С. 825.

9. Яковлева О.П. Пищевая сенсибилизация у детей с аллергическими заболеваниями по результатам кожных скарификационных проб / О.П. Яковлева, Г.В. Молокова II Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва, 2007,- С. 792.

Подписано в печать 18.08.2009 г. Формат 90x60/16. УПЛ 1,0. Тираж 70 экз. Заказ № 61/2009 от 19 августа 2009 года. Отпечатано ИП Корман Галина Николаевна. Адрес: 614000, г. Пермь, ул. Горького, 49, офис 11, тел. (342) 298-22-59