Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Каротидная эндартерэктомия у больных с высоким хирургическим риском.

на правах рукописи

005548713

А

Ахмедов Аяз Джафар оглы

Каромииая эндартерэктомия у больных с высоким хирургическим риском

14.01.18 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

IL ПАЙ Z014

Москва-2014

005548713

Работа выполнена в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Усачев Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Лазарев Валерий Александрович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, профессор кафедры нейрохирургии

Миклашевич Эдуард Ришардович кандидат медицинских наук

ФГКУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России, начальник отделения нейрососудистой хирургии

Ведущая организация:

ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН

Защита состоится « »_2014 года в 13 часов на заседании

диссертационного совета при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047 г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН и на сайте Института www.iisi.ni

Автореферат разослан « » _2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор ^ ^—7 // Черекаев Василий Алексеевич

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Показатели смертности населения от цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации являются одними из самых высоких в мире и не имеют тенденции к снижению (Покровский A.B., 2004). Оперативные вмешательства, направленные на восстановление или улучшение мозгового кровотока при хронической ишемии головного мозга, занимают одно из основных мест в комплексном лечении ишемических нарушений мозгового кровообращения (Бокерия JI.A., 1999; Антонов Г.И. 1998). Более 50-ти лет основным хирургическим методом лечения атеросклеротических стенозирующих поражений сонных артерий является каротидная эндартерэктомия (КЭА). Целью этой операций в первую очередь является профилактика развития ишемических инсультов, у больных же, перенесших инсульт - создание благоприятных условий для нейрореабилитации (Gasecky, 1995; Чазова, 2001).

В конце XX века было проведено несколько крупных рандомизированных исследований, доказавших эффективность КЭА у пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) или инсультом в анамнезе в сочетании со стенозом ипсилатеральной внутренней сонной артерии (ВСА) более 60%, а у асимптомных более 65%. При этом показатель периоперационного инсульта/летальности не должен превышать 6% для симптомных и 3% для асимптомных больных (North American Symptomatic Carotid Surgery Trial (NASCET), 1991; Guidelines for Carotid Endarterectomy, 1995). В то же время многие авторы акцентируют внимание на том, что обнародованные допустимые лимиты периоперационных осложнений не применимы на практике, так как в зависимости от выявленных перед операцией факторов риска, реальная частота тяжелых осложнений варьирует в пределах от 1 до 15% (Sundt Т.М., 1970; Halm Е.А., 2009). Наибольшим риском развития ишемических осложнений и летальности в

периоперационном периоде обладают пациенты, перенесшие инсульт или ТИА менее, чем за 6 месяцев до операции, больные с окклюзиями контралатеральной ВСА, эмбологенными атеросклеротическими бляшками (АСБ), то есть те пациенты, у которых прогнозируемый риск развития инсульта без хирургического лечения достигает 45% в течение 5 лет (Langsfeld М., 1989; СкворцоваВ.И., 2002).

Несмотря на множественные упоминания в литературе о трудностях хирургического лечения пациентов с высокими хирургическими рисками, данная проблема не теряет своей актуальности в связи с отсутствием единого алгоритма хирургического лечения и недостаточным патофизиологическим обоснованием изменений гемодинамики и метаболизма головного мозга при КЭА.

Цель работы

Описать результаты КЭА у пациентов с высоким хирургическим риском, прооперированных в институте в условиях внедренного протокола периоперационного лечения.

Задачи исследования

1. Оценить результаты КЭА, проведенных в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН среди пациентов высокого хирургического риска. Сравнить результаты с данными зарубежных авторов.

2. Сравнить методики прямого динамического нейромониторинга (ДНМ) и мультимодального нейромониторингов во время основного этапа реконструкции ВСА среди пациентов с высоким хирургическим риском.

3. Выделить основные факторы риска развития ишемических осложнений при КЭА.

Методология исследования

Методологической основой диссертационного исследования послужили труды зарубежных и отечественных хирургов, активно выполняющих КЭА, включающих монографии, статьи, книжные издания, аналитические обзоры, а также результаты крупных научных исследований, проводимых в конце XX века и доказавших эффективность КЭА в профилактике инсультов, обусловленных гемодинамически значимыми стенозами ВСА. В ходе исследования применялись общенаучные методы обобщения, дедукции, статистического и сравнительного анализов, табличные и графические приемы визуализации данных.

Положения, выносимые на защиту

1. Для оптимизации хирургического лечения пациенты с атеросклеротическими стенозами ВСА должны распределяться по группам хирургического риска, что позволяет обоснованно подходить к выбору тактики периоперационного ведения больных и позволяет снизить частоту развития периоперационных хирургических осложнений.

2. Применение различных методов анестезии и защиты мозга, а также комбинаций модальностей интраоперационного нейромониторинга позволяет оперировать больных с высокими хирургическими рисками, не превышая при этом рекомендуемый порог в 6%.

3. Регионарная анестезия (РА) в сочетании с прямым ДЫМ является методикой выбора у пациентов с высокими хирургическими рисками, так как позволяет диагностировать развивающиеся интраоперационные ищемические осложнения на самых ранних этапах, определить тактику защиты мозга во время основных этапов операции, а также расширяет показания к операции за счет больных с отягощенным соматическим анамнезом.

Научная новизна

Проведен анализ периоперационных результатов КЭА в условиях одного нейрохирургического стационара, выполненных одной хирургической и анестезиологической бригадой в течение 5 лет среди пациентов с высокими хирургическими рисками. Протокол периоперационного лечения был разработан в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Достоверность и обоснованность научных положений

Достоверность, обоснованность результатов и выводов исследования подтверждается их соответствием международным рекомендациям по КЭА; применением комплекса методов теоретического и эмпирического исследования, адекватных целям и задачам исследования; результатами апробации диссертации; использованием статистических методов.

Теоретическая и практическая значимость:

Данная научная работа позволила обобщить опыт хирургического лечения атеросклеротических стенозов ВСА за период с 2007 по 2011-ый гг., что способствовало более глубокому пониманию проблемы.

Лечение в условиях принятого протокола позволило расширить показания к проведению КЭА за счет пациентов с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, а также позволило проводить операции у больных с высокими хирургическими рисками не превышая при этом допустимый порог осложнений, рекомендованный NASCET. Проведено сравнение различных модальностей интраоперационного нейромониторинга, описаны преимущества и недостатки каждой из них. На основании выявленных до операции факторов хирургического риска, разработан алгоритм

периоперационного хирургического лечения пациентов с высокими хирургическими рисками.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН в виде алгоритма хирургического лечения.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012 г.), на мировом конгрессе нейрохирургов (WFNS-2013, Сеул). Диссертация обсуждена на проблемной комиссии «сосудистая нейрохирургия» 24 января 2014 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Публикации включают 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК для кандидатских диссертаций («Журнал вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко», «Клиническая физиология кровообращения»), 4 работы в виде статей в сборниках и тезисов докладов на отечественных и зарубежных конгрессах, конференциях и симпозиумах - на ежегодной научно-практической конференции «Поленовские чтения» в 2012 г, Сибирском международном нейрохирургическом форуме в 2012 г, международной нейрохирургической конференции Всемирной Ассоциации Нейрохирургов в 2013 г, 8-ом международном черноморском конгрессе в 2013 г).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка сокращений, списка используемой литературы, 2 приложений. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками, 7 таблицами. В списке литературы приведено 120 наименований, из которых 35 отечественных, 85 зарубежных.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В работе проанализировано 340 пациентов с гемодинамически значимыми атеросклеротическими стенозами ВСА, прооперированных в НИИ нейрохирургии с 2007 по 2011 гг. Критерием отбора послужили гемодинамически значимые атеросклеротические стенозы ВСА. За указанный период было выполнено 355 КЭА. Все пациенты анализировалась проспективно, критерием результативности хирургического лечения были периоперационные исходы КЭА, поэтому оценка результатов проводилась на момент выписки.

Возраст пациентов варьировал в пределах 43-88 лет (медиана составила 63.6 года). Мужчин оказалось 240 (70%). Распределение сопутствующих соматических заболеваний среди больных представлено в рисунке 1. 10% больных были асимптомны до операции, у остальных в анамнезе отмечались признаки хронической церебральной ишемии различной степени выраженности (по классификации A.B. Покровского), что подробнее отражено в рисунке 2.

Основываясь на классификации хирургических рисков КЭА, предложенной Т.М. Sundt, была разработана собственная классификация. Все пациенты перед операцией в зависимости от клинической картины заболевания и сопутствующей соматической патологии были распределены на 4 группы хирургического риска. Критерии классификации пациентов по группам хирургического риска приведены

в таблице 1. По данным мировой литературы инсульт/летальность при КЭА в первой и второй группах риска не превышает 2%, в третьей составляет 7%, а в четвертой достигает 10%. На рисунке 3 приведено распределение пациентов по группам хирургического риска.

Рисунок 1 - Частота встречаемости сопутствующих хронических заболеваний среди пациентов, перенесших КЭА

Рисунок 2 - Соотношение пациентов включенных в исследование в зависимости от степени проявления хронической церебральной ишемии Покровского A.B. (1977 г.)

Таблица 1 Показания к дифференцировке пациентов по группам

Классификация

Определение

Группа 1 Группа 2

Группа 3 Группа 4 Факторы риска.

Неврологически стабильные пациенты без тяжелых сопутствующих соматических заболеваний и ангиографических факторов риска.

Неврологически стабильные, без тяжелых сопутствующих соматических заболеваний пациенты с верифицированными ангиографическими факторами риска

Неврологически стабильные, соматически отягощенные пациенты вне зависимости от наличия ангиографических факторов риска

Неврологически нестабильные пациенты вне зависимости от наличия соматических или ангиографических факторов риска

Соматические

Ангиографические

Стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность, выраженное ожирение, ХОБЛ, биологический возраст старше 70-ти лет.

Окклюзия контралатеральной ВСА, стеноз ВСА в сифоне, наличие гипоэхогенной АСБ или изъязвления на поверхности бляшки.

Неврологические

Прогрессирующий неврологический дефицит, множественные ТИА, инсульт в анамнезе менее, чем за 6 месяцев до операции

Рисунок 3 - распределение пациентов по группам хирургического риска

Исходы хирургического лечения оценивались клинически, основываясь на самочувствии пациентов, неврологическом статусе в динамике: до операции, на 1-ые сутки после КЭА и в день выписки. Для подтверждения клинически развивающегося инсульта выполнялась 0\У-МРТ на первые сутки после появления неврологической симптоматики. Оценка тяжести перенесенных инсультов в послеоперационном периоде у пациентов с ишемическими осложнениями проводилась на основе международной шкалы оценки тяжести инсульта МНШ.

Катамнестический осмотр пациентов с зафиксированными церебральными ишемическими или геморрагическими осложнениями в периоперационном периоде был проведен через 3 месяца после операции. Из 16-ти пациентов с осложнениями разной степени выраженности 4 больных на момент осмотра все еще проходили лечение в институте. В 2 наблюдениях в связи с летальным исходом сбор катамнеза был прекращен. С 4 пациентами связь была осуществлена посредством телефонного разговора, так как больные проживали в дальних регионах, 1 пациент находился на момент осмотра в реабилитационном стационаре, и оценка состояния была проведена врачами по месту прохождения лечения. Остальные 5 пациентов самостоятельно явились на контрольный осмотр через 3 месяца после операции.

Статистическая обработка проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Для обработки данных использовалась программа В1ай8йса У7 и SP.SSV.13. Критерием статистической достоверности было выбрано значение р< 0,05.

Хирургическое лечение

Использование временных внутрипросветных шунтов (ВВШ) при временном пережатии ВСА проводилось выборочно на основании степени компенсации церебрального кровотока (ЦК). Для оценки компенсации ЦК на

и

основном этапе операции использовались непрямые (транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКУЗДГ), бифронтальная церебральная оксиметрия (ЦО), визуальная оценка ретроградного кровотока по ВСА) и прямые (динамический нейромониторинг (ДНМ)) методы интраоперационного нейромониторинга. Признаками декомпенсации ЦК при использовании непрямых модальностей нейромониторинга служило падение линейной скорости кровотока (ЛСК) по ипсилатеральной средней мозговой артерии (СМА) более чем на 60% или ниже 30 см/сек по данным ТКУЗДГ. За субкомпенсацию ЦК принимались следующие значения: падение ЛСК по СМА на 50-59%, снижение показателей ЦО с ипсилатеральной стороны более чем на 10%. Показанием к установке ВВШ при использовании непрямых модальностей нейромониторинга служила декомпенсация ЦК по данным ТКУЗДГ или субкомпенсация по данным ТКУЗДГ и ЦО.

При использовании прямого ДНМ признаком развивающейся декомпенсации ЦК служило появление критического инцидента -транзиторного появления неврологического дефицита, как правило регрессировавшего после установки ВВШ. При невозможности проведения интраоперационного мониторинга принималось решение о рутинной установке ВВШ.

КЭА проводились как в условиях общей анестезии (ОА), так и в условиях регионарной анестезии (РА). РА использовалась у пациентов с декомпенсированными сопутствующими соматическими заболеваниями (показания выставлялись анестезиологом). Хирургическим показанием к проведению РА являлась необходимость в использовании прямого ДНМ (у пациентов с ТИА менее чем за месяц до операции, невозможность использования интраоперационной ТКУЗДГ). КЭА в условиях ОА были проведены в 186 наблюдениях (52%).

Основным методом церебропротекции при временном пережатии ВСА служила установка ВВШ. В качестве вспомогательных методик, у пациентов,

оперируемых под ОА во время основных этапов операции использовалась управляемая артериальная гипертензия (на 10-20% выше привычного для пациента АД), а у больных с окклюзиями и критическими стенозами контралатеральных ВСА и признаками субкомпенсации ЦК при пробном пережатии ВСА дополнительно в качестве фармакологической защиты мозга вводился тиопентал натрия. При использовании РА, данные меры применялись только у пациентов с развивающимися критическими инцидентами, что позволяло в значительной мере снизить фармакологическую нагрузку и нестабильность гемодинамики у данных больных в послеоперационном периоде была выражена в меньшей степени.

Обязательным являлось использование внутривенного введения гепарина перед пережатием ВСА, в последующем пациентам в течение 3 суток проводилась антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином с постепенной заменой на антиагреганты (Кардиомагнил, Тромбо АСС) Необходимая дозировка лекарственных препаратов расчитывалась индивидуально в зависимости от массы тела.

Результаты хирургического лечения

В целом успешное хирургическое лечение было проведено в 95.4% случаев. Показатель инсульт/летальность составил 4.57%. Среди них тяжелые инвалидизирующие инсульты в периоперационном периоде были зарегистрированы в 2.9% случаев, малые инсульты с полным или удовлетворительным восстановлением в 1.17%, внутримозговые гематомы, потребовавшие дополнительного лечения и продления сроков госпитализации в 0.5% случаев. Летальность составила 1.17%. Сводная таблица результатов хирургического лечения пациентов, вошедших в исследование представлены в таблице 2.

Таблица 2 - частота встречаемости периоперационных осложнений

Инсульт/ Инсульт Малый В/м гематомы на Летальность

инсульт(%) фоне с-ма

летальность(%) (%) гиперперфузии <%>

Группа 1 0 0 0 0

Группа 2 2,1 2,1 0 0 0

Группа 3 5 2,8 1,2 0,6 1,2

Группа 4 6,4 4,3 2,1 2,1 2,1

Итого 4,57 2,9 1,17 0,5 1,17

ВВШ оказались востребованными в 14.6% наблюдений (52 операции). Частота установки ВВШ среди пациентов, оперированных в условиях ОА оказалась достоверно выше, составив 19.8%, а при РА - 8.8% (р<0.05). Также статистически было доказано, что при КЭА у пациентов с окклюзиями контралатеральной ВСА установка ВВШ бывает необходима в 40% случаев (р<0.05), в то время как при гемодинамически значимых стенозах контралатеральной ВСА частота установки ВВШ составила 15%, что не отличается от общей популяции больных (р>0.05). В первой группе ВВШ устанавливались сравнительно реже - в 3 наблюдениях (8.3%), а в остальных группах в 15% (р>0.05).

РА чаще всего применялась в 4 группе хирургического риска, составив 51 наблюдение (55.5%). В третьей группе показания к РА были выявлены у 84 больных (48%), а в первой и второй группах - в 40% операций.

Инсульты, приведшие к стойкой потере трудоспособности развились после 10 операций. Из них 5 инсультов развились в связи гипоперфузией головного мозга на фоне временного пережатия ВСА (50%), у трех больных причиной инсульта оказалась дистальная микроэмболия фрагментов АСБ (30%). Еще в двух

наблюдениях появление стойкого неврологического дефицита было зарегистрировано после серии генерализованных эпилептических приступов в послеоперационном периоде на фоне синдрома гиперперфузии (20%). Медиана длительности госпитализации у пациентов с эмболическими инсультами составила 52 койко дня (тт=9, тах=115), а у больных с гемодинамическими -107 койко дней (тт=31, тах=200). Средний балл по шкале N11188 на первые сутки после операции у пациентов с ишемическими инсультами составил 19,6 баллов (шт=16, тах=24), а при контрольном осмотре через 3 месяца - 11.4 балла (гшп=10, тах=14).

Гиперперфузионные осложнения различной степени выраженности были отмечены в 40 наблюдениях (12%). Самым частым клиническим проявлением синдрома гиперперфузии были головные боли с ипсилатеральной стороны, когнитивные и психические нарушения, которые регрессировали ко дню выписки из стационара. В двух наблюдениях у больных развилось внутримозговое кровоизлияние с ипсилатеральной стороны на 5-ые сутки после операции (0.5%), среди которых один больной погиб от указанного осложнения. В одном наблюдении на фоне увеличения перфузии мозговой ткани на 5-ые сутки после операции развился эпилептический статус, потребовавший седации пациента пропофолом и завершившийся инсультом в ветребробазиллярном бассейне.

Среди соматических осложнений инфаркт миокарда был зафиксирован в двух наблюдениях, из которых один больной погиб на 3 сутки после операции. Один пациент погиб от наросшей после операции сердечной и легочной недостаточности (1.8%).

Раневые гематомы, не потребовавшие дополнительного хирургического вмешательства и повреждение периферических нервов были отмечены у 3 больных (1%). Инфекционно-гнойных осложнений и раневых гематом, потребовавших реэксплорации раны зарегистрировано не было.

Различия в частоте встречаемости хирургических осложнений в зависимости от группы хирургического риска приведены в таблице 2. Так в первой группе тяжелых осложнений, требующих продления сроков госпитализации, зафиксировано не было. Во второй группе хирургического риска у одной пациентки развился интраоперационный эмболический инсульт в ипсилатеральном полушарии, что составило 2.1%. Результаты лечения в первой и второй группах не получили статистически достоверной значимости в различиях. В третьей и четвертой группах хирургического риска частота тяжелых интракраниальных, общесоматических осложнений и связанной с ними летальности оказалась 4.8% и 6.4% соответственно. Различие в результатах лечения между этими группами оказалось статистически достоверным (р<0,05).

В первой и второй группах критических инцидентов при использовании прямого ДНМ не отмечалось. В третьей группе они были зафиксированы в 4% наблюдений, а в четвертой группе - в 28% (рисунок 4). Частота установки ВВШ среди пациентов, оперированных в услових РА, в третьей группе составила 5.9%, а в четвертой - 17.6%. Такой разброс в показателях между третьей и четвертой группами обусловлен слабыми цереброваскулярными резервами и коротким неврологическим анамнезом у пациентов четвертой группы.

При этом, несмотря на то, что в 4-ой группе критические инциденты встречались в 7 раз чаще, частота развития инвалидизирующих инсультов оказалась одинаковой в обеих группах. Данный факт говорит о том, что использование прямого ДНМ позволяет безошибочно определять показания к установке ВВШ у пациентов высоких групп риска, особенно у больных с ТИА перед операцией и позволяет минимализировать последствия развивающихся ишемических осложнений за счет их раннего выявления и своевременного принятия мер для их устранения.

Временных шунтов 5,9%

Временных шунтов 17,6%

2%

18% 2%

■ Критический

■ Критический инцидент

■ Инсульт

инцидент а Инсульт

■ Малый инсульт

95%

Группа 3

У8% Группа 4

Рисунок 4 Частота встречаемости критических инцидентов, периоперационных ишемических инсультов и установки ВВШ при КЭА в различных группах (синим цветом отмечены критические инциденты,

Для сравнения прямого ДНМ, ТКУЗДГ и бифронтальной ЦО было отобрано 8 пациентов, которым во время операции были установлены ВВШ и параллельно были проведены все указанные методики. Критические инциденты и признаки субкомпенсации по данным ЦО были отмечены в 62.5% случаев (в 5 наблюдениях), по данным ТКУЗДГ декомпенсация ЦК отмечалась в 75% (в 6 наблюдениях), у остальных двух была зафиксирована субкомпенсация (25%). Критические инциденты при временном пережатии ВСА были зафиксированы на 1-ой (в 2 наблюдениях), 2-ой, 5-ой и 6-ой минутах соответственно. Стоит отметить, что из 5 больных, у которых было зафиксировано появление или нарастание неврологического дефицита во время временного пережатия ВСА по данным прямого ДНМ, в 2-х случаях ЦО показала признаки компенсации метаболизма головного мозга, а ТКУЗДГ - субкомпенсации ЦК. Таким образом, непрямые модальности нейромониторинга показывают лишь динамику изменений в метаболизме головного мозга и ЛСК по интракраниапьным артериям, но не могут точно предсказать послужать ли данные изменения причиной развития ишемических нарушений или нет. Это в

полностью регрессировавшие после установки ВВШ)

свою очередь, во-первых приводит к повышению частоты установки ВВШ у больных, оперируемых в условиях ОА, что доказано статистически, а во-вторых указывает на то, что показания к установке ВВШ при использовании непрямого нейрофизиологического мониторинга должны выставляться на основе нескольких методик.

Выводы

1. Для выявления пациентов с высоким риском развития хирургических осложнений целесообразно разделять кандидатов на каротидную эндартерэктомию по группам хирургического риска, что позволяет оптимизировать тактику хирургического лечения в каждом конкретном случае.

2. Применение различных методов анестезии и защиты мозга при выполнении каротидной эндартерэктомии позволяет оперировать больных с более высоким хирургическим риском, не превышая уровень допустимых послеоперационных осложнений в третьей и четвертой группах хирургического риска.

3. Регионарная анестезия с использованием прямого динамического нейромониторинга является методом выбора у пациентов с высоким анестезиологическим и хирургическим риском, так как позволяет диагностировать интраоперационные проявления церебральной ишемии на самых ранних этапах и является индикатором для своевременного и оптимального выбора методов интраоперационной защиты мозга, а также расширяет показания для хирургического лечения у соматически отягощенных больных.

4. Каротидную эндартерэктомию среди пациентов с минимальной неврологической симптоматикой, у которых возможно проведение интраоперационного транскраниального ультразвукового нейромониторинга, целесообразно выполнять в условиях общей анестезии, что создает более комфортные условия для пациента и работы хирургической бригады.

5. Использование прямого динамического нейромониторинга при каротидных эндартерэктомиях в условиях регионарной анестезии позволяет добиться

снижения частоты установки временных внутрипросветных шунтов более чем в два раза в сравнении с операциями, проводимыми под общей анестезией, что позволяет минимализировать эпизоды интраоперационной микроэмболии церебральных артерий, связанных непосредственно с установкой и удалением временных внутрипросветных шунтов.

6. Сочетание биологического возраста (старше 70-ти лет) с ангиографическими, соматическими и неврологическими рисками являются факторами, повышающими уровень периоперационных ишемических осложнений, что объясняет более высокий показатель инсульт/летальность у наших пациентов в третьей — 4.8 % и четвертой группах — 6.4 % по сравнению с первой и второй соответственно.

Практические рекомендации

1. В проведении каротидной эндартерэктомии у больных с высоким хирургическим риском должны участвовать специалисты, ознакомленные с основными техническими особенностями всего периоперационного периода, имеющие большой хирургический опыт в лечении данной патологии и способные к проведению быстрой коррекции возможных осложнений данной операции.

2. Пациенты с транзиторными ишемическими атаками менее чем за месяц до планируемой операции дожны оперироваться в условиях регионарной анестезии с использованием прямого динамического нейромониторинга, так как среди этих больных реальный риск развития возможных ишемических и геморрагических осложнений является максимальным, а контроль за неврологическим статусом больного во время всей операции позволяет вовремя предотвратить большинство из возможных осложнений.

3. Больных с окклюзией контралатеральной внутренней сонной артерии при отсутствии других показаний для регионарной анестезии целесообразно оперировать под общей анестезией с использованием непрямого

мультимодального нейрофизиологического мониторинга. Так как частота установки временных внутрипросветных шунтов в данной группе больных составляет 40%, при появлении субкомпенсации по данным нейромониторинга безопаснее провести операцию с использованием временного внутрипросветного шунта.

4. Лечение больных в возрасте старше 75 лет, а также больных с отягощенным соматическим анамнезом при отсутствии противопоказаний целесообразно проводить в условиях регионарной анестезии, так как данная методика сопровождается меньшей фармакологической нагрузкой для пациента и более стабильной гемодинамикой, а спонтанное дыхание обеспечивает быстрое послеоперационное восстановление общего состояния пациента до исходного.

Список публикации по теме диссертации

1. Каротидная эндартерэктомия у больных с высоким хирургическим риском. А.Д. Ахмедов, Д.Ю. Усачев, В.А. Лукшин, А.В, Шмигельский, А.Ю. Беляев, А.Д. Соснин - журнал «Вопросы нейрохирургии» имени H.H. Бурденко 2013; 4:36-42

2. Одномоментное использование прямого и эндоваскулярного методов для реконструкции окклюзированного брахиоцефального ствола. Д.Ю. Усачев, В.А. Лукшин, С.Б. Яковлев, С.Р. Арустамян, A.B. Шмигельский, А.Д. Ахмедов - «Вопросы нейрохирургии» имении H.H. Бурденко 2013; 6: 39-44

3. Экстракраниальный микрососудистый анастомоз в лечении больных с хронической церебральной ишемией, обусловленной окклюзией магистральных артерий головного мозга. Д.Ю. Усачев, В.А. Лукшин, И.Н. Пронин, A.B. Шмигельский, В.А. Шахнович, А.Ю. Беляев, А.Д. Соснин, А.Д. Ахмедов. Журнал Клиническая физиология кровообращения 2009; 4: 83-89

4. Каротидная эндартерэктомия у больных с высоким хирургическим риском. А.Д. Ахмедов, Д. Ю. Усачев - материалы ежегодной нейрохирургической конференции «Поленовские чтения» г. Санкт-Петербург 2012 г.

5. Возможности применения каротидной эндартерэктомии у пациентов с высоким хирургическим риском. А.Д. Ахмедов, Д.Ю. Усачев — материалы Сибирского международного нейрохирургического форума 2012

6. Carotid Endarterectomy in patients with high surgical risk factors. A.D. Ahmadov, A. Yu. Belyaev - materials of International World Congress of Neurosurgical Society, Seoul 2013

7. Appropriateness of Carotid Endarterectomy in patients with high surgical risk factors. A.D. Ahmadov, D. Yu. Usachev - material of 8-th international Black Sea neurosurgical congress, Tbilisi 2013

Список сокращений

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВВШ — временный внутрипросветный шунт

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ДНМ - динамический нейромониторинг

КЭА - каротидная эндартерэктомия

КТ - компьютерная томография

JICK - линейная скорость кровотока

МРТ — магнитно-резонансная томография

НСА - наружняя сонная артерия

OA — общая анестезия

ПА - позвоночная артерия

РА — регионарная анестезия

СМА - средняя мозговая артерия

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ТКУЗДГ — транскраниальная ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦК - церебральный кровоток

ЦИ - церебральная ишемия

ЦО - церебральная оксиметрия

ECST - European Carotid Surgery Trial

GALA - General Anesthesia versus Local Anesthesia trial

NASCET — North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

NYCASS - New York Carotid Surgery Study

Подписано в печать 05.04.2014 г. Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 23645. Объем 1 п.л. Отпечатано в типографии ООО "Алфавит 2000", ИНН: 7718532212, г. Москва, ул. Маросейка, д. 6/8, стр. 1, т. +7 (495) 623-08-10, www.alfavit2000.ru