Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Каротидная эндартерэктомия у больных с сопутствующей ИБС

РГБ ОД

- и >— *< • На правах рукописи

Б А Р А Т О В Алишер Кенджаевич

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИБС

14.00.27. — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе — 1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн-Сино и в отделении сосудистой хирургии Республиканского Центра сердечно-сосудистой и легочной хирургии

Научный руководитель:

член-корр. АН Республики Таджикистан,

заслуженный деятель пауки РТ,

доктор медицинских наук, профессор Н. У. Усманов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В. Н. Дан

доктор медицинских наук, профессор Ш. Юсупова

Ведущее учреждение — Научный Центр сердечно—сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится « 1Ь7 Об 1997 года

I ОО -----

часов на заседании диссертационного сонета Д. 085.01.02 при Таджикском Государственном медицинском университете им. Абуали ибн-Сино (734003, Душанбе—3, нр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн-Спно.

Автореферат разослан » О 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент И. И. ЛИПАТЦЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Сочетанные атеросклеротические поранения брахиоцеФальных и коронарных артерий являются актуальной проблемой современной медицины. Обусловлено это самым высотам процентом летальности и инвалидизации населения в связи с этой патологией, а, следовательно, и огромным экономическим ущербом. Более того, по данным различных авторов, отмечается дозольно-таки частое сочетание поражений сонных и венечных артерий. Так. у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью сопутствующая ИБС встречается от 31 до 9055 случаев (Т. Г. Гуль-мурадов. 1988; П.О.Казанчян с соавт.. 1995; Л. И. Пышкина с со-авт.. 1995; А.А.Фокин. 1996; Flecha E.J. étal., 1993; Ranval T.J. étal.. 1994; Coyle К. À, et al.. 1995).

В последние годы достаточно четко выработана тактика одномоментного подхода к хирургическому лечению сочетанной патологии (А.А.Спиридонов, Л.И.Клионер. ' 1989; P.C.Акчурин с соавт., 199D; В. В. Белов с соавт.. 1^95; Fllllnger M.F. étal., 1993; Lord R.S.A.. 1995). Проблема же изолированной коррекции мозгового кровотока при стабильном течении ИБС весьма актуальна. так ка;с кгрдиальные осложнения, наряду с неврологическими, остаются основной причиной неудовлетворительных результатов. Так. частота ранних инфарктов миокарда после каротидной эндар-терэктомии (КЭАЭ). являющейся наиболее частым оперативным вмешательством при окклетзирующих поражениях сонных артерий. - колеблется от 17 до 72S (В. С. Работников. 1988; В. А.Янушко. А.Н.Савченко. 1988; Campbell D.R. et al.. 1984; Newman D.С.. Hicks R.G.. 1988).

В литературе практически отсутствуют сведения об особенностях предоперационной подготовки больных ИБС к КЭАЭ. Так. имеются единичные сообщения касательно выбора доз и комбинаций антиангинальных препаратов. Кроме того, не виработаны критерии подготовленности вольных к операции.

. Несмотря на явные преимущества местного обезболивания, особенно у пациентов, имеющих сопутствующую ИБС и массу других факторов риска (А.В.Покровский. 1988; Л.В.Лебедев с соавт.. 1995; Н.У.Усманов с соавт... 1996; Dîvles M.J. et al.. 1993;

- г -

Anthony Til.. Johansen К.. 1994: Collier P.E.. 1995). все же некоторые хирурги предпочитают оперировать под наркозом (B.D.Усоа с соавт.. 1995: De Bakey М.Е.. 1975; Harada R.K. et al.. 1995: Ourlel К.. Green R.M.. 1995).

Важной остается проблема защиты мозга от ишемии. Хотя предложено много методов цереСропротекции. наиболее распространенными являются внутреннее шунтирование и искусственная гипертензии. Однако имеются данные о необоснованном применении внутреннего шунта. Кроме того, до сих пор нет единого мнения, какой из методов оцени» толерантности мозга к ишемии, является наиболее достоверным. В литературе недостаточно изучен вопрос о влиянии искусственной гипертензии на коронарное кровообращение.

Сравнительно мало внимания уделено вопросам профилактики интраоперационных кардиальных и неврологических осложнений.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является разработка путей улучшения ближайших результатов ка-ротидноя эндартерэктомии у больных с сопутствующей ИБС.

Для достижения указанной цели мы поставили перед собой следующий круг задач:

1. Определить дозы и сочетания антиангинальных препаратов в ходе подготовки больных ИБС к каротилной эндартерэктомии.

2. Установить критерии подготовленности больных к КЭАЭ.

3. Научить влияние искусственной гипертензии. применяемой для защиты мозга, на коронарное кровообращение.

4. Выяснить преимущества местной анестезии в плане профилактики кардиальных и неврологических осложнений.

5. Изучить ближайшие результаты каротилной энд-ртерэкто-мии у больных с сопутствующей ИБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Обоснована эффективность применения монотерапии или комбинации антиангинальных препаратов в ходе подготовки больных ИБС к каротилной эндартерэктомии.

Подобраны дозы, сочетания и длительность применения коро-наролитиков в зависимости от функционального класса (ФК) стенокардии.

Определены критерии подготовленности больных ИБС к КЭАЭ.

Проведена качественная и количественная оценка влияния искусственной гипертензии на коронарное кровообращение у больных с сочетанным поражением сонных и венечных артерий.

Показано преимущество местной анестезии в плане профилактики кардиальных и неврологических осложнений.

Проведено сравнительное изучение ближайших результатов КЭАЭ в зависимости от степени сосудисто-мозговой недостаточности, характера поранения брахиоцефальных артерий (БЦА) и ФК стенокардии.

Определены важнейшие факторы риска КЭАЭ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработана и внедрена в практику схема предоперационной антиангинальной терапии больных ИБС в ходе подготовки к операции.

Определены основные критерии подготовленности пациентов к каротидной эндартерэктомии.

Обоснована нецелесообразность применения искусственной гипертензил в качестве защиты мозга при каротсдкой эндартерэктомии у больных с сопутствующей ИБС.

Обоснована целесообразность оперативного лечения больных с атеросклерозом сонных артерий под местной анестезизй в плане уменьшения частоты кардиальных и неврологических осложнений.

Определены основные пути профилактики интра- и послеоперационных кардиальных и неврологических осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Городской конференции хирургов "Диагностика и организация неотложной хирургической помочи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости" (Душанбе. 1995 г.); II Международном конгрессе диабетологов Центральной Азии (Ташкент. 1996 г.-): Республиканской конференции "Вахидовские чтения" "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Ташкент. 1996 г.); Годичной научной конференции Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн-Сино ■ "Актуальные вопросы теоретической к прагсти-

ческой медицины"(Душанбе. 199вг.'): заседании Ассоциации хирургов Таджикистана (Душанбе. . 1996 г.): III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва. 1996 г.).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЕССЛЕДОВШЯ. Разработанные нами практические рекомендации используются в отделении хирургии сосудов Республиканского Центра сердечно-сосудистой и легочной хирургии г. Душанбе.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ и оформлено 1 рационализаторское предлогение N 1605, выданное ТГМУ 22.04.96 и принятое к использованию в Республиканском Центре сердечно-сосудистой и легочной хирургии.

СТРУКТУРА В ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИЯ. Диссертация состоит из введения. 6 глав,- выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрисована 17 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 61 работу на русской и 113 работ на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Исследования проводились с января 1986 г. по июнь 1996 г. на кафедре госпитальной хирургии Таджикского Госмедуниверсите-та им. Абуали ибн-Сино и в отделении сосудистой хирургии Республиканского Центра сердечно-сосудистой и легочной хирургии г.Душанбе. В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 71 больного с окклюзирующими атеросклеро-тическими поражениями сонных артерий и сопутствующей ИБС. Сре-ал них было 68 мужчин (95,855) и 3 женщины (4.2%). Возраст ко-.лебался от 46 до 74 лет (в среднем 56.2+-0.3 года).

При распределении больных по степени нарушения мозгового кровообращения мы придерживались классификации А.В.Покровского (1979 г. ), согласно которой выделяли 4 степени ишемии головного мозга (таблица 1).

- ь -

ТАБЛИЦА 1.

Распределение больных по степени ишемии мозга.

степень ишемии мозга I количество больных I %

I. Бессимптомная форма II. Транзиторные иаемические

атаки (ТИА) III, Дисциркуляторная энцефалопатия IY, Остаточные явления инсульта

По данным ангиографии больные были разделены на 2 группы: I группа - 50 .(70,435) пациентов с односторонним поражением сонной артерии (СА). т них 13 (18. ЗХ) - с изолированным поражением СА; 37 (5г.- в сочетании, с другими ветвями дуги аорты. II группа - 21 (29.6Х) больной с двустороннее поражениями СА. из них 2 (2.8%) - с изолированными поражениями СА; 19 (26,8%) - с сопутствующим поражением других брахиоцефальных артерий. Кроме того, у 12 пациентов (16.9Ж) в атеросклероти-ческий процесс были вовлечены шггракраниалыше отделы СА.

Коронарный синдром выявлен у 71 больного,. При распределении пациентов по группам мы руководствовались клинической классификацией ИБС (ВКНЦ АМН СССР. 1984). Различные функциональные классы (ФК) стенокардии выявлены у всех больных исследуемой группы. Кроме того, у 16 пациентов (22,5%) в анамнезе имелся инфаркт миокарда (ИМ), причем 5 из них перенесли ИИ дважды. Следует отметить, что больные с нестабильной стенокардией не были включены в исследуемую группу. Распределение больных по клиническим формам ИБС представлено в таблице 2.

Помимо тяхелого поражения.брахиоцефальных сосудов у 66 из 71 (92. 85Е) обследованных больных выявлены сочетанные атероск-леротические поражения и других артериальных бассейнов. Эти данные, а также сведения о сопутствующих заболеваниях и важнейших факторах риска приведены в таблице 3.

10 14.1

33 46,5

21 . 29.6

7 ' 9.8

• ТАБЛИЦА 2. Распределение больных по клиническим формам ИБС.

I ФК стенокардии

Формы ИБС I--------------------------1 Всего

! I I II I III I IV I

Кардиосклероз с нарушением 11 (3) 11 (7) 8 (6) 30 ритма и проводимости

Кардиосклероз без нарушения 4 6 3 2 15 ритма и проводимости

Больные без кардиосклероза 10 15 .1 - 26

ИТОГО: 14 32 15 10 71

Примечание: (N) - число Сольных, перенесших инфаркт миокарда.

ТАБЛИЦА 3.

Частота сочэтанных сосудистых поражений, сопутствующих заболеваний и факторов риска у обследуемых больных.

Ссчетанные сосудистые поражения, сопут- 1 ствусщие заболевания. Факторы риска 1 количество больных 1 % 1

Брюсная аорта и артерии нижних конечностей 66 92.8

Почечные артерии 5 7.0

Висцеральные ветеи брюшной аорты 11 15.5

ИБС 71 100.0

Артериальная гапертензия 52 73.2

Сахарный диабет 19 . 26.8

Заболевания органов дыхания 14 19.7

Заболевания органов пищеварения 33 46.5

Заболевания мочеполовых органов 9 12.7

Ожирение 5 7.0

Курение 69 97.1

Инсульт в анамнезе 7 9.9

Частые ТИА 15 21.1

Поражение контрлатеральной ВСА 21 29.6

- 7 -Методы исследования.

С целью диагностики окклюзирующих поражений БЦА « сопутствующей ИБС больные подверглись комплексному обследованию, включая: 1) общеклиническое обследование; 2) ангиологическое обследование; 3) неврологическое обследование; 4) УЗДГ БЦА; 5) ЭЭГ с пробой Матаса; 6) ангиографию; 7) ЭКГ; 8) ЭхоКГ; 9) ве-лоэргометрическую пробу (ВЭП); 10) мезатоновую пробу.

Ультразвуковая допплерография БЦА выполнялась на аппарате SD-100 фирмы "Medata" (Швеция) с регистрацией скорости и направления кровотока по общим и внутренним сонным, позвоночным, подключичным и надблоковым артериям. Исследование проводилось по общепринятой методике с применением компрессионных проб.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) с пробой Матаса выполнена на 16-канальном электро:.' аефалографе EEG-16S фирмы "MEDIC0R" (Венгрия) и 8-какальном ЭЗГ BI0SCRIPT-BST1 (Германия) с монтажом электродов согласно международной системе "10-20" по общепринятой методике.

Рентгеноконтрзстные исследования проводились на ангиогра-фическом комплексе ТУР-1500 Д 1 (ГДР), снабженном двухпроекци-онным сериогргЛэм АОТ. Применялись следующие методики: транслюмбальная аортография по Dos Santos; чрескожная ретроградная трансфеморальная катетеризационная ангиография -дуги аорты по Seldinger и пункционная артериография сонной артерии.

Электрокардиографическое исследование выполнялось на многоканальных электрокардиографах RFT BI0SET 6ООО (Германия) и OTE BIOMEDICA (Италия).

Эхокардиография произведена на ультразвуковом диагностическом аппарате фирмы TOSHIBA модель SAL-38AS. Методика проводилась для исключения клапанной патологии, определения размеров сердца и характеристики сегментарной деятельности левого желудочка (ЛЖ) с определением фракции выброса ЛЖ (ФВ) и сократимости миокарда ЛЯС (" S).

Велоэргометрическую пробу -(ВЭП) проводили на велоэргомет-ре ВЭ-02 (СССР) по стандартной методике с применением ' супер-возрастающей непрерывной нагрузочной пробы с минимальной нагрузкой 25 Вт с последующим ее увеличеснием на 25 Вт черзз кая-дые 3 мин.

Оценка влияния искусственной артериальной пшертснзш! на коронарное кровообращение.

Для оценки влияния искусственной гипертензии (ИГ) - одного из методов защиты козга во время пережатия сонной артерии -на сократительную функцию миокарда нами применена мезатоновая проба 17 больным (улост. на рац. предл. N 1.605, выданное ТГМУ 22.04.96). Методика процедуры заключалась в следующем: за 3 суток до исследования больные прекращали прием сердечно-сосудистых препаратов. Утром,' натощак, регистрировалась ЭКГ и ЭхоКГ. Затем, путем внутривенной капельной инфузии Со мл \% раствора незатона на 200.0 мл физиологического раствора, достигались цифры АД. на 30-40% превышающие исходные данные артериального давления. Экспозиция ИГ составляла не более 30 мин (среднее время для выключения кровотока по сонной артерии во время операции). В течение этого периода вновь регистрировались ЭКГ, ЭхоКГ, пульс, и оценивалось общее состояние исследуемых.

Данные об изменениях различных клинико-инструменталькы:< параметров в ходе пробы приведены в таблице 4'.

Таким образом, анализируя результаты проведенной мезато-новой пробы у 17 больных, можно сделать вывод, что в большинстве случаев (82,4%) ИГ вызвала ухудшение коронарного кровообращения. В этой связи, данный метод защити мозга должен применяться у больных с- сопутствующей ИБС по особым показаниям. Кроме того, данное исследование позволило еще раз убедиться в том. что артериальная гипертензия вообще (сопутствующая или развившаяся периоперацнонно) является серьезным фактором риска КЭАЭ и требует своевременной коррекции в до-, интра-и- послеоперационном периодах.

Хирургичасхое лечение больных с окклюзирукщими поражениями сонных артерий и сопутствующей ИБС.

Особенности предоперационной подготовки больных ИБС к КЭАЭ.

С целью выявления особенностей подготовки больных к операции и оценки послеоперационных результатов в зависимости о г степени коронарной недостаточности больные распределены на 4 группы, соответствующие 4 ФК стенокардии.

ТАБЛИЦА 4.

Частота различных признаков по результатам мезатоновой пробы у больных с 1-1У ФК стенокардии.

ПрИЗНЗКИ 1 ФК I 1 ФК II 1 ФК. III 1 ФК 1У 1 всего

1 П=3 1 П=3 1 п=5 1 П'6 1 п-17

головные боли - 3 3 2 8

головокружение - - 5 1 6

шум в уи'ах 3 5 2 10

с?рдцебиение - 3 4 1 8

перебои в области • - 2 4 3 9

сердца

одышка, удушье - ■ - ' - 3 3

загрудинные боли - 4 6 10

тахикардия 3 3 5 2 13

брадикардия - . - 3 3

мерцательная аритмия - -• - .1 ' 1

экстрасистс.'ия - 2 2 2 6 ■

блокада ножек пучка - 3 2 8

Гиса

депрессия БТ - - 4 ■ 6 Го"

"коронарный" Т - 1 3 ■ 4

среднее изменение +10.23 +1,87 -5,37 -8.83 -0.53

с-з. % +-0.96 +-0.29 +-1.02 +-0,78 +-0.76

среднее изменение +4,37 +1.17 -2.93 -4.06 -0.35

С о» ¿э, л> +-0,68 +-0.11 +-0.71 +-0.91 +-0,60

В I группу вошли К пациентов с I ФК стенокардии. Средняя длительность коронарной патолог™ была 8,3+-0,9 месяцев. Средняя ':ас;'ота возникновения ангинозньс: приступов составила 1.28+-0.7 раз в сутки. Средняя 'суточная доза (ССД) нитроглицерина.' необходимого не только для купирования загрудинных болея, но и для"предупреждения их возникновения, - составила 1.39+-0.8 мг.

Кардиотропная терапия у больных I группы состояла из ионотерапии одним из препаратов 3 основных групп: нитратов, ая-

тагонистов Са и В-адраноблокаторов. Б данной группа пациенты получали или органические нитраты пролонгированного действия сустак. нитрогранулонг. эринит) или антагонист Са - нифедигаш. Так. монотерапию нифедипином получили 9 'больных из и. Начальная схема назначения препарата была по 10 мг 3 раза в сутки (суточная доза 30 мг). 5 больных получили монотерапию нитратами: из них 4-ро принимали сустак в ССД 12.8 мг; 1 больной -нитрогранулонг в ССД -8.7 мг. После проведения недельного курса подготовки у 7 пациентов отмечалось заметное уроженке частоты приступов стенокардии, у 2 - за время подготовки Соле-воги синдрома не наблюдалось. Средняя частота ангинозных приступов к концу I недели сократилась с 1.28+-0.7 до 0,43+-0.02 раз в сутки. Отмечалось соответственно и выраженное снижение суточной дозы нитроглицерина. Так. ССД препарата к концу I недели составила 0.37+-0.01 против 1.39+-0.8 мг исходной дозы. Средние исходные величины систолического и .диастоли-ческого АД составили 167.16+-4.51 и 93.08+-1.99 мм рт.ст. соответственно. Средние показатели после лечения составили 160.8+-2.83 и 88.76+-1.03 мм рт.ст. соответственно. На контрольной ЭКГ у 3 больных отмечена положительная динамика в виде нормализации нарушения ритма и проводимости: у 1 пациента исходно была АУ-блокада: у 1 - желудочковая экстрасистолия: у 1 - их сочетание.

Средняя частота возникновения приступов стенокардии у 32 больных со II ФК стенокардии составила 1,63+-0,12 раз в сутки. ССД нитроглицерина била 1.72+-0.23 мг.

Предоперационная подготовка, креме традиционного назначения препаратов, улучшающих реологические свойства крови; сахаропонижающих препаратов (по показаниям) и препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде. - включала обязательную комбинацию нифедипина с одним из препаратов - депо нитроглицерина. ССД нифедипина составила 34,56+-2.08 мг. ССД суста-ка. эринита и нитрогранулонга составили 13.76+-1.23; 42.8+-2,Э7 и 9.33+-0.48 мг соответственно.

Средняя длительность предоперационной подготовки составила 12.8+-2.43 суток. По завершении курса кардиотропной терапии отсутствие болевого синдрсма отмечали 19 больных с типичной

формой стеиокардий (65.5%). У остальных 10 пациентов отмечено значительное урежшие частоты ангинозных приступов. В целом же по rpyrü.j средняя частота проявлений грудной жабы уменьшилась с 1.63+-0,12 до 0.39+—0.02 раз в сутки. Прослежено и выраженное снижение ССД нитроглицерина с 1.72+-0.23 до 0,31'-0.16 мг, т.е. в среднем в 5.5 раза. У 24 больных с сопутствующей артериальной гипертензией в результате терапии антиа гинальннми препаратами систолическое и диастолическое АД снизилось в среднем на 28.37+-2.86 и 11.23>- 1,07 мм рт.ст. соответственно.

Положительная динамика ЗКГ у 6 больных выражалась з нормализации исходных нарушений ритма и проводимости (у 1 больного имелось сочетание экстрасистолии и AV-блокады I степени: у 5 - экстрасистолия).

III группу составили 15 Сольных с III ФК стенокардии. Средняя частота возникновения ангинозных приступов была 2.!2+-0.43 раз в сутки. При этом ССД нитроглицерина составила 2.05+0.48 мг.

Учитывая, что около половины больных (46.7%) икелн ЯМ а анамнезе и выраженную картину коронарной недостаточности, пациентам III группы мы назначали комбинации 3 препаратов: нитратов (сустак. или нитрогранулонг. или эринит): антагонистов Ca (ни'Гедипин) и В-блокаторов (обзидан). ССД суспка. эринита. нитрогранулонга составили 10.78^-0,37; 2Э.7+-2.84 и 8.11+-2.94 мг соответственно. ССД нифедипина была 37",81+-3.08 мг; обзида-■•п - 52.8»-2.76 мг. Кроме вышеуказанных препаратов больным применялись средства, улучшающие микроциркуляцию, метаболизм миск^рда. соли калия. При этом у 12 пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией цифры систолического и диастоли-ческого АД снизились в среднем на 32.76+-9.31 и 15.48+-2.91 мм рт. ст. соответственно. •

Средняя длительность подготовки составила 16.31+-3.84 суток. Накануне операции у б больных (40%) отмечалось исчезновение. а у 9 (6055) - урежение приступов стенокардии. В общей сложности частота ангинозных приступов сократилась с 2.12*-0,43 до 0.85+-0,11 раз в сутки. ССД нитроглицерина при этсм уменьшилась с 2.05+-0.48 до Q.91+-0.09 мг. т.е. в среднем

в 2.3 раза.

Из 13 больных в результате лечения положительная динамика ЭКГ отмечалась в 8 случаях (исчезновение мерцательной аритмии, экстрасистолии. AV -блокады, блокады коз:ек пучка Гиса).

Наконец. IY группу больных с выраженными проявлениями коронарной недостаточности составили 10 пациентов с IY ФК стенокардии. Средняя частота возникновения ангинозных приступов составила 2,29+-0.67 раз в сутки: ССД нитроглицерина 2.73+-0. 76 мг. '

Аналогично предыдущей группе, пациенты с IY ФК получили комбинацию 3 антиангинальных препаратов. ССД сустака. нифеди-пина и обзидана составили 1G.83+-1.09; 46.83+-2.73 и 83,77+3.09 мг соответственно. 2 больных с недостаточностью кровообращения ПБ вместо обзидана получали кордарон в ССД 500 мг. гликозиды и диуретики. Наряду с вышеперечисленными препаратами всем больным обязательно назначали средства, улучшающие энергетические и метаболические процессы в миокарде; препараты, улучшающие микроциркуляцию; соли калил.

Средняя длительность подготовки составила 25.1+-3,12 суток. При этом у 5 больных с.сопутствующей артериальной гипер-тензией отмечено Снижение систолического и диастолического АД в среднем на 21.88+-2.03 и 9.81+-0.9 мм рт. ст. соответственно. У 3 больных (30%) отмечено исчезновение, у 7 (70%) - значительное урежение приступов стенокардии. Средняя частота приступов по группе сократилась с 2.29+-0.67 до 0.79+- 0,2 раз в сутки. Уменьшилась и ССД нитроглицерина с 2.73+-0.76 до 1.29+-0.12 мг, т.е. 'в среднем в 2.1 раза. Предоперационная подготовка оказалась эффективной и у 2 больных с сердечной недостаточностью, у которых последняя регрессировала.

У 7 пациентов (70%) с исходными нарушениями ритма и проводимости миокарда отмечена положительная ЭКГ-динамика.

Изменение основных показателей коронарного синдрома в результате -предоперационной подготовки у больных I-IY групп представлено в таблице 5.

Сведения о средних'суточных дозах антиангинальных препаратов представлены в таблице 6.

ТАБЛИЦА 5.

Динамика основных показателей ИБС в результате предоперационной подготовки по группам, п - 71.

Показатели 1 I I 1 п-14 1 II п-32 1 III 1 |п=15 1 1 1У 1 п-10 1 всего |п»71/10055

Исчезновение приступов 2% 19 6 3 30/42.3

стенокардии

Урехение частота приступов 7 10 9 7 33/46,5

Уменьшение дозы нитрогли- 3.8 5.5 2.3 2.1 3. 42+-

церина. раз 1,23

Регресс недостаточности - - - 2 2/2. 8

кровообращения

Стабилизация АД 11 24 12 5 52/73.2

Положительная динамика ЭКГ 3 6 8 7 24/33,8

ТАБЛИЦА 6.

Средние суточные дозы антианг/нальных препаратов гто группам, мг.

Препараты 1 I 1 II 1 III 1 П

сустак » 12.8 13.76+-1.23 10.78+-0. 37 16, 83+-1.0Э

нптрогранулонг* 8.7 9,33+-0,48 8.11+-2.94 -

Эр'.ШИТ * - 42.80+-2.97 29,70+-2,84 -

ННф<2ДИПИН 30.0 34.56+-2.08 37,81+-3,08 46. 33+-2.71

обзидан •* - - 52,80+-2,76 ' 83. 77+-3.09

кордарон »* - . - - 500.0

Примечание: » - применялся один из 3 щзепаратов «« - применялся один 2 препаратов Таким образом, следует подчеркнуть, что. во-первых, применение антиангинальных препаратов явилось составной частью комплексной медикаментозной подготовки больных ИБС к операции: во-вторых' выбор препарата, подбор дозы, длительность лечения и возможные сочетания коронаролитиков были проведены индиЕиду-

ально и е зависимости от ФК стенокардии: в-третьих, критериями эффективности антиангинальной терапии явились урежение или исчезновение приступов стенокардии, уменьшение суточной дозы нитроглицерина, стабилизация АД, регресс недостаточности кровообращения и положительная динамика ЭКГ.

Техника каротидной эндартерэктокии (КЭАЭ).

"..•¿ч располагаем опытом 87 КЭАЭ. выполенных у 71 больного с окнлширующими атеросклеротическими поражениями каротидных бифуркаций и сопутствующей ИБС. Все операции • произведены под местной проводниковой анестезией путем блокады шейного сплетения, важнейшим преимуществом которой явилась возможность объективной оценки неврологического статуса посредством речевого контакта с оперируемым. Кроме того, учитывая риск различных осложнений наркоза, местное обезболивание мы считаем методом" выбора анестезии при выполнении КЭАЭ у больных с сочетанными поражениями коронарных артерий, - сопутствующими заболеваниями" и факторами риска.

После мобилизации сонной артерии и перед манипуляциями в области каротидного- тельца осуществляем блокаду последнего 235 раствором лидокаина. После гепаринийации из расчета 70 ЕД/кг веса проводим тест-окклюзию в течение 3 мин. Было выявлено 3 случая (3,435) низкой толерантности мозга к ишемии у больных с сочетанием стеноза ВСА и контрлатеральной окклюзии. При этом защита мозга осуществлялась с помощью внутреннего шунта. Искусственная гипертензия не применялась ни в одном случае.

При 33 КЭАЭ атеросклеротическая бляшка по задней стенке ВСА продолжалась на большом расстоянии. В таких ситуациях мы не старались полностью удалить лентовидную бляшку по задней поверхности ВСА, учитывая ее гемодинамическую незначимость, визуальную неконтролируемость и возможность микроэмболизации в дистальное русло. При этом в _ целях профилактики заБорота оставшейся интимы мы накладывали 2-3 фиксирующих шва на ее дистальный конец.

3 26 случаях выявлена гипоплазия ВСА .(диаметр - 5 мм и менее). При этом нами применена аутовенозная пластика устья ВСА сегментом наружной яремной вены.

' С профилактической целью интраоперационно всем больным назначал!! по 0,5-1.0 мг нитроглицерина сублингвально. В ходе вмешательства велся постоянный мониторинг сердечно-сосудистой системы. Особенностью анестезиологического обеспечения явилось наше стремление к поддержанию гемодинамических показателей на стабильных исходных цифрах.

Все оперированные нами больные наблюдались в отделении интенсивной терапии. В течение суток продолжался мониторинг ЧСС. АЛ и ЭКГ. Все усилия были направлены на поддержание стабильности гемодинамических показателей. При этом, применение антиангинальных препаратоз и средств, улучшающих метаболизм миокарда, - было продолжено и в послеоперационном периоде.

С целью профилактики тромботических осложнений всем больным после операции назначали малые дозы гепарина (по 2500 ЕД подкожно 4 раза/сут) в течение 4-5 дней.

5лязайпие результата хлрурпгчгского лечения.

Неврологические осложнения КЭАЭ.

Нами прослежены результаты 87 КЭАЭ. выполненных у 71 больного. У всех оперированных пациентов кровоток по реконструированным сосудам во время операции был восстановлен. Кнтра- и ближайшей послеоперационной смертности не было.

В 6 случаях (6.9%) возникли неврологические осложнения, г.ричс-м комический инсульт диагностирован у 1 больного (1. !5>П: преходящие НМК - в 5 случаях (5.75%). Все без исклю-■^ния неврологические осложнения возникли ка стороне реконструкции сосудов. Самым грозным явилось возникновение ише-мич'.-ского инсульта, развившегося через 8 часов после операции. Следует отметать, что данное осложнение возникло-в результате допущенных тактических и технических ошибок, в частности: не были наложены фиксируют швы на дистальный конец оставшейся измененной интимы и не была применена расширяющая заплата, хотя интраоперационно была выявлена гипоплазированная (диаметр' 4 мм) ВСА.

У 5 пациентов в I сутки после операции отмечены преходя-

цие нарушения мозгового кровообращения с регрессом неврологического дефицита в сроки от 2 до 22 часов.

Частота и характер неврологических осложнений представлены в таблицах 7. 8.

ТАБЛИЦА 7.

Частота и характер неврологических осложнений в зависимости от степени нарушения мозгового кровообращения (НИК).

степень ! кол-во I неврологические осложнения

НИК | операций I—------------------------

I IT И Ai инсульт I всего

I

II III IY

13 39 26 9

4/10.2 1/11.1

1/2.6

0/0 . 5/12.8 0/0 1/11.1

Всего: 87 5/5.75 1/1.15 6/6.9

Примечание: К/К - абсолютное число/х от общего числа

' ТАБЛИЦА Р

Частота и характер неврологических осложнений КЭАЭ в зависимости от характера окклюзирующего поражения БЦА.

Группы больных по I кол-во I неврологические осложнения

характеру поражения I операций I----------------------------

I I T И А I инсульт I всего

Одностороннее 37 - 1/2,7 1/2.7

поражение ВСА

Двустороннее 33 3/9.1 - 3/9.1

поражение ВСА

Поражение одной ВСА 13 1/7,9 - 1/7.9

и другех БЦА

Поражение двух ВСА 4 1/25 - 1/25

и других БЦА

Примечание: В/И - абсолютное число/Х от общего числа

- 17 -

Как следует из таблиц 7. 8 наибольший риск представляют пациента с ТИА и остаточными явлениями инсульта, а также больные с двухсторонними поражениями сонных артерий, особенно в сочетании с другими ветвями дуги аорты.

Карднальныэ осложнения.

У 14 больных зафиксированы различные ослоаненкл в результате 87 КЭАЭ (таблица 9). Вазно отметить, что интрэоперационно и в блиаойшем послеоперационном периоде нами не наблюдалось ни одного инфаркта гаокарда.

ТАБЛИЦА 9.

Характер периоперационных кардиальных осложнений КЭАЭ.

Осложнения 1112131415161718 19110111112113114

гипертензия + ♦+«+•+•+•+«+•♦++

гипотония +» +« +«

ПНКК ♦ ♦ ♦

экстрасистолия . + +

тахикардия +• +• +•

брадикардия

мерцательная

аритмия

Примечание:• - осложнения, возникшие интраоперационно

ПНКК - преходящие нарушения коронарного кровообращения Аналшруя сроки возникновения кардиальных осложнений, мы пришли к выводу, что большинство из них имели место или интраоперационно. или в первые двое суток после вмешательства.

Сопоставление исходных клинико-анамнестических и инструментальных показателей в группах больных с периоперационными коронарными осложнениями и с "неосложненным" течением представлено в таблице 10.

Из таблицы 10 следует, что такие показатели, как перенесенный ранее ИМ, сахарный диабет. Фракция выброса менее 4035 и сократимость менее 2235. частота ангинозных приступов более 2 раз в су-ки и суточная доза нитроглицерина более 2.3 мг. -явились серьезными факторами риска КЭАЭ.

ТАБЛИЦА 10.

Сопоставление клинико-инструментальных показателей у больных с коронарными осложнениями (I группа) и с неосложненным течением (II группа).

Показатель . 1 I груша, n-14 1 1 II группа, П'

инфаркт миокарда в анамнезе 12/85,7 4/7,01

недостаточность кровообращения 0 2/3.50

ФК стенокардии:

I 1/7,1 13/22,8

II 4/28,6 • 28/49,1

III 5/35,7 10/17.5

IY 4/28.6 6/10.5

количество приступов 2.0+-0,6 1.7+-0.3

стенокардии в сутки .

суточная доза нитроглицерина. 2.3+-0.8 1.7+-0.6

мг

артериальная гипертензия 10/71,4 42/73.7

сахарный диабет 9/64.3 10/17.5

Фракция выброса Ш. S5 38.94-1.1 48.8+-1.4

сократимость ЛЖ.55 21.6+-0,7 28.9+-1.0

Таким образом, несмотря на относительно высокий процент осложнений и смертности при каротидной эндартерэктомии,- особенно у больных с сопутствующей ИБС, такие мероприятия, как выявление факторов риска, адекватная предоперационная подготовка. выполнение операции на высоком техническом уровне и тщательное послеоперационное ведение больных, - могут в значительной степени влиять на исходы и результаты КЭАЭ.

ВЫВОД!!.

1. Эффективным в плане предоперационной подготовки больных со стабильным течением ИБС является сочетание ионотерапии или комбинации антиангинальных препаратов (нитраты, антагонисты Са. В-блокаторы) с препаратами, улучшающими микроцирку-. ляцию и метаболические процессы в миокарде, которые должны применяться с учетом ФК стенокардии.

- 19 -

2. Критериями подготовленности больных к операции являются: урежение или исчезновение приступов стенокарг-ш, уменьшение суточной дозы нитроглицерина, стабилизация АД и положительная динамика ЭКГ.

3. Искусственная артериальная гипертензия в 82,4% случаев вызвала ухудшение коронарного кровообращения, в связи с чем применение метода в качестве защиты мозга у больных ИБС должно быть по строгим показаниям.

4. Местная проводниковая анестезия является методом выбора при КЭАЭ у Сольных с сопутствующей патологией сердца и другими факторами риска.

5. Неврологические осложнения отмечены в 6.9% случаев, из них инсульт развился в 1.15% случаев. Наибольший риск представляют пациенты с ТИА и остаточными явлениями инсульта, а также больные с двухсторонними поражениями сонных артерий, особенно в сочетании с другими ветвями дуги аорты.

6. Кардиальные осложнения возникли в 16% случаев. Отмечено достоверное увеличение числа осложнений в группе больных с такими признаками, как инфаркт миокарда в анамнезе, сопутствующий сахарный диабет, фракция выброса менее 46% и сократимость менее 22%.

7. Выявлена- прямая зависимость между ФК стенокардии и частотой кардиальных осложнений. Кроме того, имеется высокая вероятность развития последних при частоте ангинозных приступов более 2 раз в сутки и суточной дозе нитроглицерина более 2.3 ,МГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

«

1. Комплекс предоперационной подготовки больных ИБС к ка-ротидной эндартерэктомии должен зключать .монотерапию нитратами или антагонистами Са (для больных 1 ФК"стенокардии): комбинацию нитратов и антагонистов Са (II ФК) и комбинацию нитратов, антагонистов Са и В-блокаторов (ИНУ ФК) в сочетании с препаратами. . улучшающими микроциркуляцию и метаболические процессы в миокарде.

- 20 -

2. При выборе критериев эффективности антиангинальной терапии и подготовленности пациентов к операции нужно опираться па следующие: урежение или полное исчезновение ангинозных приступов, уменьшите суточной дозы нитроглицерина, стабилизацию артериального давления, положительную динамику ЭКГ в виде нормализации исходных нарушений ритма и проводимости.

3. Применение искусственной гипертензии в качестве метода, защиты мозга у больных с сопутствующей ИБС нецелесообразно, так как в большинстве случаев отмечается ухудшение коронарного кровообращения.

4. Местное обезболивание может быть предложено как метод выбора анестезии, особенно у больных с сопутствующей ИБС, так как при этом значительно уменьшается риск развития как. карди-альных, так и неврологических осложнений.

5. Соблюдение таких правил, как поддержание гемодинами-ческих показателей на стабильных .исходных цифрах, блокада ка-, ротидного синуса, профилактическое назначение нитратов короткого дейртвия в ходе операции - является залогом успешного проведения каротидной эндартерэктомии и уменьшения числа кар-диальных осложнений. >

6. Такие мероприятия, как осторожная пальпация бляшки; удаление последней.единым .блоком с минимальной ее Фрагментацией; постоянное орошение просвета сосуда гепаринизированным раствором; тщательное удаление обрывков и лоскутков интимы; наложение фиксирующих швов на дистальный конец оставшейся измененной интимы при невозможности ее полного удаления; аутове-нозная пластика при диаметре ВСА менее 5 мм; применение малых •доз гепарина в послеоперационном периоде. - позволяют значительно снизить частоту тромботических и неврологических осложнений. .

7. Имеющаяся исходная или развившаяся периоперационная артериальная гипертензия, являющаяся причиной большинства кар-диальных осложнений, должна быть коррегирована своевременно применением гипотензивных средств или антиангинальных препаратов, обладающих антигипертензивными свойствами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Профилактика тромбозов внутренней сонной артерии после карогид-11 он - ндартерэкгомнп. // Диагностика и организация неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органон брюшной полости. — Душанбе, 1995.— С. 129 — 130 (Н. У. Усманов, Д. Д. Султанов, А. К. Баратов).

2. Факторы риска при каротидиои эидартерэктомии. // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. — Душанбе, 1996. — С. 194-195 (А. К. Каратов, Н. У. Усманов, Д. Д. Султанов).

3. Особенности дооперационной подготовки, иптра—и послеоперационного веления больных с сочстанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных и коронарных артерий.//Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. — Душанбе, 1996.—С. 195—196 (А. К. Баратов, Д. Д. Султанов, С. С. Юпусов).

4. Клиника, диагностика и лечение болышх сахарным диабетом с сопутствующим поражением брахиоцефальных и коронарных артерий. // II Международный конгресс диабетологов Центральной Азии. — Ташкент, 1996. — С. 56 (А. К. Баратов. Н. У. Усманов, Д. Д. Султанов).

5. Профилактика иптра—и послеоперационных осложнений при каротид-I он ъндартсроктсшнн. // Ангиология и сосудистая хирургия.—Москва, «Инфо-Медиа». — 1996. — N 1. — С. 58—61 (Н. У. Усманов, Д, Д, Султанов, А. К. Баратов).

6. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет как основные факторы риска при каротидиои эпдартерзктомнп. // Здравоохранение Таджикистана. - 1996. - N 2.— С. 10—15 (Н. У. Усманов, Д. Д. Султанов, А. К. Баратов).

7. Профилактика кардиальных и неврологических осложнений при карогидпой андартерзктомип.//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановигельной хирургии. — Ташкент, 1996. — С. 29—30 (А. К- Баратов, Д. Д. Султанов, А. Д. Гаибов).

8. Особенности подготовки больных ИБС к каротидиои чндартерэкто-мнн /'/ Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — Москва, ¿Медицина.

-1996. — N 6. Материалы 111 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — Москва. 1996. — С. 128 (А. К. Баратов, Д. Д. Султанов, II. К. Юлдашев).

9. Каротндная эндаргерэктомня под местной анестезией у больных с сочеганным поражением сонных и коронарных артерий. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — Москва. Медицина. — 1996. — N 6, Материалы 111 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.—Москва, 1996. — С. 138 (Н. У. Усманов, Д. Д. Султанов, А. К- Баратов)

г. Душанбе. Первая типография. Зак. № 1049. Тираж 100.