Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Кардиоренальные взаимоотношения у больных с хроническими заболеваниями почек

На правах рукописи

lllillllillilll

0031SSG0G

ГРИГОРЯН

Зарине Эдуардовна

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Волгоград - 2008 г

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Евсевьева Мария Евгеньевна

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук, профессор

Стаценко Михаил Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Елисеева Людмила Николаевна

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

Защита состоится « » апреля 2008г в SP часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 008 02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « сУ » марта 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета,

д м н, профессор А Р. Бабаева

Список условных сокращений

ДА - дуговые артерии

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

зпт - заместительная почечная терапия

иммлж - индекс массы миокарда левого желудочка

кг - концентрическая гипертрофия

КР - концентрическое ремоделирование

MA - междолевые артерий

отс лж - относительная толщина стенки левого желудочка

ПА - почечные артерии

СА - сегментарные артерии

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХБП - хроническая болезнь почек

ХЗП - хронические заболевания почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

хгн - хронический гломерулонефрит

ХрПН - хронический пиелонефрит

хтин - хронические тубуло-интерстициальные нефропатии

эг - эксцентрическая гипертрофия

эмк - экскреция мочевой кислоты

MDRD - Modification of Diet m Rénal Disease Study

NKF K/DOQI - National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome

Quality Initiative

Актуальность проблемы

Проблема кардиоренальных взаимоотношений одна из ключевых в кардиологии и нефрологии Достижения в одной из этих областей оказываются полезными для другой (Мухин H А , 2003)

Крупномасштабные популяционные исследования, проведенные в разных странах за последние десятилетия, выявили высокую распространенность хронических прогрессирующих заболеваний почек в общей популяции (NHANES III 1988-94, NEOERICA 2004, EPIRCE 2004 и др ), неизбежным следствием чего является непрерывное увеличение количества больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), констатируемое различными международными регистрами (Регистр РДО, USRDS, EDTA)

В структуре причин терминальной ХПН, при которой требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ - гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек), в России доминирует хронический гломерулонефрит (Бикбов Б Т, Томилина H А, 2002), в то время как в США и странах Латинской Америки - диабетическая и гипертоническая яефропатии (USRDS)

Однако выживаемость и качество жизни больных на ЗПТ, в конечном итоге, зависят не только от дорогостоящих диализных и трансплантационных технологий, но и от состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) (Brown J H et al, 1994, Kassiske В L., 1996, Parfrey P S , 2000, Levey A S , 2005 и др )

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой частоте поражения ССС у пациентов с ХПН (Волгина Г В, 2000, Parfrey P S, 1999, Levey A S, Ecnoyati G, 1999, Levin A, 2003 и др ) Так, распространенность артериальной гипертензии (АГ), как важнейшего фактора риска развития ише-мической болезни сердца (ИБС) и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), при хронических заболеваниях почек (ХЗП) составляет 87-90%, в то время как в общей популяции представленность АГ менее 40% По крайней мере 35% пациентов с почечной патологией на момент обращения к нефрологу имеют различные проявления ИБС в анамнезе (инфаркт миокарда или стенокардию) Распространенность ГЛЖ растет по мере снижения функции почек, достигая 75% к моменту диализа (Levm А, 2003) Наличие ИБС на старте ЗПТ увеличивает риск смерти на гемодиализе на 45%, а сердечной недостаточности - на 93% (Parfrey P S , Foley R N, 1999)

В целом, по оценке различных авторов смертность от сердечнососудистых осложнений у больных на заместительной почечной терапии в 10-30 раз выше, чем в общей популяции (USRDS, 1998)

В большинстве выполненных исследований сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у нефрологических больных изучались на преддиализных и диализных стадиях почечной недостаточности (Волгина Г В , 2000, Томилина НА., 2007, Guenn АР, 2004, London GM et al, 2004 и др ) Однако механизмы формирования кардиоваскулярной патологии при сохранной функции почек или при умеренной почечной дисфункции во многом остаются неясными Широко дискутируется также вопрос, на каком же уров-

не скорости клубочковой фильтрации (СКФ) резко возрастает частота сердечно-сосудистой патологии' (Волгина Г В, 2000, Кутырина И М, 2005, Levey A S , 2005, Vanholder R, 2005) Все вышеизложенное определило цель нашего исследования

Цель исследования

Изучить клинические аспекты становления ренокардиального континуума у больных с хроническими заболеваниями почек без выраженного нарушения их функции для оптимизации своевременной диагностики и целенаправленной профилактики у них сердечно-сосудистой патологии Основные задачи исследования:

1 Сравнить частоту артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у лиц трудоспособного возраста при нефропатиях различного гене-за (хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите и хронических тубуло-интерстициальных нефропатиях) при сохранной функции почек;

2 Выяснить распространенность указанной сердечно-сосудистой патологии у нефрологических больных по мере снижения функции почек,

3 Изучить варианты ремоделирования миокарда ЛЖ у лиц трудоспособного возраста в зависимости от генеза нефропатии и от уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ),

4 Сравнить параметры почечной гемодинамики при хронических заболеваниях почек с сохранной их функцией и по мере снижения СКФ,

~5~ Оценить внутрипочечный кровоток у нефрологических больных, имеющих ассоциированную сердечно-сосудистую патологию,

6 Уточнить особенности влияния различных факторов на процесс ремоделирования ЛЖ по мере развития почечной дисфункции,

7 Выявить факторы, способствующие развитию сердечно-сосудистой патологии у больных с хроническими заболеваниями почек при их сохранной или умеренно сниженной функции

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Степень вовлеченности сердечно-сосудистой системы в патологический процесс при хронических заболеваниях почек зависит как от генеза нефропатии, так и от функционального состояния почек

2 Процесс ремоделирования миокарда ЛЖ имеет свои особенности при различных уровнях клубочковой фильтрации При СКФ>60 мл/мин/1,73 м преобладает эксцентрическая ГЛЖ, а при СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 - концентрическая ГЛЖ

3. У больных с ХЗП, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, выявляются более высокие индексы почечного сосудистого сопротивления по сравнению с нефрологическими больными без сердечнососудистой патологии

4 Кардиоренальные взаимосвязи меняются в зависимости от функционального состояния почек

5 При хронических заболеваниях почек наблюдается формирование ренокардиального континуума

Научная новизна работы

Впервые в ходе исследования процесс ремоделирования миокарда ЛЖ изучен при нефропатиях различного генеза без выраженного нарушения функции почек Выяснено, при каком именно уровне СКФ у больных с хроническими заболеваниями почек наиболее резко возрастает частота сердечнососудистой патологии Впервые дана оценка почечной гемодинамики у неф-рологических больных в зависимости от стадии хронической болезни почек (ХБП) Впервые изучены особенности почечного кровотока и параметры ЭхоКГ у нефрологических больных, имеющих избыточный вес, а также сопутствующие ГЛЖ, ИБС, ХСН Впервые выявлена изменчивость корреляционных кардиоренальных взаимосвязей по мере прогрессивного ухудшения функции почек У больных с хроническими заболеваниями почек доказана возможность возникновения и развития ренокардиального континуума

Практическая значимость работы

Верифицированы факторы, способствующие развитию сердечнососудистой патологии у нефрологических больных трудоспособного возраста с сохранной функцией почек и при умеренной почечной недостаточности

Обоснована необходимость активного наблюдения за больными с хроническими заболеваниями почек в стадии ремиссии нефропатии для целенаправленной ранней диагностики у них кардиоваскулярной патологии

Уточнены особенности кардиоренальных взаимоотношений, позволяющие усовершенствовать профилактику и прогнозирование поражения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек Активная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний путем своевременного воздействия на традиционные и «почечные факторы риска еще при сохранной функции почек улучшит на этапе заместительной почечной терапии выживаемость и качество жизни нефрологических больных

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XIV итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2006), на XIV ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2006), на VI Съезде кардиологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2007), на втором международном медицинском конгрессе в Армении (Ереван, 2007), на V конференции Российского диализного общества (Москва, 2007), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), на совместном заседании кафедры внутренних болезней №2 и кафедры пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2007) По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций материалов диссертационных исследований («Проблемы социальной гигиены,

6

здравоохранения и истории медицины», №3, 2005, «Нефрология и диализ», Т 9 №2,2007), написаны методические рекомендации «Хроническая болезнь почек (определение, классификация, диагностика)» (Ставрополь, 2007)

Внедрение результатов работы Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей терапевтических отделений и отделения функциональной диагностики МУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника», врачей кардиологического отделения №1 МУЗ «Городская клиническая больница №3» Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней №2 и кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Ставропольской государственной медицинской академии

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 10 рисунками и 3 схемами и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников Список литературы включает 240 источника, из них 100 отечественной и 140 зарубежной литературы Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней №2 лечебного факультета Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина» Номер государственной регистрации 01200412495

Материал и методы исследования Критерии включения Обследовано 128 больных (53 мужчины и 75 женщин (1 1,4)) в возрасте 18-55 лет (средний возраст - 40,1±0,96 лет), находящихся на диспансерном наблюдении в городском нефрологическом кабинете МУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника» г Ставрополь

В исследование были включены больные с хроническими заболеваниями почек в 1 -3 ст (по классификации NKF K/DOQI, 2002) Критериями включения в исследование явились наличие у больного хронической нефро-патии недиабетической этиологии, подтвержденной клинико-лабораторным и инструментальным обследованием (включая диагностическую нефробиоп-сию) с сохранной функцией почек или при сниженной скорости клубочковой фильтрации, но не ниже 30 мл/мин/1,73 м2

Критериями исключения из исследования явились возраст младше 18 и старше 55 лет, СКФ <29 мл/мин/1,73м2, наличие сахарного диабета I или II типов, наличие сердечно-сосудистой патологии, развившейся до начала почечной патологии, наличие у больного церебральной или эндокринной патологии, сопровождающейся вторичной артериальной гипертензией, ренова-скулярная гипертензия, наличие тяжелых соматических и психических забо-

леваний (в тч стенокардии напряжения III и IV ФК и ХСН III и IV ФК (NYHA), беременность, протекающая с патологией почек, некоторые категории лиц (профессиональные спортсмены, вегетарианцы, ИМТ<16)

36 (28,1%) больных, участвовавших в исследовании, имели хронический гломерулонефрит (ХГН), 40 (31,2%) больных - хронический пиелонефрит (ХрПН), 34 (26,6%) - хронические тубуло-интерстициальные нефропатии (ХТИН) и 18 (14,1%) - аномалии развития почек

Дизайн исследования Больные были разделены на 3 группы по уровню определяемой СКФ В 1-ую группу вошли 40 больных, имеющих уровень СКФ>90 мл/мин/1,73м2 (17м/23ж, средний возраст - 38,6±1,8 лет, средняя СКФ - 95,7±1,6 мл/мин/1,73м2, ХБП 1 ст), во 2-ую - 46 больных с уровнем СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2 (19м/27ж, средний возраст - 39,9±1,7 лет, средняя СКФ -72,9±1,1 мл/мин/1,73 м2, ХБП 2 ст ) и в 3-ю - 42 больных с СКФ в интервале 30-59 мл/мин/1,73м2 (17м/25ж, средний возраст - 41,3±1,4 лет, средняя СКФ - 45,4±1,4 мл/мин/1,73м2, ХБП 3 ст) Группы статистически не различались по возрасту и полу

В соответствии-с поставленными задачами из больных, вошедших в исследование, были также рандомизированы 3 группы в зависимости от этиологии заболевания почек Группы были сопоставимы по уровню азотвы-делительной и фильтрационной функций почек В 1 гр вошли 30 больных с ХТИН (ср возраст 32,0±1,7 г, ср креатинин - 82,1 ±4,7 мкмоль/л, ср СКФ -76,1 ±3,5 мл/мин/1,73 м2), во 2 гр - 30 больных с ХрПН (ср возраст 43,0±1,3 г,ср креатинин-83,9±5,1 мкмоль/л, ср СКФ -72,7±3,5 мл/мин/1,73 м2) и в 3 гр - 30 больных с ХГН (ср возраст 39,5±2,3 г, ср креатинин - 84,7±5,0 мкмоль/л, ср. СКФ - 70,9±4,6 мл/мин/1,73 м2)

Обследование проведено в стадии ремиссии основного заболевания

Методы исследования Проводились традиционные общеклинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, определение суточной экскреции мочевой кислоты (ЭМК) и суточной протеинурии, а также специальные инструментальные методы исследования Биохимический анализ крови включал определение общего белка (ОБ), альбумина (А), креатинина (Кр), мочевой кислоты (МК), общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, общего кальция (Ca) и неорганического фосфора (Р) и проводился с помощью автоматического анализатора SAPPHIRE - 400 (Япония)

Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле MDRD (1999) с учетом возраста и уровня креатинина крови В соответствии с рекомендациями Национального почечного фонда США (NKF K/DOQI, 2002 г) по уровню СКФ устанавливали стадию хронической болезни почек (ХБП)

Офисное АД измеряли традиционным способом дважды на обеих руках, в положении больного сидя, после 5-10-минутного отдыха При разнице более 5 мм.рт.ст проводили дополнительное измерение Рассчитывали среднее значение двух последних измерений Больной предупреждался о необходимости отмены гипотензивных препаратов за 24 часа до визита к врачу При статистической обработке материала использовались результаты систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), пульсового давления (ПД), среднего артериального давления (АДср), рассчитанные как средние значения вышеуказанных показателей, измеренных в течение трех посещений больного АГ диагностировали согласно Российским рекомендациям по артериальной гипертензии (ВНОК, 2004)

Эхокардиография (в М- и В-режимах) и допплеро-эхокардиография выполнялись на аппарате «ALOKA SSD-1700» (Япония) Определяли линейные размеры сердца, фракцию выброса (ФВ), диастолическую функцию левого желудочка По формуле L Teichgolz рассчитывали объемы ЛЖ в систолу (КСО), диастолу (КДО), ударный объем (УО) Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux RB (1977) Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) получали Как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ММЛЖ/ППТ) Относительную толщину стенок (ОТС) левого желудочка рассчитывали по формуле ОТС = (ТЗС+ТМЖП)/КДР

Согласно Российским рекомендациям по артериальной гипертензии (ВНОК, 2004), гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ более 125 г/м2 у мужчин и более 110 г/м2 у женщин С учетом рекомендаций Ganau А в зависимости от величины ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие типы геометрии левого желудочка нормальная геометрия (НГ) при ОТС < 0,45 и нормальном ИММЛЖ, концентрическое ремоделирование (КР) при ОТС >0,45 и нормальном ИММЛЖ, концентрическая ГЛЖ (КГ) при ОТС > 0,45 и увеличенном ИММЛЖ и эксцентрическая ГЛЖ (ЭГ) при ОТС < 0,45 и увеличенном ИММЛЖ

Для оценки кардиологического статуса больные направлялись в Краевой клинический кардиологический центр (Ставрополь), где им проводилось комплексное обследование для верификации сердечно-сосудистой патологии Обследование включало суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию или тредмил-тест, определение НУП в крови, тест с шестиминутной ходьбой, а по показаниям - коронароангиографию Полученные при обследовании данные интерпретировали согласно Российским рекомендациям по стабильной стенокардии (ВНОК, 2004), Российским рекомендациям по ХСН и ОССН (ВНОК, 2006) Функциональный класс (ФК) ХСН оценивался по классификации NYHA Индивидуальный риск развития фатальных сердечнососудистых осложнений (ССО) рассчитывали по шкале SCORE

Для изучения почечного кровотока проводилось ультразвуковое доп-плерографическое исследование сосудов почек со спектральным анализом (УЗДГ) на аппарате «ALOKA SSD-2000» (Япония) с конвексным датчиком

3,5 МГц. При сканировании визуализировались основной ствол правой и левой почечных артерий (ПА) в области устья, а также внутрипочечные ар!е-рйи - сегментарные (СА), междолевые (МА), дуговые (ДА) Для оценки состояния почечной гемодинамики определялись следующие величина максимальная систолическая скорость артериального потока (V шах), конечная диастолическая скорость (Ус1), для характеристики почечного сосудистого сопротивления автоматически рассчитывались индекс резистентности (И) и пульсационный индекс (Р1)

Методы статистической обработки результатов Результаты обработаны с использованием методов непараметрической статистики с помощью пакета анализа Биостатистика и в Ехсе11 Показатели представлены в виде медианы (Ме) с интерквартальным размахом (25 и 75 персентили) Дня сравнения двух групп по одному признаку использовался и-критерий Манна-Уитни Для выяснения различий между тремя независимыми группами - критерий Крускала-Уоллиса, а для уточнения, какие именно группы различаются между собой, - поправка Данна Для сравнения относительных величин применялся критерий ' Проводился однофакторный анализ, корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции по Спирмену (II), метод частных корреляций, пошаговый и многофакторный регрессионный анализ Различия считали достоверным при р<0,05

Основные результаты исследования

Результаты обследования показали, что в целом в исследуемой группе больных трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями почек в 1 -3 ст ХБП артериальная гипертензия встречалась у 98 (76,6%) больных, причем на долю АГ 1 степени приходилось 15,6% (20 больных), АГ 2 ст - 14,1% (18 больных), а большая часть - 46,9% (60 больных) - страдали АГ Зет

Гипертрофия левого желудочка выявлена у 43 (33,6%) пациентов, т е у каждого третьего исследуемого Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 28 больных (21,9%) Из них у 10 (35,7%) отмечена стенокардия напряжения I функционального класса, а у 18 (64,3%) - IIФК Двое (1,6%) имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда Сердечная недостаточность диагностирована у 39 (30,5%) пациента Причем ХСН I ФК (ЫУНА) имели 13 (33,3%), II ФК (ЫУНА) - 26 (66,7%), больных Высокий риск фатального исхода от ССО имели 36,7% исследуемых старше 40 лет Чаще всего сердечнососудистая патология диагностировалась у больных с ХГН и ХрПН и достоверно реже - при ХТИН (рис 1)

Анализ частоты сердечно-сосудистой патологии, проведенный в группах, рандомизированных по почечной патологии, при сопоставимой азотвы-делительной и фильтрационной функциях почек, представлен на рис 1

□ ИБС

□ ГЛЖ

ихсн

НАГ

Рис.1 Частота сердечно-сосудистой патологии при ХЗП с сохранной функцией почек

Примечание: *-р<0,05 — статистически значимые отличия в сравнении ХТИН по каждой патологии

По мере снижения СКФ наблюдалось статистически достоверное увеличение частоты диагностируемой АГ, ИБС, ГЛЖ и ХСН (рис.2)

>90 60-89 30-59 СКФ, мл/мин/1.73 м2

□ ГЛЖ ■ АГ

I!

100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%

ХТИН ХрПН хгн

Л ~7 СПО/

>90 60-89 30-59 СКФ, мл/мин/1,73м2

□ ИБС ■ ХСН

Рис. 2,3 Частота АГ, ГЛЖ, ИБС и ХСН при хронических иефропатиях в зависимости от функции почек

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01 - статистически значимые отличия по сравнению с б-ными с СКФ>90 мл/мин/ 1,73м2; А-р<0,05 - по сравнению с оными с СКФ 60-89 мл/мин/1,73м2

При пошаговом анализе распространенности АГ, анемии, ГЛЖ, ИБС и ХСН по мере снижения функции почек на каждые 10 мл/мин/1,73м2, оказалось, что независимо от возраста, частота АГ, ГЛЖ и анемии резко возрастала (в 1,5-2 раза) в диапазоне СКФ 40-49 мл/мин/1,73 м2, а частота ИБС и ХСН-в диапазоне СКФ 30-39 мл/мин/1,73 м2 (рис. 4).

0.00%

£90

- - - -Анемия -ГЛЖ

167.50% 7

Т" О

77.80% 0

22.20% 11.10% 20.00% 22.20% Б-ные >45 лет 27.50% 33.30%

125.00% : 5.00%

-ХСН

А АГ - - - -Анемия

--—ГЛЖ

—«— ИБС

-Ж—ХСН

-Б-ные >45 лет

I

70-79 ' 60-69 50-59 40-49 30-39 ■ 71.40%¡78.60%:60.00%| 92% : 100% 4.30% ' 7.10% 13.30%|30.80%! 36% , 30.40%|28.60%|26.70%| 53.80%! 64.30%| 17.40% 28.60%;33.30%:38.50%|50.00%[

2б.10%!21.40% 33% 38.50%|57.10% 1.-1 1 _ . . А

34.80%|42.80%|46.70%| 15.40%! 35.70%!

СКФ, мл/мин/1,73м2

Рис. 4. Пошаговый анализ частоты сердечно-сосудистой патологии по мере снижения СКФ

В рандомизированных по почечной нозологии группах при сходном уровне функционального состояния почек линейные размеры сердца, полученные при ЭхоКГ, были достоверно больше у больных с ХГН и ХрПН по сравнению с больными с ХТИН (табл 1)

Таблица 1

Параметры ЭхоКГ у больных с ХТИН, ХрПН и ХГН _

Параметры ХТИН ХрПН ХГН Р

ЭхоКГ (п=30) (11=30) (11=30)

КСР, см 2,96 (2,7, 3,27) 3,2 (2,9, 3,38) 3,1 (2,3, 3,8) 0,046

КДР, см 4,73 (4,5, 5,15) 5,0(4,6,5,4) 4,8 (4,2,5,6) нд

ТМЖП, см 0,85 (0,8, 0,9) 1,0 (0,9,1,15)* 1,07(0,9,1,5)* <0,0001

ТЗС, см 0,83 (0,8, 0,9) 0,91 (0,9, 1,0)* 0,94 (0,8, 1,3)* 0,004

КСО, CMj 32,5 (25,2,43,1) 39,5 (32,2,46,6) 39,3 (34,2, 47,4) 0,09

КДО, см*3 102,4 (92,4,126,7) 115,5 (97,3,141,0) 107,5(102,4,121,0) нд

УО, см3 73,4(61,1,82,4) 73,4(65,1,85,9) 70,2 (68,2, 73,6) нд

ФВ, % 68 (63,2,69,7) 64 (62,66)* 65 (62, 66)* 0,02

ММЛЖ, г 163,8(129,0, 196,5) 202,4(172,3, 244,1)* 203,5(184,2,253,1)* 0,003

ИММЛЖ, г/м2 93,4 (78,6, 106,2) 107,2 (98,2,129,6)* 113,8(100,3,136,6)* <0,0001

ОТС 0,36 (0,66,0,4) 0,39 (0,37, 0,42)* 0,4 (0,39, 0,45)* <0,0001

Частота 2 (6,7%) 4 (13,3%) 1 (3,3%) нд

ДДЛЖ

Примечание *-р<0,01 - статистически значимые отличия в каждой из групп по сравнению с первой

Линейные и объемные показатели при проведении ЭхоКГ в группах больных, рандомизированных по стадиям ХБП, достоверно не различались Однако, ИММЛЖ, рассчитанный по формуле R В Devereux, был статистически значимо выше в 3 ст ХБП по сравнению с 1-ой (1 ст ХБП - ИММЛЖ -98,0 (86,3, 115,6) г/м2, 2 ст ХБП - ИММЛЖ - 101,7 (90,8, 118,9) г/м2, 3 ст ХБП - ИММЛЖ - 117,3 (97,4, 133,7) г/м2, р<0,05) Диастолическая дисфункция ЛЖ чаще всего диагностировалась у больных с ХрПН (13,3%) Нарушение сократительной способности миокарда ЛЖ ни у одного из исследуемых не было выявлено

При проведении УЗДГ сосудов почек в группах больных, рандомизированных по этиологии хронической нефропатии, наиболее высокие показатели по уровню почечного сосудистого сопротивления получены у больных с хроническим пиелонефритом на уровне магистральных и сегментарных почечных артерий (табл 2)

Таблица 2

Параметры почечного кровотока у больных с ХТИН, ХрПН и ХГН

Параметры почечной гемодинамики ХТИН (n=30) ХрПН (n=30) ХГН (п=30) р

Vmax устье ПА 86,3 (84,3, 93,8) 84,1 (83,2, 85,9) 89,9 (67,5, 112,4) нд

Vd устье ПА 29,2 (28,3, 32,7) 28,3 (27,8, 29,1) 28,3 (26,5, 54,5) 0,054

RI ПА 0,64 (0,63, 0,67) 0,67 (0,64, 0,68)*л 0,64 (0,58, 0,72) 0,003

Р1ПА 1,18(1,13, 1,26) 1,19 (1,14, 1,26)л 1,16(0,98, 1,24) 0,028

Vmax СА 48,0 (44,6, 56,4) 51,2 (42,4, 55,2) 42,9 (31,4, 67,2) 0,094

Vd СА 19,3 (15,6, 23,8) 17,5 (14,5, 19,9)* 18,1 (10,2, 23,3) 0,036

RICA 0,59 (0,57, 0,615) 0,645 (0,61, 0,68)*л 0,607 (0,55, 0,67) <0,0001

PICA 1,0 (0,89,1,08) 1,06 (0,99,1,21)* 0,99 (0,86, 1,12) 0,028

Vmax MA 33,9 (28,9, 35,9) 31,0 (25,9, 36,9) 29,2(18,2, 35,7) нд

VdMA 13,2(10,7, 14,3) 11,1 (8,95, 12,1) 10,2 (8,2, 16,2) нд

RIMA 0,607 (0,58, 0,62) 0,645 (0,61, 0,69) 0,615(0,55, 0,7) нд

PIMA 0,99 (0,89, 1,05) 1Д5 (1,02, 1,25)* 1,11 (0,86, 1,4) 0,009

Vmax ДА 20,7(16,9,23,6) 20,9(16,5,22,9) 18,75 (10,3, 26,0) нд

Vd ДА 8,5 (6,9, 9,5) 7,2 (6,2, 8,69) 7,5 (5,1,11,7) нд

К1ДА 0,6 (0,58,0,63) 0,62 (0,6, 0,65) 0,605 (0,6, 0,72) нд

PI ДА 0,99(0,9, 1,05) 1,05(0,95,1,2) 1,09 (0,84, 1,4) нд

Паренхима,(мм) 16(14,3,17,1) 17(15,1,18,2) 15,6 (14,5, 18,2) нд

RI MA >0,64 4 (13,3%) б-ных 13 (43,3%)* б-ных 12 (40%)* б-ных 0,012

Примечание * - статистически значимые отличия в сравнении с 1

гр,

Л - статистически значимые отличия во 2 гр в сравнении с 3 гр При проведении УЗДГ сосудов почек в группах, рандомизированных по уровню СКФ, наблюдалось постепенное уменьшение Угаах и Ус1, а также увеличение индексов почечного сосудистого сопротивления по мере про-грессирования почечной дисфункции Эти явления были статистически достоверны на уровне сегментарных и междолевых артерий (р<0,01) и имели характер тенденции (р>0,05) на уровне дуговых артерий (табл 3)

Таблица 3

Параметры почечного кровотока в зависимости от уровня СКФ

Параметры почечного кровотока СКФ, мл/мин/1,73 м2

>90 (п=40) 60-89 (п=46) 30-59 (п=42)

Vmax устье ПА 84,3 (80,3, 87,5) 84,5 (80,6, 109,4) 89,2 (70,8, 104,8)

Vd устье ПА 28,4 (24,3, 32,8) 28,3 (24,3, 33,9) 31,8 (24,4,35,2)

RI ПА 0,66 (0,65, 0,67) 0,64 (0,63, 0,65)А 0,64 (0,62, 0,65)л

Р1ПА 1,2(1,16, 1,28) 1,18(1,12,1,35) 1,07 (0,99, 1,2)л

Vmax СА 51,4 (44,9, 57,6) 46,8 (45,1,57,5) 43,3 (42,1, 50,7)л

Vd СА 19,4 (14,7; 23,2) ~ 17,7 (15,2,22,8) 15,2 (12,5, 20,3)л

RICA 0,60 (0,57, 0,62) 0,625 (0,6, 0,675) 0,64 (0,59, 0,68)*

PICA 1,0(0,92,1,06) 1,05 (0,99, 1,22) 1,11 (0,93, 1,15)

Vmax MA 32,7 (26,8, 36,2) 31,3 (28,2, 36,9) 29,4 (27,7, 33,8)*

VdMA 11,6(10,4,13,1) 11,9 (9,9, 13,4) 10,1 (9,3, 12,6)

RIMA 0,61 (0,585, 0,62) 0,63 (0,6, 0,68)* 0,65 (0,6, 0,69)*

PIMA 1,02(0,99,1,1) 1,07 (0,93, 1,23) 1,1 (0,96, 1,22)

Vmax ДА 20,1 (17,4, 22,8) 21,2(16,5,23,0) 19,9(18,9, 24,0)

VdflA 7,3 (6,9, 9,4) 8,1 (6,8, 8,9) 7,55 (6,6, 9,4)

RI ДА 0,6 (0,59, 0,62) 0,61 (0,59, 0,65) 0,63 (0,575, 0,69)

PI ДА 1,02(0,91, 1,1) 0,99 (0,92, 1,13) 1,15 (0,93, 1,24)

Паренхима, (мм) 15,8(13,9, 17) 17,0 (16,18) 15,5 (14,17)

RIMA >0,64 4 (10%) б-ных 19 (41,3%) б-ных л 25 (59,5%) б-ных л

Примечание статистически значимые отличия в каждой из групп по сравнению с первой *-р<0,05, Л-р<0,01

При проведении однофакторного анализа с выделением подгрупп больных, страдающих ГЛЖ, ИБС, ХСН и имеющих избыточный вес, мы выявили в них достоверно более высокие индексы почечного сосудистого сопротивления (табл 4)

Таблица 4

Сравнительная оценка индекса резистентности в подгруппах больных с

наличием/отсутствием ГЛЖ, ИБС, ХСН и избыточного веса

Анализи руемая патология RI магистр, арт. RI сегмент, арт RI меяедол. арт RI дуговых арт.

ГЛЖ- 0,64 (0,62, 0,68) 0,61 (0,58, 0,65) 0,61 (0,58, 0,64) 0,60 (0,58, 0,64)

ГЛЖ + 0,66 (0,65, 0,69) 0,67(0,61,0,71 )лл 0,68 (0,64, 0,70)™ 0,62(0,61,0,70)*

ИБС- 0,65 (0,62,0,68) 0,61 (0,58,0,64) 0,61 (0,59, 0,64) 0,60 (0,58, 0,62)

ИБС + 0,68 (0,64, 0,72) 0,67 (0,63, 0,70)лл 0,68 (0,64, 0,71)лл 0,66 (0,64, 0,69)*

ХСН- 0,64 (0,63, 0,69) 0,61 (0,58, 0,62) 0,61 (0,58, 0,64) 0,60 (0,58, 0,62)

ХСН + 0,67 (0,64, 0,68) 0,66 (0,61, 0,70)^ 0,68 (0,62,0,71)лл 0,66 (0,61, 0,69)лл

ИМТ<0,25 0,64 (0,62, 0,68) 0,60 (0,58, 0,64) 0,61 (0,59, 0,63) 0,60 (0,58, 0,62)

ИМТ>0,25 0,65 (0,64, 0,68) 0,63(0,61,0,70)** 0,64 (0,61, 0,70)А 0,61 (0,60, 0,68)

Примечание *-р<0,05, **-р<0,01, л-р<0,001, ^-р<0,0001 -doc-1 товерность различий в сравнении с вышележащим показателем

В подгруппе же больных с повышенным индексом резистентности междолевых артерий (Ш МА) достоверно чаще наблюдались ГЛЖ, ИБС и чаще диагностировалась ХСН (рис. 5)

Рис 5. Частота сердечно-сосудистой патологии в подгруппах с нормальным и повышенным Ш междолевых артерий (прим. л - р<0,01)

В целом среди исследуемых нормальную геометрию миокарда ЛЖ имели 85 (66,4%), а гипертрофированный левый желудочек - 43 (33,6%) больных, при этом наличие эксцентрической гипертрофии отмечалось у 26 больных (20,3%), концентрической гипертрофии - у 13 (10,2%) и концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ - у 4 больных (9,3%)). При одинаковом уровне функционального состояния почек ГЛЖ достоверно чаще диагностировалась у больных с ХрПН и ХГН, чем при ХТИН, причем концентрический тип ремоделирования миокарда ЛЖ при гломерулонефритах наблюдался чаще, чем при пиелонефритах (рис. 6).

Рис. 6 Варианты ремоделирования миокарда ЛЖ при ХТИН, ХрПН и ХГН

При проведении анализа возрастного состава больных, у которых была диагностирована ГЛЖ, мы выявили, что 58,1% исследуемых с ГЛЖ были лица молодого возраста (до 45 лет), а 41,9% - среднего возраста. Больные, имеющие ГЛЖ, (по результатам проведенного однофакторного анализа) были старше по возрасту (44 (40; 52) г. vs 37 (27; 48) лет, р<0,0001), имели более высокий ИМТ (28,1 (25,5; 30,5) кг/м2 vs 24 (21; 29) кг/м2, р=0,002), большую длительность (18,5 (10,3; 26) лет vs 2 (0; 6) лет, р<0,0001) и тяжесть артериальной гипертензии (АДср - 153,3 (130,5; 160,6) мм.рт.ст. vs АДоР-116,7 (93,3; 136,7) мм.рт.ст., р<0,0001), более высокий уровень ХС ЛНП (4,3 (3,5; 4,8) ммоль/л vs 3,4 (2,8; 4,3) ммоль/л, р=0,038) и более тяжелое поражение почек, проявляющееся достоверно более выраженной протеинурией (0,08 (0; 0,34) г/сут vs 0,04 (0; 0,088) г/сут, р=0.043) и худшим функциональным состоянием почек (СКФ - 62,5 (46,0; 76,5) мл/мин/1,73 м2 vs СКФ - 86,1 (63,2; 90,9) мл/мин/1,73 м2, р=0,013) . Достоверных различий по частоте анемии у больных с ГЛЖ и без нее мы не наблюдали.

При проведении нами анализа ремоделирования ЛЖ по мере снижения функции почек оказалось, что при СКФ>90 мл/мин/1,73 м2 наблюдалась только ЭГ ЛЖ, во 2 ст. ХБП при СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2 доля больных с ЭГ ЛЖ снижалась, и при ЭхоКГ выявлялась также КГ и КР. При снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 преобладал уже концентрический тип ремоделирования ЛЖ (рис. 7).

S 30-59

60-89

с s

е

О

>90

ИКР □ КГ ■ ЭГ

100% 120%

Рис. 7. Ремоделирование миокарда ЛЖ в зависимости от стадии

ХБП

Подгруппы больных с концентрическим и эксцентрическим типами ремоделирования миокарда ЛЖ достоверно не различались по возрасту, ИМТ, САД и по данным гипертонического анамнеза (р>0,05). У больных с КГ мы выявили достоверно более высокий уровень креатинина (150,1 (99,5; 185,0) мкмоль/л vs 86,7 (64,0; 115,6) мкмоль/л, р<0,0001) и неорганического фосфора в крови (1,23 (1,1; 1,4) ммоль/л vs 1,11 (0,87; 1,2) ммоль/л, р=0,006), более интенсивную суточную протеинурию (0,16 (0,04; 0,89) г/сут vs 0,059 (0; 0,26) г/сут, р=0,03), низкую СКФ (46,9 (35,7; 62,5) мл/мин/1,73м2 vs 76,1(48,2;

87,7) мл/мин/1,73м2, р<0,0001) Достоверно чаще в этой подгруппе регистрировались ИБС (70,6% уб 19,2%, р<0,01) и ХСН (50% ув 82,3%, р<0,05), имелась тенденция к более высокому среднему АД и более частому выявлению анемии (р>0,05) Концентрический тип ремоделирования миокарда ЛЖ характеризовался также достоверно более низкими КДО (102,9 (91,2, 109,6) см 5 уб 134,8 (126,4, 141,3) см3, р=0,048) и УО (62,6 (57,9, 71,3) см 3 уэ 86,9 (83,8, 92,7) см 3, р=0,04), В подгруппе больных с КГ ЛЖ при УЗДГ сосудов почек мы наблюдали достоверно более низкие показатели систолической скорости кровотока в бассейнах сегментарных (40,3 (28,6, 51,4) см/с уз 51,6 (46,9, 58,2) см/с, р=0,039), междолевых (28,4 (27,5, 36,8) см/с уб 36,1 (32,9, 38,4) см/с, р=0,007) и дуговых артерий (16,9 (10,2, 21,9) см/с уб 20,1 (18,9, 24,8) см/с, р=0,02) при отсутствии выраженных различий в индексах внутрипочечного сосудистого сопротивления

Корреляционный анализ показал, что ИММЛЖ у больных с ХТИН умеренно коррелировал с АДср (11=0,38, р<0,05), пульсовым давлением (11=0,51, р<0,01), длительностью гипертонического анамнеза (11=0,37, р<0,05), и уровнем креатинина крови (11=0,47, р<0,01) У больных с ХрПН ИММЛЖ коррелировал с возрастом (11=0,34, р<0,01), САД и ДАД (Я=0,44, р<0,0001 и 11=0,43, р<0,0001 соответственно) и длительностью гипертонического анамнеза (11=0,47, р<0,0001) ИММЛЖ у больных с ХГН коррелировал с САД (11=0,4, р<0,05), общим белком плазмы крови (11=0,46, р<0,01) и И и Р1 междолевых артерий (11=0,36, р<0,05 и 11=0,4, р<0,05)

Мы наблюдали изменения корреляционных взаимосвязей между индексом массы миокарда ЛЖ, лабораторными показателями и параметрами, полученными при УЗДГ сосудов почек, по мере снижения СКФ (табл 5)

Таблица 5

Коэффициент корреляции (И) между лабораторно-инструментальными

показателями и ИММЛЖ в зависимости от уровня СКФ

Показатели СКФ, мл/мин/1,73 м2

>90 (1 ст. ХБП) 60-89 (2 ст. ХБП) 30-59 (3 ст. ХБП)

Возраст, лет 0,4** 0,47*** 0,11

ИМТ, кг/м2 0,51л 0,41** 0,21

САД, мм рт ст 0,69л 0,66л 0,35*

ДАД, мм рт ст 0,65л 0,61л 0,32*

Длит АГ, лет 0,45** 0,64Л 0,29

НЬ, г/л 0,1 -0,26* -0,12

Протеинурия, г/сут 0,15 0,39** 0,2

Экскреция мочевой кислоты, г/сут 0,03 0,2 -0,4**

ОХС, ммоль/л 0,13 0,26 0,34*

ТГ, ммоль/л 0,15 0,34* 0,31*

Продолжение таблицы 5

Показатели СКФ, мл/мин/1,73 м2

>90 (Í ст. 60-89 (2 ст. 30-59 (3 ст.

ХБП) ХБП) ХБП)

Общий белок, г/л -0,056 0,39** 0,24

Альбумин, г/л -0,15 0,06 k -о;'оз4

Мочевая к-та,ммоль/л 0,14 0,25 0,35*

Кальций, ммоль/л -0,31* 0,035 -0,37*

Фосфор, ммоль/л -0,35* 0 4** 0,14

Креатинин, мкмоль/л 0,005 0,15 0,39*

СКФ, мл/мин -0,06 -0,15 -0,35*

Vmax СА, см/с 0,24 -0,03 -0,17

Vd СА, см/с -0,22 -0,12 -0,25

RICA 0,31* 0,2 0,39*

PICA 0,33* 0,18 0,34*

Vmax MA, см/с -0,2 -0,16 -0,15

Vd MA, см/с -0,33* -0,44*** -0,12

RIMA 0,53л 0,33* 0,38*

PIMA 0,48** 0,32* 0,21

Vmax ДА, см/с -0,01 -0,06 -0,1

Vd ДА, см/с -0,28 -0,09 -0,23

ЫДА 0,57л 0,35* 0,31*

PI ДА 0,44** 0,36* 0,29

Примечание *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001, л-р<0,0001

Таким образом, ИММЛЖ у лиц трудоспособного возраста с хроническими нефропатиями в 1-3 ст ХБП, был связан сильной прямой корреляционной связью с уровнем артериального давления, ИМТ и индексами почечного сосудистого сопротивления на уровне междолевых и дуговых артерий при СКФ>90 мл/мин/1,73 м2 (р<0,0001) Степень корреляции этих показателей с ИММЛЖ постепенно снижалась по мере ухудшения функции почек Во 2 ст ХБП резко возрастала сила корреляционной связи ИММЛЖ с про-теинурией, уровнем триглицеридов и общего белка в крови (р<0,01) Корреляционная связь ИММЛЖ с уровнем мочевой кислоты в крови и в моче, холестерином, креатинином крови и СКФ из слабой и статистически недостоверной в 1 и 2 ст ХБП (р>0,05) становилась умеренной силы и достоверной при СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (3 ст ХБП) (р<0,05) Выявлена также отрицательная умеренная корреляция ИММЛЖ с уровнем кальция в крови в 1 и 3 ст ХБП и изменение направленности корреляционной связи между концентрацией неорганического фосфора в крови и ИММЛЖ в 1 и 2 ст ХБП Корреляция ИММЛЖ с гемоглобином во всех трех стадиях ХБП была слабая и недостоверная

Применение метода частных корреляций у исследуемых подтвердил значимую прямую линейную связь между Ш МА и Ш ДА и ИММЛЖ независимую от величины АДеР (1 ст ХБП г (МА)=0,54, р<0,01, г (ДА)=0,47, р<0,01, 2 ст ХБП г (МА)=0,25, р>0,05, г (ДА)=0,31, р<0,05), 3 ст ХБП г (МА)=0,34, р<0,05, г (ДА)=0,29, р>0,05)

Поскольку на развитие гипертрофии левого желудочка оказывалось одновременное многофакторное воздействие, для оценки независимости влияния этих факторов был проведен линейный регрессионный анализ Факторами, способствующими развитию ГЛЖ у больных трудоспособного возраста, страдающих хроническими заболеваниями почек в 1-3 ст ХБП, при пошаговом множественном линейном регрессионном анализе явились ИМТ больше 25 кг/м2 (К2=0,15, р<0,0001), наличие артериальной гипертензии (112=0,22, р<0,0001), длительность существования АГ более трех лет (Т12=0,28, р=0,015), наличие хронической почечной недостаточности (К2=0,31, р=0,017), и повышенный индекс резистентности междолевых артерий (К2=0,38, р=0,0002)

При пошаговом множественном линейном регрессионном анализе факторами, определяющими величину ИММЛЖ у больных с хроническим гломерулонефритом в 1-3 ст ХБП независимо от ИМТ и длительности АГ явились возраст (Я2=0,14, (3=0,36, р=0,027), систолическое АД (112=0,26, 13=0,38, р=0,023), уровень триглицеридов (Я2=0,42, 13=0,42, р=0,007) и мочевой кислоты крови (Я2=0,54,13=0,38, р=0,006)

_ Факторами, влияющими на величину ИММЛЖ у больных с хроническим пиелонефритом в 1-3 ст ХБП явились возраст (Я2=0,16, (3=0,40, р=0,0095), диастолическое давление (112=0,26, (3=0,33, р=0,034), длительность АГ (И2=0,33, (3=0,36, р=0,036), уровень мочевой кислоты (Я2=0,41, 6=0,29, р=0,034) и фосфора крови (И2=0,49,13=0,37, р=0,02) и величина скорости клу-бочковой фильтрации (Я2=0,55,13=-0,30, р=0,035)

Факторами, влияющими на величину ИММЛЖ у больных с хроническими тубуло-интерстициальными нефропатиями в 1-3 ст ХБП независимо от возраста и ИМТ явились пульсовое давления (112=0,34, (3=0,59, р=0,0003) и скорость диастолического кровотока в бассейне магистральной почечной артерии (Я2=0,48, (3=0,37, р=0,006)

При проведении многофакторного регрессионного анализа с включением в качестве зависимой переменной величины ИММЛЖ исследуемых, а в качестве независимых - изучаемые клинико-лабораторные показатели и параметры внутрипочечного кровотока, выявилось независимое влияние на величину ИММЛЖ диастолического давления (Ь=0,54, (3=0,44, р<0,0001), уровня триглицеридов крови (Ь=10,0, (3=0,27, р=0,00016), индекса резистентности междолевых артерий (И МА) (Ь=125,6, (3=0,27, р=0,00013), концентрациями общего белка (Ь=1,0, 13=0,18, р=0,007) и мочевой кислоты в крови (Ь=0,033,13=0,13, р=0,045) Коэффициент множественной регрессии составил

0,71, коэффициент детерминации - Л2 0,50, (Р=22,1, Рмодели^ООО!) Уравнение множественной регрессии имеет следующий вид

ИММЛЖ=0,54 *ДАД+0,033*МК+12 5,6 *Ш МА +10*ТГ+ОБ-Ю1,8 При пошаговом множественном линейном регрессионном анализе независимыми факторами, определяющими величину ИММЛЖ у исследуемых молодого возраста (до 45 лет), явились возраст (Д2=0,1, 6=0,298, р=0,005), ИМТ (112=0,15, 6=0,278, р=0,02), систолическое АД (1^=0,38, 6=0,58, р<0,0001), креатинин крови (112=0,41, 6=0,2, р=0,043) и индекс резистентности междолевых артерий (И1 МА) (Я2=0,47,6=0,26, р=0,0055)

При пошаговом множественном линейном регрессионном анализе независимыми факторами, определяющими величину ИММЛЖ у исследуемых больных старше 45 лет, явились возраст (К2=0,13, 6=0,36, р=0,019), диасто-лическое АД (112=0,27, 6=0,37, р=0,01), уровень протеинурии (Я2=0,42, 6=0,43, р=0,003), концентрация триглицеридов (Я2=0,49, 6=0,31, р=0,034) и мочевой кислоты в крови (Л2=0,6, 6=0,37, р=0,003)

На величину ИММЛЖ у больных ХЗП с СКФ больше 60 мл/ мин/1,73м2 при пошаговом множественном линейном регрессионном анализе оказывали независимое влияние возраст (Я2=0,2, 6=0,44, р<0,0001), АД^ (Я2=0,41, 6=0,55, р<0,0001), уровень суточной экскреции мочевой кислоты (Ы2=0,44, 6=0,16, р=0,04), уровень протеинурии (112=0,48, 6=0,21, р=0,016), концентрация общего белка крови (112=0,54, 6=0,21, р=0,008)

У больных с ХЗП с СКФ меньше 60 мл/мин/1,73м2 при пошаговом множественном линейном регрессионном анализе на величину ИММЛЖ независимо от возраста и ИМТ оказывали влияние САД (Л2=0,17, 6=0,42, р=0,006), уровень суточной ЭМК (112=0,27, 6=-0,33, р=0,025), концентрация триглицеридов в крови (Я2=0,35, 6=0,29, р=0,039) и величина индекса резистентности междолевых артерий (Ы МА) (1^=0,45, 6=0,32, р=0,017)

Факторами, способствующими развитию ИБС у больных трудоспособного возраста с заболеваниями почек в 1-3 ст ХБП при пошаговом множественном линейном регрессионном анализе явились мужской пол (112=0,04, 6=0,21, р=0,019), возраст старше 45 лет (Ы2=0,13, 6=0,31, р=0,0008), ИМТ более 25 кг/м2 (1^=0,17, 6=0,22, р=0,014), длительность АД более 3 лет (Я2=0,23, 6=0,24, р=0,003), наличие гипокальциемии (Я2=0,25, 6=0,15, р=0,044), наличие гиперкреатининемии (Я2=0,3, 6=0,25, р=0,005) и гипер-триглицеридемии (Я2=0,4, 8=0,15, р=0,0002) и уровень индекса резистентности междолевых артерий более 0,64 (Я2=0,43, 6=0,25, р=0,018)

Факторами, способствующими развитию ХСН у исследуемых при пошаговом множественном линейном регрессионном анализе явились возраст старше 45 лет (Я2=0,11, 6=0,31, р=0,001), ИМТ больше 25 кг/м2 (Я2=0,16, 6=0,22, р=0,013), длительность АГ более трех лет (1^=0,21, 6=0,25, р=0,0037), наличие наследственной отягощенности по ССЗ (Я2=0,25, 6=0,19, р=0,023), наличие гиперлипидемии (112=0,35, 6=0,24, р=0,007), гиперкреатининемии (Я2=0,39, 6=0,21, р=0,01), повышенный индекс резистентности междолевых

артерий (более 0,64) (К2=0,41, 6=0,18, р=0,04), наличие ГЛЖ (112=0,49, 13=0,29, р=0,0003) и наличие ИБС (Я2=0,54, В=0,29, р=0,0009)

Таким образом, удалось констатировать становление ренокардиально-го континуума у больных, страдающих хроническими заболеваниями почек при сохранной или умеренно сниженной их функции, как результат сочетан-ного взаимодействия как традиционных, так и специфических «почечных» факторов риска

Выводы

1 У лиц трудоспособного возраста при сохранной азотвыделительной и фильтрационной функциях почек артериальная гипертензия, ИБС, гипертрофия левого желудочка и хроническая сердечная недостаточность наблюдаются достоверно чаще при хроническом гломерулонефрите (83,3%, 33,3%, 40,0%, 40,0% соответственно) и хроническом пиелонефрите (86,7%, 36,7%, 43,3%, 46,7%), чем при тубуло-интерстициальных нефропатиях (50,0%, 3,3%, 13,3%, 13,3%)

2 По мере снижения функции почек наблюдается статистически достоверное учащение диагностируемой АГ, ИБС, ГЛЖ и ХСН с наиболее значимым (в 1,5-2 раза) возрастанием частоты АГ и ГЛЖ при уровне СКФ 40-49 мл/мин/1,73 м2, а ИБС и ХСН - при уровне СКФ 30-39 мл/мин/1,73 м2

3 Основным типом ремоделирования ЛЖ у больных с хроническими нефропатиями в 1-3 ст ХБП является эксцентрическая гипертрофия левого желудочка При СКФ > 90 мл/мин/1,73 м2 наблюдается только ЭГ ЛЖ, при СКФ 60-89 мл/мин/1,73 - ЭГ ЛЖ (61%), концентрическая гипертрофия ЛЖ и концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (31% и 8% соответственно), а при СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 преобладает концентрический тип ремоделирования миокарда ЛЖ (КГ ЛЖ - 45%, КР ЛЖ -15% и ЭГ ЛЖ - 40%) Более тяжелое клиническое течение нефропатии ведет к концентрической гипертрофии левого желудочка

4 По мере снижения функции почек наблюдается достоверное уменьшение максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока, а также увеличение индексов почечного сосудистого сопротивления на уровне сегментарных и междолевых артерий При сохранной функции почек более высокие индексы почечного сосудистого сопротивления отмечены при хроническом пиелонефрите (Ы сегментарных артерий -0,65) по сравнению с хроническим гломерулонефритом (Я1 сегментарных артерий - 0,61) и тубуло-интерстициальными нефропатиями (Ы сегментарных артерий - 0,59)

5 Параметры внутрипочечной гемодинамики у нефрологических больных, имеющих ассоциированную сердечно-сосудистую патологию, отличаются более высокими индексами резистентности и пульсационными индексами внутрипочечных артерий по сравнению с пациентами без сердечнососудистой патологии

6 Степень влияния различных факторов на процесс ремоделирования миокарда ЛЖ зависит от функционального состояния почек При снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 влияние традиционных факторов (возраст, артериальное давление, избыточный вес) «перекрывается» усиливающимися «почечными» факторами (мочевая кислота, креатинин, кальций)

6 У больных с хроническими заболеваниями почек формируется ре-нокардиальный континуум, определяющий развитие сердечно-сосудистой патологии за счет независимого влияния артериальной гипертензии, гипер-триглицеридемии, почечной дисфункции и повышенного внутрипочечного сосудистого сопротивления

Практические рекомендации

1 При проведении дополнительной диспансеризации трудоспособного населения определять уровень креатинина крови в качестве обязательного (наряду с глюкозой и холестерином) с последующим перерасчетом скорости клубочковой фильтрации по соответствующим формулам

2. Проводить эхокардиографию и консультацию кардиолога всем больным с СКФ ниже 50мл/мин/1,73м2, даже при отсутствии у них клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии

3 Больных с хроническими заболеваниями почек в стадии ремиссии наблюдать активно, направив приоритетные усилия в сторону целенаправленной диагностики и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кардиоренальные взаимоотношения на ранних стадиях хронической болезни почек//Нефрология и диализ - 2007 - № 9 (2) - С 173-177 (соавт Евсевьева М Е)

2 Показатели внутрипочечной гемодинамики при хронической болезни почек //Нефрология и диализ -2007 -№ 9(3) С 265 (соавт Евсевьева М Е)

3 Сравнительная характеристика кардиоренальной патологии при неф-ропатиях диабетической и недиабетической этиологии // Нефрология и диализ -2007-№9(3)-С 266 (соавт ЕвсевьеваМЕ)

4 Роль активизации профилактической работы амбулаторно-поликли-нического звена // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005 -№3 -С 3-6 (соавт Агранович Н В , Овчаров В К)

5 Ремоделирование сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях хронической болезни почек // Российский медицинский журнал (принята в печать) (соавт Евсевьева М Е , Рябкова О И )

6 Хроническая болезнь почек (определение, классификация, диагностика) Методические рекомендации для практических врачей - Ставрополь, 2007 - 22с (соавт Евсевьева М Е , Бородина Л В )

7 Хроническая болезнь почек // Вестник медицины - 2007 - №6. -С 25-27 (соавт Евсевьева М Е, Ермолаева НЮ)

8 Почечное сосудистое сопротивление на ранних стадиях хронической болезни почек // Материалы VI Съезда кардиологов Южного федерального округа - Ростов-на-Дону - 2007 - С 78-79 (соавт Рябкова О И , Евсевьева МБ)

9.Поражение сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях хронической болезни почек // Материалы VI Съезда кардиологов Южного федерального округа - Ростов-на-Дону - 2007 - С 80-81 (соавт Рябкова О И , М Е Евсевьева ME)

10 Renal vascular resistance as a risk factor of cardiovascular damage in chronic kidney disease // Abstract book of the second International Medical Congress of Armenia - Erevan - 2007 -P 35 (coauth E Yundina, E Semyonova, M Evsevieva)

11. Cardiac damage in the early stages of chronic kidney disease // Abstract book of the second International Medical Congress of Armenia - Erevan - 2007 -P 35 (coauth E Yundina, E Semyonova, M Evsevieva)

12. Кардио-ренальный континуум и хроническая болезнь почек на ранних стадиях // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов - Москва - Прилож 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - №6 (5) - С.72 (соавт Рябкова О И , Евсевьева ME)

13 Хроническая болезнь почек на ранних стадиях оценка кардиологического статуса // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов - Москва - Прилож 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - №6 (5) - С 72-73 (соавт Рябкова О И, Евсевьева ME)

14 Нефрологическая служба Ставрополья-10-летний опыт работы // Материалы XIV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара - Санкт-Петербург, - 2006 - С 45-47 (соавт Рачина В В , Редько Ю П)

15 Реноваскулярная гипертензия в работе врача-нефролога // Материалы XIV итоговой (межрегиональной) научной конференций студентов и молодых ученых - Ставрополь - 2006 - С 338-339 (соавт Пищухина О В , Калашникова Е А.)

16 Медицинская, социальная и экономическая необходимость улучшения помощи нефрологическим больным // Вестник медицины - 2005 -№2 - С 33-34 (соавт Карданов В 3, Семенова Е Г )

17 Эффективность метода активного амбулаторного ведения больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей // Пульс медицины - 2005 -№1 - С. 31-32 (соавт Агранович Н В , Ермолаева Н Ю , Михайлова OB)

18 Повышение качества помощи нефрологическим больным // Пульс медицины -2004 - №8 -С 20-21 (соавт Агранович Н В , Ермолаева Н Ю)

ГРИГОРЯН Зарине Эдуардовна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г

Сдано в набор 03 03 08 Подписано в печать 03 03 08 Формат 60x84 У16 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,5 Уч -изд л 1,7 Заказ 1955 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования. Проблема кардиоренальных взаимоотношений одна из ключевых в кардиологии и нефрологии. Достижения в одной из этих областей оказываются полезными для другой (Мухин H.A., 2003).

Крупномасштабные популяционные исследования, проведенные в разных странах за последние десятилетия, выявили широкую распространенность хронических прогрессирующих заболеваний почек в общей популяции (NHANES III 1988-94, NEOERICA 2004, EPIRCE 2004 и др.), неизбежным следствием чего является непрерывное увеличение количества больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН).

Имея неуклонно прогрессирующее течение, хронические заболевания почек приводят в конечном итоге к терминальной почечной недостаточности (ТХПН) и необходимости проведения заместительной терапии (ЗПТ) -гемодиализа, перитонеального диализа, трансплантации почек.

Рост числа больных с ТХПН в России равняется 11,6% в год, а в мире этот показатель составляет около 7% (Томилина H.A., 2005).

Однако выживаемость и качество жизни больных на ЗПТ зависят не только от дорогостоящих диализных и трансплантационных технологий, но и от состояния сердечно-сосудистой системы (Brown J.H.et al, 1994, Kassiske B.L. et al, 1996, Parfrey P.S., 2000, Levey A.S. et al, 2005 и др.).

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой частоте поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической почечной недостаточностью (Волгина Г.В., 2000, Parfrey P.S., 1999, Levey A.S., Ес-noyan G., 1999, Levin A. , 2003 и др.). Так, распространенность артериальной гипертензии (АГ), как важнейшего фактора риска ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), при хронических заболеваниях почек (ХЗП) составляет 87-90%, в то время как в общей популяции представленность АГ менее 40%. По крайней мере 35% пациентов с почечной патологией на момент обращения к нефрологу имеют различные проявления ИБС в анамнезе (инфаркт миокарда или стенокардию). Распространенность ГЛЖ растет по мере снижения функции почек, достигая 75% к моменту диализа (Levin А., 2003). Наличие ИБС на старте ЗПТ увеличивает риск смерти на гемодиализе на 45%, а сердечной недостаточности - на 93% (Parfrey P.S., Foley R.N, 1999).

В целом, по оценке различных авторов смертность от сердечнососудистых осложнений у больных на заместительной почечной терапии в 10-30 раз выше, чем в общей популяции (USRD, 1998).

В большинстве выполненных исследований сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у нефрологических больных изучались на преддиализных и диализных стадиях почечной недостаточности (Волгина Г.В., 2000, Томилина H.A., 2007, Guerin А.Р., 2004, London G.M. et al., 2004 и др:). Однако механизмы формирования кардиоваскулярной патологии при сохранной функции почек или при умеренной почечной дисфункции во многом остаются неясными. Широко дискутируется также вопрос, на каком же уровне скорости клубочковой фильтрации (СКФ) резко возрастает частота сердечно-сосудистой патологии (Волгина Г.В., 2000, Кутырина И.М., 2005, Levey A.S., 2005, Vanholder R., 2005)? Выяснение указанных аспектов согласуется с обозначенным в Национальном проекте приоритетом по развитию профилактического направления российского здравоохранения и изысканию подходов к ранней диагностике социально значимой патологии в рамках дополнительной диспансеризации трудоспособного контингента.

Вышеизложенная актуальность послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить клинические аспекты становления рено-кардиального континуума у больных с хроническими заболеваниями почек без выраженного нарушения их функции для оптимизации своевременной диагностики и целенаправленной профилактики сердечно-сосудистой патологии.

Задачи исследования:

1. Сравнить частоту артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни; сердца и хронической сердечной недостаточности у лиц трудоспособного возраста при нефропатиях различного генеза (хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите и хронических тубуло-интерстициальньлх нефропатиях) при сохранной функции почек;

2: Выяснить распространенность указанной сердечно-сосудистой патологии у нефрологических больных по мере снижения функции почек;

3. Изучить варианты ремоделирования миокарда Л Ж у лиц трудоспособного возраста? в, зависимости от генеза нефропатии и от уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ);

4. Сравнить параметры почечной гемодинамики при хронических забот леваниях почек с сохранной их функцией и по мере снижения СКФ;

5. Оценить внутрипочечный кровоток у нефрологических больных, имеющих ассоциированную сердечно-сосудистую-патологию; 6. Уточнить особенности влияния различных факторов на процесс ре-моделирования ЛЖ по мере развития почечной дисфункции;

7. Выявить факторы, способствующие развитию сердечно-сосудистой патологии у больных с хроническими заболеваниями почек при их сохранной или умеренно сниженной функции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень вовлечённости сердечно-сосудистой системы в патологический процесс при хронических заболеваниях почек зависит как от генеза нефропатии, так и от функционального состояния почек.

2. Процесс ремоделирования миокарда ЛЖ имеет свои особенности при различных уровнях клубочковой фильтрации. При СКФ>60 мл/мин/1,73 м о преобладает эксцентрическая,ДЛЖ, а при СКФ<60 мл/мин/1,73 м - концентрическая ГЛЖ.

3. У больных с ХЗП, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, выявляются более высокие индексы почечного сосудистого сопротивления по сравнению с нефрологическими больными без сердечнососудистой патологии.

4. Кардиоренальные взаимосвязи меняются в зависимости от функционального состояния почек.

5. При хронических заболеваниях почек наблюдается формирование ренокардиального континуума.

Научная новизна работы: Впервые в ходе исследования процесс ре-моделирования миокарда ЛЖ изучен при нефропатиях различного генеза без выраженного нарушения функции почек. Выяснено, при каком именно уровне СКФ у больных с хроническими заболеваниями почек наиболее резко возрастает частота сердечно-сосудистой патологии. Впервые дана оценка почечной гемодинамики у нефрологических больных в зависимости от стадии хронической болезни почек (ХБП). Впервые изучены особенности почечной гемодинамики и параметры ЭхоКГ у нефрологических больных, имеющих избыточный вес, а также сопутствующие ГЛЖ, ИБС, ХСН. Впервые выявлена изменчивость корреляционных кардиоренальных взаимосвязей по мере прогрессивного ухудшения функции почек. У больных с хроническими заболеваниями почек доказана возможность возникновения и развития ренокардиального континуума.

Практическая значимость работы:

Верифицированы факторы, способствующие развитию сердечнососудистой патологии у нефрологических больных трудоспособного возраста с сохранной функцией почек и при умеренной почечной недостаточности.

Обоснована необходимость активного наблюдения за больными с хроническими заболеваниями почек в стадии ремиссии нефропатии для целенаправленной ранней диагностики у них кардиоваскулярной патологии.

Уточнены особенности кардиоренальных взаимоотношений, позволяющие усовершенствовать профилактику и прогнозирование поражения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек. Активная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний путем своевременного воздействия на традиционные и «почечные факторы риска еще при сохранной функции почек улучшит на этапе заместительной почечной терапии выживаемость и качество жизни нефрологических больных.

Внедрение результатов исследовании:. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей терапевтических отделений и отделения функциональной диагностики МУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника», врачей кардиологического отделения №1 МУЗ «Городская клиническая больница №3». Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней №2 и кафедре пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций материалов диссертационных исследований. Написаны методические рекомендации: «Хроническая болезнь почек (определение, классификация, диагностика)» (г. Ставрополь, 2007). Материалы исследования доложены: на XIV итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (г. Ставрополь, 2006); XIV ежегодном нефрологическом семинаре (г. Санкт-Петербург, 2006); VI Съезде кардиологов Южного Федерального Округа (г. Ростов-на-Дону, 2007); Втором международном медицинском конгрессе в Армении (г. Ереван, 2007); V конференции Российского диализного общества (г. Москва, 2007); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), совместном заседании кафедры внутренних болезней №2 и кафедры пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников. Список литературы включает 240 источника, из них 100 отечественной и 140 зарубежной литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 10 рисунками и 3 схемами.

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней №2 Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина». Номер государственной регистрации 01200412495.

Все результаты исследования представлены в виде медианы (Me) с интерквартальным размахом (25 и 75 персентили). Для сравнения двух групп по одному признаку использовался U-критерий Манна-Уитни. Для выяснения различий между тремя независимыми группами — критерий Крускала-Уоллиса, а для уточнения, какие именно группы различаются между собой, -поправка Данна. Для сравнения относительных величин применялся критерий х2.

Для оценки взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции по Спир-мену (R). При исследовании связи двух признаков\при исключении влияния связанного с ними третьего признака применялся метод частных корреляций.

Для анализа вида зависимости одного признака от нескольких других, а также с целью прогнозирования значения одного признака по значению других, использовали метод математического моделирования (линейная регрессия пошаговая и множественная). Различие считали достоверным при р<0,05.

Изучение статистического анализа осуществляли с помощью специализированной литературы [13,26,73]. Всю статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета анализа Биостатистика и Excel.

ГЛАВА 4. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ СТАНОВЛЕНИЯ РЕНОКАРДИАЛЬНОГО КОНТИНУУМА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕФРОПАТИЯХ в 1-3 ст. ХБП (собственные данные)

4.1. Клиннко-лабораторные показатели в зависимости от нозологии и стадии ХБП

Результаты клинико-лабораторного обследования больных с хроническими заболеваниями почек, рандомизированных по нозологии и имеющих сопоставимую азотвыделительную и фильтрационную функцию почек, представлены в таблице 9.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении дополнительной диспансеризации трудоспособного населения определять уровень креатинина крови в качестве обязательного (наряду с глюкозой и холестерином) с последующим перерасчетом скорости клубочковой фильтрации по соответствующим формулам.

2. Проводить эхокардиографию и консультацию кардиолога всем больным с СКФ ниже 50мл/мин/1,73м , даже при отсутствии у них клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии.

3. Больных с хроническими заболеваниями почек в стадии ремиссии наблюдать активно, направив приоритетные усилия в сторону целенаправленной диагностики и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.