Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС: ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ

ДИССЕРТАЦИЯ
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС: ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС: ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ - тема автореферата по медицине
Свет, Алексей Викторович Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС: ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ

На правах рукописи

Свет Алексей Викторович

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС: ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К

ЛЕЧЕНИЮ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

- з ДЕК 2009

МОСКВА 2009

003486504

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени И. М. Сеченова НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович Сыркин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович Гуревич доктор медицинских наук, профессор Жанна Михайловна Сизова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ФГУ Государственный Научный Центр Профилактической Медицины МЗ РФ

Защита диссертации состоится 2009 г. /э о° * _часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.05

при ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия

имени И. М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В настоящее время все большее значение в лечении хронической ишемической болезни сердца (ИБС) придается кардиореабилитации, в основе которой лежат дозированные физические нагрузки. Все больше доказательств приводится в пользу положительного долгосрочного влияния кардиореабилитации на прогноз больных ИБС.

Однако многие вопросы, касающиеся кардиореабилитации, остаются нерешенными. Вплоть до настоящего времени работы, посвященные дозированным физическим нагрузкам, не приходят к единому мнению о безопасности и эффективности дозированных нагрузок умеренной интенсивности. Не до конца изучено влияние дозированных нагрузок на качество жизни больных хронической ИБС. Не полностью исследованы аспекты приверженности к лечению больных стабильной ИБС на примере программ кардиореабилитации, в частности связь между приверженностью к лечению и особенностями характера и темперамента больных.

Соответственно, представляется весьма актуальным в форме сплошного исследования больных стабильной ИБС, включенных в программу кардиореабилитации, изучить безопасность и эффективность дозированных нагрузок умеренной интенсивности, в том числе влияние их на качество жизни больных, а также уточнить факторы, влияющие на приверженность к лечению таких больных. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования: Изучить качество жизни и приверженность к лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца, а также динамику некоторых клинических показателей на фоне дозированных физических нагрузок умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность кардиореабилитации при стабильной ИБС с использованием методики нагрузок умеренной интенсивности, рассчитанных с помощью эргоспирометрии.

2. Оценить изменения качества жизни пациентов, а также некоторых клинических и лабораторных показателей в течение 12-неделыюй программы дозированных физических нагрузок.

3. Изучить влияние клинических и психологических особенностей пациентов на приверженность к участию в программе кардиореабилитации.

4. Разработать рекомендации по оптимизации кардиореабилитационных программ у больных стабильной ИБС.

Научная новизна:

Впервые установлена безопасность умеренных физических нагрузок, рассчитанных на основании результатов эргоспирометрии с газовым анализом у больных стабильной ИБС.

Показано, что 12-ти недельный курс кардиореабилитации ведет к таким изменениям как повышение переносимости физических нагрузок, снижение функционального класса стенокардии, уменьшению уровня атерогенных липидов крови, достоверному снижению артериального давления. Указанные изменения сопровождаются улучшением качества жизни пациентов.

Впервые доказано,, что приверженность к участию в программе кардиореабилитации может быть оценена с помощью опросников, уточняющих как личностные особенности пациента, так и степень выраженности нозогенных реакций. Установлено влияние на приверженность к участию в кардиореабилитации таких факторов как течение длительность и тяжесть осложнений ИБС, а также выраженность фоновых заболеваний (ожирение и артериальная гипертония).

Практическая значимость:

Рекомендуется проведение программы кардиореабилитации больным стабильными формами ИБС с помощью физических тренировок, интенсивность

которых рассчитывается по результатам определения \Ю2пик с помощью спироэргометрии.

Перед проведением тренировок необходимо оценивать приверженность пациента к участию в предложенной программе. С этой целью рекомендуется использование опросников Клонинджера (оценка темперамента и характера) и НАВЭ (оценка склонности к тревоге и депрессии). Пациенты с низкой приверженностью к программе кардиореабилитации нуждаются в дополнительной мотивации.

Внедрение результатов работы: Практические результаты работы внедрены в повседневную лечебную работу клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлена безопасность методики кардиореабилитации больных стабильной ИБС, основанной на нагрузках умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.

2. Подтверждена связь между посещаемостью тренировок и эффективностью используемой методики кардиореабшиггации.

3. Определены клинические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: продолжительность ИБС, число сердечно-сосудистых событий в анамнезе, функциональный класс стенокардии, уровень холестерина плазмы, возраста, масса тела и ИМТ, систолическое АД покоя, исходная переносимость нагрузок, время на дорогу до клиники.

4. Определены психологические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: выраженность признаков тревоги и/или депрессии (по данным опросника НАОБ); особенности темперамента и 'характера (по данным опросника Клонинджера) - приверженность к лечению выше у больных с высокими баллами по шкалам «кооперативность», «социальное принятие», ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность».

5. Разработаны рекомендации по оптимизации кардиореабилитации больных стабильной ИБС.

Апробация работы: апробация диссертации состоялась 25 июня 2008г. на совместном заседании кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППО, кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета, клиники кардиологии, отдела кардиологии НИЦММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссипации докладывались на VI Российской Научной Конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2007 гг.

Публикации: По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 154 источника, из них 23 отечественных и 131 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 1 диаграммой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в клинике кардиологии (директор - профессор АЛ.Сыркин) ММА им. ИМСеченова.

Критерии включения и исключения: В выборку последовательно включали больных стабильной ИБС, которые находились на лечении в клинике кардиологии ММА им. ИМ. Сеченова U были направлены в кабинет реабилитации с сентября 2003 по июнь 2006 года. Диагноз ИБС основывался на наличии достоверных инфарктов миокарда в анамнезе, верифицированной стенокардии напряжения по данным нагрузочных проб, операции чрескожной транслюминальной ангиопластики коронарных артерий или аорто-коронарного шунтирования в анамнезе. Также условием включения в исследование являлось возможность посещения клинику три раза в неделю в течение трех месяцев для прохождения программы физических тренировок (ФТ).

Критериями исключения являлись: нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения IV функционального класса (ФК) по критериям Канадского общества кардиологов; давность инфаркта миокарда или вмешательства на коронарных артериях менее чем 2 месяца; хроническая сердечная недостаточность более II ФК по

препятствующие проведению эргоспирометрии и/или физических тренировок. Исключали из исследования больных, которые посещали не более 50% тренировочных занятий.

Кардиологическое обследование. Для уточнения клинических особенностей ИБС с каждым больным перед началом программы кардиореабилигации (КР) проводили опрос и осмотр пациента. Оценивался общеклинический и биохимический анализы крови.

Трансторакальное ЭХОКГ проводили на аппарате VF/ID5 (General Electrics, США) по стандартному протоколу [Шиллер Н., 1993] перед началом физических тренировок и после их окончания. Оценивали такие показатели, как фракция выброса левого желудочка (в %), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка, размер левого предсердия (ЛП), толщина межжелудочковой перегородки (тМЖП) и задней стенки левого желудочка (тЗСЛЖ)..

До начала занятий по программе КР всем больным для исключения нарушений ритма проводилось суточное монигорирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller МТ-200, Швейцария).

Характер кардиоггропной терапии до начала программы КР и на момент ее окончания фиксировали на основании историй болезни или амбулаторных карт.

Клнннко-психологическое обследование: При включении в исследование выявляли наличие у больных тревожных и депрессивных проявлений с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HASD), а также оценивали их выраженность в баллах. При этом, в зависимости от числа баллов, показатели тревоги и депрессии определяли как нормальные, пограничные, либо указывающие на клинически выраженную депрессию или тревогу.

Для оценки особенностей личности и темперамента обследованных больных использовался опросник Клоницджера. Опросник представляет собой набор тестов, предназначенных дая выявления межиндивидуальных различий по семи основным шкалам личности и темперамента.

Для оценки качества жизни использовался опросник SF-Зб, который состоит из 11 разделов и позволяет оценил, субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты

представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ.

Эргоспирометрия. разработка и проведение программы кардиореабилитации: Всем больным, включенным в исследование, проводилась симптом-лимигированная нагрузочная проба с определением пикового потребления кислорода (У02пик) - эргоспирометрия, которая выполнялась согласно общепринятым рекомендациям [American Thoracic Society, 2003]. Пробу проводили на тредмиле (система Schiller CS-200, Швейцария). Для всех больных использовали единый нагрузочный протокол BRUCE, со ступенчато возрастающей (каждые 3 минуты) нагрузкой [Bruce RA, 1969]. Каждый пациент получал подробные инструкции о выполнении пробы, в том числе, объяснялась необходимость приложить все усилия, чтобы достичь максимально переносимой нагрузки. Регистрировали изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС), ар1ериального давления (АД), электрокардиограммы (ЭКГ), а также газового состава выдыхаемого воздуха. В течение 2 минут до нагрузки, во время ее и в течение 5 минут восстановительного периода мониторировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, фиксируя при этом нарушения ритма и изменения сегмента ST. Ишемической считали депрессию сегмента ST более 1 мм в 3 последовательных комплексах. Для больных стабильной стенокардией определяли ишемический порог, т.е ЧСС, при которой регистрируются ишемические изменения ЭКГ. АД измеряли перед нагрузкой, каждые 3 минуты во время нагрузки и каждую минугу в восстановительном периоде.

На основании полуденных во время нагрузочной пробы данных о пиковом УОгПИК и анаэробном пороге (V02an) рассчитывали тренировочную нагрузку по методике, основанной на практических рекомендациях Американской коллегии спортивной медицины, согласно которым целевое V02 не должно превышать 5060% от УОгПик [American College of Sport Medicine, 2001]. При этом ФТ были аэробными - тренировочная нагрузка не превышала таковую при анаэробном пороге. В том случае, когда рассчитанная нагрузка превышала ишемический порог, в качестве ограничения использовали ЧСС, составляющей 75% от ЧСС ишемического порога.

Амбулаторные тренировки проводили в течение 12 недель. Продолжительность заняли составляла 30 минут с последующим увеличением времени нагрузки до 40 минут в течение 4 недель. После удлинения

продолжительности занятий в течение последующих 8 недель плавно увеличивали юггенсивностъ физических нагрузок с исходного УОг до достижения целевого УОг, которое составляло 60-70% У0:пик. Доя нагрузок чередовали тредмил (БсЫНег СБ-200, Швейцария) и велоэргометры (реабилитационная система Е^оКпе, Германия). В неделю проводили 3 занятия. Наряду с физическими тренировками больные получали рекомендованную информацию о характере питания и образе жизни.

Контроль эффективности тренировок: Через 3 месяца занятий на том же оборудовании проводили контрольную эргоспирометрию, при которой оценивали динамику таких показателей как УОгПик, УС^АЛ, ишемический порог. Вместе с тем, оценивали динамику показателей ЭХОКГ, лгащдного спектра, а также качества жизни по опроснику БР-Зб и уровня тревоги и депрессии по опроснику НАйЭ. Оценивали также посещаемость занятий больными в процентах от всех запланированных 36 тренировок. Данный показатель использовали в качестве критерия приверженности больных к лечению.

Статистические методы исследования: Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ 8[а&!1са '99, версия 5.5 А (1984-1989 81а150Й 1пс, США). Для оценки значимости межгрупповых различий использовали II-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали достоверными при р<0,05. Использовали корреляционный анализ. Связь между признаками определяли по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. В качестве значимых принимались значения |г| > 0,30 при р<0,05, являющиеся признаком средней (0,30 < |г| < 0,70) и высокой ()г| > 0,70) тесноты связи между признаками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование включили 80 пациентов, из которых выбыли 9 больных. Причинами выбывания явились невозможность посещения клиники в указанные сроки (6 больных) и прекращение участия в программе без объяснения причин (3 больных). Закончили программу тренировок 71 больной стабильной ИБС в возрасте от 36 до 72 лет, средний возраст - 56,5±1. Среди пациентов было 15 женщин (21,1%) и 56 мужчин (78,9%). Показаниями для участия в программе КР были постанфаркгаый кардиосклероз (30 больных - 42,3%), стабильная стенокардия напряжения 1-3 фк (16 больных - 22,5%), состояние после операции ангиопластики коронарных артерий (15 больных - 26,8%) и аорто-коронарного цитирования (6 больных - 8,5%).

Результаты кардиологического обследования:

На фоне 12-недельной программы KP отмечалось достоверное снижение массы тела пациентов - с 89,б±1б,6 до 87,8± 16,2 кг, (р<0,001) и ИМТ- с 29.8±4.2 до 29,2±4.1кг/м2 (р<0,001). Отмечалось также достоверное снижение систолического АД покоя - с 129,4±13,5 до 26,3±9,4 мм рт.ст. (р = 0,046). Уровень диастолического АД покоя снижался с 79,4±10,б до 74,1 ±13,0 мм рт.ст. (р<0,005).

Все изменения показателей липидного спектра на фоне 12-недельной программы KP указаны в таблице 1.

Таблица 1

Динамика показателей липидного обмена на фоне 12-недельноП программы кардиореабилитации

Показатель До KP После KP А Р

ХС (мг/дл) 200,5*47,1 187,4±42,5 13,1 (6,5%) <0,001

ЛПВП (мг/дл) 59,5±7,7 61,8±10,8 2,3 (3,9%) <0,001

ЛПНП (мг/дл) 102,9±27,3 98,4±38,1 4,5 (4,3%) <0,001

ТГ (мг/дл) 149,3±63,7 145,6±51,7 3,7 (2,5%) <0,001

В настоящем исследовании на фоне 12-недельной программы КР было отмечено снижение уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, увеличилась концентрация ЛПВП. При этом число больных, принимавших липидснижающую терапию, и дозы гиполипидемических препаратов, оставались неизменными (в 95,7% наблюдений).

Изменения ФК стенокардии и ишемического порога указаны в таблице 2.

Таблица 2

Динамика переносимости нагрузок в результате выполнения 12-неделыюй программы кардиореабилитации у больных со стенокардией

напряжения

Показатель До KP После KP Р

ФК стенокардии 1,75±0,32 1,62±0,42 0,034

ЧСС ишемического порога (уд/мин) 113,1±10,4 116,1 ±9,4 0,006

Отмечено уменьшение среднего функционального класса стенокардии и повышение ЧСС ишемического порога.

На фоне 12-недельной программы реабилитации отмечены изменения показателей нагрузочного тестирования - эргоспирометрии, выполненной до и после программы тренировок (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей эргоспирометрии на фоне выполнения 12-

неделыюй программы кардиореабилитации

Показатель ДоКР После КР Р

Время теста (мин) 7,7±2,4 9,3±2,3 <0,001

\Ю2пик (л/мин) 1,95±0,67 2,28±0,71 <0,001

\Ю2пик (мл/мин х кг) 20,6±6,2 24,4±6,8 <0,001

У02пик (% от ожидаемого) 70,5±19,1% 74,1±17,1% <0,001

\Ю2пик в норме (наблюдений, %) 45 (63,3%) 56 (78,9%) 0,032

\Ю2АП (л/мин) 1,38±0,52 1,46±0,57 <0,001

ЧСС АП (уд/мин) 109,Ш1,9 115,3± 18,3 <0,001

На фоне 12-недельной программы КР с использованием нагрузок умеренной интенсивности (60% от У02пик) и частоты (3 занятия в неделю) было отмечено достоверное увеличение \Ю2пик, основного 'показателя толерантности к нагрузкам. При этом пиковые показатели потребления кислорода отражают не только повышение тренированности больных, но также их прогноз, поскольку \ГО2пик является независимым прогностическим признаком при ИБС.

Зарегистрированное в настоящем исследовании увеличение абсолютного значения У02пик привело к тому, что почти на четверть возросла доля больных, для которых \Ю2пик оказалась в рамках возрастной нормы. Таким образом, программа тренировок, основанная на нагрузках умеренной интенсивности, позволяет не только увеличивать абсолютные показатели У02пик, но и возвращает значительное число больных в рамки популяционной нормы переносимости нагрузок.

Также отмечено изменение показателей, определяемых на анаэробном пороге, в частности, отмечено увеличение порогового \Ю2 и ЧСС, что по данным

литературы соотносится с увеличением переносимости умеренных бытовых нагрузок, чаще встречающихся в обычной жизни [Wilson JR, 1995]. Данное наблюдение у обследованных больных вместе с увеличением ЧСС ишемического порога у пациентов, страдающих стенокардией напряжения, позволяет полагать, что предложенная программа KP, повышая переносимость повседневных нагрузок, влияет также и на качество жизни больных.

Сравнительный анализ данных ЭХОКГ до начала и после завершения программы KP представлен в таблице 4.

Таблица 4

Изменения эхокардиографических параметров в течение программы

кардиореабнлитацин

Показатель ДоКР После КР Р

ФВЛЖ (%) 55,0±10,0 55,2±9,8 0,638

КДР ЛЖ(см) 5,0±0,85 4,9±0,92 0,984

КСР ЛЖ (см) 3,5±0,76 3,5±0,78 0,536

ЛП(см) 3,8±1,2 3,7±1,1 0,628

тМЖП(мм) 10,1±2,1 10,0±2,1 1,000

тЗСЛЖ (мм) 10,2±1,2 10,2±1,1 1,000

Согласно результатам проведенного исследования существенной динамики в таких показателях эхокардиографии, как ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ЛП, тМЖП и тЗСЛЖ отмечено не было. Несмотря на улучшение контроля АД у обследованных больных (снижение АД покоя и снижение реакции АД на нагрузку), 12 недель тренировок недостаточно для оценки динамики тМЖП и тЗС. Кроме того, при первоначальном эхокардиографическом исследовании средние показатели тМЖП и тЗС не превышали нормальные значения.

На фоне 12-недельноЙ программы КР были зарегистрированы изменения в частоте назначения только одного вида препаратов - пролонгированных нитратов: если перед началом программы КР данный препарат получало 33 (46,4%) больных, то после исследования - всего 20 (28,2%) пациентов, что соотносится с данными об уменьшении тяжести стенокардии напряжения.

Результаты клинико-психологического обследования. На фоне 12-недельной тренировочной программы, отмечено улучшение большинства показателей, отражающих качество жизни по опроснику 8Р-36 (Табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей качества жизни поданным опросника БР-Зб па фоне программы кардиореабилитации.

Показатель ДоКР После КР Р

Физическое функционирование (баллы) 75,9± 11,9 85,0±i0,4 <0,001

Физическая роль (баллы) 51,6±26,2 67±24,3 <0,001

Интенсивность боли (баллы) 74,8±21,8 85±2б,4 <0,001

Общее состояние здоровья (баллы) 48,7±10,8 52±10,9 0,078

Жизнеспособность (баллы) 64,3±15,9 70,6±14,3 0,042

Социальное функционирование (баллы) 80,5±19,4 89,4±20,3 <0,001

Эмоциональное функционирование (баллы) бб,7±22,8 86,2±20,1 <0,001

Оценка психического здоровья (баллы) 72,0±14,3 82±17,4 <0,001

Улучшение показателей по шкале физического функционирования, отражает уменьшение степени, в которой здоровье ограничивает выполнение любых физических нагрузок. Указанное наблюдение отражает полученные данные об увеличении тренированности пациентов (повышение У02пик, повышение максимальной ЧСС, общего времени нагрузки и повышение ЧСС ишемического порога у больных стенокардией).

Подобным образом можно объяснить улучшение показателей по шкале физической роли, которое связывают с уменьшением влияния физического состояния на так называемое ролевое функционирование, т.е. выполнение служебных обязанностей на работе, выполнение будничной деятельности [Ware JE, 2000].

Улучшение показателей по шкале интенсивности боли отражает снижение негативного действия болевых ощущений на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Данное наблюдение вероятнее отражает увеличением ЧСС ишемического порога и уменьшение функционального класса стенокардии.

Не было обнаружено достоверного изменения, показателей шкалы общего состояния здоровья, хотя тенденция к улучшению была зафиксирована. Данная

шкала отражает оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспекшв лечения в дальнейшем [Ware IE., 2000]. Известно, что наиболее выраженное улучшение происходит во время назначения и титрования кардиотропных препаратов показателей, что, по нашей программе проводилось в стационаре. Дальнейшее амбулаторное лечение пациентов в рамках физических тренировок не привело к заметным изменениям по шкале общего состояния здоровья, что подтверждает наблюдения других исследователей [Yu СМ., 2004]. Можно предположить, что отсутствие достоверных изменений по шкале общего состояния здоровья связано не с неэффективностью программы физических тренировок умеренной интенсивности, а с тем, что данные изменения уже произошли во время госпитализации пациента.

Улучшение показателей по шкале жизнеспособности, наблюдаемое в настоящем исследовании по данным авторов опросника SF-36 происходит, когда больные чаще чувствуют себя полным сил и энергии и реже - уставшим, обессиленным [Ware JE, 2000]. Данное наблюдение также соотносится с повышением переносимости нагрузок.

Улучшение показателей по шкале социального функционирования связано, по мнению авторов опросника, с уменьшением ограничения физическим или эмоциональным состоянием социальной активности больного, или фактически его общения с другими людьми. Действительно, у больных, проходивших 12-недельный курс КР, отмечалось не только улучшение физического состояния, но и улучшение показателей по шкалам тревоги и депрессии, что, возможно, послужило одной из причин улучшения анализируемых показателей.

Возросли показатели по шкале эмоционального функционирования, что соответствует уменьшешпо степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Больные начина;от тратить меньше времени, чем тратили раньше, на выполнение одного и того же объема работы, увеличивают объем выполняемой работы, повышают ее качество.

Улучшение оценки больными своего психического здоровья, наблюдаемое на фоне 12-неделычой программы КР характеризует улучшение настроения, а также уменьшение проявлений депрессии и тревоги [Ware ГС, 2000]. В данном исследовании дополнительно к тренировкам психотерапия не проводилась и дополнительные психотропные препараты не назначались, поэтому можно

предположить, что данные изменения связаны именно с воздействием регулярных физических нагрузок умеренной интенсивности.

Можно полагать, что по мере участия в программе КР пациенты обучаются тому, что физические нагрузки связаны с улучшением их здоровья и, занимаясь, они осознают, что сами способны внести ощутимый вклад в процесс собственного восстановления. Такой подход, вероятно, повышает уверенность в себе, дает ощущение контроля над ситуацией [ЕтеаП СК., 1992]. Пациенты понимают, что они могут увеличить свою физическую активность и возобновить свои привычные повседневные занятия, даже не смотря на наличие кардиологического заболевания [Веп-Бка Ъ, 1990], что отражается и в данных настоящего исследования (улучшение переносимости нагрузок, изменения в соответствующих шкалах опросника ЭР-Зб). На фоне этого наблюдаются изменения в психической сфере - уменьшаются проявления тревоги и депрессии (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей степени тревоги н депрессии по данным опросника НАБИ на фойе программы кардиореабилитации

Показатель ДоКР После КР Р

Шкала тревоги (баллы) 8,9±3,5 6,5±3,4 . <0,001

Шкала депрессии (баллы) 7,6±2,3 6,2±2,5. <0,001

Анализ полученных данных позволяет характеризовать динамику показателей тревоги и депрессии у больных стабильной ИБС на фоне 12-недельной программы КР как положительную. Отмечалось улучшение показателей по обоим шкалам, при этом, следует отметить, что по шкале депрессии изначально средний балл находился в рамках нормальных значений, а выраженность тревоги согласно опроснику была пограничной, однако, на фоне тренировок (без какого-либо дополнительного психотерапевтического воздействия) вернулась в рамки нормальных значений.

Приверженность к лечению у больных стабильной ИБС из фоне 12-недельной программы кардиореабилитации: клинические особенности больных.

Программу КР завершил 71 больной го 80 включенных в исследование, что составило 89,9% всех пациентов, начавших занятия по программе КР. Посещаемость тренировок несколько выше, чем в ряде других работ, представленных в литературе. Указанные различия, возможно, связаны с тем, что в настоящей работе весь процесс

реабилитации - от предварительной эргоспирометрии до проведения самого процесса тренировок - проводился под врачебным контролем, что нетипично для зарубежной практики, где тренировки проводятся под наблюдением среднего медицинского персонала. Нельзя исключить, что нечастые случаи отказа от участия в настоящей программе связаны с умеренным характером интенсивности нагрузок.

Средняя посещаемость занятий у завершивших исследование (83,3%) согласуется с данными других авторов о подобных программах КР, где пациенты посещали в среднем от 79% до 88% всех сеансов тренировок. Нами замечено, что на фоне относительно высокой приверженности к лечению даже пропуск небольшого числа занятий может повлиял на динамику \Ю2пик на фоне программы КР. При этом была выявлена прямая корреляция между посещаемостью занятий и динамикой У02пик на фоне ФТ (11=0,782, Р <0.05). Таким образом, посещение меньшего числа занятий сопровождается худшим приростом У02пих по данным контрольной эргоспирометрии.

Корреляционный анализ связи посещаемости занятий с различными клиническими характеристиками всех обследованных больных, с результатами нагрузочного тестирования, а также с показателями течения ИБС позволил выявить ряд закономерностей (табл. 7).

Таблица 7

Корреляционный анализ мезаду посещаемостью занятий и клиническими

особенностями обследованных больных

Показатель Я Р

Возраст (лет) -0,327 <0.05

Пол 0,107 0,624

Вес (кг) до КР -0,311 <0.05

ИМТ (кг/м2) до КР - 0,356 <0.05

САД до КР - 0,756 <0.05

ДАДдоКР - 0,825 <0.05

Продолжительность ИБС (месяцы) 0,364 <0.05

ФК стенокардии до КР 0,643 <0.05

Холестерин (мг/дл)доКР 0,475 <0.05

\Ю2пик (мл/мин х кг) до КР - 0,543 <0.05

Время в пути до клиники (в мин.) -0,711 <0.05

Более низкая приверженность к лечению была характерна для пациентов более старшего возраста. Это наблюдение согласуется с данными других авторов о частоте направлений на курс КР и о досрочном прекращении занятий. Таким образом, пожилые больные не только реже направляются в про!раммы КР и чаще досрочно прекращают занятия, но и меньше посещают тренировки. Это наблюдение имеет ряд объяснений. Пожилые больные изначально обычно исходно плохо переносят нагрузки, что может снижать уверенность в достижении какого-либо эффекта, от КР, уменьшать мотивацию. У больных старшего возраста имеется больше сопутствующих заболеваний, что вызывает боязнь возможных осложнений в ходе программы КР. Наконец, пожилые больные менее мобильны, путь до клиники занимает больше времени. Следовательно, пожилых пациентов необходимо дополнительно мотивировать, как лечащему врачу, направляющему больного в программу КР, так и врачу отделения КР. Целесообразна разъяснительная работа с родственниками пожилого пациента о необходимости участия в программе КР. Можно полагать, что для больных данной возрастной группы возможно разрабатывать адекватные программы домашних тренировок, которые по данным некоторых авторов являются эффективными и безопасными.

Настоящее исследование не выявило корреляции между полом пациентов и приверженностью к лечению. Можно предположить, что полученный результат связан с особенностями выборки - женщины составляли лишь 21,1% от всех больных, включенных в исследование, что не позволило получить статистически достоверные результаты.

Обнаружено, что большее время, затрачиваемое на дорогу, снижает у больных стабильной ИБС приверженность к лечению. Указанное наблюдение согласуется с мнением других авторов, которые называют долгую дорогу до клиники одним из основных предикторов как не включения в программу КР, так и досрочного прекращения занятий. Данный аспект низкой приверженности к лечению имеет не столько клиническое, сколько социальное значение. Помочь в его решении можно, организуя отделения КР в городских больницах, поликлиниках, открывая специализированные кардиологические реабилитационные центры. Это позволит расширить участие больных ИБС в реабилитационных программах на амбулаторном этапе.

Показано, что низкая приверженность к лечению более характерна для больных с избыточной массой тела. Литературные данные, касающиеся роли избыточной массы тела в приверженности к лечению у больных, включенных в программы КР, противоречивы. Ряд авторов считает, что избыточный вес является предиктором досрочного прекращения физических тренировок. Вместе с тем некоторые работы указывают на обратную взаимосвязь. Можно предположить, что для больных с избыточной массой тела приверженность к лечению связана не только с самим фактом наличия ожирения, но также с личностными особенностями пациентов, с их психологическим состоянием, либо с их мотивацией на данный момент времени.

Снижение приверженности к лечению характерно дня больных стабильной ИБС с более высокими цифрами АД. В доступной для анализа литературе отсутствуют данные о влиянии уровня АД на посещаемость занятий во время прохождения курса КР. Имеющиеся данные о связи степени повышения АД с приверженностью к участию в КР - противоречивы. По-видимому, более высокие цифры АД являются следствием неадекватного его контроля, во многом связанного с изначально невысокой приверженностью больных к лечению. Следовательно, у таких пациентов не следует ожидать высокую посещаемость отделения кардиореабшипации.

У бальных с более длительным анамнезом ИБС приверженность к лечению выше. Данный аспект заболевания практически не исследован, изучается лишь зависимость приверженности к лечению от числа сердечно-сосудистых осложнений. Возможно, что больные, длительное время страдающие ИБС, более склонны к поиску различных, в том числе и немедикаментозных, способов улучшения своего состояния и замедления прогрессирование заболевания, тогда как; пациенты, заболевшие недавно, могут недооценивать серьезность болезни.

Показано, что большее число сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе (инфаркт, инсульт, операция реваскуляризации миокарда) коррелирует с высокой приверженностью к лечению. Данное наблюдение описано в литера1уре и влияние его на приверженность к лечению может быть расценено также как и продолжительность ИБС. Вероятно, что большее число осложнений ИБС способствует более ответственному отношению к лечению.

Приверженность к лечению оказалась выше у больных с большим уровнем ХС. Данное наблюдение встречается и в работах других авторов, которые считают

потерхсяесгеринемию предиктором как включения в программу КР, так и ее успешного завершения. Можно полагать, что лучшая приверженность к лечению у больных с высоким уровнем холестерина связана с активной мотивацией таких больных к участию в программах КР лечащими врачами, что неоднократно отмечается в литературе.

Отмечено, что больные с более высокими показателями \Ю2пик и более высокой переносимостью нагрузок перед началом программы КР показывали худшую приверженность к лечению. Влияние переносимости нагрузок на приверженность к лечению у больных стабильной ИБС изучено недостаточно. При этом авторы одной из них считают, что высокая толерантность к нагрузкам является предиктором досрочного прекращения программы КР, другой - придерживаются противоположного мнения [Jackson L., 2005]. Можно полагать, что больные с высокой первоначальной переносимостью нагрузок склонны недооценивать опасность своего заболевания, поскольку оно не так сильно ограничивает их повседневную акпшность.

Таким образом, выявлен ряд клинических особенностей больных стабильной ИБС, которые могут указывать на низкую приверженность к лечению. Эти особенности должны быть учтены для оптимизации программ КР, основанных на дозированных нагрузках.

Анализ данных, полученных в настоящем исследовании, позволил впервые выявить корреляцию между показателями различных шкал опросника личности и темперамента Клонинджера и приверженностью к лечению (табл.8).

Таблица 8

Анализ корреляции между посещаемостью занятий и данными опросника

Клонинджера

Название шкал R Р

ПН - Поиск нового -0,629 0,012

ПН 2 - Импульсивность или рефлексия -0,542 0,042

С 5 - Гармоничная вторая натура или плохие привычки 0,459 0,031

К -Кооперативность 0,549 0,005

К1 - Социальное принятие или социальная нетерпимость 0,756 0,001

Найдена обратная корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «Поиск нового». Таким образом, пациенты с высокими показателями по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. По мнению авторов опросника люди с высокими показателями по шкале «Поиск нового» обычно возбудимы, психически подвижны, любопытны, экспансивны, обладают выраженным исследовательским интересом, легко воодушевляются, но быстро пресыщаются, импульсивны и неорганизованны. Очевидно, что такие люди, легко соглашаясь на участие в программе КР могут быстро потерт, интерес и нерегулярно посещать занятия.

Ошечена обратная корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «Импульсивность или рефлексия». Пациенты с наибольшим числом баллов по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. Известно, что люди с высокими показателями по этой шкале отличаются восторженностью, впечатлительностью, их манера поведения экспрессивна, тогда - немного театральна, они отличаются бурным темпераментом и неспособностью контролировать свои побуждения. Люди этого топа легко отвлекаются, им трудно удерживать фокус внимания в течение долгого времени. Это объясняет тот факт, что они принимают решения быстро и основываются на неполной информации. Вероятно, что больные, обладающие указанными особенностями темперамента, могут принимать решение участвовать в программе КР, недостаточно оценив свои возможности (временные, транспортные и др.), срывая тем самым, свое последующее участие в тренировках. Учитывая их неспособность сохранять концентрацию на протяжении долгого времени, таких пациентов необходимо постоянно мотивировать на регулярные посещения занятий, неоднократно объяснять важность курса КР.

Выявлена прямая корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «Гармоничная вторая натура или плохие привычки». Пациенты с низкими показателями по этой шкале характеризуются такой приверженностью к лечению. Людям с низкими показателями по этой субшкале свойственны привычки, которые вступают в противоречие со стратегическими целями и затрудняют их достижение (авторы опросника называют их "привычками, неконгруэнтными цели"). Такие люди производят впечатление безвольных и слабохарактерных. По-видимому, больные с такими чертами характера менее дисциплинированы, хуже посещают занятия, возможно нуждаются в более активном

контроле и требуют постоянной поддержки со стороны близких и родственников, а также в дополнительной мотивации лечащим врачом и врачом отделения КР.

Отмечена прямая корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «кооперативность». Пациенты с низкими показателями по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. Шкала «кооперативности» выявляет индивидуальные различия в способности к принятию других людей и идентификации с ними. Люди с низкими показателями по шкале «кооперативности» поглощенны собой, оппортунистичны, мстительны, критичны и совсем не стремятся помочь другим. Часто они не принимают в расчет права, мнения и чувства других людей. Такие люди, как правило - одиночки, неспособные к социальным взаимоотношениям. Следовательно, при обнаружении указанных черт характера целесообразно направлять дополнительные усилия на адаптацию таких пациентов в коллективе тренирующихся больных или проводить индивидуальные тренировки.

Выявлена прямая корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «социальное принятие или социальная нетерпимость». Пациенты с низкими показателями по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. Дня этой группы пациентов характерно очень критичное отношение к другим людям, особенно к имеющим иные цели и ценности. Таким больным, как и пациентам с низкими показателями по шкале «кооперативности» также следует помогать адаптироваться к программе тренировок, что может помочь повысить их мотивацию к регулярной посещаемости занятий.

Врачам, проводящим программу КР, целесообразно в ее начале идентифицировать больных, которые с наибольшей вероятностью не будут следовать предписанному режиму тренировок. На таких пациентов следует обращать особое внимание, мотивировать их, при необходимости более тщательно корректировать проводимую терапию, более активно привлекать к работе психологов. При выявлении больных с заведомо невысокой приверженностью к лечению, наряду с клиническими характеристиками и личностными особенностями, следует учитывать их личностные и характерологические особенности. Как показывают данные настоящего исследования, достаточно эффективным инструментом может являтьтся тест личности и темперамента Клонинджера [С1оп1гщег СЯ, 1994-2].

21

ВЫВОДЫ

1. Для больных стабильной ИБС 12-ти недельная программа кардиореабилитации безопасна, при условии расчета тренировочных нагрузок на основании данных спироэргометрии.

2. В ходе исследования установлена достоверная эффективность применяемой методики кардиореабилитации:

2.1 Отмечена положительная динамика клинических показателей (снижение веса и ИМТ, снижение АД в покое, снижение уровня ХС, ЛПНП, ТГ, уменьшение ф.кл. стенокардии);

2.2 Отмечена положительная динамика показателей нагрузочной пробы (повышение уровня У02реак, \Ю2АП, порога ишемии);

2.3 Выявлено улучшение таких показателей качества жизни, как физическое функционирование, физическая роль, интенсивность боли, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, оценка психического здоровья (по данным опросника БР-Зб).

3. Определены клинические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению:

3.1. Приверженность к лечению выше у больных с большей продолжительностью ИБС, большим числом сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе, большим ФК стенокардии, более высоким холестерином плазмы;

3.2. Приверженность к лечению ниже у больных более пожилого возраста, с большей массой тела и ИМТ, более высоким систолическим АД покоя, лучшей переносимостью нагрузок (УОгреак по данным эргоспирометрии) до начала тренировок, а также затрачивающих большее время на дорогу до клиники.

4. Определены психологические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению:

4.1 Приверженность к лечению выше у больных с большими показателями по шкале тревоги, ниже - с высокими показателями по шкале депрессии (по данным опросника НАОБ);

4.2 Приверженность к лечению выше у больных с большими показателями по шкалам «кооперативность», «социальное принятие», ниже - с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность» (по данным опросника Клонинджера). 5. Разработаны рекомендации по оптимизации программы кардиореабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Перед началом программы кардиореабилитации рекомендуется проведение эргоспирометрии для определения У02реак, на основании которого по формуле рассчитывается интенсивность тренировок.

2. При включении больных в программу кардиореабилитации необходимо выделять группу больных, для которой может быть характерна низкая приверженность к лечению. Основными клинико-демографическими показателями, характеризующими данную группу являются пожилой возраст, высокий \Ю2реак по данным эргоспирометрии до начала тренировок, а также время, затраченное на дорогу до клиники.

4. Для уточнения приверженности к участию в кардиореабилитации целесообразно использовать такие психологические опросники, как НАЭО (приверженность к лечению ниже у больных с высокими уровнями депрессии) и Клонинджер (приверженность к лечению ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность»),

4. Для повышения приверженности пациентов . к участию в кардиореабилитации целесообразно проводить дополнительные мероприятия (терапия депрессии, дополнительная мотивация, разъяснительные беседы).

По теме диссертации опубликованы следующие работы

1. А.Л. Сыркин М.Г. Полтавская, И.В. Молчанова,Л.Ю. Чурганова, A.B. Чаплыгин, A.B. Свет: Роль периферических нарушений в снижении физической работоспособности при хронической сердечной недостаточности Врач 2005-N5 С 31-34

2. Полтавская М.Г., Сыркин А.Л., Свет A.B., Саркисова Э.А., Калашников В.Ю. Влияние терапии бета-адреноблокаторами на физическую работоспособность пациентов с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. Клиническая медицина. М.-2007, №5.-С37-41.

3. Свет А. В., Долецкий А. А., Чаплыгин А. В., Сыркин А. Л. Кардиореабилитация больных стабильной ИБС: особенности приверженности лечению. Тер. архив 2008; 9: 52-57.

4. АЛ. Сыркин, М.Г. Полтавская, A.B. Свет, A.B. Чаплыгин, A.A. Долецкий. Интервальные тренировки у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология - 2008.-№7-Сб5-71

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД Артериальное давление

АП Анаэробный порог

ДАД Диастолическое артериальное давление

ИБС Ишемическая болезнь сердца

имг Индекс массы тела

КДР Конечный диастолический размер

КР Кардиореабшппация

КСР Конечный систолический размер

лп Левое предсердие

лпвп Липопротеины высокой плотности

лпнп Липопротеины низкой плотности

САД Систолическое артериальное давление

тЗСЛЖ Толщина задней стенки левого желудочка

тМЖП Толщина межжелудочковой перегородки

ФВЛЖ Фракция выброса левого желудочка

ФК Функциональный класс

ФТ Физические тренировки

хс Холестерин

чсс Частота сердечных сокращений

ЭКГ Электрокардиография

ЭХОКГ Эхокардиография

У02пик Пиковое потребление кислорода

ММЛ мм.И.М.Сеченова Подписано в печать

Тираж 100 экземпляров

 
 

Оглавление диссертации Свет, Алексей Викторович :: 2009 :: Москва

Список используемых сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Введение

1.2. Эффекты кардиореабилитации у больных со стабильной 11 ишемической болезнью сердца.

1.2.1 Влияние кардиореабилитации на качество жизни больных 11 ИБС.

1.2.2 Влияние кардиореабилитации на смертность больных ИБС.

1.2.3 Влияние кардиореабилитации на переносимость нагрузок у 16 больных ИБС.

1.3 Использование эргоспирометрии для расчета нагрузки и контроля 18 эффективности тренировок у больных ИБС.

1.4. Дозирование физических нагрузок у больных стабильной ИБС: 23 интенсивность, частота и продолжительность тренировок

1.5. Приверженность к лечению на примере программ 25 кардиореабилитации

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Свет, Алексей Викторович, автореферат

Актуальность темы: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — распространенное инвалидизирующее заболевание, является одной из основных причин смертности взрослого населения экономически развитых стран, а также несет большой экономический ущерб, связанный с временной и постоянной утратой работоспособности.

В настоящее время все большее значение в лечении хронической ИБС придается кардиореабилитации, в основе которой лежат дозированные физические нагрузки. Все больше доказательств приводится в пользу положительного долгосрочного влияния кардиореабилитации на прогноз больных ИБС. Вместе с тем, все больше используются такие методики, как эргоспирометрия, позволяющие наиболее точно дозировать нагрузки.

Однако многие вопросы, касающиеся кардиореабилитации остаются нерешенными. Вплоть до настоящего времени работы, посвященные дозированным физическим нагрузкам, не приходят к единому мнению о безопасности и эффективности дозированных нагрузок умеренной интенсивности. Не до конца изучено влияние дозированных нагрузок на качество жизни больных хронической ИБС. Недостаточно исследованы аспекты приверженности к лечению больных стабильной ИБС на примере программ кардиореабилитации, в частности корреляция между приверженностью к лечению и особенностями характера и темперамента больных.

Соответственно, представляется весьма актуальным в форме сплошного исследования больных стабильной ИБС, включенных в программу кардиореабилитации, изучить безопасность и эффективность дозированных нагрузок умеренной интенсивности, рассчитанных с помощью эргоспирометрии, в том числе влияние их на качество жизни больных, а также уточнить факторы, влияющие на приверженность к лечению таких больных.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования:

Изучение качества жизни и приверженности к лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца, а также динамики некоторых клинических показателей на фоне дозированных физических нагрузок умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии, для оптимизации подходов к кардиореабилитации таких больных.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность методики кардиореабилитации с использованием нагрузок умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.

2. Оценить динамику некоторых клинических и лабораторных показателей, на фоне 12-недельной программы дозированных физических нагрузок, подобранных с помощью эргоспирометрии.

3. Оценить динамику показателей качества жизни, а также тревоги и депрессии на фоне 12-недель дозированных физических нагрузок, подобранных с помощью эргоспирометрии.

4. Изучить связь приверженности к лечению с клиническими, и психологическими особенностями больных стабильной ИБС, занимающимися по программе кардиореабилитации.

5. Разработать рекомендации по оптимизации кардиореабилитационных программ у больных стабильной ИБС.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное клинико-психологическое обследование больных стабильной ИБС, участвующих в программе кардиореабилитации, включающей в себя физические нагрузки умеренной интенсивности, подобранные с помощью эргоспирометрии, которое позволило оценить динамику клинических и лабораторных показателей на фоне программы реабилитации.

Произведена оценка динамики качества жизни с помощью опросника ЭБ-Зб у больных стабильной ИБС на фоне программы кардиореабилитации, включающей в себя физические нагрузки умеренной интенсивности, подобранные с помощью эргоспирометрии.

Выявлены корреляции между приверженностью к лечению и особенностями течения соматической патологии, а также психологическими особенностями больных, определяющие успешность программ кардиореабилитации у больных стабильной ИБС.

Практическая значимость:

Установлена безопасность умеренных физических нагрузок, рассчитанных с помощью эргоспирометрии у больных стабильной ИБС.

Установлена эффективность умеренных физических нагрузок, рассчитанных с помощью эргоспирометрии у больных стабильной ИБС, в плане влияния на клинические аспекты состояния больных, а также на качество жизни.

Установлены клинические, психологические аспекты состояния больных стабильной ИБС, а также расстройства личности, снижающие приверженность к лечению на фоне программы кардиореабилитации.

Предложен комплекс мероприятий, направленных на повышении приверженности к лечению у больных стабильной ИБС, участвующих в программах кардиореабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Установлена безопасность методики кардиореабилитации больных стабильной ИБС, основанной на нагрузках умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.

2. Подтверждена связь между посещаемостью тренировок и эффективностью используемой методики кардиореабилитации.

3. Определены клинические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: продолжительность ИБС, число сердечнососудистых событий в анамнезе, функциональный класс стенокардии, уровень холестерина плазмы, возраста, масса тела и ИМТ, систолическое АД покоя, исходная переносимость нагрузок, время на дорогу до клиники.

4. Определены психологические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: выраженность признаков тревоги и/или депрессии (по данным опросника HADS); особенности темперамента и характера (по данным опросника Клонинджера) - приверженность к лечению выше у больных с высокими баллами по шкалам «кооперативность», «социальное принятие», ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность».

5. Разработаны рекомендации по оптимизации кардиореабилитации больных стабильной ИБС.

Внедрение результатов работы в практику

Практические результаты работы внедрены в повседневную лечебную работу клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации: Материалы диссертации отражены в 4 печатных работах. Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 1 диаграмму. Указатель литературы включает 23 отечественных и 131 зарубежный источник.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС: ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ"

выводы

1. В ходе исследования установлена безопасность методики кардиореабилитации больных стабильной ИБС, основанной на нагрузках умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.

2. В ходе исследования установлена эффективность применяемой методики кардиореабилитации:

Отмечена положительная динамика клинических показателей (снижение веса и ИМТ, снижение АД в покое, снижение уровня ХС, ЛИНИ, ТГ, уменьшение ф.кл. стенокардии);

Отмечена положительная динамика показателей нагрузочной пробы (повышение уровня У02реак, У02АП, повышение ЧСС ишемического порога);

Выявлено улучшение таких показателей качества жизни, как физическое функционирование, физическая роль, интенсивность боли, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, оценка психического здоровья (по данным опросника ЗБ-Зб).

3. В ходе исследования подтверждена зависимость эффективности методики от числа посещений больными — показана высокая степень корреляции динамики У02реак и низкой посещамости занятий.

4. Определены клинические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению:

4.1. Приверженность к лечению выше у больных с большей продолжительностью ИБС, с большим числом сердечнососудистых осложнений в анамнезе, большим ФК стенокардии, с более высоким холестерином плазмы;

4.2. Приверженность к лечению ниже у больных более пожилого возраста, с большей массой тела и ИМТ, с более высоким систолическим АД покоя, с лучшей переносимостью нагрузок

У02реак по данным эргоспирометрии) до начала тренировок, а также затрачивающих большее время на дорогу до клиники. 5. Определены психологические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: Приверженность к лечению выше у больных с большими покателями по шкале тревоги, ниже у больных с большими показателями по шкале депрессии (по данным опросника НАГ)8);

Высокая приверженность к лечению связана с такими особенностями темперамента и и характера (по данным опросника Клонинджера) - выше у больных с высокими баллами по шкалам «кооперативность», «социальное принятие», ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Представляется целесообразным использование эргоспирометрии для определения режима дозированных физических в программе кардиореабилитации у больных стабильной ИБС.

2. Представляется целесообразным в кардиореабилитации больных стабильной ИБС использовать дозированные физические нагрузки умеренной интенсивности, в связи с их безопасностью и эффективностью

3. При включении больных в программу кардиореабилитации необходимо выделять группу больных, для которой может быть характерна низкая приверженность к лечению (пожилой возраст, большая массой тела и ИМТ, с более высоким систолическим АД покоя, с лучшей переносимостью нагрузок (У02реа1с по данным эргоспирометрии) до начала тренировок, а также большое время на дорогу до клиники).

4. При включении больных в программу кардиореабилитации для выделения группы больных, для которой может быть характерна низкая приверженность к лечению целесообразно использовать такие психологические опросники, как НАББ (приверженность к лечению ниже у больных с высокими уровнями депрессии) и Клонинджер (приверженность к лечению ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность»).

5. Для больных, у которых имеется риск снижения приверженности к лечению, целесообразно проводить дополнительные мероприятия (терапия депрессии, дополнительная мотивация, разъяснительные беседы).

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Свет, Алексей Викторович

1. Алишин И.И., 1989 Алишин И.И.//Кардиология.-1989.-№5.-С.52-56.

2. Аникин В.В., 1985 Аникин В.В. Опыт применения длит. Физ. Тренировок в реабилитации больных стенокардией// Тер. арх.-1985.-№10,с.11-14.

3. Аронов Д.М., 2002 Аронов Д.М.Сердце.-2002.-Т1.-№3.-С.123-125.

4. Аронов Д.М., 1982 Аронов Д.М. и др. Актуальные вопросы функциональной классификации больных ИБС//Кардиология.-1982.-№2.-С.5-10.

5. Добровольский A.B., 1999 Добровольский А.В. Клинические особенности ишемической болезни сердца и внутренняя картина болезни. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1999

6. Зайцев В.П., 1974 Зайцев В.П., Ивина Л.А. Некоторые психосоматические взаимоотношения при инфаркте миокарда. // Кардиология 1974 Т.14 - №9 - С.11-15.

7. Калюжин В.В., 2001 Калюжин В.В., Тепляков Т. А., Камаев Д.Ю. Факторы, влияющие на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. -2001. Т.41. - №4. - С.58.

8. Дашков К.В., 1971 Лашков К.В., Поляков Л.Е. Применение методов непараметрической статистики в научных медицинских исследованиях. / В кн.: Статистические методы в медицине и здравоохранении. Под ред. Полякова Л.Е. Л., 1971, С. 32-92.

9. Новик A.A., 2000 Новик A.A., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и соавт. Оценка качества жизни больного в медицине // Клин, мед.-2000. №2.-С. 10-13.

10. Международна я., 1995 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. ВОЗ. Женева, 1995.

11. Николаева Л.Ф., 1988 Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ИБС,-М., 1988.

12. Ольбинская Л.И., 1986 Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная недостоточность. М.: Медицина, 1986.

13. Осипова И.В., 2001 Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г., Антропова О.Н., Денисова Л.Ю., Березенко М.Н. Свободный выбор нагрузки физических тренировок эффективный метод лечения хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2001 ;2:4

14. Полторанов В.В., 1969 Полторанов В.В., Мазур М.М., Санаторно-курортное лечение и его эффективность, М.,1969.

15. Смулевич А.Б., 1994 Смулевич А.Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений). / В кн.: Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. Под ред. Смулевича17А.Б., Сыркина А.Л. М.,1994, С.12-19.

16. Смулевич А.Б., 1992 Смулевич А.Б., Фильц А.О., Гусейнов И.Г. и др. К проблеме нозогений. / В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. Смулевича А.Б. М., 1992, С.111-123.

17. Российские рекомендации, 2006 Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Сердце 2006 Т5. №2 86-100

18. Сыркин А. Л., 2005 Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М. 2005.

19. Флоря В.Г., 1993 Флоря В.Г., Мареев// Кардиология, 1993.-ТЗЗ.-№4.-С42-45.

20. Шиллер Н., 1993 Шиллер Н., 1993

21. Abbott AV, 1990 Abbott AV, Peters RK, Vogel ME Type A behavior and exercise: a follow-up study of coronary patients. J Psychosom Res. 1990;34(2): 153-62.

22. Ades PA, 1992 Ades PA, Walmann ML, Polk DM, et al. Referral patterns and exercise response in the rehabilitation of female coronary patients aged >62 years.Am J Cardiol 1992;69:1422-5.

23. Ades PA, 1992/1 Ades PA, Waldman ML, McCann WJ, et al. Predictors of cardiac rehabilitation in older coronary patients. Arch Intern Med 1992;152:1033-5.

24. Ades PA, 1999 Ades PA, Maloney A, Savage P, et al. Determinants of physical functioning in coronary patients: response to cardiac rehabilitation. Arch Intern Med. 1999; 159:23 5 72360.

25. American Association, 1999 American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. Champaign, 111: Human Kinetics Publishers; 1999.

26. ACSM Guidelines, 2000 ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription by American College of Sports Medicine, Lawrence E. Armstrong, Peter H. Brubaker, Mitchell H. Whaley, Robert M. Otto, May 2005

27. American Thoracic American Thoracic Society. American College of Chest Physicians. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary

28. Society. 2003 exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-277.

29. BalkeB., 1990 Balke B. Historical viewpoints: Exercise and health. J Cardiopulmonary Rehabil 1990; 447-454.

30. Barber K, 2001 Barber K, Stommel M, Kroll J, et al. Cardiac rehabilitation for community -based patients with myocardial infarction: Factors predicting discharge recommendation and participation. J Clin Epidemiol 2001;54:1025-30.

31. Ben-Sira Z, 1990 Ben-Sira Z, Eliezer R. The structure of readjustment after heart attack. Soc Sci Med 1990;30:523-536.

32. Benz Scott LA, 2002 Benz Scott LA, Ben-or K, Allen JK. Why are women missing form outpatientcardiac rehabilitation programmes? A review of multilevel factors affectingreferral, enrolment, and completion. J Womens Health 2002;11:773-91. •

33. Bittner V, 1999 Bittner V, Sanderson B, Breland J, Green D. Referral patterns to a University-based cardiac rehabilitation program. Am J Cardiol. 1999;83:252-255.

34. Blackburn GG, 2000 Blackburn GG, Foody J, Sprecher DL, et al. Cardiac rehabilitation participation patterns in a large, tertiary care centre: evidence for selectionbias. J Cardiopulm Rehabil 2000;20:189-95.

35. Blair, SN, 1996 Blair, SN, Kampert JB, Kohl, HW, Barlow CE, Macera CA, Paffenbarger RS, Gibbons LW. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA. 1996;276:205-210.

36. Blair SN., 1993 Blair SN. Evidence for success of exercise in weight loss and control. Ann Intern Med. . 1993; 119: 702-706

37. Bruce RA, 1969 Bruce RA, McDonough JR. Stress testing in screening for cardiovascular disease. Bull N Y Acad Med 1969;45:1288-1305.

38. Cloninger CR, 1994-1 Cloninger C.R., Przybek T.R., Svrakic D.M., et al., The Temperament and Character Inventory - Center for Psychobiology of Personality, Washington University - 1994, - St. Luis, Missouri.

39. Cloninger CR, 1994-2 Cloninger CR, Przybeck TR, Svrakic DM,Wetzel RD. The Temperament and Character Inventory (TCI): a guide to its development and use. NY, 1994.

40. Coats AJS., 1993 Coats AJS. Exercise rehabilitation in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1993;22(suppl A):172A-177A.

41. Coplan NL, 1984 Coplan NL, Sacknoff DM, Stachenfeld NS, Gleim GW. Comparison of sub-maximal treadmill and supine bicycle exercise. Am Heart J 128: 416-418, 1984.

42. Cornelissen, V. A., 1999 Cornelissen, V. A., Fagard, R. H. (2005). Effects of Endurance Training on Blood Pressure, Blood Pressure-Regulating Mechanisms, and Cardiovascular Risk Factors. Hypertension 46: 667-675

43. Cooper A, 1999 Cooper A, Lloyd G, Weinman J, et al. Why patients do not attend cardiac rehabilitation: role of intentions and illness beliefs. Heart 1999;82:234-6.

44. Denollet J, 1995 Denollet J, Brutsaert DL. Enhancing emotional well-being by comprehensive rehabilitation in patients with coronary heart disease. Eur Heart J 1995; 116: 1070-8.

45. Deshotels A, 1995 Deshotels A, Planchock N, Dech Z, et al. Gender differences in perceptions of quality of life in cardiac rehabilitation patients. J Cardiopulm Rehabil. 1995;15:143-148.

46. Dracup K, 1991 Dracup K, Moser DKm Marsden C, Taylor SE, Guzy PM. Effects of a multidimensional cardiopulmonary rehabilitation program on psychosocial function. Am J Cardiol 1991; 68: 31-34.

47. DubachP, 1997 Dubach P, Myers J, Dziekan G et al. Effect of highintensity exercise training on central hemodynamic responses to exercise in men with reduced left ventricular function. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1591— 8.

48. Durstine JL, 2001 Durstine JL, Grandjean PW, Davis PG, Ferguson MA, Alderson NL, DuBose KD. Blood lipid and lipoprotein adaptations to exercise: a quantitative analysis. Sports Med. 2001; 31: 1033-1062.

49. Ehsani A, 1982 Ehsani A, Martin W, Heath G, Coyle E. Cardiac effects of prolonged and intense exercise training in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 1982;50:236-254.

50. EtoY, 2004 Eto Y, Koike A, Matsumoto A, Momomura S, Tajima A, Aizawa T, Fu LT, Itoh H, Circ J 2004; 68: 778 -783.

51. Evenson KR, 1998 Evenson KR, Rosamond WD, Luepker RV. Predictors of outpa-tient cardiac rehabilitation utilization: the Minnesota Heart Surgery Registry. J Cardiopulm Rehab. 1998;18:192-198.

52. Ewart CK., 1992 Ewart CK. Role of physical self-efficacy in recovery from heart attack. In: Schwarzer R, ed. Selfefficacy: Thought control of action. New York: Hemisphere, 1992;287-304

53. Fagard RH, 1994 Fagard RH, Tipton CM. Physical activity, fitness and hypertension. In: Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T,eds. Physical Activity, Fitness and Health. Champaign, 111: Human Kinetics Publishers; 1994:633-655.

54. Fleury J.D., 1991 Fleury J.D. Wellness motivation in cardiac rehabilitation. // Heart Lung 1991 Vol.20 - P.3-8.

55. Foster, W.R., 1985 Foster, W.R., 1985

56. Franklin BA, 1998 Franklin BA, Bonzheim K, Gordon S, Timmis GC. Safety of medically supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy, a 16-year follow-up. Chest. 1998;114:902-906.

57. Gettman LR, 1976 Gettman LR, Pollock ML, Durstine JL, Ward A, Ayres J, Linnemd AD. Physiologic responses of men to 1,3, and 5 day per week training programs. Research Quarterly 47: 638-646, 1976.

58. Glazer KM, 2002 Glazer KM, Emery CF, Frid DJ, Banyasz RE. Psychological predictors of adherence and outcomes among patients in cardiac rehabilitation : J Cardiopulm Rehabil. 2002 Jan-Feb;22(l):40-6.

59. Goidman L, 1981 Goidman L, Hashimoto B, Cook EF, Locaizo A. Comparative reproducibility and validity of systems forassessing cardiovascular functional class: advantage of a new specific activity scale. Circulation 1981;44:1227— 34.

60. GobleAJ, 1999 Goble AJ, Worcester MU. Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention. Melbourne: The Heart Research Centre, on behalf of Department of Human Services Victoria; 1999.

61. Grace SL, 2002 Grace SL, Abbey SE, Shnek ZM. Cardiac rehabilitation II: referral and participation. Gen Hosp Psychiatry 2002;24:127-34.

62. Gwirtz PA, 1990 Gwirtz PA, Brandt MA, Mass HJ, Jones CE. Endurance training alters arterial baroreflex function in dogs. Med Sei Sports Exerc. 1990;22:200-206.

63. Hambrecht R, 2000 Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, Linke A, Hofer J, Erbs S, Schoene N, Schuler G. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2000; 342: 454-460.

64. Harlan WR, 1995 Harlan WR, Sandler SA, Lee KL, et al. Importance of baseline functional and socioeconomic factors for participation in cardiac rehabilitation. Am J Cardiol 1995;76:36-9.

65. Heberden W., 1941 Heberden W. Commentery on the history and cure of diseases. In: Willius F.A.Keys T.E.,eds. Cardiac classics. St.Louis-.Mosby: 1941:224.

66. Hermann-Lingen C, 2003 Hermann-Lingen C, Buss U. Angst und Depssivitat im Verlauf der koronaren Herzkrankheit. Frankfurt|Main: VAS Verlag; 2003

67. Hollmann W, 1997 Hollmann W, Prinz JP. Ergospirometry and its history. Sports Med. 1997 Feb;23(2):93-105.

68. Jackson L, 2001 Jackson L, Leclerc J, Erskine Y, Linden W, Johnson JE, Weinert C, Richardson JK. Rural residents use of cardiac rehabilitation programmes. Public Health Nurs 2001; 15(4):288-96.

69. Jackson L, 2005 Jackson L, Leclerc J, Erskine Y, Linden W. Getting the most out of cardiac rehabilitation: review of referral and adherence predictors. Heart 2005 ;91; 10-14.

70. Jamieson M, 2002 Jamieson M, Wilcox S, Webster W, Blackhurst D, Valois RF, Durstine JL. Factors Influencing Health-Related Quality of Life in Cardiac Rehabilitation Patients. Prog Cardiovasc Nurs 17(3):124-131;154;2002

71. Jolliffe JA, 2001 Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2001;1. CD001800.

72. Jost J, 1989 Jost J, Weiss M, Weicker H. Comparison of sympatho-adrenergic regulation at rest and of the adrenoceptor system in swimmers, long-distance runners, weight-lifters, and untrained men. Eur J Appl Physiol. 1989;58:596-604.

73. Joyner MJ., 2000 Joyner MJ. Effect of exercise on arterial compliance. Circulation. 2000; 102: 1214-1215.

74. Karvonen M, 1957 Karvonen M, Kentala K, Mustala O. The effects of training on heart rate: a longitudinal study. Annales Medicinae Experimetalis et Biologial Fennial 1957;35:307-315

75. Kavanagh T, 2002 Kavanagh T, Mertens DJ, Hamms LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P, Sherpard RJ. Prediction of Long-Term Prognosis in 12169 Men Referred for Cardiac Rehabilitation. Circulation 2002; 106: 666-671.

76. Kay C, 1969 Kay C, and Shephard RJ. On muscle strength and the threshold of anaerobic work. Int Zeitschrift Angewandte Physiologie. 1969;27:311-328.

77. King AC, 1991 King AC, Tribble DL. The role of exercise in weight regulation in nonathletes. Sports Med. 1991; 11:331-49.

78. King KM, 2001/1 King KM, Humen DP, Smith HL, et al. Psychosocial components of cardiac recovery and rehabilitation attendance. Heart 2001;85:290-8.

79. King KM, 2001 King KM, Humen DP, Smith HL, et al. Predicting and explaining cardiac rehabilitation attendance. Can J Cardiol 2001;17:291-6.

80. King KM, 1999 King KM, Humen DP, Teo KK. Cardiac rehabilitation: the forgotten intervention. Can J Cardiol. 1999; 15:979985.

81. Koike A, 1989 Koike A, Itoh H, Taniguchi K, et al. Detecting abnormalities in left ventricular function during exercise by respiratory measurement. Circulation 1989; 80:173 71746.

82. Kugler J, 1990 Kugler J, Dimsdale J, Hartley LH, Sherwood J. Hospital supervised vs. home exercise in cardiac rehabilitation. Effects on aerobic fitness, anxiety, and depression. Arch Phys Med and Rehab 1990; 71: 322-325

83. Kugler J, 1994 Kugler J, Seelbach H, Kruskemper GM. Effects of rehabilitation exercise programmes on anxiety and depression in coronary patients: a met-analysis. Br J Clin Psychol 1994;33:401-410

84. LaneD, 2001 Lane D, Carroll D et al. Predictors of attendance at cardiac rehabilitation after myocardial infarction. J Psychosom Res. 2001 Sep;51(3):497-501.

85. Lau J, 2002 Lau J, Antman EM, Jimenez-Silva J, et al. Cumulative meta-analysis of therapeutic trials for myocardial infarction. N Engl J Med 2002;327:248-54.

86. Laughlin MH, 1998 Laughlin MH, Oltman C, Bowles DK. Exercise training-induced adaptations in the coronary circulation. Med Sci Sports Exerc. 1998; 30: 352-360.

87. Lavie CJ, 1999 Lavie CJ, Milani RV, Cassidy MM, Gilliland Y. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs in women with depression. Am J Cardiol 1999; 83: 1480-1483.

88. Leon AS, 2001 Leon AS, Sanchez OA. Response of blood lipids to exercise training alone or combined with dietary intervention. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33: S502-S515.

89. Leon AS, 2005 Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, Thompson PD, Williams MA, Lauer MS; American Heart Association; Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2005 Jan 25;111(3):369-76.

90. Levine SA, 1952 Levine SA, Lown B. Armchair treatment of acute coronary thrombosis. JAMA 1952; 148: 1365-1369.

91. Lieberman L, 1998 Lieberman L, Meana M, Stewart D. Cardiac rehabilitation: gender differences in factors influencing participation. J Womens Health 1998;7:717-23.

92. Linden W, 2000 Linden W. Psychological treatments in cardiac rehabilitation: review ofrationales and outcomes. J Psychosom Res 2000;48:443-54.

93. Maseri A., 1997 Maseri A. Inflammation, atherosclerosis, and ischemicevents—exploring the hidden side of the moon. N Engl J Med. 1997;336:1014-1016.

94. Mattusch HF, 1999 Mattusch HF, Dufaux B, Heine O, Mertens I, Rost R. Reduction of the plasma concentration of C-reactive protein following nine months of endurance training. Int J Sports Med. 1999; 20: 21-24.

95. Merz CNB, 2000 Merz CNB; Paul-Labrador M; Vongvanich P. Time to Reevaluate Risk Stratification Guidelines for Medically Supervised Exercise Training in Patients With Coronary Artery Disease JAMA. 2000;283:1476-1478.

96. Mykletun A, 2001 Mykletun A, Stordal E, Dahl AA. Hospital Anxiety and Depression (HAD) scale: factor structure, item analyses and internal consistency in a large population. Br J Psychiatr. 2001;179:540-544.

97. MissikE, 2001 Missik E. Women and cardiac rehabilitation: accessibility issues and policy recommendations. Rehabil Nurs 2001 ;26(4): 141-7.

98. Murray J., 1989 Murray J., Corney R. Locus of control in health: theeffects of psychological well-being and contact with the doctor. // Int. J. Soc. Psychiatry 1989 Vol.35 - P.361-369.

99. Newman LB, 1952 Newman LB, Andrews MF, Koblish MO, Baker LA. Physical medicine and rehabilitation in acute myocardial infarction. Arch Internal Med 1952; 89: 552-561.

100. Niebauer J, 1996 Niebauer J, Cooke JP. Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial shear stress. J Am Coll Cardiol. 1996; 28: 1652-1660.

101. Mirotznik J., 1995 Mirotznik J., Feldman L., Stein R. The health belief model and adherence with a community center-based, supervised coronary heart disease exercise program. // J. Community. Health. 1995 Vol.20 - P.233-247.

102. Morris GS, 1990 Morris GS, Baldwin KM, Lash JM, Hamlin RL, Sherman WM. Exercise alters cardiac myosin isozyme distribution in obese Zucker and Wistar rats. J Appl Physiol. 1990;69:380-383.

103. Myers J, 2002 Myers J, Prakash M, Froelicher Y, et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002;346:793-801.

104. O'Donovan, 2005 O'Donovan et al. Changes in cardiorespiratory fitness and coronary heart disease risk factors following 24 wk of moderate- or high-intensity exercise of equal energy cost J. Appl. Physiol. 2005;98:1619-1625.

105. PacyPJ, 1986 Pacy PJ, Webster J, Garrow JS. Exercise and obesity. Sports Med. 1986; 3:89-113.

106. Plach SK, 2002 Plach SK. Women and cardiac rehabilitation after heart surgery: patterns of referral and adherence. Rehabil Nurs 2002;27:104-9.

107. Pyke KE, 2005 Pyke KE, Tschakovsky ME. The relationship between shear stress and flow-mediated dilatation: implications for the assessment of endothelial function. J. Physiol.,

108. October 15, 2005; 568(2): 357 369.

109. Rauramaa R, 2001 Rauramaa R, Li G, Vaisanen SB. Dose-response and coagulation and hemostatic factors. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33: S516-S520, S528-S529.

110. Richardson LA, 2000 Richardson LA, Buckenmeyer PJ, Bauman BD, et al. Contemporary cardiac rehabilitation: patient characteristics and temporal trends over the past decade. J Cardiopulm Rehabil 2000;20:57-64.

111. Ridker PM., 2001 Ridker PM. High-sensitivity C-reactive protein: potential adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease. Circulation. 2001; 103: 1813-1818.

112. Robertson D., 1992 Robertson D., Keller C. Relationships among health beliefs, self-efficacy, and exercise adherence in patients with coronary artery disease. // Heart Lung 1992 -Vol.21 -P.56-63.

113. Rogers MA, 1987 Rogers MA, Yamamoto C, Hagberg JM, Holloszy JO, Ehsani AA. The effect of 7 years of intense exercise training on patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 321-326.

114. Shephard RJ, 1997 Shephard RJ Exercise and relaxation in health promotion. Sports Med. 1997;23:211-217

115. Shephard RJ, 1999 Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as cardiovascular therapy. Circulation 1999; 99: 963-972

116. Tanaka H, 2000 Tanaka H, Dinenno FA, Monahan KD, Clevenger CM, DeSouza CA, Seals DR. Aging, habitual exercise, and dynamic arterial compliance. Circulation. 2000; 102: 1270-1275.

117. Thomas RJ, 1996 Thomas RJ, Houston Miller N, Lamendola C, et al. National survey on gender differences in cardiac rehabilitation programmes: patient characteristics and enrolment patterns. J Cardiopulm Rehabil 1996; 16:402412.

118. Thomas TR, 1995 Thomas TR, Ziogas G, Smith T, et al. Physiological and percieved exertion responses to six modes of submaximal exercise. Res Q Exerc Sport 1995;66:239-246

119. Tran ZV, 1985 Tran ZV, Weltman A. Differential effects of exercise on serum lipid and lipoprotein levels seen with changes in body weight. JAMA. 1985;254:919-924

120. Vanhess L, 1995 Vanhess L, Fagard, R, Thjs L, Staessen J, Amery A. Prognostic Value of TrainingInduced Change in Peak- Exercise Capacity in Patients With Myocardial Infarcts and Patients With Coronary Bypass Surgery. Am J Cardiol 1995; 76: 1014-19.

121. Ware JE, 2000 Ware JE, Snow KK, Kosinski M. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. Lincoln, RI: QualityMetric Incorporated; 1993, 2000.

122. Wasserman K, 1987 Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ. Principles of Exercise Testing and Interpretation, Philadelphia: Lea and Febiger, 1987: 75.

123. Wasserman K, 1990 Wasserman K, Beaver WL, Whipp BJ. Gas exchange theory and the lactic acidosis (anaerobic) threshold. Circulation 1990;81 (suppl II):II-14-II-30.

124. Withers RT, 1981 Withers RT, Sherman Wm, Miller JM, Costill DL. Specificity of the anaerobic threshold in endurance trained cyclists and runners. Eur J Appl Physiol 47: 93104, 1981.

125. Wilson JR, 1995 Wilson JR, Rayos G, Yeoh TK, et al. Dissociation between exertional symptoms and circulatory function in patients with heart failure. Circulation 1995; 92:47-53.

126. Wonisch M., 2003 Wonisch M., Kraxner W., H6&1 R., Watzinger N., Maier R., Hofmann P., Pokan R., Scherr D., Klein W., Fruhwald F.M. Spiroergometrie in der Kardiologie — Klinische Anwendungsmoglichkeiten J KARDIOL 2003; 10:440-6

127. Worcester U.C., 2004 L Worcester U.C.; Murphy M.; Mee K.; Roberts B.; Goble J. Cardiac rehabilitation programmes: predictors of non-attendance and drop-out. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 11(4):328-335, August 2004.

128. Yates BC, 2003 Yates BC, Braklow-Whitton JL, Agrawal S. Outcomes of cardiac rehabilitation participants and non-participants in a rural area. Rehabil Nurs 2003;28:57-63.