Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС: ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ

На правах рукописи

Свет Алексей Викторович

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС: ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К

ЛЕЧЕНИЮ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

- з ДЕК 2009

МОСКВА 2009

003486504

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени И. М. Сеченова НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович Сыркин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович Гуревич доктор медицинских наук, профессор Жанна Михайловна Сизова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ФГУ Государственный Научный Центр Профилактической Медицины МЗ РФ

Защита диссертации состоится 2009 г. /э о° * _часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.05

при ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия

имени И. М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В настоящее время все большее значение в лечении хронической ишемической болезни сердца (ИБС) придается кардиореабилитации, в основе которой лежат дозированные физические нагрузки. Все больше доказательств приводится в пользу положительного долгосрочного влияния кардиореабилитации на прогноз больных ИБС.

Однако многие вопросы, касающиеся кардиореабилитации, остаются нерешенными. Вплоть до настоящего времени работы, посвященные дозированным физическим нагрузкам, не приходят к единому мнению о безопасности и эффективности дозированных нагрузок умеренной интенсивности. Не до конца изучено влияние дозированных нагрузок на качество жизни больных хронической ИБС. Не полностью исследованы аспекты приверженности к лечению больных стабильной ИБС на примере программ кардиореабилитации, в частности связь между приверженностью к лечению и особенностями характера и темперамента больных.

Соответственно, представляется весьма актуальным в форме сплошного исследования больных стабильной ИБС, включенных в программу кардиореабилитации, изучить безопасность и эффективность дозированных нагрузок умеренной интенсивности, в том числе влияние их на качество жизни больных, а также уточнить факторы, влияющие на приверженность к лечению таких больных. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования: Изучить качество жизни и приверженность к лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца, а также динамику некоторых клинических показателей на фоне дозированных физических нагрузок умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность кардиореабилитации при стабильной ИБС с использованием методики нагрузок умеренной интенсивности, рассчитанных с помощью эргоспирометрии.

2. Оценить изменения качества жизни пациентов, а также некоторых клинических и лабораторных показателей в течение 12-неделыюй программы дозированных физических нагрузок.

3. Изучить влияние клинических и психологических особенностей пациентов на приверженность к участию в программе кардиореабилитации.

4. Разработать рекомендации по оптимизации кардиореабилитационных программ у больных стабильной ИБС.

Научная новизна:

Впервые установлена безопасность умеренных физических нагрузок, рассчитанных на основании результатов эргоспирометрии с газовым анализом у больных стабильной ИБС.

Показано, что 12-ти недельный курс кардиореабилитации ведет к таким изменениям как повышение переносимости физических нагрузок, снижение функционального класса стенокардии, уменьшению уровня атерогенных липидов крови, достоверному снижению артериального давления. Указанные изменения сопровождаются улучшением качества жизни пациентов.

Впервые доказано,, что приверженность к участию в программе кардиореабилитации может быть оценена с помощью опросников, уточняющих как личностные особенности пациента, так и степень выраженности нозогенных реакций. Установлено влияние на приверженность к участию в кардиореабилитации таких факторов как течение длительность и тяжесть осложнений ИБС, а также выраженность фоновых заболеваний (ожирение и артериальная гипертония).

Практическая значимость:

Рекомендуется проведение программы кардиореабилитации больным стабильными формами ИБС с помощью физических тренировок, интенсивность

которых рассчитывается по результатам определения \Ю2пик с помощью спироэргометрии.

Перед проведением тренировок необходимо оценивать приверженность пациента к участию в предложенной программе. С этой целью рекомендуется использование опросников Клонинджера (оценка темперамента и характера) и НАВЭ (оценка склонности к тревоге и депрессии). Пациенты с низкой приверженностью к программе кардиореабилитации нуждаются в дополнительной мотивации.

Внедрение результатов работы: Практические результаты работы внедрены в повседневную лечебную работу клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлена безопасность методики кардиореабилитации больных стабильной ИБС, основанной на нагрузках умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.

2. Подтверждена связь между посещаемостью тренировок и эффективностью используемой методики кардиореабшиггации.

3. Определены клинические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: продолжительность ИБС, число сердечно-сосудистых событий в анамнезе, функциональный класс стенокардии, уровень холестерина плазмы, возраста, масса тела и ИМТ, систолическое АД покоя, исходная переносимость нагрузок, время на дорогу до клиники.

4. Определены психологические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: выраженность признаков тревоги и/или депрессии (по данным опросника НАОБ); особенности темперамента и 'характера (по данным опросника Клонинджера) - приверженность к лечению выше у больных с высокими баллами по шкалам «кооперативность», «социальное принятие», ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность».

5. Разработаны рекомендации по оптимизации кардиореабилитации больных стабильной ИБС.

Апробация работы: апробация диссертации состоялась 25 июня 2008г. на совместном заседании кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППО, кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета, клиники кардиологии, отдела кардиологии НИЦММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссипации докладывались на VI Российской Научной Конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2007 гг.

Публикации: По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 154 источника, из них 23 отечественных и 131 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 1 диаграммой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в клинике кардиологии (директор - профессор АЛ.Сыркин) ММА им. ИМСеченова.

Критерии включения и исключения: В выборку последовательно включали больных стабильной ИБС, которые находились на лечении в клинике кардиологии ММА им. ИМ. Сеченова U были направлены в кабинет реабилитации с сентября 2003 по июнь 2006 года. Диагноз ИБС основывался на наличии достоверных инфарктов миокарда в анамнезе, верифицированной стенокардии напряжения по данным нагрузочных проб, операции чрескожной транслюминальной ангиопластики коронарных артерий или аорто-коронарного шунтирования в анамнезе. Также условием включения в исследование являлось возможность посещения клинику три раза в неделю в течение трех месяцев для прохождения программы физических тренировок (ФТ).

Критериями исключения являлись: нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения IV функционального класса (ФК) по критериям Канадского общества кардиологов; давность инфаркта миокарда или вмешательства на коронарных артериях менее чем 2 месяца; хроническая сердечная недостаточность более II ФК по

препятствующие проведению эргоспирометрии и/или физических тренировок. Исключали из исследования больных, которые посещали не более 50% тренировочных занятий.

Кардиологическое обследование. Для уточнения клинических особенностей ИБС с каждым больным перед началом программы кардиореабилигации (КР) проводили опрос и осмотр пациента. Оценивался общеклинический и биохимический анализы крови.

Трансторакальное ЭХОКГ проводили на аппарате VF/ID5 (General Electrics, США) по стандартному протоколу [Шиллер Н., 1993] перед началом физических тренировок и после их окончания. Оценивали такие показатели, как фракция выброса левого желудочка (в %), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка, размер левого предсердия (ЛП), толщина межжелудочковой перегородки (тМЖП) и задней стенки левого желудочка (тЗСЛЖ)..

До начала занятий по программе КР всем больным для исключения нарушений ритма проводилось суточное монигорирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller МТ-200, Швейцария).

Характер кардиоггропной терапии до начала программы КР и на момент ее окончания фиксировали на основании историй болезни или амбулаторных карт.

Клнннко-психологическое обследование: При включении в исследование выявляли наличие у больных тревожных и депрессивных проявлений с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HASD), а также оценивали их выраженность в баллах. При этом, в зависимости от числа баллов, показатели тревоги и депрессии определяли как нормальные, пограничные, либо указывающие на клинически выраженную депрессию или тревогу.

Для оценки особенностей личности и темперамента обследованных больных использовался опросник Клоницджера. Опросник представляет собой набор тестов, предназначенных дая выявления межиндивидуальных различий по семи основным шкалам личности и темперамента.

Для оценки качества жизни использовался опросник SF-Зб, который состоит из 11 разделов и позволяет оценил, субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты

представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ.

Эргоспирометрия. разработка и проведение программы кардиореабилитации: Всем больным, включенным в исследование, проводилась симптом-лимигированная нагрузочная проба с определением пикового потребления кислорода (У02пик) - эргоспирометрия, которая выполнялась согласно общепринятым рекомендациям [American Thoracic Society, 2003]. Пробу проводили на тредмиле (система Schiller CS-200, Швейцария). Для всех больных использовали единый нагрузочный протокол BRUCE, со ступенчато возрастающей (каждые 3 минуты) нагрузкой [Bruce RA, 1969]. Каждый пациент получал подробные инструкции о выполнении пробы, в том числе, объяснялась необходимость приложить все усилия, чтобы достичь максимально переносимой нагрузки. Регистрировали изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС), ар1ериального давления (АД), электрокардиограммы (ЭКГ), а также газового состава выдыхаемого воздуха. В течение 2 минут до нагрузки, во время ее и в течение 5 минут восстановительного периода мониторировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, фиксируя при этом нарушения ритма и изменения сегмента ST. Ишемической считали депрессию сегмента ST более 1 мм в 3 последовательных комплексах. Для больных стабильной стенокардией определяли ишемический порог, т.е ЧСС, при которой регистрируются ишемические изменения ЭКГ. АД измеряли перед нагрузкой, каждые 3 минуты во время нагрузки и каждую минугу в восстановительном периоде.

На основании полуденных во время нагрузочной пробы данных о пиковом УОгПИК и анаэробном пороге (V02an) рассчитывали тренировочную нагрузку по методике, основанной на практических рекомендациях Американской коллегии спортивной медицины, согласно которым целевое V02 не должно превышать 5060% от УОгПик [American College of Sport Medicine, 2001]. При этом ФТ были аэробными - тренировочная нагрузка не превышала таковую при анаэробном пороге. В том случае, когда рассчитанная нагрузка превышала ишемический порог, в качестве ограничения использовали ЧСС, составляющей 75% от ЧСС ишемического порога.

Амбулаторные тренировки проводили в течение 12 недель. Продолжительность заняли составляла 30 минут с последующим увеличением времени нагрузки до 40 минут в течение 4 недель. После удлинения

продолжительности занятий в течение последующих 8 недель плавно увеличивали юггенсивностъ физических нагрузок с исходного УОг до достижения целевого УОг, которое составляло 60-70% У0:пик. Доя нагрузок чередовали тредмил (БсЫНег СБ-200, Швейцария) и велоэргометры (реабилитационная система Е^оКпе, Германия). В неделю проводили 3 занятия. Наряду с физическими тренировками больные получали рекомендованную информацию о характере питания и образе жизни.

Контроль эффективности тренировок: Через 3 месяца занятий на том же оборудовании проводили контрольную эргоспирометрию, при которой оценивали динамику таких показателей как УОгПик, УС^АЛ, ишемический порог. Вместе с тем, оценивали динамику показателей ЭХОКГ, лгащдного спектра, а также качества жизни по опроснику БР-Зб и уровня тревоги и депрессии по опроснику НАйЭ. Оценивали также посещаемость занятий больными в процентах от всех запланированных 36 тренировок. Данный показатель использовали в качестве критерия приверженности больных к лечению.

Статистические методы исследования: Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ 8[а&!1са '99, версия 5.5 А (1984-1989 81а150Й 1пс, США). Для оценки значимости межгрупповых различий использовали II-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали достоверными при р<0,05. Использовали корреляционный анализ. Связь между признаками определяли по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. В качестве значимых принимались значения |г| > 0,30 при р<0,05, являющиеся признаком средней (0,30 < |г| < 0,70) и высокой ()г| > 0,70) тесноты связи между признаками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование включили 80 пациентов, из которых выбыли 9 больных. Причинами выбывания явились невозможность посещения клиники в указанные сроки (6 больных) и прекращение участия в программе без объяснения причин (3 больных). Закончили программу тренировок 71 больной стабильной ИБС в возрасте от 36 до 72 лет, средний возраст - 56,5±1. Среди пациентов было 15 женщин (21,1%) и 56 мужчин (78,9%). Показаниями для участия в программе КР были постанфаркгаый кардиосклероз (30 больных - 42,3%), стабильная стенокардия напряжения 1-3 фк (16 больных - 22,5%), состояние после операции ангиопластики коронарных артерий (15 больных - 26,8%) и аорто-коронарного цитирования (6 больных - 8,5%).

Результаты кардиологического обследования:

На фоне 12-недельной программы KP отмечалось достоверное снижение массы тела пациентов - с 89,б±1б,6 до 87,8± 16,2 кг, (р<0,001) и ИМТ- с 29.8±4.2 до 29,2±4.1кг/м2 (р<0,001). Отмечалось также достоверное снижение систолического АД покоя - с 129,4±13,5 до 26,3±9,4 мм рт.ст. (р = 0,046). Уровень диастолического АД покоя снижался с 79,4±10,б до 74,1 ±13,0 мм рт.ст. (р<0,005).

Все изменения показателей липидного спектра на фоне 12-недельной программы KP указаны в таблице 1.

Таблица 1

Динамика показателей липидного обмена на фоне 12-недельноП программы кардиореабилитации

Показатель До KP После KP А Р

ХС (мг/дл) 200,5*47,1 187,4±42,5 13,1 (6,5%) <0,001

ЛПВП (мг/дл) 59,5±7,7 61,8±10,8 2,3 (3,9%) <0,001

ЛПНП (мг/дл) 102,9±27,3 98,4±38,1 4,5 (4,3%) <0,001

ТГ (мг/дл) 149,3±63,7 145,6±51,7 3,7 (2,5%) <0,001

В настоящем исследовании на фоне 12-недельной программы КР было отмечено снижение уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, увеличилась концентрация ЛПВП. При этом число больных, принимавших липидснижающую терапию, и дозы гиполипидемических препаратов, оставались неизменными (в 95,7% наблюдений).

Изменения ФК стенокардии и ишемического порога указаны в таблице 2.

Таблица 2

Динамика переносимости нагрузок в результате выполнения 12-неделыюй программы кардиореабилитации у больных со стенокардией

напряжения

Показатель До KP После KP Р

ФК стенокардии 1,75±0,32 1,62±0,42 0,034

ЧСС ишемического порога (уд/мин) 113,1±10,4 116,1 ±9,4 0,006

Отмечено уменьшение среднего функционального класса стенокардии и повышение ЧСС ишемического порога.

На фоне 12-недельной программы реабилитации отмечены изменения показателей нагрузочного тестирования - эргоспирометрии, выполненной до и после программы тренировок (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей эргоспирометрии на фоне выполнения 12-

неделыюй программы кардиореабилитации

Показатель ДоКР После КР Р

Время теста (мин) 7,7±2,4 9,3±2,3 <0,001

\Ю2пик (л/мин) 1,95±0,67 2,28±0,71 <0,001

\Ю2пик (мл/мин х кг) 20,6±6,2 24,4±6,8 <0,001

У02пик (% от ожидаемого) 70,5±19,1% 74,1±17,1% <0,001

\Ю2пик в норме (наблюдений, %) 45 (63,3%) 56 (78,9%) 0,032

\Ю2АП (л/мин) 1,38±0,52 1,46±0,57 <0,001

ЧСС АП (уд/мин) 109,Ш1,9 115,3± 18,3 <0,001

На фоне 12-недельной программы КР с использованием нагрузок умеренной интенсивности (60% от У02пик) и частоты (3 занятия в неделю) было отмечено достоверное увеличение \Ю2пик, основного 'показателя толерантности к нагрузкам. При этом пиковые показатели потребления кислорода отражают не только повышение тренированности больных, но также их прогноз, поскольку \ГО2пик является независимым прогностическим признаком при ИБС.

Зарегистрированное в настоящем исследовании увеличение абсолютного значения У02пик привело к тому, что почти на четверть возросла доля больных, для которых \Ю2пик оказалась в рамках возрастной нормы. Таким образом, программа тренировок, основанная на нагрузках умеренной интенсивности, позволяет не только увеличивать абсолютные показатели У02пик, но и возвращает значительное число больных в рамки популяционной нормы переносимости нагрузок.

Также отмечено изменение показателей, определяемых на анаэробном пороге, в частности, отмечено увеличение порогового \Ю2 и ЧСС, что по данным

литературы соотносится с увеличением переносимости умеренных бытовых нагрузок, чаще встречающихся в обычной жизни [Wilson JR, 1995]. Данное наблюдение у обследованных больных вместе с увеличением ЧСС ишемического порога у пациентов, страдающих стенокардией напряжения, позволяет полагать, что предложенная программа KP, повышая переносимость повседневных нагрузок, влияет также и на качество жизни больных.

Сравнительный анализ данных ЭХОКГ до начала и после завершения программы KP представлен в таблице 4.

Таблица 4

Изменения эхокардиографических параметров в течение программы

кардиореабнлитацин

Показатель ДоКР После КР Р

ФВЛЖ (%) 55,0±10,0 55,2±9,8 0,638

КДР ЛЖ(см) 5,0±0,85 4,9±0,92 0,984

КСР ЛЖ (см) 3,5±0,76 3,5±0,78 0,536

ЛП(см) 3,8±1,2 3,7±1,1 0,628

тМЖП(мм) 10,1±2,1 10,0±2,1 1,000

тЗСЛЖ (мм) 10,2±1,2 10,2±1,1 1,000

Согласно результатам проведенного исследования существенной динамики в таких показателях эхокардиографии, как ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ЛП, тМЖП и тЗСЛЖ отмечено не было. Несмотря на улучшение контроля АД у обследованных больных (снижение АД покоя и снижение реакции АД на нагрузку), 12 недель тренировок недостаточно для оценки динамики тМЖП и тЗС. Кроме того, при первоначальном эхокардиографическом исследовании средние показатели тМЖП и тЗС не превышали нормальные значения.

На фоне 12-недельноЙ программы КР были зарегистрированы изменения в частоте назначения только одного вида препаратов - пролонгированных нитратов: если перед началом программы КР данный препарат получало 33 (46,4%) больных, то после исследования - всего 20 (28,2%) пациентов, что соотносится с данными об уменьшении тяжести стенокардии напряжения.

Результаты клинико-психологического обследования. На фоне 12-недельной тренировочной программы, отмечено улучшение большинства показателей, отражающих качество жизни по опроснику 8Р-36 (Табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей качества жизни поданным опросника БР-Зб па фоне программы кардиореабилитации.

Показатель ДоКР После КР Р

Физическое функционирование (баллы) 75,9± 11,9 85,0±i0,4 <0,001

Физическая роль (баллы) 51,6±26,2 67±24,3 <0,001

Интенсивность боли (баллы) 74,8±21,8 85±2б,4 <0,001

Общее состояние здоровья (баллы) 48,7±10,8 52±10,9 0,078

Жизнеспособность (баллы) 64,3±15,9 70,6±14,3 0,042

Социальное функционирование (баллы) 80,5±19,4 89,4±20,3 <0,001

Эмоциональное функционирование (баллы) бб,7±22,8 86,2±20,1 <0,001

Оценка психического здоровья (баллы) 72,0±14,3 82±17,4 <0,001

Улучшение показателей по шкале физического функционирования, отражает уменьшение степени, в которой здоровье ограничивает выполнение любых физических нагрузок. Указанное наблюдение отражает полученные данные об увеличении тренированности пациентов (повышение У02пик, повышение максимальной ЧСС, общего времени нагрузки и повышение ЧСС ишемического порога у больных стенокардией).

Подобным образом можно объяснить улучшение показателей по шкале физической роли, которое связывают с уменьшением влияния физического состояния на так называемое ролевое функционирование, т.е. выполнение служебных обязанностей на работе, выполнение будничной деятельности [Ware JE, 2000].

Улучшение показателей по шкале интенсивности боли отражает снижение негативного действия болевых ощущений на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Данное наблюдение вероятнее отражает увеличением ЧСС ишемического порога и уменьшение функционального класса стенокардии.

Не было обнаружено достоверного изменения, показателей шкалы общего состояния здоровья, хотя тенденция к улучшению была зафиксирована. Данная

шкала отражает оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспекшв лечения в дальнейшем [Ware IE., 2000]. Известно, что наиболее выраженное улучшение происходит во время назначения и титрования кардиотропных препаратов показателей, что, по нашей программе проводилось в стационаре. Дальнейшее амбулаторное лечение пациентов в рамках физических тренировок не привело к заметным изменениям по шкале общего состояния здоровья, что подтверждает наблюдения других исследователей [Yu СМ., 2004]. Можно предположить, что отсутствие достоверных изменений по шкале общего состояния здоровья связано не с неэффективностью программы физических тренировок умеренной интенсивности, а с тем, что данные изменения уже произошли во время госпитализации пациента.

Улучшение показателей по шкале жизнеспособности, наблюдаемое в настоящем исследовании по данным авторов опросника SF-36 происходит, когда больные чаще чувствуют себя полным сил и энергии и реже - уставшим, обессиленным [Ware JE, 2000]. Данное наблюдение также соотносится с повышением переносимости нагрузок.

Улучшение показателей по шкале социального функционирования связано, по мнению авторов опросника, с уменьшением ограничения физическим или эмоциональным состоянием социальной активности больного, или фактически его общения с другими людьми. Действительно, у больных, проходивших 12-недельный курс КР, отмечалось не только улучшение физического состояния, но и улучшение показателей по шкалам тревоги и депрессии, что, возможно, послужило одной из причин улучшения анализируемых показателей.

Возросли показатели по шкале эмоционального функционирования, что соответствует уменьшешпо степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Больные начина;от тратить меньше времени, чем тратили раньше, на выполнение одного и того же объема работы, увеличивают объем выполняемой работы, повышают ее качество.

Улучшение оценки больными своего психического здоровья, наблюдаемое на фоне 12-неделычой программы КР характеризует улучшение настроения, а также уменьшение проявлений депрессии и тревоги [Ware ГС, 2000]. В данном исследовании дополнительно к тренировкам психотерапия не проводилась и дополнительные психотропные препараты не назначались, поэтому можно

предположить, что данные изменения связаны именно с воздействием регулярных физических нагрузок умеренной интенсивности.

Можно полагать, что по мере участия в программе КР пациенты обучаются тому, что физические нагрузки связаны с улучшением их здоровья и, занимаясь, они осознают, что сами способны внести ощутимый вклад в процесс собственного восстановления. Такой подход, вероятно, повышает уверенность в себе, дает ощущение контроля над ситуацией [ЕтеаП СК., 1992]. Пациенты понимают, что они могут увеличить свою физическую активность и возобновить свои привычные повседневные занятия, даже не смотря на наличие кардиологического заболевания [Веп-Бка Ъ, 1990], что отражается и в данных настоящего исследования (улучшение переносимости нагрузок, изменения в соответствующих шкалах опросника ЭР-Зб). На фоне этого наблюдаются изменения в психической сфере - уменьшаются проявления тревоги и депрессии (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей степени тревоги н депрессии по данным опросника НАБИ на фойе программы кардиореабилитации

Показатель ДоКР После КР Р

Шкала тревоги (баллы) 8,9±3,5 6,5±3,4 . <0,001

Шкала депрессии (баллы) 7,6±2,3 6,2±2,5. <0,001

Анализ полученных данных позволяет характеризовать динамику показателей тревоги и депрессии у больных стабильной ИБС на фоне 12-недельной программы КР как положительную. Отмечалось улучшение показателей по обоим шкалам, при этом, следует отметить, что по шкале депрессии изначально средний балл находился в рамках нормальных значений, а выраженность тревоги согласно опроснику была пограничной, однако, на фоне тренировок (без какого-либо дополнительного психотерапевтического воздействия) вернулась в рамки нормальных значений.

Приверженность к лечению у больных стабильной ИБС из фоне 12-недельной программы кардиореабилитации: клинические особенности больных.

Программу КР завершил 71 больной го 80 включенных в исследование, что составило 89,9% всех пациентов, начавших занятия по программе КР. Посещаемость тренировок несколько выше, чем в ряде других работ, представленных в литературе. Указанные различия, возможно, связаны с тем, что в настоящей работе весь процесс

реабилитации - от предварительной эргоспирометрии до проведения самого процесса тренировок - проводился под врачебным контролем, что нетипично для зарубежной практики, где тренировки проводятся под наблюдением среднего медицинского персонала. Нельзя исключить, что нечастые случаи отказа от участия в настоящей программе связаны с умеренным характером интенсивности нагрузок.

Средняя посещаемость занятий у завершивших исследование (83,3%) согласуется с данными других авторов о подобных программах КР, где пациенты посещали в среднем от 79% до 88% всех сеансов тренировок. Нами замечено, что на фоне относительно высокой приверженности к лечению даже пропуск небольшого числа занятий может повлиял на динамику \Ю2пик на фоне программы КР. При этом была выявлена прямая корреляция между посещаемостью занятий и динамикой У02пик на фоне ФТ (11=0,782, Р <0.05). Таким образом, посещение меньшего числа занятий сопровождается худшим приростом У02пих по данным контрольной эргоспирометрии.

Корреляционный анализ связи посещаемости занятий с различными клиническими характеристиками всех обследованных больных, с результатами нагрузочного тестирования, а также с показателями течения ИБС позволил выявить ряд закономерностей (табл. 7).

Таблица 7

Корреляционный анализ мезаду посещаемостью занятий и клиническими

особенностями обследованных больных

Показатель Я Р

Возраст (лет) -0,327 <0.05

Пол 0,107 0,624

Вес (кг) до КР -0,311 <0.05

ИМТ (кг/м2) до КР - 0,356 <0.05

САД до КР - 0,756 <0.05

ДАДдоКР - 0,825 <0.05

Продолжительность ИБС (месяцы) 0,364 <0.05

ФК стенокардии до КР 0,643 <0.05

Холестерин (мг/дл)доКР 0,475 <0.05

\Ю2пик (мл/мин х кг) до КР - 0,543 <0.05

Время в пути до клиники (в мин.) -0,711 <0.05

Более низкая приверженность к лечению была характерна для пациентов более старшего возраста. Это наблюдение согласуется с данными других авторов о частоте направлений на курс КР и о досрочном прекращении занятий. Таким образом, пожилые больные не только реже направляются в про!раммы КР и чаще досрочно прекращают занятия, но и меньше посещают тренировки. Это наблюдение имеет ряд объяснений. Пожилые больные изначально обычно исходно плохо переносят нагрузки, что может снижать уверенность в достижении какого-либо эффекта, от КР, уменьшать мотивацию. У больных старшего возраста имеется больше сопутствующих заболеваний, что вызывает боязнь возможных осложнений в ходе программы КР. Наконец, пожилые больные менее мобильны, путь до клиники занимает больше времени. Следовательно, пожилых пациентов необходимо дополнительно мотивировать, как лечащему врачу, направляющему больного в программу КР, так и врачу отделения КР. Целесообразна разъяснительная работа с родственниками пожилого пациента о необходимости участия в программе КР. Можно полагать, что для больных данной возрастной группы возможно разрабатывать адекватные программы домашних тренировок, которые по данным некоторых авторов являются эффективными и безопасными.

Настоящее исследование не выявило корреляции между полом пациентов и приверженностью к лечению. Можно предположить, что полученный результат связан с особенностями выборки - женщины составляли лишь 21,1% от всех больных, включенных в исследование, что не позволило получить статистически достоверные результаты.

Обнаружено, что большее время, затрачиваемое на дорогу, снижает у больных стабильной ИБС приверженность к лечению. Указанное наблюдение согласуется с мнением других авторов, которые называют долгую дорогу до клиники одним из основных предикторов как не включения в программу КР, так и досрочного прекращения занятий. Данный аспект низкой приверженности к лечению имеет не столько клиническое, сколько социальное значение. Помочь в его решении можно, организуя отделения КР в городских больницах, поликлиниках, открывая специализированные кардиологические реабилитационные центры. Это позволит расширить участие больных ИБС в реабилитационных программах на амбулаторном этапе.

Показано, что низкая приверженность к лечению более характерна для больных с избыточной массой тела. Литературные данные, касающиеся роли избыточной массы тела в приверженности к лечению у больных, включенных в программы КР, противоречивы. Ряд авторов считает, что избыточный вес является предиктором досрочного прекращения физических тренировок. Вместе с тем некоторые работы указывают на обратную взаимосвязь. Можно предположить, что для больных с избыточной массой тела приверженность к лечению связана не только с самим фактом наличия ожирения, но также с личностными особенностями пациентов, с их психологическим состоянием, либо с их мотивацией на данный момент времени.

Снижение приверженности к лечению характерно дня больных стабильной ИБС с более высокими цифрами АД. В доступной для анализа литературе отсутствуют данные о влиянии уровня АД на посещаемость занятий во время прохождения курса КР. Имеющиеся данные о связи степени повышения АД с приверженностью к участию в КР - противоречивы. По-видимому, более высокие цифры АД являются следствием неадекватного его контроля, во многом связанного с изначально невысокой приверженностью больных к лечению. Следовательно, у таких пациентов не следует ожидать высокую посещаемость отделения кардиореабшипации.

У бальных с более длительным анамнезом ИБС приверженность к лечению выше. Данный аспект заболевания практически не исследован, изучается лишь зависимость приверженности к лечению от числа сердечно-сосудистых осложнений. Возможно, что больные, длительное время страдающие ИБС, более склонны к поиску различных, в том числе и немедикаментозных, способов улучшения своего состояния и замедления прогрессирование заболевания, тогда как; пациенты, заболевшие недавно, могут недооценивать серьезность болезни.

Показано, что большее число сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе (инфаркт, инсульт, операция реваскуляризации миокарда) коррелирует с высокой приверженностью к лечению. Данное наблюдение описано в литера1уре и влияние его на приверженность к лечению может быть расценено также как и продолжительность ИБС. Вероятно, что большее число осложнений ИБС способствует более ответственному отношению к лечению.

Приверженность к лечению оказалась выше у больных с большим уровнем ХС. Данное наблюдение встречается и в работах других авторов, которые считают

потерхсяесгеринемию предиктором как включения в программу КР, так и ее успешного завершения. Можно полагать, что лучшая приверженность к лечению у больных с высоким уровнем холестерина связана с активной мотивацией таких больных к участию в программах КР лечащими врачами, что неоднократно отмечается в литературе.

Отмечено, что больные с более высокими показателями \Ю2пик и более высокой переносимостью нагрузок перед началом программы КР показывали худшую приверженность к лечению. Влияние переносимости нагрузок на приверженность к лечению у больных стабильной ИБС изучено недостаточно. При этом авторы одной из них считают, что высокая толерантность к нагрузкам является предиктором досрочного прекращения программы КР, другой - придерживаются противоположного мнения [Jackson L., 2005]. Можно полагать, что больные с высокой первоначальной переносимостью нагрузок склонны недооценивать опасность своего заболевания, поскольку оно не так сильно ограничивает их повседневную акпшность.

Таким образом, выявлен ряд клинических особенностей больных стабильной ИБС, которые могут указывать на низкую приверженность к лечению. Эти особенности должны быть учтены для оптимизации программ КР, основанных на дозированных нагрузках.

Анализ данных, полученных в настоящем исследовании, позволил впервые выявить корреляцию между показателями различных шкал опросника личности и темперамента Клонинджера и приверженностью к лечению (табл.8).

Таблица 8

Анализ корреляции между посещаемостью занятий и данными опросника

Клонинджера

Название шкал R Р

ПН - Поиск нового -0,629 0,012

ПН 2 - Импульсивность или рефлексия -0,542 0,042

С 5 - Гармоничная вторая натура или плохие привычки 0,459 0,031

К -Кооперативность 0,549 0,005

К1 - Социальное принятие или социальная нетерпимость 0,756 0,001

Найдена обратная корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «Поиск нового». Таким образом, пациенты с высокими показателями по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. По мнению авторов опросника люди с высокими показателями по шкале «Поиск нового» обычно возбудимы, психически подвижны, любопытны, экспансивны, обладают выраженным исследовательским интересом, легко воодушевляются, но быстро пресыщаются, импульсивны и неорганизованны. Очевидно, что такие люди, легко соглашаясь на участие в программе КР могут быстро потерт, интерес и нерегулярно посещать занятия.

Ошечена обратная корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «Импульсивность или рефлексия». Пациенты с наибольшим числом баллов по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. Известно, что люди с высокими показателями по этой шкале отличаются восторженностью, впечатлительностью, их манера поведения экспрессивна, тогда - немного театральна, они отличаются бурным темпераментом и неспособностью контролировать свои побуждения. Люди этого топа легко отвлекаются, им трудно удерживать фокус внимания в течение долгого времени. Это объясняет тот факт, что они принимают решения быстро и основываются на неполной информации. Вероятно, что больные, обладающие указанными особенностями темперамента, могут принимать решение участвовать в программе КР, недостаточно оценив свои возможности (временные, транспортные и др.), срывая тем самым, свое последующее участие в тренировках. Учитывая их неспособность сохранять концентрацию на протяжении долгого времени, таких пациентов необходимо постоянно мотивировать на регулярные посещения занятий, неоднократно объяснять важность курса КР.

Выявлена прямая корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «Гармоничная вторая натура или плохие привычки». Пациенты с низкими показателями по этой шкале характеризуются такой приверженностью к лечению. Людям с низкими показателями по этой субшкале свойственны привычки, которые вступают в противоречие со стратегическими целями и затрудняют их достижение (авторы опросника называют их "привычками, неконгруэнтными цели"). Такие люди производят впечатление безвольных и слабохарактерных. По-видимому, больные с такими чертами характера менее дисциплинированы, хуже посещают занятия, возможно нуждаются в более активном

контроле и требуют постоянной поддержки со стороны близких и родственников, а также в дополнительной мотивации лечащим врачом и врачом отделения КР.

Отмечена прямая корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «кооперативность». Пациенты с низкими показателями по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. Шкала «кооперативности» выявляет индивидуальные различия в способности к принятию других людей и идентификации с ними. Люди с низкими показателями по шкале «кооперативности» поглощенны собой, оппортунистичны, мстительны, критичны и совсем не стремятся помочь другим. Часто они не принимают в расчет права, мнения и чувства других людей. Такие люди, как правило - одиночки, неспособные к социальным взаимоотношениям. Следовательно, при обнаружении указанных черт характера целесообразно направлять дополнительные усилия на адаптацию таких пациентов в коллективе тренирующихся больных или проводить индивидуальные тренировки.

Выявлена прямая корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «социальное принятие или социальная нетерпимость». Пациенты с низкими показателями по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. Дня этой группы пациентов характерно очень критичное отношение к другим людям, особенно к имеющим иные цели и ценности. Таким больным, как и пациентам с низкими показателями по шкале «кооперативности» также следует помогать адаптироваться к программе тренировок, что может помочь повысить их мотивацию к регулярной посещаемости занятий.

Врачам, проводящим программу КР, целесообразно в ее начале идентифицировать больных, которые с наибольшей вероятностью не будут следовать предписанному режиму тренировок. На таких пациентов следует обращать особое внимание, мотивировать их, при необходимости более тщательно корректировать проводимую терапию, более активно привлекать к работе психологов. При выявлении больных с заведомо невысокой приверженностью к лечению, наряду с клиническими характеристиками и личностными особенностями, следует учитывать их личностные и характерологические особенности. Как показывают данные настоящего исследования, достаточно эффективным инструментом может являтьтся тест личности и темперамента Клонинджера [С1оп1гщег СЯ, 1994-2].

21

ВЫВОДЫ

1. Для больных стабильной ИБС 12-ти недельная программа кардиореабилитации безопасна, при условии расчета тренировочных нагрузок на основании данных спироэргометрии.

2. В ходе исследования установлена достоверная эффективность применяемой методики кардиореабилитации:

2.1 Отмечена положительная динамика клинических показателей (снижение веса и ИМТ, снижение АД в покое, снижение уровня ХС, ЛПНП, ТГ, уменьшение ф.кл. стенокардии);

2.2 Отмечена положительная динамика показателей нагрузочной пробы (повышение уровня У02реак, \Ю2АП, порога ишемии);

2.3 Выявлено улучшение таких показателей качества жизни, как физическое функционирование, физическая роль, интенсивность боли, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, оценка психического здоровья (по данным опросника БР-Зб).

3. Определены клинические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению:

3.1. Приверженность к лечению выше у больных с большей продолжительностью ИБС, большим числом сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе, большим ФК стенокардии, более высоким холестерином плазмы;

3.2. Приверженность к лечению ниже у больных более пожилого возраста, с большей массой тела и ИМТ, более высоким систолическим АД покоя, лучшей переносимостью нагрузок (УОгреак по данным эргоспирометрии) до начала тренировок, а также затрачивающих большее время на дорогу до клиники.

4. Определены психологические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению:

4.1 Приверженность к лечению выше у больных с большими показателями по шкале тревоги, ниже - с высокими показателями по шкале депрессии (по данным опросника НАОБ);

4.2 Приверженность к лечению выше у больных с большими показателями по шкалам «кооперативность», «социальное принятие», ниже - с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность» (по данным опросника Клонинджера). 5. Разработаны рекомендации по оптимизации программы кардиореабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Перед началом программы кардиореабилитации рекомендуется проведение эргоспирометрии для определения У02реак, на основании которого по формуле рассчитывается интенсивность тренировок.

2. При включении больных в программу кардиореабилитации необходимо выделять группу больных, для которой может быть характерна низкая приверженность к лечению. Основными клинико-демографическими показателями, характеризующими данную группу являются пожилой возраст, высокий \Ю2реак по данным эргоспирометрии до начала тренировок, а также время, затраченное на дорогу до клиники.

4. Для уточнения приверженности к участию в кардиореабилитации целесообразно использовать такие психологические опросники, как НАЭО (приверженность к лечению ниже у больных с высокими уровнями депрессии) и Клонинджер (приверженность к лечению ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность»),

4. Для повышения приверженности пациентов . к участию в кардиореабилитации целесообразно проводить дополнительные мероприятия (терапия депрессии, дополнительная мотивация, разъяснительные беседы).

По теме диссертации опубликованы следующие работы

1. А.Л. Сыркин М.Г. Полтавская, И.В. Молчанова,Л.Ю. Чурганова, A.B. Чаплыгин, A.B. Свет: Роль периферических нарушений в снижении физической работоспособности при хронической сердечной недостаточности Врач 2005-N5 С 31-34

2. Полтавская М.Г., Сыркин А.Л., Свет A.B., Саркисова Э.А., Калашников В.Ю. Влияние терапии бета-адреноблокаторами на физическую работоспособность пациентов с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. Клиническая медицина. М.-2007, №5.-С37-41.

3. Свет А. В., Долецкий А. А., Чаплыгин А. В., Сыркин А. Л. Кардиореабилитация больных стабильной ИБС: особенности приверженности лечению. Тер. архив 2008; 9: 52-57.

4. АЛ. Сыркин, М.Г. Полтавская, A.B. Свет, A.B. Чаплыгин, A.A. Долецкий. Интервальные тренировки у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология - 2008.-№7-Сб5-71

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД Артериальное давление

АП Анаэробный порог

ДАД Диастолическое артериальное давление

ИБС Ишемическая болезнь сердца

имг Индекс массы тела

КДР Конечный диастолический размер

КР Кардиореабшппация

КСР Конечный систолический размер

лп Левое предсердие

лпвп Липопротеины высокой плотности

лпнп Липопротеины низкой плотности

САД Систолическое артериальное давление

тЗСЛЖ Толщина задней стенки левого желудочка

тМЖП Толщина межжелудочковой перегородки

ФВЛЖ Фракция выброса левого желудочка

ФК Функциональный класс

ФТ Физические тренировки

хс Холестерин

чсс Частота сердечных сокращений

ЭКГ Электрокардиография

ЭХОКГ Эхокардиография

У02пик Пиковое потребление кислорода

ММЛ мм.И.М.Сеченова Подписано в печать

Тираж 100 экземпляров

Актуальность темы: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — распространенное инвалидизирующее заболевание, является одной из основных причин смертности взрослого населения экономически развитых стран, а также несет большой экономический ущерб, связанный с временной и постоянной утратой работоспособности.

В настоящее время все большее значение в лечении хронической ИБС придается кардиореабилитации, в основе которой лежат дозированные физические нагрузки. Все больше доказательств приводится в пользу положительного долгосрочного влияния кардиореабилитации на прогноз больных ИБС. Вместе с тем, все больше используются такие методики, как эргоспирометрия, позволяющие наиболее точно дозировать нагрузки.

Однако многие вопросы, касающиеся кардиореабилитации остаются нерешенными. Вплоть до настоящего времени работы, посвященные дозированным физическим нагрузкам, не приходят к единому мнению о безопасности и эффективности дозированных нагрузок умеренной интенсивности. Не до конца изучено влияние дозированных нагрузок на качество жизни больных хронической ИБС. Недостаточно исследованы аспекты приверженности к лечению больных стабильной ИБС на примере программ кардиореабилитации, в частности корреляция между приверженностью к лечению и особенностями характера и темперамента больных.

Соответственно, представляется весьма актуальным в форме сплошного исследования больных стабильной ИБС, включенных в программу кардиореабилитации, изучить безопасность и эффективность дозированных нагрузок умеренной интенсивности, рассчитанных с помощью эргоспирометрии, в том числе влияние их на качество жизни больных, а также уточнить факторы, влияющие на приверженность к лечению таких больных.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования:

Изучение качества жизни и приверженности к лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца, а также динамики некоторых клинических показателей на фоне дозированных физических нагрузок умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии, для оптимизации подходов к кардиореабилитации таких больных.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность методики кардиореабилитации с использованием нагрузок умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.

2. Оценить динамику некоторых клинических и лабораторных показателей, на фоне 12-недельной программы дозированных физических нагрузок, подобранных с помощью эргоспирометрии.

3. Оценить динамику показателей качества жизни, а также тревоги и депрессии на фоне 12-недель дозированных физических нагрузок, подобранных с помощью эргоспирометрии.

4. Изучить связь приверженности к лечению с клиническими, и психологическими особенностями больных стабильной ИБС, занимающимися по программе кардиореабилитации.

5. Разработать рекомендации по оптимизации кардиореабилитационных программ у больных стабильной ИБС.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное клинико-психологическое обследование больных стабильной ИБС, участвующих в программе кардиореабилитации, включающей в себя физические нагрузки умеренной интенсивности, подобранные с помощью эргоспирометрии, которое позволило оценить динамику клинических и лабораторных показателей на фоне программы реабилитации.

Произведена оценка динамики качества жизни с помощью опросника ЭБ-Зб у больных стабильной ИБС на фоне программы кардиореабилитации, включающей в себя физические нагрузки умеренной интенсивности, подобранные с помощью эргоспирометрии.

Выявлены корреляции между приверженностью к лечению и особенностями течения соматической патологии, а также психологическими особенностями больных, определяющие успешность программ кардиореабилитации у больных стабильной ИБС.

Практическая значимость:

Установлена безопасность умеренных физических нагрузок, рассчитанных с помощью эргоспирометрии у больных стабильной ИБС.

Установлена эффективность умеренных физических нагрузок, рассчитанных с помощью эргоспирометрии у больных стабильной ИБС, в плане влияния на клинические аспекты состояния больных, а также на качество жизни.

Установлены клинические, психологические аспекты состояния больных стабильной ИБС, а также расстройства личности, снижающие приверженность к лечению на фоне программы кардиореабилитации.

Предложен комплекс мероприятий, направленных на повышении приверженности к лечению у больных стабильной ИБС, участвующих в программах кардиореабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Установлена безопасность методики кардиореабилитации больных стабильной ИБС, основанной на нагрузках умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.

2. Подтверждена связь между посещаемостью тренировок и эффективностью используемой методики кардиореабилитации.

3. Определены клинические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: продолжительность ИБС, число сердечнососудистых событий в анамнезе, функциональный класс стенокардии, уровень холестерина плазмы, возраста, масса тела и ИМТ, систолическое АД покоя, исходная переносимость нагрузок, время на дорогу до клиники.

4. Определены психологические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: выраженность признаков тревоги и/или депрессии (по данным опросника HADS); особенности темперамента и характера (по данным опросника Клонинджера) - приверженность к лечению выше у больных с высокими баллами по шкалам «кооперативность», «социальное принятие», ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность».

5. Разработаны рекомендации по оптимизации кардиореабилитации больных стабильной ИБС.

Внедрение результатов работы в практику

Практические результаты работы внедрены в повседневную лечебную работу клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации: Материалы диссертации отражены в 4 печатных работах. Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 1 диаграмму. Указатель литературы включает 23 отечественных и 131 зарубежный источник.

выводы

1. В ходе исследования установлена безопасность методики кардиореабилитации больных стабильной ИБС, основанной на нагрузках умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.

2. В ходе исследования установлена эффективность применяемой методики кардиореабилитации:

Отмечена положительная динамика клинических показателей (снижение веса и ИМТ, снижение АД в покое, снижение уровня ХС, ЛИНИ, ТГ, уменьшение ф.кл. стенокардии);

Отмечена положительная динамика показателей нагрузочной пробы (повышение уровня У02реак, У02АП, повышение ЧСС ишемического порога);

Выявлено улучшение таких показателей качества жизни, как физическое функционирование, физическая роль, интенсивность боли, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, оценка психического здоровья (по данным опросника ЗБ-Зб).

3. В ходе исследования подтверждена зависимость эффективности методики от числа посещений больными — показана высокая степень корреляции динамики У02реак и низкой посещамости занятий.

4. Определены клинические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению:

4.1. Приверженность к лечению выше у больных с большей продолжительностью ИБС, с большим числом сердечнососудистых осложнений в анамнезе, большим ФК стенокардии, с более высоким холестерином плазмы;

4.2. Приверженность к лечению ниже у больных более пожилого возраста, с большей массой тела и ИМТ, с более высоким систолическим АД покоя, с лучшей переносимостью нагрузок

У02реак по данным эргоспирометрии) до начала тренировок, а также затрачивающих большее время на дорогу до клиники. 5. Определены психологические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: Приверженность к лечению выше у больных с большими покателями по шкале тревоги, ниже у больных с большими показателями по шкале депрессии (по данным опросника НАГ)8);

Высокая приверженность к лечению связана с такими особенностями темперамента и и характера (по данным опросника Клонинджера) - выше у больных с высокими баллами по шкалам «кооперативность», «социальное принятие», ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Представляется целесообразным использование эргоспирометрии для определения режима дозированных физических в программе кардиореабилитации у больных стабильной ИБС.

2. Представляется целесообразным в кардиореабилитации больных стабильной ИБС использовать дозированные физические нагрузки умеренной интенсивности, в связи с их безопасностью и эффективностью

3. При включении больных в программу кардиореабилитации необходимо выделять группу больных, для которой может быть характерна низкая приверженность к лечению (пожилой возраст, большая массой тела и ИМТ, с более высоким систолическим АД покоя, с лучшей переносимостью нагрузок (У02реа1с по данным эргоспирометрии) до начала тренировок, а также большое время на дорогу до клиники).

4. При включении больных в программу кардиореабилитации для выделения группы больных, для которой может быть характерна низкая приверженность к лечению целесообразно использовать такие психологические опросники, как НАББ (приверженность к лечению ниже у больных с высокими уровнями депрессии) и Клонинджер (приверженность к лечению ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность»).

5. Для больных, у которых имеется риск снижения приверженности к лечению, целесообразно проводить дополнительные мероприятия (терапия депрессии, дополнительная мотивация, разъяснительные беседы).