Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Кардиоинтервалографические критерии диагностики синдрома удлинения интервала QT у глухих детей школьного возраста

На правах рукописи ^ /О м<Р ¿я

ТИМЧУК Сергей Викторович

КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА УДЛИНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА ОТ У ГЛУХИХ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09-Педиатрия

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1999

Работа выполнена на кафедре детских болезней Бухарского медицинского института и кафедре педиатрии факультета профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Член-корр.РВМедА, доктор медицинских наук, профессор Н.П.Шабалов Доктор медицинских наук, профессор И.Т.Саломов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор И.М.Воронцов

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Н.В.Орлова

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова

Защита диссертации состоится « ЛГ» нолф* 1999 г. в У^часов на заседании диссертационного Ученого Совета К.084.12.02. Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан «_ // » 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент

А.Я.Т рубина

Актуальность проблемы. Удлинение интервала QT является электрокардиографическим феноменом, отражающим замедление реполярнзации миокарда желудочков (Н.А.Бслоконь с соавт., 1987), которая способствует возникновению желудочковых аритмий.

Этиология и патогенез синдрома удлинения интервала QT (CYHQT) окончательно не выяснены. Хотя, появляется ряд сообщений о влиянии вегетативной регуляции ритма сердца на развитие CYHQT (G.O.Hartsler, 1981; P.I.Morville, 1985; P.I.Schwartz, 1985; R.A.Freedman, 1987), но нет данных о распространенности CYHQT и патогномичности критериев анализа электрической систолы. В то же время в отечественной литературе появляется ряд сообщений об объективной оценке состояния вегетативной нервной системы по ритму сердца (А.И.Венчиков с соавт., 1974; П.В.Глазарина, 1983;

H.А.Мазур, 1988). Такой метод М.Б.Кубергером (1983) обозначен как кардиоинтервалография, позволяющий по параметрам синусового сердечного ритма оценить состояние адаптационно-приспособительных механизмов целостного организма.

Таким образом, кардиоинтервалографические исследования помогут уточнить ряд критериев диагностики CYHQT, особенно среди глухих детей школьного возраста, где риск возникновения данного синдрома выше. По данным Республиканского Научно-Методического центра реабилитации нарушений слуха за 1990-1991 годы детей с глухотой в Республике Узбекистан насчитывалось около 5200 детей, из ких 3500 детей — учащихся, для которых во всех областных центрах имеются специальные школы-интернаты.

G.R.Fraser с соавт. (1964) установили, что врожденное удлинение интервала QT может составлять до 1% среди наследственной глухоты.

Проспективными исследованиями английских ученых P.I. Schwartz, (1985), B.Lown (1991) доказано, что 15-летняя выживаемость у больных с CYHQT, не получавших лечение, составляет не более 40 %, а у детей, прошедших реабилитационный курс мероприятий - 90 %.

Цель исследования. На материале школьников интернатов для глухих города Бухары и Самарканда выявление CYHQT. С помощью кардиоинтервапографического анализа сформулировать критерии диагностики и фактора риска развития CYHQT. Разработать рациональную терапию CYHQT в условиях школ-интернатов для глухих детей.

Задачами работы предусматривалось:

I. Установить клинические и кардиоинтервалог рафические критерии диагностики CYHQT у глухих детей школьного возраста.

2. Выявить распространенность CYHQT среди глухих детей школьного возраста.

3. Дать характеристику сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у глухих детей школьного возраста с CYHQT.

4. Разработать тактику рационального лечения CYHQT в условиях школ-интернатов для глухих детей.

Научная новизна. Впервые в республике Узбекистан установлено, что удельный вес заболеваемости СУИС)Т среди глухих детей школьного возраста составляет 6,2 %. Описан комплекс количественных показателей структуры синусового сердечного ритма у здоровых и глухих детей школьного возраста, а также показана возможность разграничения групп здоровых детей и больных СУИС?Т по параметрам нарушения синусового сердечного ритма в виде графических изображений гистограмм и ритмограмм. Показан высокий вклад наследственных факторов в генез первичного СУТКУГ.

Впервые приводится графическое изображение СТГ интервалов в виде ритмограмм и гистограмм у здоровых и глухих детей школьного возраста. Составлена диагностическая таблица распознавания СУИ(}Т у глухих детей школьного возраста для кабинетов врачей школ-интернатов. Разработано рациональное лечение СУИС^Т у глухих детей п условиях школ-интернатов, в зависимости от тяжести течения.

Практическая ценность работы.

1. Показано, что всем глухим детям, страдающим обморочными состояниями неясного генеза, необходимо проводить кардиоинтервалографические исследования для исключения СУИС^Т.

2. Составленная нами диагностическая таблица распознавшим СУИС?Т среди глухих детей школьного возраста позволит медицинскому персоналу этих учреждений раньше выявлять данную патологию н изменить структуру работы медицинских пунктов при школах-интернатах.

3. В результате проведенной экспертной оценки СУИ(}Т среди глухих дегей доказано наличие существенного уровня генодиагностики данного заболевания.

4. Выявленный достаточно высокий процент распространения СУИрТ среди глухих детей школьного возраста, требуег пристального внимания врачей школ-интернатов, так как исследования показали, что медицинский персонал не осведомлен о указанной патологии и тактике ведения этих детей.

5. Патогенетическое лечение глухих детей с СУИ(УГ должно включать противовоспалительную терапию, препараты, стабилизирующие энсргообеспечоше клеточных мембран. Уточнены показания к назначению антиаритмического лечения бета-адрсноблокаторами у глухих детей в условиях школ-интернатов.

Положении, выносимые на защиту:

1. Распространенность СУИС)Т среди глухих детей школьного возраста в Республике Узбекистан значительно отличается от данных зарубежных исследователей и составляет 6,2 %.

2. В диагностике СУИ(ЗТ целесообразно применение разработанной нами таблицы распознавания данного синдрома и построение графических изображений кардиоинтервалограмм С?Т интервалов.

3. Необходима реорг анизация работы медицинского персонала школ-интернатов для глухих по вопросам выявления СУ ПОТ, организации питания, режима и рациональной терапии данного синдрома.

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику медицинских пунктов школ-интернатов для глухих города Бухары п Самарканда, и практику областной детской больницы города Бухары и областной специализированной детской больницы №2 города Самарканда.

Апробация работы. Материалы работы доложены на научной конференции СамМИ (1989), конференции молодых ученых СамМИ (1991 г.), совместном заседании Совета директоров детских домов и интернатских учреждении с управлением здравоохранения Самаркандского облисполкома (06.01.92 г.), Республиканском семинаре-совещании по изучению опыта Бухарского облздравотдела по снижению младенческой смертности и организации реабилитационной помощи детям в республике (1993 г.), межкафедральной научной конференции БухМИ (1994 г.), заседании кафедры педиатрии факультета профессиональной переподготовки СПбГПМА (1999 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ и 1 методические рекомендации, имеются удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 290 источников, из них 143 зарубежных и 147 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 8 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач в течение 1989-1993 годов в школах-интернатах для глухих детей города Бухары и Самарканда обследовано 162 ребенка с глухонемотой в возрасте 8-13 лет. Выявлено 15 детей среди глухих с СУИОТ, из них 5 мальчиков и 10 девочек. Выявлена 1 девочка с синдромом Джервела-Ланге-Нильсена, которая включена в группу детей с СУИОТ.

Учитывая, что показатели кардиоинтервалографии (КИГ) и артериального кровяного давления (АКД), полученные разными авторами, отличаются друг от друга, нами для получения нормальных КИГ показателей и данных АКД, кроме группы глухих детей было обследовано 60 здоровых детей в возрасте 8-13 лет, имевшие среднее физическое развитие, соответственно данным Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР, нормальные анализы крови, мочи, признанные практически здоровыми, не болевшие в течение последних 3 месяцев.

Для обследования детей применялись следующие методы исследования: клинико-анамнестический, генеалогический, электрокардиография (ЭКГ), КИГ, состояние вегетативной нервной регуляции, измерение АКД, фармакологические пробы с анаприлином.

о

Специальные методы исследования представляли:

1. При генеалогическом исследовании с целыо уточнения типа наследования использовался метод Вайнберга (метод сибсов).

2. Исследование интервалов ОТ по Базетта и корригированного интервала ОТ (ОТ с) на ЭКГ и КИГ.

3. Оценка общего исходного вегетативного тонуса по интегральному показателю КИГ по Р.М.Баевскому (1968) - индексу напряжения (ИН) и составляющих его параметров, характеризующих активность ' симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВИС).

Цифровые значения изучаемых показателей были подвергнуты статистической обработке с определением средней величины (М) и ошибки средней величины (т). Достоверность различия показателей у детей сравниваемых групп (р) определялась по таблице Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Все обследованные дети, соответственно, были разделены на три группы:

I-я группа здоровых детей в количестве 60; 11-я группа глухих детей, не имевших СУИОТ, в количестве 146; и 111-я группа глухих детей с СУИОТ в количестве 16.

В главе 3.1. приводится характеристика клинико-ннструментальных данных в виде сравнительного анализа результатов обследования двух групп:

II-й (глухих детей) и 111-й (гЛухих детей с СУИОТ). Клинико-инструментальные данные показали, что среди детей Ш-й группы с врожденной глухотой составило 11 детей (68,8 %), с приобретенной - 5 (31,2 %), во второй группе соответственно 85 (58,3 %) и 61 (41,7 %). Все дети состояли на учете у сурдолога с диагнозом: Нейросенсорная тугоухость IV степени. Глухонемота.

У 4-х детей Ш-й группы заболевание выявлено в связи с обследованием по поводу однократных или повторных синкопальных состояний. Только у 1-го ребенка (6,2 %) на основании ЭКГ-изменений был диагностирован СУИОТ. Кардпальнып гепез иредсинкопальных состояний заподозрен у 6 (37,5 %) больных: из них у 5-ти ЭКГ- изменения и жалобы расценивали как проявления миокардита, одному выставлен диагноз пароксизмальная тахикардия. Двое больных (12,5 %) с диагнозом эгшеиндром в течение 2 лет наблюдались у невропатолога, и длительное время получали иротивосудорожную терапию (фенобарбитал), но произошло только некоторое уменьшение частоты судорог.

Возраст, в котором впервые возникали синкопальные состояния среди 4-х детей 111-й группы, имел широкий диапазон от 3 до 11 лет. Появление синкопальных состояний позже позволяет допустить возможность длительного латентного течения заболевания. Количество синкопальных состояний, перенесенных отдельными больными в течение месяца, варьировало ог одного до 9-ти.

Выявленная прямая зависимость между частотой и тяжестью приступов потери сознания (г=+0,621) позволяет нам отнести частые синкопальные состояния к прогностически неблагоприятным факторам.

Межприступный период колебался от нескольких дней до многих лет у 4-х глухих детей III-й группы с синкопе. В основном, у пациентов синкопальные состояния возникали только во время бодрствования и провоцирующим фактором являлась физическая нагрузка (бег, катание на велосипеде, купание). Сильная ассоциативная связь между физическим стрессом и синкопальными признаками (г=+0,453) указывает на возможность вегетативного дисбаланса в генезе злокачественных аритмий.

При объективном обследовании размеры сердца перкуторно и рентгенологически у всех детей Н-й группы были в пределах возрастной нормы, в то время как у 5-ти (31,3 %) больных Ш-й группы отмечено некоторое расширение границ сердца влево (на 1-1,5 см), трое детей из которых с синкопальными состояниями. При аускультации у 6 (37,5 %) детей III-й группы и 1-го (0,7 %) 11-й группы выслушивался функциональный систолический шум с отрывом от I тона, ослабевающий после перехода из положения, лежа в положение стоя. У 10-ти детей (62,5 %) III-й группы и 25-ти (17,1 %) Н-й группы регистрировалось пониженное АКД, при этом, у 8 больных III-й группы и у 1-го второй группы было снижено как систолическое, так и диастолическое АКД.

ЭКГ— обследование, проведенное во всех группах, выявило, чго нормальное положение электрической оси сердца отмечено у 8 (50,0 %) детей Ш-й группы и у 126 (86,3 %) детей Н-й группы, у 2-х больных Ш-й группы и 14-ти глухих Н-й группы имелось небольшое отклонение электрической систолы влево. У остальных зарегистрировано горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца. Средняя величина числа сердечных сокращений (ЧСС) у больных III-й группы составляла 73,2+2,2 в мин., и достоверно ниже была по сравнению с таковой у детей П-й группы 86,3+2,6 в мин (р<0,05), у 9 (56,3 %) пациентов Ill-группы и у 21-го (14,4 %) П-й обнаружена синусовая брадиарнтмия (р<0,001), что, по-видимому, указывает на первичность снижения правосторонней иннервации, вследствие поражения правого симпатического ганглия и согласуется с исследованиями, проведенными P.I.Schwartz (1985).

Интервал QT у пациентов 111-н группы колебался от 400 до 460 мс на ЭКГ, в среднем составил 434,12+18,21 мс и достоверно превышал таковой у школьников с глухотой П-группы (от 340 до 390 мс, в среднем 387,24+] 6,12 мс, р<0,05), данные которые приведены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, диапазон колебаний интервалов QT по Базетта в III-й группе составил в среднем 56,4+6,8 мс, во второй группе 34,2+5,6 мс (р<0,05). Данные П-й группы достоверно не отличались от показателей 1-й группы здоровых детей. Величина QTc у больных III-й группы колебалась от 420 до 504 мс, в среднем составила 451,81+11,32 мс и достоверно превышала таковую у школьников с глухотой Н-й группы (от 380 до 410 мс, в среднем

Таблица 1 Показатели интервалов ОТ и 0»Тс по группам обследованных детей (в мс_

Интервалы Iглупиа Н-группа Ш-гпуппа

(п=60) (п=146) (п=16)

ОТ 377,81+18,11* 387,24+16,12** 434,12+18,21

Диапазон 31,2+5,8* 34,2+5,6** 56,4+6,8

колебаний ОТ

ОТс 392,11+19,12* 388,21+12,41** 451,81+11,32

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05-0,001) между I и Ш-й группами; ** - достоверность различий (р<0,05-0,001) между II и Ш-й группами.

составила 388,21+12,41 мс, р<0,001). Удлинение интервала ОТс более 460 мс является, по мнению Р.Ра1а1пи (1987), прогностическим критерием возникновения синкопе и/или внезапной смерти. В нашем исследовании данный признак имел место у 11-ти больных на ЭКГ, и у всех больных при КИГ исследовании. По-видимому, у данного показателя имеется высокая прогностическая значимость возникновения внезапной смерти, которая особенно выявляется при КИГ исследовании, детализация параметров которых будет приведена ниже.

В главе 3.2. приводятся результаты исследований синусового сердечного ритма и генетического анализа у глухих детей. Оценка вегетативной регуляции сердечного ритма по данным КИГ в состоянии относительного покоя показала, что дети с СУИС?Т имели достоверно низкие по сравнению с глухими детьми 11-и группы значения индекса напряжения (ИН) с достоверным повышением показателей моды (Мо), что указывает на напряжение парасимпатического тонуса (данные приводятся в таблице 2).

Как видно из таблицы 2 вегетативное равновесие смещалось в сторону парасимпатической иннервации, уменьшение индекса вегетативного равновесия (ИВР) отражало централизацию управления, вследствие понижения амплитуды моды (АМо) в группе глухих с СУИОТ. Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) уменьшался, что указывало на ослабление реализации путей центрального стимулирования. Все эти показатели отражали увеличение степени напряжения компенсаторных механизмов организма. Другие показатели кардиоинтервалографии как вариационный размах (дХ), вегетативный показатель ритма (ВПР) и напряженность сердечного ритма (НСР) достоверно не отличались.

Характеристика вегетативной реактивности (ВР) у больных с СУИОТ и глухих детей представлена в таблице 3. Как видно из таблицы 3 у глухих детей с СУИОТ преобладает нормальная и асимпатикотоннческая реактивность,

Таблица 2

Показатели кардноинтсрвалографнн в покое у детей (М+т)

Показатели I группа II группа III группа

(п=60) (п=146) (п=16)

Мо, с. 0,74+0,03** 0,73+0,02 0,85+0,03***

Амо, % 25,13+0,93** 15,28+1,36* 14,13+0,91

аХ, с. 0,24+0,02 0,28+0,02 0,31+0,04

ИН, усл.ед. 70,14+10,02** 36,89+6,72* 22,14+5,94

ВПР ■ 5,63+0,05 5,83+0,95 3,84+0,64

ПАПР 33,81+1,62** 22,13+1,99* 16,18+1,22

ИВР 104,02+7,61** 71,34+14,76 48,11+10,11

НСР 12,15+0,61 7,13+0,51 7,21+0,71

Примечание: *-достоверность (р<0,05-0,001) различий между I и 11-й группами; **-то же между I и Ш-й группами; ***-то же между II и Ш-й группами.

Таблица 3

частота встречаемости различных вариантов вегетативной реактивности у глухих и здоровых детей по данным КИГ (в %)

Группы Варианты вегетативной реактивности

детей нормальная гиперсимпатико- Лсимпатикотони-

тоническая чсская

т п-лтпа 57,1 21,5 21,4

(п=60)

II группа 51,8 26,8 21,4

(п~146)

III фуппа 37,5 - 62,5

(п=16)

асимпатикотония встречается в 10 (62,5 %) случаев, которая, по-видимому, имеет компенсаторный характер и более целесообразна. Однако, не наблюдается напряжение снмпатоадреналовой системы, что подтверждается отсутствием детей с СУИ(}Т с гнперсимпатикотонией.

Вегетативное обеспечение деятельности оценивалось по результатам клиноортостатической пробы (КОП), которые показали, что у глухих детей

1П-Й группы с СУИОТ после КОП возникала наклонность к сдвигу к симпатоадреналовой системе, ИН от ваготонии переходил к нормотонии и нормализовались такие показатели как ВПР, ИВР, ПАПР. При сохранении КИТ показателей после КОП среди трех 1рунп выявлено достоверное отличие ВР группы глухих детей с СУИОТ от группы здоровых детей, соответственно 2,14+0,91 против 0,69+0,41, р<0,001 (во второй группе 0,92+0,28), что свидетельствует о преобладании пшердиастолического варианта КОП в группе глухих детей с СУИОТ.

Наибольший интерес представляли графические изображения 100 последовательных ОТ интервалов по КИТ в виде гистограмм и ритмограмм, которые впервые приведены нами. На рисунке 1 представлена ритмограмма ОТ интервалов здорового ребенка.

Рис. 1. Ритмограмма ОТ интервалов здорового ребенка.

И как видно на рисунке 1, вариационный размах варьирует от 0,02 до 0,04 е., с ампл тутой моды до 60-70 %, поэтому ритмограмма характеризовалась как мономерная с узкими низкими вершинами.

Ритмограмма ОТ интервалов П-й группы детей имела вариационный размах от 0,02 до 0,05 с. (рис. 2) с амшппугой моды 53-64 %, более высокими узкими вершинами.

Графическое исследование, проведенное в группе глухих детей с СУИОТ, дало наглядную отличительную картину. Так на рисунке 3 ритмограмма ОТ интервалов глухонемого ребенка с СУИОТ изображена с узкими и высокими зазубренными вершинами с вариационным размахом от 0,04 до 0,11 е., и амплитудой моды 20-34 %, что характеризовало наличие патологического процесса.

и

0,40-

Рис. 2. Ритмограмма ОТ интервалов глухого ребенка школьного возраста

Рис. 3. Ритмограмма ОТ интервалов глухого ребенка школьного возраста с С У НОТ

На рисунке 4 изображены гистограмы всех трех групп. Гистограмма глухих детей с СУИС^Т более с широким основанием, полимерное, и находится правее по расположению от группы здоровых и группы глухих детей, гистограммы которых изображены более высокими и узкими основаниями.

АМэ,* %

0,32

0,34 0,36

0,38

0,40

Иэ,с

Рис.4. Гистограммы ОТ интервалов всех трех групп детей.

..... здоровые дети;

---- глухие дети;

_____ глухие дети с СУИОТ.

Следовательно по особенностям ритмограмм и гистограмм представляется возможность диагностического выявления СУИОТ среди глухих детей.

При семейном исследовании, СУИОТ выявлен в 6 из 16 семей в двух поколениях и 4-х из 12 семей в трех поколениях. Причем, удлинение интервала 01 в 34 % случаев выявлено только по КИГ, так как оно наблюдалось за 100 кардиоциклов 6-8 раз.

Можно предположить, что наследование по вертикали, являющееся одним из основных признаков аутосомно-доминантного т ипа наследования (Н.П.Бочков с соавт., 1984), хотя и встречается часто, но прослеживается не во всех семьях. В большинстве семей (81,4 %) распространение заболевания наблюдалось по материнской линии. При анализе частоты встречаемости СУИ<ЗТ среди 76 родственников по пораженной линии заболевание имело место у 39 из них (в 51,3 % случаев), что свидетельствовало в пользу аутосомно-доминантного типа наследования. В то же время столь высокие соотношения больных и здоровых может иметь место и при мультифакториальном типе наследования.

Так как пациенты попадали под наблюдение врача случайно и учитывая проведенную нами поодиночную регистрацию больных, для уточнения типа наследования использован метод Вайнберга (метод сибсов). Генетический анализ по методу Вайнберга, проведенный с коррекцией выборки на неполную регистрацию, выявил соотношение больных и здоровых сибсов 0,32, что близко по значению теоретически ожидаемой 0,5 при аутосомно-доминантной гипотезе. Однако, полученные значения подтверждают данный тип

наследования лишь на грани достоверности. Анализ распределения больных по полу показал, что поражение распределялось следующим образом: 29 женщин и 10 мужчин, что составило соотношение 2,9:1. Такое умеренное преобладание также говорит не в пользу аутосомно-доминантного типа наследования. Оно может бьггь вторичным, обусловленной избирательной элиминацией больных одного пола, которое подтверждается анализом данных о встречаемости различных клинических форм СУИС)Т у глухих детей в зависимости от пола больных.

Сравнительный анализ при иммуногенетическом исследовании наиболее часто встречающихся аллелей НЬА - А, В и С локусов среди больных и здоровых лиц узбекской популяции показал, что в группе больных СУИСД" отмечалось значительное увеличение частоты встречаемости НЬА - А 19, В 12, В 13, В16, В 17, В 21, В 35, С 3, С 4. Иммуногенетическое исследование проводилось в клинико-иммунологической лаборатории при кафедре терапии Самаркандского Медицинского института (зав. лаб. Афанасьев Ю.И.). Концентрация этих антигенов при исследованном синдроме оказалась завышенной в 3-15 раз по сравнению с группой здоровых детей. Однако, статистически значимое различие зарегистрировано только в случаях представительства в фенотипе НЬА - А 19, (р=0,005), НЬА - В 35 (р=0,004), НЬА - С 3 и С 4 (р=0,005). Полученные результаты свидетельствуют о существовании НЬА - ассоциированных генов, определяющих восприимчивость индивидуумов к развитию СУИОТ в узбекской популяции и предполагает наличие пути формирования наследственной предрасположенности к изучаемому синдрому через генетически детерминированный уровень иммунокомпетентных клеток.

В главе 3.3. приводятся КИГ критерии диагностики СУИОТ у глухих детей. Нами с практической целью была предпринята попытка разработки диагностической таблицы для выявления СУИСУГ и синдрома Джервела-Ланге-Нильсена. С этой целью все наблюдения (15 детей с СУИОТ и просто глухие в количестве 60) были разбиты на группу "обучения" и группу "экзамена". На основе неоднородной непараметрической процедуре распознавания Вальда были подсчитаны частоты градаций признаков в обоих классах группы обучения, диагностические коэффициенты (ДК) и исследована информативность признаков по Кульбаку (Е.В.Гублер, 1984). Проведенный анализ выявил 16 наиболее информативных признаков, вошедших в диагностическую таблицу, предназначенную для диагностики СУИСУГ и синдрома Джервела-Ланге-Нильсена (см. таблицу 4). При работе с таблицей последовательно проводят суммирование соответствующих ДК. При наборе суммы баллов ДК в пределах пороговых уровней от +18 до +41 баллов обследуемого ребенка относят к группе больных СУИОТ. Если сумма баллов превышает пороговый уровень +41, то необходимо думать о синдроме Джервела-Ланге-Нильсена. При сумме баллов ДК - 11 и нижеуказанные заболевания отсутствуют. Если сумма ДК находится между

Таблица 4

Диагностическая таблица распознавания СУИОТ у глухих детей

Признаки и их градации

ДК Признаки и их градации ДК

1.Интервал QT с (корригиро-

рованный) на КИГ (мс)

- < 420 мс -9

- > 420 мс +10 2 .Мо интервала QT на КИГ

(мс):

- < 380 мс -5

- > 380 мс +8

3.Разница QT на ЭКГ у обследуемого по Базетта (мс)

- до 30 мс -8

- 30-50 мс +5

- больше 50 мс -7

4.Разница QT на ЭКГ у родственников II и III поколения по Базетта (мс):

- до 40 мс -2

- больше 40 мс +3

5.Разпица QT более 40 мс на КИГ

- у обследуемого +4

- у родственников +1

- пет -3

6.Глухота

- врожденная -1

- приобретенная +3

7.Синкопе:

- у обследуемого +3

- у родственников +1 -нет -4

8.Возраст возникновения первого в жизни синкопе:

- до 7 лет -3

- после 7 лет +1

9 Лредсинкопальные состояния в анамнезе.

- есть +2

- нет -3 10.Альтернация зубца Т:

- есть +3

- нет -5 П.Желудочковая экстрасис-

толия в покое («лежа»):

- есть +2

- нет -1 12,Желудочковая экстрасис-

толия после нагрузки (клиноортостатическая проба)

ссть

+1

- нет -2 13.Синусовая брадиаритмия

на КИГ:

- есть +2

- нет -3 34.Исходный вегетативный

тонус

-ваготония +2

-эйтония -2

- симпатикотония +1

15.Пол:

-женский +4

- мужской -3

16.Артериальное кровяное давление (кПа):

- повышено -1

- нормальное 0

- понижено +2

пороговыми уровнями как - 11 и +18, то констатируют неопределенный результат: имеющийся информации недостаточно для принятия решения. В целом, в группах «обучения» и «экзамена» правильные ответы получены ь 72 % случаев, неопределенные - 18 %, ошибочные - 10 %. Близкие по значению результаты испытания диагностической таблицы в группах с незначительным процентом ошибок свидетельствуют о достаточноЛ репрезентативности обучающей выборки, что обеспечивает надежность распознавания. Так как, в результате проведенной экспертной оценки СУИО'Г среди глухих детей доказано наличие существенного уровня гиподиагностики данного заболевания, то составленная диагностическая таблица распознавания синдрома удлинения интервала ОТ среди глухих детей в школах-интернатах, позволит медицинскому персоналу этих учреждений больше обращать внимание на данную патологию.

В главе 4 приводятся принципы рациональной терапии СУИОТ в.условнях школ-интернатов для глухих детей.

Так как до настоящего времени не существует единого взгляда на этиопатогегетическую картину заболевания и вопрос о лечении больных СУИОТ является сложным и до конца не разработанным, нами на основании выделенных звеньев патогенеза заболевания разработан комплексный подход к лечению глухих детей с СУИОТ, при этом тактика ведения в каждом конкретном случае определяется клинической картиной и концентрации диагностических признаков СУИОТ у глухих детей.

С целью уменьшения адренергическнх влияний на сердце назначали бета-адреноблокаторы (анаприлин). Показаниями к назначению анаприлина являлись: величина интервала ОТс более 400 мс у детей и наличие у родственников удлиненного интервала ОТс более 440 мс, альтернация зубца Т, синкопе в семье, а также при наборе суммы баллов диагностической таблицы распознавания СУИОТ больше порогового уровня как +18. Анаприлин назначали в суточной дозе 1 мг/кг, если у больного значение интервала ОТ превышало должное по Базетта в пределах 35-50 мс, были явления синкопе в семье и ОТс до 430 мс. Если же, интервал ОТ превышал должное более, чем на 50 мс, были явления синкопе у больного и у его родственников, ОТс более 430 мс, то доза анаприлина составляла 2 мг/кг в сутки. Анаприлин назначался длительный срок 8-9 мес., и после улучшения клинической картины постепенно снижали дозу в течении 6 месяцев, так как резкая отмена анаприлина могла вызвать манифестацию синкопе и удлинение интервала ОТ.

При проведении лекарственной пробы с анаприлином у глухих детей Ш-й группы отмечено было урежение ЧСС на 4-16 в минуту (в среднем 9,2+1,06).

Некоторым пациентам, у которых наблюдалась брадикардия, или она развилась после применения анаприлина, назначали беллатаминал по 'Л таб. 1 раз в день после еды. С целью противовоспалительной терапии больные получали вольтарен по 25 мг 3 раза внутрь после еды, курсом

5-6 недель. Для коррекции обменных процессов в миокарде желудочков применялась липоевая кислота (по 25 мг 2 раза в день после еды, в течение 20-30 дней), глутаминовая кислота (0,25 г 3 раза в день внутрь за 30 мин до еды, в течение 4-х месяцев), витамин В^ (50 мг 3 раза внутрь после еды в течение дня, сроком на 1 месяц). При повышенной тревожности, нарушении сна применялись транквилизаторы с противосудорожным действием - седуксен 2 мг 2 раза в день внутрь, 10-14 дней, или феназепам - в дозе 0,25 мг в сутки, минимальный срок 7-10 дней.

Катамнестическое наблюдение от 6 мес. до 2-х лет показало, что у 9 из 16-ти детей школьного возраста с CYHQT, получивших полный курс комплексной терапии, отмечена положительная динамика. Положительный клинический эффект сопровождался достоверным уменьшением факторов риска с 14,31+0,33 до 9,67 ±0,52 (р<0,05).

Одним из факторов риска в развитии CYHQT является низкокаллорийная белковая диета, приведенная в клинических исследованиях A.Moss (1984), B.Surawics (1986). В то же время в соответствии письма Министерства Народного образования в республике Узбекистан за номером 03-852 от 24.12.93 года для школ-интернатов следует выделять на однодневное питание сумму в 2974 сум-купонов. Мы считаем, что данная сумма для школ-интернатов для глухих детей недостаточна, так как наши исследования в школах-интернатах города -Бухары и Самарканда показали, что у детей отмечались пробелы в вопросах питания. Исходя из вышеуказанного, согласно письму, к графе как для спец. интернатов с усиленной военно-спортивной подготовкой с суммой 4546 сум-купонов предлагаем приблизить и сумму школ-интернатов для глухих (исходя из социально-экономического положения республики на февраль 1994 года).

ВЫВОДЫ

1. Для Республики Узбекистан распространенность синдрома удлинения интервала QT среди глухих детей школьного возраста составляет 6,2 °/

2. В семьях пробандов удлинение интервала QT обнаружено в 4/5 случае преимущественно у матерей, соотношение больных и здоровых сибсов составляет 0,32, соотношение женщин и мужчин 2,9:1, что свидетельствует в пользу аутосомно-доминантного типа наследования Данные иммуногенетического исследования показывают, что высокая степень представительства аллелей HLA - А 19, В 35, С 3 и С 4 в фенотипе больных глухих синдромом удлиненного интервала QT позволяет отнести данные антигены к факторам риска изученной патологии.

3. Глухота и синкопе, наблюдающиеся среди школьников интернатов, являются фактором риска наличия синдрома удлинения интервала QT и показанием для проведения кардиоинтервалографическнх

исследований с использованием диагностической таблицы распознавания синдрома удлинения интервала ОТ.

4. Практичным для диагностики синдрома удлинения интервала ОТ у глухих детей школьного возраста является определение интервала ОТ по кардиоинтервалографической интерпретации с построением ритмограмм и гистограмм. Характерным отличием синдрома удлинения интервала ОТ у глухих детей школьного возраста при графическом исследовании является то, что на ритмограмме наблюдается наличие узких и зазубренных вершин и большого вариационного размаха

(от 0,04 до 0,11 с), а также расположенной правее по оси абсцисс гистограммы с широким основанием и низкой вершиной.

5. У глухих детей школьного возраста с синдромом удлинения интервала ОТ вегетативное равновесие смещается в сторону парасимпатической иннервации. Уменьшение индекса вегетативного равновесия (ИВР) отражает централизацию управления, вследствие понижения амплитуды моды (АМо). Уменьшается показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), что указывает на ослабление реализации путей центрального стимулирования. Не наблюдается напряжение симпатоадреналовой системы, что подтверждается отсутствием детей с гиперсимпатикотонией, которые отличаются от группы глухих детей без данного синдрома. Глухие дети школьного возраста с синдромом удлинения интервалов ОТ имеют достоверно низкие значения индекса напряжения (ИН) с достоверным повышение?.! показателем моды (Мо) и вегетативном реактивности (ВР), что указывает на напряжение парасимпатического тонуса.

6. Показанием к назначению бета-адреноблокаторов являются наличие синкопе в семье, величина корригированного удлиненного интервала ОТ более 400 мс у глухих детей и наличие у родственников корригированного удлиненного интервала ОТ более 440 мс, альтернация зубца Т, а также при наборе суммы диагностических коэффициентов по таблице распознавания синдрома удлинения интервала ОТ больше порогового уровня как +18.

7. Дифференцированное, комплексное лечение противовоспалительными, антиаритмическими, мембраностабилизирующими препаратами позволяет наблюдать положительную динамику

электрокардиографических и кардиоинтервалографических показателей у глухих детей с достоверным уменьшением факторов риска с 14,31+0,33 до 9,67 ±0,52 (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У глухих детей школьного возраста с синкопальными состояниями, появляющимися на фоне физических нагрузок, нередко расценивающимися как эписиндром, необходимо проводить

кардиоинтервалографическне исследования для дифференциации синдрома удлинения интервала ОТ.

2. Для диагностики синдрома удлинения интервала ОТ среди глухих детей школьного возраста рекомендуется использовать предложенную нами таблицу распознавания синдрома удлиненного интервала ОТ.

3. В повседневной деятельности медицинского персонала школ-интернатов для глухих детей, где риск возникновения синдрома удлинения интервала ОТ значительно больше, рекомендуется назначать усиленную белковую диету, рациональную антиаритмическую терапию, а также терапию противовоспалительными, мембраностабилизирующими препаратами.

4. Анаприлин рекомендуется назначать в суточной дозе 1 мг/кг, если интервал ОТ превышает должное по Базетта на 35-50 мс у больного ребенка синдромом удлиненного интервала ОТ, есть явления синкопе в семье и корригированный интервал ОТ до 430 мс. Если же, интервал ОТ превышает должное более чем на 50 мс, наблюдаются синкопе у больного и его родственников, корригированный интервал ОТ более 430 мс, то анаприлин назначается из расчета 2 мг/кг в сутки и длительным сроком до 8-9 месяцев с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев после улучшения клинической картины.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Субъективная и объективная методом кардиоинтервалографии оценка тяжести состояния детей ранне1 о возраста при острой пневмонии

(Л.Пак) - Тез. Докл. 47 студенческой коиф. СамМн - 1989 - с. 36

2. Кардиоинтсрвалографнческая оценка состояния вегетативной нервной системы у глухих детей (У.И.Саломов, Т.Т.Тураев) - Тез. докл. молод, учен. - Самарканд - 1991 - с. 46.

3. Неоднородная непараметрическая процедура распознавания Вальда в диагностике синдрома удлинения интервала ОТ у глухих детей. (У.И.Саломов, Т.Т.Тураев) - Тез. метод, и науч. докл. регион, конф. ВУЗов Ср. Азии и Казахстана - Самарканд - 1992 - с. 124-126.

4. Кар болаларда ОТ интервали узайиш синдромини кардиоинтервалаграфия усулида текшириш. (С.К.Расулов, Т.Т.Тураев)

- (Науч. труды Московской медиц. Академии и ученых Узбекистана-Москва - 1993 - с.25-26.)

5. Гудак ёшидаги сомом болаларда кардиоинтервалография курсаткичларининг узаро богликлиги. (С.К.Расулов, Б.М.Джалилов) -(Науч. труды Московской медиц. Академии и ученых Узбекистана -Москва - 1993 - с.26-27.

6. Диагностические критерии и НЬА - генетичекие маркеры синдрома удлинения интервала ОТ.(И.Т.Саломов, Ю.И.Афанасьев, Р.Т.Кадырова)

- (Медиц. журнал Узбекистана - Ташкент - 1993 - №5 - с. 19.

7. Клинико-инструментальные данные при исследовании синдрома удлинения интервала QT у глухих детей. (Л.Х.Шарипова) -(Сборн.тезисов.Соглом ва касап бола муаммолари. - Бухара - 1994 -с. 98).

8. Принципы комплексного лечения синдрома удлинения интервала QTy глухих детей в условиях школ-интернатов. (М.Н.Кличева) - (Сборник тезисов. Сотом ва касал бола муаммолари - Бухара - 1994 - с. 99-100.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ оценки состояния вегетативной нервной системы у глухих детей. Рац. предл. № 801 от 15.02.1991 г., выданное СамМи (в соавторстве).

2. Способ, определения функционального состояния a-v проводимости у детей. Рац. предл. № 826 от 01.07.1991 г., выданное СамМи (в соавторстве).

3. Способ диагностики синдрома удлинения интервала QT с применением диагностических коэффициентов у глухих детей. Рац. предл. № 844 от 02.12.1991 г., выданное СамМи (в соавторстве).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика и принципы подхода к рациональной терапии синдрома

удлинения интервала QT у глухих детей - Самарканд - 1992 - 20 с.

Подписано к печати 26.09. 99г- Формат бумаги 60x80/16. &

Тираж /ОО а*,. Зак. S7

Центр множительной техники Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2