Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика некоторых вегетативных показателей в процессе разгрузочно-диетической терапии у больных с синдромом вегетативной дистонии различного генеза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Р.Ф. НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК: 616. 8: 616. 839: 615. 857+615. 857.4: 612. 17. 1

Го ОД

fQq7 ЛЕОНОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ВЕГЕТАТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРОЦЕССЕ РАЗГРУЗОЧНО-

ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-1997

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Р.Ф. НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК: 616. 8: 616. 839: 615. 857+615. 857. 4: 612. 17. 1

ЛЕОНОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ВЕГЕТАТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРОЦЕССЕ РАЗГРУЗОЧНО-

ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00ЛЗ - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1997

Работа выполнена на кафедре неврологии Новокузнецкого ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И. Р. ШМИДТ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Б. М. ГЛУХОВ

кандидат медицинских наук В. П. МИХАЙЛОВ

Ведущая организация -Московская медицинская Академия имени И. М. Сеченова

Зашита состоится «^3 » г. в /[/А часов

на заседании специализированного совета К 0845204 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан » М_1997 г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

кандидат медицинских наук И. А. ГРИБАЧЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность исследования, посвященного оптимизации применения разгрузочно-диетической терапии (РДТ) обосновывается целым рядом объективных факторов. За последние годы достигнуты большие успехи в медикаментозном лечении многих заболеваний человека. Однако комплексное воздействие на патогенетические механизмы большинства хронических заболевании вынуждает прибегать к полипрагмазии, при которой нередко возникают разнообразные побочные явления. Также часты случаи индивидуально повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, возникновение рефрактерности к проводимому лечению при длительном ее применении (М.С. Кушаковский, 1982; И.К. Шхвацабая, ] 982). В связи с этим, является актуальным применение у таких больных немедикаментозных методов лечения (М. А. Самсонов, С. А. Хотнмченко, И В. Медведева, 1986; Е В. Эрина, 1980 и др.), среди которых разгрузочно-диетическая терапия занимает достойное место (Ю.С. Николаев, Е.И. Пилов, В.Г. Черкасов, 1988; Н. РаЬгпег, 1985). Простота метода, его высокая эффективность при лечении нервно-психических заболеваний, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, органов дыхания, кожи показана во многих трудах (Ю. С. Николаев, Е. И. Нилов, В.Г. Черкасов, 1988; Н. РаЬгпег, 1985; Ю. И. Поли щук, Я.Я. Рудаков, 1985; Г.И. Бабенков, В.Б. Гурвич, Г.К. Заиров и др. 1981; Я.Я. Рудаков, 1971, 1994).

При этом обращает на себя внимание, что разгрузочно-диетическая терапия имеет показания в основном при заболеваниях с нарушенной регуляцией гомеостаза и адаптационных реакций, на которые она оказывает "нормализующее влияние". Однако известно, что эффект РДТ зависит от тина клинической реактивности организма на голодание (ТКР), а общепринятые приемы дифференциации ТКР (Ю.С. Николаев, 1963; Я.Я. Рудаков, 1994) носят качественную оценку, зачастую субъективную и неоднозначную в интерпретации и позволяет оценить ТКР в лучшем случае в процессе РДТ, а зачастую лишь по завершении ее основных этапов. Это, по-видимому, объясняется опосредованием эффекта РДТ на организм через гармонизацию регулирующих систем организма, и прежде всего вегетативной нервной системы, состояние которой, по-видимому, и определяет ТКР.

Несмотря на признание многими исследователями важной роли вегетативной нервной системы в адаптационных процессах обеспечения

голодания, работы по изменению ее состояния в ответ на голодание немногочисленны (Л.И. Ландо, Г.И. Бабенков, 1969; ЭЛО. Мисионжник, М.М. Юркин, Ю.И. Полищук, 1978; Е.В. Аршин, 1993).

Выше изложенное предопределило проведение настоящей работы.

Цель исследования.

Разработка модели прогнозирования типа клинической реактивности организма на голодание, оптимизации ее сроков за счет организации входного и пошагового контроля состоятельности адаптации на критических этапах периода голодания на основании анализа динамики некоторых вегетативных показателей.

Задачи исследования.

1. Изучить некоторые вегетативные показатели у больных с различными заболеваниями, отобранными для проведения разгрузочно-диетической терапии в соответствии с общепринятыми критериями.

2. Изучить динамику этих вегетативных показателей в процессе проведения разгрузочно-диетической терапии.

3. Изучить зависимость вегетативных показателей от типа клинической реактивности организма на голодание.

4. Разработать и апробировать математическую модель прогнозирования типа клинической реактивности организма на голодание.

5. Разработать и апробировать систему оптимизации сроков периода голодания на основе мониторирования вегетативных показателей.

Научная новизна.

1. Впервые показано, что синдром вегетативной дистопии на фоне некоторых нозологических форм, считающихся показанными для РД'Г, характеризуется преимущественно перманентными полисистемными вегетативными нарушениями в рамках психовегетативного синдрома.

2. Впервые изучена динамика клинических и кардиоинтервалографических вегетативных показателей в процессе разгрузочно-диетической терапии при синдроме вегетативной дистопии различного генеза.

3. Впервые обоснованы максимальные сроки периода голодания при различной реактивности организма на голодание.

4. На основе оценки исходного вегетативного статуса пациентов и данных кардиоинтервалографии создана оригинальная математическая

модель прогнозирования типов клинической реактивности организма на голодание и эффективности разгрузочно-диетической терапии.

5. Впервые разработана система мониторирования вегетативных показателей кардиоинтервалографии в процессе голодания по для определения типа клинической реактивности организма на голодание.

Пра!сгнческая значимость.

1 Определены максимально допустимые сроки периода разгрузки при различных типах клинической реактивности организма на

голодание.

2. На основании апробации оригинальной модели прогнозирования эффективности разгрузочно-диетической терапии показана целесообразность применения этой модели в клинической практике.

3 Практическое применение системы мониторирования вегетативных показателей в процессе разгрузочно-диетической терапии позволит оптимизировать индивидуальные сроки периода голодания, снизить процент осложнений, повысить эффективность этого метода лечения.

Внедренне в практику. Результаты работы внедрены в практической работе горбольницы №4 г. Барнаула, в Санатории "Русь" г Омска, в учебном процессе ФУВа Алтайского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с вторичным синдромом вегетативной дистонии, которым разгрузочно-диетическая терапия показана по общепризнанным критериям, наиболее часто имеются перманентные полисистемные вегетативные нарушения в рамках психовегетативного синдрома.

2. Разгрузочно-диетическая терапия является неспецифическим методом системного воздействия на вегетативную регуляцию целостного организма, не зависимо от конкретной нозологической формы, что подтверждается динамикой клинических и кардиоинтервалогра-фических вегетативных показателей.

3 Наблюдаемое в практике разгрузочно-диетической терапии наличие 3-х типов клинической реактивности организма на голодание не только коррелирует со степенью эффективности лечения, но и позволяет установить оптимальные индивидуальные сроки голодания. В частности, для пациентов со 2-м типом клинической реактивности показана длительность периода разгрузки не более 14 суток, с 3-м типом - не более 7 суток, так как после указанных сроков наступает срыв

адаптации организма к голоданию, что понижает эффективность терапии и приводит к осложнениям. Для пациентов с 1 типом клинической реактивности возможно проведение разгрузочного периода до возникновения признаков завершенного голодания (21-25 суток).

4. Комплексная оценка клинических и кардиоинтервалографических вегетативных показателей является адекватным методом прогнозирования типов клинической реактивности организма на голодание и их дифференциации в разгрузочном периоде.

Апробации работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на научных итоговых конференциях Новокузнецкого ГИДУВа совместно с региональным научно-практическим обществом неврологов, на межинститутской проблемной комиссии "Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника" (Новокузнецк, 1991, 1992, 1995, 1997 гг.), на 1-м Международном конгрессе "Традиционная медицина и питание" (Москва, 1994 г.). на итоговой конференции Барнаульского Санатория (1995 г.), на заседании Алтайской краевой ассоциации акупунктуры и традиционной медицины (1996 г.), на симпозиуме "Медленные колебательные процессы в организме человека: теория, практическое применение в медицине и профилактике" (Новокузнецк, 1997 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей, 1 учебное пособие и 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристики методик и материала исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3, 4, 5) и их обсуждения (глава 6), выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (173 отечественных и 32 иностранных работы) и приложений. Диссертация изложена на 193 страницах машинописи (текстовая часть -128 страниц), иллюстрирована 18 таблицами, 4 рисунками и 9 диаграммами. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных в работе задач было обследовано 105 пациентов и 32 человека здоровых лиц, составивших референтную группу для кардиоинтервалографии. Использованы следующие методы исследования - клинический неврологический, метод компьютерной кардиоинтервалографии и статистический.

Для облегчения сбора и обработки клинических данных разработан оригинальный бланк "Дневник пациента, проходящего курс разгрузочно-

диетической терапии". Данные клинико-инструментальных исследований введены в базы данных (формат dbase III) с помощью системы проектирования баз данных FoxPro 2.6.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием персонального компьютера IBM PC AT. Исследование множественной корреляционной связи с помощью программы факторного анализа (метод главных компонент с последующим варимаксным вращением матрицы) проводился по программе «FACTO» из пакета прикладных программ SSP, построение «решающего правила» для прогнозирования эффективности разгрузочно-диетической терапии программами дискриминантного анализа «MDISK». Каноническая корреляция между множествами клинических и инструментальных iecTOB определена по программе «MCANO», элементарная статистика и графическая часть выполнена с помощью табличного процессора «Microsoft Exel 5.0 for Windows».

Возраст больных был в пределах от 24 до 59 лет, мужчин было 47 человек (44,7%), а женщин - 58 человек (55,2). Длительность основного заболевания колебалась от 1 года до 24 лет, а в среденем составила 8,65 + 1,00 лет.

Критериями для отбора пациентов в группу исследования были: 1) наличие стандартных показаний к РДТ при отсутствии противопоказаний 2) наличие синдрома вегетативной дистонии (СВД). Вегетативные нарушения развивались как вторичный синдром на фоне соматических терапевтических и неврологических заболеваний. Среди них: I. СВД (76,20%): 1. СВД при гормональных перестройках ( физиологический климакс и повторные роды) -18 человек (17,15%), 2. СВД при органических соматических заболеваниях (гипертоническая болезнь - 14 (13,34%), бронхиальная астма - 9 (8,57%)) и при заболеваниях с выраженным алгическим компонентом (аутоиммунные инфекционно- аллергические заболевания: системная красная волчанка -1 (0,96%), ревматоидный полиартрит - 4 (3,8%), болезнь Бехтерева - 1 (0,96%)). 3. СВД при неврозах (неврастения) - 33 (31,42%)). II. Гипоталямический синдром конституционально-инфекционного генеза. нейроэндокринно-обменная форма - 25 человек (23.80%).

Вегетативные нарушения до лечения выявлены у всех больных, причем у подавляющего большинства (88,6 %) в системе сосудистой регуляции; частыми были нарушения в гастроинтестинальной (67.6 %) и склеротомно-мышечной (59,1 %) системах; признаки поражения гипоталямуса были представлены чаще терморегуляторными расстройствами и нарушениями потоотделения (41,9 %) и реже

7

нейроэндокринными нарушениями, преимущественно в виде синдрома церебрального ожирения (23,8 %), почти у половины (43,8 %) больных отмечались нарушения сна и бодрствования; у всех больных имелись признаки полисистемных нарушений вегетативной регуляции; преобладали перманентные вегетативные нарушения; кризы наблюдались лишь у 6-ти больных (5,7 %) и характеризовались признаками повышенной эрготропной реакции

Анализ динамики клинических симптомов вегетативных нарушений в ходе разгрузочно-диетической терапии показал, что все симптомы вегетативных нарушений можно разделить на несколько групп: 1 - симптомы с большой динамикой в ходе голодания а) подвергающиеся регрессу (большинство симптомов гастроинтестинальной, сосудистой, вестибулярной систем), б) подвергающиеся регрессу после нарастания во второй стадии (часть симптомов со стороны ЦНС, гастроинтестинальной и мышечно -склеротомной системы, кожные проявления), 2 - симптомы с незначительной динамикой в период голода (одышка), 3 - симптомы, нарастающие максимально у части пациентов к третьей стадии голода (сердцебиение, кардиосенестопатический симптом, обмороки, ухудшение настроения, акроцианоз, гипогидроз)

Также установлено, что в период диетического питания основные вегетативные нарушения нерезко усиливаются в 6 стадии (сосудистая головная боль, гипергидроз и др.), однако продолжает улучшаться с 4 по 6 стадию память и внимание, уменьшаются головокружение, гипогидроз и акроцианоз. Малодинамичны в периоде диетического питания респираторные вегетативные нарушения и головные боли напряжения.

Сравнительный анализ динамики вегетативных нарушений у больных в зависимости от ТКР в процессе лечения показал, что при 1 ТКР (41,5 % наших пациентов) имеется выраженная адекватная динамика симптомов и их выраженности в зависимости от стадий РДТ. Они хорошо адаптируются ко всем стадиям РДТ, в конце периода разгрузки у них возникают признаки завершенного голодания (очищение языка от налета, прекращение выделения кала с клизменными водами, небольшое увеличение базального пульса, чувство "волчьего голода" и др.), которые служат сигналом к началу диетического питания. У них наступает регресс значительной части вегетативных нарушений Они переживают лишь очень краткий (3-4 дня) период закономерной астении при начале диетического питания.

При 2-омТКР (14,3 %) до 15-17 дня признаки и симптомы проходят теже закономерные изменения, что и при 1 ТКР, но они смещены по времени или более длительны. У них как правило имеется клинически выраженный ацидотический криз, но он либо протекаег стерто, хотя и своевременно, либо наступает позднее (в среднем на 12 сутки), чем у лиц с 1 ТКР ( на 7-9 сутки). То есть, переход в 3-ю стадию периода разгрузки у них происходит, причем обычно на 14 сутки у них появлялись стертые признаки завершенного голодания. В случае начала выхода из голода на 14 сутки период диетического питания протекает гладко. В случае дальнейшего продолжения голодания у них после 15-17 дня возникал срыв адаптации к голоданию: появлялся и нарастал астенический синдром с нарушениями сна. В течении основного заболевания иногда наступало в эти дни ухудшение, появлялись осложнения. При начале диетического питания у них наблюдались неадекватные проявления в гастроинтестинальной системе, быстрая потеря значительной части достигнутого успеха по основному заболеванию. Эти нарушения у них компенсируются в основном в 5 стадии, конечный эффект лечения - удовлетворительный.

У пациентов с 3 ТКР (24,8 %) были лишь временные короткие периоды нестойкого улучшения, обычно в течение 1-ой недели голодания, а в период с 7 по 9 день также наступал срыв адаптации. У них нет клинически очерченного ацидотического криза и поэтому не наблюдается перехода в 3 стадию РДТ. Срыв адаптации сопровождался временным усугублением вегетативных нарушений, имевших место до РДТ и возникал затяжной астенический синдром, обычно наблюдалась отрицательная динамика в течении основного заболевания и нередко возникали осложнения (декомпенсация хронической вертебробазилярной недостаточности, обмороки и др.), в связи с чем приходилось прерывать голодание при отсутствии признаков завершенного голодания. Они же чаще всего нарушали режим. К указанным негативным симптомам у них, как и у лиц со 2-м ТКР, в 4 стадии присоединялись диспептические явления, которые компенсировались лишь в сроки, которые в норме (при 1 ТКР) соответствуют 6-ой стадии. Эффект лечения у лиц с 3 ТКР был низким или отсутствовал, поэтому этим больным назначались те же медикаментозные препараты, которые они принимали до лечебного голодания, но их дозы обычно были в 1,5-2 раза меньше тех, которые они принимали раньше. Улучшение им приносили повторные курсы голодания, которые постепенно удавалось удлинять.

Таким образом, продолжительность голодания должна ограничиваться сроками до возникновения срыва адаптации к голоданию. Максимально допустимые сроки периода голодания для лиц с 3-м ТКР - 7 суток, для лиц с 2 ТКР - 14 суток, при 1 ТКР ограничений нет (исследования проведены при максимальных сроках голодания 2125 суток). В случае своевременного выхода из голода период диетического питания у пациентов протекал гладко, астения быстро купировалась, сохранялся достигнутый успех в течение основного заболевания, почти не наблюдались осложнения.

Для решения основной задачи исследования - прогнозирования ТКР до начала РДТ и его определение в процессе РДТ путем мониторирования - нами было применено вегетативное тестирование с помощью кардиоинтервалографии (КИГ), основанной на математическом анализе динамического ряда значений кардиоинтервалов R-R (P.M. Баевский, О Н. Кириллов, С.З. Клецкин, 1984; О Н. Сафронова, О.Г. Иванько, О Б. Воробьев, 1989). Следует отметить, что хотя в основе метода лежит анализ хронотропной функции сердца, но оно в данном случае является поведенческой моделью адаптивных механизмов всего организма (М.Б. Кубергер, 1986; 1992) и позволяет делать вывод о функциональном состоянии ВНС, обеспечивающей адаптацию. Это положение мы проверили на примере наших пациентов методом канонической корреляции. Нам удалось показать, что многофакторное кардиоинтервалографическое исследование тесно связано с рядом традиционно используемых инструментальных показателей и способно улавливать те же процессы в организме, но в отличии от последних оно высокоспецифично для исследования функций вегетативной нервной системы (ВНС) - главного звена в реализации эффекта РДТ.

Большое количество оценочных критериев КИГ (P.M. Баевский, 1979), зачастую имеющих весьма близкие расчетные алгоритмы, а так же достаточно слабое физиологическое обоснование многих из них, побудило нас проанализировать их корреляционные отношения методом факторного анализа. На основании результатов мы считаем возможным использовать в последующем анализе не весь набор кардиоинтервалографических признаков, а лишьте переменные, которые принадлежат разным обобщенным факторам и имеют наибольший факторный вес, например, среднее значение RR-интервала, дисперсию, эксцесс, индекс напряжения, мощность медленных волн 2-порядка.

Кардиоинтервалографическое исследование проведено у 80 пациентов, которым проводилась РДТ и еще 32 человека составили референтную группу.

Характеристики исходного инструментально определяемого вегетативного статуса были различны во всех трех образованных нами группах - 1ТКР (хорошая клиническая реактивность, п=64), 2ТКР (удовлетворительная клиническая реактивность, п=15) и ЗТКР (сниженная клиническая реактивность, п=2б). Так у лиц с 1 ТКР в исходном вегетативном статусе имеются статистически достоверные различия (Р<0,05) от аналогичных данных референтной группы лишь у индекса вегетативного равновесия (в сторону умеренного преобладания активности симпатического отдела ВНС) и у показателя асимметрии, указывающего на умеренную нестационарность адаптивного процесса. Это позволяет сделать вывод об отсутствии у них в состоянии покоя статистически значимого инструментально определяемого вегетативного дисбаланса перед проведением разгрузочно-диетической терапии. Однако с первых же стадий голодания разница с показателями референтной группе и характеризовалась двумя тенденциями: 1. нарастанием значений показателя, особенно выраженным в первой -второй стадиях голода (например, индекса напряжения, среднего значения ЯК-интервалов, индекса вегетативного равновесия и т. д.). 2. снижением значений, например, вариационного размаха, значения автокорреляции, мощности дыхательных волн. Исходя из смысловой нагрузки вегетативных показателей КИГ у лиц с 1-м ТКР наибольшее напряжение симпатических отделов регуляции адаптивного процесса возникает в первые 1-4 дни голода (1 стадия РДТ) и в первые 3-4 дня диетического питания (4 стадия РДТ) После ацидотического криза в течение всей 3 стадии периода голода и в 5-й стадии на выходе из голода имеется тенденция к усилению парасимпатических влияний. По-видимому, это является облигатным для эндогенного питания (3 стадия РДТ) н для восстановления экзогенного питания (5 стадия РДТ). Но выраженность и симпатической и парасимпатической активации не выходит за традиционные рамки допустимых отклонений в 30% от исходных, как это бывает при постановке вегетативных проб на проверку реактивности ВНС (М. Б. Кубергер, 1992). Таким образом, динамику вегетативного статуса у лиц с 1 ТКР можно охарактеризовать как нормореактивную.

Совершенно отличны от описанного, характеристики вегетативного статуса в группе лиц с 2-м ТКР, отличительным клиническим признаком которой является срыв адаптации в третьей стадии голодания, чаще на 15-17 день. У них наблюдается резкое уменьшение дисперсии интервалов, снижение границ вариационного размаха, а такие показатели как индекс напряжения, индекс вегетативного равновесия, вегетативный

11

показатель ритма, уже в исходных значениях способны достигать 4-5 кратного увеличения, в динамике голода еще более возрастают и сохраняются на высоких цифрах даже в конце периода диетического питания и однозначно говорят о развитии неуправляемой гаперсимпатикотонии, что нарушает адаптацию организма к 3-ей стадии периода разгрузки, поэтому им показано голодание сроком не более 14 суток. Подобный тип вегетативного ответа уникален среди всех трех групп и может быть охарактеризован как гиперреактивный вариант.

Третья группа пациентов с 3 ТКР (п=26) имела исходные значения параметров кардиоинтервалографии, мало отличающиеся от таковых в группе с 1 ТКР, в связи с чем задача их дифференцировки до начала голодания оказалась наиболее сложной. Достоверно различие следующих исходных значений: при 3-ем ТКР средняя длительность КК-интервалов удлинена, выше дисперсия, больше вариационный размах (Р<0,05). Суммарно в их исходном вегетативном статусе имеется преобладание парасимпатических влияний. Такие лица реагировали на голод парадоксально - усилением парасимпатической активации (падение ИН, урежение частоты пульса, увеличение дисперсии и вариационного размаха). Этот факт становится еще более очевиден в дальнейшей динамике проведения РДТ, когда происходит снижение индекса напряжения, индекса вегетативного равновесия (Р<0.05), вегетативного показателя ритма (Р<0.05), амплитуды моды (Р>0.05 в первой стадии голодания и Р<0.05 во второй и третьей стадиях) и ряда других интегративных характеристик вегетативного статуса, но изменения последних статистичсски не достоверны. То есть у лиц с 3 ТКР преобладает гипореактивность с неадекватной активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в 1-ой и 2-ой стадии периода голодания, что не обеспечивает наступление ацидотического криза, а, следовательно, и переход организма на полноценное эндогенное питание. Это нарушает сложный баланс регуляторных и обменных процессов в организме и ведет к неэффективности РДТ и к осложнениям при продолжении голодания более 7 суток. Данный ТКР может быть охарактеризован как гипореактивный.

Актуальная для клинической практики задача по разработке математических прогностических моделей для прогнозирования ТКР и эффективности РДТ до ее начала каждому конкретному больному решена нами методом многофакторного дискриминантного анализа. В ходе поиска прогностического алгоритма мы пытались создать т. н. «решающее правило», по законам которого в результате сравнения

12

вычисляемых по формулам дискриминант Zl и Z2, можно относить пациента к группе лиц с предположительно хорошим эффектом ('¿\<22), либо с условно неудовлетворительным эффектом (2\>22) РДТ. Эффективость подобного рода классификации оценивали по критерию «Э-квадрат (или расстояние) Махалонобиса», чем выше значения которого, тем надежнее дифференцируются между собой образованные исследователем группы. Помимо этого мы проводили еще комплексную проверку на случайной выборке (п=30), в которой оптимальность РДТ изучалось еще и методом экспертных оценок с использованием комплекса клинических критериев, предложенных Ю.С. Николаевым (1959) и Я.Я. Рудаковым (1994).

Мы последовательно проверили создали и проанализировали 3 различных модели Эффективность модели с использованием клинических характеристик, допускающих количественную оценку данных (антропометрические данные, индекс Кердо) оказалась недостаточной и составила 53,85%, О-квадрат Махалонобиса составил 12,88

Эффективность модели, использующей исключительно инструментальные характеристики ВНС, полученные методом КИГ, оказалась выше (67,31%), Э-квадрат Махалонобиса составил 15,21, но и это не отвечает общепринятому стандарту успешной классификации Достичь желаемой надежности прогноза удалось лишь за счет комбинации клинических и инструментальных тестов (3-я прогностическая модель, рис 1). В уравнения для расчета дискриминантных функций Ъ\ и 7Л нами включены следующие параметры, рост пациента в см (XI), масса тела пациента в кГ (Х2), избыточность массы тела в % (ХЗ), средняя длительность ИЯ-интервалов в мсек (Х4), дисперсия Я-Я интервалов (Х5), коэффициент вариации (Х6), значение моды в мсек (Х7), значение амплитуды моды (Х8), значение индекса напряжения (Х9), индекс вегетативного равновесия (ХЮ).

Расчет значения первой дискримннантной функции проводился по уравнению следующего вида:

21=соп5н-13.69(х1)-6.41(х2)+4.66(х3)+1636.50(х4)+13479 01(х5)-49.04(х6)-1608. 11 (х7)-0.94(х8)-0.03(х9)+0.24(х10) (1)

Значение второй дискримннантной функции по уравнению: 22=сопя1+13.46(х1 )-6.67(х2)+4.83(хЗ)+1453.21 (х4)+12633.32(х5)-56 46(\6)-1416 37(х7)-0.40(х8)+0.25(х9)-0 01(х10) (2)

Характеризуя предлагаемые для классификации уравнения, можно отметить, что с!-квадрат Махаланобиса составил 40,38, а вероятность

п

попадания пациентов эталонных групп в свои классификации не хуже 0.99. Совпадение результатов прогнозирования по модели (1, 2) с реальным исходом РДТ установлено в 84,62 % случаев.

Невозможность в указанной модели на исходном этапе отдифференцировать 2 и 3 типы клинической реактивности (рис. 1), а также наличие 15,38% неточного прогнозирования делает совершенно необходимым еще и разработку технологии мониторинга лиц, находящихся на РДТ.

Учитывая результаты проведенного нами факторного анализа и статистическую достоверность разницы (Р<0,05) изменений параметров КИГ в динамике РДТ мы для мониторирования использовали наиболее надежные показатели: индекс напряжения (ИН), вегетативный показатель ритма (ВПР), индекс вегетативного равновесия (ИВР) (диаграммы 1-3).

ДИАГРАММА 1.

Динамика индекса напряжения в процессе РДТ в зависимости от ТКР

ДИАГРАММА 2.

Динамика индекса вегетативного равновесия в процессе РДТ

ДИАГРАММА 3.

Динамика вегетативного показателя ритма в процессе РДТ

У лиц с 2'ГКР динамика указанных выше показателей однозначна н может быть описана как чрезмерный (более чем в 1,5-2 раза) скачок-исходно высокого индекса напряжения, индекса вегетативного равновесия, в меньшей степени вегетативного показателя ритма ко 2 и 3 периоду голода (диаграмма 1-3).

Очень характерным для ЗТКР является снижение ВПР, ИН, ИВР ь первые две стадии периода голодания, причем это снижение статистически достоверно в сравнении с исходным значением (Р<0,05).

Напротив, для 1 ТКР, исходные показатели вегетативного статуса которой практически не отличимы от таковых в ЗТКР , непременным вариантом вегетативного ответа в первые периоды голода, является нарастание ВПР, ИН, ИВР и амплитуды моды.

Проведенная на 47 пациентах экспертная оценка данного алгоритма мониторинга РДТ не выявила статистически достоверных различии между экспертной и расчетной оценками (использовался критерий знаков).

С нашей точки зрения, общий алгоритм действий после проведения традиционного клинико-инструментального исследования с клинической оценкой показаний и противопоказаний к проведению РДТ должен строится по следующей, приведенной ниже схеме (рис 1).

Таким образом анализ динамики вегетативных показателей в процессе лечебного голодания пациентов с синдромом вегетативной дистонии свидетельствует об адекватности этого метода в программе лечебно-реабилитационных мероприятий, причем является необходимым прогнозировать до начала лечения и определять в процессе первых стадий голодания ТКР и соответственно этому ограничивать сроки периода разгрузки, что позволит предотвратить ряд осложнений и неблагоприятных реакций РДТ.

I шпндн I с]1У1_ОШ

ДИСПЕРСИЯ (О)

СРЕДНЕКВАДРАТИЧНАЯ ОШИБКА (Б^ЕИ)

ВЕРОЯТЕН 1 ТКР: ГОЛОДАНИЕ ДО 21 -25 СУТОК

2ТКР: ГОЛОДАНИЕ ДО 14 СУТОК

3 ТКР: ГОЛОДАНИЕ ДО 7 СУТОК

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ГРЙЛИРНТ

ВЕРОЯТЕН 2 ТКР ЛИБО 3 ТКР: РЕКОМЕНДОВАН МОНИТОРИНГ

МОНИТОРИНГ РДТ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ КИГ ИМ, УРЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

РИС. 1 СХЕМА МОДЕЛИ ПРОГНОЗА И МОНИТОРИНГА РДТ

выводы

1. У больных с синдромом вегетативной дистопии на фоне различных заболеваний, при которых показано проведение разгрузочно-диетической терапии в соответствии с общепринятыми критериями, наиболее часто имеются перманентные полисистемные вегетативные нарушения, свидетельствующие о нарушениях гомеостаза и адаптивных реакций.

2. В процессе разгрузочно-диетической терапии у больных с синдромом вегетативной дистонии различного генеза происходят сложные изменения вегетативного статуса: вегетативные нарушения в основном нарастают в 1 и 2 стадиях и уменьшаются в 3 стадии периода голодания, а затем подвергаются неполному регрессу в период выхода из голода. Среди них можно выделить адаптивные и неадаптивные проявления. Максимальное напряжение вегетативных регуляторных систем отмечается в ацидотическую стадию периода голодания и астеническую стадию периода диетического питания.

3. При оценке вегетативных показателей у пациентов с 1-м типом клинической реактивности организма на голодание (ТКР) ("хороший", 60,9% пациентов) в ходе РДТ выявляется нормальная реактивность, при 2 ТКР ("удовлетворительный", 14,3 %) - гиперреактивность, при 3 ТКР ("неудовлетворительный", 24,8 %) - преобладает гипореакгивность. Это приводит у лиц с 1 ТКР к сохранению адаптации организма к процессу голодания в течение всего изученного периода (до 21 суток), улице 2-м и 3-м ТКР имеет место срыв адаптации, который происходит на 15-17 сутки голода при 2-ом ТКР и на 7-9 сутки - при 3-ем ТКР. Срывы приводят к снижению эффективности разгрузочно-диетической терапии и к появлению осложнений. Это определяет необходимость ограничения максимальной продолжительности разгрузочного периода у лиц с 2-м ТКР - 14 сутками, а у лиц с 3-м ТКР - 7 сутками и делает актуальным исходное прогнозирование ТКР до начала РДТ и мониторирование вегетативных показателей в процессе голодания.

4. Прогнозирование ТКР возможно осуществлять до начала РДТ с помощью математической модели, включающей в себя ряд количественных вегетативных клинических и кардиоинтервалографических показателей. Эта модель позволяет с вероятностью 84,6% предсказать благоприятный прогноз (1ТКР), при котором период голодания может без ограничений достигать 21 -го дня, и возможно неблагоприятный прогноз (2 и 3 ТКР), при котором

необходимо моииторированис вегетативных показателей в процессе РДТ для определения оптимальных сроков разгрузочного периода.

5. Вегетативный мониторинг с помощью показателей кардиоинтервалографии во 2-3 стадии разгрузочного периода позволяет дифференцировать нормореактивный 1 ТКР, гиперреактивный 2 ТКР и гнпореактивный 3 ТКР и соответственно ограничить максимальную продолжительность голода для пациентов с 2 ТКР - до 14 суток, а с 3 ТКР - до 7 суток, что позволяет избежать наступления клинически значимого периода срыва адаптации и осложнений разгрузочно-диетической терапии при получении максимально возможного для каждого конкретного пациента эффекта от данного вида лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Математическая модель прогнозирования эффекта и типа клинической реактивности при наличии показаний для разгрузочно-диетической терапии.

2. Система мошггорирования вегетативных показателей в процессе разгрузочно-диетической терапии для определения оптимальных сроков разгрузочного периода.

3. Комплекс из трех показателей кардиоинтервалографии (индекс напряжения, вегетативный показатель ритма, индекс вегетативного равновесия) для адекватной оценки вегетативного статуса пациента в процессе проведения разгрузочно-диетической терапии.

4. Оригинальный бланк "Диевник пациента, проходящего курс разгрузочно-диетической терапии".

5. Мониторно-компыотерная система оперативного врачебного контроля разгрузочно-диетической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С Н Леонов, В.М. Фрейлих, В.Г. Лычев, В В. Усынии, Л.В. Козлова. Гемостаз и гемореологпческие изменения в процессе разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью и НЦД// Материалы первого международного научного конгресса "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты", Москва, 26-29 июля 1994 г. стр 275

2. Леонов С.Н., Фрейлих В.М., Шмидт И.Р., Гришина А.Б., Метлюков С В., Логвинов В В. Динамика кардиоинтервалографии в ходе разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью

// Материалы первого международного научного конгресса "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты", Москва, 26-29 июля 1994 г с. 275 -276

3. Смелова В. И., Леонов С.Н., Шабанова A.B., Рощупкина Л.Е. Разгрузочно-диетическая терапия в комплексном лечении больных с остеохондрозом позвоночника// Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях, г. Барнаул, 1995 с. 122-123

4. Леонов С.Н., Фрейлих В.М., Шмидт И.Р., Суслин С М Прогнозирование эффективности разгрузочно-диетической терапии с применением кардиоинтервалографии// Медленные колебательные процессы в организме человека: теория, практич. применение в клинич. медицине и профилактике: Сб. науч. тр. симпозиума 27-29 мая 1997 г. Новокузнецк, 1997 с. 141-150

5. Леонов С.Н., Фрейлих В.М., Шмидт И.Р., Суслин С М. Мониторинг вегетативного статуса как критерий определения типа клинической реактивности организма к разгрузочно-диетической терапии.// Актуальные вопросы неврологии: Юбилейный сб. работ. Новокузнецк, 1997 - 285 с.

6. Леонов C.H., Фрейлих В.М., Шмидт И.Р., Суслин С.М. Разгрузочно-диетическая терапия в комплексном лечении синдрома вегетативной дистонин. Учебное пособие для врачей курсантов, Барнаул, 1997, 70 с.

7. Леонов C.H., Фрейлих В.М., Шмидт И.Р., Суслин С.М. Прогнозирование эффективности и вегетативный мониторинг разгрузочно- диетической терапии. Методические рекомендации для врачей курсантов, Барнаул, 1997, 30 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

BHC - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

РДТ - разгрузочно-диетическая терапия

СВД - синдром вегетативной дистонии

ТКР - тип клинической реактивности (организма на голодание)