Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кардиоагрессивные механизмы развития острого осложненного инфаркта миокарда и влияние на них эфферентной терапии

п1П Ь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

НАДЕЛЬ Владислав Александрович

КАРДИОАГРЕССИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И ВЛИЯНИЕ НА НИХ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1992 г.

„..,, -. ЦП

; ) МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

' , . I РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ схертщкй ! МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

НАДЕЛЬ Владислав Александрович

КАРДИОАГРЕССИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И ВЛИЯНИЕ НА НИХ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06. — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1992 г.

Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КАТЕЛЬНИЦКАЯ Л.И.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор ВОРОБЬЕВ Б.1/1.,

член-корреспондент АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР доктор медицинских наук, профессор ЗБОРОВСКИЙ А.Б.

Ведущая организация: II Московский медицинский институт им. Н.И. Пирогова.

Защита состоится г. в часов на

заседании специализированного совета К 084.53.03 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте (344718, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского института.

Автореферат разослан «

$ » ЯНМРЯ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских . наук, доцент

П.М. Борщев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Классические представления об ишемической болезни сердца (ИБС) как результате тромбоза коронарных артерий на фоне их атеросклеротического поражения претерпели в настоящее время существенные изменения (H.A. Мазур, 1986; А.Б. Зборовский и др., 1987; R. Gorlin, 1976). Отмечено, что возникновение ИБС и, в том числе острого инфаркта миокарда (ОИМ), может происходить и при интактных коронарных сосудах (В.И. Маколкин и др., 1982; P. Mammohansing et а!., 1975; R.O. Cannon et al., 1985). В экспериментальных работах высказываются предположения о возможном участии экс-тракардиальных процессов в поражении сердечной мышцы (О.В. Виноградский, 1975; A.Vilia, 1986). Имеются сообщения о влиянии аутоиммунных нарушений (A.A. Мойбенко и др., 1987; L.N. Glynn et а!., 1972; К. Chang et al., 1980), продуктов ПОЛ (Ю.П. Бутылин, 1981; Ф.З. Меерсон и др., 1982, 1984; М.В. Биленко, 1989; J.A. Thompson et al., 1986), эндогенной интоксикации (Р.И. Лифшиц, 1978; В.А. Стежка и др., 1978; A.M. Lefer, 1987) и кар-диоцитотоксических свойств сыворотки крови (Л.И. Кательницкая, 1986; A.C. Хомякова, 1989) на формирование экспериментального повреждения миокарда. Однако эти сведения неоднородны, часто противоречат друг другу. Кроме того, в доступной литературе мы не встретили клинических исследований, посвященных комплексному изучению роли кардиоагрессивных механизмов в равитии и формировании особенностей течения ОИМ, Несмотря на показанное в эксперименте мембранотропное действие продуктов пе-роксидации и «средних молекул», отсутствуют работы, изучающие влияние кардиоагрессии на структурно-функциональные характеристики биомембран у больных ОИМ.

С середины семидесятых годов при многих заболеваниях, имеющих в своем патогенезе аутоиммунный компонент, широко используются методы экстракорпоральной детоксикации крови (ЭКДК): гемосорбция (ГС) й плазмаферез (ПФ) (H.A. Лопаткин и др., 1989). В последние годы эфферентные методы находят применение при ИБС (В.И. Шумаков и др., 1983; И.М. Корочкин и др., 1984; С.П. Грачев, 1988; Б.И. Воробьев и др., 1990). По мнению А.О. Гаврилова (1985), A.A. Дмитриева (1986) ЭКДК способствует улучшению реологических свойств крови, удалению цирку-

лирующих иммунных комплексов, избытка холестерина и других метаболитов, что приводит в итоге к нормализации гемокоагуля-ционного потенциала и показателей гемодинамики благоприятному течению заболевания. Тем не менее, многообразие положительных эффектов экстракорпоральной терапии при ИБС нельзя объяснить только вышеперечисленными механизмами.

Кроме того, тактика использования этих методов при ИБС остается эмпирической и субъективной: патогенетические аспекты воздействия изучены слабо, отсутствуют четкие количественные критерии определения показаний к применению, а так же критерии эффективности процедур, обоснование необходимости повторных сеансов, их числа и т.д.

Все вышеизложенное определяет актуальность изучения кар-диоагрессивных аспектов патогенеза ИБС и разработки на их основе критериев дифференцированного применения методов эфферентной терапии при различных вариантах течения ИБС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать критерии дифференцированного применения эфферентной терапии при ОИМ путем изучения роли кардиоагрессивных механизмов формирования коронарной недостаточности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить активность кардиоагрессивных явлений при различных вариантах течения ИБС.

2. Оценить влияние кардиоповреждающих процессов на состояние клеточных мембран.

3. Изучить зависимость характеристик функционального состояния сердечно-сосудистой системы от выраженности кардиоагрес-сии и степени повреждения клеточных мембран.

4. Изучить влияние эфферентной терапии на течение ОИМ, динамику кардио- и мембранодепрессивных факторов.

5. Разработать принципы дифференцированного применения методов ЭКДК при ИБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В клинических условиях изучено состо-ие комплекса аутоагрессивных процессов (ПОЛ. эндогенной ¡токсикации и КТА сыворотки крови) при стенокардии и ОИМ, следована их динамик-а и влияние друг на друга. Математиче-и доказана взаимосвязь между уровнем интенсификации кар-юагрессивных явлений, степенью мембранодегтрессии и клини-ским течением ОИМ. Показана возможность патогенетического здействия на аутоповреждающие процессы при ОИМ с по-нцью методов ЭКДК. Впервые разработав и научна обоснован особ определения показаний и дифференцированного назначе-1Я экстракорпоральных методов при астрам- ИМ (заявка на изо-(етение № 4915318). Это дает возможность своевременно и в тном объеме проводить лечение осложнений ОИМ,, а также >едупреждать их развитие. На основании изучения роли ауто-»вреждающих факторов и нарушения структурных характеристик еточных мембран в патогенезе ИБС предложен способ оценки зфективности ЭКДК (заявка на изобретение № 4915319/14), что >зволило объективно определять длительность эфферентной юграммы, исключить несвоевременное и неадекватное ее при-знение.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выявленное значение аутоаг-5ссивных факторов в развитии ОИМ и формировании осложне-1й позволило обосновать применение методов ЭКДК в качестве зтогенетического воздействия при данном заболевании.

Предложено применение маркеров кардиоагрессии с целью чфференциальной диагностики различных; форм ИБС, а также с злью прогнозирования развития осложнений при ОИМ.

По результатам изучения патогенетической роли кардиопов-эждающих факторов и состояния биомембран в формировании БС создан тактический алгоритм и разработаны методические экомендации «Принципы дифференцированного применения ме->дов экстракорпоральной детоксикации крови при остром ин-аркте миокарда», утвежденные Министерством здравоохранения оссийской федерации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам работы поданы 2 за-зки на изобретения: «Способ дифференцированного определе-

ния показаний к экстракорпоральной детоксикации крови пр остром инфаркте ¡миокарда» ¡(авторы: Л.И Кательницкая, В.А. Иг дель, С.А. Корольков, ЛМ. Пустовалова, ЕЖ Бондаренко, заявк № 4915318, приоритет от 28.02.91) и «Способ оценки эффектна ности гемосорбции при ишемической болезни сердца» (авторь Л.И. Кательницкан. В.А. Надель, заявка № 4915319/14, приору тет от 28.02.91). Изданы методические рекомендации «Принцип! дифференцированного применения методов экстракорпорально детоксикации крови при остром инфаркте миокарда», утвержден ные Министерством здравоохранения Российской федерации •

Теоретические положения диссертации внедрены в учебны процесс на кафедре tsfe 4 ФУВ Ростовского ордена Дружбы нг родов медицинсхого института. Основные положения диссертацш доложены на научно-практических конференциях РОДНМИ и зг седаниях Ростовского областного научного общества терапевто (1988-1991), научной конференции Высшего медицинского инсти тута (г. 'Плевей, Болгария, 1988), Всесоюзной конференци «Стресс и иммунитет» (г. Ростов н/Д, 1989), Vi! Бурденковски чтениях (г, Пенза, 1990), J международном симпозиуме по имм\ нологии (г. Цхалтубо, 1990), Пленуме проблемной комиссии п геронтологии (г. Иркутск, 1990), I Всесоюзном симпозиуме п< импедансометрии (г, Ижевск, 1991), IV Всероссийском съезд кардиологов (г. Пенза, 1991).

Разработанные способы внедрены в практику кардиологичг ских отделений больницы скорой медицинской помощи Nt 2 mv Ленина, городского центра гравитационной хирургии крови.

Результаты исследований отражены в 20 публикациях, из ни 10 — в центральной печати.

ОБЪЕМ 1/1 СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, состой из введения, обзора литературы, трех глав собственных иссле дований, заключения, выводов, практических рекомендаций i указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами i 27 рисунками. Текст диссертации занимает 108 страниц. Списо использованной литературы содержит 209 источников, в том чис ле — 151 работу отечественных и 58 — зарубежных ученых.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты обследования 158 человек (средний возраст — 58.1 ± 4.7 года). Контрольную группу составили 42 практически здоровых человека соответствующего возраста, у которых ИБС была исключена при проведении клинического, лабораторного и инструментального обследований.

В первом разделе работы было проведено изучение влияния кардиоагрессивных процессов на течение различных форм ИБС. Для решения этой задачи обследовано 116 больных с различными клиническими формами и течением ИБС. I группу составили 25 больных стенокардией напряжения. Во I! группу вошли 17 больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда (МОИМ). В II! группу были включены 74 пациента с крупноочаговым инфарктом миокарда (КОИМ). У 23 человек КОИМ имел неосложненное течение. У 51 человека наблюдались следующие осложнения: нарушения ритма и проводимости (15 чел.), ранняя постинфарктная стенокардия (5 чел.), рецидив инфаркта (8 чел.), синдром Дрес-слера (8 чел.), сердечная астма (7 чел.), отек легких (14 чел.), кардиогенный шок (7 чел.), состояние после клинической смерти — постреанимационная болезнь (5 чел.). Сочетание нескольких осложнений наблюдалось у 20 пациентов. |

Для объективизации изучения патогенетических способов воздействия на кардиоагрессивные процессы группы больных ОИМ с традиционным медикаментозным лечением и с применением экстракорпоральных методов ( по 27 человек в каждой) были подобраны методом стратификационной рандомизации (Дворин В.В. и др., 1985).

Диагноз устанавливался при поступлении на основании критериев BÖ3 (Myocardial Infarction Community Registers, 1976). Больные с сопутствующими острыми заболеваниями, декомпенси-рованной эндокринной патологией, паренхиматозными поражениями печени, злокачественными новообразованиями в работу не включались.

Комплекс обследования включал в себя оценку клинического статуса больных, регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ на кардиомониторе «Лента-МТ». Для контроля за состоянием центральной и перифериче-

ской гемодинамики использовалась тетраполярная грудная реог-рафия по методике W.Kubicek (1970) в модификации Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1977) с расчетом ряда показателей, характеризующих насосную, сократительную функцию и энергопотребление миокарда, а также состояние сосудистого тонуса. Для оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, а также контроля за эффективностью лечения осуществлялась велоэрго-метрическая проба по стандартной непрерывно-ступенчатой схеме (Д.М. Аронов, 1980). У больных ОИМ пробу проводили в конце госпитального периода: на третьей-пятой неделе заболевания.

Всем пациентам проводились исследования кардиотропной активности (КТА), процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и эндогенной интоксикации. Определение КТА сыворотки крови проводили по методике Л.И.Кательницкой с соавт. (1986). Степень эндогенной интоксикации оценивали по уровню «средних молекул» (СМ) скрининг-методом Н.И. Габриэлян и соавт. (1981). Процессы ПОЛ в мембранах оценивались по концентрациям первичных продуктов (диеновых конъюгат, ДК) и вторичных (шиффо-вых оснований, ШО) по методикам D.L. Ball and et al. (1945) и W.R. Bidlack et al. (1972).

В качестве тест-модели, подверженной воздействию вышеуказанных аутоагрессивных факторов, было выбрано состояние клеточных мембран, в частности, мембран эритроцитов. Определение относительной микровязкости (MB) липидной фазы клеточных мембран основывалось на измерении латеральной диффузии флюоресцентного зонда пирена (KD.A. Владимиров, В.И. Добре-цов, 1980). По соотношению максимумов флуоресценции эксиме-ров и мономеров пирена (F3/Fm) определяли степень эксимери-зации пирена. Следует помнить, что показатель F3/Fm связан с MB обратной зависимостью. Кислотную резистентность эритроцитов оценивали по методу И.А. Терскова и соавт. (1957) с расчетом интегративного показателя — индекса резистентности эритроцитов (ИРЭ). Определение уровня свободных нуклеиновых кислот (СНК) в сыворотке крови, который может служить косвенным признаком повреждения биомембран, проводили по методике А.А. Спирина (1958) в модификации Э.В. Гурского с соавт. (1990).

С целью патогенетического воздействия на изучаемые меха-

шзмы формирования инфаркта миокарда и: его осложнений нами ^пользовались различные варианты ЭКДК: гемасорбция (ГС) и (епрерывный плазмаферез (ПФ), которые: были- применены у 27 шциентов с OHM. Каждому больному проводилось от 1 до 3 (фферентных процедур, всего проведено 385 сеансов (восемнад-lam бальным, проведено 22 процедуры! ГС it девяти! бальным — 6 сеансов ПФ). Процедуры ГС осуществлялись с использовани-!М роликовых насосов «ПФ-0.5» (СССР)- или; «О'рагт» (Польша) и юрбентаа «СКН» с катетеризацией подключичных; или перифери-еских вен. Скорость перфузии составляла 50—70 мл/мин., об-ций объем перфузии — 5.5—9.0 л: (в средней 150 % СЩК, распиханного по номограмме фирмы! «Travenol Laboratories Inc.», "ИГА). Для создания гемодилюции использовались- растворы ре-»полиглюкина, поли глюки на или физиологический раствор. Не-1рерывный ПФ проводился на отечественном фракционаторе :рови «ПФ-0.5» по вено-венозному контуру. Скорость забора :рови составляла 20—4Q мл/мин, скорость возврата эритроцитов 1 подачи замещающего раствора — ТО—2Q и: 8—15 мл/мин со-)тветственно. Объем удаляемой за один сеанс плазмы составлял >0—50% от общего объема циркулирующей плазмьг„ рассчитыва-¡мого по вышеуказанной номограмме, что соответствует рекомен-1ациям С.С. Соколова и соавт. (1987). Плазмозамещение прово-1илось растворами реополиглюкина, солевыми растворами и аль-¡умином (при гипопротеинемии). Гепаринизация проводилась у юех больных из расчета 300—500 ед/кг массы без последующей 1ейтрализации.

Результаты исследований обработаны методом вариационной татистики на персональном компьютере IBM РС/АТ-285 с ис-юльзованием непараметрического критерия Уилкоксона-Манна-гитни, а также методов корреляционного и регрессивного ана-|иза (М.Д. Степанова и др., 1980; Ю.И. Иванов и др., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показано, что в формировании ишемического повреждения 1иокарда важную роль играет группа факторов, объединенных |эми в категорию кардиоагрессивных процессов ввиду их об-цности и взаимовлияния.

При различных формах ИБС происходило постепенное усиле ние активности кардиоповреждающих явлений (процессов ПОЛ эндогенной интоксикации и КТА сыворотки крови), достоверж отличавшиеся (р<0.05) от уровня контрольной группы. Минималь ные значения этих параметров имели место у больных стено кардией (причем, их различия при стабильной стенокардии Ф! IV и при прогрессирующей стенокардии были несущественными р>0.05). Уровень КТА при стенокардии составлял 56.04 ± 0.8' отн. ед. (контроль — 48.05 ± 0.69 отн. ед., р<0.05), содержани» СМ — 359.28 ± 17.61 усл. ед. (норма — 240.5 ± 13.65 уел ед., р<0.05), концентрация ДК — 11,93 ± 0.15 нМ/мг липида (| контроле — 9.53 ± 0.34 нМ/мг, р<0.05), ШО — 4.17 ± 0.11 ед/мг (контроль — 3.30 ± 0.93 ед/мг, р<0.05). На более высо ком уровне протекали аутоагрессивные процессы при развити! МОИМ (значения КТА и содержание ДК и ШО в клеточных мем бранах достоверно отличались от I группы больных, накоплена СМ было недостоверным). Формирование неосложненного КОИК приводило к значительному увеличению кардиоагрессивной актив ности: КТА составила 63.90 ± 0.98 отн. ед., СМ — 496.06 : 16.30 усл. ед., ДК — 14.56 ± 0.31 нМ/мг, ШО — 4.76 ± 0.0! ед/мг (р<0.05). Максимальная степень изменений наблюдалас при осложненном течении КОИМ (КТА — 74.42 ± 1.29 отн. ед, СМ — 768.06 ± 31.10 усл. ед, ДК — 21.27 ± 0.69 нМ/мг, Ш( — 6.08 ± 0.14 ед/мг, р<0.05).

Приняв контрольную группу практически здоровых людей з начальный уровень, нами было выделено 11 градаций интенсив ности кардиоагрессивных процессов, отвечающих различным фор мам ИБС и различному течению ОИМ (рис. 1).

В соответствии с этими градациями отмечена тенденция прогрессивному ухудшению структурно-функциональных характе ристик клеточных мембран. Так, в контрольной группе показа тель Рэ/Рм составлял 0.614 ± 0.013 ед., ИРЭ — 3.69 ± 0.2! ед., содержание СНК — 98.31 ± 2.71 мкг/мл. В группе больны со стенокардией эти параметры достоверно отличались(р<о Рэ/Рм = 0.518 ± 0.009 ед., ИРЭ = 1.71 ± 0.24 ед., СНК ' 118.75 ± 2.26 мкг/мл. При МОИМ отмечено дальнейшее уху^ шение мембранных маркеров, еще более значимое при КОИМ особенно при осложненном течении (Рэ/Рм — 0.415 ± 0.011 ед

1РЭ — 0.58 ± 0.06 ед., СНК — 291.54 ± 15.75 мкг/млг р<0.05).

Обусловленное возрастанием кардиоагрессивной активности 'худшение состояния биомембран приводило к снижению пока->ателей сократительной и насосной функций миокарда на фоне юста его энергопотребления. На наш взгляд, выявленные тен-1енции объясняют ухудшение клинического течения у больных Золее высоких градаций и развитие у них прогностически неблагоприятных осложнений: отека легких, кардиогенного шока, слинической смерти.

Методами корреляционного и регрессивного анализа была установлена тесная математическая зависимость и взаимообуслов-1енность между отдельными компонентами кардиоповреждения и иежду мембранными характеристиками у больных ОИМ. Так, ко-зффициент корреляции между КТА и СМ равен +0.83, между КТА л концентрациями продуктов ПОЛ в биомембранах +0.81, между удержанием СМ и ДК +0.87, СМ и ШО +0.83. Рассчитанные значения отражают наличие между составляющими аутоагрессии трямопропорциональной зависимости высокой степени достоверности. Состояние клеточных мембран находилось в тесной об-эатной зависимости от активности кардиоагрессивных факторов: <оэффициент корреляции между ИРЭ и КТА равнялся —0.78, между ИРЭ и СМ -0.85, между ИРЭ и ДК -0.87, ИРЭ и ШО —0.84. Для СНК коэффициенты корреляции составили: +0.79 (при :равнении с КТА), +0.89 (корреляция с уровнем СМ), +0.88 (с удержанием ДК в мембранах), +0.84 (с ШО), что косвенно отражало прогрессирующее нарушение целостности клеточных мембран по мере увеличения активности кардиоцитотоксических процессов. Для Рэ/Рм коэффициенты корреляции равнялись -0.79 (при сравнении с КТА), -0.82 (корреляция с содержанием ДК в мембранах) и -0.78 (при сравнении с ШО и СМ), что характеризовало существенное снижение этого показателя (а следовательно, возрастание микровязкости мембран) по мере усиления аутоагрессии.

При анализе изменений показателей кардиодепрессии и состояния биомембран в динамике госпитального периода КОИМ установлено, что максимальные отклонения от значений контрольной группы отмечались в исходном состоянии при поступлении больных. По мере стабилизации состояния (изчезновения

болевого синдрома, уменьшения потребности в нитроглицерине ликвидации осложнений, увеличения переносимости физически) нагрузок) происходило ¡постепенное приближение показателей I нормальному уровню. Статистически значимое (р<0.05) сниженж кардиоагрессивных процессов и улучшение мембранных характе ристик отмечено к ;тн:цу первой недели заболевания. В после дующие сроки исследования сохранялась тенденция к дальней шему уменьшению их уровня, хотя, подчас, различия указанны* показателей в эти сроки были недостоверными .(р>.0.05). Тем н£ менее, подобная тенденция приводила к тому, что к моменту выписки значения изучаемых параметров приближались к уровни: контрольной группы, особенно при неосложненном ИМ (КТА составила 54.85 ± 0.70 ста. ед.„ СМ — 312.58 ± 12.63 усл. ед. ДК — 11.03 ± 0.34 нМ/мг, ШО — 3.89 ± 0.11 ед/мг, к контролю р>0.05). Выявленное достоверное превышение контрольны) значений кардиоагрессии в острейший период заболевания с последующим снижением уровня до контрольных цифр при улучшении состояния может служить еще одним свидетельством патогенетической связи между данными биохимическими процессами и клинической картиной.

В связи с этим, было отмечено диагностическое значение изучаемых процессов, что позволяет использовать их для уточнения формы ИБС при неясной клинической картине. Учитывая также, что сдвиги исследуемых маркеров (в частности, КТА сыворотки крови, уровня СМ, ИРЭ и концентрации СНК) опережали клинические изменения в среднем на 18.6 ± 2.3 часа, на основе их анализа можно предполагать вероятность развития прогностически неблагоприятных осложнений с целью своевременного назначения превентивной терапии.

Кроме того, нами было выявлено, что по мере старения организма происходило накопление кардиоцитотоксических факторов. В старших возрастных группах больных ИБС (60 — 74 года и старше 75 лет) значения КТА сыворотки составили 70.91 ±0.98 и 75.66 ±2.71 отн. ед., СМ — 634.89±31.48 и 707.50±69.26 усл. ед., ДК — 18.22 ±0.73 и 20.58 ±1.74 нМ/мг, ШО — 5.55± 0.13 и 6.07 ±0.32 ед/мг. Эти значения были достоверно выше (р<0.05) по сравнению с пациентами в возрасте до 59 лет, составляя соответственно: КТА = 61.89 ±1.41 отн.

ед., CM = 498.72±31.18 усл. ед., ДК = 14.72±0.64 нМ/мг, ШО = 4.73 ±0.14 ед/мг. Одновременно с этим, с возрастом у больных OHM отмечалось достоверное ухудшение состояния клеточных мембран, что сопровождалось нарушением параметров сократительной и насосной функций миокарда, его энергопотребления и состояния сосудистого тонуса. Полученные сведения, очевидно, могут объяснить значительное утяжеление течения ОИМ в старших возрастных группах, более частое развитие осложнений и более высокую летальность у пожилых.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить зависимость течения ИБС, развития и выраженности осложнений от уровня активности кардиоагрессивных механизмов, которые реализуются через нарушение структуры и функций мембран кардиомиоцитов. Сопоставление представленных данных с клиническим состоянинем больных позволяет оценить значимость вклада данных механизмов в формирование коронарной недостаточности и различных осложнений ОИМ.

Проведенные нами исследования дали возможность суммировать опыт советских и зарубежных ученых в концепцию аутоаг-рессивного развития ИБС. Схема участия кардиоагрессивных процессов в патогенезе ОИМ и его осложнений, составленная на основе работ Ф.З. Меерсона и соавт. (1982). Л.И. Кательниц-кой (1986) с учетом полученных нами результатов, представлена на рисунке 2. Важный вклад в повреждение мембран вносит активация кардиоповреждающих факторов, которая может быть обусловлена либо предшествующей гипоксией миокарда с последующей реоксигенацией, либо быть первичным патогенетическим моментом. В результате гипоксии нарушается работа цепи тканевого дыхания, что ведет к появлению большого количества свободных радикалов кислорода, которые вызывают лабилизацию лизосом. В результате высвобождаются клеточные фосфолипазы, способствующие разрушению липидного слоя мембран и образованию лизофосфатидов и свободных жирных кислот, которые, в свою очередь могут быть причиной дальнейшей активации ПОЛ (А.Кленкас и др.. 1986; M.Okuda et al., 1979). Параллельно происходит повышение проницаемости мембран для кальция, что также активирует фосфолипазы и ПОЛ (A.Katz et al., 1981; А. Montfoort et al., 1983). Таким образом, роль «липидной триады»

повреждения мембран в генезе некроза сердечной мышцы является одной из ключевых, т.к. разрушение мембран кардиомиаци-тов определяет переход обратимых ишемических изменений в необратимое повреждение (Ф.З. Меерсон и др., 1982). Кроме того, относительная гипероксия и интенсификация ПОЛ в периин-фарктной зоне формируют предпосылки для распространения некроза (А.Х. Коган и др., 1986). Помимо этого, избыток перекис-ных соединений способствует нарушению метаболических процессов, дисфункции барьерных систем и накоплению эндогенных токсинов и биологически активных веществ. Эти агенты, в свою очередь, усиливают нарушения реологии и микроциркуляции, угнетают сократимость сердечной мышцы, активируют свободно-радикальное окисление и увеличивают площадь поражения миокарда (В.А. Стежка и др., 1978; Р.И. Лифшиц и др., 1986; A.M. Lefer, 1987). Накопление продуктов нарушенного метаболизма ведет к вазоконстрикции, замедлению кровотока, нарушению состояния биомембран и увеличению агрегационной. способности клеток крови. Нами показано, что усиление эндогенной интоксикации обуславливает развитие не только кардиогенного шока и постреанимационной болезни, но также имеет важное значение в патогенезе самого ОИМ и других его осложнений, в частности, рецидивирования некроза, левожелудочковой недостаточности. Третьим компонентом кардиоагрессивных механизмов является цитотоксичность сыворотки крови больных ОИМ. Ранее было показано повреждающее влияние КТА на клетки сердечной мышцы экспериментальных животных (Л.И. Кательницкая, 1986; A.C. Хомякова, 1989). Как показано выше, накопление кардиотоксических свойств крови способствует прогрессивному ухудшению состояния клеточных мембран и равитию тяжелых осложнений ИМ. Опосредуется этот механизм путем нарушения ультраструктуры мембран кардиомиоцитов, как показано A.C. Хомяковой (1989).

Изученные компоненты кардиоагрессии (ПОЛ, эндогенная интоксикация и КТА сыворотки) обладают» тесной взаимозависимостью, оказывают стимулирующее влиянйе друг на друга, замыкая «порочный круг». Точкой приложения всех этих процессов являются клеточные мембраны. Аддитивное воздействие кардиотокси-| ческих факторов на мембраны обуславливает соответствующее угнетение их структурно-функциональных характеристик, что подтверждается данными корреляционного и регрессионного анали-

а. Происходящее под влиянием кардиоагрессивных процессов арушение структуры и функций клеточных мембран приводит к еобратимому повреждению и гибели кардиомиоцитов. На систем-ом уровне этот эффект реализуется в нарушении гемодинамики, то обуславливает дальнейшее нарушение метаболических провесов и ишемию сердечной мышцы, а также развитие аритмий, ецидивов, сердечной недостаточности, кардиогенного шока, кли-ической смерти.

Учитывая недостаточную эффективность попыток медикамен-озной коррекции кардиоповреждающей активности, была пока-ана возможность патогенетического воздействия при помощи ютодов экстракорпоральной детоксикации крови. Исходное со-тояние больных в рандомизированных подгруппах было сопо-тавимым. Включение экстракорпоральной терапии в комплекс ечения ОИМ обуславливало существенное изменение клиниче-хого течения заболевания.

Стойкое улучшение состояния {заключавшееся в полной лик-идации ангинозных болей, стабилизации артериального давле-1ия, купировании нарушений ритма, значительном уменьшении фоявлений левожелудочковой недостаточности и кардиогенного иока, прекращении рецидивирования и распространения зоны 1екроза, а также в благоприятном течении госпитального пери->да заболевания) под действием экстракорпоральной терапии отмечено у 63.0% больных. В то же время, традиционная схема ¡ечения ОИМ обеспечивала стойкое клиническое улучшение лишь ' 37.1% больных (р<0.05). Кратковременное улучшение (в :реднем на 14.3±2.9 дней) наблюдалось в обеих подгруппах у »динакового количества больных — у 29.6% (р>0.05). При ис-юльзовании экстракорпоральной терапии лечебный эффект не >ыл достигнут лишь у 7.4% пациентов, в то время как тради-<ионное лечение не приводило к существенному улучшению клинического состояния у 33.3% больных (р<0.05). При стандартном медикаментозном лечении ОИМ больничная летальность состави-ia 22.2%, а при экстракорпоральной терапии — 14.8% (р<0.05).

Отмечен также четкий профилактический эффект методов экстракорпоральной детоксикации. Включение в комплекс лечения юльных ОИМ гемосорбции или плазмафереза обеспечивало неусложненное течение госпитального периода у 44 % больных, а

в группе сравнения — только у 15% (р<0.05). Применение ЭКД] полностью предотвращало развитие ранней постинфарктной сте нокардии и застойной сердечной недостаточности, а при тради ционной терапии эти осложнения встречались в 19% и 22% слу чаев (р<0.05). Кроме того, в опытной подгруппе развитие синл рома Дресслера наблюдалось реже (7% больных), чем в групп« сравнения (19% больных р<0.05). Недостоверным было лишь от меченное уменьшение частоты рецидивирования инфаркта в про цессе лечения: при традиционной терапии это осложнение имел) место у 19% пациентов, при эфферентной — у 15% (р>0.05).

Экстракорпоральная терапия обеспечивала значительное угне тение КТА сыворотки крови, снижение выраженности эндогенно! интоксикации и процессов переокисления липидов. Причем, пр| практически одинаковом исходном уровне показателей, степей! их снижения под действием ЭКДК значительно превышала воз можности традиционного лечения. Так, при применении эффе рентной терапии снижение КТА составило 17.1 ± 3.8%, СМ -47.8 ± 6.5%, ДК — 34.6 ± 5.1%, ШО — 23.5 ± 3.9% от ис ходного уровня (р<0.05). При традиционном лечении ИМ зафик сировано уменьшение КТА лишь на 7.5 ± 1.1%, СМ — на 23.{ ± 4.1%, ДК — на 20.6 ± 3.6%, ШО — на13,5% ± 2.1% пс сравнению с исходными значениями (р<0.05) (рис. 3).

Подобные свидетельства высокой эффективности экстракорпо ральных методов были получены при анализе состояния клеточ ных мембран: ЭКДК обеспечивала почти полную нормализацик микровязкости мембран (повышение Рэ/Рм на 22.5 ± 3.1% пс сравнению с исходным уровнем, р<0.05), увеличение ИРЭ нг 85.4 ± 9.6 % (р<0.05) и снижение содержания СНК на 45.0 ^ 6.0%, (р<0.05). В то же время медикаментозная терапия весьмг незначительно улучшала эти параметры: Ра/Рм увеличивалось нг 10.2 ± 1.3%, ИРЭ — на 16.1 ± 3.7%, концентрация СНК сни жалась на 18.2 ± 3.9% от исходного уровня, р>0.05) (рис. 3).

Таким образом, выраженность влияния традиционной и эффе рентной терапии на гомеостаз существенно различается и пру стандартном лечении оказывается, по-видимому, недостаточной для стойкой реконвалесценции.

Характерным аспектом воздействия экстракорпоральных методов на сердечно-сосудистую систему является то, что они спо-

обствуют повышению сократимости и объемных показателей ра-оты сердца (УИ — на 76.1 ± 5.7%, СИ — на 51.2 ± 4.3%, 1/1Ж — на 30.5 г± 5.0% от исходных значений, р<0.05), не увенчивая при этом энергопотребления сердечной мышцы (ДП меньшалось на 26.7 ±3.2 %, р<0.05). Указанное обстоятельст-о, видимо, обусловлено переходом системы кровообращения на олее экономичный уровень деятельности, что немаловажно для лагоприятного исхода ОИМ. Кроме того, больные ОИМ, в ком-лексе лечения которых были применены эфферентные методы, бладали при выписке из стационара достоверно более высоки-1и функциональными резервами сердечно-сосудистой системы, ем пациенты с традиционной терапией. В частности, индекс ко-онарного резерва превышал аналогичный показатель в группе равнения на 157.4 ± 22.5% (р<0.05), а объем выполненной ра-оты — на 83.8 ±11.3% (р<0.05).

По нашему мнению, важным моментом в механизмах эффе-ентных методов при ОИМ является отмеченное выше уменьше-ие интенсивности свободно-радикальных процессов элиминации ндотоксинов и снижение активности факторов кардиотропности ыворотки, что согласуется с мнениями К.С, Тернового и соавт. 1984), В .А. Неговского (1986), В.Г. Аматуни и соавт. (1987). Ука-анные тенденции обуславливали нормализацию структурно-функ-,ионального состояния мембран клеток, что, по-видимому, явля-тся причиной пролонгированного эффекта экстракорпоральной ерапии. Экстракорпоральные методы вмешиваются в патогенез шемического повреждения миокарда на различных этапах его юрмирования, что делает их патогенетически обоснованным ме-одом лечения больных ОИМ.

Сравнительный анализ эфферентных методик показал, что сте-ень угнетения кардиоагрессии под действием гемосорбции при-юрно на одну треть меньше, чем при плазмаферезе (в частно-ти, КТА сыворотки крови — на 28.3 ± 2.1%, СМ — на 37.0 ь 4.9%, ДК — на 35.8 ± 3.3%, ШО — на 35.3 ± 3.5%, р<0.05). 1оэтому применение гемосорбции может быть достаточным при евысоких показателях аутоповреждающих процессов, что обычно аблюдается при неосложненном ОИМ и нетяжелых осложнениях «рушениях ритма, сердечной астме, рецидивировании). Плазма->ерез необходим при большей активности патогенетических ме-

ханизмов. Кроме того, плазмаферез обладает более мягким воздействием на гемодинамику в связи с возможностью управления экстракорпоральным кровотоком. Последнее качество особеннс важно при осложненном течении ИМ, когда имеются выраженные нарушения кровообращения.

На основании анализа концентрации СМ и СНК в сыворотке крови нами предложены количественные критерии выбора опти мального метода эфферентной терапии при ОИМ. При значения) СМ менее 400 усл.ед. и СНК менее 150 мкг/мл показано, чтс к проведению эфферентной терапии нет показаний; при значе ниях СМ в интервале от 400 до 620 усл.ед., а СНК — в ин тервале от 150 до 250 мкг/мл целесообразно проведение экс тракорпоральной гемосорбции, при значениях СМ более 620 уел ед. и СНК — более 250 мкг/мл — проведение плазмафереза.

Нами предложено оценивать эффективность экстракорпораль ной терапии на основании динамики индекса резистентное™ эритроцитов в процессе ее проведения. При увеличении ИРЭ t первые сутки более чем на 50% от исходного уровня процедур« считается эффективной, и при сохранении ИРЭ к третьим-пятыг. суткам на уровне более 125% от исходного значения эффек-считается стойким и в продолжении эфферентной терапии ненеобходимости; при уменьшении ниже этого уровня показан по вторный экстракорпоральный сеанс.

Таким образом, на основании изучения кардиоагрессивны: процессов и состояния клеточных мембран разработан тактиче ский алгоритм дифференцированного применения экстракорпо ральной терапии у больных ОИМ (рис. 4 и 5). Тем самым, н; наш взгляд, исключен господствовавший до сих пор эмпириче ский и субъективный подход к данной проблеме.

ВЫВОДЫ:

1. Процессы перекисного окисления липидов, эндогенной ин токсикации и кардиотоксические свойства сыворотки крови явля ются единым взаимосвязанным кардиоагрессивным механизмом определяющим повреждение клеточных мембран и нарушение и: функций.

2. Тяжесть клинического состояния больных, степень наруше

ния функционального состояния системы кровообращения при различных формах ИБС и различном течении ОИМ коррелируют с соответствующими градациями активности аутоповреждающих процессов. Определение степени активации кардиоповреждающих факторов и маркеров состояния биомембран позволяет дифференцировать различные формы ИБС, а также прогнозировать развитие осложнений.

3. Методы экстракорпоральной детоксикации крови являются эффективным патогенетическим воздействием на механизмы формирования коронарной недостаточности, способствующим снижению КТА сыворотки, эндогенной интоксикации и нормализации процессов ПОЛ в биомембранах, что обеспечивает стабилизацию структуры мембран.

А. Анализ показателей степени эндогенной интоксикации (уровень «средних молекул») и состояния биомембран (концентрация свободных нуклеиновых кислот СНК) позволяет определить показания к включению методов ЭКДК в комплекс лечения больного и дифференцированно выбрать оптимальный для данного больного методический вариант экстракорпоральной детоксикации крови (гемосорбция или плазмаферез).

5. На основании динамики индекса резистентности эритроцитов в первые пять суток после проведения экстракорпоральной процедуры можно оценить индивидуальную чувствительность больного к примененному лечению и необходимость повторного сеанса детоксикации для закрепления терапевтического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Лабораторное обследование больных ИБС должно включать в себя определение параметров кардиоагрессивных процессов (КТА, СМ, ДК и ШО) и структурно-функциональных характеристик биомембран (ИРЭ, Ра/Рм и СНК), что позволяет оценить вклад одного из основных патогенетических механизмов в развитие коронарной недостаточности у конкретного больного. Изучение состояния клеточных мембран дает возможность оценить эффективность лечения и подобрать индивидуальную терапевтическую тактику. В качестве наиболее доступных методов можно рекомендовать определение СМ и интегративной характеристики биомем-

бран — ИРЭ. Оба метода являются достаточно простыми, не требуют дорогостоящих реактивов и аппаратуры, высокой квалификации специалистов и, в то же время, дают адекватное представление об изучаемых процессах.

2. В качестве патогенетического воздействия на кардиоагрес-сивные механизмы развития ОИМ и его осложнений рекомендуются методы экстракорпоральной детоксикации, крови: гемосорб-ция и плазмаферез. Определение эфферентной программы должно проводиться дифференцированно с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и соотношения звеньев патогенеза у конкретного больного.

3. Для определения показаний к применению ЭКДК и выбора оптимального методического варианта необходимо определение СМ и СНК. При значениях СМ менее 400 усл.ед., а СНК — менее 150 мкг/мл эфферентная терапия не показана: при значениях СМ в интервале от 400 до 620 усл.ед., а СНК — в интервале от 150 до 250 мкг/мл целесообразно проведение экстракорпоральной гемосорбции; при значениях СМ более 620 усл.ед. и СНК — более 250 мкг/мл — проведение плазмафереза.

4. Для оценки эффективности проводимой терапии и определения необходимости повторных сеансов экстракорпоральной детоксикации рекомендуется определение ИРЭ в динамике проводимой терапии. Резистентность эритроцитов к кислотному гемолизу оценивается в исходном состоянии, и в первые сутки после проведения сеанса ЭКДК и при повышении ИРЭ в первые сутки до 150% и более (от исходого уровня) действие эфферентной терапии оценивают как эффективное.

5. С целью определения необходимости проведения повторного сеанса определяют индекс резистентности на третьи — пятые сутки после первой процедуры, и при снижении индекса резистентности к этому сроку ниже уровня 125% от исходного значения целесообразно проведение повторного сеанса детоксикации.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Иммунное повреждение миокарда в эксперименте (Катель-ницкая Л.И.. Хомякова A.C., Панченко С.Н. и др.) // Стресс и

ммунитет: Тез. докл. Всесоюз. конф. — Ленинград — Ростов /Д, 1989. — С. 19-20.

2. Особенности формирования инфаркта миокарда и его ос-ожнений у геронтов (Кательницкая Л.И., Плескачев С.А., Шамай Т.П. и др.) // Ишемическая болезнь сердца и мозга, пси-ические заболевания в гериатрической практике: Тез. Пленума роблемной комиссии по геронтологии. — Иркутск, 1990. — С. 4-26.

3. Особенности иммунных нарушений у больных острым инфарктом миокарда в возрастном аспекте (Шамрай Т.П., Плеска-ев С.А., Нахрацкая О.И.) // Реабилитация иммунной системы: ез. 2-го международного симпоз. — Цхалтубо, 1990. — С. 26.

4. Патогенетические аспекты профилактики осложнений инфар-та миокарда (Кательницкая Л.И., Ермакова Т.В., Шамрай Т.П. и р.) // Осложнения инфаркта миокарда и их профилактика: есп. сб. науч. тр. / Под ред. чл.-корр.АМН СССР А.П. Голико-а. - М., 1990. — С. 101-110.

Б. Состояние гемодинамики у больных острым инфарктом ми-карда при проведении эфферентной терапии (Лушпаева O.A.) / Место импедансометрии в современных методах исследования

физиолгии и спортивной медицине: Тез. докл. Всесоюз. сим.

- Ижевск, 1991. — С.20-23.

6. Нарушение реологических свойств крови и тромбоэмболи-еские осложнения при остром инфаркте миокарда // Сосуди-тая и общая хирургия: Мат. Всерос. конф. хирургов, поев. 70-етию Рост. обл. науч. общества хирургов. — Ростов н/Д, 1991.

- С. 281-282.

7. Реперфузионные аритмии, их профилактика и лечение (Ер-1акова Т.В., Кательницкая Л.И.) // Актуальные вопросы диагно-тики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Не-остаточность кровообращения: Матер. SV Всерос. съезда карди-логов. — Пенза, 1991. — С. 54-55.

8. Значение аутоагрессии в развитии острой сердечной недо-таточности при остром инфаркте миокарда и возможности ее оррекции (Кательницкая Л.И., Шамрай Т.П., Хомякова A.C. и р.) // Там же. — С. 233-234.

9. Рациональные подходы к лечению инфаркта миокарда Намрай Т.П., Лушпаева O.A., Кательницкая Л.И.) // Профилак-

тика и рациональная терапия внутренних болезней: Тез. докл. пленума правления Всероссийского общества терапевтов. — Мг ханкала, 1991. — С. 61-62.

10. Возможности экстракорпоральной детоксикации крови ка метода рациональной терапии острого инфаркта миокарда / Там же. — С. 131-132.

\

л

1. КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

2. СТЕНОКАРДИЯ

3. моим

4. НЕОСЛОЖНЕННЫИ КОИМ

5. РАННЯЯ ПОСТИНФЛРКТНЛЯ

СТЕНОКАРДИЯ

6. РЕЦИДИВИРОВАНИЕ ИН<МРКТЛ

7. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА

8. СИНДРОМ ДРЕССАЕР^

9. ОТЕК ЛЕГКИХ

10. КАРДИОГЕННЫИ ШОК

11. ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ

А]

Ж*

ф

18 11

4 5 6 7 8

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

Рис. 1. Зависимость тяжести кугшшческдго точения у больных ИБС от выраженности кардиоагрессшшых ггроцасссз. м состшеш клгточак мембран.

Рис. 2. Роль кардиоагрессивных процессов в формировании острого инфзркта миокарда И его осложнений {жирной рамкой обведены патогенетические факторы, изучаемые в данной работе)

к

ктл

сн

к

дк

шо

исх. 1 -10 -20 -30 -40 -50

+100 Г' +80 +60 +40 +20 исх.

I

1

ИСХ. 1 -10 -20 -30 -40 -50

исх. -10

-20 -30 -40

-50

СНК

I

Рэ/Тм ИРЭ

Рис. 3, Сравнительная характеристика влияния традиционней к ЭЕ^стргкорпорал^нон терапии на кардмоагрессивные процессы и состояние клеточных иембран в рандомизированных подгруппах больных ОИМ (р<0.05).

1 этап: определение показаний к ЭКДК

Рис. 4. Тактический алгоритм дифференцированного применения экстракорпоральных методов детоксикации крови при

остром инфаркте миокарда

2 этап: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКДК ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПОВТОРНЫХ СЕАНСОВ

Величина ИРЭ в исходном состоянии

1чина ИРЭ в первые сутки после сеанса (по отношению к исходному уровню, принятому за 100 %)

г 150 % от ИРЭ-исх. Более 150 % от ИРЭ-исх.

« г

1ЕДОСТАТОЧНАЯ ВЫСОКАЯ 1

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ |

т

Величина ИРЭ на третьи — пятые сутки после сеанса ЭКДК (по отношению к исходному уровню, принятому за 100 %)

Г

1

;е 125% от ИРЭ-исх.

гковременный эффект

Необходим )ВТОРНЫИ СЕАНС

Более 125% от ИРЭ-исх.

Стойкий эффект

Эфферентная программа Я ЗАВЕРШЕНА , |

Рис. 5. Тактический алгоритм дифференцированного применения экстракорпоральных методов детоксикации крови при остром инфаркте миокарда