Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Качество жизни пациентов после механической травмы глаза

На правах рукописи

Сергеева Наталья Дмитриевна

Качество жизни пациентов после механической травмы глаза

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

005537542

Москва-2013

005537542

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Кочергин Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

Егоров Евгений Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии

Степанов Анатолий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «МНИИ ГБ имени Гельмгольца» МЗ РФ

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

Защита состоится: « » - 2013 года в '¿С' часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19

Автореферат разослан ^^>

2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Интерес к механической травме глаза обусловлен медико-социальными аспектами, так как в исходе повреждения органа зрения сохраняется высокий процент слабовидения и слепоты (FosterA., 2000; KuhnF., MorrisR., WitherspoonC.D., 2004; Либман E.C., Калеева Э. В., 2010). По данным ВОЗ в структуре первичной инвалидности, слепоты и слабовидения травма глаз занимает третье место (16-18%), уступая глаукоме и дегенеративным H3MeneHHHM(NegrelA.D., ThyleforsB. etal., 1995; Кански Д., 2006; PaulRiordan-Evaetal., 2007; Передерий В.А., 2008; Агаева Р.Б., Касимов Э.М., 2011).

Повреждение органа зрения представляет большую и очень сложную клиническую проблему с множеством специфических особенностей. Характер функциональных нарушений, тяжести последствий не позволяет недооценивать важность существующих перед офтальмологами задач (Гундорова P.A., Мошетова JI.K., Максимов И.Б., 2000; KuhnF., MorrisR., Witherspoon C.D., MesterV., 2004; Слободин К.Э., 2007; Кочергин С.А., Зубарева Г.М. и др., 2007; Аветисов Э.С., Мошетова JI.K., Егоров Е.А., 2009).

До настоящего времени эффективность помощи пострадавшим после механической травмы глаза оценивалась по результатам клинических и инструментальных исследований, а также по таким показателям, как частота осложнений, длительность пребывания больного в стационаре. Практически нет сообщений о психологических аспектах перенесенных травм, последствиях оперативного вмешательства, изменениях восприятия больным своего здоровья, способности пациентов к функционированию после проведенного лечения (Егоров Е.А., Свирин A.B. и др., 2005).

В конце XX века были сформулированы основные положения концепции исследования качества жизни больного. В литературе последних лет, наряду с традиционным лечением клинических проявлений последствий травмы глаза, встречаются заметки, посвященные оценке психического статуса в медицинской реабилитации таких больных, снятию стрессового состояния и болевого синдрома (Robert L.Leahy, Stephen J. Holland, 2000; Daniel M. Albert M. DMS, Joan W. Etal., 2008; Гундорова P.A., Кваша О.И., Нурмамедов P.A.,2008; Бойко Э.С. и др., 2010; Ярошенко В.П. и др., 2011; Шамрей Д.В. и др., 2011). Потеря зрения - тяжелый удар по психике больного. При этом, ведущим фактором является не физическая

боль, а именно эмоциональное воздействие, с которым большинство пострадавших не могут справиться всю жизнь. При проведении оценки реактивной тревожности больных после механической травмы замечено, что повышение уровня тревожности вызывает усиление активности процессов перекисного окисления липидов, что, в свою очередь, может вызывать и усугублять развитие и течение глазной патологии (Степанов А.В., Зеленцов С.Н., 2005).

Приведенные медицинские, психологические и социальные особенности данного контингента необходимо учитывать при формировании программ реабилитации и реализации на всех этапах восстановительных мероприятий (Гундорова Р.А., Нероев В.В., Алексеева И.Б., Галчин А.А., 2010).

Цель исследования - изучить влияние механической травмы органа зрения на качество жизни пациентов в посттравматическом периоде.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее частые клинические симптомы повреждений при механической травме глаза, приводящие в постгравматическом периоде к стойкому снижению зрительных функций и качества жизни больных.

2. Выявить осложнения раневого процесса и определить группу пациентов, нуждающихся в дальнейшем хирургическом вмешательстве.

3. Определить временные точки исследования и изучить динамику зрительных функций при различных травмах в исходном состоянии и в отдаленном посттравматическом периоде.

4. Сравнить динамику зрительных функций и изменение профилей качества жизни с использованием опросника SF-36.

5. Исследовать психометрические свойства (надежность, валидность и чувствительность) опросника National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25).

6. Доказать необходимость использования стандартизированных опросников у пациентов после механической травмы глаза.

Научная новизна:

Впервые на основе методологического подхода изучено качество жизни пациентов после механической травмы органа зрения.

Комплексное обследование выявило наиболее частые клинические особенности контузий и проникающих ранений, влияние осложнений на качество жизни пациентов.

Впервые для оценки качества жизни пациентов после механической травмы глаза предложен опросник National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25 (NEIVFQ-25) и проведена оценка его психометрических свойств.

Впервые установлены особенности взаимосвязи клинико-функционального восстановления зрения с динамикой изменения профилей качества жизни, количественно оценены зрительные функции глаза при различных травмах глаза.

Практическая значимость работы:

В результате проведенного исследования обоснованы сроки проведения дополнительных обследований в посттравматическом периоде в зависимости от характера и тяжести повреждения органа зрения.

Результаты настоящей работы позволяют объективно оценить тяжесть состояния больных в определенных точках обследования, выявить группу пациентов, нуждающихся в дальнейшем динамическом наблюдении и хирургическом лечении.

Определена симптоматика повреждений, причины возникновения осложнений в отдаленном периоде у пациентов после механической травмы глаза и методы их устранения.

Повышение эффективности диагностики и лечения пациентов после травмы глаза на основе применения общего и специализированного опросников (SF-36 и NEIVFQ-25) позволяет контролировать качество жизни и более эффективно проводить мероприятия, связанные с медико-социальной реабилитацией.

Предложенная методология позволяет стандартизировать, проверить достоверность полученных данных о параметрах качества жизни пациентов, используя международные критерии, принятые в большинстве стран.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наиболее тяжелыми повреждениями при механической травме глаз, значительно снижающими качество жизни являются разрывы фиброзной капсулы, нарушение офтальмотонуса, повреждение хрусталика, радужки, гемофтальм, посттравматическое воспаление.

2. Диагностическая ценность специализированного опросника National

Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25 (NEIVFQ-25) позволяет достоверно устанавливать различия в состоянии зрения пациентов и давать объективную оценку изменяющимся показателям качества жизни при всех видах механической травмы глаза. 3. Опросник SF-36 необходимо использовать для определения взаимосвязи клинико-функциональных методов обследования и изменения показателей качества жизни в динамике посттравматического периода.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и сотрудников Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы (протокол № 11 от 23 мая 2013 г.). Материалы диссертации доложены на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме «Современные технологии хирургического и лазерного лечения офтальмопатологии» (Москва 5-7 октября 2011г.); X Всероссийской школе офтальмолога (Москва 10-13 марта 2011г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, две из них - 2 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 17 таблицами, 6 графиками и 4 диаграммами. Список литературы содержит 129 отечественных и 175 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, на базе Офтальмологической клинической больницы ДЗ г. Москвы за период 2009-2012 гг.

Основой для настоящего исследования явились данные, полученные в результате обследования и последующего клинического наблюдения за 120 пациентами (120 глаз) после механической травмы глаза, находившимися на стационарном лечении в Офтальмологической клинической больнице

Департамента здравоохранения города Москвы (ОКБ) в период с августа 2009г. по август 2012г.

Основную группу составили 120 пациентов с механической травмой глаза в возрасте от 18 до 74 лет (стандартное отклонение 17,4). 67 человек (67 глаз) - группа пациентов, пострадавших от тупой травмы, 53 (53 глаза) -от проникающих ранений. Среди всех пациентов мужчин было 101 (84,2%), женщин 19 (15,8%). Средний возраст больных составил 42,3 года.

В ходе проведения исследования дана количественная оценка ЮК пациентов после механической травмы глаза, выяснено влияние травмы глаза и проводимого лечения на изменения профиля качества жизни пациентов.

Для удобства проводимых исследований все пациенты основной группы были разделены на две категории по этиологии повреждения: контузионные повреждения и проникающие ранения. В дальнейшем пациенты были также разделены еще по одному признаку - наличие или отсутствие осложнений. Это было сделано для оценки конструктивной валидности методом «известных групп» опросника УРС>-25. Был проведен сравнительный анализ показателей шкал опросника УРО-25 у пациентов основной группы. Для проведения анализа пациентов разделили на подгруппы в зависимости от наличия/отсутствия осложнений через 3 мес. лечения (Т1): пациенты с осложнениями - п= 58, пациенты без осложнений - п = 62. Предполагалось, что у пациентов без осложнений показатели качества жизни и состояния зрения будут лучше, чем у пациентов с осложнениями.

Для проверки сравнительной достоверности была набрана контрольная группа, состоящая также из 120 практически здоровых людей, и использовался опросник БР-Зб.

Средний возраст пациентов составил 43 года (± 18,4), большую часть пострадавших (более 74%) с тупой травмой составляли люди работоспособного возраста от 20 до 60 лет.

Основная и контрольная группы были репрезентативны по полу и возрасту.

По срокам поступления больные распределялись следующим образом: через 1-12 часов после получения травмы был госпитализирован 51 человек (76,1%), от 12 до 24 часов - 4 (6%), на вторые сутки - 4 (6%), на третьи сутки после травмы - 2 (3%), на четвертые сутки и позже - 6 (8,9%).

Срок пребывания в стационаре составлял от 4 до 25 дней (в среднем -9 дней).

Для оценки тяжести травмы глаз использовался комплекс клинических и функциональных исследований, применяемых в настоящее время в офтальмологической практике: проверка остроты зрения по стандартным методикам; биомикроскопия; исследование глазного дна при помощи прямой и обратной офтальмоскопии; тонометрия; компьютерная периметрия; определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ); рефрактометрия; офтальмометрия; ультразвуковое исследование глазного яблока; рентгенография глазного яблока, орбиты и придаточных пазух носа; оптическая когерентная томография.

Требования к методологии исследования КЖ должны быть строже, чем к клиническим данным, так как оценка качества жизни проводится самим больным. Поэтому процесс является многокомпонентным и включает в себя следующие основные составляющие:

• разработка протокола исследования (сводный документ, включающий перечень требований и информационных материалов, обеспечивающих полноценное выполнение запланированного исследования)

• выбор инструмента исследования (выбор опросника по протоколу)

• обследование больных (сбор данных)

• формирование базы данных

• шкалирование данных опросника

• статистическая обработка данных

• анализ и интерпретация результатов.

Были определены точки обследования больных, когда отслеживалась динамика посттравматического процесса (Т0 - непосредственно после механической травмы глаза, Т] - 3-й месяц лечения, Т2 - 6-й месяц лечения).

Пациенты основной группы заполняли общий опросник оценки качества жизни SF-36 и специальный опросник оценки состояния зрения Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25).

Одновременно с анализом ответов по качеству жизни оценивались и объективные данные регистрационных карт, которые использовались для сравнительной оценки эффективности разных видов лечения. Каждая регистрационная карта содержала данные о динамике заболевания от первого до последнего осмотра: анамнез, визометрию, объективное тестирование зрительных функций, биомикроскопию.

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациенты с контузиями (67 человек) были разделены на две группы в зависимости от тяжести клинической картины, степени снижения остроты зрения после травмы. Вторую группу необходимо было разделить на 2 подгруппы А (тяжелые) и Б (особо тяжелые), так как тяжесть травмы варьировала от повреждения до разрушения глазных структур, сопровождаясь существенным и стойким снижением функции зрения, не исключая, в особо тяжелых случаях потерю глаза. Такое распределение пострадавших дало возможность изучить клинические критерии в каждой группе пострадавших, выяснить осложнения раневого процесса, оказавшие наибольшее влияния на качество жизни пациентов.

В 1-ю группу (23 пациента - 34,3%) - вошли лица с клинической картиной контузии средней степени тяжести. 2-ю группу (подгруппа А) - 30 пациентов (44,8 %) составили лица с клиникой тяжелой контузии органа зрения, повлекшей снижение остроты зрения при госпитализации в пределах 0,09 - 0,05.

У лиц 2-й группы (подгруппа Б)- 14 человек (20,9%) имело место снижение остроты зрения при госпитализации от 0,04 до 0,0. В группу были включены потерпевшие с клиникой особо тяжелой контузии органа зрения; нарушения зрительных функций являлись тяжелыми и сомнительными в функциональном исходе.

Общее количество проявлений контузионных травм органа зрения очень велико и свидетельствует о полиморфизме клинических симптомов, а также о частом сочетании их у потерпевших с разными степенями тяжести травмы. При этом суммарное число сочетающихся симптомов контузий резко возрастает от первой группы больных к третьей группе и прямо пропорционально тяжести травмы глаза.

Анализ клинических симптомов, наблюдавшихся у потерпевших с тупыми травмами, дает возможность определить наиболее тяжело переносимые пациентами отдаленные последствия травм как физически, так и психологически (помутнение оптических сред; посттравматическая субатрофия; вторичная постконтузионная глаукома; посттравматические изменения в макулярной зоне; травматический мидриаз; вторичная постконтузионная атрофия зрительного нерва).

В ходе исследования были проанализированы результаты обследования, лечения и дальнейшего наблюдения 53 потерпевших (53 глаза) с проникающими ранениями глаз. Срок наблюдения составил от момента госпитализации до 2 лет.

Все пациенты были условно разделены на 3 группы соответственно клинической картине прободных ранений. 1-я группа (42 глаза) -проникающие ранения роговицы и лимба. 2-я группа (5 глаз) - ранения склеры. 3-я группа (6 глаз) - проникающие роговично-склеральные ранения.

Все проникающие ранения роговичной, склеральной и роговично-склеральной локализации в клинике могут иметь свои различия и особенности. И все же их объединяет большое количество общих симптомов, одинаковое протекание морфологических процессов в глазу. Проникающие ранения все без исключения относятся к категории тяжелых травм.

Анализ проникающих ранений позволил выделить ряд симптомов, часто приводящих в посттравматическом периоде к стойкому снижению зрительных функций и, следовательно, качества жизни больных (рубец или помутнение роговицы (центральное или парацентральное расположение; посттравматический эндофтальмит; помутнение оптических сред глаза; наличие ВГИТ; посттравматическая отслойка сетчатки; посттравматическая субатрофия).

В ходе исследования были прослежены осложнения повреждений органа зрения, оказывающие наиболее часто влияние на изменение профиля качества жизни.

Среди осложнений, возникающих в посттравматическом периоде, следует отметить посттравматическое воспаление, которое могло проявляться как кератит, увеит, эндофтальмит, асептическое аутоиммунное воспаление. Посттравматическая инфекция явилась причиной потери глаза и осложняла течение проникающих ранений в более чем 20 % случаях при проникающих ранениях. Основными процессами, ставшими причиной развития посттравматического воспаления в посттравматическом периоде были: разрушение и деструкция анатомических структур глаза, реактивное воспаление хориоидеи. В более позднем посттравматическом периоде причиной хронического воспаления было швартообразование, пролиферация соединительной ткани (как осложнение — отслойка сетчатки встречалась не часто, но значительно осложняла течение посттравматического процесса 3,3%). Кровоизлияния в макулярной и парамакулярной области в 5% случаев закончились организацией кровяного сгустка и рубцеванием. Субконъюнктивальные разрывы склеры с выпадением оболочек отличались особой тяжестью 4,5%. У пациентов разрыв склер сопровождался выпадением в рану цилиарного тела, хориоидеи, сопровождался тотальным гемофтальмом и гифемой. У всех

пациентов отмечалась практически полная потеря зрительных функций (от неправильной светопроекции до 0,0). Повреждение сосудистой оболочки (радужка, цилиарное тело и собственно сосудистая оболочка) в 30% случаев приводили к нарушениям дренажной функции глаза, нарушения офтальмотонуса, рубцевание. Травматический мидриаз, как правило, оставался заметным косметическим дефектом, сказываясь на психологическом состоянии пациентов. Со слов больных, больший дискомфорт им доставляет то, что они испытывают трудности при чтении, страдает четкость фокуса при взгляде вдаль, при ярком свете заметна разница в размере зрачков. Посттравматический рубец роговицы снижал остроту зрения или нарушал поле зрения в 8,3% случаев проникающей травмы. Травматическая катаракта требует обязательного хирургического лечения и развивается почти в половине случаев проникающих ранений органов зрения, от общего количества пациентов - 26,7%.

Таким образом, анализ особенностей клинических проявлений травм глаз, осложнений после контузий и проникающих ранений позволил выделить основные причины снижения остроты зрения пострадавших, которые ухудшают качество жизни и требуют постоянного контроля в посттравматическом периоде.

Острота зрения определялась у всех 120 пострадавших (120 глаз) при поступлении, после курса терапии, лечения, через 3 и 6 месяцев после травмы. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от тяжести повреждения, а также по виду механической травмы. Результаты отражены в рис.1, 2:

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 ОД 0,1 О

« группа 1 группа 2 (А) ш группа 2 (В)

Рис. 1 Острота зрения в период наблюдения после контузий и проникающих ранений

—группа 1

'группа 2 » группаЗ

Рис. 2 Острота зрения в период наблюдения после контузий и проникающих ранений

Анализ качества жизни пациентов после механической травмы глаза с использованием опросника SF-36 и проверка психометрических свойств опросника National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25(VFQ-25).

Характеристика качества данных: из массива данных 360 опросников VFQ-25 в трех точках исследования заполняемость составила 99,9 %. Наибольшее количество отсутствующих ответов (87%) относится к вопросам №15-15в и №16-16а. Данные вопросы связаны с вождением автомобиля в настоящий момент, и авторами опросника предусмотрено, что эти вопросы можно оставить без ответа.

Для оценки психометрических свойств были использованы следующие методы:

о Оценка конструктивной валидности:

• «метод известных групп»;

• оценка корреляций с «внешним критерием»;

• факторный анализ.

о Оценка надежности onpocHHKaVFQ-25: расчет коэффициента а-Кронбаха для каждой шкалы.

о Оценка чувствительности onpocmiKaVFQ-25 : сравнение показателей шкал опросника в разных точках исследования.

Оценка конструктивной валидности методом «известных групп». Был проведен сравнительный анализ показателей шкал опросника VFQ-25 у пациентов основной группы. Для проведения анализа пациентов разделили на подгруппы в зависимости от наличия/отсутствия осложнений через 3 мес. лечения (Ti): пациенты с осложнениями - п=58, пациенты без осложнений - п=62. Предполагалось, что у пациентов без осложнений показатели качества жизни и состояния зрения будут лучше, чем у пациентов с осложнениями. При сравнении показателей шкал опросника VFQ-25 было установлено, что показатели шкал выше в подгруппе пациентов без осложнений. Различия статистически значимы (р<0,05) для всех шкал, кроме шкалы Ocular pain. Шкала Driving не была включена в анализ.

Таблица 1

Показатели качества жизни и состояния зрения у пациентов в зависимости от наличия/отсутствия осложнений через 3 мес. лечения

Шкалы опросника VFQ-25 пациенты с осложнениями пациенты без осложнений

Сред, знач. Стат. откл. Медиана Сред, знач. Стат. откл. Медиана

General health (общее состояние здоровья) 27,7 18,4 25,0 41,5 15,0 50,0

General vision (общая оценка зрения) 43,6 15,4 40,0 56,8 13,6 60,0

Ocular pain (глазная боль) 62,3 24,8 62,5 69,8 22,6 75,0

Near activities (вблизи) 55,6 22,1 58,3 72,0 19,6 75,0

Distance activities (вдаль) 49,7 18,6 50,0 64,4 18,0 58,3

Social functioning (социальное функционирование) 48,4 27,1 50,0 71,4 22,7 75,0

Mental health (психическое здоровье) 60,7 16,4 62,5 74,4 14,1 75,0

Role difficulties (ролевые ограничения) 27,3 23,7 25,0 41,3 22,4 37,5

Dependency (зависимость) 47,0 18,1 41,7 59,0 16,9 58,3

Driving (передвижение) 4,3 16,9 0,0 10,5 28,1 0,0

Color vision (цветоощущение) 86,8 20,3 100,0 96,4 14,2 100,0

Peripheral vision (периферическое зрение) 46,8 26,4 50,0 70,2 25,1 75,0

VFQ-25 Composite (общий показатель) 49,1 15,4 49,4 63,7 13,6 62,6

Полученные результаты свидетельствуют о способности опросника устанавливать различия в состоянии зрения пациентов, отличающихся по клиническим показателям, что свидетельствует об удовлетворительной валидности опросника.

Корреляции с «внешним критерием». В качестве внешнего критерия были использованы шкалы опросника БР-Зб. Результаты оценки корреляций показателей шкал опросника УРС>-25 со шкалами опросника БР-Зб в точке Т1 представлены в табл. 2.

Таблица 2

Корреляционная связь шкал опросников VFQ-25 и SF-36

Шкалы VFQ-25 Шкалы SF-36

ФФ РФФ Б оз Ж СФ РЭФ пз

General health (общее состояние здоровья) 0,54* 0,22* 0,27* 0,69* 0,39* 0,49* 0,17 0,35*

General vision(o6maH оценка зрения) 0,69* 0,28* 0,36* 0,28* 0,35* 0,47* 0,07 0,34*

Ocular pain (глазная боль) 0,22* 0,18* 0,74* 0,24* 0,22* 0,47* 0,03 0,16

Vear activities (вблизи) 0,57* 0,14 0,24* 0,32* 0,27* 0,33* -0,02 0,28*

Distance activities (вдаль) 0,67* 0,24* 0,32* 0,35* 0,41* 0,48* 0,14 0,32*

Social functioning (социальное функционирование) 0,62* 0,16 0,16 0,51* 0,23* 0,41* 0,09 0,10

Mental health (психическое здоровье) 0,51* 0,22* 0,13 0,41* 0,37* 0,25* 0,16 0,38*

Role difficulties (ролевые ограничения) 0,66* 0,30* 0,30* 0,41* 0,50* 0,46* 0,17 0,39*

Dependency (зависимость) 0,53* 0,07 0,20* 0,28* 0,27* 0,28* -0,01 0,24*

Driving (передвижение) - - - - - - - -

Color vision (цветоощущение) 0,45* 0,17 0,28* 0,38* 0,42* 0,30* 0,09 0,33*

Peripheral vision (периферическое зрение) 0,62* 0,16 0,17 0,34* 0,34* 0,32* 0,03 0,25*

VFQ-25 Composite (общий показатель) 0,74* 0,26* 0,39* 0,47* 0,42* 0,52* 0,09 0,31*

Примечание: в таблице приведены коэффициенты ранговой корреляции Спирмена. Коэффициенты корреляции, статистически значимые при р<0,05, отмечены *.

Из таблицы видно, что со шкалами опросника VFQ-25 связаны в разной степени практически все шкалы опросника SF-36. Исключение составила шкала ролевого эмоционального функционирования. В целом, наблюдается преобладание слабой связи (0,2-<0,5) между шкалами двух опросников. Умеренная корреляционная связь (0,5-<0,75) шкалы физическое функционирование выявлена с большинством шкал VFQ-25H общим показателем VFQ-25 Composite. Также, умеренная корреляционная связь выявлена для шкалы общего здоровья обоих опросников, шкалы боли обоих опросников, шкалы социальное функционирование (SF-36) с общим показателем VFQ-25 Composite, шкалы общего здоровья (SF-36) со шкалой Social functioning (VFQ-25), шкалы жизнеспособность (SF-36) со шкалой Role difficulties (VFQ-25).

Наличие статистически значимых разной силы корреляций шкал VFQ-25 и SF-36 позволяет сделать вывод о способности опросника VFQ-25 достоверно оценивать отдельные стороны жизни пациента, то есть, об удовлетворительной валидности опросника.

Оценка структуры опросника методом факторного анализа в данном исследовании может рассматриваться как предварительная («пилотное» исследование) из-за малого размера выборки. В анализ были включены опросники VFQ-25, заполненные пациентами в точке Т,(п=120). В анализ включены 23 вопроса из 25. В факторный анализ не были включены вопросы №15-15в и №16-16а (из-за малого количества данных и очевидной принадлежности утверждений к конкретной стороне жизни пациентов (вождение автомобиля).

Модель была получена методом главных компонент с вращением варимакс. В ходе факторного анализа выделено пять интерпретируемых факторов, описывающих 65% дисперсии:

- первый фактор сгруппировал вопросы, в которых перечислены трудности, испытываемые пациентом в связи с состоянием его зрения. Авторы опросника объединяют эти вопросы в шкалы General vision, Near activities, Distance activities, Peripheral vision, Role difficulties;

- второй фактор сгруппировал вопросы, отражающие проблемы пациента при взаимодействии его с окружающими. Авторы опросника объединяют эти вопросы в шкалы Dependency, Mental health, Color vision;

- третий фактор совпадает с предложенной авторами шкалой Ocular

pain;

- четвертый фактор сгруппировал вопросы, отражающие проблемы пациента при посещении общественных мест. Авторы опросника объединяют эти вопросы в шкалы Social functioning, Dependency, Distance activities;

— пятый фактор отражает общее состояние пациента. Авторы опросника объединяют эти вопросы в шкалы General health, Mental health.

Таким образом, факторный анализ позволил выделить компоненты, охватывающие спектр проблем, связанных со зрением и качеством жизни пациентов. Структура опросника, предложенная авторами, более конкретно выделяет отдельные проблемы. То, что вопросы одной шкалы по результатам факторного анализа оказались ближе к разным компонентам (факторам) объясняется тем, что формулировка вопроса охватывает несколько проблем, и смысл вопроса пациенты понимают шире, чем указано в названии шкалы. Более точные результаты можно получить при анализе выборки большего размера.

Для оценки надежности было исследовано внутреннее постоянство шкал, предложенных авторами опросника, методом расчета коэффициента а-Кронбаха Величина коэффициента а-Кронбаха колеблется от 0,63 до 0,91. Это позволяет сделать вывод о том, что подавляющее большинство шкал характеризуются удовлетворительными показателями надежности. При удалении некоторых вопросов из соответствующей шкалы величина коэффициента а-Кронбаха увеличивается. Это можно объяснить тем, что данные утверждения относятся в равной степени к нескольким факторам, составляющим КЖ пациентки (что в определенной степени подтверждается результатами факторного анализа).

Для оценки чувствительности проводили сравнение показателей шкал опросника VFQ-25 в точках после первичной обработки ответов пациента, на 3-м мес. и на 6-м мес. лечения.

Анализ показателей состояния зрения у пациентов после механической травмы глаза по опроснику VFQ-25 показал, что на момент включения пациентов в исследование (после госпитализации) по всем шкалам отмечены значения ниже, чем в последующих точках. Через 3 мес. и через 6 мес. лечения по всем шкалам отмечено улучшение показателей по сравнению с исходными данными. Статистически значимые различия между Т0 и Т] выявлены по всем шкалам опросника, кроме шкалы Color vision. На 6-м мес. лечения показатели продолжают улучшаться по всем шкалам опросника, изменения статистически значимы при р<0,05.

-•—10

Т1 Т2

Рис. 3 Показатели качества жизни и состояния зрения у пациентов непосредственно после механической травмы глаза и в процессе лечения (данные опросника УРО-25)

Сравнительный анализ показателей качества жизни и состояния зрения у пациентов после механической травмы глаза проведен в двух группах в зависимости от типа полученной травмы.

Т0

Т,

GH GV OP MA DA SF MH RD DEP DR CV PV VFQ-25 | D Пациенты с контузией ■ Пациенты с проникающим ранвннем |

Т2

Рис. 4 Показатели качества жизни и состояния зрения у пациентов с разными типами механической травмы глаза в динамике (Т0, Ti, Т2). Данные опросника VFQ-25

При включении в исследование (после первичной обработки травмы) состояние зрения пациентов с разными типами механической травмы глаза было сходным по большинству шкал опросника VFQ-25, в группе с проникающим ранением значения несколько ниже. Следует отметить, что группа пациентов, имеющих проникающее ранение, изначально оценивают свое положение хуже, несмотря на то, что у некоторых сохраняется достаточно высокое зрение по сравнению с пациентами, перенесшими контузию. Как правило, пациенты с контузией страдают от сопутствующего отека центральной области сетчатки, постконтузионного циклодиализа и снижения внутриглазного давления, повреждения сфинктера радужки, но поначалу воспринимают это как вынужденное состояние, последствие травмы, рассчитывая на быстрое выздоровление. Статистически значимые различия найдены для шкал Глазная боль, Психическое здоровье и общего показателя VFQ-25 Composite, значения в группе пациентов с проникающим ранением были ниже. Через 3 месяца лечения тенденция сохраняется: в группе после проникающего ранения значения по шкалам несколько ниже, статистически значимые различия найдены для шкалы Глазная боль и общего показателя VFQ-25 Composite. Через 6 месяцев лечения статистически значимые различия найдены только для шкалы Глазная боль. Статистически, достоверность снижения показателей у пациентов с контузией не подтверждена для шкал Общее зрение, Периферическое зрение и Социальное функционирование, но можно с уверенностью, что более

точные результаты можно получить при анализе выборки большего размера. На рис. 4 заметна положительная динамика в течение 6 месяцев, но мы не можем утверждать, что все пациенты готовы вернуться к привычному образу жизни.

В сравнительный анализ были включены пациенты контрольной группы. Анализ проводился с использованием опросника 8Р-36.

ф ф

^—Контрольная Основная

Рис. 4 Показатели качества жизни у пациентов непосредственно после механической травмы глаза и в контрольной группе (данные опросника 8Г-36)

При сравнении показателей качества жизни у пациентов непосредственно после травмы глаза и в контрольной группе статистически значимые различия выявлены по пяти шкалам опросника. В показателях шкал жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования, и психического здоровья различий между группами не найдено.

фф

пз

РЭФ

Б

СФ

оз

ж

• Контрольная через 3 месяца

Рис. 5 Показатели качества жизни у пациентов после механической травмы глаза на 3-м мес. лечения и в контрольной группе (данные опросника 8Р-36)

При сравнении показателей качества жизни у пациентов на 3-м мес. лечения и в контрольной группе выявлены статистически значимые различия по всем шкалам опросника БР-Зб. В контрольной группе показатели качества жизни значительно выше.

Рис. 6 Показатели качества жизни у пациентов после механической травмы глаза на 3-м мес. лечения и в контрольной группе (данные опросника вР-Зб)

фф

100

ж

^^-Контрольная через 6 месяцев

При сравнении показателей качества жизни у пациентов на 6-м мес. лечения и в контрольной группе выявлены статистически значимые различия по шкалам физического, ролевого физического функционирования, жизнеспособности и психического здоровья. По большинству шкал показатели качества жизни в контрольной группе немного выше, чем в основной.

Таким образом, в начале исследования показатели качества жизни пациентов с механической травмой глаза отличались от показателей в контрольной группе по ряду шкал. Наибольшее различие зафиксировано на 3-м мес. лечения. Показатели в контрольной группе несколько лучше, чем у пациентов через 6 мес. лечения.

Исходя из выше изложенных наблюдений, можно провести общую линию в оценке качества жизни пострадавших в результате механической травмы глаза, в которой следует обращать внимание на взаимосвязь клинико-функциональных методов диагностики и изменяющихся в динамике показателей качества жизни травмированных пациентов) достоверность подтверждена статистическими исследованиями). Следует использовать общие и специализированные опросники, как взаимодополняющие друг друга инструменты оценки КЖ.

Сущность качества жизни имеет социально-психологическую природу и заключается в оценке индивидом собственной удовлетворенности различными аспектами своей жизни в социуме относительно тех своих психологических особенностей, которые связаны с уровнем запросов. Исследования качества жизни в медицине является важным подходом, позволяющим принципиально изменить взгляд на проблемы болезни и больного, осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и при необходимости проводить коррекцию терапии.

Методика оценки качества жизни позволит на доказательном уровне эффективно подходить к реализации приоритетных национальных проектов в России, направленных на улучшения качества жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что наиболее частыми клиническими симптомами повреждений при механической травме глаза, приводящими к стойкому снижению зрительных функций и, следовательно, к снижению качества жизни больных являются: повреждения сосудистой оболочки (28,3%), рубец роговицы (8,3%), кровоизлияния в макулярной и парамакулярной области (5%),разрыв склеры с выпадением оболочек (4,5%), травматические повреждения сетчатки (1,6%).

2. К основным осложнениям раневого процесса относятся: посттравматическая инфекция (39,2%), гемофтальм (32,5%), повреждение сосудистой оболочки (30%), хрусталика (26,7%), разрыв, отслойка сетчатки (3,3%).

3. Определены точки исследования пациентов в постгравматическом периоде: То- при поступлении, Т! - 3-й месяц лечения, Т2 - 6-й месяц лечения. Расчетами выявлено и подтверждено, что на фоне проводимого лечения острота зрения при контузиях и ранениях во всех группах и точках обследования достоверно повышается (р< 0.05). Наблюдается статистически значимая положительная динамика во всех группах у пациентов после механической травмы при исследовании зрительных функций, КЧСМ и ВГД (р< 0.05).

4. Доказано, что опросник БР-Зб является инструментом, подтверждающим динамику изменений показателей качества жизни у пациентов с механической травмой глаза. Особенностью в точке исследования То при госпитализации явилось выявленное различие в снижении качества жизни только по шкале общего здоровья (р<0,05); на фоне проводимого лечения наблюдалось достоверное улучшение зрительных функций с одновременным ухудшением показателей качества жизни по всем шкалам опросника в точке Т! (р<0,05), связанное с социально-психологической дезадаптацией пациентов к своему состоянию. Ведущая роль при этом принадлежит нарушениям в сфере ролевого эмоционального и ролевого физического функционирования. К 6 месяцу в точке Т2 происходит восстановление положительной динамики по большинству шкал опросника (исключение составляет ролевое физическое функционирование).

5. Установлена высокая валидность опросника КЕ1УР(3-25, надежность и чувствительность при применении у пациентов после механической травмы глаза, что подтверждено статистически (р<0,05).Чувствительность опросника подтверждена выявленными статистически значимыми различиями между То, Т] и Т2 (р<0,05).

6. Доказано, что предложенная методология использования стандартизированных опросников позволяет выявить изменения качества жизни пациентов после механической травмы глаза и проверить достоверность полученных данных, используя международные критерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты, перенесшие механическую травму глаза, должны находиться на динамическом наблюдении офтальмолога не менее 1 года после травмы. Для снижения риска осложнений и эффективного восстановления зрительных функций рационально обследование пациентов в раннем посттравматическом периоде в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после травмы глаза.

2. Комплексное обследование позволяет правильно поставить точный

диагноз, определить объем повреждения и сформировать группу пациентов, нуждающихся в дальнейшем длительном динамическом наблюдении и хирургическом вмешательстве.

3. Необходимо учитывать, что наиболее частыми причинами осложнений в отдаленном посттравматическом периоде являются нарушение офтальмотонуса, повреждение хрусталика и развитие катаракты, гемофтальм, посттравматический увеит. Для предотвращения данных осложнений пациентам необходима коррекция офтальмотонуса, противовоспалительная и репаративная терапия.

4. Для обеспечения полноценной медико-социальной реабилитации пациентов после механической травмы глаза важно контролировать динамику показателей качества жизни в посттравматическом периоде. Рекомендуется наблюдать пациентов в течение первых 6 месяцев совместно с врачами-психологами и социальными работниками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кочергин С.А., Сергеева Н.Д. Качество жизни пациентов после механической травмы глаза: современный взгляд на проблему/ X Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов под редакцией профессора Е.А. Егорова. - Москва 10-13 марта, 2011. - С. 375 -379.

2. Кочергин С.А., Сергеева Н.Д. Тезисы «Качество жизни пациентов после механической травмы глаза: современный взгляд на проблему»/ X Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов под редакцией профессора Е.А.Егорова. - Москва 10-13 марта, 2011. - С. 386.

3. Кочергин С.А., Сергеева Н.Д. Качество жизни пациентов после механической травмы глаза: современный взгляд на проблемуДУ Российский общенациональный офтальмологический форум «Современные технологии хирургического и лазерного лечения офтальмопатологии»: Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием под редакцией В.В. Нероева, том 1. - Москва 5-7 октября, 2011.-С. 97- 105.

4. Кочергин С.А., Сергеева Н.Д. Исследование статистически значимых отличий показателей качества жизни пациентов после механической травмы глаза и практически здоровых людей/ «Практическая медицина».- 2012.-№4(49) т.2.- С.199-203.

5. Кочергин С.А., Сергеева Н.Д. Сравнительный анализ показателей качества жизни и состояния зрения у пациентов с различными типами механической травмы глаза / «Офтальмология».- 2012.- №3 т.9.- С.77-80.

6. Кочергин С.А., Сергеева Н.Д. Сравнительная характеристика показателей качества жизни пациентов после механической травмы глаза и практически здоровых людей / «Неотложная медицина».- 2013.- №3 т.9,-С.13-15.

7. Кочергин С.А., Сергеева Н.Д. Анализ качества жизни пациентов после механической травмы глаза с использованием опросника SF-36 и возможности применения опросника National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25) / «Вестник МЦИКЖ».- 2012/19-20 C.61-71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

ПХО - первичная хирургическая обработка

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

УЗИ - ультразвуковое исследование

ВГД - внутриглазное давление

ОСТ — оптическая когерентная томография

ВГИТ - внутриглазное инородное тело

КЖ - качество жизни

VFQ-25 - National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25 -специализированный офтальмологический опросник GH — общее состояние здоровья GV - общая оценка зрения ОР - глазная боль

NA - деятельность, связанная со зрением вблизи

DA - деятельность, связанная со зрением вдаль

SF - социальное функционирование

MN - психическое здоровье

RD - ролевые ограничения

DEP — зависимость от посторонней помощи

DR — передвижение

CV - цветоощущение

PV - периферическое зрение

VFQ-25 Com (VFQ-25 Composite) - общий показатель

SF-36 - Health Status Surveyshortform - общий опросник («золотой

стандарт»)

ФФ - физическое функционирование

РФФ - ролевое физическое функционирование

ОСЗ - общее состояние здоровья

ЖА - жизненная активность

СФ - социальное функционирование

РЭФ — ролевое эмоциональное функционирование

ПЗ - психическое здоровье

Подписано в печать: 21.10.13 Заказ № 2851 Тираж: 100 экз. Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495) 777 33 14 www.opb-print.ru