Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Качество жизни, особенности клинического течения и терапии ишемической болезни сердца у лиц пожилого возраста с субклиническим гипотиреозом

На правах рукописи

Каверзнна Мария Юрьевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ^ МАР 201],

Воронеж-2011

4841342

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Будневский Андрей Валериевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Кравченко Андрей Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Прибылов Сергей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития

Зашита состоится 6 апреля 2010 г. в 1330 на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « »_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Тема диссертационной работы обусловливается важностью и недостаточной изученностью особенностей клинического течения и терапии ишемической болезни сердца (ИБС) у лиц пожилого возраста с субклиническим синдромом гипотиреоза (СКГ).

По данным эпидемиологических обследовании, распространенность манифестного первичного гипотиреоза в российской популяции составляет 0,2-1%, СКГ - 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин. За 1 год 5% случаев СКГ переходит в манифестный (Дедов И.И. и соавт., 2005). Несмотря на то, что термин «субклинический гипотиреоз» подразумевает отсутствие каких-либо клинических проявлений, во многих исследованиях сообщается об отклонении от нормы в различных параметрах обмена веществ и функции различных органов и систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы, психической сферы (Auer J. et al., 2003; Bakiner О. et al., 2003).

В настоящее время накоплены весомые доказательства связи патологии сердца с гипофункцией щитовидной железы (ЩЖ), как манифестной, так и суб-клиннческой (Hak А.Е. et al., 2000; Duntas L.H., 2002; Cappola A.R. et al., 2003; Monzani F. et al., 2003; Cabrai M.D. et al., 2009). СКГ встречается y 15,8 % женщин и y 6,7 % мужчин с ИБС (Волкова А.Р. и соавт., 2008). При этом много внимания в работах зарубежных авторов уделяется особенностям терапии гипотиреоза на фоне сердечно-сосудистой патологии (Monzani F. et al., 2003; Yun K.H. et al., 2007). Однако, до сих пор до конца не выяснен вопрос, уменьшает ли терапия L-тироксином при СКГ риск прогрессирования ИБС.

Известно, что по данным коронароангиографии у пациентов с СКГ по сравнению с эутиреоидными лицами имеются более выраженные поражения коронарных артерий (Волкова А.Р. и соавт., 2008; Oflaz H. et al., 2007). Однако данные других исследований не показали ассоциации СКГ со смертностью или развитием ИБС. На сегодняшний день доказательств, подтверждающих уменьшение сердечно-сосудистых осложнений у лиц с СКГ, получающих лечение L-тироксином, недостаточно. В то же время неправильно подобранная заместительная терапия ти-реоидными гормонами может ухудшать клиническое течение хронической ИБС и качество жизни (КЖ), особенно у пациентов пожилого возраста, а адекватное лечение - улучшать.

Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необхо-

димости проведения комплексной оценки КЖ, клинического течения заболевания и эффективности заместительной терапии Ь-тироксином у больных ИБС с субклинической гипофункцией ЩЖ. Цель и задачи исследования

Цель диссертационной работы - анализ особенностей клинического течения ИБС у больных пожилого возраста с СКГ для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и КЖ пациентов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. проанализировать особенности клинического течения ИБС у пожилых пациентов в зависимости от уровня тиреоидных гормонов;

2. изучить особенности психологического статуса и КЖ пожилых больных ИБС с СКГ;

3. . выявить основные факторы, влияющие на КЖ больных ИБС пожилого возраста с субклинической гипофункцией ЩЖ;

4. оценить КЖ, клинико-инструментальные и лабораторные показатели пожилых больных ИБС в процессе заместительной терапии низкими дозами Ь-тнрокснна.

Новизна исследования

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

• изучены особенности клинического течения заболевания, психологического статуса и КЖ больных ИБС пожилого возраста с СКГ;

• проведен анализ влияния субклинической гипофункции ЩЖ на выраженность тревожно-депрессивных нарушений и КЖ больных ИБС пожилого возраста;

• показана клиническая эффективность терапии низкими дозами тиреоидных гормонов СКГ у больных ИБС пожилого возраста;

• исследовано влияние терапии низкими дозами Ь-тироксина на психологических статус (уровень личностной и ситуативной тревожности, индекс депрессии) и КЖ пожилых пациентов с ИБС.

.¡Практическая значимость

Выявлены особенности клинического течения ИБС, КЖ и психологического статуса пациентов с СКГ пожилого возраста, позволяющие обосновать необходимость заместительной терапии тиреоидными гормонами (ТГ). Заместительная терапия СКГ низкими дозами Ь-тироксина у больных ИБС пожилого возраста спо-

собствует улучшению клинического течения ИБС, стенокардии напряжения, повышению КЖ и снижению выраженности тревожно депрессивных нарушений. Полученные результаты могут быть использованы в работе врачей общей практики, терапевтов, геронтологов, кардиологов, при подготовке лекционных курсов по внутренним болезням и общей врачебной практике (семейной медицине).

На защиту выносятся следующие положения:

1. Наличие СКГ в качестве сопутствующей патологии у больных ИБС пожилого возраста связано с более тяжелым течением ИБС, достоверно более высоким диастолическим АД, а также достоверно более низкой фракцией выброса левого желудочка и толерантностью к физическим нагрузкам.

2. Использование заместительной патогенетической терапии СКГ низкими дозами L-тироксина у пожилых больных ИБС приводит к достоверному снижению уровня общего ХС, триглицеридов, ХС ЛПНП, индекса атерогенности и повышению уровня ХС ЛПВП.

3. Снижение уровня I ii на фоне терапии тиреоидными гормонами сопровождается уменьшением уменьшению частоты приступов стенокардии, эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, снижением систолического и диастоличе-ского АД и выраженности тревожно-депрессивных нарушений, повышением КЖ пациентов.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования апробированы в терапевтическом и кардиологическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения КЖ пациентов и оптимизации терапии СКГ у больных ИБС пожилого возраста.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на

V Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), научно-методических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2008-2010), Воронежского областного общества кардиологов (2009-2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит список литературы из 187 источников, изложена на 142 страницах машинописного текста, в котором приведены 50 таблиц и 36 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Всего в исследование включено было 163 пациента с диагнозом: ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), стабильная стенокардия напряжения (ССН) И-Ш ФК. От каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. 107 пациентов имели субклинический синдром гипотиреоза (СКГ), 56 больных - нормальную функцию ЩЖ. Критерии включения в исследование:

.1) возраст больных от 60 до 75 лет;

2) стабильная стенокардия напряжения П-Ш функционального класса (ФК) по

классификации Канадского кардиоваскулярного общества.

... Критерии исключения из исследования:

1) ревматические митральные и аортальные пороки сердца,

2) митральная и аортальная регургитация Шстепени,

3) гипертрофическая кардиомиопатия,

4) ЧСС более 100 уд/мин,

5) постоянная форма фибрилляции предсердий, ¡ '

6) стабильная стенокардия I и IV ФК, ■ <

7) ДН П-Ш стадии,

8) синдром манифестного гипотиреоза. '

Исследование состояло из трех этапов:

1 этап - изучение особенностей клинического течения ИБС у больных с СКГ в сравнении с больными ИБС с нормальной функцией ЩЖ., ■.

2 этап — анализ влияния СКГ на психологический статус и КЖ больных.

3 этап - анализ влияния терапии Ь-тирокснном на клиническое течение ИБС,

КЖ и психологический статус больных с СКГ. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Первый 1 этап |- изучение особенностей клинического течения ИБС у больных с СКГ в сравнении с больными ИБС с нормальной функцией 11(Ж

Второй этап 1 г^ анализ влияния СКГ на психологический статус и КЖ пожилых бальных ИБС

Третий этап [ Г>/ анализ влияния терапии 1*-тироксином на клиническое течение заболевания, КЖ и психологический статус больных ИБС пожилого возраста с СКГ

Рис. 1. Алгоритм исследования

Диагноз ИБС, стабильной стенокардии напряжения устанавливался на основании типичной клинической картины и положительного результата нагрузочного теста. Артериальную гипертензию диагностировали по результатам офисного измерения АД в соответствии с Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии 2004 г. Диагноз ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов, включавший в себя тщательный анализ жалоб больного, результаты физикального обследования и данных инструментальных исследований. ФК ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (ЫУНА) с помощью 6-ти минутного теста.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на аппарате «Валента» (Санкт-Петербург, Россия), длительность записи составляла 24 часа. Двумерная ЭхоКГ проводилась на эхокардиографе фирмы «1х^я-7» (Япония). Исследования проводились в соответствии с рекомендациями американского общества ЭхоКГ (1996). Рассчитывались фракция выброса, линейные и объемные показатели ЛЖ. Общий холестерин оценивался на аппаратном анализаторе РБЗОО с использованием тест-системы «Диакон-ДС» (Пущино). Триглицериды, ЛПВП определялись с

использованием набора «Витал» методом знзиматического калориметрирования. Уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) определяли по формуле W. Friedewald (1972). Индекс атерогенности рассчитывали по формуле А.Н. Климова (1977).

Уровень 1 11 (норма 0,3-4,0 мЕд/л) и fT4 (норма 10-25 пмоль/л) оценивали методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Диагностические системы» (Нижний Новгород) на иммуноферментном анализаторе фирмы «Оксис» (США). Забор крови осуществляли утром натощак до приема препаратов. УЗЙ щитовидной железы проводили аппаратом « Vivid-З» (Израиль).

Качество жизни (КЖ) больных ИБС оценивали с использованием методики SF-36, психологический статус пациентов изучали с использованием теста Спил-бергера-Ханина и шкалы Цунге.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Группы больных ФК П, п=72 ФК Ш, п=91 Всего, п= 163

Абс. % Абс. % Абс. %

ИБС+СКГ 45 12,61 62 38,04 107 65,64

ИБС 27 16,56 29 17,79 56 34.36

ВСЕГО 72 44,17 91 55,83 163 100,00

В табл. 1 представлена клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование: IIФК ИБС имели 45 больных ИБС в сочетании с СКГ (12,61%) и 27 (16,56%) пациентов с ИБС без нарушений тиреоидного гомеостаза, Ш ФК - 62 (38,04%) и 29 (17,79%) человек соответственно 0^=0,57; р=0,4521; с поправкой Йетса на непрерывность - х2=0,34; р=0,5580).

Таблица 2

Распределение больных ИБС в зависимости от пола и функции ЩЖ

Пол ИБС+СКГ, п=107 ИБС, п=56 ВСЕГО, п=163

абс. % абс. % абс. %

Мужчины 29 17,79 9 5,52 38 23,31

Женщины 78 47,85 47 28,83 125 76,69

ВСЕГО 107 65,64 56 34,36 163 100,00

Средний возраст больных ИБС и СКГ составил 63,89^0,29 64 года, пациентов с ИБС и нормальной функцией ЩЖ - 64ДЗ±0,41 года, различия между группами не достоверны (Р=0,20, р=0,6537). В табл. 2 представлена характеристика пациентов первой и второй групп сравнения в зависимости от пола. В первой группе бы-

ло 29 мужчин (17,79%) и 78 женщин (47,85%), во второй группе - 9 (5,52%) и 47 (28,83%) соответственно (■¡¿=1,92, р=0,1665 с поправкой Йетса на непрерывность).

Всего диагноз АГ имели 101 больной (61,96%) с ИБС и СКГ и 48 пациентов с ИБС (29,44%). АГ П стадии была диагностирована в первой группе у 54 больных (33,13%), во второй группе - у 30 (18,40%), III стадии - у 47 (28,83%) и 18 (11,04%) соответственно (^=4,57, р=0,1017).

Среднее значение САД у больных ИБС+СКГ было достоверно выше, чем у пациентов с ИБС и составило 182,63±2,40 и 174,2±2,56 мм рт. ст. соответственно (Р=5,79; р=0,0178). Аналогичная закономерность была выявлена и в отношении ДАД, которое у лиц с субклинической гипофнукцией ЩЖ составило 101,4±0,95 мм рт.ст., у пациентов без нарушений функции ЩЖ - 98,6±0,67 мм рт.ст. (Р=5,72; р=0,0180).

Большинство больных ИБС, включенных в исследование, имело II ФК ХСН -99 человек (60,74%), I ФК был диагностирован у 44 пациентов (26,99%), III ФК -у 20 (12,27%). В группе больных с СКГ было достоверно больше пациентов с более тяжелым течением ХСН, чем среди больных с нормальной функцией ЩЖ (Х2=13,38, р=0,0012).

Характеристика больных ИБС, получавших терапию СКГ Ь-тироксином и

группы сравнения

Анализ клинической эффективности заместительной терапии низкими дозами ТГ, оценку качества жизни (КЖ) и психологического статуса проводили в двух группах сравнения. Для этого больные ИБС с СКГ (п=107) были распределены на 2 группы следующим образом.

Первая группа: 57 больных (10 мужчин и 47 женщин) с ИБС, в возрасте от 55 до 65 лет имели субклиническую гипофункцию ЩЖ и получали после консультации врача-эндокринолога терапию Ь-тироксином в дозе от 25 до 50 мкг в сутки. Они составили первую группу.;

Вторая группа. 50 пациентов в возрасте от 54 до 64 лет с субклинической гипофункцией ЩЖ, отказавшиеся от приема Ь-тироксина, были включены во вторую группу сравнения. Средний возраст больных первой группы составил 62,1±0,7 года, второй группы - 63,2±0,9 года.

II ФК ИБС имели 17 больных первой группы (15,89%) и 28 (26,17%) второй группы, III ФК - 40 (37,38%) и 22 (20,56%) человек соответственно (х2=7,49;

р=0,0062; с поправкой Йетса на непрерывность — х2=6,45; р=0,0111). В первой группе было 15 мужчин (14,02%) и 42 женщины (39,25%), во второй группе - 14 (13,08%) и 36 (33,64%) соответственно (х2=0,04, р=0,8450).

Табл. 3 иллюстрирует средние значения уровня ТТГ и Т4 св. у больных групп сравнения. Как следует из представленных в табл. данных, достоверных различий между сравниваемыми группами по уровню тиреоидных гормонов выявлено не было.

Таблица 3

Уровень ТТГ до терапии у больных первой и второй групп сравнения

Показатели Первая группа Вторая группа F Р

ТТГ до терапии 7,27±0,17 7,72±0,15 0,68 0,8742

Т4 св. до терапии 12,68±0,17 12,99±0,18 0,45 0,9122

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±ш, где М - выборочное среднее, m (standart error) - ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия % или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wil-сохоп (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический - Spearman. Использовали корреляционный анализ для определения степени статистической связи между признаками исследуемых объектов; однофакторный дисперсионный анализ для изучения влияния выделенных параметров на клинические и инструментальные характеристики больных ИБС и С КГ, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости. Анализ клинического течения ишемической болезни сердца у больных с субклинической гипофункцией щитовидной железы В табл. 4 представлены данные суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС в зависимости от функции ЩЖ. У пациентов, имевших С КГ, было выявлено достоверно больше эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST (5,1±0,12), чем у лиц с нормальной функцией ЩЖ (3,8±0,19) (t=9,40, рИ),0000) (рис. 2).

Таблица 4

Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ИБС в зависимости от функции ЩЖ (М±ш)

Показатель Холтеровского мониторирования ИБС+СКГ (п=107) ИБС (п=56)

Количество эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента 5Т 5,1±0,12 3,8±0,19*

Продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента БТ, мин 8С,5±0,81 71,2±1,07*

Количество эпизодов болевой ишемии с длительным (более 10 мин) снижением сегмента БТ 3,0±0,02 2,2±0,10*

Количество эпизодов безболевой ишемии с длительным (более 10 мин) снижением сегмента ЯТ 1,9±0,06 1,6±0,11

* - р<0,05 - различия статистически значимы до и после терапии

8 в

2

О

Рис. 2. Средние значения количества эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента 5Т и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ИБС+СКГ (1) и у пациентов с ИБС (2) Сравниваемые группы также достоверно отличались по продолжительности

эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента 8Т. В группе больных ИБС+СКГ средняя продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента 5Т составила 80,5±0,81 мин, группе пациентов без нарушений тиреоидного гомеостаза - 71,2±1,07 мин (1=3,34, р=0,0011) (рис. 2). Достоверных различий по количеству эпизодов безболевой ишемии с длительным (более 10 мин) снижением сегмента вТ между сравниваемыми группами не выявлено (р>0,05). Достоверных различий между сравниваемыми группами по данным Эхо-КГ не обнаружено(р>0,05), за исключением ФВ ЛЖ.

78 88 68 48

38

Рис. 3. Средние значения ФВЛЖ и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ИБС+СКГ (1) и у пациентов с ИБС (2)

ФВ ЛЖ была достоверно ниже у больных с СКГ, чем у пациентов с нормальной функцией ЩЖ. Среднее значение ФВ ЛЖ у больных с СКГ составило 53,61 ±0,69 мл, у пациентов с нормальной функцией ЩЖ - 58,01 ±0,96 мл (t= -2,94, р=0,0037). В табл. 5 представлены средние значения САД и ДАД у больных ИБС в зависимости от функции ЩЖ. Среднее значение ДАД было достоверно выше у пациентов с СКГ (99,4±0,91 мм рт. ст.), чем у лиц с нормальной функцией ЩЖ (90,1±1,23 мм рт ст.) (F=8,21, р=0,0031).

Таблица 5

Средние значения уровня систолического АД и диастолического АД у больных ИБС в зависимости от функции ЩЖ

Показатель ИБС+СКГ (п=107) ИБС (п=56) F Р

САД 183,1±1,78 180,2±2,56 1,09 0,3118

ДАД 99,4±0,91 90,1 ±1,23 8,21 0,0031

Достоверных различий по уровню САД между больными ИБС и СКГ и пациентами с ИБС и нормальной функцией ЩЖ не выявлено (табл. 5).

Рис. 4 иллюстрирует толерантность к физической нагрузке у больных в зависимости от уровня ЩЖ. У лиц с СКГ толерантность к физической нагрузке была достоверно ниже (371,3±5,25 м), чем у больных ИБС без нарушений тиреоидного гомеостаза (398,1±10,9 м) (г=-2,31, р=0,0222).

540 490 440 390 340 290

1 2

Рис. 4. Средние значения и их 95%-ные доверительные интервалы данных

ТШХу больных ИЕС+СКГ (!) и у пациентов с ИБС (2) Таким образом, СКГ у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения

был связан с более тяжелым течением заболевания, которое проявляется в достоверно более высоком количестве эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST и количестве эпизодов болевой ишемии с длительным снижением сегмента ST, более длительной продолжительности эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST, а также достоверно более низкой фракцией выброса левого желудочка и толерантностью к физическим нагрузкам.

Особенности психологического статуса больных ИБС с СКГ

Как показали результаты тестирования с помощью шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, среднее значение показателя ЛТ составило 50,2±0,49 балла, у больных ИБС и СКГ -51,6±0,86 балла, у пациентов с ИБС и нормальной функцией ЩЖ - 49,8±0,59 (t=l,58, р=0,1166).

71 66 61 66 51 46 41

Рис. 5. Средние значения ИД и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ИБС+СКГ (1) и у пациентов с ИБС (2) Среднее значение показателя СТ составило 45,1 ±0,42 балла, у больных ИБС и

СКГ - 46,2±0,46 балла, у пациентов с ИБС и нормальной функцией ЩЖ -

42,0±0,81 балла (1=4,43, р' 0,0000). Среди больных с ИБС в сочетании с СКГ было достоверно больше лиц с депрессивными нарушениями, чем среди пациентов с ИБС (х =10,57, р=0,0143). Среднее значение ИД составило 49,9±0,44 балла, у больных ИБС и СКГ - 51,3±0,56 балла, у пациентов с ИБС и нормальной функцией ЩЖ - 46,9±0,60 балла 0=4,77, р=0,0000) (рис. 5).

Таким образом, у больных ИБС, стенокардией напряжения с СКГ были достоверно выше уровень ситуативной тревожности и индекс депрессии, что указывает на неблагоприятное влияние субклинической гипофункции ЩЖ на психологический статус пациентов. Анализ взаимосвязей между клиническими, инструментальными, лабораторными, социально-демографическими показателями и уровнем тиреоид-иых гормонов у больных ИБС пожилого возраста

При исследовании с использованием корреляционного анализа взаимосвязей меледу клиническими, инструментальными, лабораторными, социально-демографическими показателями и уровнем ТГ были получены достоверные корреляционные связи, как правило, средней силы, между:

I. социально-демографическими показателями: 1) полом и уровнем ТТГ (г=0,5761; р=0,0000); 2) возрастом и ТТГ (г=0,3981; р=0,0019);

II. поведенческими характеристиками пациентов: 3) курением и уровнем ТТГ (Г=0,3005; р=0,0321);

78 68 58 48 38

5,4 6.4 7,4 8,4 9,4 10,4

Рис. 6. Зависимость ФВ ЛЖ от уровня ТТГ у больных ИБС пожилого возраста

Ш. клиническими показателями: 4) длительностью ИБС и уровнем Т4св. (г=-0,3271; р=0,0254); 5) ФК ИБС и уровнем ТТГ (г=0,3552; р=0,0209); 6) частотой обращения к специалисту по поводу ухудшения клинического течения ИБС и

уровнем ТТГ (г=0,4222; р=0,0008); 7) индексом массы тела (ИМТ) и ТТГ (г=0,3172; р=0,0245); 8) индексом массы тела (ИМТ) и Т4 св. (г=0,3495; р=0,0266);

IV. инструментальными показателями: 9) ФВ левого желудочка и уровнем ТТГ (г=0,3003; р=0,0442) (рис. 6);

V. Лабораторными показателями: 10) уровнем ОХС и ТТГ (г=0,5112; р=0,0000); 11) уровнем ОХС и Т4 св. (г=0,3672; р=0,0112); 12) уровнем ХС ЛПНП и ТТГ (г=0,3882; р=0,0099); 12) уровнем ХС ЛПВП и ТТГ (г=-0,2992; р=0,0488); 13) индексом атерогенности и ТТГ (г=0,3663; р=0,0179).

VL Психологическим показателями: 14) уровнем депрессии и ТТГ (г=0,6521; р=0,0000); 15) уровнем депрессии и Т4 св. (г=0,4152; р=0,0047).

Оценка качества жизни больных ИБС и субклиническим гипотиреозом пожилого возраста

На рис. 7. представлены данные анкетирования с применением методики SF-36 107 больных ИБС и СКГ в сравнении с больными ИБС с нормальной функцией ЩЖ.

Рис. 7. Показатели КЖ больных ИБС+СКГ (1) и ИБС (2) (*-р<0,05-различия достоверны между группами) Средние значения шкал ББ-Зб колебались в диапазоне от 52,91±1,02 (шкала

жизненной активности) до 67,52±0,97 балла (шкала социальной активности). Достоверные отличия выявлены между больными групп сравнения по шкалам: физическое функционирование (М1) (Р=7,80, р=0,0062); ролевое физическое функцио-

нирование (ЯР) (Р=3,98, р=0,0198), выраженность боли (ВР) №=7,54, р=0,0071); ролевое эмоциональное функционирование (ЯЕ) (Р=7,05; р=0,0095); общее здоровье (вН) (Е=40,30, р=0,0000); жизненная активность (УТ) (Р=6,11, р=0,0087); психическое здоровье (МН) (Р=5,09, р=0,0261).

48 46

42 40 :

43 41

39

37

35 ■

i

РН

МН

Рис. 8. Средние значения показателя РН и МН и их 95%-доверителъные интервалы у больных ИБС и СКГ (1) и ИБС и нормальной функцией ЩЖ (2) Далее мы проанализировали влияние клинических, инструментальных, лабораторных, социально-демографических показателей и уровня тиреоидных гормонов на два показателя «физический компонент здоровья» (Physical health - РН) и «психологический компонент здоровья» (Mental Health - МН), в которые группируются шкалы методики SF-36.

На рис. 8 представлены средние значения физического компонента здоровья (РН) у больных ИБС с СКГ (1), который был достоверно ниже, чем у пациентов без нарушений функции ЩЖ (2). Среднее значение показателя РН у пациентов с СКГ составило 41,9±0,96 балла, у лиц с нормальной функцией ЩЖ - 46,2±0,69 балла (F=13,32, р=0,0000). Рис. 9 иллюстрирует зависимость психического компонента (МН) от функции ЩЖ. У больных ИБС и СКГ (1) среднее значение МН составило 37,4±0,56 балла, у больных ИБС (2) - 41,3±0,42 балла (F=6,58, р=0,0012).

Основными факторами, определяющими физический компонент (РН) КЖ у больных ИБС с СКГ, являются уровень ТТГ (F=91,ll, р=0,0000) и Т4св. (F=2,43, р=0,0016), наличие и степень АГ (F=4,29, р=0,0013, F=3,76, р=0,0265), инфаркт миокарда в анамнезе (F=9,35, р=0,0000), возраст (F=3,12, р=0,0476), ФК ХСН (F=14,10, р=0,0000), пол (F=5,09, р=0,0092), частота госпитализаций (F=2,78, р=0,0307), частота обращений к специалисту (F=3,l 1, р=0,027б), индекс депрессии (F=4,26, р =0,0089), уровень СТ (F=8,41, р=0,0000) и ЛТ (F=3,98, р=0,0091), ФВ ЛЖ (F=5,10, р=0,0079), данные теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ) (F=3,57,

р=0,0457), конечный систолический объем (КСО) левого желудочка ( F—4,87, р=0,0067).

Основными факторами, определяющими психический компонент (МН) КЖ у больных ИБС пожилого возраста с СКГ, являются уровень тиреоидных гормонов: ТТГ (F=8,55, р=0,0000) и Т4св. (F=2,89, р=0,0099), инфаркт миокарда в анамнезе (F=l 1,149, р=0,0000), возраст (F=3,96, р=0,0491), ФК ХСН (F=6,89, р=0,0003), пол (F=5,53, р=0,0132), частота госпитализаций в стационар (F=7,23, р=0,0000), частота обращений к специалисту (F=5,17, р=0,004б), индекс депрессии (F=10,22, р =0,0000), уровень ситуативной (F=17,46, р=0,0000) и личностной тревожности (F=19,22, р=0,0000), ФВ JDK (F=2,57, р=0,0457), данные теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ) (F=3,57, р=0,0457).

Таким образом, КЖ у пациентов с ИБС и СКГ, было достоверно ниже по основным шкалам методики SF-36, выявлено достоверное влияние субклкнической гипофункции ЩЖ на физический и психический компоненты КЖ. Анализ эффективности терапии ИБС сердца у больных с СКГ на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами

Оценка уровня ТТГ через 12 мес. терапии у больных ИБС с СКГ, получавших заместительную терапию L-тироксином в суточной дозе 12,25-25 мкг, продемонстрировало статистически значимое снижение уровня ТТГ (4,77±0,07 мМЕ/л) по сравнению с исходным (7,27±0,17 мМЕ/л). В группе больных ИБС с СКГ, не получавших заместительной терапии тиреоидными гормонами, уровень ТТГ через 12 мес. наблюдения недостоверно изменился (8,27±0,29 мМЕ/л) по сравнению с исходными значениями (7,72±0,15 мМЕ/л). Через 12 мес. терапии у больных ИБС и СКГ, получавших для коррекции тиреоидного гомеостаза терапию L-тироксином в суточной дозе 12,25-25 мкг, уровень Т4 св. достоверно увеличился по сравнению с исходным (12,68±0,17 пмоль/л) и составил 15,55±0,18 пмоль/л.

В первой группе через 12 мес. заместительной терапии произошло достоверное снижение частоты приступов стенокардии в сравнении с исходными данными на 24,2% (р<0,05). В группе сравнения частота приступов незначительно повысилась - на 3,45% (р>0,05).

Через 12 мес. наблюдения Холтеровское мониторирование ЭКГ выявило достоверное изменение частоты и продолжительности эпизодов ишемии у больных первой группы, получавших терапию тиреоидными гормонами. На фоне приема

Ь-тироксина отмечено статистически значимое снижение количества и продолжительности болевых и безболевых эпизодов депрессии сегмента БТ. Во второй группе достоверных изменений не выявлено (р>0,05).

Таблица 6

Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ИБС первой и второй групп сравнения

Показатель Холтеровского мони-торирования Первая группа (п=57) Вторая группа (п=50)

До терапии Через 12 мес. До терапии Через 12 мес.

Количество эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента БТ 4,9±0,31 2,7±0,41* 5,2±0,42 4,9±0,37

Продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента БТ, мин 79,2±1,1 39,4±0,91 * 81,1±1,21 78,7±1,01

Количество эпизодов болевой ишемии с длительным (более 10 мин) снижением сегмента БТ 3,0±0,02 1,8±0,03* 2,9±0,03 2,7±0,04

Количество эпизодов безболевой ишемии с длительным (более 10 мин) снижением сегмента БТ 1,8±0,09 1,1±0,06* 2,0±0,08 1,8±0,1

* - р< 0,05 - различия статистически значимы до и после терапии Динамика уровня систолического и диастолического АД в первой и второй

группах сравнения представлена в табл. 7 и 8.

Таблица 7

Динамика уровня САД до терапии и через 12 мес. наблюдения у больных

Показатели САД до терапии САД через 12 мес. терапии Р Р

Первая группа 182,6±2,48 170,5±1,97 14,53 0,0002

Вторая группа 183,6±1,89 182,1±1,87 0,56 0,5491

Таблица 8

Динамика уровня ДАД до терапии и через 12 мес. наблюдения у больных

Показатели ДАД до терапии ДАД через 12 мес. терапии Р Р

Первая группа 100,4±1,17 93,89±1,52 11,91 0,0008

Вторая группа 98,4± 1,15 96,3±1,27 1,26 0,2470

Как следует из данных, представленных в табл. 7-8, у пациентов первой

группы после 12 мес. терапии Ь-тироксином, достоверно снизилось САД с 182,6±2,48 до 170,5±1,97 мм рт ст. (Р=14,53, р=0,0002), ДАД с 100,4±1,17 до 93,89±1,52 мм рт. ст. (Р=11,91, р=0,0008). Во второй группе статистически значимой динамики не выявлено.

Толерантность к физической нагрузке иллюстрирует рис. 10. До терапии ти-реоидными гормонами больные ИБС и СКГ первой группы проходили 368,2±8,22 м, после терапии - 437,5±7,87 м (Р=36,93, р=0,0000), пациенты второй группы, не получавшие заместительную терапию Ь-тироксином - 375,2±8,63 и 398,1±11,64 м соответственно (¥=2,49, р=0,1117).

А Б

Рис. 10. Средние значения ТШХ (м) и их 95%-доверительные интервалы у больных первой (А) и второй групп (Б) до (0) и через 12 мес. (1) терапии

Таким образом, заместительная терапия низкими дозами тиреоидных гормонов у больных ИБС пожилого возраста приводит к достоверному уменьшению частоты приступов стенокардии, снижению частоты и продолжительности эпизодов ишемии, снижению систолического и диастолического АД, а также сопровождается повышением толерантности к физической нагрузке.

Терапия СКГ Ь-тироксином способствовала улучшению показателей липид-ного обмена (табл. 9), уровень ОХС достоверно снизился в первой группе с 5,84±0,09 до 5,09±0,008 ммоль/л (Р-42,71; р=0,0000), триглицеридов с 1,43±0,09 до 1,13±0,07 ммоль/л (Р=8,75; р=0,0038). Уровень ХС ЛПНП уменьшился с 2,67±0,11 до 2,42±0,09 ммоль/л (141,06; р=0,0024), ИА с 3,32±0,2.6 до 2,80±0,24 ед. (Р=9,21; р=0,0029), достоверно повысился уровень ХС ЛПВП с 1,53±0,07 до 1,68±0,10 ммоль/п.

У больных ИБС с СКГ, не получавших заместительной терапии тиреоидны-ми гормонами, достоверных изменений липидного профиля не выявлено. Среднее значение уровня ОХС до терапии составило 6,04±0,10 ммоль/л, через 12 мес. на-

блюдения - 5,75±0,16 ммоль/л (Р=2Д5; р=0,1459), ХС ЛПНП - 2,81±0,12 и 2,70±0,13 ммоль/л соответственно (Р=1,09; р=0,2134), ХС ЛПВП - 1,44±0,08 и 1,52±0,09 ммоль/л соответственно (Р=0,53; р=0,4704), триглицеридов - 1,66±0,09 ммоль/л до терапии, 1,59±0,11 ммоль/л - после 12 мес. наблюдения (Р=0,1б; р=0,6877), ИА 3,89±0,30 и 3,56±0,21 ед. соответственно №=1,43; р=0,1651).

Таблица 9

Средние значения показателей липидного обмена у больных ИБС и СКГ

Показатели Доте рапии После терапии

Первая группа, п=57 Вторая группа, п=50 Первая группа п=57 Вторая группа, п=50

ОХС, ммоль/л 5,84±0,09 6,04±0,10 5,09±0,08* 5,75±0,16

ЛПНП, ммоль/л 2,67±0,11 2,81±0,12 2,42±0,09* 2,70±0,13

ЛПВП, ммоль/л 1,53±0,07 1,44±0,08 1,68±0,10* 1,52±0,09

Триглицериды, ммоль/л 1,43±0,09 1,66±0,09 1,13±0,07* 1,59±Ю,09

ИА, ед 3,32±0Д8 3,89±0,30 2,80±0,24* 3,56±0,21

* - р<0,05 - различия статистически значимы до и после терапии

Таким образом, назначение заместительной терапии низкими дозами тирео-идных гормонов больным ИБС с СКГ пожилого возраста способствует коррекции атерогенных изменений в липидном профиле пациентов.

Динамика психологического статуса на фоне терапии представлена в табл. 10-12. Уровень СТ достоверно снизился только у больных первой группы, до назначения терапии Ь-тироксином он составил 46,4±0,47 баллов, после терапии -42,8±0,38 баллов (Р=30,28, р=0,0000). В группе сравнения достоверных изменений не выявлено, на этапе включения в исследование индекс СТ составил 45,9±0,34 балла, через 12 мес. наблюдения - 45,2±0,42 баллов (Р=1,31, р=0,2536).

Таблица 10

Динамика уровня СТ до терапии и через 12 мес. наблюдения у больных ИБС

и СКГ первой и второй групп сравнения

Показатели СТ до терапии СТ через 12 мес. терапии Р Р

Первая группа 46,4±0,47 42,8±0,38 30^8 0,0000

Вторая группа 45,9±0,34 45Д±0,42 1,31 0,2536

Как следует из табл. 11, уровень ЛТ достоверно не изменился у больных первой группы, до назначения терапии Ь-тироксином он составил 46,4±0,47 баллов, после терапии - 42,8±0,38 баллов (Р=30,28, р=0,0000). Аналогичная динамика прослеживается и во второй группе. Уровень ЛТ практически не изменился и со-

ставил на этапе включения в исследование — 51,5±0,59 баллов, после 12 мес. наблюдения - 50,6±0,57 баллов (Р=0,06, р=0,8241).

Таблица 11

Динамика уровня JIT до терапии и через 12 мес. наблюдения у больных ИБС ____и СКГ первой и второй групп сравнения__

Показатели ЛТ до терапии ЛТ через 12 мес. терапии F Р

Первая группа 51,5±0,59 50,6±0,57 1,01 0,3157

Вторая группа 50,9±0,55 50,7±0,53 0,06 0,8124

В табл. 12 представлены результаты тестирования больных ИБС и СКГ с использованием шкалы Цунге на этапе включения в исследование и через 12 мес. терапии. Как видно следует из табл. 12, уровень депрессии достоверно снизился у больных первой группы, до назначения терапии Ь-тироксином он составил 50,8±0,56 баллов, после терапии - 46,7±0,38 баллов (Р=34,22, р=0,0000). Уровень ИД во второй группе не изменился и составил на этапе включения в исследование — 50,9±0,55, баллов, после 12 мес. наблюдения — 50,7±0,53 баллов (Р=0,12, р=0,7269).

Таблица 12

Динамика уровня ИД до терапии и через 12 мес. наблюдения у больных ИБС

и СКГ первой и второй групп сравнения

Показатели ИД до терапии ИД через 12 мес. терапии F Р

Первая группа 50,8±0,56 46,7±0,38 34,22 0,0000

Вторая группа 52,0±0,56 52,9±0,60 0,12 0,7269

Таким образом, заместительная терапия СКГ у больных ИБС пожилого возраста приводит к значимому снижению уровня ситуативной тревожности и индекса депрессии, что способствует повышению качества психосоциальной адаптации больных ИБС.

Качество жизни у больных ИБС с СКГ на фоне терапии Ь-тироксином Как следует из представленных в табл. 13 данных, в первой группе больных ИБС в сочетании с СКГ через 12 мес. терапии Ь-тироксином оказались достоверно выше следующие показатели качества жизни: физическое функционирование (ИР), ролевое физическое функционирование (ИР), выраженность боли (ВР), общее здоровье (йН), жизнеспособность (УТ), социальное функционирование (ЭР), ролевое эмоциональное функционирование (ЯЕ), психическое здоровье (МН). Во второй группе достоверной динамики показателей КЖ не выявлено (р>0,05).

Таблица 13

Динамика показателей качества жизни у пациентов первой группы

Показатели Первая группа до терапии Вторая группа до терапии Первая группа после терапии Вторая группа после терапии

RF 63,3±2,62 62,9±2,11 71,84±1,76* , 63,6±2,34

RP 53,95±4,23 51,5±4,54 65,79±2,91* 51,0±2,57

BP 61,54±2,70 60,56±2,89 71,34±2,01* 61,52±2,67

GH 58,45±2,07 57,43±2,15 62,25±2,05* 56,46±2,09

VT 52,63±2,01 52,6±2,18 63,82±1,84* 50,6±2,13

SF 67,10±2,09 67,0±2,28 77,46±1,33* 65,45±2,27

RE 53,70±4,69 53,56±5,11 59,03±4,35* 52,99±4,31

МИ 57,40±1,44 57,76±1,55 63,94±1,75* 56,82±1,47

Примечание: * - р<0,05 - достоверные отличия до и после терапии Таким образом, заместительная терапия L-тироксином приводит к снижению

выраженности физических ограничений, характерных для ИБС, о чем свидетельствует достоверная положительная динамика показателей методики SF-36.

ВЫВОДЫ

1. Синдром субклинического гипотиреоза у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения был связан с более тяжелым течением заболевания, которое проявляется в достоверно более высоком количестве эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST и количестве эпизодов болевой ишемии с длительным снижением сегмента ST, более длительной продолжительности эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST, а также достоверно более низкой фракцией выброса левого желудочка и толерантностью к физическим нафузкам.

2. Субклинический синдром гипотиреоза достоверно влияет на физический и психический компоненты КЖ больных ИБС, что проявляется более низкими значениями шкал методики SF-36 у пациентов с субклинической патологией ЩЖ.

3. Выявлены основные клинические, инструментальные, лабораторные показатели, влияющие на физический и психический компоненты КЖ у больных ИБС с субклинической гипофункцией ЩЖ.

4. У больных ИБС пожилого возраста с СКГ отмечаются достоверно более высокие значения личностной и ситуативной тревожности, индекса депрессии, кор-

ч _

релирующие с уровнем I'll' и Т4 св.

5. Заместительная терапия СКГ низкими дозами L-тироксина у больных ИБС

пожилого возраста приводит уменьшению частоты приступов стенокардии в сравнении с исходными данными на 24,2%, достоверному снижению частоты и продолжительности эпизодов ишемии, снижению систолического и диастоличе-ского АД, а также сопровождается повышением толерантности к физической нагрузке.

6. Назначение заместительной патогенетической терапии L-тироксином СКГ у пожилых больных ИБС в дозе 12,5-25 мкг в течение 12 мес. приводит к снижению атерогенного потенциала сыворотки крови, выраженности тревожно-депрессивных нарушений и повышению КЖ пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди пожилых больных ИБС, стабильной стенокардией целесообразно проводить скрининг на субклиническую и гипофункцию ЩЖ для определения показаний к назначению тиреоидных гормонов в низких дозах.

2. Заместительная терапия СКГ L-тироксином в дозе 12,5-25 мкг у пожилых больных ИБС, стабильной стенокардией, приводит к повышению эффективности общепринятой антиангинальной, антиишемической и антигипертензивной терапии, повышения КЖ и коррекции тревожно-депрессивных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Будневский A.B. Анализ клинического течения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом / A.B. Будневский, В.Т. Бурлачук, М.Ю. Каверзина//Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2010. — Т. 9, № 1. — С. 87-89.

2. Системный подход к оценке клинического течения патология сердечно-сосудистой системы у больных с субклинической гипофункцией щитовидной железы / М.Ю. Каверзина, J1A. Бородина, В.Т. Бурлачук, A.B. Будневский //Вестник новых медицинских технологий. - 2010. -Т. XVII, Näl.-С. 144-145.

3. Изменения тнрсоидного гомеостаза у больных с патологией сердечно-сосудистой системы / A.B. Будневский, В.Т. Бурлачук, JI.A. Бородина, М.Ю. Каверзина // От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения - к стандартам диагностики и лечения: Сб. ст. V Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 41-44.

4. Каверзина М.Ю. Качество жизни и особенности заместительной терапии субклинического гипотиреоза у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста У М.Ю. Каверзина, A.B. Будневский, В.Т. Бурлачук//Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2011.-Т. 10,№ 1.-С. 121-124.

5. Будневский A.B. Прогнозирование клинического течения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом / A.B. Будневский, М.Ю. Каверзина // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.-2011. -№ 43. — С. 39-43.

6. Каверзина М.Ю. Качество жизни и особенности терапии субклинического гипотиреоза у больных ишемической болезнью сердца / М.Ю. Каверзина, A.B. Будневский // Прикладные информационные аспекты медицины. -2011. - Т. 14. - С. 49-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛПВП-липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛТ - личностная тревожность

ОХС - общий холестерин сыворотки крови

СГ - синдром гипотиреоза

С КГ - субклинический гипотиреоз

СТ - ситуативная тревожность

Т4 - Ь-тироксин

ТГ - тиреоидные гормоны

ТГц - триглицериды

ТТГ-тиреотропный гормон гипофиза

ЩЖ - щитовидная железа

Подписано в печать 1.03.2011 г. Формат 60x84/16. Зак. № 865. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100.

Отпечатано в типографии ООО «Кристина и К"» г. Борисоглебск, ул. Свободы, 188в