Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Качество жизни, комплаенс и особенности терапии хронической обструктивной болезни легких у больных с частыми острыми респираторными инфекциями

Лукашев Виктор Олегович

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, КОМПЛАЕНС И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЧАСТЫМИ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 К ЮН 2011

Воронеж - 2011

4848372

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Будневский Андрей Валериевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Прозорова Галина Гаральдовна доктор медицинских наук, профессор Шавкута Галина Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится 14 июня 2010 г. в 1300 на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « '¡у »

илМ^г-^ 2011 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время ведущее место в структуре болезней органов дыхания занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), среди основных причин прогрессирования которой наиболее значимыми являются повторные тяжелые обострения заболевания (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, 2007).

Одним из ключевых факторов, способствующих развитию обострения ХОБЛ, служат острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которыми ежегодно страдает огромное число людей во всем мире. Частота идентификации респираторных вирусов при обострениях ХОБЛ значительно превышает таковую по сравнению со стабильным течением заболевания. Респираторные вирусы способны вызывать обструкцию дыхательных путей и усугублять имеющиеся у больных ХОБЛ нарушения бронхиальной проходимости (Сино-пальников А.И. и соавт., 2006; Малый В.П. и соавт., 2007; Soto F.J., Varkey В., 2010; Santa-Olalla Peralta Р. et al., 2010). Острые респираторные инфекции и нозокомиальные пневмонии являются наиболее частыми причинами летального исхода у пациентов с ХОБЛ (Дидковский Н.А. и соавт., 2006; Greenberg S.B. et al., 2000).

Поиск наиболее оптимальных методов профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у больных с хронической бронхолегочной патологией ведется практически два десятилетия. В оптимальном варианте такие лекарственные средства должны сочетать в себе свойства ингибитора вирусной репродукции и эффективного стимулятора иммунной защиты организма (Учайкин В.Ф. и соавт., 2001; Anzueto A., Nied-erman M.S., 2003). С этих позиций определенный интерес представляет тило-рон - низкомолекулярный синтетический индуктор интерферонов как первого (а, Р), так и второго (у) типов, осуществляющий прямое и опосредованное ре-моделирование системы иммунитета за счет целенаправленной поляризации ThO в Thl клетки, стимуляции фагоцитарной функции макрофагов и нейтро-филов, роста и активации NK-клеток (Селькова Е.П., 2002; Волчек И.В., 2004). Способность тилорона модулировать воспалительную реакцию при гриппе и других ОРВИ явились основанием для решения вопроса о целесообразности исследования тилорона для профилактики частых у ОРВИ у больных

ХОБЛ.

В то же время одной из нерешенных проблем больных ХОБЛ является низкий уровень комплаенса - готовности больного следовать рекомендациям врача, что в определенной степени касается и применения препаратов для профилактики ОРВИ - основной причины обострений ХОБЛ (Данилов Д.С., 2008; BarczokM., 2010: GencayM. étal, 2010).

Таким образом, представляется актуальным изучение эффективности ти-лорона для профилактики ОРВИ у больных ХОБЛ с учетом комплаенса для замедления прогрессирования заболевания и улучшения качества жизни (КЖ). Цель и задачи исследования

Цель исследования - анализ особенностей клинического заболевания и комплаенса у больных ХОБЛ с частыми ОРВИ для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и КЖ пациентов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить особенности клинического течения ХОБЛ I-III стадии и комплаенса у больных с частыми ОРВИ.

2. Изучить влияние комплаенса на качество жизни, особенности терапии ХОБЛ у больных с частыми ОРВИ.

3. Исследовать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ, получавших тилорон для профилактики ОРВИ.

4. Оценить КЖ больных ХОБЛ у пациентов с частыми ОРВИ до и после терапии тилороном.

Научная новизна

1. Изучены особенности клинического течения заболевания, комплаенса и КЖ больных ХОБЛ с частыми ОРВИ, что позволило оптимизировать систему лечебно-профилактических мероприятий за счет включения синтетического индуктора интерферона - тилорона.

2. Предложен способ оценки комплаенса у больных ХОБЛ, позволяющий оценивать готовность больных к выполнению врачебных рекомендаций и прогнозировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов.

3. Показана клиническая эффективность комплексной терапии ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения с включением тилорона, позволяющая снизить количество обострений и госпитализаций, повысить КЖ пациентов.

Практическая значимость

Использование дифференцированного подхода при проведении профилактики частых ОРВИ тилороном у больных ХОБЛ позволяет повысить клиническую эффективность лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов. Предложена прогностическая модель комплаенса больных ХОБЛ, позволяющая прогнозировать частоту ОРВИ и готовность к выполнению рекомендаций по их профилактике у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Разработанная методика оценки комплаенса способствует повышению эффективности применения образовательных программ и профилактики ОРВИ у больных ХОБЛ II-III стадии.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической практике врачами общей практики (семейными врачами), пульмонологами, терапевтами, а также при составлении обучающих программ в медицинских вузах России.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Больные ХОБЛ II-III стадии с низким уровнем комплаенса характеризуются достоверно более низкой толерантностью к физическим нагрузкам, более высокой частотой ОРВИ, госпитализаций в пульмонологические стационары, курения, более длительным анамнезом ХОБЛ.

2. Методика оценки комплаенса и разработанная на ее основе прогностическая модель клинического течения ХОБЛ способствуют повышению эффективности профилактики ОРВИ у больных ХОБЛ II-III стадии.

3. Применение тилорона для профилактики ОРВИ у больных ХОБЛ II-III стадии приводит к достоверному снижению частоты ОРВИ, обострений и госпитализаций в пульмонологические стационары, улучшению физического компонента КЖ пациентов в течение 1 года наблюдения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в пульмонологическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», в учебную и клиническую практику на кафедре общей врачеб-

ной практики (семейной медицины) ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения КЖ пациентов и оптимизации терапии ХОБЛ за счет сокращения количества обострений и госпитализаций, связанных с частыми ОРВИ.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на V Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), научно-методических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (20092010), Воронежского областного общества врачей общей врачебной практики (семейной медицины) (2010-2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, заключения, содержит список литературы из 133 источников, изложена на 142 страницах машинописного текста, в котором приведены 54 таблицы и 41 рисунок.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Общая характеристика больных и дизайн исследования

Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1 в 2009-2010 годах. Всего в исследование было включено 154 больных ХОБЛ I-III стадии (103 мужчины и 51 женщина) в возрасте от 45 до 73 лет, средний возраст -57,8±0,8 года. Диагноз ХОБЛ устанавливали на основании жалоб (на кашель, продукцию мокроты, одышку), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных (измерения ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) - отношение ОФВ1/ЖЕЛ<70%; постброн-ходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Рабочая группа NHLBD/WHO, 2007). Исследование состояло из 3 этапов (рис. 1).

Критерии включения в исследование: ХОБЛ I-III стадии, частые ОРВИ (3 и более раз в год).

Критерии исключения из исследования: ХОБЛ IV стадии, дыхательная недостаточность III ст, наличие ХСН НБ стадии, наличие бронхиальной астмы, атопии, наличие тяжелых, неконтролируемых и/или инкурабельных сопутствующих заболеваний и их осложнений, постоянный прием системных кортикостероидов на протяжении последнего мес., возраст младше 40 лет, наличие лекарственной и/или алкогольной зависимости.

Первый этап

Второй этап

Третий этап

апробация методики исследования медикаментозного комплаенса и клинико-инструментальное обследование больных ХОБЛ 1-Ц стадии_

анализ клинического течения ХОБЛ П-Ш стадии в зависимости от медикаментозного комплаенса и частоты ОРВИ

изучение клинической эффективности тило-рона для профилактики ОРВИ у больных ХОБЛ П-Ш стадии

Рис. 1. Алгоритм исследования 12,34

□ ХОБЛ I В ХОБЛ II □ ХОБЛ III

Рис. 2. Характеристика больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания

Комплексное клинико-инструментальное обследование 154 больных позволило диагностировать I стадию ХОБЛ у 19 (12,34%) человек, II стадию ХОБЛ у 102 (66,23%), III стадию - у 33 человек (21,43%) (рис. 2).

На первом этапе клиническую апробацию методики комплаенса проводили в рамках сравнительного рандомизированного перекрестного исследования в двух параллельно набираемых группах (табл. 1). В исследование было включено 60 пациентов (44 мужчины и 16 женщин, средний возраст -

51,2±0,9 года) с легкой и среднетяжелой ХОБЛ, установленной не ранее чем за 6 мес. до включения в исследование, имеющих частые ОРВИ в анамнезе (3 и более раз в год) и использующих короткодействующие р2-агонисты (КДБА) в виде дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ).

Таблица 1

Общая характеристика больных ХОБЛ 1-11 стадии первой и второй групп _сравнения _

Показатели Первая груп- Вторая груп-

па, п=30 па, п=30

Средний возраст, лет 51,4±1.0 51,0±1,2

Мужчины/женщины 23/7 21/9

ХОБЛ I стадии 11 8

ХОБЛ И стадии 19 22

Длительность заболевания, лет 3,9+0,3 4,0±0,3

Длительность бронхолитической терапии 3,0±0,3 3,3+0,3

Суточная потребность в КДБА 3,8+0,3 3,5±0,3

Частота обострений 1,8*0,2 1,9±0,2

Частота ОРВИ 4,2+0,4 3,8+0,4

ОФВь % 68,0+2,4 68,4±2,3

чдд 17,4±0,3 17,1+0,3

САД, мм рт.ст. 126,1+2,2 127,2±2,3

ДАД, мм рт.ст. 80,4+1,1 79,4+1,3

ЧСС, уд./мин. 73,5+1,8 72,0±1,9

На первом визите (МО) пациенты подписывали информированное согласие, врачом проводилось клиническое обследование, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой (400 мкг сальбутамо-ла/фенотерола), осуществлялась коррекция лечения в соответствие в критериями включения/исключения, оценка медикаментозного комплаенса.

На визите М 1 (через 1 мес. от включения больного в исследование) пациентам, входившим в первую группу, назначали терапию сальбутамолом (Саламол Эко Легкое Дыхание (СЭЛД)), пациентам второй группы - феноте-ролом (Беротек Н) согласно национальным и международным рекомендациям. Помимо вышеперечисленных методов обследования записывалась ЭКГ, проводилась оценка одышки с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), обучение больного технике ингаляции. Затем, на визите М2, наряду с клинико-инструментальным обследованием, происходила замена КДБА в первой группе на фенотерол, а во второй - на сальбутамол, проводилась оценка правильности техники ингаляции, мониторирование побочных эффектов

терапии. На визите МЗ оценивалась динамика клинических и инструментальных параметров, техника ингаляции, нежелательные явления, осуществлялся анализ предпочтений в выборе КДБА врачом и пациентом.

Больные досрочно исключались из исследования в случае желания выйти из исследования; не соблюдения рекомендаций врача; серьезного ухудшения состояния пациента, требующего назначения терапии системными глюкокор-тикостероидами.

Техника ингаляции анализировалась врачом по правильности выполнения этапов использования обычного ДАИ и СЭЛД. Необходимо было оценить правильность выполнения всех этапов техники ингаляции в баллах и суммировать итоговое количество. В первой группе окончили исследование 19 мужчин и 7 женщин (средний возраст 51,2±1,1 года), во второй 16 мужчин и 8 женщин (средний возраст 51,0± 1,3 года).

На втором этапе исследования оценку медикаментозного комплаенса, качества жизни и клинического течения заболевания проводили у 94 больных ХОБЛ II-III стадии (59 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 46 до 72 лет, средний возраст - 61,8±0,7 года.

Таблица 2

Характеристика больных ХОБЛ в зависимости от частоты ОРВИ и госпи-

тализаций по поводу обострения ХОБЛ

Показатели ХОБЛ II ст., п=61 ХОБЛ III ст., п=33 ВСЕГО, п=94

абс. % абс. % абс. %

Частота ОРВИ в год

3 раза в год 23 37,70 3 9,09 26 27,66

4 раза в год 19 31,15 6 18,18 25 26,60

5 раза в год 10 16,40 13 39,39 23 24,47

> 5 раз в год 9 14,75 11 33,33 20 21,28

Частота госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ в год

1 раз в год 36 59,01 6 18,18 42 44,68

2 раза в год 22 36,07 21 63,63 43 45,74

3 раза в год 3 4,92 6 18,18 9 9,57

Комплексное клинико-инструментальное обследование 94 больных позволило диагностировать II стадию у ХОБЛ у 61 человека (64,89%), III стадию - у 33 человек (35,11%). В табл. 2 представлена характеристика больных ХОБЛ в зависимости от частоты ОРВИ и госпитализаций в стационары, связанных с обострением ХОБЛ.

На третьем этапе анализ эффективности комплексной терапии больных ХОБЛ с частыми ОРВИ осуществляли в 2 группах больных. Критерием частых ОРВИ было наличие 3 и более случаев ОРВИ в год, подтвержденных записями в медицинской документации.

1 группа: 23 больным (13 мужчин и 10 женщин, средний возраст -60,4+1,4 года) с ХОБЛ II-III стадии, был назначен тилорон (амиксин) по схеме: 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 недель, на курс - 750 мг (6 таблеток), на фоне базисной терапии ХОБЛ. Количество курсов 2 раза в год.

2 группу составили 20 больных (11 мужчин и 9 женщин, средний возраст 59,3±0,9 года) ХОБЛ II-III стадии, отказавшихся от курсового приема ти-лорона.

В первой группе II стадия заболевания имела место у 13 человек (56,52%), III стадия - у 10 (43,48%), во второй группе - у 9 (45,00%) и И (55,00%) пациентов соответственно.

На первом визите (МО) пациенты подписывали информированное согласие, врачом проводилось клиническое обследование, оценка медикаментозного комплаенса, исследование функции внешнего дыхания с бронхолити-ческой пробой. На визите М1 (через 1 мес. от включения больного в исследование) высоко комплаентные пациенты включались в первую группу, им назначалась терапия тилороном. Больные ХОБЛ со средним и низким уровнем комплаенса, отказавшиеся от приема тилорона, распределялись во вторую группу. У больных ХОБЛ групп сравнения проводили комплексное клинико-инструментальное обследование (исследование ФВД, оценку клинической симптоматики ХОБЛ с применением ВАШ, определение толерантности к физической нагрузке). Анализировали частоту ОРВИ и госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ. Указанные исследования проводили до начала терапии (М1) и через 12 мес. наблюдения (М13).

Методика прогнозирования медикаментозного комплаенса Термином «комплаенс» принято обозначать следование больного данным ему лечебным рекомендациям, и, в первую очередь, медикаментозным назначениям. Невыполнение больными ХОБЛ врачебных рекомендаций приводит к снижению эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии. Для оценки комплаенса нами была разработана шкала, состоящая из 12 вопросов.

Шкала заполняется лечащим врачом на основании полученной им информации о больном, после ознакомления с анамнезом, клиническим состоянием, подробностями субъективного отношения к лекарственной терапии, данными наблюдения медперсонала за приемом лекарств при нахождении больного в стационаре и лиц близкого окружения при нахождении больного во внебольничных условиях. Пункты шкалы градуированы, градуировки снабжены содержательными характеристиками различий.

Уровень комплаенса как низкий диагностировался при распределении баллов от 0 до 10, средний - от 11 до 19 и высокий - от 20 до 24 баллов. Предельное теоретическое распределение баллов составляет от 0 до 24. Внутреннюю валидность шкалы комплаенса проводили на основании вычисления коэффициента интеркорреляции между группой из 1-10 вопросов, характеризующих особенности приема медикаментозных средств, и 11-12 вопросам, характеризующими отношения между пациентами, его социальным окружением и лечащим врачом. Получен коэффициент корреляции г=0,5667 (р<0,0000).

Внешняя валидность оценивалась на основании корреляционного анализа между индексом комплаенса, значениями ответов на 1-12 вопросы и показателями шкал методики SF-36. Корреляционные связи были статистически значимыми (р<0,05), среднее значение коэффициента корреляции превышало, как правило, 0,3.

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. Количественные данные представлены в виде М+ш. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия х2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Достоверными считали различия при р<0,05.

Для анализа связей между изучаемыми признаками применяли корреляционный и дисперсионный анализ. Множественный регрессионный анализ для создания прогностических моделей выполняли пошаговым методом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне р<0,05.

Оценка медикаментозного комплаенса больных ХОБЛ I II стадии

Исследование медикаментозного комплаенса у больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения в точке МО (включение в исследование) позволило выявить следующие закономерности (рис. 3). Высокий уровень комплаенса (20-24 балла) выявлен у 3 (5,00%), средний - у 47 (78,33%), низкий - у 10 (16,67%) nai

20_. ,- - , .. ■

16 ---:

12 ;- -:

8 :-' -:

4 тт-т---•

о '; : . .' •■•

7 10 13 16 19 22

Рис. 3. Частотная диаграмма распределения больных ХОБЛ I II стадии в зависимости от индекса комплаенса

Таблица 3

Характеристика больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания и _уровня комплаенса_

Уровень комплаенса ХОБЛ I ст., п=19 ХОБЛ II ст., п=41 ВСЕГО, п=60

абс. % абс. % абс. %

Высокий 1 1,67 2 3,33 3 5,00

Средний 14 23,33 33 55,00 47 78,33

Низкий 4 6,67 6 10,00 10 16,67

Всего 19 31,67 41 68,33 60 100,00

Таблица 4

Основные причины выхода больных ХОБЛ из исследования_

Причины выхода из исследования Первая группа Вторая группа

М1 М2 МЗ М1 М2 МЗ

желание пациента выйти из исследования - 2 1 - 2 2

не соблюдение рекомендаций врача - - - - 2 -

серьезное ухудшение состояния пациента - 1 - - - -

Достоверных различий по уровню комплаенса между больными с легким и среднетяжелым течением заболевания не выявлено (% =0,40, р=0,8188). Всего из исследования вышло 10 пациентов (16,67%) (табл. 4).

Причинами выхода из исследования были в первой группе: нежелание пациента продолжать исследование (п=3), серьезное ухудшение состояния пациента, потребовавшее назначения терапии, не входившей в дизайн исследо-

вания (n=l), во второй группе - нежелание пациента продолжать исследование (п=4), несоблюдение рекомендаций лечащего врача (п=2).

Среди 10 пациентов, вышедших из исследования, низкий уровень комп-лаенса имели 9 человек, средний уровень - 1. Среднее значение индекса ком-плаенса составило у больных ХОБЛ, закончивших исследование - 15,37+0,39 балла, вышедших из исследования - 9,4±0,87 балла (F=38,57, р=0,0000) (рис.

4).

16,1 14,1 12,1 10,1 8.1

Рис. 4. Средние значения комплаенса и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ХОБЛ III стадии, вышедших из исследования (0) и закончивших исследование (1)

Анализ динамики клинического состояния пациентов в контрольные точки исследования Ml, М2 и МЗ не выявил достоверных различий по основным показателям клинического течения ХОБЛ в группах в зависимости от используемого КДБА, за исключением самооценки больными одышки во второй фуппе. Использование у этих пациентов последовательно фенотерола в виде обычного ДАИ и сальбутамола в виде ингалятора «Легкое Дыхание» (СЭЛД) привело к достоверному снижению выраженности одышки с 3,5+0,3 см в контрольную точку М1 до 2,9±0,2 см и 2,5+0,2 см в контрольные точки М2 и МЗ соответственно. Отсутствие значимой динамики клинических показателей ХОБЛ за исключением одышки связано с относительно стабильным течением заболевания на момент исследования. У больных, получавших терапию фено-теролом в течение 1 мес. наблюдения отмечалась достоверно более высокая частота сердечных сокращений, которая составила в первой группе 78,6±1,5 уд./мин, во второй - 83,0+1,5 уд./мин.

Анализируя динамику OOBj при проведении бронхолитической пробы у больных ХОБЛ, выявили достоверное повышение ОФВ1 во второй группе через 30 мин. после ингаляции бронхолитика в точках М1 и М2 (р<0,05) (табл.

5). В остальных случаях увеличение ОФВ] не было достоверным.

I

О 1

Таблица 5

Динамика ОФВ/у больных ХОБЛ в процессе динамического наблюдения

Показатели М1 М2 МЗ

Первая группа, п=26 Вторая группа, п=24 Первая группа, п=26 Вторая группа, п=24 Первая группа, п=26 Вторая группа, п=24

ОФВ1 до пробы 68,5+2,6 69,8±2,4 68,8±2,5 68,3±2,0 69,2±2,4 69,2±2,1

ОФВ1 через 15 мин 73,7±2,6 74,9+2,3 71,9±2,3 74,2+2,4 73,5±2Д 72,4±2,3

ОФВ) через 30 мин 74,5±2,5 76,3±2,2* 72,6±2,1 75,6±2,2* 74,2±2,2 74,4±2,2

* - р<0,05 - различия достоверны внутри группы

Оценивая правильность техники использования обычного ДАИ и СЭЛД, выявили достоверно более высокий балл в обеих группах больных на этапе использования СЭЛД. Учитывая, что предельное теоретическое распределение баллов было от 0 до 9, получили следующие средние значения показателя правильности использования ингалятора: в первой группе при применении СЭЛД средний балл составил 8,4±0,2; при использовании фенотерола в виде обычного ДАИ - 6,8±0,4 (р<0,05); во второй группе - 7,9±0,2 и 6,3±0,3 соответственно (р<0,05). Выявлена достоверная корреляционная связь средней силы между индексом комплаенса в первой и второй группах сравнения и правильностью техники ингаляции, коэффициент корреляции в первой группе г=0,3247 (р=0,0008), во второй группе - г=0,3177 (р=0,0015).

Таким образом, для пациентов с низким уровнем комплаенса более предпочтительным является использование системы доставки Легкое дыхание, нежели обычных ДАИ.

Комплаенс и особенности клинического течения заболевания у больных ХОБЛ II-III стадии с частыми ОРВИ

В общей группе больных ХОБЛ низкий уровень комплаенса имели 23 человека (24,47%), средний - 60 (63,83%), высокий - 11 (11,70%) (табл. 7).

Таблица 7

Распределение обследованных в зависимости от пола и стадии ХОБЛ

Комплаенса ХОБЛ II ст., п=61 ХОБЛ III ст., п=33 ВСЕГО, п=94

абс. % абс. % абс. %

Высокий 14 22,95 9 27,27 23 24,47

Средний 41 67,21 19 57,57 60 63,83

Низкий 6 9,84 5 15,15 11 11,70

Достоверных различий между больными с тяжелым и среднетяжелым течением ХОБЛ не выявлено 0,82, р=0,6643). Анализ взаимосвязи уровня

комплаенса и длительности заболевания выявил достоверные различия между пациентами с длительностью заболевания от 4 до 10 лет и больными ХОБЛ с длительностью заболевания более 10 лет (xz=7,83, р=0,0199). Среднее значение ОФВ] в постбронходилатационном ответе у пациентов с низким компла-енсом составило 56,18±3,49%, средним - 55,01+1,36%, высоким - 56,18±3,48% (F=0,17; р=0,8466). По данным ТШХ, у пациентов с низкой комплаентностью толерантность к физическим нагрузкам была статистически значимо ниже, чем таковая у больных с высоким и средним уровнем комплаенса. Среднее значение показателя ТШХ составило соответственно 334,1±15,1 м, 380,2±5,90 и 392,2±5,12 м (F=4,72; р=0,0112). Среди больных ХОБЛ с низким уровнем комплаенса было достоверно больше курящих пациентов, чем среди лиц с высоким комплаенсом (%2=51,47; р=0,0000). Выявлены достоверные различия по частоте ОРВИ между больными с высоким и низким уровнем комплаенса, которые заключались в достоверно более высокой частоте ОРВИ у пациентов, не соблюдавших медицинские рекомендации, чем у лиц с высокой комплаентностью (х2=13,12; р=0,0411). Аналогичная закономерность установлена и в отношении частоты госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ, которая была статистически значимо выше в группе больных с низкой комплаентностью (хг=32,14; р=0,0000).

490 450 410 370 330 290

Рис. 5. Зависимость толерантности к физическим нагрузкам (по оси ординат) от индекса комплаенса (по оси абсцисс) у больных ХОБЛ II-III ст.

Корреляционный анализ показателей клинического течения ХОБЛ, социально-демографических показателей и индекса комплаенса выявил следующие достоверные корреляционные зависимости:

1. между индексом комплаенса и показателем ТШХ (г= 0,4322, р=0,0000) (рис. 5);

2. индексом комплаенса и частотой ОРВИ (г=-0,5491, р=0,0000);

3. индексом комплаенса и частотой госпитализаций (г= -0,3412, р=0,0008);

4. индексом комплаенса и длительностью заболевания (г=0,3412, р=0,0008);

5. индексом комплаенса и курением (г=-0,3412, р=0,0008);

6. индексом комплаенса и полом больных (г=-0,2971, р=0,0041);

7. между индексом комплаенса и образовательным уровнем пациентов (г=-0,4213, р=0,0000).

Анализ результатов анкетирования больных ХОБЛ П-Ш стадии с частыми ОРВИ с использованием методики БР-Зб позволил выявить следующие особенности КЖ. Наиболее низкие значения имели шкалы: роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (ИР), общее здоровье (СН), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (ИЕ).

Частота ОРВИ оказывала достоверное влияние на показатели шкал: физическое функционирование (ЯР) (Р=5,12, р=0,0000); ролевое физическое функционирование (ИР) (Р=6,89, р=0,0000), выраженность боли (ВР) (Р=3,11, р=0,0176); общее здоровье (СН) (Р= 7,12, р=0,0000); жизненная активность (\/Т) (Р=5,77, р=0,0000); ролевое эмоциональное функционирование (ЮЕ) (Р=4,54; р=0,0011); психическое здоровье (МН) (Р=4,08, р=0,0092).

Индекс комплаенса оказывал достоверное влияние на показатели шкал: физическое функционирование (ИР) (Р=6,11, р=0,0000); ролевое физическое функционирование (ЯР) (р=7,24, р=0,0000), выраженность боли (ВР) (Р=3,76, р=0,0017); жизненная активность (УТ) (Р=3,52, р=0,0016); психическое здоровье (МН) (Р=3,80, р=0,0005). Таким образом, с использованием дисперсионного анализа выявлено достоверное влияние комплаентности и частоты ОРВИ на КЖ больных ХОБЛ.

Для определения основных подходов к оценке прогностического значения комплаенса у больных ХОБЛ с частыми ОРВИ построим с помощью пошаговой множественной регрессии прогностические модели частоты ОРВИ и индекса комплаенса.

В табл. 7 представлены параметры регрессионной модели индекса комплаенса у больных ХОБЛ с частыми ОРВИ. Модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид: Индекс комплаенса = 17,11 - 3,4921 * Пол - 0,5639 * Образование + 0,39773 * Длительность -0,7651 * Курение + 0,00942* ТШХ - 1,1321 * ОРВИ + 0,73212 * Госпитализации.

Таблица 7

Анализ дисперсий регрессионной модели индекса комплаенса у больных ХОБЛ II-III стадии

Источник Сумма кв. Ст.св. Ср. кв. F-отношение Р

Модель 825418,0 3 275139,0 37,99 0,0000

Ошибка 524840,0 91 2547,77

Итого 1.3502Е6 94

В табл. 8 представлены параметры регрессионной модели частоты ОРВИ у больных ХОБЛ П-Ш стадии. Модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид: Частота О РВИ = 2,77766 -0,099875 * Комгшаенс + 0,1311 * Длительность ХОБЛ + 0,3764 * Курение.

Таблица 8

Анализ дисперсий регрессионной модели частоты ОРВИ у больных ХОБЛ II-III стадии

Источник Сумма кв. Ст.св. Ср. кв. F-отношение Р

Модель 3511,305 2 176,651

Ошибка 1682,12 92 8,13585 21,31 0,0000

Итого 5193,425 94

Таким образом, нами построены модели клинического течения ХОБЛ, позволяющие прогнозировать частоту ОРВИ и комплаентность больных в зависимости от социально-демографических, поведенческих и клинико-инструментальных показателей.

Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических

мероприятий у больных ХОБЛ II-III стадии с частыми ОРВИ Анализ динамики частоты ОРВИ позволил выявить следующие закономерности. В первой группе частота ОРВИ достоверно снизилась с 3,74+0,19 до 1,91 ±0,20 раза в год, во второй группе статистически значимых изменений частоты ОРВИ не выявлено (табл. 9).

Таблица 9

Динамит частоты ОРВИ (М±т)у больных ХОБЛ первой и второй групп

сравнения до терапии и через 12мес. наблюдения

Группы больных ХОБЛ до терапии через 12 мес. F Р

Первая группа 3,74+0,19 1,91+0,20 41,91 0,0000

Вторая группа 3,60±0,20 3,45+0,29 1,12 0,3215

В табл. 10 представлена динамика клинической симптоматики у больных ХОБЛ первой и второй групп сравнения. Достоверных различий между больными первой и второй групп через 12 мес. терапии не выявлено (р>0,05).

Таблица 10

Клинические симптомы у больных ХОБЛ первой и второй групп сравнения _(баллы, М±т) до терапии и через 12мес. наблюдения_

Клинические симптомы ХОБЛ Первая группа, п=23 Вторая группа, п=20

до терапии через 12 мес. до терапии через 12 мес.

кашель 3,47±0,41 3,15+0,45 3,82±0,37 3,30+0,41

одышка 4,26±0,47 4,26±0,38 3,65+0,41 3,04±0,28

мокрота 4,43±0,47 4,27+0,41 4,69±0,41 4,21+0.40

хрипы 3,13±0,33 3,04±0,32 2,71±0,34 2,47±0,28

общая слабость 4,47+0,43 4,17±0,42 4,13±0,48 3,26+0,37

Таблица 11 Состояние функции внешнего дыхания у больных первой и второй групп до терапии и через 12мес. наблюдения (М±т)

Показатели, ед. измерения Первая группа, п=23 Вторая группа, п=20

до терапии через 12 мес. до терапии через 12 мес.

ЧД в 1 мин 19,25+1,25 18,74±1,21 18,42+1,29 18,99+1,44

ЖЕЛ, % 81,81+1,52 82Д2±1,43 80,72±1,97 78,11+1,53

ФЖЕЛ, % 72,87±1,76 73,12±1,64 71,65+1,72 69,12±1,56

ОФВ1,% 34,91+1,99 35,65+1,87 36,87±1,22 33,11±1,23

ОФВ,/ ФЖЕЛ, % 63,12±1,92 63,67±1,68 65,32+1,74 64,03±1,65

МОС25, % 33,71+1,45 34,87+1,39 31,82+1,37 29,78±1,34

МОС50, % 35,21±1,52 36,69±1,44 37,21±1,45 35,92±1,65

МОС75, % 38,61±1,62 40,33±1,58 39,82±1,51 36,11±1,44

Касаясь анализа изменений показателей спирометрии, необходимо отметить статистически незначимую тенденцию ОФВ] к снижению у пациентов второй группы. Также достоверной динамики показателя ОФВ) у пациентов с ХОБЛ, входивших в первую группу, не отмечалось (табл. 11).

Рис. 6 иллюстрирует частоту обострений и госпитализаций у больных ХОБЛ первой группы до и после терапии. До назначения терапии тилороном средняя частота обострений в первой группе составила 4,05±0,1б раза в год, госпитализаций - 2,08+0,18 в год, через 12 мес. наблюдения оба показателя достоверно снизились до 2,17±0,15 (Р=31,86, р=0,0000) и 1,35+0,18 ^=8,90, р=0,0046) в год соответственно.

I I

Рис. 6. Частота обострений (А) и госпитализаций (Б)у больных ХОБЛ первой группы до (0) и после (2) 12мес. терапии

Рис. 7. Частота обострений (А) и госпитализаций (Б)у больных ХОБЛ второй группы до (0) и после (2) 12 мес. терапии Во второй группе достоверной динамики анализируемых показателей не

выявлено, до терапии частота обострений составила 3,85+0,25 в год, госпитализаций - 1,95±0,13 в год, после 12 мес. наблюдения - 3,25±0,27 (Р=2,62, р=0Д 141) и 1,75±0,13 раза в год (Р=1,65, р=0,1651) соответственно (рис. 7).

Рис. 8. Средние значения толерантности к физическим нагрузкам и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ХОБЛ первой (А) и второй (Б) групп до (0) и после 12мес. (1) терапии

Данные ТШХ продемонстрировали более низкую толерантность к физической нагрузке (350,2±13,2 м) у больных, не получавших тилорона, по сравнения с пациентами, получавшими тилорон для профилактики ОРВИ (379,3+9,19 м) (различия не достоверны, М/=305,5, р=0,0675) (рис. 8).

Как следует из представленных в табл. 12 данных, в первой группе больных ХОБЛ оказались достоверно выше следующие показатели качества жизни: физическое функционирование (ЯР), ролевое физическое функционирование (ИР), выраженность боли (ВР), общее здоровье (СН). Во второй группе статистически значимой динамики показателей КЖ не выявлено.

Таблица 12

Динамика КЖу больных ХОБЛ первой и второй групп сравнения до терапии и

через 12мес. наблюдения (М±т)

Показатели первая группа, п=23 вторая группа, п=20

исходно через 12 месяцев исходно через 12 месяцев

№ 54,6±3,32 64,1+2,71* 53,2±3,45 52,2+2,32

ИР 28,9±5,66 48,3+3,90* 29,4±5,09 27,8±4,21

ВР 49,7+2,40 60,6+2,89* 48,1±2,65 47,2±2,11

вн 43,3±2,46 51,4+3,02* 44,2±2,72 42,2±3,14

УТ 50,4±2,62 56,1±2,60 50,4±2,62 49,1±2,90

БИ 65,2+3,69 69,3+2,80 65,2±3,69 63,1±2,98

ИЕ 36,9+7,25 41,8±6,29 36,9±7,25 35,1 ±5,76

МН 52,5+3,36 56,9±3,24 51,2±3,16 50,9±3,54

Примечание. * - р<0,05 - различия достоверны до и после терапии

Таким образом, использование тилорона приводит к достоверному снижению частоты ОРВИ в 1,95 раза, что позволяет в итоге снизить частоту обострений заболевания и госпитализаций пациентов из-за обострений ХОБЛ, и, как следствие, повысить КЖ по физическому компоненту. ВЫВОДЫ

1. Установлена зависимость между индексом комплаенса, видом ДАИ, используемого по потребности, и выполнением рекомендаций по использованию ДАИ больными ХОБЛ 1-Й стадии, что свидетельствует о влиянии комплаенса на правильное выполнение больным техники ингаляции.

2. Уровень комплаенса у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения зависит от социально-демографических (пол, образование), поведенческих (курение), клинических (длительность заболевания, толерантность к физическим нагрузкам) показателей.

3. Включение тилорона в комплексную терапию ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения у больных с частыми ОРВИ приводит к значимому снижению частоты ОРВИ, и, как следствие, частоты госпитализаций в пульмонологические стационары по поводу обострения ХОБЛ.

4. Больные ХОБЛ II-III стадии, получавшие в качестве средства профилактики ОРВИ тилорон, имели достоверно более высокие показатели по шкалам, характеризующим физический компонент КЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки готовности больных ХОБЛ к выполнению врачебных рекомендаций можно рекомендовать использование шкалы комплаенса, применение которой в общей врачебной практике (семейной медицине) может способствовать повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий за счет выделения групп пациентов, в которых необходимо проводить дополнительные мероприятия по мотивированию к медикаментозной и немедикаментозной профилактике ОРВИ.

2. Одним из оптимальных вариантов профилактики частых ОРВИ в группе больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения может быть использование тилорона по схеме: 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 недель, на курс -750 мг (6 таблеток), на фоне базисной терапии ХОБЛ. Количество курсов 2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Будневский A.B. Оптимизация терапии хронической обструктивной болезни легких на ранних стадиях в общей врачебной практике / A.B. Будневский, В.О. Лукашев, A.B. Разворотнев // От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения - к стандартам диагностики и лечения: Сб. ст. V Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 44-51.

2. Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких / О.В. Пашкова, A.B. Разворотнев, A.B. Будневский, В.О. Лукашев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 1.-С. 209-213.

3. Особенности терапии и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией / С.А. Кожевникова, A.B. Будневский, В.О. Лукашев, A.B. Разворотнев // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2011. - № 43 (I квартал). - С. 8-16.

4. Будневский A.B. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике / A.B. Будневский, О.В. Лукашев, С.А. Кожевникова // Прикладные информационные аспекты медицины. -2011.-Т. 14.-С. 15-24.

5. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения / В.О. Лукашев, A.B. Будневский, А.Н. Лисова, A.B. Разворотнев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 148-151.

6. Лукашев В.О. Анализ эффективности профилактики острых респираторных вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких / В.О. Лукашев, В.Т. Бурлачук, A.B. Будневский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2011. -№ 43 (I квартал). -С. 54-58.

7. Лукашев В.О. Тилорон в профилактике острых респираторных вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких / В.О. Лукашев, A.B. Будневский // Прикладные информационные аспекты медицины. -2011.-Т. 14.-С. 61-65.

8. Лукашев В.О Анализ эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения с частыми острыми респираторными инфекциями/ В.О. Лукашев, A.B. Будневский, В.Т. Бурлачук // Врач - аспирант. - 2011. - № 2.1 (45). - С. 246-250.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор КДБА - короткодействующие ß2-aroHHCTbi КЖ - качество жизни

ОФВ] - объем форсированного выдоха за 1 сек.

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

СЭЛД - Саламол Эко Легкое Дыхание

ТШХ - тест с шестиминутной ходьбой

ФВД - функция внешнего дыхания

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Подписано в печать 10.05.2011 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ №1221

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГБУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30