Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Качество жизни и респираторная функция у пациентов, излеченных от туберкулеза легких

На правах рукописи

ЧУШКИН Михаил Иванович

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И РЕСПИРАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ИЗЛЕЧЕННЫХ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА

ЛЕГКИХ

14.01.16-фтизиатрия

2 2 'ЮЛ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005570859

Москва 2015

005570859

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Смердин Сергей Викторович академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Назаренко Герасим Игоревич

Официальные оппоненты:

Свистуиова Анна Семеновна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры фтизиатрии, ГБОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования Минздрава России.

Стаханов Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. ГТирогова Минздрава России.

Стручков Петр Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической физиологии и функциональной диагностики, ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России.

Ведущая организация - ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России.

Защита состоится « ¡2» )1Х) ^2015

г. в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.040.66 в НИЦ ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова по адресу: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова им. И.М. Сеченова по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте www.mma.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Абдураимов Адхамжон Бахтиерович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В России в 2013г впервые диагностирован туберкулез у 90 тыс. пациентов и зарегистрировано 16,4 тыс. смертей, причиной которых стал туберкулез. Специальные исследования показали, что туберкулез сокращает продолжительность жизни населения Российской федерации в среднем на один год. Клиническое излечение впервые выявленных больных, туберкулезом в 2012г составила к концу 2013г лишь 47,9%. На диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях в 2013г состояло 1448,0 тыс. пациентов, в том числе по III группе диспансерного учета - 223,1 тысяч пациентов [Шилова М.В., 2014].

В процессе лечения исчезновение очаговых, перифокальных и инфильтративных изменений сочетается с формированием фиброзной ткани, инкапсуляцией очагов и фокусов поражения. При клиническом излечении в 8696% в легких остаются различные по характеру и протяженности посттуберкулезные остаточные изменения (ПТИ) [Вильдерман A.M., 1978; Перельман М.И., 2004]. Высокая заболеваемость туберкулезом неизменно способствует увеличению числа пациентов с посттуберкулезными остаточными изменениями.

Туберкулезный процесс или его последствия часто вызывают стойкие нарушения функции внешнего дыхания, препятствующие профессиональной деятельности или требующие значительного изменения условий работы. В 2013г число инвалидов в связи туберкулезом составило 56,3 тыс. [Шилова М.В., 2014].

Нарушение функции дыхания выявляют у 33-94% больных активным туберкулезом органов дыхания. Столь большая разница объясняется значительным различием обследованных контингентов и отсутствием стандартизации диагностических критериев [Евфимьевский В.П. 1999; Степанян И.Э, 2004, 2013]. Однако, работ посвященных оценке функции легких больных, излеченных от туберкулеза очень мало и истинная частота

функциональных нарушений и их тяжесть у пациентов, излеченных от туберкулеза неизвестна. Все работы включали либо пациентов, госпитализированных для лечения, обративших для консультации или направленных для санаторно-курортного лечения. В то же время эпидемиологических исследований не проводили, кроме того, имеется вариабельность нарушений в зависимости от заболеваемости туберкулезом в стране.

Для понимания, бремени хронических респираторных заболеваний, организации и планирования лечебных мероприятий важны

эпидемиологические исследования, включающие в себя спирометрию и оценку частоты респираторных симптомов [Чучалин А.Г., 2010]. Кроме того, очень важно выявление факторов, которые могут способствовать развитию функциональных нарушений органов дыхания, что позволит проводить лечебные мероприятия на раннем этапе и предупреждать их развитие.

Основными задачами любого лечения является увеличение продолжительности жизни, предупреждение обострений заболевания и облегчение симптомов. Первые две задачи относительно просто оценить, в то же время измерить симптоматику гораздо труднее. Сегодня стало понятно, что субъективное мнение больного столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования. Собственная оценка больным комфортности своего состояния является важным итогом терапии. В последнее десятилетие для оценки характера заболевания и адаптации пациента к своему состоянию определяют качество жизни. Качество жизни зависимое от здоровья (КЖ) - интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, связанных с его социально- экономическим положением на работе и в быту [Белевский A.C., 2003; Сенкевич Н.Ю., 1998].

Следует отметить, что работ по исследованию КЖ больных, излеченных от туберкулеза легких, в доступной литературе не найдено. Необходимо определить минимальные, клинически значимые изменения показателей КЖ,

разработать критерии оценки эффективности терапии по показателям КЖ у больных после перенесенного туберкулеза легких.

Пациенты, излеченные от туберкулеза легких, отличаются от других больных фтизиатрического профиля. С одной стороны у них нет активного туберкулеза, однако пациенты с нарушением функции внешнего дыхания нуждаются в терапии, где основным методом, помимо противотуберкулезных препаратов, являются назначение бронхолитиков, что в свою очередь требует разработки комплексного лечения. Терапия больных с ПТИ должна быть направлена на облегчение симптомов, улучшение переносимости физических нагрузок, уменьшение психологических проблем, связанных с болезнью и на улучшение ЮК пациентов [Чучалин А.Г., 2014].

Больные с нарушениями функции легких после излечения от туберкулеза нуждаются в проведении реабилитации. Поэтому на основании функционального исследования и качества жизни необходимо разработать показания и показатели эффективности восстановительного (санаторно-курортного) лечения. Создание комплексной программы медикаментозной терапии и санаторно-курортного лечения с использованием спирометрии и оценки ЮК у пациентов после перенесенного туберкулеза позволит улучшить результаты лечения больных с нарушением функции легких.

Цель исследования.

Совершенствование лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение клинико-функционального состояния и качества жизни больных после перенесенного туберкулеза легких.

Задачи

1. Изучить частоту сопутствующих заболеваний, характер распространенности посттуберкулезных изменений и их влияние на клинико-функциональное состояние больных излеченных от туберкулеза легких.

2. Изучить частоту, тип и степень нарушений респираторной функции легких у больных после перенесенного туберкулеза легких.

3. Выявить факторы риска, способствующие нарушениям функции внешнего дыхания у пациентов после перенесенного туберкулеза органов дыхания.

4. Изучить качество жизни с помощью специальных и общих анкет у больных, излеченных от туберкулеза легких.

5. Определить наиболее информативный инструмент для оценки качества жизни у больных, излеченных от туберкулеза легких.

6. Определить наиболее информативные клинико-функциональные показатели, определяющие качество жизни больных, излеченных от туберкулеза органов дыхания.

7. Изучить физическую работоспособность у больных с посттуберкулезными изменениями, её корреляцию с показателями функции внешнего дыхания и качества жизни, и выявить факторы, способствующие снижению толерантности к физической нагрузке.

8. Разработать показания и показатели эффективности реабилитации изучаемого контингента лиц на основе исследования их функционального состояния и качества жизни.

Научная новизна

Объективно оценена и определена частота нарушений функции внешнего дыхания у больных после перенесенного туберкулеза легких.

Впервые показаны факторы, которые оказывают влияние на частоту и тяжесть нарушений функции внешнего дыхания у больных после перенесенного туберкулеза легких.

Впервые у больных после перенесенного туберкулеза легких изучено качество жизни в зависимости от функционального состояния респираторной системы и распространенности посттуберкулезных изменений.

Научно обосновано, что наиболее информативным инструментом для оценки качества жизни у больных с посттуберкулезными изменениями является анкета госпиталя Святого Георга (8011(2).

Впервые у больных после перенесенного туберкулеза легких была определена информативность теста с шестиминутной ходьбой, его корреляция с показателями спирометрии и качества жизни.

Впервые показаны факторы, которые оказывают влияние на качество жизни, физическую работоспособность больных, излеченных от туберкулеза легких.

Научно доказано, что у больных с постгуберкулезными изменениями с помощью пиковой скорости выдоха можно с высокой достоверностью определить вероятность сниженной функции внешнего дыхания.

Научно обосновано, что у больных, излеченных от туберкулеза легких, показанием для медицинской реабилитации является 0ФВ1 менее 60-65% должных величин, а в качестве показателей эффективности восстановительного лечения следует использовать анкету госпиталя Святого Георга (БОКС}) и тест с шестиминутной ходьбой.

Практическая значимость

Большая распространенность нарушений функции внешнего дыхания показала необходимость обязательного исследования респираторной функции легких у больных, излеченных от туберкулеза легких.

Исследование функции внешнего дыхания позволяет значительно улучшить диагностику хронических заболеваний органов дыхания. Раннее выявление хронических заболеваний и назначение соответствующего лечения может существенно повысить качество лечения больных, излеченных от туберкулеза органов дыхания.

Изучение качества жизни позволило валидизировать инструменты для оценки качества жизни и выявить наиболее актуальные проблемы для пациентов, излеченных от туберкулеза легких.

Использование информативного инструмента для оценки качества жизни позволяет скорректировать дальнейшее лечение пациентов.

Использование валидизированного теста для оценки толерантности к физической нагрузке позволяет достоверно оценить функциональное состояние пациента и использовать тест для оценки эффективности терапии.

Определение факторов, оказывающих влияние на функциональное состояние и качество жизни, позволяет провести их коррекцию на всех этапах лечения.

Определение показаний к реабилитации и показателей эффективности восстановительного лечения позволяет отобрать группу больных, нуждающихся в реабилитации и разработать методы лечения, которые могут улучшить функциональное состояние и облегчить симптомы пациентов после завершения противотуберкулезной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Туберкулез легких часто является причиной нарушения респираторной функции. Нарушение функции внешнего дыхания имели 54,8 % больных, излеченных от туберкулеза легких. Поэтому необходимо обязательное исследование функции внешнего дыхания у больных, излеченных от туберкулеза легких.

2. Факторами риска развития нарушений респираторной функции легких являются бактериовыделение, длительность заболевания более 8 лет, рецидив туберкулеза легких, возраст более 50 лет.

3. Показатели общей анкеты вР-Зб у больных, излеченных от туберкулеза, были меньше, чем у здоровых лиц. Все показатели специальной анкеты госпиталя Святого Георга значительно снижены по сравнению с нормальными показателями.

4. Анкета БР-36 и анкета госпиталя Святого Георга являются достоверными и надежными тестами для оценки качества жизни больных с посттуберкулезными изменениями. Анкета госпиталя Святого Георга имеет

наибольшую достоверность, надежность и чувствительность к изменениям, поэтому она является информативным инструментом для оценки качества жизни и эффективности терапии.

5. Тест с шестиминутной ходьбой имеет значительную степень корреляции с качеством жизни и с показателями функции внешнего дыхания у больных с посттуберкулезными изменениями. Тест с шестиминутной ходьбой может быть использован для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

6. Спирометрический критерий ОФВ1 менее 60-65% должных величин у больных с посттуберкулезными изменениями можно использовать как критерий отбора для проведения реабилитационных мероприятий, поскольку больные данной группы имеют низкую толерантность к физической нагрузке и значительную одышку, которая ограничивает физическую активность.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в работу Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом. Материалы диссертационного исследования используются на кафедре фтизиопульмонологии и торакальной хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова.

Исследование было одобрено Локальным КОМИТЕТОМ ПО ЭТИКЕ при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова 09.07.2014г.

Личный вклад автора

Диссертационная работа выполнена самостоятельно. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления, отборе и включение в исследование больных, ведении карт регистрации, анализе и обобщении полученных результатов, самостоятельное исследование и интерпретация результатов функции внешнего дыхания, теста с шестиминутной ходьбой, анкет качества жизни.

Апробация работы

Апробация работы проведена 17 декабря 2014 года на Научном совете НИИ фтизиопульмонологии. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII, IX съездах фтизиатров России (Москва, июнь 2007; Москва, июнь 2011); XV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, октябрь 2010); IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика-2012» (Москва, май 2012); XX, XXI, XXII, XXIII съездах Европейского Респираторного Общества (Барселона, сентябрь 2010; Амстердам, сентябрь 2011; Вена, сентябрь 2012; Барселона, сентябрь 2013); Ежегодных конференциях Американского Колледжа Торакальных Врачей (Гонолулу, октябрь 2011; Чикаго, октябрь 2013); 42-й Конференции Союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких (Лилль, октябрь 2011). Работа получила серебряную премию (SILVER SPONSORSHIP) научного комитета XXI съезда Европейского Респираторного Общества (Амстердам, 2011).

Публикации

Материалы диссертационного исследования отражены в 82 публикациях, включая 22 работы в журналах, рецензируемых ВАК (16 статей и 6 публикаций с тезисами докладов конференций).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют шифрам и формулам специальности 14.01.16 - фтизиатрия. Результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 2,3,4 области исследования паспорта специальности «Фтизиатрия».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических

наблюдений и методов исследования, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов и рекомендаций для внедрения в практику. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками и 98 таблицами. Список используемой литературы содержит 358 работ, из которых 156 отечественных и 202 зарубежных авторов.

Материалы и методы

Сбор материала для диссертационной работы проводился в период с июня 2003 по декабрь 2013 гг. Всего по теме диссертации изучены данные 928 человек. Из них 844 были пациенты, излеченные от туберкулеза легких и состоящие на учете в противотуберкулезных диспансерах в III группе диспансерного учета, 42 пациента с активным туберкулезом легких в фазе продолжения терапии и 42 здоровых лица контрольной группы.

На первом этапе были изучены 844 амбулаторных карт пациентов, излеченных от туберкулеза легких и состоявших на учете в противотуберкулезном диспансере. На втором этапе, на базе НИИ фтизиопульмонологии ПМГМУ им И.М. Сеченова были обследованы 42 пациента с активным туберкулезом легких в фазе продолжения терапии, 42 здоровых лица контрольной группы и 330 пациентов с Ш И. Все обследованные пациенты давали письменное информированное согласие на проведение исследования.

Средний возраст 928 пациентов, включенных в исследование, был 48,7+16,4 лет (от 18 до 90 лет). Среди обследованных пациентов было 364 (39,2%) женщин и 564 (60,8%) мужчин.

Средний возраст 844 больных с ПТИ составил 49,5 ± 16,4 лет (от 18 до 90 лет). Среди данной группы обследованных лиц было 312 (37%) женщин и 532 (63%) мужчины. Среди 844 пациентов, излеченных от туберкулеза, выделение микобактерий туберкулеза (МБТ) в анамнезе было выявлено у 427 (50,6 %) пациентов, у 325 (38,5%) пациентов выделения МБТ не выявлено и у 92

(10,9%) пациентов данных о бактериовыделении в анамнезе выявить не удалось.

Средний возраст 330 обследованных пациентов с ГГТИ составил 50,1+14,4 лет (от 20 до 82 лет; 204 мужчины и 126 женщин). У 184 (55,8%) пациентов в анамнезе были обнаружены МБТ. У 125 (37,9%) пациентов бактериовыделения в анамнезе не выявлено и у 21 (6,4%) пациентов данных о выделении МБТ установить не удалось. Наиболее частыми исходными формами туберкулезного процесса были инфильтративный (46,4 %), очаговый (14,2 %), диссеминированный (10,9%).

Для оценки распространенности остаточных изменений в легких использовали классификацию распространенности ПТИ, предложенную В.П. Евфимьевским [1987]. С целью изучения их влияния на клиническое состояние пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от распространенности ПТИ (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по группам в зависимости от распространенности ПТИ в легких

Группы Число больных Характер остаточных изменений

1 82 Отсутствие изменений в легких

2 122 Односторонние изменения в пределах одной доли

3 61 Двухсторонние изменения в пределах одной доли

4 11 Односторонние изменения более одной доли

5 21 Двухсторонние изменения более одной доли с одной или двухсторонние изменения более одной доли с двух сторон

Пациентам проводили обследование, включающее функциональные методы исследований легких, оценку симптоматики и качества жизни, изучали анамнез

жизни и заболевания, характер предшествующего лечения. При необходимости выполняли электрокардиографию, которая регистрировалась в 12 отведениях (б стандартных и 6 грудных), измеряли частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Функциональное исследование включало спирометрию с регистрацией кривой поток-обьем, бодиплетизмографню, тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ).

Спирометрическое исследование всем обследованным лицам было выполнено на аппарате "Master Screen Lab" и "Pneumoscreen" фирмы "Erich Jaeger" (Германия). В работе использовали должные величины, обозначение легочных объемов и емкостей Европейского общества угля и стали [Quanjer PH, 1993].

При исследовании функциональных показателей оценивали жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за I сек (ОФВ1), соотношение объема форсированного выдоха за 1-го секунду и форсированной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковую скорость форсированного выдоха (ПСВ), максимальную среднюю скорость форсированного выдоха на участке 25-75% ФЖЕЛ. При проведении теста пациент находился в состоянии покоя в течение 15 минут через 1-1,5 после еды. Измерение проводили в положении сидя. Вентиляционные маневры выносили на дисплей и повторяли не менее трех раз [Чучалин А.Г., 2009; Hughes JMB, 1999; Miller MR, 2005]. Пациенты, которые постоянно принимали бронхолитические препараты, сохраняли привычный план приема препаратов.

Бодиплетизмография всем обследованным лицам была выполнена на аппарате "Master Screen Lab" фирмы "Erich Jaeger" (Германия). В качестве функциональных показателей оценивали общую емкость легких (ОЕЛ), функциональную остаточную емкость (ФОЕ), емкость вдоха, остаточный объем легких. Процедура проведения тщательно разъяснялась. Измерение проводили в положении сидя. Вентиляционные маневры выносили на дисплей и

повторяли не менее пяти раз [Чучалин А.Г., 2009; Criée CP, 2011; Hughes JMB, 1999; Smith BM, 2014; Wanger J, 2005].

Изменения спирометрических показателей определяли как обструктивные при ОФВ1/ФЖЕЛ <70%; рестриктивные изменения определяли при снижении ОЕЛ менее 80% должных величии; смешанные нарушения определяли при сочетании обструктивных и рестриктивных нарушений [Чучалин А.Г., 2014; Miller MR, 2011 ; Rabe KF, 2007].

TIIIX выполняли в соответствии с рекомендациями Американского Торакального Общества. Разницу расстояний считали клинически достоверной, если она между исследованиями была более 54 м [ATS statement, 2002]. Перед началом ТШХ пациента инструктировали о том, что бы скорость его ходьбы была максимальной, для того, чтобы за 6 минут пройти наибольшее расстояние. Если из-за одышки пациент не мог идти, он имел возможность отдохнуть, но время при этом не останавливали.

Индекс курения рассчитывали по формуле: (количество сигарет в сутки * длительность курения в годах)/20.

Выраженность одышки оценивали по шкале одышки Британского Совета по медицинским исследованиям (MRC) [Авдеев СН, 2002; Fletcher СМ, 1959; Mahler DA, 1987]. Степень одышки 3-5 стадий считали выраженной [Татарский А.Р., 2013; Чучалин А.Г., 2014].

Для оценки качества жизни использовали анкету SF-36, анкету госпиталя Святого Георга для оценки дыхательной функции (SGRQ), прошедшие полный цикл языковой адаптации и обладающие высокой надежностью и достоверностью в русской трансляции [Сенкевич Н.Ю., 1997, 1998; Шмелев Е.И., 1998].

Анкета SF-36 состоит из 8 компонентов: «физическая активность», «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности», «боль», «общее восприятие здоровья», «жизнеспособность», «социальная активность», «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности», «психическое здоровье». На основании 8 компонентов анкеты SF-36 можно рассчитать

физический компонент здоровья (SF-Зб/ФКЗ) и психологический компонент здоровья (SF-Зб/ПКЗ), которые дают глобальную оценку физического и психического здоровья. Оценка производится но 100 балльной шкале и чем выше балл, тем лучше качество жизни [Сенкевич Н.Ю., 1997, 1998; Ware J, 1992].

Анкета госпиталя Святого Георга для оценки дыхательной функции (SGRQ) состоит из 3-х частей: «симптомы», «активность», «влияние». Сумма, подсчитанная при ответе на все вопросы, дает общую оценку состояния здоровья пациента [Jones PW, 1992; 2005]. В норме компонент «Симптомы» составляет в среднем 12% (от 9 до 15), компонент «Активность» в среднем составляет 9% (от 7 до 12) и компонент «Влияние» в среднем составляет 2% (от 1 до 3), а общий показатель составляет 6% (от 5 до 7) [Pasipanodya JG, 2007].

Для оценки качества жизни и одышки также использовали анкету для больных хроническими заболеваниями легких (CRQ), которая состоит из 4-х компонентов («одышка», «утомляемость», «эмоциональное состояние» и «степень контроля болезни») и общей оценки [Guyatt GH,1987], анкету одышки Университета Сан-Диего (SOBQ), которая состоит из 24 вопросов, оценивающих одышку за последнюю неделю по шестибальной шкале [Eakin EG, 1998; Kupferberg DH, 2005], диаграмму кислородной цены (OCD) [Авдеев С.Н., 2002; McGavin CR, 1978], исходный индекс одышки (BDI) [Mahler DA, 1984].

Статистическая обработка результатов была проведена при помощи статистических программ. Для статистической обработки результатов вычисляли среднюю арифметическую величину и среднее квадратичное отклонение показателей (mean ± SD ) во всех сравниваемых группах.

Достоверность различий одноименных количественных показателей между группами определяли при помощи парного или непарного t-критерия Стьюдента в случае нормального распределения выборки; критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney), качественные различия между группами - при помощи критерия хи-квадрата (X2) и критерия Мак-Нимара, Достоверность различий

одноименных количественных показателей между несколькими группами определяли при помощи дисперсионного анализа (AVONA) с поправкой Ньюмена-Кейлса или критерия Крускала-Уоллиса. Для определения диагностической ценности показателей использовали кривую операционных характеристик (зависимость чувствительности от ложноположительных результатов) или так называемый ROC-анализ. Для определения влияния факторов использовали логическую регрессию для категориальных переменных и линейную регрессию для количественных переменных. Для оценки внутренней согласованности использовали коэффициент альфа Кронбаха. Для оценки коэффициента надежности использовали тест-ретест корреляцию.

При повторном осмотре величину изменений (effect size) оценивали по формуле:

[(среднее значение при первом осмотре - среднее значение при повторном осмотре)/стандартное отклонение при первом осмотре] [Kupferberg DH, 2005; Norman GR, 2007; Verrill D, 2005].

Корреляционный анализ выполнен с помощью коэффициента Пирсона. Различия считались статистически достоверными при р< 0,05 [Белова А.Н., 2002; Власов В.В., 2006; Гланц С, 1999; Поляков И.В.,1975].

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследования н их обсуждение

Анализ 844 амбулаторных карт показал, что после излечения от туберкулеза органов дыхания в 97,4% случаев при рентгенологическом исследовании были выявлены различные по характеру и выраженности ПТИ. У 71,7% больных с клинически излеченным туберкулезом легких ПТИ не выходили за пределы одной доли с одной или двух сторон. Сопутствующие заболевания имели 447 пациентов (53,0%). Из сопутствующих заболеваний, по данным амбулаторных карт, наиболее часто встречается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (в 22,6% случаев). В целом, у 39,0 % больных с ПТИ сохраняются

жалобы на одышку или кашель. Большая распространенность ПТИ в легких способствует развитию ХОБЛ и клинической симптоматики. В то же время, выраженность плевральных наслоений не влияла на распространенность хронических заболеваний легких и выраженность симптоматики. У пациентов после сегментэктомии и лобэктомии частота обструктивных нарушений и наличие одышки были небольшими. Вместе с тем более 80% пациентов после пневмонэктомии имели одышку, которая значительно ограничивала их физическую работоспособность.

Одной из главных задач настоящей работы было изучение распространенности, типа и тяжести нарушений функции внешнего дыхания у лиц, излеченных от туберкулеза легких и выявление факторов, которые могут влиять на нарушение функции внешнего дыхания. Для определения распространенности нарушений функции внешнего дыхания были последовательно обследованы 330 больных, излеченных от туберкулеза и наблюдавшихся в отделении противотуберкулезного диспансера в 3 группе диспансерного учета.

Результаты исследования функции внешнего дыхания были в норме у 149 из 330 (45,2%) обследованных лиц. Нарушение респираторной функции легких выявлено у 181 пациентов (54,8%), излеченных от туберкулеза легких. Исследование функции внешнего дыхания выявило нарушения различной степени тяжести, в том числе в 36,4% случаев обструктивного характера (ОФВ1/ФЖЕЛ <70% и ОЕЛ >80% дв), в 11,8 % случаев рестриктивного характера (ОФВ1 или ОЕЛ<80% дв и ОФВ1/ФЖЕЛ>70%) и у 6,7% пациентов выявлены изменения смешанного характера (ОЕЛ<80% дв и ОФВ1/ФЖЕЛ<70%). (рис. 1.).

6,7

11,8

■41Р |

""Чк

36,4

45,2

норма ■ обструкция 8 рестрикция Я смешанные

Рисунок 1. Распространенность и тип нарушений функции внешнего дыхания у пациентов с посттуберкулезными изменениями (п=330).

Для оценки степени нарушения функции легких используют ОФВ1. Из 330 пациентов в 37% случаев выявлено снижение ОФВ1 менее 80% дв. В соответствии с классификацией Американского Торакального Общества и Европейского Респираторного Общества 9,1% больных имели легкие нарушения, 17,3% больных имели нарушения средней тяжести и 10,6% больных имели тяжелые нарушения функции внешнего дыхания. Клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания (ОФВ1 менее 60% дв) по международной классификации наблюдали в 17,9% случаев (табл. 2.).

Распространенность обструктивных нарушений (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%) зависела от возраста. Так, частота ХОБЛ у пациентов от 20 до 39 лет составила от 3,7% до 26.8%. В то же время частота ХОБЛ у больных от 40 и старше составила во всех возрастных группах более 40%. В целом, у больных старше 40 лет обструктивные нарушения выявили в 51,0% случаев, а у более молодых - в 19,3% случаев (р<0,001) (табл. 2).

Частота ХОБЛ II стадии (ОФВ1/ФЖЕЛ <70% и ОФВ1<80%) тоже зависела от возраста. Так, у больных старше 40 лет ХОБЛ II выявили в 34,4% случаев, а у более молодых - в 9,6% случаев (р<0,001). Выявление больных с ХОБЛ II стадии очень важно, поскольку с этой стадии рекомендовано назначение бронхолитических препаратов и проведение реабилитационных мероприятий.

Распространенность сниженной функции легких (ОФВ1<80% дв) также была различной в зависимости от возраста. Так, у пациентов моложе и старше 40 лет была 20,5% и 42,5%, соответственно (р<0,001).

Было проведено сравнение частоты хронических заболеваний легких, выявленных на основании изучения амбулаторных карт, и нарушений функции внешнего дыхания, выявленных с помощью спирометрии в у 330 больных с ПТИ. Спирометрическое исследование было использовано в силу его доступности в поликлинических условиях. По данным амбулаторных карт хронические заболевания легких были выявлены у 78 (23,6%) пациентов, в то же время нарушения функции внешнего дыхания на основании спирометрии (обструкция - ОФВ1/ФЖЕЛ <70%; рестрикция ОФВ1/ФЖЕЛ >70% и ФЖЕЛ или ОФВ1<80% дв) были выявлены значительно чаще (у 176 пациентов; 53,3%). Сравнение этих результатов с помощью критерия Мак-Нимара показало статистически достоверную разницу (р<0,001).

Таким образом, использование только клинических данных приводит к гиподиагностике хронических заболеваний легких и, соответственно, к отсутствию соответствующего лечения. Поэтому диагностику хронических заболеваний органов дыхания, кроме клинических методов, необходимо подтверждать с помощью объективных методов исследования. Это поддерживает необходимость регулярного выполнения спирометрии у пациентов, излеченных от туберкулеза легких.

Таблица 3.

Распространенность нарушений функции внешнего дыхания в зависимости от возраста.

Возраст, лет Число пациентов Все нарушения Частота обструктивных нарушений Частота рсстриктивных нарушений Частота сниженной функции легких (ОФВ1<80%) Частота значительно сниженной функции легких (ОФВ1<60%)

20-29 27 4(14,8) 1(3,7) 1(3,7) 2(7,4) 0

30-39 56 23(41,1) 15(26,8) 6(10,7) 15(26,8) 6(10,7)

40-49 82 38(46,3) 34(41,5) 7(8,5) 24(29,3) 9(11,0)

50-59 78 52(66,7) 43(55,1) 16(20,5) 35(44,9) 21(26,9)

60-69 47 36(76,6) 28(59,6) 10(21,3) 24(51,1) 8(17,0)

Старше 70 40 28(70,0) 21(52,5) 12(30,0) 22(55,0) 15(37,5)

Всего 330 181(54,8) 142(43,0) 52(15,8) 122(37,0) 39(16)

Результаты представлены как число больных. В скобках процент от числа больных в данной возрастной группе.

Спирометрическим критерием рестриктивных нарушения является снижение ЖЕЛ менее 80% дв, однако достоверно о рестриктивных нарушениях можно судить только на основании результатов бодиплетизмографии, когда ОЕЛ менее 80% дв. В нашем исследовании рестриктивные нарушения отмечены в 15,8% случаев, в том числе, в 4,6% случаев тяжелой степени. Только в 48,6% случаев ФОЕ находилась в пределах нормы, а у 35,4% больных была выше нормы, что может свидетельствовать о наличии признаков гиперинфляции.

Для выявления факторов, способствующих нарушениям функции внешнего дыхания у пациентов, после перенесенного туберкулеза легких был проведен анализ результатов обследования 330 больных с ПТИ,

Бактериовыделение МБТ в анамнезе является главным фактором, который с большой достоверностью может способствовать различным нарушениям функции внешнего дыхания. Для всех типов нарушений функции внешнего дыхания выделение МБТ в анамнезе было статистически достоверным прогностическим признаком. Исследование 330 обследованных лиц показало, что у больных с выделением МБТ в 48,4% случаев ОФВ1 был менее 80% должных величин, в то же время у больных без бактериовыделения такие нарушения встречались только в 17,6% (р<0,001). Факторами риска развития нарушений респираторной функции являются также рецидив туберкулеза легких, возраст более 50 лет, длительность заболевания (время от начала заболевания до времени осмотра) более 8 лет, низкий уровень образования (табл. 3).

Таблица 3.

Факторы риска нарушений функции внешнего дыхания (п=330). ___

Признак Снижение функции (ОФВ1<80|) Рестриктивные нарушения (ОЕЛ<80°/4) Обструктивные нарушения (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%) Все нарушения

Бактериовыделение, пол и отр 4,39 (2,55-7,55)** 4,39 (1,89-10,18)** 2,21 (1,37-3,55)** 2,8 (1,75-4,48)**

Длительность заболевания, более и менее 8 лет 4,12 (2,55-6,65)** 3,05 (1,61-5,78)** 2,35 (1,5-3,68)** 2,88 (1,82-4,55)**

Возраст, более и менее 50 лет 2,92 (1,83-4,65)** 3,23 (1,67-6,22)** 2,9 (1,84-4,56)** 3,64 (2,31-5,75)**

Рецидив в анамнезе, да и нет 2,78 (1,5-5,13)** 2,17 (1,06-4,45)* 2,75 (1,47-5,13)** 3,45 (1,7-7,0)**

Образование, среднее и высшее 1,86 (1,14-3,12)* 0,97 (0,52-1,82) 1,65 (1,02-2,65)* 1,77 (1,11-2,82)*

Индекс массы тела, меньше и больше 21 кг/м2 1,49 (0,9-2,47) 0,97 (0,49-1,92) 0,93 (0,56-1,53) 1,0 (0,61-1,64)

Пол, муж и жен 1,45 (0,91-2,31) 0,9 (0,49-1,64) 2,41 (1,51-3,85)** 1,98 (1,26-3,1)*

Курение, да и нет 1,36 (0,85-2,18) 0,67 (0,32-1,03) 2,38 (1,48-3,82)** 1,77 (1,13-2,79)*

Прим. ■(■ - % должной величины; **- р<0,01; *- р<0,05. В таблице данные представлены как отношение шансов (ОШ) и в скобках доверительный интервал (ДИ).

90,0

80,0 pi !

70.0

SO.O 50,0 40,0 i I

30.0 И 1 1

20,0 И 10,0 -1 ! I | t I

0,0 -1 1 ! 5 3 4 ; S ! 1

;офв1<8о% 18.3 J 25,4 ! 32Я " ■ 72.7.......' 71,4 | I

! Все 45,1 | 45,0 | 47,5 j >2.1.........."] 85,7 --------------------- )

Рисунок 2. Частота нарушений функции дыхания и тяжелых нарушений функции дыхания в зависимости от распространенности ПТИ в легких.

На рисунке 2 показана частота всех нарушений функции легких и частота сниженной функции легких (ОФВ1 менее 80% должных величин) в зависимости от распространенности ПТИ. С увеличением распространенности ПТИ в легких увеличивается частота обструктивной патологии (отношение шансов [ОШ] 1,55; доверительный интервал [ДИ] 1,25-1,94; р<0,001) и в меньшей степени рестриктивной патологии (ОШ 1,34; ДИ 0,96-1,86; р=0,084).

С увеличением плевральных наслоений уменьшаются статические показатели функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОЕЛ, ФОБ, остаточный объем легких), а показатели форсированного экспираторного потока практически не изменяются. Это свидетельствует о том, что плевральные наслоения способствуют развитию рестриктивных нарушений и не оказывают существенного влияния на обструктивные нарушения.

Статистический анализ показал, что частота рестриктивных и обструктивных нарушений у пациентов после резекции легких не отличалась при сравнении с больными без хирургического лечения. Снижение ОФВ1 менее 80% должных величин наблюдали после сегментэктомии и лобэктомии в 12,1 и 31,3 % случаев (в 32,4% случаев у больных без хирургического лечения). В целом удаление каждого сегмента уменьшает ОФВ1 на 6,4% единицы. После

пневмонэктомии у всех больных наблюдали нарушения респираторной функции и во всех случаях ОФВ1 был менее 80% должных величин.

Таким образом, другими факторами риска развития нарушений функции внешнего дыхания были большая распространенность ПТИ в легких, большой объем оперативного вмешательства.

Наиболее часто нарушения функции внешнего дыхания наблюдали после излечения от фиброзно-кавернозного туберкулеза. Так, снижение ОФВ1 менее 80% дв наблюдали в 76,5% случаев, а клинически значимые нарушения функции внешнего дьгхания в почти у половины пациентов.

В исследовании не выявлено достоверного влияния курения на снижение ОФВ1 (табл. 3). Так, ОФВ1 у пациентов, которые никогда не курили, составил 87,0±26,0%; бросили курить - 77,5±27,5%; и у курильщиков - 85,4±22,4% (р>0,05). Корреляция между индексом курения и ОФВ1 составила - 0,27 (р<0,05).

Одной из задач настоящей работы было изучение качества жизни с помощью общих и специальных анкет у пациентов, излеченных от туберкулеза легких и выявление факторов, которые могут влиять на снижение качества жизни.

Анализ качества жизни с помощью общей анкеты ЗБ-Зб показал, что все компоненты анкеты у больных, излеченных от туберкулеза, были меньше, чем у здоровых лиц. Разница между обследованными пациентами и здоровыми людьми по всем разделам, кроме компонента «боль», была статистически достоверна. Особенно большое снижение, по сравнению со здоровыми лицами, отмечено по компонентам «физическая активность», «роль физических проблем», «роль эмоциональных проблем». Это свидетельствует о том что, несмотря на ликвидацию активности специфического процесса, пациенты после излечения от туберкулеза легких имеют значительное ограничение физической активности и сниженный эмоциональный фон.

У 330 пациентов все компоненты специальной анкеты госпиталя Святого Георга (ЗОЯр) были изменены по сравнению с нормальными значениями. Средняя величина по компонентам «симптомы» и «активность» составили

26,7% и 28,0%, влияние болезни было 16,3%, а общая оценка составила 21,4%. Разница с нормой по каждому компоненту составила более 10 единиц. Несмотря на излечение от туберкулеза 25,8% отметили, что проблемы в легких и бронхах влияют на их трудоспособность и только у 74 пациентов (22,4%) отсутствовали какие-либо клинические последствия туберкулеза (функция внешнего дыхания в норме и общая оценка SGRQ не более 7%).

Из 330 пациентов, у 34,1% общая оценка SGRQ составила от 0 до 7%, у 18,5% - от 8% до 16%. У остальных 47,4% больных общая оценка SGRQ составила более 16%.

Очень важной проблемой является определение наиболее информативного инструмента оценки качества жизни у больных с ПТИ. Наиболее важными требованиями являются достоверность (валидность), надежность (воспроизводимость) и чувствительность тестов.

Для оценки достоверности инструментов КЖ использовали коэффициент корреляции Пирсона между параметрами функции внешнего дыхания и показателями анкет КЖ. Для оценки надежности использовали тест-ретест корреляцию и коэффициент альфа Кронбаха.

Показатели SF-36, характеризующие физическое состояние, все компоненты SGRQ, показатели, измеряющие одышку, имели статистически достоверную корреляцию с показателями спирометрии, которая была несколько выше для SGRQ. Коэффициент тест-ретест корреляции был высоким для SGRQ, SOBQ, шкал для симптомов и несколько ниже для компонентов SF-36 и OCD. Это свидетельствует о том, что у больных, излеченных от туберкулеза легких, анкеты SGRQ, SOBQ, SF-36, MRC, BDI и OCD имеют достаточно большую достоверность и надежность в оценке КЖ, но наибольшей достоверностью и надежностью обладает SGRQ.

Для оценки чувствительности анкет КЖ обследованы 42 пациента с активным туберкулезом легких в фазе продолжения терапии. Больные были осмотрены дважды с интервалом в 2 месяца в последний период успешного лечения. Анализ величины эффекта лечения показал, что наибольшей

чувствительностью обладает 5СЯС), величина эффекта по всем компонентам в оценке изменения самочувствия в процессе успешного лечения туберкулеза легких оказалась выше, чем у общей анкеты ЯР-Зб, шкал симптомов и даже специальной анкеты СЯС?. Поэтому для оценки эффективности лечения 8011<2 можно использовать независимо от параметров спирометрии. Необходимо отметить, что во всех случаях разница между результатами первого и повторного осмотров по 5611(2 была статистически достоверной.

В таблице 4 представлены общие характеристики анкет качества жизни и шкал симптомов. Таблица имеет демонстративное значение и сравнивает разные свойства анкет и шкал, которые могут быть использованы для оценки качества жизни и эффективности лечения.

У больных с туберкулезом легких и ПТИ анкета имеет хорошую

достоверность, надежность, повторяемость и лучшую чувствительность к изменениям при лечении. Поэтому она является методом выбора из исследуемых инструментов для оценки КЖ и эффективности лечения, а компонент анкеты «Активность» можно использовать для оценки интенсивности одышки.

Таблица 4.

Общая характеристика анкет качества жизни и шкал симптомов.

Показатель Достоверность Надежность Надежность Чувствительность

(корреляция с (альфа (тест-ретест (величина

ОФВ1) Кронбаха) корреляция) эффекта)

Кашель, баллы -0,32** - 0,91** 0,24

Мокрота, баллы -0,34** - 0,92** 0,20

MRC, баллы -0,52** - 0,90** 0,06

OCD, мм 0,53** - 0,80** 0,42

BDI, баллы 0,51** 0,87 0,75** 0,08

SOBQ, баллы -0,46** 0,95 0,88** -

SF-Зб/ФКЗ, баллы 0,37** 0,84 0,61** 0,28

SF-36/TIK3, баллы 0,12 0,78 0,92** 0,61

SGRQ, Общая оценка, % -0,56** 0,89 0,98** 0,47

CRQ, Общая оценка, баллы 0,18 0,86 0,98** 0,27

Примечание: ** -р<0.01; * - р<0.05

Одной из задач работы было выявление факторов, которые могут влиять на ухудшение качества жизни.

Из показателей функции внешнего дыхания в наибольшей степени определяет качество жизни ОФВ1. На каждый процент уменьшения ОФВ1 качество жизни по анкете госпиталя Святого Георга (8011<3) ухудшается на 0,45 единицы. ОФВ1 описывает 31% изменчивости качества жизни (р<0,001) (табл. 5). Зависимость ЮК от ОФВ1 показана на рисунке 3.

Верхний I лимит

20 40 60 80 100 120 140

ОФБ1%

Рисунок 3. Зависимость Общей оценки ЭОКС) от ОФВ ] и линия тренда.

Прим. Прерывистой линией показаны верхний лимит нормы для всех компонентов БОТи^ и нижняя граница нормы для ОФВ I.

Таблица 5.

Влияние различных факторов на качество жизни (по общей оценке на основании линейного регрессионного анализа).

Показатель Корреляция Коэффициент детерминации Р

Одышка (шкала МЯС) 0,70 0,49 <0,001

ОФВ1 0,56 0,31 <0,001

Психическое здоровье 0,52 0,27 <0,001

Кашель 0,48 0,23 <0,001

Мокрота 0,44 0,19 <0,001

Возраст 0,41 0,17 <0,001

Длительность заболевания 0,31 0,10 <0,001

Статистический анализ показал, что в наибольшей степени на ЮК влияет выраженность одышки. Выраженность одышки может описывать 49% изменчивости качества жизни. Эмоциональное состояние может определять 27% изменчивости КЖ. Наличие кашля и мокроты также могут влиять на КЖ (табл. 5).

Другими факторами, которые могут влиять на КЖ, являются, распространенность ПТИ, большой объем оперативного вмешательства, исходная форма туберкулезного процесса, возраст, наличие МБТ в анамнезе, длительность заболевания, уровень образования, наличие рецидива.

Для определения информативности теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ) у больных с ПТИ, его корреляции с показателями спирометрии и качества жизни, тест выполнили 69 пациентов с ПТИ в возрасте от 25 до 82 лет.

Из всех параметров ТШХ наиболее сильную корреляцию с показателями функции легких и качеством жизни имела дистанция ТШХ в метрах. Не удалось выявить преимуществ должных величин ТШХ и работы ТШХ перед их абсолютным значением. Наиболее сильную корреляцию результат ТШХ имел с

показателями качества жизни, характеризующими физическую активность и одышку (MRC, SGRQ-активность, SOBQ). Корреляция ТШХ с показателями спирометрии свидетельствуют о взаимосвязи между степенью нарушения функции дыхания и толерантностью к физической нагрузке. Корреляция ТШХ с показателями качества жизни показывает возможность улучшения самочувствия при увеличении толерантности к физической нагрузке после проведения курса реабилитационных мероприятий.

Снижение функции внешнего дыхания (ОФВ1 менее 80% должных величин) было одним из наиболее важных прогностических факторов низкого результата ТШХ. Так снижение ОФВ1 менее 80% значительно увеличивало риск сниженной толерантности к физической нагрузке (ТШХ менее 450м) по сравнению с нормальным показателем ОФВ1 (ОШ - 6,74; ДИ - 1,26-47,77; р<0,01).

Основными факторами, влияющими на результат ТШХ, были нарушения функции внешнего дыхания, возраст, наличие одышки. Другими факторами, способствующими низкой толерантности к физической нагрузке являются бактериовыделение в анамнезе и рецидивы туберкулеза, низкий уровень образования.

Выполнение спирометрии часто невозможно из-за отсутствия диагностического оборудования, поэтому необходимо искать простые методы для определения вероятности нарушений функции внешнего дыхания. Результаты ROC-анализа показали, что компоненты общей анкеты SF-36 использовать для определения вероятности снижения функции внешнего дыхания нецелесообразно. Специальные анкеты показали большую информативность для прогноза снижения функции внешнего дыхания. Для общей оценки SGRQ площадь под кривой была больше у мужчин, чем у женщин. Оптимальная точка разделения была более 23% во всех группах больных.

Неудовлетворительная тест-ретест корреляция BDI и низкая специфичность MRC показывают, что для прогноза данные шкалы нужно использовать с

осторожностью. В то же время 80В(3 и ОСБ имеют достаточно хорошие характеристики, для того что бы их использовать для оценки больных с ПТИ. Однако, величина общей суммы БОВС) и ОСВ не отличаются для

прогноза ОФВ1 менее 60% и 80% должных величин, что ограничивает их использование для скрининговой оценки.

Результаты ЛОС-анализа показали, что использование пикофлоуметриии является главной возможностью и более точным методом по сравнению с общими и специальными анкетами для определения вероятности нарушений функции внешнего дыхания. Пациенты с ПСВ менее 80% (особенно с менее 70%) имеют высокую вероятность сниженной функции легких (чувствительность 80,2% и специфичность 88,9%), поэтому этот критерий можно использовать для скрининговой оценки (рис. 4).

100

1-1 -У У е

у^ „--* ......... у

_Г —......... /

с у' /" /

Г / ,/

• ) ,/' .........

I ( /' у''

; / /

{ ,-• /

{/ /

// /

у ............ -»-■ ■ ■ ■ ... 1

40 60

100-5р

— ПСВ=0,921

— ЭСР!С|=0,792' ..... ЗР36-ФА=0.674"

Рисунок 4. Сравнение ПСВ, общей оценки ЗОШ} и 8Р-36/Ф А для определения вероятности снижения функции внешнего дыхания (ОФВ1 менее 80%). Прим. * - р<0,05 по сравнению с ПСВ.

Рестриктнвные нарушения у больных с ПТИ были выявлены в 14,8% случаев. Выявление рестриктивных нарушений возможно с помощью бодиплетизмографии. Однако, для проведения бодиплетизмографии необходимо дорогостоящее оборудование, которое имеется только в крупных медицинских центрах. Поэтому необходимы какие-либо методы для выявления группы больных с высокой вероятностью рестриктивных нарушений.

Анализ ТЮС-криной показал, что если выбрать оптимальную точку разделения для ФЖЕЛ менее 85% должных величин, то чувствительность данной величины составила 94,2%; специфичность - 91%. Таким образом, бодиплетизмографию целесообразно выполнять у пациентов с высокой вероятностью рестриктивных нарушений (ФЖЕЛ менее 85%) или для оценки гиперинфляции легких при выраженной бронхообструкции.

Постоянное назначение ингаляционных бронходилятаторов рекомендовано при наличии симптомов (одышка, кашель, мокрота). Многокомпонентные анкеты (8011С>) дают широкий спектр оценки самочувствия больного. Поэтому даже в норме величина оценки может составлять до 15%.

ЯОС-анализ показал, что у больных с обструктивными нарушениями респираторной функции увеличение общей оценки ЭСШ} более 20% становится для больного клинически значимым, т.е. пациенты указывают наличие значимой для них симптоматики по принципу «да» или «нет» (площадь под кривой — 0,855; чувствительность — 72,3%; специфичность -91,3%; р<0,001). Для других компонентов анкеты госпиталя Святого Георга (8011(3) площадь иод кривой оказалась значительно меньше (для всех кроме компонента симптомы р<0,05).

Основанием для направления на реабилитационные мероприятия может быть наличие плохой толерантности к физической нагрузке. Выявить группу с низкой толерантностью к физической нагрузке с высокой вероятностью можно с помощью спирометрии. КОС-анализ показал, что у 75% больных с ПТИ и ОФВ1 менее 65% дв результат ТШХ может быть менее 450 м. Больные с результатом более 450 м имеют хорошую толерантность к физической нагрузке

и значительно менее выраженную одышку. ТШХ является важным показателем толерантности к физической нагрузке, который можно использовать для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Одышка средней степени тяжести по шкале МКС приводит к более медленной ходьбе но сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при спокойной ходьбе по ровной поверхности, что значительно ограничивает физическую активность и ухудшает качество жизни и поэтому является наиболее важным признаком. КОС-анализ показал, что одышка средней степени тяжести имеется у больных с ОФВ1 менее 60% дв (площадь под кривой - 0,846; чувствительность - 72%; специфичность - 89,6%; р<0,001). Поэтому спирометрический критерий ОФВ1 менее 60-65% должных величин можно использовать как критерий отбора для реабилитационных мероприятий.

Таким образом, после излечения от туберкулеза легких, кроме курсов противотуберкулезной терапии, необходим регулярный спирометрический контроль. Больные с нарушениями легочной функции после излечения от туберкулеза нуждаются в постоянном врачебном контроле и дополнительном лечении: проведении реабилитации, мероприятий по прекращению курения, оптимизации лекарственной терапии, образовательных программах.

Выводы

1. Различные по характеру и выраженности посттуберкулезные изменения выявлены у 97,4% пациентов, излеченных от туберкулеза легких. Посттуберкулезные изменения у 71,7% пациентов с клинически излеченным туберкулезом легких не выходили за пределы одной доли. Сопутствующие заболевания имели 53% пациентов. В целом, 39% больных с клинически излеченным туберкулезом легких имели жалобы на одышку и кашель.

2. Нарушение вентиляционной функции легких имели 54,8% больных, излеченных от туберкулеза легких. Нарушения функции внешнего дыхания имели преимущественно обструктивный характер. Снижение функции легких

выявлено в 37,0% случаев, а клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания выявлены в 17,9% случаев.

3. Основными факторами риска нарушения функции внешнего дыхания являлись бактериовыделение в анамнезе и рецидив заболевания. Другими факторами риска нарушения функции внешнего дыхания были: большая распространенность посттуберкулезных изменений в легких; большой объем оперативного лечения; исходная форма фиброзно-кавернозного туберкулеза; возраст более 50 лет; длительность заболевания (время от начала заболевания до времени осмотра) более 8 лет; низкий уровень образования.

4. Пациенты после излечения от туберкулеза легких имеют значительное ограничение физической активности и сниженный эмоциональный фон. Оценка качества жизни с помощью анкеты ББ-Зб показала, что все показатели анкеты у больных, излеченных от туберкулеза, были ниже, чем у здоровых лиц.

5. Все показатели анкеты госпиталя Святого Георга (8011(2) были снижены по сравнению с нормальными значениями. В группе обследованных лиц средняя величина по компонентам «симптомы» и «активность» составили 26,7% и 28,0%, соответственно. Компонент «влияние болезни» составил 16,3%, а общая оценка была 21,4%. Разница с нормальными значениями составила более 10 единиц по всем компонентам. Качество жизни у больных, излеченных от туберкулеза легких, было значительно хуже нормальных значений даже при сохраненной функции внешнего дыхания.

6. Показатели анкеты госпиталя Святого Георга (ЗОШЗ) имели статистически достоверную корреляцию с показателями спирометрии (-0,56), высокий коэффициент тест-ретест корреляции (0,98) и согласованности (0,89). Анкета показала наибольшую чувствительность (0,47) к изменениям самочувствия, поэтому она является наиболее информативным инструментом для оценки качества жизни и эффективности лечения.

7. Факторами, которые оказывают влияние на качество жизни, являются нарушение функции внешнего дыхания, распространенность посттуберкулезных изменений, большой объем оперативного вмешательства,

исходная форма туберкулезного процесса, возраст, наличие микобактерий туберкулеза в анамнезе, длительность заболевания более 8 лет, низкое образование, наличие рецидива, выраженность одышки, кашля, мокроты, наличие психоэмоциональных расстройств.

8. Достоверным показателем толерантности к физической нагрузке у больных, излеченных от туберкулеза, является тест шестиминутной ходьбы, который можно использовать для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

9. Спирометрический критерий ОФВ1 менее 60-65% должных величин необходимо использовать как показание для реабилитационных мероприятий. Пациенты данной группы имеют высокую вероятность снижения толерантности к физической нагрузке и наличия одышки средней степени тяжести, которая значительно ограничивает физическую активность.

Практические рекомендации

1. Функциональное исследование легких необходимо проводить у всех пациентов, излеченных от туберкулеза легких.

2. После излечения от туберкулеза легких, больных с нарушением функции внешнего дыхания целесообразно перевести под наблюдение пульмонологом противотуберкулезного учреждения.

3. Снижение функции внешнего дыхания (ОФВ1 менее 80% должных величин) целесообразно использовать как критерий отбора для наблюдения пульмонологом.

4. Анкета госпиталя Святого Георга (8011(2) является информативным инструментом для оценки качества жизни и её следует использовать для оценки эффективности лечения.

5. Постоянную лекарственную терапию ингаляционными бронхолитиками следует рассматривать при увеличении общей оценки анкеты госпиталя Святого Георга (ЗОЯд) более 20-25%.

6. Для оценки толерантности к физической нагрузке и эффективности терапии у больных с посттуберкулезными изменениями целесообразно использовать тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ).

7. В ситуациях, связанных с оценкой эффективности терапии для получения более достоверного результата целесообразно выполнить две попытки теста с шестиминутной ходьбой.

8. Бодиплетизмографию целесообразно выполнять у пациентов с высокой вероятностью рестриктивных нарушений (ФЖЕЛ менее 85% должных величин) и для оценки гиперинфляции легких при обструктивных нарушениях, большом объеме оперативного лечения.

9. Пикофлоуметрия является информативным методом для отбора пациентов с высокой вероятностью нарушений функции внешнего дыхания.

10. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% должных величин (особенно менее 70%) свидетельствует о высокой вероятности сниженной функции легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чушкин М.П., Евфимьевский В.П. Функция внешнего дыхаиия у пациентов, клинически излеченных от туберкулеза легких. // Туберкулез в России. Год 2007. -Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - Москва - 2007. - С. 548.

2. Чушкин M.IL, Евфимьевский ВП, Савушкина О.И. Нарушение функции внешнего дыхания у пациентов, излеченных от туберкулеза легких. II XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов Конгресса. -Екатеринбург. - 2008. - - С. 174.

3. Чушкин М.И., Ярцев СС. Обструктивные нарушения функции внешнего дыхания у пациентов с остаточными поеттуберкулезными изменениями. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов Конгресса. - Москва - 2009. -С.353.

4. Чушкин М.Н., Ярцев СС. Использование анкеты госпиталя Святого Георгия для исследования качества жизни у лиц, излеченных от туберкулеза легких. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов Конгресса. -Москва. - 2009. - С. 160.

5. Отс ОН, Чушкин М.И.. Сравнение качества жизни и функционального состояния у пациентов, излеченных от туберкулеза после сегментэктомии и лобэктомии. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов Конгресса. -Москва.-2009.-С. 368.

6. Отс ОН, Чушкин М.И.. Сегментэктомия и лобэктомия: сравнение качества жизни и функции внешнего дыхания. // Тезисы докладов 20-го расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН. - 1516 октября 2009г. - Москва-Ярославль. - С.89-90.

7. Чушкин М.И., Белевский A.C., Мещерякова H.H., Ярцев С.С. Использование SF-36 для оценки качества жизни у лиц, излеченных от туберкулеза легких. // Пульмонология. - 2009. - №6. - С. 87-89.

8. Чушкин М.И., Мандрыкин Ю.В., Ярцев С.С. Белевский A.C., Мещерякова H.H. Качество жизни у лип, излеченных от туберкулеза легких. // Пульмонология. - 2010. -j\s2. - С. 88-90.

9. Chushkin M, Mandrykin S, Yartsev S. The St. George respiratory questionnaire in assessment of quality of life in patients with treated pulmonary tuberculosis. // Abstracts/20th ERS Annual Congress. - Barcelona, Spain. - 18-22 September 2010. - Eur Respir J. -Vol. 36. -Suppl. 54. - 565s.

10. Чушкин М.И., Сенчихин П.В. Изучение качества жизни у пациентов пожилого возраста, излеченных от туберкулеза легких. // Тезисы XV международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Клиническая геронтология.-2010.-Том 16.-№9-10.-С. 87-88.

11. Сенчихин П.В., Чушкин М.И., Жутиков Д.А. Факторы, влияющие на качество жизни пожилых лиц, излеченных от туберкулеза легких. // Тезисы XV международной

научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Клиническая геронтология.-2010. -Том 16. -№9-10. - С. 7S-S0.

12. Латышев АН., Чушкин М.И. Влияние плевральных наслоений на функцию внешнего дыхания у пациентов, излеченных от туберкулеза легких. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». - Санкт-Петербург. - 21 - 23 октября 2010. - С. 336-337.

13. Сенчихин П.В., Чушкин М.И., Ярцев С.С. О стандартизации спирометрии: насколько это необходимо? // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Москва. - 16-19 ноября 2010. - С. 396.

14. Сенчихин П.В., Чушкин М.И., Ярцев С.С. Возможность прогноза рестриктивных нарушений на основании данных спирометрии. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Москва. - 16-19 ноября 2010. - С. 395.

15. Чушкин М.И., Сенчихин П.В., Ярцев С.С. Взаимосвязь между объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пиковой скоростью выдоха (Г1СВ) у лиц, излеченных от туберкулеза легких. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Москва. - 16-19 ноября 2010. - С. 395.

16. Чушкин М.И., Сенчихин П.В., Мандрыкин С.Ю. Взаимосвязь теста с шестиминугной ходьбой (ТШХ) с показателями функции внешнего дыхания и качества жизни у лиц, излеченных от туберкулеза легких. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. -Москва. -16-19 ноября 2010. - С. 394.

17. Чушкин М.И., Белевский A.C., Мещерякова Н.Н, Мандрыкин С.Ю. Использование анкеты SF-36 для оценки качества жизни у лиц с остаточными поеттубекулезными изменениями. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Москва. - 16-19 ноября 2010. - С. 196.

18. Панкратьев Л.М., Мандрыкин Ю.В., Скрынникова Н.Г., Рубцова Н.Е., Чушкин М.И. Повторяемость результатов теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ) у лиц с хроническими заболеваниями легких: сколько необходимо попыток? // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. -Москва. -16-19 ноября 2010. - С. 393.

19. Панкратьев Л.М., Мандрыкин Ю.В., Скрынникова Н.Г., Жутиков Д.А., Чушкин М.И. Шатгл-тест с возрастающей нагрузкой: опыт использования. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Москва. - 16-19 ноября 2010.-С. 393.

20. Чушкин М.И., Сенчихин П.В. Клиническая характеристика больных с постгуберкулезньши изменениями в легких. // Врач-аспирант. — 2010. - №6.1(43). -С.188-193.

21. Чушкин М.И., Ярцев С.С. Функция внешнего дыхания у пациентов, излеченных от туберкулеза легких. // Туберкулез и болезни легких. -2010. -№11. - С. 49-51.

22. Чушкин М.П., Лавров В.Н., Сснчихин П.В. Обструктнвные нарушения функции внешнего дыхания у пациентов, излеченных от туберкулеза легких после хирургических вмешательств. II Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». - Санкт-Петербург. - 24-30 ноября 2010. - С. 548.

23. Отс О.Н., Лавров В.Н., Чушкин МЛ. Функция внешнего дыхания и качество жизни у пациентов, излеченных от туберкулеза легких после оперативного лечения: сегментэктомия и лобэктомия. // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». - Санкт-Петербург. - 24-30 ноября 2010. - С. 518.

24. Отс О.Н., Лавров В.Н., Чушкин М.И. Функция внешнего дыхания и качество жизни у пациентов, излеченных от туберкулеза легких после пульмонэктомии. // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». - Санкт-Петербург. - 24-30 ноября 2010. - С. 518.

25. Лавров В.Н., Чушкин М.И., Сенчихин П.В. Характер остаточных посттуберкулезных изменений у лиц, излеченных от туберкулеза легких. // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». - Санкт-Петербург. - 24-30 ноября 2010. - С. 510.

26. Сухарева C.B., Сенчихин П.В., Чушкин М.И. Анализ качества жизни с помощью анкеты госпиталя Святого Георга у больных с постгуберкулезными изменениями. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №4. - С. 76.

27. Жугиков Д А., Отс О.Н., Чушкин M.II. Отдаленные результаты сегментарных резекций по поводу туберкулеза легких: функция внешнего дыхания и качество жизни. // Туберкулез и болезни легких.-2011. - №4. - С. 145.

28. Купавцева Е.А., Чушкин M.IL, Сенчихин П.В., Шапатава М.Н., Дадашева Б.Б., Мандрыкин С.Ю. Использование анкет качества жизни для оценки эффективности лечения туберкулеза легких. II Туберкулез и болезни легких. -2011. -№4. - С. 224.

29. Чушкин M.1L, Сенчихин П.В., Григорьева O.K. Валидность анкеты госпиталя Святого Георга для оценки качества жизни у пациентов с постгуберкулезными изменениями. // Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению». - Материалы научно-практической конференции. Под ред профессора П.К. Яблонского. - Санкт-Петербург. - 11-12 мая 2011.-С. 69-70.

30. Мандрыкин С.Ю., Отс О.Н., Чушкин М.И. Результаты лобэктомии и пульмонэктомии по поводу туберкулеза легких: качество жизни и функция внешнего дыхания. // Туберкулез и болезни легких. -2011. -№5. - С. 41.

31. Сенчихин П.В., Чушкин М.И. Клинические особенности и снмтоматология лиц, излеченных от туберкулеза органов дыхания. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №5. -С. 155-156.

32. Чушкин МЛ., Сенчихин П.В., Жутиков Д.А. Толерантность к физической нагрузке у пациентов, излеченных от туберкулеза легких и его корреляция с качеством жизни. // Туберкулез и болезни легких. -2011. -№5. - С. 230-231.

33. Ярцев С.С., Чушкип М.Н., Сенчихин П.В. Посттуберкулезные изменен!« и обструктивная болезнь легких. // Туберкулез и болезпн легких. - 2011. - №5. - С. 254255.

34. Чушкин М.И., Сенчихин П.В., Мандрыкин С.Ю. Достоверность шаговых тестов у лиц с постгуберкулезными изменениями. // Фтизиатрия и пульмонология. - 2011. - №2(2). -С. 50-51.

35. Отс О.Н., Чушкин М.И., Богородская Е.М. Качество жизни и функция внешнего дыхания у пациентов, излеченных от туберкулеза легких после сегментэктомии и лобэктомии. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №7. - С. 61-64.

36. Chushkin М, Ots О, Maliev В, Zhutikov D, Smerdin S. Health-related quality of life and pulmonary function in patients after segmentectomy and lobectomy for tuberculosis. // Absfracts/21st ERS Annual Congress. - Amsterdam, Netherlands. - 24-28 September 2011. - Eur Respir J. - Vol. 38. - Suppl. 55. - 62s.

37. Chushkin M, Maliev B, Belevskiy B, Meshcheryakova N, Bukhareva S, Smerdin S. Using SF-36 in assessment of quality of life in patients cured of pulmonary tuberculosis. // Abstracts/21st ERS Annual Congress. - Amsterdam, Netherlands. - 24-28 September 2011. - Eur Respir J. - Vol. 38. - Suppl. 55. - 475s.

38. Chushkin M, Maliev B, Yartsev S, Smerdin S. Obstructive lung disease in patients with treated pulmonary tuberculosis. // Abstracts/21st ERS Annual Congress. - Amsterdam, Netherlands. - 24-28 September 2011. - Eur Respir J. - Vol. 38. - Suppl. 55. - 497s.

39. Chushkin M, Aksenova V, Yartsev S, Smerdin S. Low pulmonary function in patients with tuberculosis sequelae. // 42nd Union World Conference on Lung Health. - Lille, France. -26-30 October 2011. - Int J Tuberc Lung Dis. - Vol. 15. -N. 11. - Suppl 3. - PC-322-29. - s221.

40. Chushkin M, Aksenova V, Zhutikov D, Smerdin S. Assessment of health related quality of life in patients cured for pulmonary tuberculosis. // 42nd Union World Conference on Lung Health. - Lille, France. - 26-30 October 2011. - Int J Tuberc Lung Dis. - Vol. 15. -N.ll. -Suppl 3. - PC-335-29. - s222.

41. Chushkin M, Yartsev S, Zhutikov D, Bogorodskaya E, Smerdin S. The impairment of respiratory function in patients with treated pulmonary tuberculosis. // The American College of Chest Physicians Meeting. - Honolulu, Hawaii, USA. - 22 - 26 October 2011. - Chest. - Vol. 140. -N. 4 Meeting Abstracts. - 786A.

42. Chushkin M, Yartsev S, Zhutikov D, Bogorodskaya E, Smerdin S. Evaluation of the St. George Respiratory Questionnaire to measure health-related quality of life in patients with treated pulmonary tuberculosis. // The American College of Chest Physicians Meeting. -Honolulu, Hawaii, USA. - 22 - 26 October 2011. - Chest. - Vol. 140. - N. 4 Meeting Abstracts. - 768A.

43. Чушкин М.И., Сенчихин П.В., Ярцев C.C., Мандрыкин С.Ю. Достоверность и надежность анкеты госпиталя Святого Георга в оценке качества жизни у больных, излеченных от туберкулеза легких. // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Уфа. - 25-28 октября 2011. - С. 166.

44. Чушкин М.И., Ефимов A.B., Новиков A.B., Ярцев С.С. Как влияют занятия спортом на частоту нарушений функции внешнего дыхания у лиц с посттуберкулезными изменениями. // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Уфа. - 25-28 октября 2011. - С. 238.

45. Сенчихин П.В., Чушкнн М.И., Ефимов A.B., Новиков A.B., Белевский АС., Мещерякова H.H., Жутиков Д.А. Влияние занятий спортом на качество жизни у лиц, излеченных от туберкулеза легких. // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Уфа. -25-28 октября 2011. - С. 239.

46. Отс О.Н., Чушкин МЛ., Григорьева O.K. Торакопластика-отдаленные результаты (функция внешнего дыхания и качество жизни). XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Уфа. -25-28 октября 2011. - С. 338.

47. Чушкнн МЛ., Жутиков Д.А Что может влиять на физическую толерантность у больных с поспуберкулезными изменениями. // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Уфа. - 25-28 октября 2011. - С. 345-346.

48. Чушкин M.II., Сенчихин П.В., Ярцев С.С. Нарушение респираторной функции у пациентов с поспуберкулезными изменениями. // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Уфа. - 25-28 октября 2011. - С. 346-347.

49. Чушкнн М.И. Как можно использовать анкету госпиталя Святого Георга (SGRQ) у пациентов, излеченных от туберкулеза легких. // Материалы Международной конференции фтизиопульмонологии 1NSP1R. - Яссы-Кишинев. - 14-16 октября 2011. -Buletinul Academia de §tiin(e a Moldovei. - §timfe medícale. - Chijinäu. - Vol. 4(32). - P. 7879.

50. Чушкин МЛ., Богородская E.M. Обоснование обязательного проведения спирометрического обследования у лиц III группы диспансерного наблюдения. // Материалы Юбилейной сессии, посвященная 90-летию ЦНИИТ РАМН "Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом». - Москва. - 9-11 ноября 2011. - С. 219-220.

51. Чушкин МИ. Почему необходимо проведение спирометрии у лиц, излеченных от туберкулеза. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом". - Санкт-Петербург. -20-22 октября 2011. - С. 264-265.

52. Сенчихин П.В., Чушкин МЛ., Жутиков Д.А. Что может способствовать обструктивным нарушениям у пожилых больных с поспуберкулезными изменениями. // Тезисы XVI международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Клиническая геронтология.-2011. -Том 17. -№.11-12. -С. 101-102.

53. Чушкнн МЛ. Хроническая обструктивная болезнь легких у пожилых пациентов с поспуберкулезными изменениями. II Тезисы XVI международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Клиническая геронтология. - 2011. -Том 17.-№.11-12.-С. 119.

54. Чушкин М.И., Макарова Н.В., Мандрыкин Ю.В., Ярцев С.С. Функция внешнего дыхания и качество жизни у больных пожилого возраста с посттуберкулезными изменениями. // Вестник Ивановской Медицинской Академии. - 2012. - №.1. - С. 37-40.

55. Ore О.Н., Малиев Б.М., Чушкин М.И., Мандрыкин Ю.В., Ярцев С.С. Использование тестов с ходьбой в пульмонологии. // Терапевтический архив. - 2012. -№. 3. - С. 62-67.

56. Чушкин М.И., Сенчихин П.В., Ярцев С.С., Мандрыкин С.Ю., Тихоход Э.А. Характер и выраженность нарушений функции внешнего дыхания у больных после излечения от туберкулеза легких. // Тезисы IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2012». Функциональная диагностика. - 2012. - №.1. - С. 99-100.

57. Чушкин М.И., Ore О.Н., Ярцев С.С., Мандрыкин С.Ю., Тихоход Э.А. Спирометрия и бодитшетизмография в оценке функции дыхания у больных, излеченных от туберкулеза легких после оперативного лечения. // Тезисы IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2012». Функциональная диагностика. -2012. -№.1.-0. 100.

58. Жуп; ко в Д. А, Мандрыкин С.Ю , Тихоход Э.А., Чушкин М.И. Совершенствование диспансерного наблюдения больных, излеченных от туберкулеза: спирометрическое обследование. // Забайкачьский медицинский журнал, специальный выпуск. Материалы научно-практической конференции с международным участием «Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому». - Чита. - 24-25 мая 2012. - С. 18-19.

59. Чушкин М.И., Отс О.Н., Мандрыкин С.Ю., Тихоход Э.А. Спирометрические показатели у больных, излеченных от туберкулеза легких после оперативного лечения. // Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии (Материалы II Международного Конгресса под редакцией профессора П.К. Яблонского). - Санкт-Петербург. - 2012. - С. 189.

60. Chushkin М, Aksenova V, Bogorodskaya Е, Ots О, Koroev V, Kesaev О, Tokaev К, Imagogev J, Murgustov I, Belevskiy A, Meshcherykova N, Smerdin S. Long-term results after pneumonectomy and lobectomy for pulmonary tuberculosis: quality of life and pulmonary function. // Abstracts/22nd ERS Annual Congress. - Vienna, Austria - 1-5 September 2012. -Eur Respir J. - Vol. 40. - Suppl. 56. - 498s.

61. Chushkin M, Aksenova V, Bogorodskaya E, Mandrykin S, Zhutikov D, Tikhokhod E, Belevskiy A, Meshcherykova N, Smerdin S. The six-minute walk test as a measure of exercise capacity in patients cured for pulmonary tuberculosis. // Abstracts/22nd ERS Annual Congress. -Vienna, Austria. - 1-5 September 2012. - Eur Respir J. - Vol. 40. - Suppl. 56. - 208s.

62. Chushkin M, Aksenova V, Bogorodskaya E, Koroev V, Mandrykin S, Zhutikov D, Tikhokhod E, Smerdin S. The factors associated to pulmonary impairment in patients with treated tuberculosis. // Abstracts/22nd ERS Annual Congress. - Vienna, Austria. - 1-5 September 2012. - Eur Respir J. - Vol. 40. - Suppl. 56. - 481s.

63. Chushkin M, Aksenova V, Bogorodskaya E, Koroev V, Mandrykin S, Zhutikov D, Tikhokhod E, Smerdin S. Sensitivity and specificity of St. George's Respiratory Questionnaire in

predicting low lung function in patients treated for pulmonary tuberculosis. II Abstracts/22nd ERS Annual Congress. - Vienna, Austria. - 1-5 September 2012. - Eur Respir J. - Vol. 40. -Suppl. 56. -481s.

64. Chushkin M, Mandrykin S, Tikhokhod E, Smerdin S. Quality of Life and Pulmonary Impairment in Patients Cured for Tuberculosis: Gender Differences. // The American College of Chest Physicians Meeting. - Atlanta, Georgia, USA. - 20-25 October 2012. - Chest. - Vol. 142. -N. 4 Meeting Abstracts. - 214A.

65. Chushkin M, Mandrykin S, Tikhokhod E, Smerdin S. The Factors Influencing Impairment of Respiratory Function in Patients Treated for Pulmonary Tuberculosis. // The American College of Chest Physicians Meeting. - Atlanta, Georgia, USA. - 20-25 October 2012.

- Chest. - Vol. 142. -N. 4 Meeting Abstracts. - 215A.

66. Chushkin M, Ots O, Mandrykin S, Tikhokhod E, Smerdin S. Pulmonary Impairment and Quality of Life in Patients after Segmentectomy and Lobectomy for Tuberculosis. // The American College of Chest Physicians Meeting. - Atlanta, Georgia, USA. - 20-25 October 2012.

- Chest. - Vol. 142. -N. 4 Meeting Abstracts. - 67A.

67. Chushkin M, Mandrykin S, Tikhokhod E, Smerdin S. Using Quality of Life Questionnaires for Predicting Low Lung Function in Patients with Treated Pulmonary Tuberculosis. // The American College of Chest Physicians Meeting. - Atlanta, Georgia, USA. -20-25 October 2012. - Chest. -Vol. 142. -N. 4 Meeting Abstracts. - 793A.

68. Chushkin M, Mandrykin S, Tikhokhod E, Smerdin S. Health-related Quality of Life and Impairment of Lung Function in Elderly Patients with Treated Pulmonary Tuberculosis. // The American College of Chest Physicians Meeting. - Atlanta, Georgia, USA. - 20-25 October 2012.

- Chest. - Vol. 142. - N. 4 Meeting Abstracts. - 216A

69. Chushkin M, Mandrykin S, Tikhokhod E, Smerdin S. Can Sport Exercise Prevent Loss Quality of Life and Pulmonary Function after Tuberculosis? // The American College of Chest Physicians Meeting. - Atlanta, Georgia, USA. - 20-25 October 2012. -Chest. - Vol. 142. -N. 4 Meeting Abstracts. - 217A.

70. Чушкин М.И., Мапдрыкин С.Ю., Бухарева C.B., Тихоход Э.А Классификация поспуберкулезных остаточных изменений. // XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. -Москва. - 23-26 октября 2012. - С. 306.

71. Смердин С.В., Купавцева Е.А., Чушкин М.И., Сенчихин П.В., Мапдрыкин С.Ю. Изменение качества жизни в процессе эффективного лечения туберкулеза легких. // XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. -Москва - 23-26 октября 2012. - С. 159-160.

72. Чушкин M.II. Возможность использования анкеты госпиталя Святого Георга (SGRQ) у пациентов старше 60 лет с поспуберкулезными изменениями. // Тезисы XVII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Клиническая геронтология.-2012. -Том 18. - №.11-12. -С. 111.

73. Чушкин М.И., Смердин С.В., Мапдрыкин С.Ю., Бухарева С.В., Тихоход Э.А. Сопутствующие заболевания у больных пожилого возраста с постгуберкулезными изменениями. // Тезисы XVII международной научно-практической конференции

«Пожилой больной. Качество жизни». Клиническая геронтология. - 2012. -Том 18. -№.11-12.-С. 112.

74. Чушкин М.И., Сенчнхин П.В., Мандрыкин С.Ю., Тихоход Э.А. Нарушения функции внешнего дыхания у больных III группы диспансерного учета: пути совершенствования диспансерного наблюдения. // Научно-практическая конференция «Междисциплинарные аспекты дифференциальной диагностики и лечения больных туберкулезом». - Москва -18-20 апреля 2012. - С. 73-74.

75. Чушкин M.IL Нарушения функции внешнего дыхания у больных с поспуберкулезными изменениями. // Клиническая медицина. - 2013. - №.2. - С. 38-41.

76. Чушкин М.И., Отс О.Н., Мандрыкин С.Ю., Тихоход Э.А., Белевский А.С., Мещерякова Н.Н. Тест с шестиминутной ходьбой и его корреляция с качеством жизни, функцией внешнего дыхания у больных с поспуберкулезными изменениями. // Пульмонология. -2013. - №.2. - С. 69-73.

77. Chushkin М, Mandrykin S, Tikhokhod Е, Belevskiy A, Meshcherykova N, Smerdin S. Gender differences in patients treated for pulmonary tuberculosis. // Abstracts/23nd ERS Annual Congress. - Barcelona, Spain. - 7-11 September 2013. - Eur Respir J. - Vol. 42. - Suppl. 57. -606s.

78. Chushkin M, Mandrykin S, Senchikhin P, Bukhareva S, Tikhokhod E, Smerdin S. The influence of posttuberculosis pleural changes on pulmonary function and quality of life. // Abstracts/23nd ERS Annual Congress. - Barcelona, Spain. - 7-11 September 2013. - Eur Respir J.-Vol. 42. - Suppl. 57.-606s.

79. Chushkin M, Mandrykin S, Bukhareva S, Smerdin S. Peak Expiratory Flow as a Tool for Detecting Pulmonary Impairment in Patients Treated for Pulmonary Tuberculosis. // The American College of Chest Physicians Meeting. - Chicago, Illinois, USA. - 25-31 October 2013.

- Chest. - Vol. 144. -N. 4 Meeting Abstracts. - 828A.

80. Chushkin M, Mandrykin S, Tikhokhod E, Smerdin S. Restrictive Impairment in Patients with Treated Pulmonary Tuberculosis. // The American College of Chest Physicians Meeting. -Chicago, Illinois, USA. - 25-31 October 2013. - Chest. - Vol. 144. -N. 4 Meeting Abstracts. -266A.

81. Чушкин М.И., Ярцев C.C., Мандрыкин С.Ю., Бухарева С.В., Тихоход Э.А. Распространенность хронических заболеваний легких и нарушения функции внешнего дыхания у больных с поспуберкулезными изменениями. // XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. — Казань. - 22-25 октября 2013.

- С. 323.

82. Чушкин М.И., Мандрыкин С.Ю. Влияние показателей функции внешнего дыхания на качество жизни у больных с поспуберкулезными изменениями. // XXIV Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник трудов Конгресса. - Москва. 14-17 октября 2014. -С. 286

Список сокращений

ДИ - доверительный интервал

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

КЖ - качество жизни

МБТ - микобактерии туберкулеза

ОЕЛ - общая емкость легких

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сск

ОШ - отношение шансов

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПТИ - посттуберкулезные изменения

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФОЕ - функциональная остаточная емкость

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ВШ - исходный индекс одышки

С110 ■ анкета хронических респираторных заболеваний

МКС - шкала одышки Британского Совета по медицинским исследованиям

ОСО - диаграмма кислородной цены

110С - операционные характеристики

ЗР-Зб/ПКЗ - психологический компонент здоровья анкеты ЭР-Зб

ЭР-Зб/ФА - физическая активность анкеты ББ-Зб

ЗР-Зб/ФКЗ - физический компонент анкеты ЗИ-Зб

БИМЗ - анкета госпиталя Святого Георга для оценки функции легких

80В<3 - анкета одышки университета Сан-Диего

Подписано в печать:

03.07.2015

Заказ № 10820 Тираж - 50 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru