Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Качество жизни и психологический статус больных, перенесших инсульт в молодом возрасте

На правах рукописи

МАСЮТИНА СВЕТЛАНА МИХАЙЛОВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □3 1"75"745

САРАТОВ - 2007

003175745

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Белопасов Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловых Николай Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент Агеева Таисия Семеновна

Ведущая организация:

ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева Росздрава»

Защита диссертации состоится « » октября 2007 года в « » часов на заседании диссертационного совета К 208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, ул Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан « » сентября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Бородулин В Б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мозговой инсульт является одним из самых распространенных неврологических заболеваний, приобретающий все большую медико-социальную и экономическую значимость (Виленский Б С , 1995, Гусев Е И , Скворцова В И , 2003) Это обусловлено непрерывным ростом ОНМК во всех возрастных группах, частой инвалидизацией и высокой летальностью больных (Верещагин H В , Варакин Ю Я , 2001) В течение последних десятилетий прослеживается четкая тенденция увеличения числа заболевших до 45 лет (Боголепов H К, 1971, Бурцев ЕМ, 1978, 1986, Фейгин ВЛ, 1991; Исмаилов M И , 1999, Трошин В Д , 1999, Скворцова В И , 2002, Радо-уцкая ЕЮ, 2005, Smden В D, 1980, Caplan LR, 1986, Gautier JC, 1989, Bendixen В H , 2001) Число больных этого возраста составляет в неврологических отделениях от 13% до 23-25% ( Бурцев ЕМ , 2001, Вострикова ИГ, 2001) По мнению С Л Фомина (2002) и ИВ Заха-рушкиной (2004), инсульт у молодых стал повседневной реальностью

По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу первого месяца на основные последствия инсульта приходятся. 1) двигательные нарушения - 81%, 2) речевые нарушения афазия - 35,9%, дизартрия - 13,4%, 3) когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, интеллекта) - 26% и 4) эмоционально-волевые (депрессия, снижение активности) - 20-60 % нарушений

Не менее сложной и актуальной задачей является реабилитация больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, так как не всегда наблюдается соответствие между восстановлением их трудоспособности, психофизиологическими параметрами, а также качеством жизни Нередко это связано с нарушением психологического состояния, нали-

чием социальных проблем, что обуславливает необходимость проведения не только медицинской реабилитации этой категории больных, но исследование психологических аспектов, которые мало изучены

В более ранних работах, при анализе особенностей инсульта у молодых, преимущественно внимание обращалось на этиологический полиморфизм, клинические проявления заболевания (двигательные, чувствительные, речевые нарушения), соотношение типов инсульта и т д, но объективизирование состояния только с помощью клинико-параклинических методов является недостаточным, к тому же итог проводимого лечения, как правило, учитывается формально, лишь на основе регресса симптомов заболевания, а они не всегда совпадают с действительностью и мнением больного (Skeel R Т, 1989) Этот пробел стал заполняться благодаря развивающемуся с конца 70-х годов новому научному направлению - концепции «качества жизни» (КЖ), в центре которой находится сам больной Она основана на стремлении целостного представления о нем и неразрывно связана с пониманием интересов самой личности (Кабанов М М , 2001)

Уже давно было обращено внимание на то, что эффективность реабилитации зависит от психологических установок больного, его активности, отношения к болезни, степени вовлеченности в лечебный процесс (Квасенко А В , 1980, Николаева В В , 1987) Это позволило разработать у больных старших возрастных групп основные направления коррекции когнитивных и депрессивных нарушений У пациентов с инсультом до 45 лет исследования психологических особенностей, изменений КЖ, их влияния на реабилитационный процесс не проводились Между тем возникновение ОНМК в молодом возрасте, даже с минимальным неврологическим дефицитом, оказывает значительное влияние на последующее течение заболевания, поэтому изучение пси

хологического состояния и КЖ, особенно при сопоставлении с мнением самого больного, необходимо рассматривать наряду с другими как важный аспект нейрореабилитации В связи с этим комплексное исследование «внутренней картины» пациентов, перенесших инсульт до 45 лет, приобретает особую актуальность

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить эмоционально-личностные особенности, качество жизни больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, для обеспечения психоориентированной направленности реабилитационной и социальной помощи в восстановительном периоде

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Выявить этиологические и социально-биологические предикторы развития инсульта у больных в молодом возрасте (МВ)

2 Провести комплексную оценку психологического статуса у больных с инсультом до 45 лет, включающую определение уровня невротизации, тревожности, выявление депрессивных, мнестических нарушений и влияние типа отношения к болезни на социальную адаптацию

3 Дать оценку качеству жизни больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, в зависимости от выраженности и характера клинического синдрома, социального статуса и психоэмоциональных нарушений

4 Определить благополучные аспекты жизнедеятельности больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, и сферы-мишени,

нуждающиеся в коррекции для повышения эффективности реабилитационных и социальных программ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное изучение качества жизни и эмоционально-личностных особенностей больных, перенесших инсульт в молодом возрасте

1 Выяснена степень зависимости качества жизни от типа инсульта, выраженности и характера неврологического синдрома, проводимого лечения

2 Уточнена связь качества жизни с определенными социальными и психологическими факторами

3 Выявлены сферы, наиболее значимо снижающие качество жизни у данной категории больных

4 Получены данные об эффективности и необходимости проведения в восстановительном периоде инсульта позитивной, личност-но-ориентированной («реконструктивной») психотерапии

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Оценка качества жизни больных, перенесших инсульт в МВ, позволяет выявить терапевтические «мишени», на которые должны быть направлены усилия врача, и относительно благополучные сферы жизнедеятельности, несущие в себе опору для борьбы с болезнью, социальной адаптации больных

Продемонстрирована необходимость использования при комплексном обследовании больных с инсультом МВ методов психологического тестирования а) определение уровня невротизации, с использованием шкалы для экспресс - диагностики невротизации, б) депрес-

сии по госпитальной шкале тревоги и депрессии, в) типа отношения к болезни по методу Л И Вассермана, г) реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, д) многопрофильного изучения оценки качества жизни по опроснику ВОЗ КЖ-100

Показано, что личностные и психоэмоциональные нарушения, выявленные у больных, способствуют социальной дезадаптации и негативно сказываются на эффективности реабилитационных мероприятий Анализ степени удовлетворенности больных лечением и социальным функционированием дает возможность индивидуализировать реабилитационные программы, выделить негативные стороны, требующие психотерапевтической коррекции и социальной поддержки

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (г Астрахань, 2004, 2005, 2006), научных конференциях с международным участием (г Санкт-Петербург, 2003; г Уфа, 2004), IX Всероссийском съезде неврологов (г Ярославль, 2006), на врачебной конференции ОКБ №2 им проф И Н Аламдарова и заседании общества неврологов г Астрахани (2003, 2006)

Итоги работы заслушаны на межкафедральном заседании кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии и медицинской генетики, кафедры медицинской психологии с курсом педагогики АГ-МА, кафедры реабилитации факультета усовершенствования врачей АГМА 4 мая 2006 г

Внедрение в практику. Комплексная методика обследования психоэмоционального статуса и КЖ больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, была внедрена в Областной клинической больнице

№ 2 им проф И Н Аламдарова г Астрахани Результаты исследования включены в учебный процесс на кафедре нервных болезней АГМА

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 У больных, перенесших инсульт до 45 лет, происходят характерные изменения эмоционально-личностного статуса, влияющие на оценку качества жизни Наличие тревоги и депрессии в восстановительном периоде инсульта ухудшает оценку всех сфер жизнедеятельности и субъективную оценку результатов лечения

2 Эмоциональные, личностные нарушения, качество жизни больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, зависят от клинических проявлений заболевания - типа инсульта, характера и тяжести клинического синдрома

3 Одним из важных факторов, определяющих качество жизни больных, является социальный статус - семейное положение, уровень образования и степень нарушения трудоспособности

4 Психологическая и социально-психологическая реабилитация больных должна быть личностно ориентированна, при составлении программ необходимо учитывать результаты комплексной клинико-психологической диагностики эмоциональной сферы, типа личности, отношения к лечению, оценки сфер и субсфер качества жизни индивидуума

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Основная часть работы изложена на 130 страницах, содержит 19 таблиц и 17 ри-

сунков, иллюстрирована 4 клиническими наблюдениями Список использованной литературы включает 130 отечественных и 81 зарубежный источник

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В работе представлены данные, полученные при анализе госпитальной заболеваемости инсультом у молодых за 5 лет (1999-2004), поступивших в экстренном порядке в нейрососудистое отделение ГКБ №3 им СМ Кирова г Астрахани Всего зарегистрировано 129 случаев (13,1%), или в среднем 23+2,6 случая в год, из них ИИ - 86 чел (66,6%), ГИ у — 43 чел (33,4%) Средний возраст заболевших составил 41,3+1,2 года

Клинический материал основан на данных обследования 60 больных (32 мужчин, 28 женщин) в возрасте от 19 до 45 лет в восстановительном периоде инсульта, находившихся на реабилитационном лечении в неврологических отделениях ОКБ №2 им проф И Н Алам-дарова и поликлинике КБ №2 ЮОМЦ ГУ МЗ РФ

Не включались в исследования больные в острейшем периоде, с нарушением сознания, когнитивных функций и с выраженными изменениями личности, не имеющие возможности выполнять тестовые задания

Контрольную группу составили 20 человек молодого возраста, не имеющие сосудистых заболеваний и ОНМК в анамнезе Средний возраст 35,8+2,1 года, из них 11 чел (55%) со средним специальным образованием и 9 чел (45%) - с высшим образованием (врачебный и сестринский персонал ОКБ №2 им. проф И Н Аламдарова)

У всех обследуемых фиксировались паспортные (фамилия, имя, отчество, пол, возраст, степень занятости, профессия, адрес) и анамне-

стические данные (особенности начала, течения заболевания и тд), основные и второстепенные жалобы, выявлялись факторы риска (употребление алкоголя и наркотических средств, курение, ожирение и т д) и сопутствующие заболевания, проводилось отслеживание цифр АД (степень артериальной гипертензии оценивалась согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ, 2005) Неврологическое обследование осуществляли по схеме, принятой на кафедре неврологии и нейрохирургии Астраханской государственной медицинской академии

Дополнительно проводились реоэнцефалография (реограф 4РГ-2М), ЭХО-энцефалография (ЭЭС-12), магнитно-резонансная томография головного мозга (Toshiba 50А Super), транскраниальная ультразвуковая допплерография (HD1 3000, Ultrasound System)

Качество жизни больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, изучалось и оценивалось с помощью русской версии опросника ВОЗ КЖ-100 Использовался модуль, разработанный в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им В М Бехтерева, включающий 100 вопросов (32 параметра), позволяющих наиболее полно оценить б крупных сфер качества жизни -физические функции, уровень независимости, окружающую среду, социальные взаимоотношения, психологическую и духовную сферы На основании их оценки судили о качестве жизни и здоровье в целом

Так как инсульт обуславливает изменения в социально-трудовой сфере и/или ограничивает самообслуживание, для объективной оценки функциональных исходов определялся уровень повседневной жизненной активности больных по индексу Бартела, шкале Wade D (1992), которая является наиболее эффективной для пациентов с двигательными нарушениями О психоэмоциональном состоянии обследуемых, когнитивных нарушениях судили на основании использования психо-

метрических тестов шкала для психологической экспресс - диагностики уровня невротизации, шкала тревожности Спилбергера, госпитальная шкала тревоги и депрессии Зигмунда - Снэйта (1983), усовершенствованный вариант опросника для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) JI И Вассермана, тест Лурия, отсчет по Крепелину

Статистическую обработку результатов обследований проводили с использованием общепринятых методов параметрической статистики на персональном компьютере IBM Celeron 1200 Достоверность показателей определялась с помощью разностного t-критерия Стью-дента, основанного на предположении, что сравниваемые выборки принадлежат к нормальным распределениям При статистической оценке данных ориентировались на уровень значений различий р<0,05, принятый для большинства медико-биологических исследований

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследуемая группа представляла собой 60 человек, среди которых 32 мужчины (53,3%) и 28 женщин (46,7%) в возрасте от 19 до 45 лет, перенесших различные формы ОНМК, средний возраст обследованных составил 38,9+1,2 года Пациентов, перенесших ИИ, - 49 чел (81,7%), ГИ - 11 чел (18,3%) Средняя продолжительность заболевания на момент обследования больных с ИИ - 7,9+2,4 мес , с ГИ - 8,6+ 2,8 мес

Этиологические факторы, обусловившие развитие инсульта у лиц молодого возраста, характеризуются значительным разнообразием Основной причиной явилась артериальная гипертензия - 20 чел (40,8%) при ИИ и 5 чел (45%) при ГИ На втором месте среди ИИ у

мужчин атеросклероз - 5 чел (17,9%), злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами - 4 чел (14,3%), почечная гипертензия - 3 чел (10,7%), у женщин - атеросклероз (3 чел ,14,3%), мигрень и АФЛС (по 2 чел , 9,5%), одинаково часто без разницы от пола причиной был менинговаскулярный сифилис - по 1 чел (3,3%)

Развитие ГИ, помимо ГБ, было связано с разрывом артериальной аневризмы и артериовенозной мальформации, симптоматической (почечной) гипертонией - 3 чел (27,3%)

По данным неврологического обследования, из очаговых симптомов наиболее часто встречались двигательные (41 чел - 83,6% при ИИ и 10 чел - 90,9% при ГИ), чувствительные (18 чел - 36,7% при ИИ, и 10 чел - 90,9% при ГИ), речевые нарушения (ИИ 14 чел -28,5%, ГИ 6 чел - 54,5%) Атаксия при локализации инфаркта мозга в ВББ имелась у 9 больных (18,3%)

Двигательные нарушения при ИИ были представлены гемипаре-зом различной степени выраженности у 24 чел (49%) легкий гемипа-рез - 6 чел (12,2%), умеренный - 10 чел (20,4%), тяжелый - 8 чел (16,3%), сочетание пареза и плегии наблюдали у 3 чел (6,1%), тетра-парез - у 1 (2%) У 13 чел (26,5%) выявлялись признаки пирамидной недостаточности После ГИ гемипарез развивался у 7 чел (63,6%), по 1 случаю (9,1%) - в сочетании с плегией и пирамидной недостаточностью и гемиплегия - у 1 больного (9,1%)

При магнитно-резонансной томографии головного мозга у обследуемых больных находили постишемические (постгеморрагические) кисты (92,3%)

Повышение периферического сосудистого сопротивления, по данным РЭГ, отмечено у 37 чел (61,7%), у 32 чел (53,3%) - снижение артериального кровоснабжения в сочетании с затруднением венозного

оттока, у 29 чел (48,3%) определены гипертонически - дистонический и склеротический типы РЭГ

Транскраниальная ультразвуковая допплерография проводилась 49 (81,6%) пациентам, у 34 (69,3%) выявили полушарную асимметрию кровоснабжения, у 3 (5%) - стеноз, наличие нестабильной атероскле-ротической бляшки При электроэнцефалографии у 31 (51,6%) пациента регистрировались диффузные изменения биоэлектрической активности, у 13 (41,6%) на этом фоне выявлялись очаговые нарушения, у 2 пациентов (3,3%) - генерализованные судорожные припадки — эпилеп-тиформная активность

При изучении психоэмоциональных нарушений у многих больных, перенесших инсульт в возрасте до 45 лет, обнаружено наличие невротических, тревожных и депрессивных расстройств различной степени выраженности Самая высокая степень невротизации имелась у больных с неврологическими нарушениями, снижающими повседневную активность и возможность к самообслуживанию, главным образом у перенесших ГИ (82%) и чаще у лиц мужского пола Клиническими проявлениями её были неприятные ощущения, страх, опасения за невозможность реализации себя как личности, потерю лидерства в семье и профессиональной непригодности, из-за перенесенного заболевания

В связи с отсутствием знаний о причинах инсульта, его течении, возможности профилактики сосудистых эпизодов в ближайшем будущем, затруднениями в финансовой сфере, неврастенические симптомы преобладали у лиц со средним и низким образовательными уровнями

При анализе клинического материала учитывались не только этиопатогенез, неврологические проявления инсульта, но и ситуации, порождаемые болезнью При сравнении выраженности реактивной и

личностной тревожности (рис. 1) был выявлен высокий уровень ситуационной тревожности (51 чел., 85%), что является показателем негативного воздействия цереброваскулярного заболевания на психоэмоциональную сферу.

□ Реактквная тревожность

¡Личностная тревожность

низкая средняя высокая

Рис. 1. Соотношение уровней тревожности у лиц, перенесших инсульт в молодом возрасте

Больные фиксированы на состоянии своего здоровья, озабочены течением болезни, проявляют повышенный интерес к результатам обследования.

Особое место в нарушениях психологического статуса занимают депрессивные проявления как ответная реакция на психотравмирую-щую ситуацию. Основные компоненты депрессии - пониженный фон настроения а сочетании с повышенным уровнем тревожности (85%). Среди обследуемых у 29 (48,3%) определены субклинические проявления депрессии, у 13 (21,6%) - выраженные (рис. 2).

Уровень депрессии коррелировал с выраженностью неврологического дефект, степенью инвалидизации и типом инсульта.

инсульт ий инсульт

Рис. 2. Выраженность депрессии в зависимости от типа инсульта

У больных с выраженной депрессией (по шкале от 11 до 16 баллов) чаще после ГИ (63,3%) преобладал астенический компонент.

Умеренная степень депрессии имелась у большинства пациентов с ИИ (26 чел. - 53%), после ГИ - у 3 чел. (27,3%).

Озабоченность своим самочувствием, фиксация на болезненных ощущениях, наличие депрессии оказывали заметное влияние на мне-стические процессы. Объективизация имеющихся нарушений памяти с Помощью теста Лурия выявила диемнезию, среди больных с выраженным неврологическим дефектом - у 34 чел. (89,5%), с минимальным дефицитом - у 16 чел. (72,8%). Это подтверждает негативное влияние цереброваскулярных заболеваний и их осложнений на мнестические процессы.

Анализ результатов измерения качества жизни больных, перенесших инсульт до 45 лет, показал, что в большинстве своем параметры опросника ВОЗ КЖ-100 ими оценивались как удовлетворительные

и хорошие По физической сфере и окружающей среде удовлетворительные оценки составили 36,7% и 50%, а положительные - 35% и 31,7% соответственно Хорошие и очень хорошие оценки преобладали в 3 сферах психологической (41,6%), духовной (45%) и социальной (58,4%) Хуже всего оценен уровень независимости, отражающий неврологический дефект после перенесенного инсульта, плохим его посчитали 35%, а 8,3% дали самые низкие оценки КЖ и здоровье в целом молодые пациенты расценили неоднозначно хорошо охарактеризовало 33,3%, удовлетворительно - 35,7%, плохо- 26,7%, 5% - как очень плохое

Результаты исследования показали, что качество жизни больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, зависит от характера и выраженности клинических проявлений, социальных и психоэмоциональных показателей

Выявлена существенная зависимость КЖ и всех составляющих параметров от степени тяжести функциональных нарушений, определяемых неврологическим дефицитом Более трети (22 чел , 36,6%) пациентов имели высокий балл по шкале Бартела (от 90 до 100 баллов) и соответственно у них отсутствовали ограничения к свободному передвижению и самообслуживанию, 23 (38,3%) респондента могли себя обслуживать, но свободное передвижение было затруднено (результат по шкале Бартела от 80 до 90 баллов), 15 чел (25%) нуждались в постороннем уходе (оценка по шкале Бартела - от 50 до 80 баллов) Таким образом, чем больше степень пареза, тем больше зависимость пациента от окружающих

При легко выраженных нарушениях больные положительно оценивали духовную (15,2+0,39 балла), психологическую (14,5+0,31 балла) и социальную (15,4+0,59 балла) сферы, удовлетворительно -

уровень независимости (13,8+0,38 балла), физическую (13,5+0,5 балла) сферу и окружающую среду (13,3+0,35 балла) Суммарный балл КЖ у этой группы обследуемых составил 100,2+0,44 балла В отличие от этого половина больных с выраженными двигательными и речевыми нарушениями посчитали КЖ и здоровье в целом неудовлетворительными, а 10% - как очень плохое Общий балл КЖ составил 80,3+0,46 балла Особенно негативная оценка (10,1+ 0,23 балла) дана уровню независимости, что отражает неудовлетворенность больных способностью к перемещению и самообслуживанию

Заметное отрицательное влияние на КЖ и все сферы, за исключением духовной, оказывали нарушения речи При наличии их больными выставлены самые низкие баллы при оценке КЖ и здоровья в целом (6,28+ 1,35 балла) Вместе с тем положительная оценка духовной сферы, по нашему мнению, отражает существующие резервные возможности решения проблем речевого общения

Было также определено влияние типа инсульта на КЖ Больные, перенесшие геморрагические формы ОНМК, закономерно хуже оценивали все сферы и КЖ в целом Самые низкие показатели (7,98+0,4 балла) получены в категории «уровень независимости», что свидетельствует о значительной дезадаптации больных при этой форме инсульта, по сравнению с ишемическим типом ОНМК

Важные данные были получены при анализе влияния социальных факторов на КЖ больных, перенесших инсульт в молодом возрасте При сравнении показателей субъективной оценки качества жизни статистически достоверные (р<0,05) различия выявлены в зависимости от трудового статуса Пациенты, сохранившие трудоспособность, выше оценивали КЖ и все сферы, особенно психологическую (рис 3)

Ьаллы

О

Рис. 3. Оценка КЖ и составляющих её сфер больными инсультом в зависимости от восстановления трудоспособности Это дает право рекомендовать включение в реабилитационные программы мероприятия, основной направленностью которых является восстановление работоспособности или занятости. Благодаря этому становится возможным поддержание социального статуса больных, их материальной независимости, повышения КЖ.

Инвалиды дали более низкие оценки КЖ (7,8+ 1,42 балла), в том числе физической, духовной сферам, окружающей среде, причем крайне негативным посчитали уровень независимости (6,9+ 1,27 балла). что свидетельствует о значительной социальной и психологической дезадаптации этой группы больных.

Среди больных большинство составили лица со средним и средним специальным образованием (31 чел., 51,7%). Следует отметить,что

обследуемые с высшим образованием статистически достоверно (р<0,001) выше оценивали общее КЖ, духовную и психологическую сферы (рис.4).

%

□ Пациенты с высшим образованием

¡Пациенты со средним и неполным средним образованием

Рис. 4. Оценка КЖ и составляющих сфер больными с различным образовательным уровнем

Из этого следует, что более высокий образовательный уровень способствует реализации личных и духовных убеждений и как следствие - лучшей реабилитации, особенно при наличии поддержки со стороны.

Важную роль в обеспечении удовлетворённости своим психическим здоровьем и уровнем социального функционирования играет наличие семьи. Пациенты, состоящие в браке, выше Уценивали духовную сферу (15,12+ 0,39 балла), окружающую среду (14,7+ 0,62 балла), со-

циальные отношения (16,5+0,84 балла) и общее КЖ (14,62+0,44 балла) У больных, не имеющих семьи, результаты были ниже по всем сферам, а по сфере социальных взаимоотношений, относительно благополучной в обследуемой группе, составил 12,74+0,92 балла, у 20% этот показатель был еще ниже (8,28+1,2 балла) При целостности семьи больных меньше беспокоят бытовые и финансовые проблемы, быстрее решаются вопросы медицинской и социальной помощи, что позитивно отражается на общей оценке КЖ и здоровья в целом

Пациенты в возрасте до 30 лет выше оценивали КЖ (14,6+0,78 балла), психологическую, духовную сферы, социальные отношения Наиболее проблемными сферами были уровень независимости (12,32+1,31 балла), окружающая среда (13,1+0,58 балла) и субсферы «финансовые ресурсы» (12,2+0,4 балла), «транспорт» (11,8+0,8 балла), «возможности приобретения новой информации и навыков» (12,6+1,16 балла) Пациенты старшего возраста, при более низкой оценке общего КЖ, дали результаты, более высокие, по уровню независимости, что связано с наличием у них постоянного места работы и жительства, финансовой самостоятельности

При анализе данных в зависимости от пола установлено, что мужчины и женщины, перенесшие инсульт до 45 лет, в большинстве своем одинаково неудовлетворены общим КЖ и уровнем независимости, категориями, отражающими последствия перенесенного заболевания, независимо от характера и тяжести инсульта Самой благополучной определена сфера социальных отношений (15,48+0,16 балла), охватывающая основные аспекты жизнедеятельности и функционирования молодых людей - личные, дружеские отношения, социальную поддержку, сексуальную активность

Женщины, перенесшие инсульт до 45 лет, выделили как важную и благополучную духовную сферу, для мужчин аналогичной явилась психологическая сфера

Крайне отрицательная оценка дана КЖ в целом (9,9+ 0,36 балла, р<0,05) и уровню независимости (10,1+0,23 балла, р<0,001) больными, имеющими значительные двигательные и/или речевые нарушения В этой группе выше всего оценены психологическая, духовная сферы, социальные взаимоотношения, что обусловлено особенностями молодого возраста и психологического реагирования.

Среди обследуемых пациентов выделена группа в 22 чел (36,6%), занимающих активную позицию в отношении проводимого лечения, стремящихся преодолеть заболевание, сотрудничать с врачом Почти все они (21 чел ) перенесли ИИ и имели исход в виде легких функциональных нарушений, тип отношения к болезни (ТОБ) соответствовал первому блоку, личностные характеристики не препятствовали социальной адаптации У большинства больных, перенесших ГИ (63,6%), ТОБ имел интрапсихическую направленность, в связи с чем они отказывались от активных мероприятий восстановительного лечения Высокий уровень невротизации составил 82%

Больные, перенесшие малые («легкие») формы инсульта (36,6%, 22 чел ), с быстрым и практически полным восстановлением нарушенных функций отличались хорошей социальной адаптацией и соответственно активно участвовали в процессе нейрореабилитации (ТОБ первого блока)

Положительное влияние на психоэмоциональный статус и КЖ больных, перенесших инсульт до 45 лет, оказывала позитивная, лично-стно-ориентированная психотерапия Под влиянием ее отмечено достоверное (р<0,05) улучшение показателей физической, психологиче-

ской, духовной сфер и КЖ в целом Полученные результаты свидетельствуют о высокой роли эмоционально-аффективных расстройств и нарушений социальной адаптации в субъективной оценке благополучия пациентов Коррекция этих состояний при помощи психотерапии положительно влияет на повседневное функционирование, ощущение удовлетворенности проводимым лечением и подчеркивает необходимость включения этого вида лечения в реабилитационный процесс

ВЫВОДЫ

1 Инсульт у пациентов молодого возраста характеризуется значительным этиологическим полиморфизмом, разнообразием клинико-неврологических проявлений Ведущая роль в их генезе принадлежит артериальной гипертензии (41,6%) Соотношение ишемического и геморрагического инсульта составляет 4,5 1

2 В восстановительном периоде инсульта происходит закономерное изменение типа реагирования на болезнь, сопряженного с возрастанием степени социально-психологической дезадаптации, ростом уровня невротизации (у больных с ГИ - 82%, с ИИ - 50,8%), депрессивных проявлений (48,3%), ситуационной тревожности (61,32+ 1,99 балла с ГИ, и 49,84+1,32 балла с ИИ), преобладающей над личностной

3 Степень выраженности психоэмоциональных расстройств определяется типом инсульта, характером и тяжестью неврологического синдрома, социальным статусом больного

4 Дезадаптивный ТОБ (63,6%) с интрапсихической направленностью преобладает у пациентов, перенесших ГИ Больным с ИИ свойственен конструктивный копинг (66% ТОБ I блока)

5 Имеющиеся у больных инсультом неврологические и эмоциональные нарушения негативно влияют на КЖ и ее составляющие

оценку уровня независимости, физической сферы и окружающей среды Сохранение трудоспособности, наличие семьи и высокий образовательный уровень повышают показатели по всем сферам и качеству жизни в целом

6 Комплексная оценка условий нервно-психической адаптации, последующая психо- и социотерапия являются необходимыми компонентами реализации личностного потенциала при проведении реабилитационных программ у больных с инсультом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Реабилитационные мероприятия у пациентов, перенесших инсульт в молодом возрасте, должны проводиться с учетом ведущих клинических синдромов, социального статуса и показателей качества жизни

2 При комплексном обследовании больных необходимо

а) определять уровень повседневной жизненной активности по индексу Бартела,

б) использовать шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, госпитальную шкалу тревоги и депрессии Зиг-мунда-Снейта для оценки эмоционально-волевых нарушений,

в) использовать опросник диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) Л И Вассермана для определения уровня социальной адаптации и позиции больного к реабилитационному процессу,

г) опросник ВОЗ КЖ-100 (русская версия) для выявления сохранных сфер жизнедеятельности, уровня здоровья и качества жизни в целом

3 Полученные результаты психодиагностических исследований должны служить основой при проведении индивидуальных меди-

цинских и социальных программ, назначении психотропных препаратов и проведении различных видов психотерапии, с последующей оценкой их эффективности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Масютина, С М Изменение качества жизни у больных, перенесших инсульт в молодом возрасте /СМ Масютина // Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе Тез докл научной конференции с международным участием - СПб, 2003 -С 141-142

2 Масютина, С М Типы отношения к болезни у больных, перенесших инсульт в молодом возрасте /СМ Масютина // Журн «Здравоохранение Башкортостана» - 2004 - №5 - С 95-96

3 Масютина, С М Этиология инсультов в молодом возрасте / С М Масютина // Актуальные вопросы современной медицины Труды Астраханской государственной медицинской академии, посвященные 86-летию АГМА - Астрахань - Т 30, 2004 - С 199-301

4 Масютина, С М Изменения психологического статуса у больных, перенесших инсульт в молодом возрасте /СМ Масютина // Актуальные вопросы современной медицины Труды Астраханской государственной медицинской академии, посвященные 87-летию АГМА - Астрахань - Т 32, 2005 - С 85-87

5 Масютина, С М Качество жизни и реабилитация больных перенесших инсульт в молодом возрасте /СМ Масютина // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов - Ярославль, 2006 - С 440

6 Масютина, С М Организация диагностических и лечебных принципов при инсульте у лиц молодого возраста /СМ Масютина,

А Ю Подлипалин // Актуальные вопросы современной медицины Труды Астраханской государственной медицинской академии, посвященные 88-летию АГМА -Астрахань -Т 34,2006 - С 154-156

7 Масютина, С М Качество жизни и эмоционально-личностные особенности больных, перенесших инсульт в молодом возрасте / В В Белопасов, С М Масютина // Журн «Клиническая неврология» - М , 2007 -№2 -С 16-20

8 Масютина, С М Коморбидные состояния у больных перенесших инсульт в молодом возрасте /СМ Масютина // Неврологический вестник -Казань -Т 39,2007 - С 177

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АФЛС - антифосфолипидный синдром

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИ - геморрагический инсульт

ИИ — ишемический инсульт

КЖ - качество жизни

МВ - молодой возраст (до 45 лет)

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

РЭГ - реоэнцефалография

ТОБ - тип отношения к болезни

Подписано в печать 21 09 2007г Объем - 1 печ л Тираж 100

_Заказ №2143_

Издательство Астраханской государственной медицинской Академии, 414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить эмоционально-личностные особенности, качество жизни больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, для обеспечения психоориентированной направленности реабилитационной и социальной помощи в восстановительном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить этиологические и социально-биологические предикторы развития инсульта у больных в молодом возрасте (MB) .

2. Провести комплексную оценку психологического статуса больных с инсультом до 4 5 лет, включающую определение уровня невротизации, тревожности, выявление депрессивных, мнестиче-ских нарушений и влияние типа отношения к болезни на социальную адаптацию.

3- Дать оценку качеству жизни больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, в зависимости от выраженности и характера клинического синдрома, социального статуса и психоэмоциональных нарушений.

4. Определить благополучные аспекты жизнедеятельности больных, перенесших инсульт в молодом возрасте и сферы-мишени, нуждающиеся в коррекции для повышений эффективности реабилитационных и социальных программ. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное изучение качества жизни и эмоционально-личностных особенностей Сольных, перенесших инсульт в молодом возрасте.

1. Выяснена степень зависимости качества жизни от типа инсульта, выраженности и характера неврологического синдрома, проводимого лечения.

2. Уточнена связь качества жизни с определенными социальными и психологическими факторами»

3. Выявлены сферы, наиболее значимо снижающие качества жизни у данной категории больных.

4. Получены данные об эффективности и необходимости проведения в восстановительном периоде инсульта позитивной, лично-стно-ориентироаанной («реконструктивной») психотерапии. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Оценка качества жизни больных перенесших инсульт в MB позволяет выявить терапевтические «мишени», на которые должны быть направлены усилия врача, и относительно благополучные сферы жизнедеятельности, несущие в себе опору для борьбы с болезнью и социальной адаптации больных.

Продемонстрирована необходимость использования при комплексном обследовании больных с инсультом MB методов психологического тестирования: а) определение уровня невротизации, с использованием шкалы для экспресс диагностики невротизации; б) депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии; в) типа отношения к болезни по методу Л. И. Вассермана; г) реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина; д) многопрофильного изучения оценки качества жизни по опроснику ВОЗ КЖ-100.

Показано, что личностные и психоэмоциональные нарушения, выявленные у больных, способствуют социальной дезадаптации и негативно сказываются на эффективности реабилитационных мероприятий .

Анализ степени удовлетворенности больных лечением и социальным функционированием дает возможность индивидуализировать реабилитационные программы, выделить негативные стороны, требующие психотерапевтической коррекции и социальной поддержки. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных, перенесших инсульт до 45 лет, происходят характерные изменения эмоционально-личностного статуса, влияющие на оценку качества жизни. Наличие тревоги и депрессии в восстановительном периоде инсульта, ухудшает оценку всех сфер жизнедеятельности и субъективную оценку результатов

2. Эмоциональные, личностные нарушения, качество жизни больных, перенесших инсульт в молодом возрасте, зависят от клинических проявлений заболевания - типа инсульта, характера и тяжести клинического синдрома.

3. Одним из важных факторов, определяющих качество жизни больных, является социальный статус - семейное положение, уровень образования и степень нарушения трудоспособности.

4. Психологическая и социально-психологическая реабилитация больных должна быть личностно ориентированна, при сопоставлении программ необходимо учитывать результаты комплексной клинико-психологической диагностики эмоциональной сферы, типа личности, отношение к лечению, сфер и субсфер качества жизни индивидуума.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (г.Астрахань, 2004, 2005, 2006); научных конференциях с международным участием (г.Санкт-Петербург, 2003; г.Уфа, 2004); IX Всероссийском съезде неврологов (г.Ярославль, 2006); на врачебной конференции ОКБ №2 им. проф. И.Н. Аламда-рова и заседании общества неврологов г. Астрахани (2003, 2006).

Итоги работы заслушаны на межкафедральном заседании кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии и медицинской генетики, кафедры медицинской психологии с курсом педагогики АГМА, кафедры реабилитации факультета усовершенствования врачей АГМА 4 мая 2006 г.

Гдд»« I, ОВЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

выводы

1. Инсульт у пациентов молодого возраста характеризуется значительным этиологическим полиморфизмом, разнообразием кли-нико-неврологических проявлений. Ведущая роль в их генеэе принадлежит артериальной гипертензии (41,6%). Соотношение ишемического и геморрагического инсульта составляет 4,5:1.

2. В восстановительном периоде инсульта происходит закономерное изменение типа реагирования на болезнь, сопряженного с возрастанием степени социально-психологической дезадаптации, ростом уровня невротизации (у больных с ГИ 82%, с Ий-50,8%), депрессивных проявлений (48,3%), ситуационной тревожности (61,32+ 1,99 балла с ГИ, и 49,84+1,32 балла с ИИ), преобладающей над личностной.

3. Степень выраженности психоэмоциональных расстройств определяется типом инсульта, характером и тяжестью неврологического синдрома, социальным статусом больного,

4 Деэадаптивный ТОБ (63,6%) с интрапсихической направленность» преобладает у пациентов, перенесших ГИ, Больным с Ш свойственен конструктивный копинг (66% ТОВ I блока).

5. Имеющиеся у больных инсультом неврологические и эмоциональные нарушения негативно влияют на КЖ и ее составляющие: оценку уровня независимости, физической сферы и окружающей среды. Сохранение трудоспособности, наличие семьи и высокий образовательный уровень повышают показатели по всем сферам и качеству жизни в целом.

6. Комплексная оценка условий нервно-психической адаптации, последующая психо- и социотерапия являются необходимыми компонентами реализации личностного потенциала при проведении реабилитационных программ у больных с инсультом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реабилитационные мероприятия у пациентов, перенесших инсульт в молодом возрасте, должны проводиться с учетом ведущих клинических синдромов, социального статуса и показателей качества жизни,

2. При комплексном обследовании больных необходимо: а} определять уровень повседневной жизненной активности по индексу Бартела; б) использовать шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, госпитальную шкалу тревоги и депрессии Зигмунда-Снейта для оценки эмоционально-волевых нарушений; в) использовать опросник диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) Л.И. Вассерыана для определения уровня социальной адаптации к позиции больного к реабилитационному процессу; г) опросник ВОЗ КЖ-100 (русская версия) для выявления сохранных сфер жизнедеятельности, уровня здоровья и качества жизни в целом.

3. Полученные результаты психодиагностических исследований должны служить основой при проведении индивидуальных медицинских и социальных программ, назначении психотропных препаратов и проведении различных видов психотерапии, с последующей оценкой их эффективности.