Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Качество жизни и мобильность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и постинфарктным кардиосклерозом

ХАМА-МУРАД АРМАН ХАМАЛАВ

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И МОБИЛЬНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за терапевтическим больным ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Эдуард Вениаминович Земцовский

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Георгий Дмитриевич Шостка

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Виктор Викторович Руксин

доктор медицинских наук профессор Светлана Константиновна Чурина

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «,

21.СМт

2004 г. в «_

» часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.089.01 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Авторефератразослан «

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А. М. Лила

Использованные сокращения

Б - шкала боли опросника SF-36 Ж - шкала жизнеспособности опросника SF-36 ИМ - инфаркт миокарда КЖ - качество жизни ЛЖ - левый желудочек

МКФ - Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

03 - шкала общего здоровья опросника SF-36 ПЖ - правый желудочек

ПЗ - шкала психологического здоровья опросника SF-36

РФФ - шкала ролевого физического функционирования опросника SF-36

РЭФ - шкала ролевого эмоционального функционирования SF-36

СФ - шкала социального функционирования опросника SF-36

Т6МХ - тест с шестиминутной ходьбой

ФВ - фракция выброса ЛЖ *

ФК - функциональный класс

ФФ - шкала физического функционирования опросника SF-36

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография

d410 - изменение позы тела

d415 - поддержание положения тела

(1430 - поднятие и перенос объектов

d450 - ходьба

d4551 - преодоление препятствий

d4600 - передвижение в пределах жилища

d4602 - передвижение вне своего дома и вне других зданий

d470 - использование пассажирского транспорта

ЭТ^ - Нью-Йоркская Ассоциация Сердца

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА ]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Существенные успехи терапии сердечнососудистых заболеваний и, прежде всего, острого инфаркта миокарда привели к тому, что количество больных с хронической сердечной недостаточностью во всём мире существенно увеличивалось.

Между тем, медико-социальные аспекты ведения пациентов с ХСН, связанные со снижением качества жизни и ограничением функционирования, зачастую остаются вне поля зрения врача.

Для решения этих проблем в 2001 году Всемирной организацией здравоохранения была разработана «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». В ней была предложена единая шкала оценки степени ограничения жизнедеятельности, а именно: нарушения функций и структур организма и ограничения активности и возможности участия. Благодаря этой классификации появился инструмент, дающий возможность на основании единых стандартов измерять степень ограничения жизнедеятельности.

Одним из важнейших показателей ограничения жизнедеятельности является мобильность. Под мобильностью понимают движение посредством изменения положения тела или перемещения с одного места на другое, перенос, перемещение или манипуляции объектами, ходьбу, бег, преодоление препятствий и использование транспорта.

В настоящее время, клиническая кардиология еще не накопила данных о степени нарушения мобильности у пациентов с ХСН в контексте предлагаемом «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Вместе с тем, значение таких данных для кардиологии трудно переоценить.

Есть основание полагать, что сопоставление результатов оценки статуса пациентов с ХСН с использованием традиционных методов и степени нарушения мобильности сможет дать новую информацию о роли ограни-

чения мобильности в клинике ХСН и влиянии нарушения систолической функции сердца и толерантности к физической нагрузке на ограничение мобильности.

Качество жизни связанное со здоровьем характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения. Качество жизни можно рассматривать как самостоятельную характеристику самочувствия больного, дополняющую традиционный анализ объективных клинических и инструментальных данных.

Несмотря на наличие большого количества работ, демонстрирующих достоверное и значительное снижение качества жизни у пациентов с ХСН, нет данных о взаимосвязи между качеством жизни и мобильностью у пациентов с ХСН, в особенности в контексте предлагаемом «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

Цель исследования - изучение характеристик мобильности и качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью развившейся вследствие перенесенного инфаркта миокарда. Задачи исследования

1. Оценить характер, степень и структуру ограничений мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью согласно «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

2. Сопоставить степень ограничений мобильности с толерантностью к физической нагрузке и с показателями систолической функции левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

3. Оценить качество жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с помощью опросника SF-36.

4. Определить взаимосвязь снижения качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с ограничением мобильности и толерантностью к физической нагрузке. Основные положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов с хронической сердечной недостаточностью характерно ухудшение следующих показателей мобильности: поднятие и перенос объектов, ходьба, преодоление препятствий, передвижение вне своего дома и использование пассажирского транспорта.

2. Показатели мобильности: поднятие и перенос объектов, ходьба, преодоление препятствий, передвижение вне своего дома и использование пассажирского транспорта, при хронической сердечной недостаточности тесно связаны с функциональным статусом пациентов и толерантностью к физической нагрузке.

3. Нарушение систолической функции левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью приводит к снижению следующих показателей мобильности: поднятие и перенос объектов, ходьба, передвижение в пределах жилища и передвижение вне дома.

4. Ограничение мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью приводит к ухудшению качества жизни связанного со здоровьем.

Научная новизна работы

Впервые произведена оценка мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в соответствии с критериями «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

Выявлены показатели мобильности, ухудшение которых наиболее выражено у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Оценена взаимосвязь характеристик мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с их функциональным статусом, толерантностью к физической нагрузке и систолической функцией сердца.

Показано негативное влияние ограничений мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на качество жизни связанное со здоровьем.

Практическая значимость работы

Показана возможность использования критериев «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в оценке мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Выявлены показатели мобильности, оценка которых необходима для определения степени ограничения мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Показано, что шкала физического функционирования опросника SF-36 является достоверным инструментом для самооценки толерантности к физической нагрузке пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Личное участие автора в проведенном исследовании. Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в самостоятельном проведении клинического, эхокардиографического обследования пациентов, пробы с шестиминутной ходьбой, анкетирования пациентов с целью оценки мобильности и качества жизни, статистической обработки полученных данных.

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования доложены на ежегодной всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), VIII ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация

больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004), на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. Боткина (март 2004), на ежегодной научно-практической конференции, проводимой в рамках сессии Северо-западного окружного центра сердечнососудистых заболеваний Минздрава РФ и «Недели здорового сердца и мозга». По результатам исследования опубликовано 15 научных работ.

Результаты проведенного исследования внедрены в работу кардиологического отделения больницы Св. Великомученика Георгия Санкт-Петербурга, в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за терапевтическим больным ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Структура диссертации. Работа состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, выводы, практические рекомендации, список литературы (161 источник). Работа изложена на 144 страницах машинописного текста и содержит 46 таблиц и 31 рисунок.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных групп. Всего было обследовано 160 пациентов, в том числе 114 мужчин и 46 женщин, в возрасте от 33 до 89 лет (средний возраст 58,2±11,3 лет).

Критериями включения были:

• перенесенный проникающий или непроникающий инфаркт миокарда;

• наличие хронической сердечной недостаточности (I - IV функциональный класс по КУНА).

Критериями исключения были: клапанные пороки сердца, первичные кардиомиопатии, миокардитический кардиосклероз, заболевания, снижающие толерантность к физической нагрузке и ограничивающие мобильность пациентов: заболевания легких, анемия, заболевания опорно-двигательного аппарата, неврологические заболевания.

Методы обследования. Всем обследуемым проводился тест с шестиминутной ходьбой (Т6МХ) общепринятой методике (Guyatt G.H. et я1., 1985; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2002). Пациент получал указание пройти за шесть минут как можно большее расстояние, двигаясь по возможности постоянно. При ухудшении самочувствия пациента, из-за появления симптомов, таких как, например, одышка, усталость или боли за грудиной, пациенту разрешалось останавливаться и отдыхать, однако при первой возможности рекомендовалось продолжить ходьбу. Время отдыха включалось в общее время пробы. В течение всего теста пациент сопровождался врачом, для контроля его состояния, подбадривания, информирования о ходе пробы и времени оставшемся до ее выполнения. Время теста контролировалось по секундомеру, дистанция, пройденная в течение теста, измерялась в метрах.

Для определения ограничения мобильности пациентов включенных в исследование оценивались следующие ее показатели (Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. ВОЗ, 2001):

• Изменение позы тела ^410): принятие, изменение положения тела и перемещение с одного места в другое, например, подъем из кресла, чтобы лечь в кровать.

• Поддержание положения тела ^415): пребывание в необходимом положении, сколько требуется, например, сидя или стоя на работе.

• Поднятие и перенос объектов ^430): подъем объекта и перекладывание чего-либо с одного места на другое.

• Ходьба ^450): передвижение по поверхности пешком, шаг за шагом, так, что одна нога всегда касается поверхности.

• Преодоление препятствий ^4551): передвижение вверх или вниз, по поверхностям или объектам.

• Передвижение в пределах жилища ^4600): ходьба и передвижение внутри по дому и вокруг своего дома, в пределах комнаты, от комнаты к комнате, и вокруг своего жилья (передвижение с этажа на этаж, на балкон, по внутреннему двору, подъезду или саду).

• Передвижение вне своего дома и вне других зданий ^4602): ходьба и передвижение снаружи дома и других зданий, в непосредственной близости и на расстоянии.

• Использование пассажирского транспорта ^470): использование транспорта для передвижения в качестве пассажира.

Ограничение реализации (т.е. осуществления, претворения в жизнь) в вышеперечисленных категориях оценивалось пациентом самостоятельно, по шкале единого определителя тяжести, предложенной в МКФ (таблица 1).

Таблица 1.

Оценка ограничения реализации.

Оценка Степень ограничения % ограничения

0 Нет затруднений (никаких, отсутствуют, ничтожные) 0-4%

1 Легкие затруднения (незначительные, слабые) 5-24%

2 Умеренные затруднения (средние, значимые) 25-49%

3 Тяжелые затруднения (высокие, интенсивные) 50-95%

4 Абсолютные затруднения (полные) 96-100%

Также рассчитывалось процентное значение ограничения мобильности ^4%) по суммарной оценке вышеперечисленных функций:

.... ¿410 + ¿415 + ¿430 + ¿450 + ¿4551 + ¿4600 + ¿/4602 + ¿470 100

¿4% =-х —

8 4

Оценка качества жизни проводилась с помощью болезнь-неспецифического опросника качества жизни - The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36).

Опросник состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психологическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Величина каждой шкалы может варьировать от 0 до 100 баллов. Оценивались и анализировались следующие шкалы: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психологическое здоровье. Методика проведения опроса с помощью SF-36 включала предварительную беседу с пациентом о целях проведения опроса, его инструктирование, контроль полноты заполнения пациентом всех пунктов опросника. Выбор варианта ответа на вопросы делался пациентом самостоятельно.

Эхокардиографическое исследование проводилось в М- и В- режимах. Систолический и диастолический размеры левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ измерялись по стандартной методике в парастернальном продольном сечении (Новиков В.И., 1994; Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Фейгенбаум X., 1999). Фракция выброса ЛЖ определялась, используя модифицированную формулу Симп-сона из верхушечного четырех- и двухкамерного сечений (Фейгенбаум X., 1999).

Статистическая обработка данных была выполнена при помощи программы Excel из пакета Microsoft Office 2000 и программы Statistica V5.5A. Данные представлены как среднее (М) ± стандартное отклонение

^Б). Различия между группами определялись при помощи теста Стьюден-та. Достоверным считалось полученное значение р меньше 0,05. При анализе непараметрических данных различия между группами определялись при помощи теста Манна-Уитни (достоверным считалось значение р меньше 0,05). При сравнении нескольких групп (множественные сравнения) использовался тест Шеффе. Корреляция между переменными определялась при помощи коэффициентов корреляции Пирсона (г), Спирмена (г5) и Кенделла (т). При проведении дисперсионного анализа учитывалась достоверность критерия Фишера меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения качества жизни и степени нарушения мобильности у пациентов перенесших инфаркт миокарда в зависимости от клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, была отобрана группа пациентов перенесших инфаркт миокарда (субстрат для развития ХСН) и имеющих клинические проявления ХСН (I—IV функциональный класс по КУНА).

Прежде всего, мы оценили степень ухудшения анализируемых показателей мобильности у пациентов с ХСН. Были выявлены легкие нарушения таких показателей мобильности как: изменение позы тела (0,85± 1,12), поддержание положения тела (0,89+0,99), передвижение в пределах жилища (0,63+0,96) и умеренные нарушения таких показателей как: поднятие и перенос объектов (1,54+1,31), ходьба (1,52+1,30), преодоление препятствий (1,89+1,32), передвижение вне своего дома (1,56+1,33) и использование пассажирского транспорта (1,26+1,26). Суммарное ограничение этих показателей мобильности можно расценить как умеренное (31,61 +24,62%).

По мере увеличения функционального класса, отмечалось достоверное ухудшение всех анализируемых показателей мобильности: от легких

затруднений в реализации анализируемых функций - у пациентов первого ФК ХСН по NYHA, до тяжелых затруднений - у пациентов четвертого ФК.

Таким образом, у пациентов с ХСН степень ограничения мобильности нарастает по мере увеличения функционального класса. Наиболее сильно снижены следующие показатели мобильности: преодоление препятствий ^4551), передвижение вне своего дома ^4602), поднятие и перенос объектов ^430), ходьба ^450) и использование пассажирского транспорта ^470). Как показал кластерный анализ, эти же показатели наиболее сильно связаны между собой. Таким образом, ограничение именно этих показателей наиболее характерно для пациентов с ХСН, и именно степень ухудшения этих показателей мобильности необходимо оценивать у пациентов с ХСН.

Выраженность ХСН, оцененная с помощью классификации NYHA, достоверно коррелирует со степенью ухудшения всех показателей мобильности (г=0,38 - г=0,61; р<0,0001). При этом наиболее сильные корреляции (г=0,54 - г=0,61; р<0,0001) отмечены с показателями, ухудшение которых наиболее характерно для пациентов с ХСН. Также сильно с ФК ХСН коррелировал суммарный показатель ограничения анализируемых функций мобильности (г=0,63; р<0,0001).

Возраст пациентов с ХСН, напротив, не оказывает существенного влияния на показатели мобильности. Имеются лишь слабые частные корреляции возраста пациентов со степенью ограничения следующих показателей мобильности: изменение позы тела (г=0,27; р<0,001), ходьба (г=0,17; р<О,ОЗ), передвижение вне дома (г=0,17; р<О,ОЗ) и использование пассажирского транспорта (г=0,19; р<0,02).

При анализе половых различий выяснилось, что у женщин с ХСН отмечается достоверно большая степень ограничения всех показателей мобильности по сравнению с мужчинами страдающими ХСН (р<0,004 -0,0001). Вероятно, различия в степени нарушения показателей мобильно-

сти можно объяснить тем, что в группе женщин был достоверно выше функциональный класс ХСН, чем в группе мужчин (2,45+0,91 против 2,01 ±0,83; р<0,004), и также достоверно выше средний возраст (62,5+11,9 года у женщин и 56,4+10,7 лет у мужчин; р<0,003).

Определенный интерес представлял и анализ зависимости между нарушениями мобильности и глубиной перенесенного инфаркта миокарда. Достоверные различия между подгруппами пациентов с проникающим и непроникающим ИМ наблюдались лишь по такому показателю мобильности, как поднятие и перенос объектов (1,18+1,21 против 1,69+1,32; р<0,03).

Проанализированы были также отличия по степени нарушения мобильности между подгруппами пациентов со стенокардией и без стенокардии. Оказалось, что наличие стенокардии высокого функционального класса (III ФК) у пациентов с ХСН приводит к достоверно (р<0,05 -0,0001) более выраженному нарушению мобильности.

Таким образом, на мобильность пациентов с ХСН оказывают влияние тяжесть ХСН (функциональный класс по NYHA) и наличие стенокардии напряжения высокого функционального класса.

Для решения одной из задач, поставленных нами при планировании исследования - сопоставления степени нарушений мобильности и толерантности к физической нагрузке при ХСН, всем пациентам был выполнен тест с шестиминутной ходьбой. Как и следовало ожидать, по мере снижения толерантности к физической нагрузке (уменьшении дистанции Т6МХ) происходит ухудшение всех показателей мобильности. Различия по степени ограничения мобильности между группами пациентов выделенных по продолжительности Т6МХ были достоверными (р<0,03 - 0,0001).

Наличие высокой степени корреляции между суммарным показателем мобильности и дистанцией Т6МХ (r=-0,72; р<0,0001), а также функциональным классом по NYHA (r=0,63; р<0,0001) с одной стороны, и между дистанцией Т6МХ и функциональным классом по NYHA (r=-0,85;

p<0,001) с другой -позволяет говорить о высокой степени согласованности между различными способами оценки степени ограничения толерантности к физической нагрузке: с помощью самооценки, клинической оценки врачом и с помощью пробы с физической нагрузкой.

Кроме того, показатели мобильности, ухудшение которых является наиболее характерным для пациентов с ХСН (поднятие и перенос объектов, ходьба, передвижение вне своего дома и использование пассажирского транспорта), по данным корреляционного и дисперсионного анализа, более тесно связаны с таким показателем толерантности к физической нагрузке, как дистанция Т6МХ (г=-0,56 - г=-0,67; р<0,0001 и F=2,34-2,95; р<0,0001-0,00001), чем показатели мобильности, ограничение которых менее характерно для пациентов с ХСН - поддержание положения тела и передвижение в пределах жилища (г=-0,46 - г=-0,56; р<0,0001 и F=l,49-2,12; р<0,05—0,0008). Таким образом, первая группа включает показателей мобильности, как и результаты пробы с шестиминутной ходьбой наиболее тесно связана с аэробными способностями пациентов. Вторая же группа включает характеристики мобильности, не связанные с аэробными способностями пациентов страдающих хронической сердечной недостаточностью.

Как показывают результаты проведенного нами анализа, имеет место высокая степень согласованности

ки толерантности к физической нагрузке пациентов с ХСН выполненной по клиническим данным (классификация NYHA) и проведенной с помощью пробы с физической нагрузкой (Т6МХ).

Для оценки влияния систолической функции ЛЖ на мобильность пациентов с ХСН, мы сравнили две подгруппы пациентов: первую подгруппу составили пациенты с систолической дисфункцией (ФВ <50%), вторую группу - пациенты без систолической дисфункции (ФВ > 50%). Как оказалось, у пациентов с ХСН, но без систолической дисфункции степень огра-

ничения всех показателей мобильности была меньше, чем у пациентов с ХСН и с систолической дисфункции. Однако, достоверные различия наблюдались лишь по таким показателям как: поднятие и перенос объектов (1,88± 1,33 против 1,27±1,28; р<0,02), ходьба (1,90±1,31 против 1,17±1,17; р<0,004), передвижение в пределах жилища (0,83±1,02 против 0,32±0,66; р<0,02), передвижение вне своего дома и вне других зданий (2,02±1,38 против 1,30±1,14; р<0,006), а также по суммарному ограничению анализируемых показателей мобильности (37,8±25,3% против 25,5±21,8%; р<0,009). Таким образом, развитие систолической дисфункции у пациентов с признаками ХСН сопровождалось более выраженным ограничением мобильности.

Качество жизни пациентов с ХСН оценивалось с помощью опросника SF-36. При сравнении с популяционными нормами для Санкт-Петербурга, у пациентов с ХСН отмечено достоверное снижение всех показателей качества жизни, за исключением шкалы психологического здоровья (также снижена, но недостоверно).

У пациентов с ХСН изменено также соотношение шкал качества жизни по сравнению с общей популяцией. Так, в общей популяции наиболее низкие показатели имеются у шкал общего здоровья (54,1± 19,4) и жизнеспособности (56,2± 18,2). У пациентов с ХСН наименьшее значение имеет шкала ролевого физического функционирования (16,5±28,4), что, вероятно, является отражением неблагоприятного влияния физического состояния пациентов с ХСН на выполнение ими работы и на их повседневную деятельность.

Далее мы сравнили показатели качества жизни у пациентов с различными функциональными классами ХСН по КТОА Наиболее существенные изменения качества жизни при нарастании функционального класса ХСН по NYHA наблюдаются по шкале физического функционирования. Последнее обстоятельство вполне понятно, поскольку на переносимости

физической нагрузки основана как классификация Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (КУНА), так и шкала ФФ. Достоверно ФФ ухудшалось при переходе из второго в третий функциональный класс (р<0,0002). Также достоверные отличия между вторым и третьим ФК были выявлены по шкалам общего здоровья (р<0,0008), жизнеспособности (р<0,02), социального функционирования (р<0,04) и психологического здоровья (р<0,01).

При проведении корреляционного анализа выявлены достоверные отрицательные корреляции между ФК по КУНА и шкалами физического функционирования (г=-0,56; р<0,0001), общего здоровья (г=-0,26; р<О,ОЗ) и жизнеспособности (г=-0,36; р<0,004). Умеренная достоверная отрицательная корреляция между шкалой ФФ и ФК по КУНА, свидетельствует о достаточной степени согласованности в оценке возможности выполнения пациентом физических нагрузок со стороны врача и самого пациента. Анализ зависимости качества жизни от возраста пациентов с ХСН показал, что достоверные отрицательные корреляции имеются лишь со шкалой физического функционирования (г=-0,47; р<0,0001) и социального функционирования (г=-0,31; р<0,02). Наличие умеренной отрицательной корреляции между возрастом и шкалой ФФ свидетельствует об ухудшении физического функционирования с возрастом, что хорошо согласуется с литературными данными. Однако, при определении частной корреляции между возрастом и показателями качества жизни, свободной от влияния третьей переменной - ФК ХСН по КУНА, оказалось, что возрастной фактор не оказывает достоверного влияния на показатели качества жизни у пациентов с ХСН.

При анализе величин показателей качества жизни раздельно у обследованных мужчин и женщин с ХСН, были выявлены достоверные различия по шкалам физического функционирования (55,0+27,1 у мужчин, 33,2+20,8 у женщин; р<0,001), общего здоровья (49,5+16,0 у мужчин, 40,4+17,2 у женщин; р<О,ОЗ) и психологического здоровья (61,3+17,7 у

мужчин, 44,3±19,4 у женщин; р<0,0005). Вероятно, снижение данных показателей у женщин связано не только с наличием ХСН более высокого функционального класса, так как и в общей популяции все показатели качества жизни у мужчин достоверно выше, чем у женщин (Новик А.А. и др., 2002).

При сравнении качества жизни у пациентов с проникающим и непроникающим ИМ, оказалось, что глубина перенесенного инфаркта миокарда не влияет ни на один показатель качества жизни. Напротив, при сравнении подгрупп пациентов имеющих стенокардию напряжения и пациентов без стенокардии напряжения наблюдаются достоверные различия по шкалам физического функционирования (31,3±26,8 против 56,7±22,2; р<0,00008) и жизнеспособности (36,3±16,2 против 49,9±18,2; р<0,004). Причем, ухудшение физического функционирования и жизнеспособности наблюдается только у пациентов с III функциональным классом стенокардии (29,2±26,6; р<0,0002 и 36,3± 16,2; р<0,004, соответственно). Степень снижения шкалы физического функционирования и жизнеспособности у них более выражена не только по сравнению с пациентами без стенокардии напряжения, но и по сравнению с пациентами с I и II ФК стенокардии. При том, что шкалы физического функционирования и жизнеспособности у пациентов с I и II ФК стенокардии напряжения достоверно не отличаются от таковых у пациентов без стенокардии.

Таким образом, на качество жизни пациентов с ХСН оказывают влияние ее выраженность, возраст пациентов, их пол и наличие стенокардии напряжения высокого функционального класса (III ФК).

Для оценки взаимосвязи толерантности к физической нагрузке и показателей качества жизни связанного со здоровьем, был выполнен корреляционный анализ. Как и следовало ожидать, наиболее сильные корреляции наблюдались между дистанцией Т6МХ, отражающей толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН и шкалой физического функцио-

нирования, которая позволяет пациенту самостоятельно оценить степень ограничения в выполнении ими физических нагрузок. Наличие достаточно сильной и достоверной корреляции (1=О,63; р<0,0001) свидетельствует о наличии высокой степени согласованности между объективным (Т6МХ) и субъективным (опросник 8Р-36) методом оценки толерантности к физической нагрузке и говорит о том, что шкала физического функционирования опросника 8Б-36 является достоверным инструментом для оценки толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХСН.

Для оценки влияния систолической функции ЛЖ на качество пациентов с ХСН, мы сравнили подгруппы пациентов с систолической дисфункцией (ФВ <50%) и без систолической дисфункции (ФВ > 50%). Оказалось, что между этими подгруппами пациентов нет достоверных отличий по качеству жизни. Следовательно, можно предположить, что наличие систолической дисфункции у пациентов с признаками ХСН не приводит к более выраженному снижению качества жизни.

Мы попытались выяснить, насколько связаны друг с другом показатели мобильности, описанные в «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» и шкалы качества жизни опросника 8Р-36, у пациентов с ХСН.

С этой целью, мы, прежде всего, разделили пациентов с ХСН на группы, исходя из степени ограничения показателей мобильности, согласно критериям, предложенным в «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Далее мы сравнили показатели качества жизни у выделенных групп пациентов с помощью теста Шеффе. Как оказалось, у пациентов с тяжелыми ограничениями мобильности достоверно более низкими, чем у пациентов с легкими и умеренными ограничениями или вовсе без ограничений мобильности, были следующие показатели качества жизни: физическое функционирование (20,7±18,0), общее здоровье (36,6± 16,5), жизнеспособность (31,5±12,5)

и психологическое здоровье (43,5±17,4). В тоже время, пациенты в группах без ограничений мобильности, с легкими и умеренными ограничениями мобильности достоверно не отличались между собой ни по одному показателю качества жизни.

Также для анализа взаимосвязи показателей качества жизни и мобильности нами был выполнен корреляционный и дисперсионный анализ. Наиболее сильные отрицательные корреляции наблюдались между показателями мобильности и шкалой физического функционирования. Причем более сильные корреляции (1= -0,65 - -0,71; р<0,0001) были у показателей, ограничение которых, как показано выше, является характерным для пациентов с ХСН, чем у показателей, ограничение которых достоверно менее выражено у пациентов с ХСН (г=-0,53 - -0,55; р<0,0001). Наибольшая корреляция (г=-0,75; р<0,0001) отмечается между шкалой физического функционирования и суммарным ограничением анализируемых показателей мобильности

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью наблюдается ограничение мобильности (прежде всего: преодоления препятствий, передвижения вне своего дома, поднятия и переноса объектов, ходьбы и использования пассажирского транспорта) и ухудшение показателей качества жизни (прежде всего: физического функционирования и жизнеспособности).

Мобильность коррелирует с клиническими и эхокардиографиче-скими показателями при хронической сердечной недостаточности, а «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» является новым инструментом для решения как медико-социальных, так и клинических задач, стоящих перед врачом, оценивающим статус пациента с хронической сердечной недостаточностью.

Выводы

1. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью имеются легкие нарушения таких показателей мобильности как: изменение позы тела, поддержание положения тела, передвижение в пределах жилища и умеренные нарушение таких показателей как: поднятие и перенос объектов, ходьба, преодоление препятствий, передвижение вне своего дома и использование пассажирского транспорта.

2. Выраженность хронической сердечной недостаточности и снижение толерантности к физической нагрузке у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, оказывают существенное влияние на показатели мобильности: по мере увеличения функционального класса и укорочения дистанции теста с шестиминутной ходьбой возрастает степень ограничения мобильности.

3. Следует выделять группу показателей мобильности, к которой относятся: поднятие и перенос объектов, ходьба, преодоление препятствий, передвижение вне своего дома и использование пассажирского транспорта, тесно связанных с аэробными способностями и функциональным статусом пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

4. При сравнении с популяционными нормами для Санкт-Петербурга, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью отмечается достоверное снижение всех показателей качества жизни оцененных по опроснику SF-36, за исключением шкалы психологического здоровья.

5. Степень ограничения мобильности оказывает достоверное влияние на качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Показатели качества жизни: физическое функционирование, общее здоровье, жизнеспособность и психологическое здоровье, достоверно хуже у пациентов с тяжелым ограничением, нежели у пациентов без ограниле-тя или с легким и умеренным ограничением мобильности.

Практические рекомендации

1. При оценке мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью необходимо определение степени ограничения следующих ее показателей: поднятия и переноса объектов, ходьбы, преодоления препятствий, передвижения вне своего дома и использования пассажирского транспорта.

2. Для самооценки толерантности к физической нагрузке пациентов с хронической сердечной недостаточностью можно использовать шкалу физического функционирования опросника SF-36.

3. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья должна использоваться для определения ограничений мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью вследствие постинфарктного кардиосклероза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хама-мурад А.Х. Методика оценки ограничений жизнедеятельности у больных, страдающих гипертонической болезнью / А.Х. Хама-мурад, Е.Л. Кириллова, В.Ю. Ряснянский, СА. Матвеев, Г.Д. Шостка // Исследование качества жизни в медицине / Материалы международной конференции. -СПб, 2002.-С. 248.

2. Хама-мурад А.Х. Ограничения жизнедеятельности у больных, страдающих гипертонической болезнью / А.Х. Хама-мурад, Е.Л. Кириллова, О.А. Иванова, О.В. Осипова, В.Ю. Ряснянский, СА Матвеев, Г.Д. Шостка // Человек и его здоровье / Материалы седьмого российского национального конгресса. - СПб, 2002. - С.318.

3. Хама-мурад А.Х. Оценка мобильности и качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / А.Х. Хама-мурад, Э.В. Зем-цовский, Э.Г. Малев // Тезисы ежегодной всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2003. -С.134.

4. Хама-мурад А.Х. Качество жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда / А.Х. Ха-ма-мурад, Э.Г. Малев // IX Международный конгресс по клинической патологии / International journal on immunorehabilitatkm.— 2004. - T.6. - ЛЫ. -P.118.

5. Хама-мурад А.Х. Характеристики мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / А.Х. Хама-мурад, Э.Г. Малев // Тез. докл. «Кардиостим» / Вестник аритмологии. — 2004. — №35. — Приложение А, В. — С. 183.

6. Хама-мурад А.Х. Физическое функционирование у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / А.Х. Хама-мурад, Э.Г. Малев // Тез. докл. «Кардиостим» / Вестник аритмологии. — 2004. — №35. — Приложение А, В. — С. 183.

7. Хама-мурад А.Х. Качество жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / А.Х. Хама-мурад, Э.В. Земцовский, Э.Г. Малев // Тез. докл. «Кардиостим» / Вестник аритмологии. — 2004. — №35. — Приложение А, В. — С. 183.

8. Хама-мурад А.Х. Изменение качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда / А.Х. Хама-мурад, Э.Г. Малев // VIII Ежегодная научно-практическая конференция санатория «Черная речка». - СПб, 2004. - С. 46-48.

9. Хама-мурад А.Х. Ограничение жизнедеятельности у больных, страдающих гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца / А.Х. Хама-мурад, Е.Л. Кириллова, В.Ю. Ряснянский, ОА Иванова, О.В. Осипова, В.В. Сергеева // VIII Ежегодная научно-практическая конференция санатория «Черная речка». - СПб, 2004. - С. 34-35.

10. Хама-мурад А.Х. Создание профиля ограничений жизнедеятельности у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом / А.Х. Хама-мурад, Е.Л. Кириллова, A.M. Шарафутдинова, Г.Д. Шост-ка // VIII Ежегодная научно-практическая конференция санатория «Черная речка». - СПб, 2004. - С. 35-37.

11. Хама-мурад А.Х. Оценка ограничения мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда / А.Х. Хама-мурад, Э.Г. Малев // Бюллетень Научно-исследовательского института кардиологии имени В А Алмазова. - 2004. - Т.2. - №1. - С. 212.

12. Хама-мурад А.Х. Ограничение мобильности и ухудшение качества жизни у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью / А.Х. Хама-мурад, Э.Г. Малев // Труды Ма-риинской больницы. Выпуск III. - СПб.: Издание СПбГПМА, 2004. - С. 38-45.

13. Хама-мурад А.Х. Ограничение мобильности у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом / А.Х. Хама-мурад, Э.В. Земцовский, Э.Г. Малев // Здоровье семьи - XXI век: Материалы VIII Международной научной конференции. - Пермь, 2004. - С. 97-99.

14. Хама-мурад А.Х. Качество жизни у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом / А.Х. Хама-мурад, Э.В. Земцовский, Э.Г. Малев // Здоровье семьи - XXI век: Материалы VIII Международной научной конференции. -Пермь, 2004.-С. 100-102.

15. Хама-мурад А.Х. Диагностика нарушений функций у больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы / А.Х. Хама-мурад, В.Ю. Ряснянский, Г.Д. Шостка // Здоровье семьи - XXI век: Материалы VIII Международной научной конференции. - Пермь, 2004. - С. 285-289.

Тип. «Издательский дом СПбМАПО». Зак. 36. Тираж 100 экз. Подписано в печать 17.09.2004 г.

118799

РНБ Русский фонд

2005-4 17498

Существенные успехи терапии сердечно-сосудистых заболеваний и, прежде всего, острого инфаркта миокарда привели к тому, что количество больных с хронической сердечной недостаточностью во всём мире существенно увеличивалось. Распространенность клинически выраженной хронической сердечной недостаточности составляет 1,8-2% от всей популяции. Для России это не менее 3 миллионов человек.

Основные усилия исследователей сосредоточены на клинической и инструментальной оценке статуса таких пациентов, определении степени выраженности систолической и диастолической дисфункции сердца и снижения толерантности к физической нагрузке.

Между тем, медико-социальные проблемы пациентов с ХСН, связанные со снижением качества жизни и ограничением функционирования, зачастую остаются вне поля зрения врача.

Для решения этих проблем в 2001 году Всемирной организацией здравоохранения была разработана «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». В ней была предложена единая шкала оценки степени ограничения жизнедеятельности, а именно: нарушения функций и структур организма и ограничения активности и возможности участия. Благодаря этой классификации появился инструмент, дающий возможность на основании единых стандартов измерять степень ограничения жизнедеятельности.

Одним из важнейших показателей ограничения жизнедеятельности являются характеристики мобильности. Под мобильностью понимают движение посредством изменения положения тела или перемещения с одного места на другое, перенос, перемещение или манипуляции объектами, ходьбу, бег, преодоление препятствий и использование транспорта.

В настоящее время, клиническая кардиология еще не накопила данных о степени нарушения мобильности у пациентов с ХСН в контексте предлагаемом «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Вместе с тем, значение таких данных для кардиологии трудно переоценить.

Сопоставление результатов оценки статуса пациентов с ХСН с использованием традиционных методов и результатов оценки степени нарушения мобильности тех же пациентов даст новую информацию о роли ограничения мобильности в клинике ХСН и влиянии нарушения систолической функции сердца и толерантности к физической нагрузке на ограничение мобильности.

Качество жизни связанное со здоровьем характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения. Качество жизни -можно рассматривать как самостоятельную характеристику самочувствия больного, дополняющую традиционный анализ объективных клинических и инструментальных данных.

В настоящее время существует несколько опросников позволяющих оценить качество жизни связанное со здоровьем у пациентов с ХСН. Это болезнь-специфические опросники, например, Миннесотский опросник "Жизнь с хронической сердечной недостаточностью", и болезнь-неспецифические опросники, использование которых не связано с какой-то определенной нозологией. Одним из наиболее популярных неспецифических опросников является опросник "SF-36 Health Status Survey".

Несмотря на наличие большого количества работ, демонстрирующих достоверное и значительное снижение качества жизни у пациентов с ХСН, нет данных о взаимосвязи между качеством жизни и мобильностью у пациентов с ХСН, в особенности в контексте предлагаемом «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

Цель исследования - изучение характеристик мобильности и качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью развившейся вследствие перенесенного инфаркта миокарда.

Задачи исследования:

1. Оценить характер, степень и структуру ограничений мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью согласно «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

2. Сопоставить степень ограничений мобильности с толерантностью к физической нагрузке и с показателями систолической функции левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

3. Оценить качество жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с помощью опросника SF-36.

4. Определить взаимосвязь снижения качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с ограничением мобильности и толерантностью к физической нагрузке.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для пациентов с хронической сердечной недостаточностью характерно ухудшение следующих показателей мобильности: поднятие и перенос объектов, ходьба, преодоление препятствий, передвижение вне своего дома и использование пассажирского транспорта.

2. Показатели мобильности: поднятие и перенос объектов, ходьба, преодоление препятствий, передвижение вне своего дома и использование пассажирского транспорта, при хронической сердечной недостаточности, тесно связаны с функциональным статусом пациентов и толерантностью к физической нагрузке.

3. Нарушение систолической функции левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью приводит к снижению следующих показателей мобильности: поднятие и перенос объектов, ходьба, передвижение в пределах жилища и передвижение вне дома.

4. Ограничение мобильности приводит к ухудшению качества жизни связанного со здоровьем у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна работы:

Впервые произведена оценка мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в соответствии с критериями «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

Выявлены показатели мобильности, ухудшение которых наиболее выражено у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Оценена взаимосвязь характеристик мобильности с функциональным статусом, толерантностью к физической нагрузке и систолической функцией сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Показано негативное влияние ограничений мобильности на качество жизни связанное со здоровьем у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Практическая значимость работы:

Показана возможность использования критериев «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в оценке мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Выявлены показатели мобильности, оценка которых необходима для определения степени ограничения мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Показано, что шкала физического функционирования опросника SF-36 является достоверным инструментом для самооценки толерантности к физической нагрузке пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Апробация и внедрение результатов работы:

Результаты исследования доложены на ежегодной всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), VIII ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004), на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. Боткина (март 2004), на ежегодной научно-практической конференциию, проводимой в рамках сессии Северозападного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава РФ и «Недели здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2004).

По результатам исследования опубликовано 15 научных работ.

Результаты проведенного исследования внедрены в работу кардиологического отделения больницы Св. Великомученика Георгия Санкт-Петербурга, в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Практические рекомендации

1. При оценке мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью необходимо определение степени ограничения следующих ее показателей: поднятия и переноса объектов, ходьбы, преодоления препятствий, передвижения вне своего дома и использования пассажирского транспорта.

2. Для самооценки толерантности к физической нагрузке пациентов с хронической сердечной недостаточностью можно использовать шкалу физического функционирования опросника SF-36.

3. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья должна использоваться для определения ограничений мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью вследствие постинфарктного кардиосклероза.