Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Качество жизни больных язвенной болезнью и его связь с особенностями соматического и психовегетативного состояния пациента

р Г Б од

1 7 ИЮП 2003

На правах рукописи

^ КОЛЕСНИКОВА ИРИНА ЮРЬЕВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЕГО СВЯЗЬ С ОСОБЕННОСТЯМИ СОМАТИЧЕСКОГО И ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва -2003

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии МЗ Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Волков Виолен Степанови

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Бредихина Наталья Андреевы Миллер Дмитрий Анатольееи

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»_ 2003 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д.850.002.01 при Центральном научнс исследовательском институте гастроэнтерологии (111 123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Парфёнов Асфольд Иванов

ОБШ,АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь (ЯБ) является распространённой патологией желудочно-кишечного тракта. В России этим заболеванием страдает около 10 % населения (Василенко В.Х., 1987; Циммерман Я, С., 2000). Так, в 2000 г., по данным Министерства здравоохранения РФ, на диспансерном учёте состояло около 3 млн. человек, за этот же год отмечен рост числа лиц с впервые выявленной ЯБ на 12 %. Подобным образом обстоит ситуация и в других странах (Чернин В,В., 2000).

Язвенная болезнь влечёт за собой не только возникновение временной нетрудоспособности, но и приводит к развитию серьёзных осложнений (Aabakken L., 2001; Асташов В.Л., Калинин A.B., 2002; Чекмазов И.А., Комаров Б.Д., 2002), которые могут вести к инвалидизации больных и к смертельному исходу.

В настоящее время достигнуты успехи в лечении язвенной болезни, связанные

с обоснованием роли хеликобактерной инфекции в патогенезе Н.р.-положительной ЯБ (Ивашкин В Т. и др., 1999). Однако ЯБ не является «чистой» инфекционной патологией, и личностный, психовегетатиеный компонент, несомненно, играет важную роль в её патогенезе (Губачёв Ю.М. и др., 1990).

В 1995 г. исследовательской группой экспертов ВОЗ был предложен критерий «адекватность лечения» - необходимость достижения приемлемого для больного уровня качества жизни (КЖ). Принято считать, что улучшение КЖ больного является основной целью врача, однако, сведения о данном показателе при ЯБ крайне отрывочны и противоречивы (Levenstein S. et at., 1994; Dimenäs E. et at., 1996; Lai S.T. et al., 1996; Пальцев А.И., Кузнецова E.A., 2001). Нет данных о том, какие клинические проявления данного страдания в наибольшей степени влияют на КЖ пациентов, как связано оно с особенностями течения, продолжительностью болезни. Нет единого мнения об изменении данного показателя в зависимости от индивидуальных значений секреторной и моторной функции желудка (Витебский Я.Д., 1991; Haruma К. et al., 1995; Graham D. Y., Osato M.S., 2000). Недостаточно изучено также влияние на КЖ преморбидного и актуального психовегетативного статуса больных ЯБ (Feldman М. et al., 1986; Beaurepaire J. et al., 1990; Гриневич В.Б. и др., 2000; Исаев Д.Н., 2000; Гриценгер В.Р. и др., 2002).

Поскольку существующие мнения о влиянии хеликобактерной инфекции и эр дикационной терапии на КЖ и выраженность клинической симптоматики весы противоречивы (Wilhelmsen I., 1996; Schumacher М. et al., 1998; Алексеева Я.Г. и д| 2000), необходимо исследовать этот вопрос. Таким образом, представляется аю альным изучение качества жизни больных язвенной болезнью и определения степ ни влияния на него соматических, психических и вегетативных факторов в динами развития заболевания и в зависимости от лечения.

Цель исследования:

Изучить у больных язвенной болезнью качество жизни и влияние на него кг нических проявлений заболевания, морфофункциональных изменений в гастроду денальной зоне, выраженности психовегетативных нарушений.

Задачи исследования:

1. Исследовать зависимость качества жизни от пола, возраста, трудовой деятег ности больных и клинических проявлений язвенной болезни.

2. Изучить влияние морфологических и функциональных изменений верхних с делов пищеварительного тракта, включая наличие дуоденогастрального ре люкса, на качество жизни больных язвенной болезнью.

3. Сравнить характер вегетативных изменений у больных с нормальным и сниже ным качеством жизни, определить их влияние на качество жизни больных i венной болезнью.

4. Уточнить влияние психологического статуса на качество жизни больных язв< ной болезнью, особенности болевого синдрома, отношение к болезни и ле> нию, выявить наиболее изменяющиеся аспекты качества жизни у больных i венной болезнью.

5. Изучить в динамике качество жизни больных язвенной болезнью после ст. дартной противоязвенной терапии.

Научная новизна работы:

В результате исследования впервые определены факторы, в наибольшей с пени ухудшающие качество жизни больного язвенной болезнью, изучена сы низкого качества жизни с клиническими проявлениями, особенностями тeчe^ заболевания, секреторными и моторными нарушениями гастродуоденальной зоны.

Установлена важная роль различных нарушений психического и социального статуса, перманентных и пэроксизмальных вегетативных расстройств в изменении качества жизни пациентов, а также выяснена связь психоэмоциональных отклонений, в том числе и преморбидных, с особенностями течения заболевания и характером нейровегетативных сдвигов.

Разработана оригинальная методика определения готовности больных к сотрудничеству с врачом. Изучен уровень комплайенса в зависимости от качества жизни пациентов, их личностных характеристик, рассмотрены причины его снижения. Впервые исследована возможность определения качества жизни для выделения групп больных с различными клиническими вариантами язвенной болезни, неодинаковой комплайентностью пациентов и разным течением заболевания.

Практическая значимость:

На основании комплексного изучения качества жизни определены факторы, которые сочетаются с его снижением. К ним относятся «атипичный» характер болевого синдрома, тошнота, рвота, похудание, локализация язвенного дефекта в желудке, наличие эрозивных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки. Данные клинико-эндоскопические признаки должны привлекать к себе внимание практического врача, так как при наличии этих предикторов снижения КЖ у больных значительно чаще выявляются психологические нарушения и признаки социальной дезадаптации.

Кроме того, у пациентов с низким КЖ чаще отмечены перманентные и паро-ксизмапьныв проявления вегетативной дисфункции, создающие дополнительные

трудности в диагностике и лечении.

Важно, что неудовлетворительное КЖ сопутствует низкому комплайенсу больных ЯБ, что должно учитываться в практической работе врача. Изучение данного показателя позволяет также выделить группу пациентов с диссонансом между объективно неблагоприятным течением заболевания и субъективным благополучием. Приемлемый уровень КЖ у этих пациентов связан с анозогнозическим типом реакции на болезнь и низким комплайенсом, что требует пристального внимания врача. Помимо этого, определение КЖ может использоваться как один из критериев эффектиЕ!ности лечения.

Внедрение:

Исследование качества жизни и суточная рН-метрия используются в работе I строэнтерологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» и п выполнении научных исследований на кафедре госпитальной терапии Тверск медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 8 - в местной и 12 - в ц( тральной печати. Основные положения диссертации доложены на заседании Тве ского общества терапевтов и кардиологов (Тверь, 2001, 2002 гг.), конференц молодых учёных (Тверь, 2001 г.), Межрегиональной конференции по проблем; адаптации человека к техногенной среде (Тверь, 2001 г.), 3-м и 4-м Всероссийск форуме Санкт-Петербург - Гастро (Санкт-Петербург, 2001, 2002 гг.), Всероссийск конференции по проблемам язвенной болезни (Тверь, 2002 г.), 8-й Гастроэнтерсл гической неделе (Москва, 2002 г.). Имеется 1 рационализаторское предложение.

Положение выносимые на защиту:

1. На качество жизни больных язвенной болезнью влияют, главным образом, ю нические проявления заболевания и необходимость ограничительного пове,! ния, в меньшей степени - нарушения социальных контактов и профессиона! ной деятельности.

2. Предикторами снижения качества жизни являются «атипичный» болевой С1 дром, похудание, часто рецидивирующее и осложнённое течение заболевай локализация язвы в желудке с размерами её более 1 см, сопутствующее э| зивное повреждение слизистой гастродуоденальной зоны и наличие выражен! го дуоденогастрального рефлкжса.

3. Перманентные и пароксизмальные вегетативные нарушения способствует а жению качества жизни, при этом для симпатикотонии более характерны «а личный» болевой синдром и вегетативные кризы, а для ваготонии -неблагоп| ятное течение язвенной болезни.

4. Недостаточная эффективность стандартной противоязвенной терапии связан низким качеством жизни, тревожно-ипохондрическими чертами личности с ; прессивным компонентом, дезадаптивной реакцией на болезнь, снижением к< плайенса больных, что требует коррекции психологического статуса этих па1 ентов.

5. Нормальное качество жизни при неблагоприятном! течении язвенной болезни обычно связано с анозогнозичесжим типом реакции на заболевание и низким комплайенсом, что следует учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 172 работы отечественных и 106 работ зарубежных авторов. Приложения к диссертации включают в себя полный текст 2 опросников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Обследовано 200 больных ЯБ в стадии обострения, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» (164 мужчин и 36 женщин, возраст от 18 до 50 лет, средний возраст мужчин 37,6±2,12 года, женщин - 37,9±2,36 года ). Контрольную группу составили 40 больных хроническим неатрофическим гастритом (ХГ; 28 мужчин и 12 женщин, возраст от 18 до 50 лет, средний возраст мужчин 34,8±2,31 года, женщин -32,7±2,28).

Перед включением в исследование больные ЯБ (всего 242 пациента) заполняли Медико-социальную анкету (МСА) с дополнениями Я.М. Рутгайзера для больных гастроэнтерологического профиля. При этом пациенты отвечали на все 17 вопросы анкеты, на основании их ответов рассчитывался индекс КЖ (ИКЖ), как алгебраическая сумма набранных баллов, и индекс выбранных шкал (ИВШ), как число шкал с положительным ответом. В соответствии с результатами анкетирования больные были разделены на 2 группы. Пациенты с удовлетворительным КЖ (ИКЖ>0) вошли в

1-ю группу (142 больных - 58,7 %; средний ИКЖ 6,8±0,98), а с низким (ИКЖ<0) - во

2-ю (100 больных - 41,3 %; средний ИКЖ -7,3±1,12). Для удобства сравнения групп число больных 1-й группы было сокращено путём случайного отбора 100 больных.

В основной группе впервые выявленная ЯБ диагностирована у 60 (30 %) бол ных, длительность заболевания менее 5 лет имелась у 54 (27 %), а 5 и более лет -86 (43 %) пациентов. Среди больных с ранее диагностированной ЯБ в 66 (33 1 случаях течение заболевания было расценено как благоприятное, а в 74 (37 %) неблагоприятное.

Все больные основной группы и группы сравнения проходили общепринят! обследование (клиническое, стандартное лабораторное исследование, эзофагогас родуоденоскопия). Кроме того, у 120 пациентов (93 больных ЯБ и 27 - ХГ) выполи лась суточная рН-метрия до назначения лечения. Для последней методики испол зовался программно-аппаратный комплекс «Гастроскан-24» (ГНПП «Исток-Системе г, Фрязино Московской области). Исследование выполнялось при стандарта расположении датчиков: кардия - тело - антрум, критерием диагностики дуоденог стрального рефлюкса (ДГР) считалось «зазубренное» ощелачивание антрально отдела более 4,0 (Mattioli S. и соавт., 1990, 1992). При резистентном к лечен! болевом синдроме выполнялось суточное мониторирование рН для уточнен эффективности антисекреторной терапии.

Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) изучалось путём анали анамнестических данных о наличии перманентных и пароксизмальных нарушен (расстройства сна, вегетативные кризы), определения тонуса ВНС при помо1 расчёта индекса Кердо, показателей кардиоинтервалограммы.

Из анкет, помимо вышеупомянутой МСА, для врачебной оценки КЖ исполь: валась шкала Spitser'a, для изучения индивидуальных особенностей личное™ СМОЛ, с целью определения типа отношения к болезни - ЛОБИ. Для уточнен интенсивности и выраженности отдельных компонентов болевого восприятия, также динамики болевого синдрома за время госпитализации применялся М< Гиловский болевой опросник, для исследования степени готовности пациента выполнению рекомендаций врача - шкала комплайенса.

Через 1 год после проведения стандартной противоязвенной терапии ИКЖ г вторно определялся у 30 больных 1 -й и 30 - 2-й групп.

Для всего материала клинико-лабораторных исследований использовались стг дартные программы для статистической обработки с применением параметрическ и непараметрических методов статистики (критерий Стьюдента, хи-квадрат Пирсо(

8

коэффициент корреляции Спирмена). Построение таблиц и графиков выполнялось при помощи IBM PC AT, программы Microsoft Word 97, Microsoft Excel 97.

Результаты исследования и их обсуждение. В результате исследования было установлено, что Медико-социальная анкета является удобной и информативной методикой определения КЖ у больных ЯБ.

Согласно полученным данным, у значительной части этих пациентов (58,7 %) имелась тенденция к умеренному снижению КЖ е пределах условной нормы (ИКЖ>0). При этом средний ИКЖ составил 6,5±1,01, а ИВШ - 2,7±0,52. У этих больных (1-я группа) причиной некоторого ухудшения КЖ являлась преимущественно необходимость ограничительного поведения в отношении диеты (у 38±4,8 %), физических и эмоциональных нагрузок (42±4,9 %) при сохранении нормального функционирования в профессиональной и социальной сферах, адекватном отношении к лечению.

Наряду с этим, у 41,3 % больных ЯБ было отмечено явное снижение КЖ (средний ИКЖ -7,3±1,12, ИВШ 8,3±0,68) , что сопровождалось выраженными нарушениями в большинстве субъективно значимых сфер жизни, включая межличностные контакты (52±5,0 %), трудовую (44±4,9 %) и повседневную (66±4,7 %)активность.

Средние показатели КЖ при ХГ (ИКЖ 1,5±1,23, ИВШ 5,3±0,64) имели промежуточное значение между таковыми у больных ЯБ с удовлетворительным и низким КЖ (в отношении обеих групп больных ЯБ р<0,05). При этом преимущественно нарушались повседневная жизнь (55±7,9 %), появлялись ограничения в питании (40±7,7 %), сравнительно редко выявлялись проблемы в профессиональной деятельности (8±4,3 %) и неформальном общении (10±4,7 %). Иначе говоря, несмотря на сравнительно благоприятный характер течения ХГ, причины ухудшения КЖ при этой патологии вполне сопоставимы с таковыми при ЯБ и нормальным КЖ, но значительно отличаются от результатов, полученных у больных ЯБ с низким КЖ.

Изучение связи КЖ с возрастно-половыми, профессиональными факторами выявило отсутствие достоверной связи между полом и возрастом, с одной стороны, и КЖ - с другой. Так, в 1-й группе ИКЖ составил у мужчин 6,6±0,61, а у женщин 6,0±0,83; во 2-й группе соответственно -7,7±0,83 и -5,3±0,88 (все р>0,05). Было установлено, что снижение КЖ связано с тяжёлой физической работой (физическим трудом были заняты 72 % больных ЯБ с низким КЖ и 40 % - с нормальным КЖ;

9

р<0,05). При этом имелись значительные ограничения в профессиональной сфер что увеличивало риск социальной дезадаптации этих больных. Особенно выраже влияние характера трудовой деятельности на КЖ жителей села (всего 53 % больн! 1-й группы и 75 % - 2-й), что, очевидно, обусловлено преобладанием в сельси местности профессий, связанных с физическими нагрузками и, в связи с эти проблемой рационального трудоустройства больных ЯБ.

При изучении связи КЖ с течением ЯБ было установлено, что данный пока: тель действительно зависит от варианта течения заболевания, снижаясь от вперв) выявленной ЯБ к неблагоприятному, однако, зависимость эта имеет определённ! особенности. В большей степени влияние течения ЯБ на КЖ отмечено для пэцие тов с неудовлетворительным КЖ. В этой группе различия между больными с разт ными вариантами течения ЯБ были статистически значимы: при впервые выявле ном заболевании ИКЖ=-4,2±0,59, при благоприятном течении -6,4±0,57, при небла! приятном -9,3±0,95 (все р<0,05). Подобные показатели для больных ЯБ с удовлетЕ рительным КЖ при различных вариантах течения заболевания составили соответ< венно: 6,7±0,57, 7,9±0,75 и 3,3±1,02 (р<0,05 только для больных с неблагоприятнь течением ЯБ по отношению к другим вариантам). Эти данные требовали дoпoл^ тельного исследования, поскольку демонстрировали приемлемое КЖ у больных ' группы при впервые выявленной и благоприятно текущей ЯБ (в общей сложности с пациенты составили 80 % данной группы). В то же время у 20 % больных 2-й груп уже впервые выявленная ЯБ сопровождалась низким КЖ. Это требовало уточнен роли преморбидных характеристик пациентов при неудовлетворительном К оценки различий в психовегетативном статусе больных при впервые выявленной ) с нормальными и сниженными значениями данного показателя.

Неблагоприятное течение ЯБ у пациентов обеих групп сопровождалось зна* мым снижением КЖ относительно других вариантов течения заболевания. При эт у больных 2-й группы отмечались выраженные ограничения во многих важн сферах жизни, включая нарушение социального (81,5 %) и профессиональнс функционирования (55,6 %), экономическое неблагополучие (85,2 %). Напрот! часть пациентов (20 больных 1-й группы - 26,3 % от общего числа пациентоЕ тяжёлым и осложнённым течением ЯБ) имела приемлемое КЖ при неблагоприятн течении заболевания. Это положение требовало уточнения. Следовало изучи какие факторы позволяют некоторым больным с неблагоприятным течением ! ю

сохранять удовлетворительное КЖ. Для ответа на поставленные вопросы было необходимо сравнить характер клинических проявлений заболевания и психовегетативный статус пациентов 1-й и 2-й группы.

Оказалось, что клинические проявления заболевания оказывают значительное влияние на КЖ больных. В частности, выявлены чёткие различия при таких вариантах болевого синдрома как типичный, с суточной периодикой, с положительным действием еды и антацидов по сравнению с «атипичным», а также в зависимости от явлений желудочной диспепсии («раннее насыщение», чувство «переполнения», отрыжка, тошнота, изжога). Интенсивный болевой синдром с чертами «атипичного», симптомы желудочной диспепсии сопровождаются со снижением КЖ как при ХГ, так и при ЯБ. «Классическая» суточная периодика боли была отмечена у 72±4,5 % больных ЯБ с нормальным КЖ, у 52±5,0 % больных ЯБ с низким КЖ и у 55±7,9 % больных ХГ (для 2-й группы и группы сравнения по отношению к 1-й группе р<0,05). Такие клинические проявления, ассоциированные с неудовлетворительным КЖ, как рвота, наряду с похуданием и снижением работоспособности были характерными только для ЯБ (рвота у 22±4,1 % больных 2-й группы по сравнению с 7±2,6 % - в 1-й; похудание соответственно у 29±4,5 % и 12±3,2 % пациентов; все р<0,05). Если связь низкого КЖ со рвотой и похуданием достаточно понятна - эти признаки традиционно ассоциируются в сознании как врача, так и больного с более тяжёлым течением ЯБ, то взаимоотношения особенностей болевого синдрома и КЖ требовали дополнительного изучения.

В ходе исследования было установлено, что «атипичный» болевой синдром чаще встречается при низком КЖ и характеризуется более выраженным влиянием психоэмоциональных факторов на динамику боли. Также заслуживали пристального внимания особенности болевого синдрома у госпитализированных больных с ХГ, поскольку это заболевание является весьма распространённой патологией. Оказалось, что у почти половины пациентов группы сравнения (45±7,9 %) болевой синдром имел черты «дискинетического», «атипичного». Часто встречались явления желудочной диспепсии (у 45±7,9 % больных). Иначе говоря, «атипичный» болевой синдром в сочетании с явлениями желудочной диспепсии часто сочетался с негативными изменениями КЖ. Не исключено, что пациенты, вошедшие в группу сравнения, имели отличия от классического течения ХГ, поскольку больные с этой патологией в подавляющем большинстве лечатся амбулаторно и сохраняют трудоспособность.

п

При изучении соотношения между КЖ и морфологическими изменения» верхних отделов пищеварительного тракта было обнаружено, wd неудовлетвор тельное КЖ чаще ассоциировалось с локализацией язвенного дефекта в желуди особенно в пилороангральном отделе (подобная локализация у 24±6,9 % больн! ЯБЖ 2-й группы по сравнению с 4±4,0 % - 1-й; р<0,05) и размерами его более 1см 21 ±6,6 % 1-й и 61 ±7,9 %; р<0,05). Кроме того, с неблагоприятными изменениями К сочетались эрозивные повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зон которые были обнаружены у 35 % больных 1-й группы и 8S % - 2-й (р<0,05). Э данные представляли значительный интерес: наиболее вероятной причиной зна1-тельного снижения КЖ при локализации язвенного дефекта в пилороантральж отделе является нарушение роли последнего в осуществлении и регуляции моторь эвакуаторной деятельности желудка. Это приводит к мысли о возможной связи КХ< таким проявлением моторной дисфункции как дуоденогастрапьный рефлюкс (ДГР).

Вклад дуоденогастрального рефлюкса в оформление клинических проявг ний, течения ЯБ и изменение КЖ определён недостаточно, и мнения отдельн! авторов по этому поводу резко различаются (Anderson W.C., 1973; Маев И.В, и д 2000,2001; Джулай Г.С., Секарева Е.В., 2002; Жуков H.A. и др., 2002). Оказалось, ч в той или иной степени рефлюкс выявляется практически у всех больных ЯБ. П сопоставлении показателей секреторной и моторной функции желудка было обна? жено различие не только продолжительности, но и «высоты» дуоденогастральнс рефлюкса при язвенной болезни и хроническом гастрите. По продолжительное ДГР было выделено 3 варианта: минимальный (менее 20 % в течение суток), у\ ренный (от 20 до 50 %) и, наконец, выраженный (свыше 50 % суток).

Средний ИКЖ при выраженном ДГР составил -5,4±0,45, что достоверно ни: (р<0,05), чем при умеренном или минимальном (соответственно -3,2±0,68 и 2,2±0,37). Показатели кислотности при выраженном рефлюксе были ниже таков при минимальном: средний pH соответственно 2,5±0,14 и 1,7±0,21, продолжительность гилерацццности 60±3,9 % и 83±6,6 % от суток (для обе показателей различие меяеду подгруппами значимо, р<0,05).

Представляется важным, что выраженный ДГР часто сочетался с преобла; нием дискинетической, «атипичной» боли (при этом типе рефлюкса частота «атит нота» болевого синдрома составила 59 %, тогда как при минимальном - только 15

р<0,05), симптомов желудочной диспепсии (соответственно 38 % против 14

12

р«,05). Несмотря на то, что при продолжительном ДГР регистрировалось более низкое КЖ и субъективно неблагоприятные характеристики болевого синдрома, при подобном типе рефлюкса было отмечено сравнительно благоприятное течение, меньшая выраженность гиперацидности и меньшая частота деструктивных осложнений (табл. 1). Напротив, при неблагоприятном течении заболевания у 63 % больных был отмечен минимальный рефлюкс, что статистически значимо отличается от частоты последнего при благоприятном течении ЯБДК (25 %; р<0,05). На основании этих данных, можно предположить, что снижение КЖ связано с выраженным ДГР и субъективно худшими характеристиками болевого синдрома, что, в свою очередь, способствует более ранней и частой обращаемости больных ЯБ к врачу, своевременному началу адекватной терапии и, соответственно, предупреждению деструктивных осложнений.

Таблица 1

Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и выраженность дуоденогастрального рефлюкса, абс. (%)

Вариант течения ' Выраженность дуоденогастрального рефлюкса

язвенной болезни ДГР-1, п=24 ДГР-П, п=30 ДГР-Ш, п=24

Впервые выявленная 6 (25) 14(47) 10(42)*

Благоприятное ! 8 (33) 1 11(37) ; 13(54)

Неблагоприятное ! 10(42) | 5(16) | 1 (4)*

Примечание; ДГР-1 - минимальный рефлюкс, ДГР-И - умеренный, ДГР-Ш -выраженный

• - различие между ДГР-1 и ДГР-Ш статистически значимо (р<0,05)

Учитывая важную роль ВНС в регуляции секреторной и моторной активности пищеварительного тракта, значительный интерес представляли перманентные и пароксизмальные вегетативные нарушения. Оказалось, что вегетативные расстройства при ЯБ широко распространены: у 48,5 % больных имелись нарушения сна, у 42 % - вегетативные кризы. Достоверно реже расстройства сна были выявлены в группе больных ЯБ с нормальным КЖ (31 % пациентов 1-й группы и 66 % - 2-й; р<0,05). При этом «атипичный» болевой синдром отмечался у 11,5±2,30 % больных при нормальном сне и у 21,5±2,92 % - при инсомнии (р<0,05). Соответствующая частота тошноты и рвоты составила 10,0±2,08 % и 19,5±2,83 % (р<0,05). Если рассматривать инсом-

13

нию как частный случай десинхронсш, понятна связь нарушений сна с «атипичнь болевым синдромом, более частым возникновением тошноты и рвоты, снижет КЖ. Наиболее сохранный сон был выявлен у пациентов с впервые выявленн заболеванием, хотя и у этой группы инсомния была нередкой (17±4,8 % больнь что может быть связано с наличием у этих пациентов психовегетативной дисфунм ещё до манифестации ЯБ. Не было выявлено достоверной зависимости ме> частотой нарушений сна и продолжительностью заболевания. Отмечена прял зависимость мехзду тяжестью течения болезни и частотой инсомнии: 47±6,1 % I благоприятном и 76±5,0 % при неблагоприятном течении ЯБ (р<0,05).

Лароксизмальные клинические проявления дисфункции ВНС зачастую при мались как пациентами, так и врачами за симптомы другого заболевания, чаще патологию сердечно-сосудистой системы. Часто возникающие при вeгeтaтив^ дисфункции перманентные (нарушения сна, вегетативного тонуса) и пароксизма ные нарушения были связаны со значительным снижением КЖ. При отсутстви! наличии ВК индекс КЖ составил у пациентов 1-й группы соответственно 3,5±0,9! 7,6±1,08 (р<0,05), у больных 2-й группы - - 5,2±0,86 и - 8,9±1,14 (р<0,05).

В результате проведённых исследований было показано, что неблагоприятн влияние на КЖ оказывает и нарушение вегетативного равновесия, особенно г преобладании симпатического отдела ВНС (42 % «симпатикотоников» во 2-й груг по сравнению с 21 % - в 1-й; р<0,05). В зависимости от превалирующего вегетатив! го тонуса в 1-й и 2-й группах средний ИКЖ равнялся соответственно; при нормотон 7,8±0,38 и -5,0±1,12, при ваготонии 6,7±0,42 и -8,3±1,14, при симпатикоток 3,8±0,72 и -9,7±0,98 (для «симпатикотоников» различие относительно других пс групп статистически значимо; р<0,05).

Гиперсимпатикотония сопровождалась более частым возникновением «а1 пичного» болевого синдрома, тошноты и рвоты. По данным суточной рН-метрии «симпатикотоников» обычно наблюдался весьма продолжительный ДГР в сочетай с нормацидностью или незначительной гиперацидностью (средний рН тела желу; 2,8±0,18).

Напротив, при доминировании парасимпатического отдела ВНС чаще встр чался классический, «гиперацидный» болевой синдром, значительно меньше бы представлены явления желудочной диспепсии, чаще регистрировалось удовлетн

рительное КЖ. Суточная рН-метрия у этих пациентов демонстрировала выраженную гиперацидность (средний рН тела желудка 1,6±0,25; по сравнению с «симпатикотони-ками» р<0,05), минимальный по продолжительности и «высоте» ДГР. Однако, несмотря на субъективное благополучие, у пациентов с ваготонией сравнительно часто развивались деструктивные осложнения. Это может быть обусловлено тем, что, как было отмечено ранее, большая выраженность ДГР, ухудшает клинические проявления заболевания и ведёт к снижению КЖ, однако, наряду с этим, препятствует бессимптомному течению и деструктивным осложнениям ЯБ.

Противоречивость информации о связи личностных особенностей с изменением КЖ определила интерес к изучению личностных характеристик больных ЯБ с нормальным и низким КЖ, их отношения к заболеванию и лечению.

Прежде всего привлекало внимание описанное выше расхождение в оценке пациентами своего КЖ и определении степени тяжести заболевания врачом. При

равной степени тяжести заболевания различные пациенты оценивали своё КЖ по-разному. Представлялось важным сравнить результаты индивидуально заполняемой пациентом МСА с таковыми, полученными при врачебной оценке, Это позволило бы уточнить вклад личностных особенностей больных в самооценку КЖ. Оказалось, что как при ЯБ, так и при ХГ, оценка КЖ врачом и самим больным не совпадает. Так, оценка врачом КЖ больного, или индекс Spitser'a (ИС) для 1-й, 2-й и группы сравнения равнялся соответственно 7,8±0,82, 6,6±0,62 и 7,1 ±0,65 (р>0,05). Следует отметить, что величина ИС изменялась однонаправлено с тяжестью течения ЯБ: в 1-й и 2-й группе, при впервые выявленной, благоприятно и неблагоприятно текущей ЯБ значения ИС были равны соответственно 7,6±0,68 и 6,6±0,67 (р>0,05), 8,8±0,72 и 7,9±0,58 (р>0,05), 6,2±0,61 и 5,9±0,47 (р>0,05; однако, между вариантами течения в пределах каждой группы различие статистически значимо; р<0,05). Иначе говоря, оценка КЖ пациента врачом была близка к оценке варианта течения, больные с одинаковым вариантом имели равное, с точки зрения врача, и КЖ. В этом плане использование опросника Spitser'a может вести к получению не вполне корректной информации, поскольку характеристика КЖ здесь строится опять же исходя лишь из

«объективных» показателей. Сопоставление результатов 2 анкет позволило прийти к заключению о нецелесообразности применения шкалы Spitser'a у больных ЯБ, поскольку это ведёт к потере важной информации о состоянии больного.

Индивидуальность, объективность восприятия КЖ пациентом делает а «ту а. ным изучение психологического статуса больных, особенностей восприятия бол! отношения к своему заболеванию, что позволило бы понять причины столь вы| женного разногласия оценки КЖ врачом и пациентом. Нормальное КЖ у больных 5 как правило, сопровождалось отсутствием значимых изменений личности (патоло ческий профиль СМОЛ был отмечен лишь у 11% пациентов 1-й группы и у 24 % - 2 р<0,05), меньшей выраженностью болевого синдрома и преобладанием сравните] но благоприятных, адаптивных типов реакции на заболевание. Суммарная чаете гармоничной, эргопатической и анозогнозической реакций составила 72 % в груг больных ЯБ с нормальным КЖ и 30 % - в группе с низким КЖ (р<0,05).

При неудовлетворительном КЖ у больных ЯБ часто выявлялись повышен эмоциональной напряжённости, тревожно-ипохондрические изменения личное™ депрессивным компонентом, астенизация, появление признаков социальной де: даптации. Указанные изменения не являются нозоспецифичными и определял!/ также при ХГ. Невротические черты личности, в особенности депрессивные ради! лы, были связаны со снижением болевого порога, более выраженным эмоциона! ным и интеллектуальным переживанием боли. Психологические нарушения у б01 ных ЯБ препятствовали формированию адекватной реакции на заболевание, соз/ нию целостной внутренней картины болезни. При наличии психологических изме> ний чаще отмечались смешанный, как правило, дисгармоничный, а также тревожнь сенситивный и другие неблагоприятные типы реагирования на болезнь.

Различие в оценке КЖ при впервые выявленной ЯБ у пациентов 1-й и 2-й гру позволяла предположить важное значение различий исходного, преморбидне психологического статуса у этих больных. Оказалось, что усреднённый профи СМОЛ больных впервые выявленной ЯБ 1-й группы достоверно ниже таковс пациентов 2-й по 1, 2,3, 7-й шкалам и выше по 9-й шкале (табл. 2).

Это отражает большую степень невротизации при низком КЖ с преобладание

тревожно-депрессивных и психастенических радикалов. В ходе исследован

установлено, что преморбидные черты личности могут в определённой мере влия

на клиническое оформление заболевания. Так, различия в восприятии боли п

впервые выявленной ЯБ у больных 1-й и 2-й групп демонстрировали более высок;

общую оценку боли у последних с сопоставимой характеристикой ингeнcив^

сти, но значительно более выраженными аффективным и эвалюативным компоне 16

том, что, по-видимому, связано с упомянутыми ранее психологическими особенностями. Таблица 2

Усредненный профиль СМОЛ пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью 1-й и 2-й группы

Шкала СМОЛ

1 Я К 1 _ .. 2 3 4 6 7 8 9

1-я, л= 40

М 52.3 52.0 45.1 50.6 51.4 50.4 47.0 47.0 47.4 45.0 55.6

т 2.13 2.08 2.62 2.10 1.24 1.42 1.53 1.80 1.69 1.90 1.83

2-я, п=20

М 54.1 53.3 50.6 57.1* 57.0* 56.1* 52.1 54.2 55.1* 56.5* 50.0*

т 2,36 1.98 1.87 1.11 1.63 1.48 1.98 2.51 1.77 2.16 1.08

Примечание; *- различие между группами по данному показателю статистически значимо.

С увеличением продолжительности заболевания у пациентов 1-й группы отмечено нарастание интенсивности боли при отсутствии значимой динамики остальных характеристик. В то же время, во 2-й группе большая длительность ЯБ была связана с возрастанием сенсорной, аффективной, эвалюативной и общей оценок. Можно полагать, что это обусловлено присущими пациентам этой группы психологическими особенностями (тревожно-ипохондрические, депрессивные), которые способствуют фиксации больного на неприятных ощущениях и увеличивают эмоционально-негативное восприятие боли даже при сходных значениях интенсивности. Следовательно, низкое КЖ при впервые выявленной ЯБ может быть предиктором хронизации и усугубления неблагоприятных свойств болевого синдрома.

«Атипичный» болевой синдром отличался более высокими показателями по сенсорным свойствам и эмоциональной окраске, чем «гиперацидный» (соответственно 8,1 ±0,42 и б,3±0,35 по сенсорной шкале; 4,8±0,28 и 2,9±0,20- по аффективной; все р<0,05), характеризовался большей общей оценкой (19,6±0,55 и 15,7±0,48; р<0,05). Известно, что, во-первых, депрессивно-ипохондрические сдвиги способствуют снижению болевого порога и обеспечивают более эмоциональную реакцию на боль. Во-вторых, субъективно худшие сенсорно-аффективные характеристики боли

вкупе с психологическими изменениями замыкают «порочный круг» и тесно связа со снижением КЖ.

В отношении морфологических изменений слизистой оболочки желудка и д надцатиперстной кишки, с одной стороны, и психологического статуса - с друг было отмечено, что, в целом, ЯБЖ сопутствовали более выраженные измене» профиля СМОЛ, чем ЯБДК. Особенно чётко они были представлены у больных группы (достоверное различие по Ц К, 1,3, 4, 7-й шкалам). При этом у больных Я1 были выше показатели как общей оценки боли, так и, в особенности, её сенсор аффективных компонентов. Достоверно реже, чем при ЯБДК отмечалась адагттив! реакция на заболевание - суммарная частота гармонического, эргопатическогс анозогнозического вариантов составила в 1-й группе у больных ЯБДК 83 %, а ЯБ> 38 % (р<0,05). Соответствующие показатели во 2-й группе составили 39 % и 16 (р<0,05). Такое различие было сопоставимо с особенностями личностных характе стик больных ЯБЖ, в частности, с их социальной дезадаптацией, отсутствк стремления к преодолению заболевания, рентными установками.

Тяжёлое и осложнённое течение ЯБ сопровождалось не только снижением I1 усилением боли, но и достоверно более редким гармоничным или эргопатичес> отношением к болезни (11,1 % больных 2-й группы по сравнению с 25 % больных с нормальным КЖ; р<0,05). Ранее, в ходе изучения связи КЖ с течением ЯБ, 6 сформулирован вопрос о том, какие факторы обусловливают у некоторых пациен сохранение удовлетворительного КЖ при неблагоприятном течении данного забо вания. Оказалось, что часть больных ЯБ с тяжёлым и осложнённым течением от чалась анозогнозической реакцией на болезнь в сочетании с относительно благо лучным психологическим профилем и приемлемым КЖ (9 пациентов из 20; 45 ' имели удовлетворительное КЖ при неблагоприятном течении ЯБ). Можно бь предположить, что подобный диссонанс между объективно неблагоприятным те нием ЯБ и субъективным благополучием связан с неадекватным отношением з больных как к своему заболеванию, так и к врачебным рекомендациям.

В соответствии с полученными результатами, преобладание симпатическ отдела ВНС было связано с большей выраженностью неблагоприятных психолс ческих сдвигов, проявляющихся, в первую очередь, тревогой, ипохондрией и депр сией, по сравнению с вегетативным равновесием. При этом также отмечал!

субъективно худшие характеристики болевого синдрома, особенно его сенсорна)

18

аффективная составляющие. Значительно ниже была относительная частота психологически приемлемых типов реакции на болезнь. Так, при симпатикотонии суммарная частота гармонического, эргопатического и анозогнозического типов составила 22,5 %, что достоверно ниже таковой при ваготонии и эйтонии (соответственно 57,5 % и 70 %; по отношению к симпатикотонии р<0,05).

При доминировании парасимпатического отдела ВНС психологический статус, особенности болевого синдрома и отношение к заболеванию были сходны с таковыми у пациентов-«нормотоников» . Эти данные согласуются с информацией о более выраженном снижении КЖ у «симпатикотоников», в том числе вследствие более частых нарушений сна, вегетативных нарушений, изменений двигательной активности гастродуоденальной зоны.

К сожалению, чрезвычайно важные для современной медицины вопросы - о взаимоотношении врача и пациента, о готовности больного следовать предписаниям

врача, об эффективности лечебных рекомендаций в зависимости от уровня комп-лайенса пациента, а также факторы, влияющие на комплайенс, недостаточно изучены (Харди И., 1988; КоеМег 'Л/.Я. е! а)., 1992; Кабанов М.М., 1998; Карпов О.И., 1999). В доступной литературе нам не удалось найти достаточно простых и удобных способов определения последнего показателя, в связи с чем в ходе исследования применялась оригинальная методика изучения комплайенса больных.

Самостоятельно заполняемая больными анкета оказалась удобной в применении и демонстрировала неоднородность больных ЯБ по степени комплайенса. Низкое КЖ характеризовалось неудовлетворённостью большинства пациентов проводимым лечением (1,4±0,08, что достоверно ниже, чем при нормальном КЖ -1,8±0,12; р<0,05), склонностью к самолечению (соответственно 1,0±0,11 и 1,8±0,10; р<0,05), снижением общего индекса комплайенса (ИК) - 6,0±0,31 при низком КЖ и 8,4±0,29 при удовлетворительном (р<0,05).

Неблагоприятное течение заболевания заметно отличалось от благоприятного крайней недисциплинированностью больных в отношении соблюдения диетических и медикаментозных рекомендаций врача, тенденцией к самолечению. При этом ИК составил в 1-й группе 9,3±0,31 при благоприятном течении ЯБ и 6,9±0,35 - при неблагоприятном, соответственно во 2-й группе эти значения равнялись 7,5±0,29 и 5,3±0,33 (различие между ИК пациентов каждой группы с различным вариантом

течения статистически значимо, раЕжо как и между пациентами с одинаковы вариантами разных групп; р<0,05). Следовательно, присущие пациентам 2-й груп тревожность и трудности межличностного взаимодействия ведут к отсутств адекватного контакта с врачом, что, возможно, способствует формированию дисп моничного отношения к заболеванию и низкого комплайенса больных. В 1-й груг при сходных значениях удовлетворённости лечением и самолечения при небла приятном варианте течения пациенты были более склонны к нарушению дие-продолжению курения, а также некоторой недисциплинированности в приёме i карств. Это, очевидно, связано с присущим многим пациентам этой подгруп анозогнозическим отношением к болезни, позволяющим сохранить приемлем психологический статус и КЖ. Выявленные различия в отношении пациентоЕ разным КЖ к своей болезни и рекомендациям врача необходимо учитывать f оптимизации лечения. В частности, представляется оправданным привлечен психотерапевта к совместному ведению наиболее неблагополучных в плане koi лайенса групп пациентов - с низким КЖ с одной стороны, и диссонансом мех неблагоприятным течением заболевания и нормальным КЖ - с другой.

В связи с выраженными противоречиями во взглядах в отношении изменен КЖ на фоне антисекреторной терапии, а также после эрадикации (Glise Н. et 1993; Wilhelmsen l„ 1996; Schumacher М. et al., 1998; Алексеева Я.Г. и др., 20 Алексеева Я.Г. и др., 2000; Безбородный С.Д., 2000) была изучена динамика боле го синдрома в период рубцевания язвы, изменение личностных характеристик и ! больных ЯБ через 1 год после стандартной эрадикационной схемы.

Оказалось, что при длительном сохранении болевого синдрома лишь прим но в половине случаев (45 % больных), по данным суточной рН-метрии, отмечал! недостаточность антисекреторной терапии. Иначе говоря, у этих пациентов боле! синдром можно было связать с сохранением гиперацидности. В то же время, мол предположить, что у другой половины больных, у которых антисекреторная Tepai была оценена как адекватная, боль связана преимущественно с двигательнь нарушениями гастродуоденальной зоны и вследствие этого менее зависима лечения кислотоподавляющими препаратами. Кроме того, было обнаружено, 1 коэффициент обезболивающего действия составил 0,9±0,07 при «гиперациднс болевом синдроме, что достоверно ниже, чем таковой при «атипичном» - 0,6±0,0£ связи с тем, что последний чаще отмечается у пациентов с низким КЖ, моя 20

бъяснить, почему боль у них более резистентна к стандартной антисекреторной ерапии.

Контрольное исследование через 1 год обнаружило, что стандартная противо-1звенная терапия, хотя и оказывает положительное влияние на КЖ при его исходно 1Изком значении (достоверное повышение ИКЖ от -7,3±1,12 до -2,1 ±1,27), в то же ремя не обеспечивает нормализацию данного показателя. Учитывая отсутствие за тот период значимых изменений психологических характеристик больных ЯБ как с юходно нормальным, так и со сниженным КЖ, для достижения лучших результатов гечения последней группы пациентов в план терапии следует, по-видимому, вкпю-1ать медикаментозные и немедикаментозные средства психокоррекции.

Таким образом, исследование КЖ является сравнительно простой, недорогой и ^формативной методикой, позволяющей быстро выявить психоэмоциональный (истресс пациента и, в определённой степени, прогнозировать уровень комплайенса

юльного и варианта течения ЯБ. Снижение КЖ при ЯБ может быть связано как с вменениями социального функционирования пациента, особенно у лиц физического руда, так и с влиянием симптомов заболевания, а также особенностей психовегета-ивного статуса больного. При этом имеют значения как морфологические (локали-1ация язвы в желудке с размерами более 1 см, эрозивные повреждения гастродуо-(енальной слизистой оболочки) так и функциональные изменения (наличие выра-кенного ДГР, вегетативного дисбаланса, особенно с преобладанием симпатических (лияний). Изучение КЖ и психологических характеристик больных ЯБ способствует ¡ыделению 2-х категорий пациентов, требующих особого внимания врача. Это, во-1ервых, больные с низким КЖ, которые, вследствие присущей им выраженности «благоприятных психологических сдвигов, часто неадекватно относятся к лечебно-1рофилактическим мероприятиям. Кроме того, стандартная антисекреторная и фадикационная терапия у данных пациентов не приводит к полноценной реабилита-4ии. Во-вторых, это пациенты с нормальным КЖ при неблагоприятном течении заболевания, ввиду более частого для них анозогнозического реагирования на ¡аболевание и связанного с этим низкого уровня комплайенса. Вероятно, адекватная соррекция психологического статуса этих групп пациентов в сочетании с активным диспансерным наблюдением может способствовать достижению лучших непосредственных и отдалённых результатов лечения ЯБ.

выводы

1. Качество жизни больных язвенной болезнью в ц«лом умеренно снижено, ' связано в основном с клиническими проявлениями самого заболевания, не ходимостью ограничительного поведения, нарушением социальных контак и профессиональной деятельности.

2. Качество жизни у больных ЯБ снижается при «атипичном» болевом синдро похудании, неблагоприятном течении заболевания, локализации язвы в : лудке, а также при наличии эрозивных повреждений слизистой оболочки га родуоденальной зоны, выраженного дуоденогастрального рефлюкса.

3. Возникновение у больных перманентных и пароксизмальных вегетатив» нарушений способствует снижению качества жизни. Преобладание тон симпатического отдела вегетативной нервной системы связано с «атип ным» болевым синдромом и вегетативными кризами, а доминирование вг инсулярных влияний - с неблагоприятным течением язвенной болезни.

4. У больных язвенной болезнью достаточно часто выявляются тревож ипохондрические расстройства личности с депрессивным компонентом, кс рые связаны с формированием дезадаптивной реакции на болезнь и соп вождаются снижением качества жизни и комплайенса больных. Стандарт! противоязвенная терапия у таких пациентов не приводит к нормализации чества жизни, что требует разработки новых подходов к лечению.

5. При неблагоприятном течении язвенной болезни анозогнозический тип ре ции на заболевание и низкий комплайенс больных способствуют формиро нию субъективного благополучия и плохого прогноза, что требует активн диспансерного наблюдения таких пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наибольшего внимания в плане снижения качества жизни требуют пациен занятые физическим трудом, с «атипичным» болевым синдромом, язвенной лезнью желудка, размерами язвы более 1 см, эрозивными поражениями гаст дуоденальной слизистой, признаками вегетативной дисфункции, особенно веге тивными кризами.

2. Пациентам с низким качеством жизни показана консультация психотерапевта ) решения вопроса о совместном с терапе£)Том наблюдении и лечение даж больных.

!. Необходимо выделять группу лиц, страдающих язвежной болезнью, с нормальным качеством жизни, неблагоприятным течением заболевания и низким уровнем комплайенса для активной диспансеризации и психологической коррекции с целью уменьшения вероятности развития осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Лихорадка неясного генеза как проявление вегетативной дисфункции// Губернские медицинские вести, - г. Тверь, 1999 г.- Т. 2 - № 4 - С.98 - 100.

2. Качество жизни при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Гастробюл-летень N 1-2, 2000 г. (Материалы 2-й Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2000» 20 - 22 сентября 2000 года) - с. 43. Соавт.: Г.С. Беляева.

3. Стёртые и абортивные кризы у больных язвенной болезнью с локализацией в двенадцатиперстной кишке // Губернские медицинские вести, - г. Тверь, 2000 г. -Т.З-№4-С. 15-18.

4. Качество жизни и особенности психического статуса пациентов с язвенной болезнью II Теория и практика региональной медицины - г. Тверь, 2000 г. - с. 46. Соавт.: Г.С. Беляева.

5. Соматопсиховегетативные нарушения при язвенной болезни II Клиническая медицина, - 2001 г. - Т. 79 - № 10 - С. 30 - 32.

6. Биоритмологические аспекты дуоденогастрального рефлюкса II Проблемы психологии и эргономики (по материалам конференции «Проблемы адаптации человека к техногенной среде») - г. Тверь -2001 г. - № 5 - С. 40. Соавт.: B.C. Волков, Г.С. Беляева, И.И. Макарова, А.Г. Щепачёв, С.С. Александров.

7. Атипичный болевой синдром у пациентов с язвенной болезнью // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. - 2002. - № 1. - с. 138. Соавт.: Г.С. Беляева.

8. Клинические и эндоскопические предикторы снижения качества жизни у больных язвенной болезнью // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. -2002. - № 1. - с. 138. Соавт.: Г.С. Беляева.

9. Роль дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни II Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. - 2002. - № 1. - с. 123. Соавт.: B.C. Волков, Г.С. Беляева, В.В.Дурова, С.С.Александров.

10. Геомагнитные возмущения и дуоденогастральный рефлюкс IIII Межвузовс конференция молодых учёных. - Тверь, 2002. - С.43-44. Соавт.: B.Ei. Дуре С.С. Александров.

11. Дуоденогастральный рефлюкс у больных с язвенной болезнью двенадцг перотной кишки II Губернские медицинские вести - 2002 г. - Т. 5 - № 2 - С. 22. Соавт.: B.C. Волков, Г.С. Беляева, А.Г. Щепачёв, И.И. Макарова, В.В. Дуре С.С.Александров.

12. Эффективность антисекреторной терапии у больных язвенной болезнью р надцатиперстной кишки по данным суточного мониторирования рН // Губернс медицинские вести - 2002 г. - Т. 5 - № 2 - С. 36-37. Соавт.: Г.С. Беляева, Е Дурова, В.Е. Колбасникова.

13. Влияние клинико-эндоскопических проявлений и психологического статуса качество жизни больных язвенной болезнью // Гастробюллетень N 2-3, 200 (Материалы 3-й Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной kohi ренции «Санкт-Петербург - Гастро-2001» 12-14 сентября 2001 года) - с, 43. авт.: Г.С. Беляева, Д.С Бордин.

14. Суточное мониторирование внутрижелудочной кислотности в оценке эфф тивности антисекреторной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной ki ки // Клиническая медицина. - 2002. - Т. 80, № 2. - С. 54 - 56. Соавт.: Г.С. ляева, Д.С Бордин.

15. Дуоденогастральный рефлюкс и клиническая картина заболевания у болы язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Гастробюллетень N 2-3,20С (Материалы 4-й Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной kohi ренции «Санкт-Петербург - Гастро-2002» 2002 года) - с. 31. Соавт.: Г.С. Беляе Д.С Бордин.

16. Качество жизни и особенности личности больных язвенной болезнью // Гаст бюллетень N 2-3, 2002 г. (Материалы 4-й Объединённой Всероссийской и Е армейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2002» 2002 год с. 66. Соавт.: Г.С. Беляева, Д.С Бордин.

17. Дуоденогастральный рефлюкс при кислотозависимых заболеваниях II Росс ский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Т. 12, Ns прил. 17 (Материалы восьмой российской гастроэнтерологической недели). -22. Соавт.: B.C. Волков, Г.С. Беляева, В.В. Дурова.

18. Эффективность генериков фамогидина и омепразола, по данным суточного мониторирования рН // Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теоретической медицины. - Тверь, 2002. - С. 72-73. Соавт.: Г.С. Беляева, В.В. Дурова, В.Е. Колбасникова, Д.С. Бордин.

19. О роли ДГР в патогенезе ЯБДК// Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. -2003, № 1. - С. 12-17. Соавт.: В.С. Волков, Г.С. Беляева, А.Г. Ще-пачёв, И.И. Макарова, В.В. Дурова, С.С. Александров.

20. КЖ и комплайенс у пациентов с ЯБ // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. - 2003, № 1. - с. 94. Соавт.: Г.С. Беляева

Рационализаторское предложение № 1998 от 29.12.1998 «Способ защиты прибора

«Гастроскан-24» от воздействия статического электричества».

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Язвенная болезнь (ЯБ) является распространенной патологией иелудочно-кишечнсго тракта. В России этим заболеванием страдает около 10 % населения (Василенко &Х, 1987; Циммерман Я. С., 2000). Так, в2000 г., поданным Ммисгерсгеа яйровосяфпиония РФ, на диспансерном учете состояло около 3 млн. человек, за этот ие год отечен рост числа лиц с впервые выявленной ЯБ на 12 % Подобтм образом обстоит ситуаций и в других странах (Чернин В.В., 2000).

Язвенная болезнь влечёт за собой не топью воанжновение временной нетрудоспособности, но и приводит к развитию серьезных осложнений (/tabakken L., 2001; Асташов В.Л., Калинин А.В., 2002; Чекмаэов И.А, Комаров БД, 2002), которые мауг вести к инвалццизации больных и к смертельному исходу.

В настоящее время достигнуты успехи в лечении язвенной болезни, связанные с обоснованием роли хелинобакгерной инфекции в патогенезе Нр.-поломмтельной ЯБ (Ивашкин В.Т. и др., 1999). Однако ЯБ не является "чистой" инфекционной патологией, и личностный, психовегетативный компонент, несомненно, играет важную роль в её патогенезе (Губачёв Ю.М. и др., 1990).

В1995 г. исследовательской группой экспертов ВОЗ был предложен критерий "адекватность лечения" - необходимость достижения гриемлемого для богънсго уровня качества хмзни (КЖ). Г^инято считать, что улучшение КЖ больного чвляется основной целью врача, однако, сведения о данном показателе гри ЯБ крайне отрывочны и грогиворечивы (Levenstefn S. et al.p 1994; Dlmenas £ et al., 1996; Lai S.T. et al., 1996; Пальцев А И., Кузнецова ЕЛ, 2001). Нет данных о том, какие клинические гроявпения данного страдания в наибольшей степени влияют на КЖ пациентов, как связано оно с особенностями течения, гродолмигельностью болезни. Нет единого мнения об изменении данного показателя в зависимости от индивидуальных значений секреторной и моторной фунл^ии желудка (Витебский ЯД, 1991; Нвгитв К et al, 1906; Graham D. У., Oeato M.S., 2000). Недостаточно изучено такие влияние на ЮКгреморбцдного и актуального психовегетапенсго статуса больных ЯБ (FekJman М. et al., 1986; Вешжер^ге J. et al., 1990; Пзиневич В.Б. и др., 2000; Исаев ДН, 2000; Прицвнгер BP. и др., 2002).

Поскольку существдощие миопия о влиянии халисобактарной инфемдо и эредикационной терапии на КЖ и выраженность клинической симптоматики весьма грсггиворечивы (WHhetrrten I., 1996; Schumacher М. et al., 1998; Алексеева Я.Г. и др., 2000), необходимо исследовать этот вогрос. Татм образом, гредставляегпся актуальным изучение качества жени больных язвенной болезнью и определения степени влияния на него соматических, психических и вегетативных факторов в динамике развития заболевания и в зависимости от лечения.

ЦЕПЬ ИССЛЕДОВАН1Я Изучить у больных язвенной болезнью качество morn и влияние на него клинических проявлений заболевания, мсрфофуноуюналыих изменений в гастрсдусденальной зоне, выраженности геимовегетапешх нарушеууМ ПЛгь

ЗАДАЧИ

1. Исследовать зависимость качества жени от папа, возраста, трудовой деятельности больных и клинических проявлений язвенной болезни.

2. Изучить влияние морфологических и фунадональных изменений верхних отделов пищеварительного тракта, вкгвомая наличие дуоденогастральнсго рефпок-са, на качество тени больных язвенной болезнью.

3. Сравнить характер вегетативных изменений у больных с нормальным и снижи и мм качеством жени, определить их влияние на качество тот боиьных язвенной болезнью.

4. Упомнить влияние психологического статуса на качество жени больных язвенной болезнью, особенности болевого синдрома, отношение к болезни и лечению, выявить наиболее изменяющиеся аспекты качества жени у бо(ыых язвенной болезнью

5. Изучить в динамиое качество имэни больных язвенной болезнью после стандартной грогиоояэвенной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате исследования впервые огреаделены факторы, в наибольшей степени ухудшающие качество жони больного язвенной болезнью, выяснена связь низкого качества жени с кпинтескими гроявлениями, особенностями течения заболевания, сефегорными и моторными нарушениями гастродуоденальной зоны.

Установлена важюя роль различных нарушений психического и социального статуса, перманентных и пароисиэмальных вегетативных расстройств в изменении качества жюни пациентов, а такие изучена связь психоэмоциональных отклонений, в том числе и греморбцдных, с особенностями течения заболевания и характером нейрсвегететивных сдвигов.

Разработана оригинал>ная методика определения готовности большх к сотрудничеству с врачом. Изучен уровень номплайенса в зависимости от качества жени пациентов, их личностных характеристик, рассмотрены гршины его снимания. Впервые исследована возможость сгределения качества жюни для вцделения груш болэных с различными клиническими вариантами язвенной болезни, неодинаковой комплайентностыо пациентов и разным течением заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании комплексного изучения качества жени огределеш факторы, которые сочетаются с его снижением. К ним относятся «атиличшй» характер болевого синдрома, тошнота, рвота, покудание, локализация язвенного дефекта в жлудне, натомив эрозивных повреодений гастродуоденальной слизистой оболочки. Данные клинию-эедоскопически* гриэнвки догожы гривлвюгть к себе внимание фактического врача, так как гри наличии этих феджтюрсв снимания КЖу богъных значительно чаще выявляются психологические нарушения и гриэнаки социальной дезадаптации.

Кроме того, у падонтов с низким КЖ чаще отмечены перманентные и паро-юиэмалыые гроявления вегетативной дисфункции, создающие дополнительные трудности в диагностике и лечении.

Вашо, что неудовлетворительное КЖ ссгутствует низкому комггайенсу больных ЯБ, что должно учитываться в фактической работе врача. Изучение данного показателя позволяет такие выделить груггу пациентов с диссонансом меоду объективно неблагогриятным течением заболевания и субъективным благополучием. Гфиемлемый уровень КЖ у этих пациентов связан с аноэогнозтеским типом реакции на болезнь и низким номплайенсом, что требует фистального внимания врача. Помимо этого, определение КЖ мсмет использоваться как одж из критериев эффективности лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На качество ямзни больных язвенной болезнью влияют, главным образом, клинтеские гроявления заболевания и необходимость ограничительного поведения, в меньшей степени - нарушения социальных контактов и грофессиональной деятельности.

2. Пэедикгорами снижения качества мани являются «атитчный» болевой синдром, похудание, часто рецидивирующее и осложвнное течение заболевания, локализация язвы вмелудке с размерами ев более 1 см, согуллвующее эрозивное повреждение слизистой гастрсдуоденальной зоны и наличие выраженного дуодено-гастрального рефпюкса.

3. Перманентные и пвроисизмальные вегетативные нарушения способств^ог снююнио качества жени, гри этом для симпатикотонии более характерны «атипт-шй» болевой синдром и вегетативные фиэы, а для вагогонии - более агрессивное течение язвенной бОЛ69НИ»

4. Стандартная противоязвенная терагмя недостаточно аффективна гри низком качестве жени, тревомю-игахондртеских чертах личности с дегрессивным компонентом, дезадаптивной реакции на болезнь, снинении иомплайенса больных, что ipeflyer коррекции психологического статуса у этих пациентов.

5. Нормальное качество ммзни гри неблагогриятном течении язвенной болезни обычно связано с аноэогновическим типом реакции на заболевание и низким ком-плайеноом, что следует уютыватъ гри гроведении лечебно-грофилактических мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ

Исследование качества жени и суточная рН-меприя используются в работе гастроэнтерологического отделения ГУЗ "Областная клиническая больница" и гри выюлнении научных исследований на кафедре госпитальной терапии Тверской медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 8 - в месшой и 12 - в центральной печати. Основные пояснения диссертации доложены на заседании Тверского общества терапевтов и кардиологов (Тверь, 2001, 2002 гг.), конференции молодых ученых (Тверь, 2001 г.), Межрегиональной конференции по гроблемам адаптации человека к техногенной среде (Тверь, 2001 г.), 3-м и 4-м Всероссийском форуме Санкт-Петербург - Гастро (Санкт-Петербург, 2001, 2002 гг.), Всероссийской конференции по гроблемам язвенной болезни (Тверь, 2002 г.), &-й Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002 г.). Имеется 1 радоналиэаггсрское гредлсмение.

10

ВЫВОДЫ

1. Качество жени больных язвенной болезнью в целом умеренно снижено, что связано в основном с клиническими гроявлениями самого заболевания, необходимостью ограничительного поведения, нарушением социальных контактов и профессиональной деятельности.

2. Качество жени у больных ЯБ снижено гри «атипичном» болевом синдроме, пскудании, неблагогриятном течении заболевания, локализации язвы в желудке, а также гри наличии эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденаль-ной зоны, выраженного дуоденогастрального рефпокса.

3. Возникновение у больных перманентных и пароксизмальных вегетативных нарушений способствует снтению качества жизни. Преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы связано с «атипичным» болевым синдромом и вегетативными кризами, а доминирование вагойнсулярных влияний - с неблагоприятным течением язвенной болезни.

4. У больных язвенной болезнью достаточно часто выявляются тревсм+ю-ипохондрические расстройства личности с дегрессивным компонентом, которые связаны с формированием дезадапгивной реакции на болезнь и сопрованщаются снижением качества жизни и комплайенса больных. Стандартная грогивояэвенная терапия у таких пациентов не гриводиг к нормализации качества жизни, что требует разработки новых подходов к лечению.

5. Гри неблагогриятном течении язвенной болезни анозагноэический тип ре-aKLfiH на заболевание и низкий комплайенс больных способствуют формированию субъективного благополучия и плохого грогноэа, что требует активного диспансерного наблюдения таких пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Качество жени у больных язвенной болезнью снимается в большей степени у пациентов, занятых физическим трудом, с «атипичным» болевым синдромом, язвенной болезнью мелудка, эрозивными поранениями гастродуоденальной слизистой, физнаками вегетативной дисфункции, особенно вегетативными кризами.

2. ГЪциенгам с низким качеством жени показана консультация психотерапевта для решения вогроса о совместном с терапевтом наблюдении и лечении данных болыых.

3. Необходимо вьщалять групгу лиц, страдающих язвенной болезнью, с нфмаль-ным качеством жени, неблагофиятным течением заболевания и низким уровнем комплайенса для активной диспансеризации и психологической коррекции с целью уменьшения вероятности развития осложнений.