Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Качество жизни больных раком молочной железы в процессе противоопухолевого лечения

На правах рукописи

БОРИСОВ Константин Евгеньевич

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРОЦЕССЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Ал

Работа выполнена на кафедре онкологии Самарского государственною медицинского университета

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Козлов

Официальные оппоненты:

док юр медицинских наук Олег Николаевич Липатов

кандида! медицинских наук Римма Хамитовна Хакимова

Ведущая организация: Казанская 1осударственная медицинская академия.

заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (450000, г.Уфа, ул.Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессиональною образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Авторефераг разослан "_"___2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета И.Р.Рахматуллина

Защита состоится

2004 года в

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Рак молочной железы (РМЖ) - наиболее частая злокачественная опухоль у женщин (Чиссов В.И, Старинский В.В , 2002; Козлов C.B., Сапрыкина А.Г., 2000; Parkin D.M., 1988). В период с 1980 но 2000 год заболеваемость раком молочной железы в России возросла в 1,5 раза. В 2000 году данная патология была выявлена у 44840 человек Стандартизованные показатели заболеваемости в 2000 году достигли 38,24±0,19 на 100 тысяч (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). В связи с ростом заболеваемости увеличилось и число умерших с 11400 в 1980 году до 21707 в 2000 году. Стандар газованный показатель смертности в 2000 году достиг 17,24±0,12 на 100 тысяч (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). Доля РМЖ в структуре онкологической заболеваемости в России выросла с 13,5% в 1980 г. до 18,3% в 2000 году. Смертность от этого заболевания составляет 15,7% от общего числа умерших от рака Причём для возраста 40 -59 лет этот показатель составляет 27,4% (Трапезников H.II., Аксель Е.М., 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). Рост заболеваемости обусловлен как изменением демографической ситуации, характеризующейся депопуляцион-ными процессами, так и, в гораздо большей степени, влиянием факторов риска (Козлов C.B., Саирыкина АЛ ., 2000).

Лечение рака молочной железы является сложной проблемой. Существует огромное количество (теоретически - свыше 60 тысяч) комбинаций различных методов лечения, большинство из которых дают сходные по показателям выживаемости результаты. Исходя из этого, становится очевидной целесообразность поиска дополнительных критериев эффективности и безопасности лечения, которые могут помочь врачу при определении оптимальной тактики лечения, а пациенту - в выборе наиболее приемлемого варианта терапии (Горбунова В.А., Бредер В.В., 2000; Kaasa S., 1996).

Таким новым критерием может быть качество жизни (КЖ) -интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999). В медицинской литературе отмечается неуклонный рост количества публикаций, посвященных исследованию качества жизни: их количество удваивается каждые 3 года (Osoba D., 1994). За рубежом качество жизни - неотъемлемый компонент клинических исследований (Sutherland H.J. et al., 1990; Aaronson N.K. et ai., 1991; Winer E.P., 1994; Sloan J.A. et al., 1996; Curran D. et al., 2000).

PíK.

' ''.НАЙ V А PI

В ряде случаев качество жизни оказывается основным критерием оценки эффективности лечения, если не выявлены достоверные различия в выживаемости между группами больных. Именно на основании данных качества жизни может быть сделан выбор правильной программы лечения На совместной конференции национального института рака США (NCI) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990 году постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ и безрецидивная выживаемость (Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999).

Анализ литературных источников позволил установить, что данные о численных значениях качества жизни у больных раком молочной железы весьма противоречивы. Недостаточно сведений о динамике различных симптомов в процессе противоопухолевой терапии, о вкладе каждого конкретного метода и комплексного лечения в целом в изменение уровня качества жизни. Требует уточнения взаимосвязь симптоматики с физическим и эмоциональным статусом пациенток. Отсутствуют сведения о предоперационной лучевой терапии и о комбинированной химиолучевой неоадъювантной терапии. Требуют изучения особенности индивидуального реагирования больных.

Цель исследования - выявить особенное ш качества жизни больных раком молочной железы и установить закономерное™ его изменения в процессе противоопухолевого лечения.

Задачи исследования:

1.Изучить исходное качество жизни больных раком молочной железы и его динамику в процессе комплексного противоопухолевого лечения.

2.Исследовать симптоматику, обусловливающую качество жизни, и её взаимосвязь с физическим и эмоциональным статусом пациентов.

3.Выявить факторы, влияющие на качество жизни больных.

4.0ценить вклад лучевой терапии, оперативного лечения и

полихимиотерапии в изменение параметров качества жизни.

5.Установить прогностическую значимость уровня качества жизни.

Научная новизна

Впервые представлены данные о численных значениях качества жизни больных раком молочной железы на различных этапах противоопухолевого лечения. Прослежена динамика изучаемого признака в зависимости от его

исходного уровня, стадии заболевания, последовательности лечебных мероприятий.

Выявлены факторы и симптоматика, оказывающие наиболее существенное влияние на уровень функциональных и симптома) ических шкал. Установлена взаимосвязь различных аспектов качества жизни.

Оценён вклад хирургического лечения, лучевой херапии, неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии в изменение уровня качества жизни.

Показана прогностическая значимое 1Ь исходного уровня шкал физической направленности, а также степени изменения их показателей в процессе лечения, как у больных метастатическим раком молочной железы, гак и у больных без отдалённых метастазов.

Практическая значимость

1. Простота и доступность метода исследования качества жизни позволяют рекомендовать широкое его использование в качестве дополнительного источника информации о состоянии здоровья больных раком молочной железы.

2. Показатели качества жизни могут быть использованы как объективные критерии токсичности противоопухолевого лечения. Их изучение в динамике позволяет проводить индивидуальный мониторинг за уровнем негативной симптоматики с целью её своевременной корректировки.

3 Качество жизни может использоваться как дополнительный информативный критерий оценки эффективности проводимого лечения и как прогностический фактор.

4. Полученные численные значения различных параметров качества жизни и степень их изменения под влиянием проводимого лечения могут служить стандартом при проведении клинических исследований новых лекарственных препаратов или методов лечебного воздействия

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значения шкал качества жизни изначально колеблются в широких пределах и существенно меняются в процессе противоопухолевого лечения

2. Наибольшее влияние на физическое и эмоциональное состояние больных, а следовательно и на качество жизни, оказывают такие симптомы как слабость, тошнота и рвота, боль, нарушение аппетита.

3. Основными факторами, влияющими на качество жизни в процессе противоопухолевого лечения, являются его исходный уровень и стадия заболевания.

4. Показатели качества жизни имеют прогностическую ценность, особенно у больных метастатическим раком молочной железы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Самарского областного научного общества онкологов (г. Самара, 2001 г., 2003 г.), на V международном семинаре по вопросам пожилых (г. Самара, 2001 г.), в завершённом виде - на совместной конференции кафедр онколо! ии, факультетской терапии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии СамГМУ (г.Самара, 2004 г.)

Внедрение полученных данных

Результаты проведённого исследования внедрены в практику клинических отделений, отдела медицинской статистики и информатизации лечебно-диагностического процесса, отделения медицинской профилактики и реабилитации Самарского онкологического диспансера №1. Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре онкологии СамГМУ.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 200 страницах машинописного текст, иллюстрирована 50 рисунками и 33 таблицами. Библиография содержит 289 источников литературы, их них 54 работы 01ечественных и 235 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Ма1сриалы и методы исследования

В основу работы положены наблюдения над 132 женщинами, больными раком молочной железы, находившимися на лечении в Самарском областном онкологическом диспансере за период с 1999 по 2002 год.

В работе использовалась классификация рака молочной железы по системе ТММ (пятое издание).

Распределение больных раком молочной железы по стадиям заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных раком молочной железы по стадиям заболевания

Стадия Количество больных В процентах от общего количес1ва

I 6 4,55±1,81

На 18 13,64±2,99

Ub 42 31,82±4,05

Illa И 8,33±2,41

Illb 19 14,39±3,05

IV 22 16,67±3,24

Рецидив 14 Ю,60±2,68

Всего 132 100

Средний возраст пациенюк 49,67±0,7 лет. Существенных различий в возрасге больных различными стадиями заболевания не было (р>0,05).

Сроки обращения женщин за медицинской помощью с момента обнаружения опухоли в молочной железе варьировали от 1 недели до года и более. Некоторые больные состояли на диспансерном учёте по поводу фиброзно-кистозной мастопаши и доброкачественных опухолей молочной железы. У этих пациенток срок обращения отсчитывался с момента обнаружения ускоренного роста существующего новообразования. Отмечается увеличение срока до обращения за медицинской помощью в зависимости от стадии заболевания. Так, если в среднем этот срок составляет 7,4±0,95 месяца,

то у больных I - II стадиями он равняется 5,2±],06 месяца, при III стадии -6,25±1,!9 месяца, при метастатическом раке - 12,3±2,87 месяца. Разница между больными I - III стадиями (5,57±0,82 месяца) и больными IV стадией (12,3±2,87 месяца) достоверна (р<0,05).

Менструальная функция была сохранена у 71 пациентки из 132 (53,8%). Средний возраст в данной группе составил 44,14±1,22 года. В менопаузе находилась 61 больная (46,2%). Средний возраст - 56,1±1,3 года. Распределение по стадиям заболевания аналогично в обеих группах.

У 123 женщин из 132 (93,2%) проанализирована информация о детородной функции. Не рожавших женщин было 10 (8,1%), рожавших 113 (91,9%), из которых у 99 (80,5%) было 1-2 родов, и лишь 14(11,4%) рожали три и более раз. На вопрос о проведении абортов ответили 118 (89,4%) женщин. Из них 30 (25,4%) отрицали наличие абортов в анамнезе. У 58 (49,2%) было 1-3 аборта и у 30 (25,4%) 4 и более.

Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались гинекологические заболевания (13,6%), заболевания желудочно-кишечного тракта (8,3%) и патология сердечно-сосудистой системы (6,1%).

Специальное обследование больных включало в себя осмотр и пальпацию молочных желёз с измерением размера пальпируемой опухоли молочной железы и с определением ciaryca регионарных лимфатических узлов. У всех первичных больных выполнялась пункционная биопсия опухоли молочной железы с целью цитологической верификации злокачественного процесса. При наличии пальпируемых регионарных лимфатических узлов также выполнялась их пункция. Стадия устанавливалась на основании данных наружного осмотра, ультразвукового исследования молочных желез и лимфоколлекторов у больных. Для выявления отдалённых метастазов проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и сцинтиграфия костей (с изотопом Тс"). В процессе лечения многократно проводился анализ периферической крови, включающий в себя подсчёт количества эритроцитов, лейкоцитов (с подсчётом лейкоформулы), тромбоцитов, определение количества гемоглобина, гематокрита, СОЭ. Исследование биохимического состава крови обязательно включало в себя определение уровня билирубина (и его фракций по показаниям), печёночных ферментов (АлАТ и АсАТ), общего белка (и его фракций), мочевины, креатинина, фибриногена, протромбинового индекса. Также проводился общий анализ мочи.

Для лечения больных раком молочной железы использовались хирургический, лучевой и лекарственный методы. У 92 из 96 больных (95,9%) неметастатическим РМЖ проведено комбинированное или комплексное лечение. У четырёх женщин с инфиль-фативно-отёчной формой РМЖ (4,1%) лечение включало только системную терапию

Лучевая терапия в качестве первого этапа лечения применялась у 76 пациенток (79,2%). Лечение обычными фракциями было выполнено у 60 (62,5%) человек, из которых 35 имели I-II стадии заболевания и 25 - III стадию. Лучевая терапия крупными фракциями была проведена у 16 больных I - II стадиями РМЖ (16,7%). Операция на первом этапе лечения выполнена у 16 (16,7%) Женщин.

Оперативное лечение было проведено в объёме операции Пейти -Диссона у 68 больных, операции Мадена у 17, Холстеда - Майера у 4, радикальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией у 2 больных. У 1 женщины IIIB стадией рака молочной железы была произведена санитарная мастэктомия. Одновременно с удалением молочной железы была произведена биовариоэктомия у 5 больных III стадией РМЖ, иссечение надключичных лимфатических узлов - у 2 человек.

Послеоперационная лучевая терапия проведена у 16человек, начавших лечение с операции и у 16 больных, лечение которых началось с облучения крупными фракциями, то есть всего у 32 пациенток.

Адъювантпая полихимиотерапия (Г1ХТ) в количестве 6 курсов была назначена 68 из 92 больных (73,9%), которым было проведено комбинированное лечение'. Причём в группе пациенток с I - II стадиями РМЖ ПХТ назначалась только в 44 случаях из 66 (66,7%) в то время как у больных III стадией в 24 случаях из 26 (92,3%). Использовалась модифицированная схема CMF (циклофосфан 0,2 г внутримышечно с 1 по 8 день, метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1 и 8 день, 5-фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1 и 8 день, интервал между курсами - 28 дней). У 16 из 68 больных (23,5%) химиотерапия была досрочно прекращена из-за прогрессирования заболевания или отказа пациентов.

Эндокринная адъювантная терапия тамоксифеном в дозе 20 мг в сутки была назначена 52 пациенткам (56,5%). У 22 она проводилась как самостоятельный вид лечения и у 30 совместно с адъювантной химиотерапией.

В группе больных метастатическим раком молочной железы (36 человек) основой лечебных мероприятий была антрагдаклинсодержащая химиотерапия (схема CAF). У женщин с сохранённой менструальной функцией производилась биовариоэктомия с последующим назначением тамоксифена.

В результате проведённого лечения, у 20 из 36 больных с отдалёнными метастазами (55,6%) была достигнута полная или частичная ремиссия либо улучшение, длительностью более 3 месяцев. У 16 (44,4%) больных эффекта от лечения не было или он был кратковременным (менее 3 месяцев).

Исследование качества жизни больных проводилось с помощью универсального онкологического опросника EORTC QLQ-C30 (версия 2). Опросник заполнялся больными собственноручно на всех точках обследования. Обработка опросников и расчёт числовых показателей шкал КЖ производился с помощью Межнационального Центра Исследования Качества Жизни (г. Санкт-Петербург). Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Статистическая обработка проводилась на персональном компькнере с помощью пакета программ Microsoft Office. Для выявления статистически значимых различий использовались непараметрические критерии Манна -Уитни, Уилкоксона, Фридмана, Ньюмена - Кейлса, Крускалла - Уоллиса, критерий ранговой корреляции Спирмена. В основу статистических сравнений результаюв наблюдений было положено отвержение нулевой гипотезы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более (р<0,05).

Кроме статистической значимости различий изучаемых параметров в сравниваемых группах, учитывалась, также, и их клиническая значимость. В соответствии с рекомендациями D.Osoba et al. (1998), изменения параметра на 5-10 баллов считаются незначительными, на 10-20 баллов - умеренными, более чем на 20 баллов - выраженными. Учитывая дискретность численных значений шкал, клиническая значимость для каждой шкалы определялась отдельно. Так, для шкалы физического функционирования (ФФ) изменение на 1 пункт (20 баллов) считалось умеренным, на 2 пункта (40 баллов) - выраженным. Для шкал ролевого функционирования (РФ), когнитивного функционирования (КФ), социального функционирования (СФ), тошноты/рвоты и боли изменения на 1 пункт (16,67 балла) считались умеренными, на 2 пункта (33 балла) -выраженными. Для шкал эмоционального функционирования (ЭФ) и общею качества жизни (ОКЖ) изменения на 1 пункт (8,33 балла) считались клинически не значимыми, на 2 пункта (16,67 балла) - умеренными, на 3 пункта и более (25 и более баллов) - выраженными. Для шкалы слабости изменение на 1 пункт (11,11 балла) считалось клинически не значимым, на 2 пункта (22,22 балла) -умеренным, на 3 пункта и более (33,33 балла и более) - выраженным. По симптоматическим шкалам одышки, бессонницы и анорексии изменения на 1

пункт (33,33 балла) считались умеренными, на 2 пункта (66,67 балла) -выраженными.

Больные раком молочной железы (132)

Результаты исследования и их обсуждение

В результате исследования обнаружено, что основным фактором, определяющим уровень КЖ как до начала лечения, так и в процессе противоопухолевой терапии, является стадия заболевания. Прежде всего, имеет значение факт наличия отдалённых метастазов (Рис. 2).

боль одышка потеря сна потеря аппетита

20 79 19 32,97 20,43

42,42 18.18 33,33 33,33 ,

Рис.2. Исходное качество жизни больных раком молочной железы в зависимости от наличия (М +) или отсутствия (М -) отдалённых метастазов

У больных метастатическим раком молочной железы значительно хуже физический компонент качества жизни. Так, среднее значение по шкале ФФ составляет 55,45±5,73 балла прошв 83,23±2,19 балла у больных без метастазов (р<0,001), по шкале РФ 58,33±6,28 против 85,3±2,07 (р<0,001). Общее качество жизни также хуже и составляет 37,1215,02 балла против 52,15±2,38 (р<0,01). Уровень негативной симптоматики напротив выше. Среднее значение по шкале слабости составляет 46,46±5,35 балла по сравнению с 31,06±2,47 балла у больных без метастазов (р=0,01). Боль сильнее в два раза: 42,42±7,5 против 20,79±2,23 балла (р<0,02). Эмоционально-когнитивная сфера не зависит от наличия или отсутствия отдалённых метастазов: средние значения но этим

шкалам почти не различаются. Кроме того, не выявлено заметных различий в КЖ при висцеральных и невисцеральных метастазах.

Если наличие огдатённых метастазов однозначно ассоциировано с ухудшением физического состояния пациентов, то этого нельзя сказать о местной распространённости заболевания. Больные местнораспространённым РМЖ не отмечают худшего качества жизни по сравнению с больными локализованными формами РМЖ ни до начала лечения, ни во время него. Однако, среднее значение исходного уровня ФФ у больных III стадией на 7,45 балла ниже, чем у больных I-TI стадиями. Критерии Стьюдента и Манна-Уитни не обнаруживают при этом статистической достоверности, но всё же различия есть (при использовании метода сравнения долей): оценку в 80-100 баллов себе поставили 80,3% больных 1-Й стадиями и только 53,4% больных III стадией РМЖ (z=2,47; р<0,02).

Эти различия полностью нивелируются в процессе лечения, да и с клинической точки зрения различия средних величин в 7,45 балла считаются малозначительными. Более того, ни по одной из других шкал нет различий между больными III стадией РМЖ и Г-Н стадиями. При выделении подгрупп пациенток, идентичных по объёму проведённого лечения, появляется даже тенденция к более хорошим показателям при III стадии заболевания Так, отличное эмоциональное функционирование (83,33 - 100 баллов) отметили 50% больных 1П стадией РМЖ и только 23,5% I-II стадиями. Исходный средний уровень ЭФ при III стадии на 11 баллов выше (75,6 vs 64,58 балла, 7=1,908; р=0,06). Проблемы со сном разной степени выраженности отмечали 70,4%) больных 1-11 стадиями и только 35,7% III стадией РМЖ. Средние величины составили соответственно 38,33 и 21,43 балла (7=1,77; р=0,08). Тошнота также более выражена у больных I-TT стадиями РМЖ: после предоперационной лучевой терапии она составляет у них 29,17 балла против 11,91 балла у пациенток с III стадией (7=2,29; р<0,05), после четвёртого курса ПХТ 46,67 балла против 29,76 балла (z=l,96; р=0,05). Слабость в послеоперационном периоде составляет 53,33 балла при I-II стадиях и 38,89 балла при III стадии (z=l,86; р=0,07).

Несмотря на то, что в литературе имеются сообщения о том, что качество жизни может снижаться при увеличении распространённости болезни, в частности при увеличении количества поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов, в целом надо признать, что местная распространённость заболевания не ухудшает самооценку здоровья больными РМЖ. Особенно это ошосится к эмоциональной составляющей КЖ. Учитывая этот вывод, можно

несколько по-иному оценить проблему запущенности рака молочной железы. Поскольку больные Ш стадией заболевания (которая для РМЖ, как для опухоли наружной чокализации считается запушенной) демонстрируют хорошее самочувствие и высокий эмоциональный фон, можно предположить, что это отчасти связано с психологическими особенностями этих больных. Ввиду этих психологических особенностей больные не уделяют достаточною внимания собственному здоровью, склонны минимизировать значимость тех или иных проявлений болезни, не расположены к регулярному взаимодействию с медицинским персоналом.

Следующими факторами, степень влияния которых на КЖ была изучена в нашем исследовании, были возраст и место проживания. Все больные раком молочной железы, независимо от стадии заболевания, были разделены на 3 группы. В первую труппу вошли женщины моложе 45 лет, во вторую - от 45 до 54 лет включительно, в третью - 55 лет и старше. При сравнении средних величин ни по одной из шкал опросника ЕОЯТС ОЬО-СЗО не обнаружено существенных различий между группами. Пациешкам старше 55 лет реже проводилась адъювантная ПХТ, предпочтение отдавалось длительному назначению тамоксифена. Поэтому с целью дальнейшего изучения влияния возраста на КЖ была сформирована более однородная когорта больных, полностью завершивших комплексное лечение, то есть получивших последовательно предоперационную лучевую терапию, затем хирургическое лечение (радикальная мастэктомия (РМЭ) по Пейти) и 6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме СМР. При разделении данной группы больных на три возрастные подгруппы и при сравнении этих подгрупп с помощью непараметрического критерия Крускалла-Уоллиса не было выявлено различий и на последующих этапах лечения, что свидетельствует об отсутствии влияния возраста на переносимость противоопухолевой терапии.

При сравнении качества жизни у городских и сельских жителей также не было выявлено существенных различий. Это говорит о том, что различия в доступности специализированной онкологической помощи не оказывают влияния на качество жизни пациентов.

Был рассмотрен вопрос о том, какие показатели качества жизни наиболее подвержены изменению в процессе противоопухолевого лечения. С этой целью для каждой шкалы КЖ было рассчитано значение критерия Фридмана -непараметрического аналога дисперсионного анализа повторных измерений. Обнаружено, что наиболее выраженные и постоянные изменения наблюдаются по шкалам физического аспекта, то есть по шкалам ФФ ( %2 = 42,44; р<0,001) и

РФ ( X 2 = 53,89; р<0,001), а также по ассоциированным с ними шкалам слабости ( % 2 = 31,25; р<0.001) и боли ( % 2 - 31,54; р<0,001). Применение химиотерапии и лучевой терапии обусловливав значительные изменения в уровне тошноты/рвоты ( х 2 = 58,08, р<0,001) и анорексии ( % 2 - 32,28; р<0,001). Обнаружены также достоверные изменения в уровне копшгивного и социального функционирования. Но они гораздо менее выражены и встречаются не во всех подгруппах больных. Очень важно, что уровень эмоционального функционирования не претерпевав! в процессе лечения существенных изменений ( %2 = 11,25; р>0,05). Также не изменяется уровень одышки и бессонницы.

У больных местнораспространённым РМЖ (III стадия) колебания уровня качества жизни намного меньше выражены, чем у больных локализованным РМЖ (I - II стадии). Достоверно ухудшается лишь РФ ( х 2 = 26,79, р<0,001), усиливается слабость ( % 2 = 16,27; р<0,05) и тошнота ( % 2 = 23,17, р<0,005). Изменения по дру1им шкалам несущественны. Это ещё раз свидетельствует о том, что больные III стадией заболевания отличаются в психологическом плане Ol дру1их больных, что проявляется в частности более сдержанным реагированием на проводимое лечение и соответственно меньшей амплитудой колебания уровня качества жизни.

Самооценка больных, даже при одинаковой стадии заболевания, колеблется в широчайших пределах, нередко от 0 до 100 баллов у разных пациентов. Резонно встаёт вопрос, насколько исходный уровень качества жизни влияет на его уровень в дальнейшем. Обнаружено, что у больных с исходно пониженным уровнем КЖ (а за основу был взят уровень физического функционирования) на протяжении всего лечения сохранялись более низкие показа1ели по всем без исключения шкалам. То же самое наблюдается и при стратификации больных по исходному уровню эмоциональною функционирования: при низком исходном ЭФ качество жизни почти но всем шкалам ос i аётся пониженным на протяжении веет о лечения.

Различные методы лечения по-разному влияют на качество жизни. Предоперационная дистанционная гамматерапия (ДГТ) вызывает заметные сдвиги в уровне функционирования и симптоматики. У больных I - II стадиями РМЖ из семи шкал, по которым выявлены достоверные колебания уровня КЖ, пять шкал испытывают негативное влияние лучевой терапии. Так, среднее значение ФФ снижается на 18 баллов с 87±3,63 до 69*6,07 балла (q=7,l, р<0,01). Уровень РФ снижается с 84,17±4,1 до 70±4,93 балла, то ecib на 14 баллов (q=7,16; р<0,01). Под влиянием лучевой терапии повышается уровень

слабости с 31,11±5,39 до 48,33±5,37 балла, то есть на 17 баллов (я~5,89; р<0,01). Тошнота усиливается с 11,67±3,84 до 29,17±4,82 балла (прирост на 17,5 балла, Я=6,06; р<0,01). Средний уровень анорексии увеличивается с 23,33±5,98 до 31,67±5,66 балла, то есть на 8 баллов (я=4,27; р<0,01). Влияние лучевой терапии на другие параметры качества жизни отсутствует.

Если соотнес!и изменения средних величин с теми дискретными значениями, которые принимают шкалы при единичном наблюдении, то можно сказать, что уровень ФФ среднестатистического больною уменьшается на 1 пункт (20 баллов), уровень РФ также уменьшается на 1 пункт (16,67 балла), уровень слабости возрастает на 1-2 пункта (11,11-22,22 балла), тошнота увеличивается на 1 пункт (16,67 балла). С клинической точки зрения данные изменения следует признать умеренными. Изменение уровня анорексии (8 баллов) значительно меньше возможного дискретного изменения при единичном наблюдении (изменение на 1 пункт по этой шкале соответствует изменению на 33,33 балла). Поэтому, несмотря на обнаруженную статистическую достоверность различий в уровне анорексии до и после ДГТ, влияние лучевой терапии на аппетит следует признать слабым.

У больных III стадией РМЖ влияние предоперационной лучевой терапии ощущается в меньшей степени, чем у больных I - II стадиями. Из четырёх шкал, по коюрым выявлены достоверные колебания уровня КЖ, лишь по двум заметны изменения после ДГТ. Это шкала РФ, среднее значение которого снижается с 88,1 до 69,05 балла, то есть на 19 баллов ^=8,69; р<0,01) и шкала слабости; среднее значение по этой шкале увеличивается почти на 17 баллов, с 25,4 до 42,06 балла ^=5,75; р<0,01). При единичном наблюдении наиболее близкими дискретными величинами являются уменьшение уровня РФ на 1 пункт (16,67 балла) и увеличение слабости на 1-2 пункта (11,11 - 22,22 балла). С клинической точки зрения, данные изменения являются умеренными. Обращает на себя внимание тот факт, чго уровень тошноты у данной группы больных существенно не меняется под влиянием предоперационной лучевой терапии. Также не отмечается значительных изменений и по всем остальным шкалам опросника.

Таким образом, предоперационная лучевая терапия вызывает умеренное снижение физической активности пациентов. Это, прежде всего, ассоциировано с усилением слабости и характерно для всех С1адий заболевания. Больные I и II стадиями РМЖ к тому же испытывают после облучения более выраженную тошноту и рвоту по сравнению с исходным состоянием. Эмоционально-

когнитивная сфера не подвержена не!агивному воздейавию лучевой терапии. Другая симптоматика также не характерна для предоперационной ДГТ.

Добавление одного-двух курсов неоадъювантной ПХТ к предоперационной лучевой терапии не ведёт с усилению токсичности и не приводит к ухудшению качества жизни по сравнению с одной лучевой терапией. Более того, имеется некоторая тенденция к ухудшению в эмоционально-когнитивной сфере у больных без неоадъговантной ПХТ, чего не отмечается у больных с комбинированным химиолучевым лечением. Правда, у последних более заметно усиление тошно ш и рвоты, но эти изменения выражены крайне незначительно и клинически незначимы.

Индивидуальная переносимость лучевой терапии весьма вариабельна, так же как и самооценка происходящих изменений. Половина женщин не отмечает какого-либо ухудшения физическо1 о состояния после ДГТ. У этих пациентов и другие показатели КЖ не претерпевают существенных изменений. Другая половина больных испытывает ухудшение физического состояния, что сопровождается снижением уровня ролевого функционирования (на 16,67 балла, г=2,17; р<0,05), усилением слабости (на 22,23 балла, г=3,3\; р^0,001) и тошноты (на 19,45 балла, г-2,7Н; р<0,01). В дальнейшем у этой группы пациентов отмечается более выраженное негативное реагирование на оперативное лечение. Особенно сильно страдает социальная адаптация больных: среднее значение по шкале СФ снижается после операции более чем на 30 баллов. Уровень боли увеличивается на 35 баллов, по сравнению с 21 баллом в группе больных, удовлетворительно перенесших предоперационное облучение. Усиление других негативных симптомов также более выражено у лиц с плохой переносимостью предшествующей ДГТ. При сравнении указанных категорий больных обнаружено, что лучше переносят лечение те, у кого имеется большая распространённость заболевания. Это соответствует сделанным ранее выводам о лучшем качестве жизни больных местнораспространённым РМЖ и о более сдержанном их реагировании на проводимое лечение. В целом надо отметить, что плохая переносимость лучевой терапии может в дальнейшем негативно сказаться на переносимости оперативного лечения.

Хирургическое вмешательство является наиболее значимым по степени воздействия на КЖ методом лечения РМЖ. В таблице 2 представлена информация о разнице послеоперационного и исходного уровней КЖ.

Таблица 2

Величины изменения параметров качества жизни у больных разными стадиями РМЖ под влиянием оперативного лечения

шкала 1-П стадии (I группа) 1-11 стадии (II группа) III стадия (III группа)

ФФ -38+5,6 -42,8615,88 -22,8616,76

РФ -35,83±5,45 -47,62+8,83 -34,5317,98

ЭФ 5,84+5,14 -10,1215,94 -0,67

КФ -15+4,34 -7,14+6,47 0

СФ -25+8,51 -28,5718,28 -16,6717,76

ОКЖ -7,08±5,21 -6,5514,02 -2,98

слабость 22,2214,27 26,19+7,53 13,4916,84

гошнота 10,83+6,32 9,5214,18 4,7714,12

боль 33,33±6,4 29,7615,58 17,8516,63

одышка 1518.49 14,2815,76 0

нарушение сна 10+9,71 21,4318,28 7,14

нарушение апптетита 33,3318,38 30,9517,39 9,5216,88

Уровень ФФ наихудший после операции. Он на 20 баллов ниже предоперационного уровня ^=6,15; р<0,01) и на 38±5,6 баллов ниже исходного уровня ^=7,72; р<0,01). Уровень РФ ниже предоперационного на 21,67 балла (ц=5,44; р<0,01) и ниже исходного уровня на 35,83±5,45 балла (ц=7,08; р<0,01). Уровень слабости выше исходною на 22,22±4,27 балла (я=5,21; р<0,01), уровень боли на 33,33+6,4 (q=5,66; р<0,01), уровень анорексии также на 33,33+8,38 балла (я=6,08; р<0,01). Изменения по другим шкалам статистически не достоверны, но, тем не менее, обращает на себя внимание тот факт, что средний уровень социального функционирования снижается на 25 баллов. Всё эти цифры относятся к группе больных 1-И стадий РМЖ с лучевой терапией в качестве первого этапа лечения (I группа).

У пациентов, которым сразу была выполнена операция (II группа), средние значения по шкалам КЖ приблизительно такие же. Уровень ФФ

снижается на 42,86±5,88 балла (q=6,56; р-'О.01), уровень 1'Ф снижается на 47,62±8,83 балла (q=7,18; р<0,01), социального функционирования на 28,57±8,28 балла (q=5,07; р<0,01), общего качества жизни на 6,55±4,02 балла (q=3,61; р<0,05). Среднее значение по шкале слабости возрастет на 26,19±7,53 балла (q=5; р<0,01), по тше боли на 29,76±5,58 балла (q=5,2; р0,01), по шкале анорексии на 30,95±7,39 балла (q=4,5; р<0,05).

Если сопоставить изменения средних величин с теми дискретными значениями, которые могут принимать шкалы в каждом отдельном случае, то наиболее близкими буду г следующие значения: снижение уровня ФФ на 2 пункта (40 баллов), РФ на 2-3 пункта (33,33 - 50 баллов), СФ на 1-2 пункта (16,67 - 33,33 балла), усиление слабости на 2-3 пункта (22,22 - 33,33 балла), боли на 2 пункта (33,33 балла), анорексии на 1 пункт (33,33 балла). Изменение уровня ОКЖ клинически незначимо. В целом, с клинической точки зрения оперативное лечение оказывает выраженное негативное влияние на физические аспекты качества жизни больных I-JI стадиями РМЖ. Эмоционально-когнитивная сфера при этом не страдает.

У больных III стадией РМЖ (III группа), как обычно, изменение КЖ после РМЭ менее заметно. Наибольшее снижение наблюдается в уровне РФ (на 34,5317,98 балла, q~=6,76, р<0,01). Уровень слабости возрастает на !3,49±6,84 балла (q=4,93; р<0,01), что с клинической точки зрения малозначимо. Изменения по другим шкалам либо отсутствуют, либо не достоверны.

Крупнофракционное предоперационное облучение (по 5 Гр в течение 5 дней) не оказывает никакого влияния на переносимость операции и качество жизни, показатели шкал одинаковы в группе с ДГТ и в группе без ДГТ как до операции, так и после неё.

Следующий метод лечения, применяемый при РМЖ, это химиотерапия. Изучено влияние адыовангной ПХТ на качество жизни. Сколько-нибудь значимые изменения обнаружены лишь по шкалам тошноты/рвоты и анорексии У больных 1-II стадиями РМЖ уровень тошноты увеличивается после четвёртого курса ПХТ на 26,96±4,03 балла (q=7,24; р<0,01), а после шестого на 29,45±3,88 балла (q=6,37; р0,01). Уровень анорексии увеличивается соответственно на 24,51±3,71 (q~6,08; р<0,01) и 18,62±3,8 балла (q=4,45; р<0,05). У больных III стадией РМЖ уровень тошноты увеличивается после четвёртою курса ПХТ на 10,71±5,75 балла (q=2,67; р>0,05), а после шестого на 23,81±6,04 (q=6,34; р<0,01). Уровень анорексии увеличивается соответственно на 9,52±5,11 (р>0,05) и 7,14-16,61 балла (р>0,05). Таким

образом, переносимость ПХТ лучше у больных III стадией РМЖ по сравнению с больными более ранними стадиями.

Пациенты значительно различаются между собой по степени выраженности негативной симптоматики. Примерно треть больных отмечают значительное (на 33,33 балла и более) усиление тошноты после проведения курса ПХТ. По сравнению с другими больными они, кроме усиления тошноты, обнаруживают значительно более выраженные проблемы с аппетитом (г=2,72; р<0,01), худшее эмоциональное (7=2,12; р<0,05) и социальное (7=2,04; р<0,05) функционирование, худшее общее качество жизни (г=2,23; р<0,05). В то же время, физическое состояние пациентов существенно не страдает Таким образом, проведение адъювантной химиотерапии ассоциировано, прежде всего, с интестинальной токсичностью, а именно с усилением тошноты/рвоты и ухудшением аппетита. Подобные осложнения мало затрагивают физическое состояние пациентов, но заметно ухудшают их эмоциональный настрой.

Поскольку значения шкал опросника варьируют в очень широких пределах (от 0 до 100 баллов) даже в относительно однородных группах пациентов, то справедливо возникает вопрос об особенностях течения заболевания у больных с разным уровнем качества жизни. То есть, другими словами, интересна прогностическая значимость качества жизни. При метастатическом раке молочной железы обнаружено заметное влияние исходного качества жизни на прогноз заболевания. При низком качестве жизни прогноз значительно хуже: у эгих больных реже удаётся достичь ремиссии или длительной стабилизации. Наиболее выражена прогностическая значимость низкого уровня ФФ (7=2,07; р<0,05), РФ (7=2,12; р<0,05), ОКЖ (¿=2,1; р<0,05) и высокого уровня слабости (г=2,36; р<0,02) и анорексии (г=2,33; р=0,02). Прогностическая значимость низкого уровня ЭФ и высокого уровня таких симптомов как одышка и бессонница носит характер выраженной тенденции Исходный уровень боли и тоганоты не является прогностически ценным фактором.

Выявлены критические значения шкал опросника ЕСЖТС ОЬС>-С30, свидетельствующие о высокой вероятности неэффективности противоопухолевого лечения (таблица 3). Если у пациентки исходный уровень КЖ был ниже кришческого значения по трём и более шкалам, для которых выявлена прогностическая значимость, то вероятность «неудачи лечения» достигала 78,5% (таблица 4). При расчёте статистической достоверности для таблицы сопряжённости формата 2*2 с учётом поправки Иейтса на непрерывность получено значение критерия х2 = 8,63 (р<0,005).

Таблица 3

Критические значения по шкалам опросника ЕСЖТС <ЗЬ(}-С30 до начала лечения, свидетельствующие о высокой вероятности неэффективности противоопухолевого лечения

шкала Среднее значение (баллы) Критическое значение (баллы) шкала Среднее значение (баллы) Критическое значение (баллы)

РР 57,78±4,83 40 и менее РА 45,06+4,47 44,44 и более

ИР 63,43^5,05 50 и менее ЫУ 9,72±3,23 16,67 и более

ЕР 61,34±5,19 58,33 и менее РЛ 40,28±5,88 50 и более

СБ 84,26+3,51 66,67 и менее РУ 24,07±5,41 33,33 и более

БР 72,69+5,02 66,67 и менее 33,33+6,23 66,67 и более

ОЬ 39,12±3,9 [ 33,3 и менее АР 30,56+5,69 33,33 и более

Таблица 4

Зависимость эффективности лечения от исходного уровня КЖ по шкалам ФФ, РФ, ОКЖ, слабости, анорексии

Значения по 3 и Количество Коиичество Всего

более шкалам больных, леченых больных, леченых больных

ниже средних без эффекта с эффектом

да 11 (78,6%) 3(21,4%) 14

нет 5 (22,7%) 17(77,3%) 22

Всего больных 16(44,44%) 20 (55,56%) 36

При неметастатическом РМЖ прогностическая ценность исходного качества жизни не столь ощутима. Однако замечено, что у лиц с различными «неудачами лечения», такими как прогрессирование заболевания либо отказ от полного курса лечения, исходное качество жизни было ниже, чем у лиц, полностью и с успехом пролеченных от рака молочной железы Особенно различается исходный уровень ФФ (г=2,24; р<0,05), ОКЖ (7=2,17; р<0,05), слабости (г=2,53; р<0,02) и боли (г=2,34; р<0,02), то есть шкал физического аспекта.

Таким образом, начиная лечение больных раком молочной железы, необходимо обращать внимание на исходный уровень качества жизни,

го

поскольку низкий уровень функциональных шкал и высокий уровень шкал симптоматических может быть предиктором различных неудач лечения. Подобные неудачи могут быть связаны как с особенностями заболевания (прогрессирование), так и с психологическими особенностями больных (отказ от лечения).

Корреляционный анализ полученных данных показал, что между большинством параметров качества жизни имеется устойчивая взаимосвязь. Характерна отчётливая прямая корреляция уровня физического и эмоциональною функционирования с уровнем других функциональных шкал и обратная корреляция с уровнем симптоматических шкал. В целом, однако, корреляция функциональных шкал между собой выражена гораздо сильнее, чем их корреляция с симшоматическим шкалами. Это может свидетельствовать о том, что самооценка больными своего физическою и эмоционального статуса не обязательно ухудшается при наличии какой-либо негативной симптоматики Об этом же говорит тот факт, что в послеоперационном периоде имеется выраженная обратная корреляция ФФ со всеми симптоматическими шкалами, но прямая корреляция ФФ и ЭФ отсутствует, то есть плохое физическое состояние и обилие негативной симптоматики не могу! повлиять на благоприятный эмоциональный настрой женщин, избавленных от смертельно опасного заболевания.

Наиболее выраженная и постоянная отрицательная корреляция с уровнем ФФ и ЭФ характерна для шкалы слабости Коэффициент корреляции Спирмена на всех точках достигает статистически значимых величин и колеблется от -0,3774 (р<0,05) до -0,7165 (р<4),001). Это подтверждает мнение о том, что именно слабость является наиболее тягостным и значимым для больного негативным симптомом.

Корреляция с другими симптоматическими шкалами выражена меньше и прослеживав!ся не на всех точках наблюдения. Так уровень боли умеренно коррелирует с уровнем ФФ до начала лечения (г = -0,4635, р<0,01) и после операции (г = -0,5445; р<0,002). Далее корреляция исчезает, но зато усиливается корреляция боли с эмоциональным функционированием: коэффициент корреляции на трёх последних точках превышает критический уровень для значимости в 99,9%. Это свидетельствует о том, что длительное сохранение болевого синдрома мало затрагивает физическое состояние больных, но значительно понижает их эмоциональный фон.

Степень корреляции функциональных ткал с тошнотой невелика и непостоянна. Причём этот симптом больше коррелирует с ЭФ, чем с ФФ,

особенно в послеоперационном периоде (г = -0,4912; р<0,005). На этой точке другие симптомы (кроме слабости) не влияют на ЭФ. Например, корреляция ЭФ с уровнем боли ничтожно мала (г = -0,021). Поэтому можно считать, что эмоциональное состояние женщин в послеоперационном периоде обусловлено лишь степенью выраженности слабости и тошноты, но никак не наличием болевого синдрома или другой симптоматики.

Анорексия тесно связана с тошнотой и рвотой. Наблюдается обратная коррекция уровня анорексии и уровня ЭФ после курсов ПХТ: г = -0,5023 (р<0,005) после первого курса, г = -0,5395 (р<0,002) после четвёртого курса и г = -0,3897 (р<0,05) после шестого курса ПХТ. Таким образом, подтверждается вывод о негативном влиянии ПХТ на ЭФ.

Уровень одышки оказывает влияние лишь на физическое состояние пациентов, но не на эмоциональное. К тому же влияние это не слишком велико и прослеживается лишь в послеоперационном периоде Бессонница, напротив, коррелирует преимущественно с ЭФ, но весьма умеренно и только на первых этапах лечения.

Резюмируя полученные данные, можно сказать, что противоопухолевое лечение оказывает разностороннее и неоднозначное воздействие на состояние больных. Лучевая терапия вызывает умеренное снижение шкал физического аспекта у половины пациенток. Хирургическое лечение ведёг к выраженному снижению уровня тех же шкал у большинства женщин. Химиотерапия вызывает негативную симптоматику у треш больных, но ассоциируется это с ухудшением эмоционального, но не физического состояния.

Степень реагирования на лечение зависит от индивидуальных особенностей больных и от стадии заболевания. Никакие другие медицинские и демографические факторы не оказывают влияния на самооценку женщинами своего здоровья.

Таким образом, исследование качества жизни способствует получению более полной информации о пациентках. Хорошо известно, что корреляция между оценкой симптомов врачом и самооценкой больных достаточно низкая. Поэтому эта информация наиболее объективна, поскольку исходит от самой больной. Изучение уровня шкал в динамике помогает выявить изменения, недоступные при обычном клиническом наблюдении. Есть возможность произвести сравнение различных параметров качества жизни со средними значениями, приведёнными в выполненной работе. Это даёт картину индивидуального реагирования каждой больной на противоопухолевое лечение и способствует оптимизации проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Исходный уровень качества жизни больных раком молочной железы характеризуется выраженными индивидуальными колебаниями. В процессе противоопухолевой терапии он подвержен существенным изменениям. В наибольшей степени меняется физическое состояние пациентов, сдвши же в эмоционально-когнитивной сфере выражены незначительно.

2. Наиболее значимыми для больных РМЖ негативными симптомами являются слабость, тошнота и рвота, боль, нарушение аппегига. Слабость негативно влияет как на физическое, так и на эмоциональное состояние пациенток. Боль в начале лечения ассоциирована с низким физическим функционированием. При длительном сохранении болевого синдрома больше страдает эмоциональное состояние больных. Тошнота, рвота и ухудшение аппетита снижают эмоциональный фон женщин, больных РМЖ, мало влияя на их физическое состояние.

3. Основным фактором, влияющим на уровень качества жизни, является стадия заболевания, а именно наличие отдалённых моастазов. КЖ не зависит от возраста пациентов и других демо!рафических факторов. Пациенты с пониженным исходным уровнем КЖ на протяжении всего лечения отмечают худшее функционирование и более высокий уровень симптоматики.

4. Лучевая терапия характеризуется снижением уровня физического функционирования больных, повышением уровня слабости и тошноты. Добавление к предоперационной лучевой терапии одного-двух курсов неоадьювантной 11ХТ не ухудшает КЖ пациентов. Оперативное лечение является наиболее значимым по своему негативному воздействию на КЖ, прежде всего за счёт снижения физической активности, усиления слабости, боли и ухудшения аппетита. Адъювантная ПХТ но схеме СМТ вызывает значительное усиление тошноты и ухудшение аппетита, что сказывается на снижении эмоционального фона, но не физической активности больных.

5. Низкий исходный уровень КЖ по шкалам ФФ, РФ, ОКЖ, высокий уровень слабости и анорексии может предсказывать неэффективность лечения больных метастатическим РМЖ. Низкий уровень ФФ и РФ, высокий уровень слабости и боли свидетельствуют о возможности различных «неудач лечения» у больных неметастагическим РМЖ. Значительное снижение уровня КЖ после предоперационной лучевой терапии может прогнозировать худшую переносимость оперативного лечения в дальнейшем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая простоту и доступность метода исследования качества жизни, можно рекомендовать использовав его как дополнительный достоверный источник информации о состоянии здоровья больных раком молочной железы.

2. Показатели КЖ могут быть использованы для индивидуального мониторинга за уровнем негативной симптоматики и степенью её влияния на физическую активность и эмоциональный настрой больных РМЖ Целесообразно использовать численные значения КЖ как объективный критерий оценки токсичности и нежелательных эффектов лечения.

3. Качество жизни может быть использовано как дополнительный критерий в комплексной оценке эффективности лечения и как прогностический фактор при метастатическом РМЖ.

4 Уровни шкал КЖ и их изменения под влиянием лучевой терапии, хирургического лечения и химиотерапии могут служить стандартом при проведении клинических исследований новых лекарственных препаратов или методов лечебного воздействия.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Какова продолжительность приёма тамоксифена при раке молочной железы? // Элементы клинической онкологии: Сборник научных работ. -Самара, СамГМУ. - 1998. - С. 129 - ! 31 (В соавт. с Коппом М.В ).

2. Исходное качество жизни больных раком молочной железы // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Исследование качества жизни в медицине». - Санкт - Петербург. - 2000 - С.32 - 34

3. Влияние предоперационной лучевой терапии на качество жизни больных раком молочной железы // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск - Москва. - 2001. - С.87 - 88 (В соавт. с Коппом М.В).

4. Влияние возраста на качество жизни больных раком молочной железы // Сборник маюриалов V международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции». - Самара. - 2001. - С.95 (В соавт. с Коппом М.В., Верёвкиной Ю.В.).

5 Качество жизни больных раком молочной железы // Элементы клинической онкологии: Сборник научных работ (3-й выпуск), посвящённый 5-легию ракового регистра Самарской области. - Самара. - 2002. - С.7-9 (В соавт. с Козловым C.B.).

Лицензия ПД 7-0112 от 28.02.2001. Подписано в печать 18.05.2004. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура «Times». Печать оперативная. Объем 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 5419.

Отпечатано в ООО "Научно-технический центр" 443096, г. Самара, ул. Мичурина, 58 V E-mail:ntc(S)samtel.ru

РНБ Русский фонд

2006-4 3865

2 3 ЙЮН 2004

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак молочной железы - наиболее частая злокачественная опухоль у женщин (Козлов С.В., Сапрыкина А.Г., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002; Parkin D.M., 1988). Статистические данные свидетельствуют о неуклонном, интенсивном росте заболеваемости. В 1994 году в России заболели 37015 женщин, в 1997 - 40360, а в 2000 году зарегистрировано уже 44840 новых случаев рака молочной железы (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1999; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). В период с 1980 по 2000 год заболеваемость раком молочной железы в России возросла в 1,5 раза. Стандартизованные показатели заболеваемости в 2000 году достигли 38,24±0,19 на 100 тысяч (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). В связи с ростом заболеваемости увеличилось и число умерших от рака молочной железы с 11400 в 1980 году до 21707 в 2000 году. Стандартизованный показатель смертности в 2000 году достиг 17,24±0,12 на 100 тысяч (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). Доля РМЖ в структуре онкологической заболеваемости в России выросла с 13,5% в 1980 г. до 18,3% в 2000 году. Смертность от этого заболевания составляет 15,7% от общего числа умерших от рака. Причём для возраста 40 - 59 лет этот показатель составляет 27,4% (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). Рост заболеваемости обусловлен как изменением демографической ситуации, характеризующейся депопуляционными процессами, так и, в гораздо большей степени, влиянием факторов риска (Козлов С.В., Сапрыкина А.Г., 2000).

Лечение рака молочной железы является сложной проблемой. Существует огромное количество (теоретически - свыше 60 тысяч) комбинаций различных методов лечения, большинство из которых дают сходные по показателям выживаемости результаты. Исходя из этого, становится очевидной целесообразность поиска дополнительных критериев эффективности и безопасности лечения, которые могут помочь врачу при определении оптимальной тактики лечения, а пациенту - в выборе наиболее приемлемого варианта терапии (Горбунова В.А., Бредер В.В., 2000; Kaasa S., 1996).

Таким новым критерием может быть качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999). В медицинской литературе отмечается неуклонный рост количества публикаций, посвященных исследованию качества жизни: их количество удваивается каждые 5 года (Osoba D., 1994). За рубежом качество жизни - неотъемлемый компонент клинических исследований (Sutherland H.J. et al., 1990; Aaronson N.K. et al., 1991; Winer E.F., 1994; Sloan J.A. et al., 1996; Curran D. et al., 2000).

В ряде случаев качество жизни оказывается основным критерием оценки эффективности лечения, если не выявлены достоверные различия в выживаемости между группами больных. Именно на основании данных качества жизни может быть сделан выбор правильной программы лечения. На совместной конференции национального института рака США (NC1) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990 году постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ и безрецидивная выживаемость (Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд ГГ., 1999).

Всё это свидетельствует о необходимости изучения качества жизни в онкологии и в частности у больных раком молочной железы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявить особенности качества жизни больных раком молочной железы и установить закономерности его изменения в процессе противоопухолевого лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Изучить исходное качество жизни больных раком молочной железы и его динамику в процессе комплексного противоопухолевого лечения.

2.Исследовать симптоматику, обусловливающую качество жизни, и её взаимосвязь с физическим и эмоциональным статусом пациентов.

3.Выявить факторы, влияющие на качество жизни больных.

4.0ценить вклад лучевой терапии, оперативного лечения и полихимиотерапии в изменение параметров качества жизни.

5.Установить прогностическую значимость уровня качества жизни.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Значения шкал качества жизни изначально колеблются в широких пределах и существенно меняются в процессе противоопухолевого лечения.

2. Наибольшее влияние на физическое и эмоциональное состояние больных, а следовательно и на качество жизни, оказывают такие симптомы как слабость, тошнота и рвота, боль, нарушение аппетита.

3. Основными факторами, влияющими на качество жизни в процессе противоопухолевого лечения, являются его исходный уровень и стадия заболевания.

4. Показатели качества жизни имеют прогностическую ценность, особенно у больных метастатическим РМЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые представлены данные о -численных значениях качества жизни больных раком молочной железы на различных этапах противоопухолевого лечения. Прослежена динамика изучаемого признака в зависимости от его исходного уровня, стадии заболевания, последовательности лечебных мероприятий.

Выявлены факторы и симптоматика, оказывающие наиболее существенное влияние на уровень функциональных и симптоматических шкал. Установлена взаимосвязь различных аспектов качества жизни.

Оценён вклад хирургического лечения, лучевой терапии, неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии в изменение уровня качества жизни.

Показана прогностическая значимость исходного уровня шкал физической направленности, а также степени изменения их показателей в процессе лечения, как у больных метастатическим раком молочной железы, так и у больных без отдалённых метастазов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Простота и доступность метода исследования качества жизни позволяют рекомендовать широкое его использование в качестве дополнительного источника информации о состоянии здоровья больных раком молочной железы.

2. Показатели качества жизни могут быть использованы как объективные критерии токсичности противоопухолевого лечения. Их изучение в динамике позволяет проводить индивидуальный мониторинг за уровнем негативной симптоматики с целью её своевременной корректировки.

3. Качество жизни может использоваться как дополнительный информативный критерий оценки эффективности проводимого лечения и как прогностический фактор.

4. Полученные численные значения различных параметров качества жизни и степень их изменения под влиянием проводимого лечения могут служить стандартом при проведении клинических исследований новых лекарственных препаратов или методов лечебного воздействия.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Результаты проведённого исследования внедрены в практику клинических отделений, отдела медицинской статистики и информатизации лечебно-диагностического процесса, отделения медицинской профилактики и реабилитации Самарского онкологического диспансера №1, ряд положений используются в учебном процессе на кафедре онкологии СамГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения, результаты исследований доложены на заседаниях Самарского областного научного общества онкологов (2001 г., 2003 г.), на V международном семинаре по вопросам пожилых (Самара, 2001 г.), в завершённом варианте на совместной конференции кафедр онкологии, факультетской терапии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Самарского государственного медицинского университета (2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, главы, посвящённой описанию материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 рисунками и 33 таблицами. Библиография содержит 289 источников литературы, их них 54 работы отечественных и 235 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Исходный уровень качества жизни больных раком молочной железы характеризуется выраженными индивидуальными колебаниями. В процессе противоопухолевой терапии он подвержен существенным изменениям. В наибольшей степени меняется физическое состояние пациентов, сдвиги же в эмоционально-когнитивной сфере выражены незначительно.

2. Наиболее значимыми для больных РМЖ негативными симптомами являются слабость, тошнота и рвота, боль, нарушение аппетита. Слабость негативно влияет как на физическое, так и на эмоциональное состояние пациенток. Боль в начале лечения ассоциирована с низким физическим функционированием. При длительном сохранении болевого синдрома больше страдает эмоциональное состояние больных. Тошнота, рвота и ухудшение аппетита снижают эмоциональный фон женщин, больных РМЖ, мало влияя на их физическое состояние.

3. Основным фактором, влияющим на уровень качества жизни, является стадия заболевания, а именно наличие отдалённых метастазов. КЖ не зависит от возраста пациентов и других демографических факторов. Пациенты с пониженным исходным уровнем КЖ на протяжении всего лечения отмечают худшее функционирование и более высокий уровень симптоматики.

4. Лучевая терапия характеризуется снижением уровня физического функционирования больных, повышением уровня слабости и тошноты. Добавление к предоперационной лучевой терапии одного-двух курсов неоадъювантной ПХТ не ухудшает КЖ пациентов. Оперативное лечение является наиболее значимым по своему негативному воздействию на КЖ, прежде всего за счёт снижения физической активности, усиления слабости, боли и ухудшения аппетита. Адъювантная ПХТ по схеме CMF вызывает значительное усиление тошноты и ухудшение аппетита, что сказывается на снижении эмоционального фона, но не физической активности больных.

5. Низкий исходный уровень КЖ по шкалам ФФ, РФ, ОКЖ, высокий уровень слабости и анорексии может предсказывать неэффективность лечения больных метастатическим РМЖ. Низкий уровень ФФ и РФ, высокий уровень слабости и боли свидетельствуют о возможности различных «неудач лечения» у больных неметастатическим РМЖ. Значительное снижение уровня КЖ после предоперационной лучевой терапии может прогнозировать худшую переносимость оперативного лечения в дальнейшем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая простоту и доступность метода исследования качества жизни, можно рекомендовать использовать его как дополнительный достоверный источник информации о состоянии здоровья больных раком молочной железы.

2. Показатели КЖ могут быть использованы для индивидуального мониторинга за уровнем негативной симптоматики и степенью её влияния на физическую активность и эмоциональный настрой больных РМЖ. Целесообразно использовать численные значения КЖ как объективный критерий оценки токсичности и нежелательных эффектов лечения.

3. Качество жизни может быть использовано как дополнительный критерий в комплексной оценке эффективности лечения и как прогностический фактор при метастатическом РМЖ.

4. Уровни шкал КЖ и их изменения под влиянием лучевой терапии, хирургического лечения и химиотерапии могут служить стандартом при проведении клинических исследований новых лекарственных препаратов или методов лечебного воздействия.