Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона

На правах рукописи

ГОЛЫШ ЕВА Светлана Валерьевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ И БОЛЕЗНЬЮ КРОНА

ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

14.00.47 - Гастроэнтерология 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Б 1477

Москва —2007

003161477

Работа выполнена в ГОУ ВГ10 Московской медицинской академии имени И.М Сеченова Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, Григорьева Галина Алексеевна доктор медицинских наук, профессор, Ветшев Петр Сергеевич

Официальные оппоненты:

Иванченкоаа Римма Александровна, доктор медицинских наук, профессор,

ММА им И.М.Сеченова Кузьминов Александр Михайлович, заведующий хирургическим отделением

ФГУ Государственного Научного Центра К оло п р о кто ло ги и Росме дтехн о ло ги й

Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « »____2007г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.040.10

при ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119992, Москва,

ул. Трубецкая, 8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан « » _____2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Понятие «здоровье» определяется Всемирной организацией здравоохранения как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезни. С 60-х годов XX столетия начинается поиск и разработка измерителей благополучия Данное направление медицинских исследований было предложено в 70-х годах Римским клубом и легло в основу понятия о качестве жизни (КЖ). С этого времени оценка КЖ стала широко использоваться в научных исследованиях и в практической медицине В гастроэнтерологии этот метод исследования стал применяться в 90-х годах 20 века. Однако количество исследований, посвященных КЖ больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), пока еще малочисленно В то же время оценка КЖ больных неспецифическим язвенным колитом (НЖ) и болезнью Крона (БК) представляется необходимой, поскольку этиология этих заболеваний неясна, а патогенез недостаточно изучен Во всем мире отмечается увеличение частоты этих заболеваний, их осложненных форм, приводящих к инвалидности и опасным для жизни осложнениям Важность проблемы определяется еще и тем обстоятельством, что при этих заболеваниях поражаются в основном лица молодого, трудоспособного возраста Это делает проблему не только медицинской, но и социальной Исследование КЖ весьма важный метод, который может способствовать улучшению контакта между врачом и пациентом, выявлению влияния заболевания на физическое, психологическое и социальное благополучие пациента, повышению эффективности проводимой терапии и разработке реабилитационных программ

Все вышеизложенное определило актуальность данной темы и послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования: определение физического, психологического, социального благополучия больных НЯК и БК на разных стадиях заболевания, оценка эффективности применения метода КЖ в разработке схем лечения и реабилитационных программ

Задачи исследования:

1 Провести ретроспективный анализ результатов долгосрочного наблюдения (1978-2006гг) 413 больных НЯК и БК

2 Изучить КЖ больных ВЗК методом анкетирования с использованием специализированных международных опросников

3 Оценить КЖ больных ВЗК на разных стадиях заболевания

4 Провести сравнительный анализ и дать оценку КЖ по группам НЯК и БК

5. Изучить возможности метода оценки КЖ в определении эффективности терапевтического и хирургического лечения, поддержания ремиссии и прогнозирования клинического течения НЯК и БК

Научная новизна

Впервые изучен полный спектр показателей КЖ больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона на разных стадиях этих заболеваний.

Впервые в динамике произведена оценка КЖ у больных НЯК и БК с различной локализацией процесса в кишечнике

Выявлены нарушения в психоэмоциональной и социальной сферах у больных БК и НЯК (р<0,05). Показана необходимость обязательного учета психосоциального фактора в ведении данного контингента больных

Впервые определены возможности использования метода изучения КЖ в оценке эффективности консервативного и хирургического лечения, в раз-

работке реабилитационных программ и прогнозирования клинического течения НЯК и БК

Практическая значимость

1 Обосновано включение метода оценки КЖ у больных ВЗК в разработку диагностических, лечебных, реабилитационных программ и использование этого метода как критерия эффективности применения новых медикаментозных препаратов

2. Доказана необходимость использования дневника пациента в процессе диспансерного наблюдения за больными ВЗК Это дает возможность практическому врачу проводить исследование КЖ в динамике и осуществлять коррекцию лечения

3 Показана эффективность использования метода гипербарической оксигенации (ГБО) для продления ремиссии НЯК и БК и улучшении КЖ больных

Основные положения, выносимые на защиту:

1 КЖ больных НЯК и БК снижено Показатели КЖ статистически достоверно различаются в зависимости от стадии заболевания

2 Концепция исследования КЖ - новое перспективное, научное направление с возможностью широкого применения в клинических исследованиях и клинической практике. Метод оценки КЖ больных НЯК и БК обеспечивает получение точной научной информации о физическом, психологическом, эмоциональном и социальном статусе пациентов

3 Оценка КЖ - неотъемлемый метод в разработке программ лечения и сохранения ремиссии Он может быть использован как фактор, определяющий эффективность хирургического лечения, различных схем консервативной терапии и как фактор, определяющий прогноз ВЗК.

4 Включение метода ГБО в комплексную терапию НЯК и БК на исходе обострения ВЗК и в период ремиссии ежегодно в течение 6 лет способствует сохранению ремиссии и улучшению КЖ больных (р<0,05)

Апробация и внедрение результатов работы:

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №1, кафедры факультетской терапии №1, сектора консервативной колопроктологии НИЦ ММА им И М Сеченова 22 июня 2007 г

Материалы диссертационной работы были доложены на 31 конференции гастроэнтерологов в Смоленске, на 7-м Международном СлавяноБалтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005», на 8-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006»; на 9-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2007», на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Болезнь и возраст», Москва 2007, на Falk Symposium 140, Dubrovmc (Croatia), 2004 г, на Falk Symposium 154 «Inflammatory bowel disease - diagnostic and therapeutic strategies», Москва, 2006r

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 129 страницах Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, иллюстрирована 41 рисунком, 16 таблицами и одним клиническим примером Библиографический указатель включает 10 отечественных и 156 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В работе использована база данных сектора консервативной колопрок-тологии НИЦ ММА им И М Сеченова, включающая 413 больных ВЗК, наблюдавшихся в период с 1978 по 2006гг Для оценки КЖ пациентов с ВЗК методом случайной выборки из общего числа наблюдавшихся больных была выделена группа, состоявшая из 173 человек (НЯК - 96, БК - 77) Соотношение мужчин и женщин при БК составило 1,02 1,0, при НЯК - 1,0 1,5 (в целом по группе -1,0 1,2) Средний возраст опрошенных 39,66±15,3 года (при БК -36,7±14,2 года, при НЯК - 42±15,8 лет) Средняя продолжительность заболевания на момент опроса у пациентов с БК составила 12,7±11 лет, у больных с НЯК -13±10,4 года.

У всех пациентов диагноз НЯК и БК был подтвержден результатами лабораторного, ультразвукового, рентгенологического, эндоскопического и морфологического методов исследования

Колоноскопическое исследование с осмотром толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки применялось, как для верификации диагноза, так и для динамического наблюдения за больными с целью уточнения степени протяженности процесса. Исследование выполнялось аппаратом фирмы «ОЬшриБ» на базе клиник факультетской хирургии им Н Н Бурденко и пропедевтики внутренних болезней им. В.Х Василенко ММА им. И.М Сеченова.

Учитывая возможность поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при болезни Крона, всем больным проводилась эзофагога-стродуоденоскопия (зав отд к м н В Я. Заводнов).

При гастроскопии и колоноскопии выполнялась прицельная биопсия слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием биопа-

тов Морфологическое исследование биоптатов осуществлялось в патомор-фологической лаборатории ММА им И М Сеченова доц О А Склянской

Для выявления изменений в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта и при невозможности выполнения колоноскопии, проводилось рентгенологическое исследование пассаж бария по тонкой кишке и ирригоскопия с одномоментным двойным контрастированием толстой кишки (к м н Н Н. Синопальникова, к м н И Б Драпалюк).

Для обнаружения осложнений при болезни Крона (межкишечные абсцессы, стриктуры и т.д.) использовался метод мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.

В состав комплексного обследования в качестве скринингового метода входило ультразвуковое исследование органов брюшной полости, целью которого было уточнение состояния печени, внутри- и внепеченочных желчных протоков и динамический контроль за течением процесса в кишечнике (зав отд кмн НА Дженжера)

Из лабораторных параметров оценивались показатели общего и биохимического анализа крови с определением общего белка, белковых фракций и билирубина, С-реактивного белка Определялся уровень аминотранс-фераз (аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминострасферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма — ГТ). Эти показатели использовались в качестве скрининговых для определения возможности поражения печени и исключения первичного склерозирующего холангита (ПСХ) у больных ВЗК

С целью изучения КЖ использовались специализированные международные опросники Пациенты проходили анкетирование ежегодно для определения КЖ в динамике В работе использовались два международных специализированных опросника (1) опросник по определению КЖ больных ВЗК (IBDQ) и (2) опросник по определению КЖ больных, перенесших хи-

рургическое вмешательство (OAS) Характеристика опросника IBDQ представлена в таблице 1.

Таблица 1. Опросник по оценке качества жизни больных ВЗК (IBDQ).

Проявления Максимальное кол-во баллов

Кишечные 70

Системные 35

Социальные 35

Эмоциональные 84

Диапазон баллов при ответе на каждый вопрос от 1 до 7

Итоговое значение от 32 до 224 баллов

Опросник состоит из 32 вопросов, дает общую оценку и включает в себя 4 раздела, касающихся кишечных, системных, социальных и эмоциональных проявлений. Итоговая оценка - от 32 до 224 баллов Диапазон баллов, использованный при ответе на каждый вопрос от 1 до 7 Наивысший результат соответствует лучшим показателям КЖ Максимальные значения для кишечных симптомов - 70 баллов, для системных и социальных проявлений — 35, наивысший результат для эмоционального статуса — 84

Второй международный опросник, используемый в работе, так называемый OAS (The Ostomy Adiustment Scale) был специально разработан для больных, перенесших хирургическое вмешательство с наложением противоестественного заднего прохода (илео- и колостомы) Учитывая широкий спектр хирургических вмешательств у нашего контингента больных, данная анкета была нами модифицирована и использовалась совместно с опросником по оценке качества жизни больных ВЗК (IBDQ) Это дало возможность судить об изменениях КЖ после хирургического вмешательства

Учитывая хронический характер течения заболевания у нашего контингента больных, однократное анкетирование не давало возможности комплексной оценки КЖ в динамике В связи с этим нами был разработан и ис-

пользован дневник по оценке КЖ больных ВЗК Этот дневник включал опросники IBDQ, OAS (для первично анкетированных больных), и короткие модифицированные формы этих опросников для ежегодного динамического наблюдения Кроме того, в дневник были включены вопросы по оценке КЖ женщин репродуктивного возраста с целью определения влияния ВЗК на течение беременности и беременности на ВЗК, и вопросы для мужчин с целью оценки репродуктивной функции и сексуальной сферы

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного комплекса Epilnfo 5 0, который является свободно распространяемым продуктом, рекомендованным для использования ВОЗ Вычислялись арифметические средние показатели, с учетом стандартного отклонения или стандартной ошибки среднего Для определения достоверности различия частот использовали критерий «хи-квадрат» (для таблиц 2 на 2 - в точном решении Фишера) Для определения достоверности различия средних показателей по группам использовали дисперсионный анализ с проверкой применимости (степени отклонения распределения от нормального, определения величины коэффициента эксцентриситета)

Статистическая обработка материалов проводилась на кафедре медицинской информатики и статистики медико-профилактического факультета ММА им И.М.Сеченова (заведующий кафедрой, кандидат физико-математических наук, доц А.Н. Герасимов)

Результаты исследования и их обсуждение.

На основании полученных данных установлено, что ЮК в группе углубленного исследования (173) снижено по всем показателям (кишечным, системным, эмоциональным и социальным), которые составили 48,5±11, 22,6±6,5, 59,1±13 и 24,3±7,5 балла по сравнению с максимально возможными значениями (70, 35, 84 и 35 балла, соответственно) Общий результат по группе - 154,7±31 балла (р=0,02), при максимальном итоговом значении -224 балла В период обострения ВЗК, прежде всего, страдала кишечная функция (р=0,004) При этом отмечена статистически достоверная связь между снижением кишечной функции и продолжительностью заболевания (р<0,02).

По данным анкетирования итоговый показатель ЮК у больных, находящихся в ремиссии заболевания, составил 162±27,3 балла, с обострением заболевания - 145,6±33,01 (рис 1) Кишечные, системные, эмоциональные и социальные проявления заболевания во время ремиссии составили 50,07±9,5, 24,06±6,3,61,8±12,4,26,4±6,3 балла, соответственно

У пациентов, опрошенных во время обострения заболевания, отмечалось выраженное снижение показателей по всем проявлениям, по сравнению с пациентами, находящимися в стадии ремиссии (46,7±12,2, 21±6,4, 56±13, 21,8±8,1 балла, соответственно (р<0,05)).

В период обострения показатели повторного анкетирования, у этих же больных, по кишечному, системному, эмоциональному, социальному и общему факторам заболевания составили 43,2±10,9, 20,8±5,1, 50,8±11,5, 21,5±5,2 и 136,3±23,4 балла, в период ремиссии показатели повышались и составили 54,7±7,6, 24,4±5,6, 64,9±8,6, 26,9±5,9 балла, соответственно Общий результат -170,5±22,9 балла

Таким образом, изменения показателей КЖ статистически достоверно различались в зависимости от стадии заболевания(р<0,05)

О

«ШЖ-ЧМЫЙ ф^хтор сисгем»*<н фагтор ЭМ0Ц»1кЭЛЬк*1И СОЦНЭЛьЛЫИ КТОГОНыЙ

Ф&КТОР фактор

■ ремиссия □ обострение

[3 после проведенного лечения

■ макс. Балл

Рисунок 1. КЖ больных ВЗК в зависимости от стадии заболевания.

После адекватно подобранной и проведенной терапии показатели, определяющие КЖ, повышались {171,1125,3 балла) по сравнению с теми, что были до лечения (145,6±33,01 балла). Значения по кишечному, системному, эмоциональному и социальному факторам составили 54,1±8,9, 25,0^5,4, 62,3±10,7, 27,3±5,5 балла, соответственно (р<0,05).

Следовательно; оцени КЖ пациентов с ВЗК е ходе динамического наблюдения, является важным составляющим компонентом ведения больного и дает ценную информацию о физическом, психологическом и социальном состоянии пациента.

Изложенные выше результаты позволили охарактеризовать КЖ в целом по группе ВЗК, куда входили больные, как НЯК, так и БК. Представляло интерес оценить КЖ отдельно по каждому из этих заболеваний. Было выявлено снижение результатов КЖ по всем показателям, как при НЯК, так и при

БК Однако средний балл, отражающий кишечные, эмоциональные симптомы у пациентов с БК был достоверно выше, чем у больных НЯК (р=0,004)

Результаты повторного анкетирования пациентов с БК на фоне проводимой терапии представлены в таблице 2. Отмечено статистически достоверное повышение ЮК по кишечному, эмоциональному факторам и, естественно, это сказалось на общем результате По остальным показателям отмечена тенденция к повышению КЖ на фоне лечения, однако, результаты были статистически недостоверными

Таблица 2. Показатели анкетирования пациентов с БК

в динамике.

Факторы Первичное анкетирование (п=77) Вторичное анкетирование (п=41) Р

Кишечный 51,1±9,6 54,1±8,8 0,004

Системный 23Д±5,9 24Д±5,4

Эмоциональный 60,4±12Д 65,7±9,1 <0,05

Социальный 25,4±7Д 27,2±6,1

Общий результат 160,6±28,3 168,8±25,3 0,02

Изучение КЖ при БК с различной локализацией процесса в ЖКТ свидетельствовало о наибольшем снижении этих показателей при терминальном илеите и илеоколите (р<0,05)

У больных НЯК при первичном анкетировании были выявлены изменения по кишечным, системным, эмоциональным и социальным проявлениям заболевания и составили 46,4±11,5, 22,1±7,0, 58±13,5, 23,5±8 баллов, соответственно Общий результат по группе НЯК - 150,0±32,4 балла

Как видно из таблицы 3, у больных НЯК, на фоне лечения, как и у пациентов с БК, наблюдалось улучшение показателей КЖ по кишечному фактору, эмоциональному и итоговому результатам (р<0,01) Тенденция к повышению КЖ по другим показателям сохранялась

Таблица 3. Динамика показателей анкетирования больных НЯК.

Проявления Первичное анкетирование (11=96) Вторичное анкетирование (п=45) Р

Кишечные 46,4±11,5 51,1±9,8 0,003

Системные 22,1±7,0 23,2±6,0

Эмоциональные 58,08±13,5 63,03±11,0 <0,05

Социальные 23,5±7,8 24,7±6,1

Общий результат 150,01±32,4 159,9±27,1 0,02

Показатели КЖ у больных НЯК с различной локализацией процесса в кишечнике при первичном и повторном анкетировании представлены в таблицах 4, 5

При первичном анкетировании пациентов, страдающих НЯК, было установлено, что наихудшие показатели КЖ имеют пациенты с тотальной формой НЯК, наилучшие - больные с дистальной формой поражения кишечника (табл 4)

Повторное анкетирование (табл 5) в процессе динамического наблюдения показало улучшение КЖ по всем показателям у больных с тотальным поражением толстой кишки и у больных с левосторонним язвенным колитом Что касается дистального колита, то улучшения показателей КЖ в динамике в целом по этой группе не наблюдалось Это можно объяснить более легким течением воспалительного процесса при этой форме болезни и длительно сохраняющимся дискомфортом в анальной области на фоне лечения

Таблица 4. Результаты первичного анкетирования больных НЯК с различными формами заболевания.

Проявления Левостороннее поражение (п=30) Дистальная форма (п=25) Тотальная форма (п=40)

Кишечные 46,3±12 50,3±11,5 44,1±Ю,7

Системные 21,6±7,4 25,1±5,9 20,6±6,9

Эмоциональные 56,1±13,6 63,9±11,6 55,8±13,8

Социальные 23,9±7Г2 25,5±7,9 21,9±8

Общий результат 147,8±30,8 164,4±32,8 142,7±31,8

Таблица 5. Показатели повторного анкетирования больных НЯК с различными формами заболевания.

Проявления Левостороннее поражение Дистальная форма Тотальная форма

Кишечная сфера 54,1±13 49,2±11,4 50,5±7,0

Системные 25Д±5,4 23,7±6,7 22,0±5,9

Эмоциональные 61,9±11»2 61,1±10,9 60,3±11,7

Социальные 26,6±5,3 22,9±6,0 24,7±6,4

Общий результат 167,3±30,6 156,6±31,2 157,9±23,8

Различия изменений в социальной и психоэмоциональной сферах были выявлены как при НЯК, так и при БК

Смена профессии в связи с болезнью наблюдалась при БК в 14,3% случаев, при НЯК в 8,3% случаев При длительных неактивных периодах БК у больных появлялась возможность улучшения социальной адаптации Наибольший процент (21,9%) неработающих и не учащихся пациентов наблюдался при НЯК и меньший при БК (13%) Больные НЯК чаще отказывались от карьерного роста из-за невозможности длительного нахождения на рабо-

чем месте, связанного с особенностями течения заболевания, и соглашались на менее оплачиваемую, но постоянную работу

Снижение доходов отмечалось при НЯК в 75% случаев, при БК в 68,7% Более высокий уровень доходов при обоих заболеваниях сохранялся у мужчин (р<0,05) и у разведенных женщин (р<0,05).

Среди больных НЯК наблюдалось наибольшее число неработоспособных (20,8%), особенно в период обострения (46,9%) Наиболее частая смена места работы определялась у пациентов с БК (16,8%) У больных НЯК смена места работы составила 8,3% В периоды длительных ремиссий НЯК у части больных (6,3%) наблюдалось повышение работоспособности

Изменения в психоэмоциональной сфере как в группе НЯК, так и БК распределялись на две категории либо агрессия, либо депрессия различной степени выраженности В раздел «Психоэмоциональная сфера» включались вопросы, касающиеся интимной жизни больных. Согласно полученным ответам, затруднения в сексуальной жизни испытывали как пациенты, входившие в группу НЯК (78%), так и в группу БК (63,4%) У ряда больных с БК отказ от сексуальных контактов в период повышенной активности заболевания объяснялся вовлечением в процесс перианальной области с развитием свищей, в том числе ректовагинальных При НЯК в период обострения сексуальные контакты затруднялись из-за выраженной диареи.

Были выявлены изменения и в семейных отношениях Пациенты, страдающие БК, в большей степени указывали на укрепление внутрисемейных и родственных отношений на фоне заболевания и, особенно, сразу после установления диагноза (53,2%), по сравнению с больными, страдающими НЯК (31,3%) И, наоборот, в 13% случаев при БК и в 15,6% случаев при НЯК отмечено ухудшение семейной жизни, проявляющееся непониманием со стороны жены, мужа или детей, повлекшее в некоторых случаях даже развод супругов

Из числа пациентов, прошедших анкетирование (173), хирургическое лечение проведено 32 (18,5%), из них 25 человек (78,2%) страдали БК, 7 (21,8%) - НЯК Средний возраст оперированных составил 38,7±13,2 лет Соотношение мужчин и женщин 0,5 1,0 Больные опрашивались до, после, через шесть месяцев и спустя год после операции

Снижение КЖ до операции отмечалось по всем показателями, причем они были значительно ниже, чем у лиц, находящихся на консервативном лечении (р=0,004) Выявлена достоверная связь между снижением показателей кишечного фактора и системными, эмоциональными, социальными показателями (р=0,002, 0,0002, 0,01, соответственно) Низкие показатели КЖ до операции объяснялись пациентами не только выраженностью клинической картины, но также страхом и непредсказуемостью результатов самой операции (р=0,01), вероятностью негативных изменений в социальной сфере после хирургического вмешательства (р=0,007) Пациентов беспокоила возможность долгой реабилитации после операции, потери постоянной работы и проблемы карьерного роста Страх повторной операции у больных ВЗК усиливался во время рецидивов ВЗК и был особенно выражен у пациентов, уже перенесших одну операцию (р=0,01) Чувство страха способствовало снижению всех показателей КЖ, и особенно эмоционального (р=0,001) и социального (р=0,001) факторов

Анализ анкетирования оперированных больных в динамике (табл 6,7) свидетельствовал об статистически достоверном увеличении всех показателей, определяющих КЖ (р<0,001) Там, где операция заканчивалась наложением илеостомы, результаты анкетирования после операции, свидетельствовали о снижении КЖ по эмоциональному фактору (р=0,007) Однако в процессе динамического наблюдения и анкетирования отмечалось постепенное повышение показателей КЖ. Больные полностью восстанавливались, воз-

вращались к полноценной жизни В ряде случаев пациенты со стомой отказывались от реконструктивных операций

Таблица 6. Результаты анкетирования группы после операции.

Показатели Группа до операции Группа после операции Р

Кишечная сфера 38,6±7,7 50,5±5,9 0,003

Системная 12,8±3,2 20,2±3,7 0,006

Эмоциональный 46,2±9,2 61,2±6,3 0,0003

Социальный 12,8±3,9 22,7±4,9 0,0001

Общий результат 111,0±20,4 155,0±14,0 0,0002

Таблица 7. Результаты анкетирования больных ВЗК через год

после операции.

Показатели Группа после операции Анкетирование в динамике Р

Кишечная сфера 50,5±5,9 54,8±5,7 0,0001

Системная 20,2±3,7 22,6±4,3 0,007

Эмоциональный 61,2±6,3 «3,7±7,1 0,00001

Социальный 22,7±4,9 25,0±4,1 0,0001

Общий результат 155,0±14 166,6±17,1 0,0001

Как показал анализ результатов, в 43,7% случаев после проведенной операции служебное положение у больных ВЗК не изменилось В 74,9% отмечено незначительное снижение доходов после операции Увеличилось число больных, не имеющих выраженных психоэмоциональных изменений Снизилась доля лиц, испытывавших до операции периоды апатии, и лиц, у которых ранее наблюдалась постоянная склонность к депрессии А в случаях, где подавленное настроение после операции сохранялось, пациентами отмечалось уменьшение степени его выраженности и возрастание возможностей вести полноценную жизнь (р=0,03)

При рассмотрении психоэмоционального статуса пациентов ВЗК, перенесших операцию, было обращено внимание на изменения его составляющих - семейной и интимной жизни. Так, улучшение семейной жизни после хирургического лечения было статистически достоверным, как при операции, закончившейся наложением илеостомы (р=0,02), так и при резекции тонкой кишки без наложения илеостомы (р=0,02)

Пациентами отмечено улучшение сексуальной жизни после операции в 59,4% случаев На ухудшение указали 7 оперированных женщин (21,9%), которым были произведены обширные операции, в том числе закончившиеся наложением стомы (р=0,01)

Таким образом, полученные результаты показали, что своевременно проведенное хирургическое лечение (если оно не сопровождалось послеоперационными осложнениями) способствовало повышению КЖ (р=0,02).

Результаты наших исследований позволили выявить ряд направлений применения метода оценки КЖ, наиболее перспективными из которых являлись следующие 1) определение эффективности лекарственных препаратов и схем консервативной терапии, 2) оценка результатов хирургического лечения, 3) участие в разработке реабилитационных программ, прогностических моделей течения и исхода заболевания

Возможность метода в оценке эффективности лекарственных средств и разработке схем консервативной терапии подтверждена в данной работе результатами анкетирования пациентов в динамике. Так, на основании анализа результатов оценки КЖ было установлено, что препараты 5 ASA наиболее эффективны в группе больных легкими формами НЯК с коротким анамнезом заболевания (р=0,0008) и у пациентов с малоактивными формами БК (р<0,05) Анализ результатов лечения больных среднетяжелыми и тяжелыми формами ВЗК с использованием глюкокортикоидов показал статистически достоверное повышение показателей КЖ на фоне лечения этими препаратами (р<0,05) В то же время длительный прием больших доз гормональных

препаратов вызвал у пациентов выраженные изменения в психоэмоциональной сфере (р=0,003), приводящие к ухудшению КЖ С помощью анкетирования в динамике была доказана эффективность использования препаратов урсодезоксихолевой кислоты в комплексной терапии больных с сочетанным поражением кишечника и печени (ПСХ) (р<0,05)

При определении эффективности хирургического лечения метод оценки КЖ дает дополнительные сведения о состоянии больных после различных видов операций С помощью этого метода выявляются нарушения в психоэмоциональной сфере в период развития рецидивов и осложнений, что, в свою очередь, дает возможность быстрой коррекции комплексного лечения с учетом выявленных изменений

Возможность участия метода КЖ в разработке реабилитационных программ также подтверждается нашими исследованиями Для определения целесообразности использования ГБО в комплексном лечении больных ВЗК и как средства поддержания ремиссии применялась оценка КЖ Пациенты, в лечении которых использовалась только базисная терапия без ГБО, имели более низкие показатели КЖ по всем параметрам, чем пациенты, получавшие комплексную терапию с включением ГБО (р<0,05). Анализ анкетирования в динамике показал, что применение ГБО на протяжении 6 лет и более (р<0,05) было эффективным, ив 81% случаев способствовало длительному сохранению ремиссии и улучшению КЖ

Приведенные выше результаты дают основание сделать вывод, что с помощью оценки КЖ удается определить степень эффективности мероприятий, проводимых в период ремиссий, что в свою очередь подчеркивает необходимость включения метода оценки КЖ в структуру реабилитационной программы Метод демонстрирует высокую чувствительность и информативность После завершения лечения исследование КЖ позволяет осуществлять длительный мониторинг состояния больного в периоде реабилитации,

отслеживать ранние и поздние осложнения заболевания и своевременно выявлять побочные эффекты терапии

Выводы

1 Качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона снижено по всем показателям (кишечным, системным, эмоциональным, социальным) Степень снижения определяется стадией заболевания. В период обострения КЖ снижается до 145,6±33,01 балла, в период ремиссии - повышается до 171,1±25,3, но не достигает максимально возможного значения (224 балла) Средний балл, определяющий КЖ больных БК, достоверно выше (р<0,05), чем у больных НЯК (168,8±25,3 и 159,9±27,1, соответственно)

2 Воспалительные заболевания кишечника сопровождаются изменениями в психоэмоциональной и социальной сферах жизни пациентов в 100% случаев.

3 Качество жизни больных ВЗК перед операцией ниже, чем у больных, находящихся на консервативной терапии (111,0±20,4 и 154,7±15,7 балла, соответственно) Статистически достоверное увеличение всех показателей КЖ наблюдается после операции (155,0±14,0 балла) и достигает 166,6±17,1 баллов через год

4 Причинами, влияющими на снижение составляющих КЖ перед операцией, наряду с выраженной кишечной симптоматикой, являются обеспокоенность пациента своим положением, страх, связанный с предстоящей операцией, и возможным ухудшением социального благополучия после нее (р<0,05)

5. При определении эффективности хирургического лечения метод оценки КЖ дает дополнительные сведения о состоянии больных после различных видов операций. Возможность развития рецидивов БК после хирур-

гических вмешательств требует включения этого метода в программу проведения реабилитационных мероприятий после операции и диспансерного наблюдения

6 Метод оценки КЖ имеет высокую чувствительность и информативность и может использоваться как критерий эффективности консервативного лечения С помощью этого метода доказано, что препараты 5 ASA наиболее действенны в группе больных легкими формами НЯК с коротким анамнезом заболевания (р=0,0008) и у пациентов с малоактивными формами БК (р<0,05) Использование глюкокортикоидов показывает статистически достоверное повышение показателей КЖ на фоне терапии (р<0,05) у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами ВЗК Длительный прием больших доз гормональных препаратов приводит к выраженным изменениям в психоэмоциональной сфере (р=0,003) и ухудшению КЖ

Практические рекомендации

1 Предлагается использовать разработанный в процессе выполнения настоящего исследования дневник по оценке КЖ больных ВЗК Это дает возможность наиболее полной оценки КЖ каждого больного, коррекции лечения и прогнозирования клинического течения заболевания

2 Рекомендуется участие психолога и психотерапевта в совместном с гастроэнтерологом ведении и лечении больных НЯК и БК

3 Метод оценки качества жизни может быть использован при выборе стратегии лечения больных ВЗК.

4 Предлагается включение метода ГБО в комплексную терапию НЯК и БК на исходе обострения ВЗК и в период ремиссии ежегодно в течение 6 лет. Это будет способствовать сохранению ремиссии и улучшению КЖ больных

5 Препараты 5 ASA с наибольшей эффективностью могут быть использованы в лечении больных легкими формами НЯК с коротким анамнезом заболевания и хроническим рецидивирующим течением процесса в кишечнике, а также в терапии пациентов с малоактивными формами БК.

Список опубликованных по теме диссертации научных работ

1 Мешалкина Н Ю, Поройкова М В, Голышева С В, Григорьева Г А, Винницкий Л И Опыт применения нового онкомаркера пируваткиназа М2) в группе риска при неспецифическом язвенном колите // Ж Гастроэнтерология № 2-3 Санкт-Петербурга.—2003 - стр 106-107

2 ГА, Григорьева С В Голышева Препараты макрогола в подготовке пациентов к коло-носкопии и хирургическим вмешательствам // Русский Медицинский Журнал Т 6, № 1 -2004 -стр5-8

3 С В Голышева, Г А Григорьева Качество жизни как критерий эффективности ведения больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. // Врач - 2005 -№7 - с 15-17

4 Голышева С В , Герасимов А Н, Качество жизни пациентов с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом //Болезнь Крона. - М «Медицина» -2007-стр 154-165

5 Голышева С В, Успенская Ю Б, Григорьева Г А Качество жизни больных с воспалительными заболеваниями кишечника // Ж Гастроэнтерология, - Санкт-Петербург, №1 - 2004 -Г5 96-97

6 Мешалкина Н Ю, Григорьева Г А, Голышева С В Варианты гепатобилиарных поражений при воспалительных заболеваниях кишечника // Труды 31 конференции «Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией», Смоленск - Москва - 2003 -стр 139-143

7 С В Голышева, Ю Б Успенская, Н Ю Мешалкина, Г А Григорьева Наш первый опыт изучения качества жизни при воспалительных заболеваниях кишечника // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» - Санкт-Петербург - 2006 - стр 33

8 НЮ Мешалкина, Г А Григорьева, С В Голышева Болезнь Крона верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» - Санкт-Петербург - 2006 - стр 45

9 Успенская Ю Б, Григорьева Г А, Голышева С В Особенности диагностики и лечения ВЗК в период беременности // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» - Санкт-Петербург - 2006 - стр 33

10 Успенская Ю Б, Григорьева Г А, Голышева С В Течение и прогноз заболеваний кишечника у беременных //Материалы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России -2006 -Москва - стр 186

11 ГА Григорьева, Н Ю Мешалкина, С В Голышева, Ю Б Успенская Дифференциальная диагностика болезни Крона и гастроинтестинального туберкулеза // Материалы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России -2006 - Москва - стр 152

12 С В Голышева, Ю Б Успенская, Н Ю Мешалкина, Г А Григорьева Сравнительная оценка КЖ при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона // Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007» - Санкт-Петербург-2007-№1-2 -стр 29

13 НЮ Мешалкина, Г А Григорьева, С В Голышева О тактике ведения больных с осложненными формами неспецифического язвенного колита и болезни Крона //Материалы 9-го Ме-

жлународного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007»-Санкг-Петербург - 2007 - стр 57

14 Успенская Ю Б, Григорьева Г А, Голышева С В Воспалительные заболевания кишечника у женшин репродуктивного возраста (тактика ведения пациенток) // Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007» - Санкт-Петербург -2007-№1-2 -стр 111

15 Голышева С В, Григорьева Г А Качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона // Ж Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, №2-3- 2004 - Р 34,118

16 YB Uspenskaya, G A Grigoneva, S V Golysheva Specific features of the diagnosis and treatment of inflammatory bowel diseases m the period of pregnancy // Congress short report Falk Symposium 154 - 2006 -Moscow -P94

17 Grigoneva GA, Meshalkina NYu, Goloesheva SV Diagnosis and treatment The new marker(Piruvatekinase tipe M2) for the risk patients with ulcerative colitis and Crohn's disease // Gut, Supplement №IY,Vv 52- 2002- P 235 №140 Dubrovmk, (Croatia) - 2004-p 141

18 Grigoneva G A, Meshalkina N Yu, Golysheva S V Algorithm of diagnosis and treatment of complicated forms of ulcerativ colitis and Crohn's disease // Gut, Supplement №IY,V v 52-53 -2004 -P 228

19 Grigoneva G A, Meshalkina N Yu, Golysheva S V Possibilities of tumor pyruvate kinase (TUM2PK) m detecting colorectal cancer in ulcerative colitis // Материалы Falk Symposium №140 Dubrovmk, (Croatia) - 2004-p 108

20 Golysheva S V, Uspenskaja Y В, Gngoneva G A The quality of life of patients with inflammatory bowel diseases before and after surgery // Материалы Falk Symposium 154 - 2006 -Moscow -P 94

Список сокращений

БК болезнь Крона

НЯК неспецифический язвенный колит

КЖ качество жизни

ВЗК воспалительные заболевания кишечника

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

IBDQ опросник по определению КЖ у больных ВЗК

OAS опросник для больных, перенесших хирургическое вмешательство

ПСХ первичный склерозирующий холангит

ГБО гипербарическая оксигенация

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г Подписано в печать 27 09.07 Тираж 100экз.Уел пл. 1,5 Печать авторефератов (495) 730-47-74,778-45-60

Актуальность темы Согласно определению ВОЗ, качество жизни (КЖ) - совокупность факторов, определяющих физическое, психологическое, эмоциональное и социальное состояние больного, основанных на его субъективном восприятии.

С 60-х годов XX столетия начинается поиск и разработка измерителей благополучия, связанных со здоровьем. Данное направление медицинских исследований было предложено в 70-х годах. С этого времени оценка КЖ стала широко использоваться как в научных исследованиях, так и в практической медицине западноевропейских и североамериканских государств, позволяя решать ряд важнейших задач как на индивидуальном уровне в интересах конкретного больного, так и на системном уровне - для определения эффективности новых лечебных стратегий при различных заболеваниях.

В последние годы оценка КЖ проводится практически во всех областях медицины и насчитывает свыше 50 тыс. публикаций, сообщающих о результатах исследования. Сам метод исследования признан высокоинформативным, чувствительным и экономичным.

Однако количество исследований, посвященных КЖ больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), пока еще малочисленно. В то же время оценка КЖ больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК) представляется необходимой. Во всем мире отмечается увеличение частоты этих заболеваний и их осложненных форм, приводящих к ранней инвалидности. Лечение из-за неясности этиопатогенеза затруднено и требуе т постоянной коррекции и своевременного распознавания необходимости хирургического вмешательства. Актуальность проблемы возрастает в связи с тем обстоятельством, что при этих заболеваниях поражаются, в основном, лица молодого трудоспособного возраста. Это делает проблему не только медицинской, но и социальной. Исследование КЖ этого контингента больных весьма важный метод, который может способствовать улучшению контакта между врачом и пациентом, выявлению влияния заболевания на физическое, психологическое и социальное благополучие пациента, повышению эффективности проводимой терапии и разработке реабилитационных программ.

Следовательно, проблема существует и требует дальнейшего изучения. Все вышеизложенное определило актуальность данной темы и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель настоящей работы: определение физического, психологического, социального благополучия больных НЯК и БК на разных стадиях заболевания, оценка эффективности применения метода КЖ в разработке схем лечения и реабилитационных программ.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ результатов долгосрочного наблюдения (1978-2006гг.) 413 больных НЯК и БК.

2. Изучить ЮК больных ВЗК методом анкетирования с использованием специализированных международных опросников.

3. Оценить КЖ больных ВЗК в разные стадии заболевания.

4. Провести сравнительный анализ и дать оценку КЖ по группам НЯК и БК.

5. Изучить возможности метода оценки ЕЖ в определении эффективности терапевтического и хирургического лечения, поддержания ремиссии и прогнозирования клиническог о течения НЯК и БК.

Научная новизна

Впервые изучен полный спектр показателей КЖ больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона на разных стадиях этих заболеваний.

Впервые в динамике произведена оценка КЖ у больных НЯК и БК с различной локализацией процесса в кишечнике.

Выявлены нарушения в психоэмоциональной и социальной сферах у больных БК и НЯК (р<0,05). Показана необходимость обязательного учета психосоциального фактора в ведении данного контингента больных.

Впервые определены возможности использования метода изучения КЖ в оценке эффективности консервативного и хирургического лечения, в разработке реабилитационных программ и прогнозирования клинического течения НЯК и БК.

Практическая значимость

1. Обосновано включение метода оценки КЖ у больных ВЗК в разработку диагностических, лечебных, реабилитационных программ и использование этого метода как критерия эффективности применения новых медикаментозных препаратов.

2. Доказана необходимость использования дневника пациента в процессе диспансерного наблюдения за больными ВЗК. Это дает возможность практическому врачу проводить исследование КЖ в динамике и осуществлять коррекцию лечения.

3. Показана эффективность использования ГБО для продления ремиссии НЯК и БК и улучшении КЖ больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. КЖ больных НЯК и БК снижено. Показатели КЖ статистически достоверно различаются в зависимости от стадии заболевания (р<0,05).

2. Концепция исследования КЖ - новое перспективное, научное направление с возможностью широкого применения в клинических исследованиях и клинической практике. Метод оценки КЖ больных НЯК и БК обеспечивает получение точной научной информации о физическом, психологическом, эмоциональном и социальном статусе пациентов.

3. Оценка КЖ - неотъемлемый метод в разработке программ лечения и сохранения ремиссии. Он может быть использован как фактор, определяющий эффективность хирургического лечения, различных схем консервативной терапии, и как фактор, определяющий прогноз ВЗК.

4. Включение метода ГБО в комплексную терапию 11ЯК и БК на исходе обострения ВЗК и в период ремиссии ежегодно в течение 6 лет способствует сохранению ремиссии и улучшению КЖ больных (р<0,05).

Внедрение в практику

Программа по изучению КЖ у больных ВЗК используется в хирургических и гастроэнтерологических отделениях клиник ММА им. И. М. Сеченова.

Материалы диссертационной работы были доложены: на 31 конференции гастроэнтерологов в Смоленске - «Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии»; на 7-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005», Санкт-Петербург, 2005 г.; на 8-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006», Санкт-Петербург, 2006 г.; па 9-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007», Санкт-Петербург, 2007 г.; на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Болезнь и возраст, посвященной 40-летию

Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва 2007; на Falk Symposium 140, Dubrovnic (Croatia), 2004 г.; на Falk Symposium 154 «Inflammatory bowel disease — diagnostic and therapeutic strategies», Москва, 2006 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр факультетской хирургии №1 лечебного факультета и факультетской терапии №1, сектора консервативной колопроктологии НИЦ ММА им И.М.Сеченова, 22 июня 2007 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя; иллюстрирована 41 рисунком, 16 таблицами и одним клиническим примером. Библиографический указатель включает 10 отечественных и 156 зарубежных источников.

выводы

1. Качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона снижено по всем показателям (кишечным, системным, эмоциональным, социальным). Степень снижения определяется стадией заболевания. В период обострения КЖ снижается до 145,6^33,01 балла, в период ремиссии - повышается до 171,1±25,3, но не достигает максимально возможного значения (224 балла). Средний балл, определяющий КЖ больных БК достоверно выше (р<0,05), чем у больных НЯК (168,8±25,3 и 159,9±27,1, со отв етств енно).

2. Воспалительные заболевания кишечника сопровождаются изменениями в психоэмоциональной и социальной сферах жизни пациентов в 100% случаев.

3. Качество жизни больных ВЗК перед операцией ниже, чем у больных, находящихся на консервативной терапии (111,0^20,4 и 154,7±15,7 балла, соответственно). Статистически достоверное увеличение всех показателей КЖ наблюдается после операции (155,0±14,0 балла) и достигает 166,6±17,1 баллов через год.

4. Причинами, влияющими на снижение составляющих КЖ перед операцией, наряду с выраженной кишечной симптоматикой, являются: обеспокоенность пациента своим положением, сграх, связанный с предстоящей операцией, и возможным ухудшением социального благополучия после нее (р<0,05).

5. При определении эффективности хирургического лечения метод оценки КЖ дает дополнительные сведения о состоянии больных после различных видов операций. Возможность развития рецидивов БК после хирургических вмешательств требует включения этого метода в программу проведения реабилитационных мероприятий после операции и диспансерного наблюдения.

6. Метод оценки КЖ имеет высокую чувствительность и информативность и может использоваться как критерий эффективности консервативного лечения. С помощью этого метода доказано, что препараты 5 ASA наиболее действенны в группе больных легкими формами НЯК с коротким анамнезом заболевания (р=0,0008) и у пациентов с малоактивными формами БК (р<0,05). Использование глюкокортикоидов показывает статистически достоверное повышение показателей КЖ на фоне терапии (р<0,05) у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами ВЗК. Длительный прием больших доз гормональных препаратов приводит к выраженным изменениям в психоэмоциональной сфере (р=0,003) и ухудшению КЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается использовать разработанный в процессе выполнения настоящего исследования дневник по оценке КЖ больных ВЗК. Это дает возможность наиболее полной оценки КЖ каждого больного, коррекции лечения и прогнозирования клинического течения заболевания.

2. Рекомендуется участие психолога и психотерапевта в совместном с гастроэнтерологом ведении и лечении больных НЯК и БК.

3. Метод оценки качества жизни может быть использован при выборе стратегии лечения больных ВЗК.

4. Предлагается включение метода ГБО в комплексную терапию НЯК и БК на исходе обострения ВЗК и в период ремиссии ежегодно в течение 6 лет. Это будет способствовать сохранению ремиссии и улучшению КЖ больных.

5. Препараты 5 ASA с наибольшей эффективностью могут быть использованы в лечении больных легкими формами НЯК с коротким анамнезом заболевания и хроническим рецидивирующим течением процесса в кишечнике, а также в терапии пациентов с малоактивными формами БК.