Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Качество жизни больных хроническими заболеваниями желчного пузыря, леченных консервативно и хирургически

На правах рукоппсн

Атькова Евгения Ростиславовна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ЛЕЧЕННЫХ КОНСЕРВАТИВНО И ХИРУРГИЧЕСКИ

14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медшшнскнх наук

6 ЛЕН 2012

Москва 2012

005056717

005056717

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.МСеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Римма Александровна Иванченкова Доктор медицинских наук, профессор Алексей Викторович Егоров

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-клинического отдела патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы Анатолий Афанасьевич Ильченко

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-медицинский центр» Управления делами Президента РФ Олег Николаевич Минушкин

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема ХЗЖВП актуальна, постоянно привлекает к себе внимание исследователей, т.к. ЖКБ и ХЖП занимают значительное место в общей структуре гастроэнтерологических заболеваний. Результаты проведенных контролируемых исследований свидетельствуют об увеличении роста заболеваемости в последние два десятилетия, особенно в возрастных группах до 20 и 30 лет; прослеживается четкая корреляция увеличения заболеваемости с изменением образа жизни. Особенно отмечается увеличение заболеваемости ХЖП, его сочетания с ЖКБ, что может быть обусловлено также и улучшением диагностики. Все это делает проблему не только медицинской, но и социальной [Григорьева H.H., 2008, Ильченко А.А, 2011].

Рецидивы после проведения консервативной терапии (до 19% - Иванченкова P.A., 2006), осложнения после хирургического лечения этих заболеванпй ставят перед врачом задачу четко определить критерии целесообразности проведения консервативной тераппн, сроки оперативного лечения. Значительную роль в решении этой задачи может играть определение качества жизни (КЖ) больного.

Целесообразность введения термина «качество жизни» в практическую медицину обусловлена необходимостью разработки показателей благополучия человека, связанных с его здоровьем. Первоначально оценивали частоту симптомов у больных с различными заболеваниями органов пищеварения (опросник I типа), однако, со временем стало ясно, что необходим более надёжный н информативный метод определения благополучия пациента. Опросники общего (П) типа (MOS SF-36) не способны интерпретировать специфические для данного заболевания признаки. Наиболее информативны - специальные (Ш типа) опросники (GIQLI), которые позволяют оценить весь ряд показателей, имеющих значение для оцени! КЖ у гастроэнтерологических больных. Со временем, оценка КЖ стала широко использоваться не только в практической медицине, но и в научных исследованиях. Метод был признан высокоинформативным, так как позволяет корректировать тактику ведения больных при различных заболеваниях [Рутгайзер Я.М., Eisen GM, 1999].

Оценку КЖ больных ЖКБ начали использовать в практической медицине только с конца 90-х годов [Rüssel М, 1996]. В нашей стране публикации по этой теме немногочисленны [Лазебннк Л.Б, 2003; Романова Т.И., 2005]. Данных об исследовании КЖ у больных ХЖП нет ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

Отсутствие основных критериев, определяющих КЖ больных ЖКБ п ХЖП н их реа-билитащпо до и после консервативного н хирургического лечения, определяет актуальность выбранной темы.

Цель исследования: Изучение качества жизни больных ЖКБ н ХЖП на фоне медикаментозной терапии н после хирургического лечения. Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ результатов долгосрочного наблюдения (19912011 гт.) 400 больных ЖКБ и ХЖП.

2. Оценить КЖ больных ЖКБ н ХЖП методом анкетирования с использованием международных опросников (MOS SF-36, GIC):

• леченных консервативно (урсофальком и энгеросаном);

• леченных хирургически (холецистэктомня).

3. Исследовать у больных ЖКБ н ХЖП связи показателей КЖ с:

• основными факторами риска развития заболевания;

• полиморфизмом гена апоЕ.

4. Разработать тактику ведения больных ЖКБ и ХЖП с учетом КЖ больных.

Научная новизна

1. Проведен ретроспективный анализ результатов долгосрочного наблюдения (20 лет) 400 больных ЖКБ и ХЖП, который показал положительный результат консервативной терапии в одинаковом проценте случаев (68,8±3,0% и 61,8±2,1%); однако рецндпв заболевания через 10 лег при ХЖП - значительно чаще (19,7±4,6%), чем при ЖКБ (10,3±2,4%, р<0,001).

2. Исследовано КЖ больных ХЗЖВП на разных стадиях болезни, показана необходимость учета этих факторов в ведении данного контингента больных:

• Выявлено снижение КЖ больных ЖКБ и ХЖП по всем основным показателям; при ЖКБ - превалируют болевой симптом, диспепсия, при ХЖП - нарушения в психоэмоциональной сфере, диспепсия.

• Хирургическое лечение улучшает КЖ больных ЖКБ и ХЖП по всем шкалам, общий бачл КЖ повышается, но не достигает максимально возможных значений.

• Уровень КЖ больных ЖКБ и ХЖП, леченных консервативно, выше, чем больных, леченных хирургически, по баллам диспепсии, питания.

3. Обоснована необходимость денситометрш! конкремента для определения целесообразности проведения консервативной терапии ЖКБ, которая эффективна при плотности камня +29,6±3,4 НИ Мелкие частицы сладжа плотностью более +20 Н11 необходимо рассматривать как конкремент, даже если их размер менее 2,0 мм.

4. Продемонстрировано, что гпперлшшдемня при ЖКБ и ХЖП сопряжена со снижением уровня ХС ЛВП, являющимся следствием нарушения метаболизма ПНЖК, а затем и НЖК, равномерным при ЖКБ и прогрессирующим с возрастом при ХЖП.

5. Проанализирована связь (частная корреляция) фенотипов апоЕ с показателями спектра лнпндов крови; установлено наличие высокой степени корреляционной связи апоЕ т, м с ХС ЛОНП, апоЕ щ 4/з с ХС ЛНП у больных ЖКБ и ХЖП.

6. Проведен анализ основных факторов, влияющих на КЖ больных ЖКБ и ХЖП (частная и множественная корреляция), выявлены общие, изменяемые, взаимосвязанные факторы (пузырные, общий балл и ХС ЛВП).

Практическая значимость работы

1. Обосновано включение метода оценки КЖ больных ХЗЖВП в разработку диагностических, лечебных, реабилитационных программ и использование этого метода как критерия эффективности применения новых лекарственных препаратов.

2. Консервативную терапию необходимо рассматривать в качестве метода выбора при наличии показаний для ее проведения. Определяющим фактором литотерапии является плотность конкремента, измеряемая при КТ.

3. Продемонстрирована необходимость проведения КТ с целью определения плогао-сш желчи и конкрементов при определении показаний для назначения консервативной терапии больным ЖКБ. Визуализация конкремента при КТ наблюдается при его плотности выше +75,0 Ни, при обзорной Ш; - выше +200 ни, лигпческая эффективность - при плотности камня +29,6±3,4 Ни (до +54,0 НЦ).

4. Представлены методические рекомендации, которые позволят врачу эффективно проводить консервативную терапию больным ЖКБ и ХЖП, воздействуя не только на коллоидную стабильность желчи, но и на показатели спектра ллппдов крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Качество жизни больных ЖКБ и ХЖП снижено, при ЖКБ - преимущественно по факторам боли и диспепсии, при ХЖП - эмоциональным и диспепсии; показатели КЖ зависят от стадии заболевания.

2. Лечение повышает КЖ больных ЖКБ и ХЖП. Уровень КЖ больных, леченных консервативно, выше, чем леченых хирургически, что предопределяет консервативную

терапию при ЖКБ в качестве метода выбора при наличия показаний. В остальных случаях необходима своевременная, технически и тактически грамотно выполненная холецистэктомия.

3. Снижение ХС ЛВП - интегрального показателя нарушения метаболизма ПНЖК и НЖК, свидетельствует о необходимости коррекции лпппдных нарушений на разных уровнях катаболизма холестерина (являющегося транспортной формой жирных кислот) для достижения эффективности консервативной терапии и профилактики рецидива заболевания.

4. Оценка ЮК больных ЖКБ и ХЖП при определении эффективности лечения, как консервативного, так и хирургического, а также прогноза заболевания, целесообразна и обоснована; позволяет получить достоверную информацию о физическом и психоэмоциональном состоянии больных.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатолопш Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ГЪУЗ ГКБ №15 им. О.М.Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автор принимала непосредственное участие в фискальном и лабораторно-пнструментальном обследовании пациентов с ЖКБ и ХЖП с целью определения тактики лечения, в анализе результатов клинического обследования больных, медицинской документации. Лично автором проводилось определение качества жизни больных с помощью специализированных опросников, осуществлялось наблюдение за больными в течение последующих 12 месяцев.

Апробация работы

По теме диссертации сделано 7 докладов на гастроэнтерологических симпозиумах в г. Москва (5), г. Санкт-Петербург (2). Получена 3 премия на конкурсе молодых учёных в рамках 14 Славяно-Балтийского Гастрофорума в г. Санкт-Петербург (2012 г.).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе б в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследований), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 192 источников, го них 82 отечественных автора. Диссертация изложена на 199 страницах, иллюстрирована 44 таблицами и 96 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования 400 больных: 200 больных ЖКБ и 200 больных ХЖП, которые наблюдались в клинике пропедевтики внутренних болезней ПМПМУ им. U.M. Сеченова с 2005 по 2012 годы. В КГ вошли 35 человек в возрасте 37,2+2.8 лет (in них 20 женщин) без признаков заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Группу сравнения составили 30 человек в возрасте 20,6±1,2 лег (го них 16 женщин) без признаков заболеваний органов пищеварения, а также сердечно-сосудистой патологии.

Исследования проводили в двух группах: 1 группа - 200 больных ЖКБ, средний возраст 42,3±0,6 лет (женщин 144), П - 200 больных ХЖП, средний возраст 43,1±0,4 лет (женщин 104). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблицах 1,2.

Соотношение мужчин и женщин в группе больных ХЖП было практически одинаковым (1:1), в группе ЖКБ оно составило 1:2,2.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ П ВОЗРАСТУ

Группы больных Пол Всего Возраст

<20 20-29 30-39 40-49 50-59

ч и 3" Ч'9 4 о « t; V з- И Ъ з- t« Я" W Чел.

ЖКБ Муж. 56 28,0 5 9,0 8 14,3 9 16,0 11 19,6 23 41,1

Жен. 144 72,0 3 2,7 21 14,5 31 21,5 36 25,0 53 36,3

Всего 200 100 8 11,7 29 28,8 40 37,5 47 44,6 76 77,4

ХЖП Муж. 96 48,0 2 2,0 12 12,6 28 29,1 32 33,4 22 22,9

1 1 Жен. 104 52,0 1 1,0 13 12,5 30 28,9 36 34,6 24 23,0

1 Всего 200 100 3 3,0 25 25,1 58 58,0 <8 68 46 45,9

Проведено комплексное клиническое обследование с применением УЗИ в масштабе реального времени, УЗ-холецисгографии, обзорной рентгенографии (Rg) органов брюшной полости. Исследовали спектр липпдов крови.

Качество жизни оценивали с помощью опросников П и Ш типов (MOS SF-36 и GIC, соответственно). Анкетирование проводили дважды - первично и через год после начала лечения. Результата оценивали по шкапам в баллах, на основании мнения больных.

Диагноз ЖКБ, ХЖП ставили на основании данных УЗИ желчного пузыря [Никитина Т.А., 2002]. Для дифференцирования холестериновых полипов от других образований ЖП (аденоматоза) всем больных проводили цветное доплеровское картирование области полипа. При дифференциальной диагностике ЖКБ анализировали признаки выявленных артефактов, изменений желчи, мелких внутрипросветных солидных образований (полипов), холестером ЖП [Демидов В Д., 1987, Лемешко З.А., 2004].

УЗ-холецистографпю проводили на аппарате Voluson 730Рго с датчиками 2.7-6.1 МГц. Моторно-эвакуаторную функцию ЖП оценивали по изменению обьема ЖП натощак и после приема желчегонного завтрака - пищевой смеси, содержащей 200 мл жидкой пищи с общим содержанием жира 10-15 г [Marzolo МР, 1993]. Функцию ЖП оценивали каждую минуту (в течение 10 минут), через 5 минут на протяжении 20 минут, а затем каждые 20 минут (40, 60, 80, 100 и т.д.) до достижения первоначальных размеров ЖП. Учитывали начальный объем ЖП, минимальный после приема желчегонного завтрака и коэффициент сокращения.

Денситометрню - визуальную и количественную оценку плотности структур, определяли с помощью компьютерной томографии [Hounsfield GN, 1992]. Концентрацию липпдов сыворотки крови определяли в лаборатории биохимических исследований ПМГМУ им ИМ. Сеченова, общего ХС, ТГ - на автоаналнзаторе "Синхрон СХ5" энзпматическим методом с использованием коммерческих наборов (Бекхем, США), ХС ЛВП - методом избирательной преципитации. Уровень ХС ЛНП и ХС ЛОНП рассчитывали по формуле Фридвалда. Геномную ДНК выделяли го образцов цельной крови [William H, 2008]. Определение генотипов апоЕ проводили методом полиморфизма длины рестрикцпонных фрагментов. Фрагмент гена апоЕ амплифицировали с помощью ПНР, используя описанные ранее условия [James Е, 1997]. Затем ПЦР-продукт инкубировали при 37°С с рестрик-тазой Hin6I (MBI Fermentas, Литва). Продукты рестрикцш анализировали электрофорезом

в 15% неденатурирующем полиакриаламидном геле (акриламвдбпсакрил-амид 49:1). После окончания электрофореза гель окрашивали флуоресцентным красителем SYBR®Gold (Molecular Probes, США) и исследовали под ультрафиолетом. Размер фрагментов определяли с помощью стандарта массы 50 bp.-Ladder фирмы MBI Fermentas.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием статистического пакета «Биостат». Применялись методы вариационной статистики. Были рассчитаны величины средней арифметической М, среднего квадратического отклонения а, ошибка средней арифметической т. Для определения достоверности различий средних величин использовали критерий Стьюденга. Различия среднеарифметических величин считали достоверными при р<0,05. Исследовали корреляционную связь показателей КЖ с основными факторами риска развития заболеваний ЖКБ и ХЖП. При проведении корреляционного (частной и множественной корреляции) и регрессионного (метода наименьших квадратов) анализов рассчитывали соответствующие коэффициенты, достоверность которых считали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 200 больных ЖКБ и 200 больных ХЖП позволяет сделать следующие выводы:

• Литический эффект консервативной терагаш ЖКБ составил 68,б±3,0%, ремиссия до 5

лет отмечена у 98,1±4,7%, более 10 лет - у 89,7±2,2%, рецидив - у 10.3+2,4% больных.

• Регресс холестериновых полипов при ХЖП выявлен в 61,8±2,1% случаев, ремиссия до

5 лет составила 96,3+5,8%, более 10 лег - 80,3±3,8%, рецидив -19,7±4,6%.

Консервативная терапия проводилась с применением препарата урсодезокслхоле-вой кислоты УФ по традиционной схеме. Основным показанием для лптотерашш ЖКБ являются холестериновые камни без признаков обызвествления, для исключения которого применяют обзорную Rg органов брюшной полости. Однако клинические наблюдения выявили недостаточную информативность этого метода более целесообразно включение в комплекс обследования денситометрии.

Проведение денситометрии 100 больным ЖКБ показало, что платность желчи у больных на разных уровнях ЖП составляет +4,5+1,9 HU - +5,9±1,3 HU (от +4 до +10 HU), сладжа - +17,5±4,2HU(ot+15 до+34 HU), а конкрементов -+20 HU н выше.

Критерием для проведения литотерашш являлось отсутствие визуализации конкремента при КТ, что было отмечено у 65,0% больных. Однако лизис конкремента происхо-

дил лишь при его плотности +27,7±3,4 Ни (до+54 Ни, у 48,0%). У остальных 17,0% больных при плотности конкремента выше +54,0 Ни лизис не отмечен.

Сопоставление данных обследования и денситометрии камней в ЖП у одних и тех же больных показало, что визуализация камней при КТ значительно выше (у 30% при плотности выше +75,0 НЦ), чем при (у 10% при плотности выше +100 НЦ). Однако, если плотность желчи превосходит плотность камня, последний оцределяется - рис. 1-4.

Зачастую бывает сложно определить ту тонкую грань, которая отделяет I стадию ЖКБ (образование сладжа) от уже сформировавшихся мелких конкрементов. Проведение денситометрии показало, что разброс платности сладжа, выявляемого при УЗИ и КТ происходит в пределах +15 - +34 Ни, а наименьшая плотность камня, выявляемого при УЗИ, но не при КТ, - +20 ни. Следовательно, мелкие частицы желчи плотностью более +20 Ни, необходимо рассматривать как конкремент, даже если их размер менее 2,0 мм.

Хронические заболевания ЖП характеризуются нарушениями в спектре лшшдов крови, которые проявляются в увеличении липопротеидов низких плотностей и выявляются уже в возрастной группе до 30 лет. Препараты УДХК влияют на соотношение лшшдов в полости ЖП (снижают насыщение желчи ХС), уменьшают абсорбцию ХС каемчатым эпителием стенки ЖП, но не влияют на уровень ХС крови, тогда как наибольший процент рецидива этих заболеваний после консервативной терапии отмечен у больных с повышенным уровнем ХС крови [Шарашкина Н.В., 2005]. Этот факт определяет необходимость поиска путей коррекции липидных нарушений при этих заболеваниях.

Рис. 1. УЗ-картина ЖКБ. Визуализируется группа конкрементов размером до 5,0 мм; сладж.

Рис. 2. При КТ визуализируется один из камней, плотность которого +180 HU, плотность желчи +10 HU

Рис. 3. УЗ-картина ЖКБ. Визуализируется конкремент 9,0 мм.

Рис. 4. При КТ плотность конкремента +9,8 Ни. Конкремент определяется на фоне более высокой плотности желчи - +36 Ни

Проведенные нами исследования [Атькова Е.Р. и соавт., 2010, 2011] показали, что включение в комплексную терапию УФ органопрепаратов - ЭС и ГС, которые оказывают выраженный гиполипидемический эффект, влияя на сглтез ХС в гепатоците и его абсорбцию в кишке, является патогенетически обоснованным рис.5,6. Механизм гиполшшдеми-ческого действия обусловлен активизацией ГС (выраженной) и ЭС (умеренной) энзима 7а-гидроксилазы, обусловливающей усиление желчегенеза в гепатоците и снижение (вследствие этого) синтеза насцентных ЛОНП и их трансформации в ЛНП, энтеросорбци-ей ХС, снижением кишечного пула ХС (ЭС).

Комплексная терапия позволяет проводить коррекцию липидных нарушений на разных уровнях катаболизма ХС при этих заболеваниях: УФ нормализует коллоидную стабиль-

Рис. 5. Динамика показателей концентра- Рис. 6. Динамика показателей концентрации ХС ции ХС и ТГ при включении ЭС и ГС в и ТГ при включении ЭС и ГС в комплекс лечения

комплекс лечения больных ЖКБ. больных ХЖП

ность желчи, обусловливает снижение транспорта ХС в стенку ЖП, ЭС и ГС - снижение уровня липопротеидов низких плотностей в крови.

Терапия препаратами желчных кислот с включением препаратов, обладающих выраженным пгаолипидемическим действием, позволяет получить удовлетворительные результаты при лечении больных ЖКБ и ХЖП и в отдаленные периоды. Однако рецидив заболевания при ХЖП значительно чаще, чем при ЖКБ (р<0,001).

Качество жизни больных ЖКБ и ХЖП, леченных консервативно

С целью комплексной оценки КЖ больных ХЗЖВП в динамике были использованы опросники СТС и 8Р-Зб. Исследование общих факторов КЖ по опроснику ЭГЗб менее информативно, чем определение частных факторов по опроснику СТС (р>0,06), поэтому далее представлены данные только по опроснику СТС.

Снижение КЖ выявлено у 92,8% больных ЖКБ (в сравнении с КГ и максимальными баллами); из них по шкале пузырных факторов - 92,8%, р<0,01, диспепсии - 92,8%, р<0,001, питания - 100% р<0,001, эмоциональной - 98,0%, р<0,001 и социальной - 25,3%, р=0,6 сферы, прогрессирующее в период обострения заболевания Связь ухудшения КЖ с длительностью рецидива заболевания устойчива (р<0,001). Основными факторами снижения КЖ являются болевой симптом (35,7% и 100% в период обострения), неустойчивый стул (28,4%), эмоциональный (постоянные мысли о болезни) - таблица 2.

Консервативная терапия улучшает КЖ больных ЖКБ в 50,7% случаев по всем основным шкалам: пузырным (42,1%, р<0,001), диспепсии (57,6%, р<0,001), питания (49,5%, р<0,001), эмоциональной сферы (54,4%, р<0,01). Факторами повышения КЖ являются устранение болевого приступа (100%). уменьшение болевого симптом (до 8,2%), нормализация стула (до 2,6%) - таблица 2.

Таблица 2.

КЖ БОЛЬНЫХ ЖКБ ДО И ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ПО ДАННЫМ ОПРОСНИКА СТС

Исследуемые Результаты анкетирования больных

Факторы до лечения после лечения Р

(п=60) (п=60)

Пузырные 4,3±1,3 9,7±0,9 0,01"

(92,8%) (42,1%)

Социальные 7,6±1,7 8,3±1,3 0,8

(25,3%) (23,0%)

Эмоциональные | 30,8±2,3 54,5±4,1 0,01'

(92,8%) (54,4%)

Диспепсия 17,6±1,7 48,3±2,2 0,001'

(92,8%) (42,4%)

а. боль 35,7% 8,2% —

б. неустойчивый стул 28,4% 2,6% —

в. чувство тошноты 9,7% 0% —

Питание 22,8*1,5 (92,8%) 46,1±3,5 (49,5%) 0,001*

Общий балл 92,5±7,0 155,9±5,6 0?00Г

"-достоверность при р <0,05 Снижение ЮК выявлено у 75,8% больных ХЖП, из них по шкале пузырных факторов

- 93,8%, р<0,05. диспепсии - 93,8%, р<0,001, питания - 100,0%, р<0,001, эмоциональной

- 95,2%, р<0.001, и социальной - 13,8 %, (р=0,8) сферы; прогрессирует в период обострения заболевания. Связь ухудшения КЖ с длительностью рецидива заболевания также устойчива (р<0,001). Основными факторами снижения КЖ являются неустойчивый стул (31.4%), эмоциональный (66,9%) - мысли о неотвратимости оперативного лечения и возможности мачигнизации - таблица 3. Консервативная терапия улучшает КЖ больных ХЖП 54,1% случаев по всем основным шкалам: пузырным (72,1%), диспепсии (40,7%, р<0,01), питания (28,5%, р<0,001), эмоциональной сферы (32,8%, р<0,001). Факторами повышения КЖ являются уменьшение болевого симптома (до 1,1%), нормализация стула (до 5,3%), улучшения в эмоциональной сфере.

Таблица 3

КЖ БОЛЬНЫХ ХЖП ДО И ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ПО ДАННЫМ ОПРОСНИКА С1С

Исследуемые Результаты анкетирования больных (п=-60)

факторы до лечения <и=60) после лечения (п=60) Р

Пузырные 7,05±0,6 (93,8%) 9,3±0,5 (21,7%) 0,05

Социальные 8,6±0,6 (13,8%) 9,6±0,4 (12,5%) 0,8

Эмоциональные 17,4±2,8 (93,8%) 49,8*3,1 (32,8%) 0,001"

Диспепсия 10,7*2,2 (93,8%) 25,2*3,0 (40,7%) 0,01*

а. боль | 12,3% 1,1% —

б. неустойчивый стул 31,4% 5,3% —

в. чувство тошноты 25,7% 0% —

Ограничения в питании 11,9±3,3 (93,8%) 41,9*2,4 (28,5%) 0,001

Общий балл 61,9±5,5 135,1*2,6 0,001*

*-достоверность при р <0,05

Сравнительная характеристика качества жизни больных ЖКБ и ХЖП

Качество жизни больных ЖКБ и ХЖП характеризуется снижением по всем основным показателям в 92,8% и 75,8% соответственно. Однако, если у больных ЖКБ основными факторами снижении КЖ являются боль (34,5% и 100% в период обострения заболевания) и отказ от употребления привычной ранее пищи (62,0%) из-за боязни возникновения болевого приступа, то при ХЖП - в основном, по эмоциональным показателям (66,9% -мысли о неотвратимости оперативного лечения и возможности малипшзации), а так же по шкалам диспепсии (57,1%) и питания (56,0%) - рис. 7.

При анализе симптомов диспепсии в группе больных ЖКБ превалировала боль, тогда как в группе ХЖП на передний план выступал неустойчивый стул, что приводило к снижению КЖ по шкале питания в обеих группах

Значительную роль в снижении КЖ больных ХЖП играет эмоциональный фактор -недостаточная осведомленность больного о заболевании, возникающие, вследствие этого, мысли о злокачественном заболевании, возможности малигнизации полипа.

Рис. 7. Динамика показателей КЖ больных ХЖП до и после консервативной терапии Качество жизни больных ЖКБ и ХЖП, леченных хирургически

Ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения 100 больных ЖКБ и 90 больных ХЖП показал, что удовлетворительное самочувствие после удаления ЖП наблюдается лишь у 53,0%±5,0 и 50,0%±5,3 больных, соответственно. Причиной неудовольствия результатами хирургического лечения были явления диспепсии (25,0%±4,3 и 37,8%±5,1), развитие (прогрессирование) хронического панкреатита (20,0%±4,0 и 12,2%± 3,5), рецидив камнеобразования (в протоках) - 2,0%±1,4.

В связи с этим проведено сопоставление КЖ больных ЖКБ и ХЖП до и после ХЭ. Оценка качества жизни больных ЖКБ

КЖ больных ЖКБ до ХЭ снижено в большей степени, чем у больных до проведения консервативной терапии и выявлено в 93,6% случаев; различия проходят по шкале дис-

пепсин (6,6±2,0 и 17,6±1,7, р<0,001), эмоциональных баллов (6,8±3,1 и 30,8±2,3, р<0,001), баллов питания 17,8+2,1 и 22,8±1,5, р<0,05); общий балл составил 86,4±5,1 и 92,5+7,0, соответственно, р<0,05. Основными факторами различия КЖ являются болевой симптом (65,4% и 35,7%) и эмоциональный-таблица 4.

Хирургическое лечение улучшает КЖ больных ЖКБ В 48,5% случаев по всем основным шкалам: пузырным (удален), диспепсии (с 6,6+2,0 до 35,5+3,2 р<0,001), питания (с 17,8±2,1 до 33,6±3,5, р<0,05), эмоциональной сферы (с 6,8±3,1 до 32,6±2,9, р<0,001). Факторами повышения КЖ являются устранение болевого приступа (100%), нормализация стула (неустойчивый стул снизился с 36% до 4,4%). Общий балл повысился с 86,4±5,1 до 128,4±6,3, р<0,001, однако оставался ниже, чем в КГ (р<0,001) и при сравнении с максимальными баллами (р<0,001)- таблица 5.

КЖ больных ЖКБ, леченных консервативно и хирургически, характеризуется снижением по всем основным показателям в 43,1 % п 45,1%, соответственно (р<0,001). Однако общий балл у больных, леченных консервативно, достоверно выше, чем у больных после ХЭ (155,9+5,6 и 128,4±6,3, р<0,05). Достоверны и различия по эмоциональным баллам (54,5+4,1 против 32,6±2,9, р<0,05), диспепсии (57,6±2,2 против 40,0±3,2, р<0,05), питания (46,1±3,5 против 33,6±3,5, р<0,05)-рис. 8.

Таблица 4.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЖКБ ДО ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПО ДАННЫМ ОПРОСНИКА С1С

Исследуемые факторы Результаты анкетирования

ЖКБ (и=75) КГ (11=35) максим, баллы

Пузырные 4,0±1,9 (97,6%) 9,8±1,0, р<0,01* 10,0

Социальные 9,2+1,5 (27,1%) 8,9+1,3, Р=0,6 10,0

Эмоциональные 6,8±3,1 (99,2%) 103,5+4,7, р<0,001* 120,0

Диспепсия 6,6+2,0 (93,6%) 86,2+3,6, р<0,001* 100,0

а. боль 65,4% 0 0

б. неустойчивый стул 36,0% 0 0

в. чувство тошноты 6,1% 0 0

Ограничения в питании 17,8+2,1 (100%) 64,9+4,0, р<0,001" 70,0

Общий балл 86,4±5,1 346,7+8,2, р<0,001" 410,0

»-достоверность при р <0,05

Представленные результаты позволяют рекомендовать консервативную терапию больным ЖКБ в качестве метода выбора при наличии показаний для ее проведения. Определяющим фактором литотерапии является плотность конкремента, измеряемая при КТ. При невозможности осуществления консервативной терапии необходимо своевременное хирургическое лечение ЖКБ, до развития необратимых изменений в органах гепа-тодуоденопанкреатической системы.

Таблица 5.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЖКБ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПО ДАННЫМ ОПРОСНИКА ЫС

Исследуемые факторы Результаты анкетирования больных после холецистэктомии (п=75)

через б месяцев через 12 месяцев КГ (п=35) максим, баллы

Пузырные — — 9,8±1,0 10,0

Социальные 9,3±1,8 (27,7%) 9,3±1,8 (27,7%) 8,9±и, Р=0,6 10,0

Эмоциональные 21,9*3,1 (69%) 32,6±2,9 (66,1%) 103,5±4,7, р<0,001* 120,0

Диспепсия 20,1±2,6 (76,3%) 35,5±3,2 (60%) 86,2±3,6, р<0,001* 100,0

а. боль 25,8% 14,7% 0 0

б. неустойчивый стул 8,1% 4,3% 0 0

в. чувство тошноты 2,8% 0% 0 0

Ограничения в питании 24,6±3,0 (83,4%) 33,6±3,5 (71,6%) 64,9±4,0, р<0,001* 70,0

Общий балл 128,4±6,3 346,7±8,2, р<0,001* 410,0

♦-достоверность при р <0,05

л»«'

-*-КвК«рВ1ТКВ1МЯ тсряня —О——КГ

Рис. 8. Сравнительная характеристика КЖ больных ЖКБ после консервативной терапии и ХЭ

Оценка качества жнзни больных ХЖП

КЖ больных ХЖП до ХЭ снижено в большей степени, чем у больных до проведения консервативной терапии и выявлено в 95,1% случаев; различия проходят по шкале диспепсии (6,9±2,2 и Ю,7±2,2, р<0,001), эмоциональных баллов (6,4±3,3 и 17,4±2,8, р<0,001); общий балл составил 40,2±5,3 и 51,9±5,5, соответственно, р<0,05.

Хирургическое лечение улучшает КЖ больных ХЖП в 61,8% по всем основным шкалам: пузырным (удален), диспепсии (с 6,9±2,2 до 20,0±3,1 р<0,001), питания (с 18,5±2,5 до 38,0±3,2, р<0,05), эмоциональной сферы (с б,4±3,3 до 35,9±3,0, р<0,001). Факторами повышения КЖ являются нормализация стула (неустойчивый стул снизился с 56% до 12,6%), улучшение эмоционального фактора. Общий балл повысился с 40,2±5,3 до 122,6±6,0, р<0,001, однако оставался ниже, чем в КГ (р<0,001) и при сравнении с максимальными баллами (р<0,001).

—княгервятшшнятгрипия И » КГ

Рис. 9. Сравнительная характеристика КЖ больных ХЖП после консервативной терапии и ХЭ

КЖ больных ХЖП, леченных консервативно и хирургически, характеризуется снижением по всем основным показателям в 21,7% и 33,3%, соответственно (р<0,001). Однако общий балл у больных, леченных консервативно, достоверно выше, чем у больных после ХЭ (135,1±2,6 и 122,6±6,6, р<0,02). Достоверны и различия по эмоциональным баллам (49,8±3,1 против 35,9±3,0, р<0,05), питания (41,9±2,4 против 38,0±3,2, р<0,05) -рис.9.

Качество жнзни н основные факторы риска развития ЖКБ и ХЖП

Гиперлипидемия у больных ЖКБ и ХЖП сопровождается снижением уровня ХС ЛВП, что выявляется при анализе процентного соотношения ХС ЛВП>50 мг/дл (определяемого в КГ) и ХС ЛВП<50 мг/дл в различных возрастных подгруппах.

При ЖКБ снижение ХС ЛВП прослеживается на одном уровне во всех подгруппах (41,0±7,9%- 44,0±6,5%, р>0,5), тогда как при ХЖП наблюдается тенденция к прогресси-

рованию снижения этих показателей с возрастом (40,0±9,8% - 48,0±10,0% - 55,0±7,7% -44,8±9,1%, р<0,05) - рис. 10.

81.1%

7«%

•МД%

Л«И.VI л*40т дл5|дет гта^п^'а лп

-•-ХС 1Н*гл.ч -*-ХС.ТЕП-5»»»дч

joM.Hr тршгМлл

-.\t\nui - дл

Рис. 10. Липиды крови в различных возрастных подгруппах при ЖКБ (а) и ХЖП (б)

Полученные данные позволяют предположить, что снижение уровня ХС ЛВП у больных ЖКБ и ХЖП является следствием нарушения метаболизма ПНЖК и НЖК и проявляется уже в возрасте до 30 лет. Нарушения метаболизма жирных кислот при ХЖП выражено в большей степени, чем при ЖКБ, возможно за счет преобладания процессов нарушения метаболизма ПНЖК

Анализ основных факторов, влияющих на КЖ больных ЖКБ в ХЖП, проведенный с помощью метода частной корреляции, позволяет выделить взаимосвязанные факторы, которые представлены в следующей последовательности:

при ЖКБ апоЕ 4/4/. т с ХС ЛНП (г=0,78) апоЕ гя, 2/э с ТГ и ХС ЛОНП (1=0,75)

КЖ и возраст (1=0,75)

апоЕ 4/4/. 4Л с общими баллами (г=0,69)

КЖ и ХС ЛОНП (1=0,66)

апоЕ 2/2.2/1 с пузырными факт.(1=0,58)

апоЕ 4/4/. 4/з с пузырными факт. (г=0,52)

КЖ и ХС ЛОНП (1=0,50)

апоЕ 2/2.2/3 с общими баллами (г=0,50)

КЖ и ХС ЛВП (г= - 0,48)

при ХЖП апоЕ 4/4/. 4/з с ХС, ХС ЛНП (0,75) КЖ и ХС ЛНП (1=0,70) апоЕ 2/2,2/3 с ТГ и ХС ЛОНП (0,65) апоЕ 4/4/,4/3 с общими баллами (1=0,60). апоЕ 2/2,2/3 с пузырными факт. (г=0,5 8) КЖ и ХС ЛВП (1= - 0,55), КЖ и возраст (г=0,55) апоЕ 2/2,2/3 с общими баллами (г=0,52) апоЕ 4/4/, 4/3 с пузырпыми факт. (г=0,51) КЖ и ХС ЛОНП (г=0,45)

Однако проведение множественной корреляции показало, что степень их взаимосвязи низкая (п=0,1 - 0,2). Для выявления наиболее значимых факторов, влияющих на КЖ, рассчитывали уравнение линейной регрессии с использованием метода наименьших квадратов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что основными взаимозави-

симыми факторами, определяющими уровень КЖ больных ЖКБ и ХЖП, являются пузырные факторы (в! = 0,616), общий балл (а2 = 0,618) и ХС ЛВП (ав= 0,432).

Следовательно, пузырные факторы, общий балл и ХС ЛВП нужно рассматривать как одинаково значимые, взаимосвязанные факторы КЖ больных ЖКБ и ХЖП, а остальные параметры не оказывают существенного влияния на уровень жизни этих больных.

Подводя итог, можно сделать следующее заключение.

Качество жизни больных ХЗЖВП снижено по всем показателям, при ЖКБ в большей степени, чем при ХЖП. Однако, если при ЖКБ основным фактором снижения КЖ является боль, то при ХЖП - навязчивая мысль о возможности малнгнизации. Снижение КЖ больных ЖКБ и ХЖП коррелирует с основными, взаимосвязанными факторами риска развития этих заболеваний, но связь между ними слабая. Одинаково значимыми, взаимосвязанными факторами КЖ больных ЖКБ и ХЖП являются пузырные факторы, общий балл и ХС ЛВП.

Лечение улучшает КЖ больных по всем шкалам. Однако, КЖ больных, леченных консервативно, выше, чем леченных хирургически, по шкале диспепсии. В связи с этим, необходимо рекомендовать консервативную терапию в качестве метода выбора лечения больных ЖКБ при наличии показаний для ее проведения. Определяющим фактором ли-тотерапии является плотность конкремента, измеряемая при КТ. При невозможности осуществления консервативной терапии необходимо своевременное хирургическое лечение ЖКБ, до развития необратимых изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы.

Несмотря на общепризнанные успехи консервативной терапии препаратами желчных кислот, рецидивы при ЖКБ и ХЖП значительны. Это обусловливает более тщательный подход к подбору и проведению консервативной терапии. Фактором предупреждения рецидива является коррекция лшшдных нарушений на разных уровнях метаболизма холестерина (рис. И, 12).

размер конкремент я менее 2,0 см мелкие конкременты менее 1/3 объема ЖП плотность конкремента менее S0,0 IIU

размер конкремента более 2,0 см мелкие конкременты более 1/3 объема ЖП плотность конкремента более 50,0 HU

Piic. 11. Схема консервативной терашш желчнокаменной болезни

ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

рпмер холестеромы более 1,0 см мелкне холестеромы колнче-

пмер холестеромы менее 1,0 см

елкне холестеромы количеством не более 5

гсутствие кровоток» в холестероме прн ОДК

наличие кровотока в холестероме прн ЦДК

Ы

Я

ы

5Г Ы

ы О X еа

Н <

а. и С О

Рис. 12 Схема консервативной терапии ходестероза желчного пузыря

ВЫВОДЫ

1. Консервативная терапия ЖКБ дает положительный результат в 68,6±3,0% случаев, ремиссия до 5 лет - 98,1±4,7%, более 10 лет - 89,7±2,2%, рецидив - 10,3±2,4%. У больных ХЖП эти цифры, соответственно: 61,8±2,1%, 96,3±5,8%, 80,3±3,8%; рецидив значительно чаще - 19,7±4,6% (р<0,001).

2. Общими, взаимосвязанными факторами, определяющими КЖ больных ЖКБ и ХЖП, являются пузырные, общий балл, ХС ЛВП. Снижение КЖ выявлено у 92,8±3,0% больных ЖКБ и 76,8±5,0% (р<0,02) больных ХЖП по всем показателям (р<0,001), прогрессирующее в период обострения. Общий балл КЖ снижен (92,5±7,0 и 51,9±5,5, соответственно) при сравнении с КГ (34б,7±8,2, р<0,001) и максимальными баллами (410,0).

3. Основными факторами снижения КЖ при ЖКБ являются боль (34,5% и 100% в период обострения), неустойчивый стул (28,4%), при ХЖП - эмоциональный фактор (66,9% - мысли о неотвратимости оперативного лечения и возможности малигннза-щш), неустойчивый стул (31,4%).

4. КЖ больных, подлежащих консервативной терапии, выше, чем перед ХЭ. Консервативная терапия, хирургическое лечение улучшают КЖ больных ЖКБ и ХЖП (50,7±4,8%; 54,1±4,7% и 48,5±5,9%; 61,8±5,7%, соответственно) по всем шкапам. Общий балл КЖ повышается, однако у больных, леченных хирургически, он остается ниже (128,4±6,3п 122,6±6,0), чем у больных, леченных консервативно (155,9±5,6 и 135,1±2,6, р<0,001), и не достигает максимальных значений; различия обусловлены баллами диспепсии (р<0,05), питания (р<0,05), эмоциональным фактором (р<0,05).

5. Определяющим фактором лнтотерашш является плотность конкремента, измеряемая при КТ. Визуализация конкремента наблюдается при его плотности выше +75,0 Ни, лнтнческая эффективность - при плотности камня +29,б±3,4 Ни (до +54,0 НЦ).

6. Гиперлпппдемпя у больных ЖКБ и ХЖП сопряжена со снижением уровня ХС ЛВП, являющимся следствием нарушения метаболизма ПНЖК, а затем и НЖК, равномерным при ЖКБ (41,0±7,9% - 44,0±6,5%, р> 0,3-0,5) и прогрессирующим с возрастом при ХЖП (40,0±9,8% -55,0±7,7%, р< 0,05 - 0,001), что обусловливает нарушение процессов «обратного транспорта ХС».

7. Снижение КЖ больных ЖКБ и ХЖП коррелирует с основными факторами риска развития заболеваний: возрастом (1=0,75 и 1=0,55), ХС ЛНП (г=0,66 и 1=0,7), ХС

ЛОНП (1=0,5 II 1=0,45), ХС ЛВП (г=-0,48 - -0,55). Увеличение уровня ХС ЛНП сопряжено с апоЕ 4/4/. 4п при ЖКБ (г= 0,78) и ХЖП (г=0,75), ХС ЛОНП - с апоЕ щ, ш при ЖКБ (г=0,75) и ХЖП (1=0,65).

8. Комплексная терапия Урсофальком с включением препаратов, обладающих выраженным птолипидемнческим действием (энтеросаном, гепатосаном), позволяет получить удовлетворительные результаты у больных ЖКБ и ХЖП до и после консервативного и хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использование в клинической практике опросника по определению КЖ больных ХЗЖВП, который дает возможность оценить эффективность проводимой терашш, определить направление коррекции при неэффективности лечения, прогноз заболевания, стратегию лечения.

2. Консервативную терапию больным ЖКБ необходимо рассматривать в качестве метода выбора при наличпн показаний для ее проведения. Определяющим фактором лн-тотерашш является плотность конкремента +29,6±3,4 Ни, измеряемая при КТ (до +54,0 НЦ). В остальных случаях необходимо своевременное проведение ХЭ.

3. Показаниями для проведения ХЭ являются хронический рецидивирующий калькулёз-ный холецистит и прогрессирующий дуктогенный панкреатит.

4. Комплексная терапия Урсофальком с включением препаратов, обладающих выраженным пшолппидемическнм действием (энтеросан, гепатосан), позволяет получить удовлетворительные результаты у больных ЖКБ и ХЖП, воздействуя не только на коллоидную стабильность желчи, но и на показатели спектра лшщдов крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пванченкова Р.А, Гаценко В.П., Атькова Е.Р. /Энтеросан и гепатосан в лечении дпспепсш при хронических заболеваниях желчевыводязцих путей // Поликлиника, 2009, №2, с. 48-50.

г. Пванченкова Р.А, Гаценко В.П., Атькова Е.Р. / Генетические аспекта желчеобразования //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009, №3, с. 56-63.

3. Гаценко ВЛ., Атькова Е.Р., Пванченкова Р.А /Сравнительная опенка эффективности лечения ЖКБ н ХЖП препаратами желчных кислот и энтеросаном// Материалы 12-ого СлавяноБалтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2010". С.-Пб., 2010, № 2-3, с. 20.

4. Пванченкова РА., Гаценко ВЛ., Атькова Е.Р. /Дуоденальное зондирование в ретроспективе столетия// Материалы 12-ого Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2010". С.-Пб., 2010, № 2-3, с. 36.

5. Пванченкова РА., Гаценко В Л., Атькова Е.Р. /Дуоденальное зондирование: прошлое и будущее (к столетию метода)// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения). Москва, 2009, с.32-35.

6. Пванченкова РА., Гаценко В.П., Атькова Е.Р., Мешков А.Н. /Особенности нарушения лшшд-ного обмена у больных ЖКБ и ХЖП с различными генотипами аполнпопротенна Е //Клиническая медицина, 2010 >44, стр. 43-48

7. Иванченкова РА, Гаценко ВЛ, Атькова Е.Р. /Новое в лечении диспепсии при хронических заболеваниях жедчевыводящих путей// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2010, Л"«9, стр. 55-59

8. Иванченкова РА., Гаценко В.П., Атькова Е.Р. /Возможности коррекции лшшдных нарушений у больных желчнокаменной болезнью н холестерозом желчного пузыря //Клиническая фармакология, 2010,№9, стр. 81-90

9. Атькова Е.Р., Иванченкова РА., Егоров АВУОрганопрепараты при коррекции лшшдных нарушений у больных хроническими заболеваниями желчного пузыря //Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Васнленковскпе чтения). Москва, 2010, с. 13-16

ю. Атькова Е.Р., Мешков АН., Иванченкова РА. /Аполипоротеин Е у больных ЖКБ и ХЖГО Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Васпленковские чтения). Москва, 2010, с. 9-12

11. Иванченкова РА., Атькова ЕР. /Желчнокаменная болезнь и холестероз желчного пузыря: разные заболевания шш различные проявления единого процесса?// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2011, ДМ, стр. 92-99

12. Иванченкова РА., Атькова ЕР. /Апо-В-содержащие липопротеиды как фактор риска развития желчнокаменной болезни и холестероза желчного пузыря// Материалы 13-ого СлавяноБалтийского научного форума "Санкт-Пегербург-Гастро-2011". С.-Пб,, 2011, № 2-3, с. М34.

13. Атькова Е.Р., Иванченкова РАУОсобенности лишдных нарушений при желчнокаменной болезни п холестерозе желчного пузыря и возможности их коррекции// Материалы 13-ого Сла-вяно-Балгнйского научного форума "Санкг-Петербург-Гастро-2011". С.-Пб., 2011, X» 2-3, с. М34-М35.

14. Иванченкова РА., Егоров АВ., Леонович АЕ., Атькова Е.Р. /Инновации в лечении и диагностике ЖКБ// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2012, Л«4, стр. 66-73.

15. Атькова ЕР., Иванченкова РА./Перспективы диагностики желчекаменной болезни// Вопросы врачебной практики, 2012, №3, стр. 77-79.

16. Иванченкова РА., Егоров АВ., Леонович АЕ., Атькова Е.Р. /Перспективы в диагностике и лечении желчнокаменной болезни'/ Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Васпленковские чтения). Москва, 2011, с. 31-36.

17. Иванченкова Р.А., Атькова Е.Р. /Консервативная терапия хронических заболеваний желчного пузыря (желчнокаменной болезни и холестероза желчного пузыря). Практические рекомендации для врачей.// Москва, 2012,33 стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ало

- апопротеин -гепатосан

- желчнокаменная болезнь

- желчный пузырь

ГС

ЖКБ

ЖП

КГ

КТ

КЖ

ЛВП

ЛП

ЛНП

- качество жизни

- липопротеиды высокой плотности

- липопротеид

- липопротеиды низкой плотности

- липопротеиды очень низкой плотности

- контрольная группа

- компьютерная томография

ЛОНП

НЖК

ПНЖК

- насыщенные жирные кислоты

- полиненасыщенные жирные кислоты

- полимеразная цепная реакция —трнглпцерцды

- урсодезокснхолевая кислота

- ультразвуковое исследование

- холестероз желчного пузыря

- урсофальк -холестерин

- холецнстжтомия - энтеросан

ПЦР ТГ

УДХК

УЗИ

ХЖП

УФ

ХС

ХЭ

эс

Актуальность. Проблема ХЗЖВП актуальна, постоянно привлекает к себе внимание исследователей, т.к. ЖКБ и ХЖП занимают значительное место в общей структуре гастроэнтерологических заболеваний. Более того, результаты проведенных контролируемых исследований свидетельствуют об увеличении роста заболеваемости в последние два десятилетия, особенно в возрастных группах до 20 и 30 лет; прослеживается чёткая корреляция увеличения заболеваемости с изменением образа жизни. Особенно отмечается увеличение заболеваемости ХЖП, его сочетания с ЖКБ, что может быть обусловлено также и улучшением диагностики. Все это делает проблему не только медицинской, но и социальной [9,25,28,32].

Рецидивы после проведения консервативной терапии (до 19%) [18], осложнения после хирургического лечения этих заболеваний ставят перед врачом задачу четко определить критерии целесообразности проведения консервативной терапии, сроки оперативного лечения. Значительную роль в решении этой задачи может играть определение качества жизни (КЖ) больного.

Исследования КЖ больных начали проводить только с середины прошлого столетия. Целесообразность введения термина «качество жизни» в практическую медицину обусловлена необходимостью разработки показателей благополучия человека, связанных с его здоровьем. Первоначально оценивали частоту только тех или иных симптомов у больных с различными заболеваниями органов пищеварения (опросник I типа), однако, со временем стало ясно, что необходим более надёжный и информативный метод определения благополучия пациента. Позднее стали появляться опросники общего (II) типа (MOS SF-36), но и они не способны интерпретировать специфические для данного заболевания признаки. Наиболее информативны - специальные (III типа) опросники (GIQLI), которые позволяют оценить весь ряд показателей, имеющих значение для оценки КЖ у гастроэнтерологических больных. Со временем, оценка КЖ стала широко использоваться не только в практической медицине, но и в научных исследованиях. Метод был признан высокоинформативным, так как позволяет корректировать тактику ведения больных при различных заболеваниях [62,126].

Оценку КЖ больных ЖКБ начали использовать в практической медицине только с конца 90-х годов [175]. В нашей стране публикации по этой теме немногочисленны [34,61]. Данных об исследовании КЖ у больных ХЖП, а так же при сочетании ЖКБ с ХЖП нет ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

Все вышесказанное, а также отсутствие основных критериев, определяющих КЖ пациентов и их реабилитацию до и после консервативного и хирургического лечения, определяет актуальность выбранной темы. Цель работы: Изучение качества жизни больных ЖКБ и ХЖП на фоне медикаментозной терапии и после хирургического лечения. Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ результатов долгосрочного наблюдения (1991-2010 гг.) 400 больных ЖКБ и ХЖП.

2. Оценить КЖ больных ЖКБ и ХЖП методом анкетирования с использованием международных опросников (MOS SF-36, GIC):

1. леченных консервативно (урсофальком и энтеросаном);

2. леченных хирургически (холецистэктомия).

3. Исследовать у больных ЖКБ и ХЖП связи показателей КЖ с:

• основными факторами риска развития заболевания;

• полиморфизмом гена апоЕ.

5. Разработать тактику ведения больных ЖКБ и ХЖП с учетом КЖ больных.

Научная новизна

Впервые

1. Проведен ретроспективный анализ результатов долгосрочного наблюдения (20 лет) 400 больных ЖКБ и ХЖП, который показал положительный результат консервативной терапии в одинаковом проценте случаев (68,8±3,0% и 61,8±2,1%); однако рецидив заболевания через 10 лет при ХЖП - значительно чаще (19,7±4,6%), чем при ЖКБ (10,3±2,4%, р<0,001).

2. Исследовано КЖ больных хроническими заболеваниями желчевыводящих путей (ЖКБ и ХЖП) на разных стадиях болезни, показана необходимость учета этих факторов в ведении данного контингента больных:

• Выявлено снижение КЖ больных ЖКБ и ХЖП по всем основным показателям; при ЖКБ - превалируют болевой симптом, диспепсия, при ХЖП - нарушения в психоэмоциональной сфере, диспепсия.

• Хирургическое лечение улучшает КЖ больных ЖКБ и ХЖП по всем шкалам, общий балл КЖ повышается, но не достигает максимально возможных значений.

• Уровень КЖ больных ЖКБ и ХЖП, леченных консервативно, выше, чем больных, леченных хирургически, по баллам диспепсии, питания.

3. Обоснована необходимость денситометрии конкремента для определения целесообразности проведения консервативной терапии ЖКБ, которая эффективна при плотности камня +29,6±3,4 Ни. Мелкие частицы сладжа плотностью более +20 Ни необходимо рассматривать как конкремент, даже если их размер менее 2,0 мм.

4. Продемонстрировано, что гиперлипидемия при ЖКБ и ХЖП сопряжена со снижением уровня ХС ЛВП, являющимся следствием нарушения метаболизма ПНЖК, а затем и НЖК, равномерным при ЖКБ и прогрессирующим с возрастом при ХЖП.

5. Проанализирована связь (частная корреляция) фенотипов апоЕ с показателями спектра липидов крови; установлено наличие высокой степени корреляционной связи апоЕ 2/2,2/3 с ХСЛОНП, апоЕ 4/4/, 4/3 С ХС ЛНП у больных ЖКБ и ХЖП.

6. Проведен анализ основных факторов, влияющих на КЖ больных ЖКБ и ХЖП (частная и множественная корреляция), выявлены общие, изменяемые, взаимосвязанные факторы (пузырные, общий балл и ХС ЛВП).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Качество жизни больных ЖКБ и ХЖП снижено, при ЖКБ - преимущественно по факторам боли и диспепсии, при ХЖП - диспепсии и эмоциональным; показатели КЖ зависят от стадии заболевания.

2. Лечение повышает КЖ больных ЖКБ и ХЖП. Уровень КЖ больных, леченных консервативно, выше, чем леченых хирургически, что предопределяет консервативную терапию при ЖКБ в качестве метода выбора при наличии показаний. В остальных случаях необходима своевременная, технически и тактически грамотно выполненная холецистэктомия.

3. Снижение ХС ЛВП - интегрального показателя нарушения метаболизма ПНЖК и НЖК, свидетельствует о необходимости коррекции липидных нарушений на разных уровнях катаболизма холестерина (являющегося транспортной формой жирных кислот) для достижения эффективности консервативной терапии и профилактики рецидива заболевания.

4. Оценка КЖ больных ЖКБ и ХЖП при определении эффективности лечения, как консервативного, так и хирургического, а также прогноза заболевания, целесообразна и обоснована; позволяет получить достоверную информацию о физическом и психоэмоциональном состоянии больных.

Практическая значимость

1. Обосновано включение метода оценки КЖ больных ХЗЖВП в разработку диагностических, лечебных, реабилитационных программ и использование этого метода как критерия эффективности применения новых лекарственных препаратов.

2. Консервативную терапию необходимо рассматривать в качестве метода выбора при наличии показаний для ее проведения. Определяющим фактором литотерапии является плотность конкремента, измеряемая при КТ.

3. Продемонстрирована необходимость проведения КТ с целью определения плотности желчи и конкрементов при определении показаний для назначения консервативной терапии больным ЖКБ. Визуализация конкремента при КТ наблюдается при его плотности выше +75,0 Ни, при обзорной

- выше +200 Ни, литическая эффективность - при плотности камня +29,6+3,4 Ни (до +54,0 Ни).

4. Представлены методические рекомендации, которые позволят врачу эффективно проводить консервативную терапию больным ЖКБ и ХЖП, воздействуя не только на коллоидную стабильность желчи, но и на показатели спектра липидов крови.

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова и 15 ГКБ им. О.М.Филатова г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Апробация работы

По теме диссертации сделано 7 докладов на гастроэнтерологических симпозиумах в г. Москва (5), г. Санкт-Петербург (2); получена 3 премия на конкурсе молодых учёных в рамках 14 Славяно-Балтийского Гастрофорума в г. Санкт-Петербург (2012 г.).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ПМГМУ им. И.М.Сеченова.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Консервативная терапия ЖКБ дает положительный результат в 68,6±3,0% случаев, ремиссия до 5 лет - 98,1 ±4,7%, более 10 лет - 89,7±2,2%, рецидив - 10,3±2,4%. У больных ХЖП эти цифры, соответственно: 61,8±2,1%, 96,3±5,8%, 80,3±3,8%; рецидив значительно чаще - 19,7±4,6% (р<0,001).

2. Общими, взаимосвязанными факторами, определяющими КЖ больных ЖКБ и ХЖП, являются пузырные, общий балл, ХС ЛВП. Снижение КЖ выявлено у 92,8±3,0% больных ЖКБ и 76,8±5,0% (р<0,02) больных ХЖП по всем показателям (р<0,001), прогрессирующее в период обострения. Общий балл КЖ снижен (92,5+7,0 и 51,9±5,5, соответственно) при сравнении с КГ (346,7±8,2, р<0,001) и максимальными баллами (410,0).

3. Основными факторами снижения КЖ при ЖКБ являются боль (34,5% и 100% в период обострения), неустойчивый стул (28,4%), при ХЖП -эмоциональный фактор (66,9% - мысли о неотвратимости оперативного лечения и возможности малигнизации), неустойчивый стул (31,4%).

4. КЖ больных, подлежащих консервативной терапии, выше, чем перед ХЭ. Консервативная терапия, хирургическое лечение улучшают КЖ больных ЖКБ и ХЖП (50,7±4,8%; 54,1±4,7% и 48,5±5,9%; 61,8±5,7%, соответственно) по всем шкалам. Общий балл КЖ повышается, однако у больных, леченных хирургически, он остается ниже (128,4±6,3и 122,6±6,0), чем у больных, леченных консервативно (155,9±5,6 и 135,1 ±2,6, р<0,001), и не достигает максимальных значений; различия обусловлены баллами диспепсии (р<0,05), питания (р<0,05), эмоциональным фактором (р<0,05).

5. Определяющим фактором литотерапии является плотность конкремента, измеряемая при КТ. Визуализация конкремента наблюдается при его плотности выше +75,0 Ни, литическая эффективность - при плотности камня +29,6+3,4 Ни (до +54,0 НУ).

6. Гиперлипидемия у больных ЖКБ и ХЖП сопряжена со снижением уровня ХС ЛВП, являющимся следствием нарушения метаболизма ПНЖК, а затем и НЖК, равномерным при ЖКБ (41,0±7,9% - 44,0±6,5%, р> 0,3-0,5) и прогрессирующим с возрастом при ХЖП (40,0±9,8% -55,0±7,7%, р< 0,05 - 0,001), что обусловливает нарушение процессов «обратного транспорта ХС».

7. Снижение КЖ больных ЖКБ и ХЖП коррелирует с основными факторами риска развития заболеваний: возрастом (г=0,75 и 1=0,55), ХС ЛНП (г=0,66 и г=0,7), ХС ЛОНП (г=0,5 и 1=0,45), ХС ЛВП (г=-0,48 - -0,55). Увеличение уровня ХС ЛНП сопряжено с апоЕ 4/4/, 4/3 при ЖКБ (г= 0,78) и ХЖП (г=0,75), ХС ЛОНП - с апоЕ 2/2,2/з при ЖКБ (1=0,75) и ХЖП (г=0,65).

8. Комплексная терапия Урсофальком с включением препаратов, обладающих выраженным гиполипидемическим действием (энтеросаном, гепато-саном), позволяет получить удовлетворительные результаты у больных ЖКБ и ХЖП до и после консервативного и хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использование в клинической практике опросника по определению КЖ больных ХЗЖВП, который дает возможность оценить эффективность проводимой терапии, определить направление коррекции при неэффективности лечения, прогноз заболевания, стратегию лечения.

2. Консервативную терапию больным ЖКБ необходимо рассматривать в качестве метода выбора при наличии показаний для ее проведения. Определяющим фактором литотерапии является плотность конкремента +29,6+3,4 Ни, измеряемая при КТ (до +54,0 Ни). В остальных случаях необходимо своевременное проведение ХЭ.

3. Показаниями для проведения ХЭ являются хронический рецидивирующий калькулёзный холецистит и прогрессирующий дуктогенный панкреатит.

4. Комплексная терапия Урсофальком с включением препаратов, обладающих выраженным гиполипидемическим действием (энтеросан, гепатосан), позволяет получить удовлетворительные результаты у больных ЖКБ и ХЖП, воздействуя не только на коллоидную стабильность желчи, но и на показатели спектра липидов крови.

181