Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Качество медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом II типа в условиях эндокринологических центров

На правах рукописи

УРУСБИЕВА Джаннета Магометовна

Качество медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа в условиях эндокринологических центров

14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Орлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.Г.Кукес А.Г.Автандилов

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ.

Защита состоится 27 января 2004г. в— часов на заседании диссертационного совет в Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России по адре-су:г.Москва,ул.Баррикадная,дом 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Автореферат разослан_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Я.Кицак.

2004-4

19249 Актуальность проблемы.

Сахарный диабет 2 типа становится одним из распространенных неинфекционных заболеваний человека. Около 150 млн. человек в мире страдают сахарным диабетом 2 типа. В недалеком будущем число пациентов с этим заболеванием на земле может достичь 300 млн. человек [King Н. и соавт., 1998]. В России в 2000 г. было зарегистрировано 1 млн. 800 тыс. новых случаев сахарного диабета 2 типа, а общее число пациентов с сахарным диабетом 2 типа;в 2000 г. в нашей стране достигало около 8 млн. Ожидается, что к 2025 г. число их возрастет до 12 млн [Мкртумян A.M., 2002].

Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных сахарным диабетом в два-четыре раза выше, чем у лиц без диабета [Jacoby R.M., 1992]. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. 2 типа, не имеющих признаков ИБС, равен риску развития этих заболеваний у больных; перенесших инфаркт миокарда, но не страдающих сахарным диабетом [Haffner S.M., 1998]. Установление подобной закономерности привело, к тому, что сахарный диабет из категории сердечно-сосудистых факторов риска был переведен в разряд заболеваний с риском, эквивалентным ИБС.

При. одинаковой выраженности ИБС у больных; с диабетом и без диабета у первых в два-четыре раза повышен риск» летал ьного-исхода в ближайшем периоде после острого инфаркта миокарда. (ОИМ). В нескольких исследованиях было доказано, что сахарный, диабет является независимым предиктором летальности и в отдаленные сроки.после ОИМ [Barbash GI, et al, 1993; Behar S., et al.,

1 9 9 7] .

Наличие дислипидемии у больных диабетом в два-четыре раза увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности [Ginsberg H.N., et al., 2001]. Повышение систолического АД на каждые 10 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20% [Gerstein Н.С., et al., 2001].

В нескольких рандомизированных клинических исследованиях доказано, что медикаментозная терапия, направленная на коррекцию модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска (в частности, артериальной гипертонии и гиперлипидемии), а также терапия аспирином существенно уменьшают риск развития сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа [Curb J.D., 1996; UKPDS, 1998; Haffner S.M., 1999].

В тоже время, по данным некоторых исследований, лишь небольшая часть больных сахарным диабетом получает препараты, способные снизить риск сердечно-сосудистых осложнений [Kirk J.K., 2002]. Мы не нашли работ, посвященных оценке качества медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа в России. Проведение такой оценки и анализ ее результатов представляются важными для

»■ос. НЛ(иНЧ!АЛЬИЛ'» j

<

выработки подходов к уменьшению риска сердечно-сосудистых заболеваний у данной категории больных.

Цельисследования

Оценить качество медикаментозной профилактики сердечнососудистых осложнений и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа, наблюдающихся в условиях специализированных эндокринологических центров.

Задачиисследования

1..На основании данных литературы установить современные подходы к медикаментозной профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа, основанные на научных доказательствах.

2. С помощью ретроспективного анализа медицинской документации провести оценку качества медикаментозной коррекции модифицируемых факторов риска и качества медикаментозной терапии, сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа.

3. Сопоставить полученные результаты оценки качества медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа с современной тактикой применения сердечно-сосудистых препаратов у этой категории больных.

4. На основании полученных данных выработать практические рекомендации по улучшению качества медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа, наблюдающихся в эндокринологических центрах.

На защитувыносятся следующие основные положения:

1. Качество медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа в условиях практического здравоохранения не соответствует совре менным клиническим рекомендациям по лечению этих больных.

2. При планировании мероприятий по улучшению качества лечения основное внимание необходимо уделять увеличению доли больных, получающих аспирин и гиполидемические препараты, прежде всего статины.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования определяется тем, что в нем впервые в России проведено сопоставление качества медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа, наблюдающихся в условиях

практического здравоохранения, с современными- научно-доказанными подходами к применению сердечно-сосудистых препаратов у этой категории больных.

Практическаязначимостьисследования

Практическая значимость исследования определяется полу-ченными.данными о несоответствии реального качества медикаментозной коррекции сердечно-сосудистых факторов риска у больных сахарным диабетом 2 типа в условиях практического здравоохранения современным подходам к тактике подобной коррекции, которая основана на результатах крупномасштабных рандомизированных клинических исследований. Полученные данные могут быть использованы при планировании и проведении практических мероприятий по улучшению качества медикаментозной профилактики сердечнососудистых заболеваний и качества медикаментозной терапии сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа.

Апробацияработы

Результаты работы доложены:

- на конференции "Жизнь без власти диабета" 21 апреля 2003 г., г. Москва

- на совместном совещании кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО с участием врачей базовой больницы ЦКБ МПС и курсантов цикла "Клиническая фармакология" от 02 июля 2003 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 87 страницах машинописного теста и состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 162 источника (158 иностранных и 4 отечественных). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 2 рисунками.

Основное содержание работы

Клиническаяхарактеристика больных

На основании ретроспективного. изучения медицинской документации проведен анализ тактики медикаментозной коррекции сердечно-сосудистых факторов риска и сердечно-сосудистой патологии у 131 пациента, наблюдавшегося в условиях специализированных эндокринологических отделений (эндокринологическое отделение ЦКБ МПС г.Москва [п=63]; эндокринологическое отделение республиканского эндокринологического центра, г.Нальчик, [п=68]).

Характеристики больных двух центров представлены в табл. 1. Средний возраст больных составил 60,3±10,9 лет. Возраст больных

в центрах Нальчика и Москвы достоверно не различался (60,б±9,8 и 60,1±12,1 соответственно). В целом в обследованной популяции преобладали мужчины (соотношение мужчин и женщин 70/61). В центре г. Нальчика было несколько больше женщин (соотношение мужчин и женщин 33/35); в московском центре, напротив, преобладали мужчины (соотношение мужчин и женщин 37/26).

Средний период от момента постановки диагноза сахарного диабета у всех обследованных больных составил 10,8±9,2 лет;. У больных, наблюдавшихся в Нальчике, этот период был меньше и составил 8,0±б,5 лет, в Москве - 13,б± 10,5 лет. Диагноз диабета был впервые установлен у 11 пациентов: у 6 больных в Нальчике и у 5 пациентов в Москве.

Таблица 1

Характеристики больных двух центров

Показатель Значение Р

Нальчик п=68 Москва п=бЗ

Средний возраст, годы* 60,б±9,8 60,1±12,1 0,785

Мужчины / женщины 33/35 37/26

Давность установления диагноза сахарного диабета, годы* 8,0±6,5 13,6±10,5 <0,0001

Потребность в инсулине (%) 25 (36,8%) 39 (61,9%)

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты оценки распространенности сердечно-сосудистых факторов риска в обследованной популяции пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Данные о распространенности сердечно-сосудистых факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний представлены в табл. 2.

В обоих центрах большая часть пациентов имели избыточную массу тела или ожирение. Избыточная масса тела отмечена у 83,8% пациентов в Нальчике и у 100% в Москве. Средние значение ИМТ составили 28,33±3,39 в Нальчике и 28,95±3,23 в Москве.

Распространенность артериальной гипертонии составила 82,4% (73,5% и 92,1% в нальчикском и московском центрах соответственно).Средний уровень АД у пациентов составил 158,9±26,9 мм.рт.ст. для систолического АД и 92,1 ±12,9 мм.рт.ст. для диастолического АД. в Нальчике и 153,3±17,4 мм.рт.ст. для систолического АД и 90,7±8, мм.рт.ст. для диа-

столического АД в Москве. Этот уровень в обоих центрах превышал целевой уровень не только для больных сахарным диабетом (130/80 мм.рт.ст.)/ но и для всех пациентов с артериальной гипертоний (140/90 мм.рт.ст.).

Средний уровень АД, отмечаемый у пациентов в обоих центрах, был выше уровня, который в исследовании UKPDS признавался как уровень, соответствующий недостаточно тщательному контролю АД - 154 мм.рт.ст. для систолического и 87 мм.рт.ст. для диастолического.

Ишемическую болезнь сердца диагностировали у 77 из 131 пациента (58,8%). Однако, если в Нальчике диагноз ИБС был установлен у 38,2% больных, то в Москве —у 80,9% пациентов. Большинство больных в нальчикском и московском центрах имели уровень общего холестерина плазмы выше 5,0 ммоль/л (96% и 70% соответственно). У всех пациентов в нальчикском центре уровень ХС-ЛПНП был выше 3,3 ммоль/л, то есть уровень, при котором однозначно показана терапия статинами.

Отмечено недостаточное качество обследования с целью выявления дислипидемии. Так, общепринятый набор показателей, на которые ориентируются при выборе тактики гиполипи-демической терапии, выполнялся только у 6,8% больных и только в одном центре. В московском центре вообще не проводился анализ ХС ЛПНП - ключевого показателя, на который ориентируются при определении тактики гиполипидемической терапии и по которому оценивают эффективность этой терапии. Установлено, что наличие в медицинской документации записей об уровне ХС-ЛПНП является одним из главных предикторов назначения статинов [Sueta C.A., 1999].

В московском центре не определялся и уровень ХС ЛПВП - важного вторичного показателя, который определяет тактику гиполипидемической терапии у пациентов с сахарным диабетом. В частности, от уровня ХС ЛПВП зависит решение о необходимости комбинированной терапии статинами и фибратами.

Обращает внимание, с одной стороны, высокая частота выявления гипертрофии левого желудочка (45,5% и 42,9% соответственно в Нальчике и Москве) среди пациентов, которым проводилась ЭХОКГ, но с другой стороны, нельзя не отметить редкость проведения эхокардиографии - у 16,2% и 33,3% пациентов в Нальчике и Москве соответственно. Это особенно важно, так как выявление гипертрофии левого желудочка влияет на выбор медикаментозной терапии, направленной на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний.

В обоих центрах отмечена высокая распространенность ХСН - у 54,4% и 79,4% соответственно в Нальчике и Москве.

Обращает внимание недостаточное качество обследования пациентов для выявления нефропатии.Так, в медицинской документации в обоих центрах не было данных об оценке микроальбуминурии - важном факторе риска осложнений сахарного диабета. В то же время, высокая частота выявления протеи-нурии-(у 11,8% пациентов в Нальчике и у 20,6% - в Москве). Хотя в обоих центрах не проводилась тщательная диагностика для исключения или оценки воспалительного процесса в моче-выводящих путях, на основании этих данных можно предположить . высокую распространенность нефропатии в обследуемых популяциях.

Наконец, среди факторов риска в обоих центрах отмечена; достаточно высокая распространенность курения - 10,3% и 9,5% в нальчикском и московском центрах соответственно.

Качество медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых-фак-торов риска и медикаментозной терапии сердечно-сосудистых заболеваний

Результаты оценки качества медикаментозной коррекции модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска, поражения органов-мишеней, а также качество терапии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в табл. 3.

Частота назначения ИАПФ была достаточно высокой (76,3% от общего числа больных). В Москве частота назначения иАПФ (у 87,3% пациентов) оказалась несколько выше, чем в Нальчике (у 66,2% пациентов).

Поскольку терапия иАПФ является важной составляющей медикаментозной профилактики, сердечно-сосудистых осложнений и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа мы отдельно проанализировали терапию иАПФ. Результаты этого анализа представлены в Табл.4.

Таблица 2

Распространенность сердечно-сосудистых факторов риска, сердечнососудистых заболеваний и поражения органов мишеней

| Фактор риска/заболевание • 1 Нальчик | Моею» ' Значи-> | п=68 | п=63 мость ! | | различий, ! ! 1 р

1 Артериальная гипертония (% от общего числа больных в j 50(73,5%) данном центре) | 58 (92.1%) 0,554

Средние показатели артериального давления: систолического диастолического 158.9*26,9 92.1±12,9 153,3*17,4 90.7*8,5 0.162 0,494

Ишемичесхая болезнь сердца, хотя бы одна из форм (% от общего числа больных в данном центре) 26(38,2%) 51 (80.9%) 0,424

Недостаточность кровообращения (% от общего числа: больных в данном центре) 37(54,4%) 50(79.4%) 0,595

Мерцательная аритмия (% от общего числа больных в данном центре) 3(4,4%) 7(11,1%) 0,649

Мозговой инсульт в анамнезе {% от общего числа больных в данном центре) 1 (1,5%) 6 (9,5%) 0,480

Доля больных с гипертрофией миокарда левого желудочка {% от числа больных, у которых проведена ЭХОКП 5(45,5%) 9(42,9%) 0.723

Индекс массы тела 28,33±3,39 28.95*3,23 0,288

Курение 7(10,3%) 6(9,5%) 0,885

Протеинурия (% от числа больных а данном центре)* 8(11,8%) 13(20,6%) 0,747

Число больных, у которых определен уровень общего ХС плазмы (% от числа больных в данном центре) 50 (73,5%) 60 (95,2%) 0,031 '

Число больных, у которых определен уровень ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВЛ и ТГ плазмы (% от числа больных в данном центре) 9 (13,2%) - -

Уровень общего ХС плазмы, ммоль/л . 7,29±1,61 5,66*1,11 <0,0001

Уровень ХС-ЛПНП. ммоль/л 5.99*1.10 -

Уровень ХС-ППВП, ммоль/л 0,91*0,12 -

Уровень ТГ плазмы, моль/л 2.75*1,17 2,46*0,89 0,425

* Диагноз нефропатии устанавливали на основании наличия про-теинурии после исключения воспалительных заболеваний мочевы-водящих путей. Анализ микроальбуминурии не проводили.

Таблица 3

Результаты оценки качества медикаментозной коррекции модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска и терапии сердечно-сосудистых заболеваний

Вид медикаментозной терапии Нальчик п=68 Москва п*63 Значимость различий, р

Ингибиторы АПФ (% от числа больных в данном центре) 45(66,2%) 55 (87.3%) 0,583

Ингибиторы ГМГ КоА-редуктазы (статины) 1 (1.5%) 2(3,2%) 0,714

Аспирин 25(36.8%) 21 (33,3%) 0,622

Блокэторы рецепторов All - 1 (1.6%) 0,878

Блокатары кальциевых каналов (% от числа больных в данном центре) 17 (25.0%) 9(14,3%) 0,668

Верапамил (% от числа больных, получающих БКК в данном центре) 12(70,6%) 2(22,2%) 0,026

Дилтиазем (% от числа больных, получающих БКК в -данном центре) 4(23,5%) _ __

Длительно-действующие дигидропиридиновые производные (% от числа больных, получающих БКК в данном центре) 1 (5,9%) 5(55,6%) 0,025

Коротхо-действующий нифидипин (% от числа больных, получающих БКК в данном центре) - 2 (22,2%) -

Бетз-адреноблокзторы (% от числа больных в данном центре) 1 (1,5%) 21 (33,3%) <0,0001

Атенолол (% от числа больных, получающих ББ в данном центре) - 11(52,4%) -

Бисопролол (% от числа больных, получающих ББ в данном центре) 1 (100%) 2(9.5%) _

Метопролола тартрзт (% от числа больных, получающих ББ в данном центре) - 8(38,1%) -

Непрямые актихоагупянты (% от числа больных в данном центре) 1 (1,5%) 3(4,8%) 0,746

Диуретики (% от числа больных в данном центре) 36(52,9%) 39(61,9%) 0,377

Гидрохлортиазид (% от числа больных, получающих диуретики в данном центре) 28(71,8%) -

Арифон-ретзрд Фуросемщд (% от числа больных, получающих диуретики в данном центре) 7(19,4%) 32 (88.9%) 4 (10,3%) 9(23,1%) 0,497 <0,0001

Аспаркам (% от числа больных в данном центре) 17 (25,0%) - -

Рибоксин 36(52,9%) 1 (1.5%) <0,0001

Таблица 4

Сравнительная оценка качества терапии ингибиторами АПФ

1 Ингибитор [ АПФ ! Нальчик п=45 Москва пх55

N больных. | Средняя прими- | доза, мающих ! мг/сут данный { ИАПФ(%от | числа | больных. | получаю* щих ИАПФ [ ■ данном центре} ! % от целевой дозы* % больных, получающих целевую ДОзу N больных, принимающих данный ИАПФ(%от числа больных, получающих ИАЛФ в данном центре) Средняя доза % от целевой дозы' % больных, получающих целевую дозу

Фозиноприл 2(4.4%) { 3,8±1,8 19,0% 0% 2(3,6%) 6,3*5,3 31,5% 0%

Периндоприл 2(4.4%) ' 4,0±0 100% 100% 2 (3,6%) 3,0±1,4 75% 50%

Эналаприл 41(91.2%); 10,3±5,7 51,5% 14,6% 44(80,0%) 13,2±6,5 65% 38,6%

Каптоприл - - - 7(12,8%) 67,9*18,9 90,5% 85,7%

* Целевыми дозами препарата считали те средние дозы, для которых были получены доказательства положительных эффектов в рандомизированных клинических исследованиях: для фозиноприла 20 мг/сут, для эналаприла 20 мг, для каптоприла 75 мг, для периндоприла 4 мг.

Наиболее часто назначаемым препаратом в обоих центрах был эналаприл. В московском центре отмечена тенденция к назначению более высоких доз эналаприла по сравнению с центром г. Нальчика, но различия не достигали статистической значимости. Каптоприл назначался только в московском центре; причем почти все пациенты получали целевую дозу кап топрила. Дозы периндоприла в нальчикском центре соответствовали целевой дозе, а в московском - приближались к ней.

Наиболее часто назначаемым блокатором кальциевых каналов (БКК) в Нальчике был верапамил (70,6% от числа боль ных, получавших БКК в данном центре), но средняя доза его составила 108,6±58,4 мг/сут, то есть была существенно ниже средней терапевтической дозы. Доза верапамила и в Москве оказалась намного ниже среднетерапевтической (100±20 мг/сут). Обращает внимание назначение короткодействующего нифедипина в качестве средства для длительной антигипертензивной терапии в московском центре.

Низкая частота назначения бета-блокаторов в нальчикском центре явно не соответствует числу пациентов, которым

следовало назначать эти препараты в связи с перенесенным инфарктом миокарда.

И в Нальчике, и в Москве частота назначения статинов была очень низкой - одному и двум пациентам соответственно (2,3% от общего числа больных) (Табл. 3). Во всех случаях больные получали симвастатин в небольшой дозе 10 мг в сутки.

Только 35,1% больным назначался аспирин. Невысокая частота назначения аспирина была характерна для обоих центров. Так в Нальчике лишь 36,8% получали аспирин, в Москве - 33,3%.

Нас интересовало, влияет ли консультация кардиолога на качество медикаментозной терапии и профилактики сердечнососудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом, наблюдавшихся в специализированных эндокринологических отделениях.

Консультация кардиолога проводилась у 37 из 68 пациентов (54,4%) в Нальчике и у 31 из 63 пациентов (49,2%) в Москве. В табл. 5 представлены данные о влиянии консультации кардиолога на - качество медикаментозной коррекции модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска, поражения органов-мишеней, а также качество терапии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 5

Влияние консультации кардиолога на качество медикаментозной терапии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа

Вид медикаментозной терапии Нальчик п=68 Москва п=63

Была коне, кардиолога л=37 Не было коне, кардиолога п=31 Была коне, кардиолога п=31 Не было коне, кардиолога п=32

Ингибиторы АПФ (% от числа б-х в соотв. подгруппе данного центра) 29 (78.4%)' 16(51,6%)* 28(90,3%) 27(84,4%)

Ингибиторы ГМГ КоА-редуктазы (% от числа б-х в соотв. подгруппе данною центра) 1 (2.7%) 0 2(6,5%) 0

Аспирин (%'от числа б-х в соотв. подгруппе данного центра) 19(51,4%)* 7(22,6%)* 17(54,8%)" 3 (9,4%)-

* - р=0,035; ** - р<0,0001; + - р=0,04б,

Наиболее четкие различия между терапией пациентов, консультированных кардиологом, и терапией пациентов, кото-

рые наблюдались только эндокринологом, проявились в частоте назначения аспирина. Так, в Нальчике частота назначения аспирина возросла с 22,6% у пациентов, наблюдаемых только эндокринологами, до 51,4% у пациентов, консультированных кардиологом. В Москве эти показатели составили 9,4% и 54,8% соответственно.

В Нальчике отмечена четкая тенденция к увеличению частоты назначения иАПФ в подгруппе пациентов, которые были консультированы кардиологом, в то время как в Москве отмечена высокая и примерно одинаковая частота назначения ИАПФ как больным, консультированным кардиологом, так и пациентам, которых наблюдал только эндокринолог.

В обоих центрах статины получали только больные, консультированные кардиологом. Частота назначения статинов явно не соответствует высоким показателям уровня холестерина плазмы в обеих группах.

К сожалению, даже пациенты, консультированные кардиологом практически не получали терапию статинами, которая, учитывая высокие показатели уровня-холестерина плазмы, была показана большинству обследованных пациентов.

Отдельно следует оценить результаты оценки качества лечения пациентов с ХСН. Результаты этой оценки у 37 больных с ХСН в нальчикском центре и у 51 пациента с ХСН в московском центре представлены в табл. 6.

В нальчикском центре только один пациент получал бета-блокатор - бисопролол (Конкор) в суточной дозе 1,25 мг, что в четыре раза меньше целевой дозы бисопролола, которая для больных для больных с ХССН составляет 10 мг в стуки. Только один пациент в этом центре получал спиронолактон.

Таблица б

Качество лечение хронической сердечной недостаточности

Нальчик . Москва

Вид медикаментозной терапии п=37 • п=51

Ингибиторы АЛФ (% от числа б-х с ХСН а этом центре) 81,1 88.2

Бета-блокаторы (% от числа больных с ХСН в этой этом центре) 2.7 42,2

Спиронопактон (% от числа больных с ХСН в этой этом центре) 2.7 17.6

Диуретики (% от числа больных с ХСН а этой этом центре) 73,0 62,7

Петлевые (% от числа пациентов, получающих диурети-

ки) 100,0 25,0

Тиазидные (% от числа пациентов, получающих диуретики) _ 75,0 ,

Дигохсин (% от числа больных с ХСН в этой этом центре) 5,4 3,9

Обращает также внимание, что в качестве диуретика использовали только петлевой диуретик фуросемид. Тиазидные диуретики не использовались. В то же время, считается, что после стабилизации состояния больных с ХСН целесообразнее для длительной терапии использовать именно тиазидные диуретики, которые в меньшей степени вызывают нейрогумораль-ную активацию по сравнению с петлевыми диуретиками. Кроме того, 54% больных с ХСН в нальчикском центре получали нитраты, которые не меняют прогноз пациентов с ХСН и назначение которых оправдано только при наличии эпизодов ишемии миокарда. Обследование для выявления таких эпизодов у большинства пациентов не проводилось, так что применение нитратов у половины больных с ХСН, по-видимому, можно признать избыточным.

В московском центре значительно большая часть пациентов получала бета-блокаторы 41,2% по сравнению с 2,7% в нальчикском центре. Однако меньше половины из этих пациентов получали бета-блокаторы, для которых была эффективность в крупных рандомизированных клинических исследованиях. Так, 11 пациентам (54,5% от числа пациентов, получавших бета-блокаторы в этом центре) назначался атенолол - водорастворимый препарат, который не рекомендован для лечения пациентов с ХСН. Двое пациентов получали бисопролол (Конкор) и 8 пациентов - метопролол. Однако, как и в Нальчике дозы этих бета-блокаторов оказались существенно ниже целевых. Так, средняя суточная доза бисопролола составила 3,75 мг, а метопролола - 31,25 мг. Существенно чаще в московском центре назначался и спиронолактон - у 17,6% пациентов с ХСН. Как и в Нальчике частота назначения дигоксина была невысокой - он применялся только у двух пациентов. Более оптимальной была и тактика применения диуретиков. Так, лишь 25% больных с ХСН получали фуросемид, у остальных 75% применялся гидрохлортиазид.

Значительная часть пациентов, особенно в Нальчике, получала препараты, эффективность которых для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний не доказана в рандомизированных клинических исследованиях и которые по этой причине не должны применяться на практике. Так, в Нальчике 52,9% пациентов получали рибоксин. Кроме того, в этом же центре 25% пациентов получали палангин или аспар-кам, эффективность которых для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний также не доказана. Даже, если предположить, что врачи назначали аспаркам как препарат калия (каковым он не является), то эта тактика также не оправдана, так как у пациентов с сахарным диабетом имеется

склонность к гиперкалиемии, тем более на фоне постоянной терапии иАПФ.

Оценка полноты обследования пациентов с целью диагностики и оценки выраженности ишемической болезни сердца

Суточное ЭКГ мониторирование было выполнено только у 8 из 68 пациентов (11,8%) в Нальчике. Частота выполнения 24 ч. ЭКГ мониторирования в Москве оказалась еще реже - она была проведена.лишь у одного пациента (1,6%). Таким образом, данное обследование было выполнено только у 6,9% пациентов. Причем, среди пациентов, которым проводили ЭКГ мониторирование. Причем у пациентов с ранее установленным диагнозом ИБС ЭКГ мониторирование не проводилось. Даже у пациентов с указанием на безболевую форму ИБС не было проведено суточное мониторирование ЭКГ, что является тактически неверным.

У 2-х из 9 пациентов, которым было проведено мониторирование ЭКГ, впервые зафиксирована ишемическая депрессия сегмента ST (то есть, горизонтальная или косонисходящая) глубиной более 1 мм. Эти данные подтверждают высокую диагностическую ценность суточного мониторирования ЭКГ для выявления ИБС у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Диагностический тест с физической нагрузкой на велоэр-гометре был проведен лишь у одного пациента в нальчикском центре. Таким образом, частота выполнения этой диагностической процедуры для выявления ИБС составила всего 0,8%. Тест этот оказался положительным - развился пароксизм желудочковой тахикардии.

Недостаточно часто использовалась ЭХО КГ, считающаяся рутинным методом исследования у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, и тем более необходимым методом обследования пациентов с диагнозом ИБС. В Нальчике частота выполнения ЭХО КГ составляла 16,2%, в Москве - 33,3%.

Данные ЭХО КГ особенно важны для пациентов с ХСН для уточнения характера нарушения функции левого желудочка (диастолической или систолической), так как от этой информации в определенной степени может зависеть тактика лечения. В обоих центрах частота выполнения ЭХО КГ среди пациентов с ХСН была явно недостаточной: в Нальчике она проводилась у 18,9% пациентов с ХСН, в Москве - у 37,3%.

Результаты оценки уровня знания врачей-эндокринологов о подходах к медикаментозной профилактике и лечению сердечно-сосудистыхзаболеваний

Для оценки знаний врачей-эндокринологов о современных подходах к медикаментозной профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний мы применили анкетирование 12 врачей-эндокринологов, задавая им два вопроса:

(1) Какие препараты необходимо использовать для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа? (2) Каков целевой уровень ХС-ЛПНГГдля больных сахарным диабетом 2 типа?

Опрос проводили у 8-ми врачей московского центра и у 4-х врачей:в нальчикском центре. Результаты анкетирования оказались следующими. На вопрос о препаратах, которые необходимы для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа: 3 врачей ответили "никакие", 4' врачей "только иАПФ", 1 врач "иАПФ и аспирин", 1 врач "иАПФ и статины", 1 врач "только статины", и только 2 врачей ответили, что необходима комбинация иАПФ, аспирина и статинов (Рис. 1).

На вопрос о целевом, уровне ХС ЛПНП у больных сахарным диабетом 2 типа: ни один из врачей не дал точный правильный ответ; 8 врачей ответили, что не знают,2 врачей, что не помнят, и только 2 врачей указали приблизительное значение целевых значений ХС ЛПНП. (Рис.2).

Учитывая различное число врачей, опрошенных в нальчикском и московском центрах, а также одинаковые результаты анкетирования, мы анализировали результаты анкетирования в целом у врачей обоих центров.

Таким образом, данные этого опроса указывают на недостаточные знания врачей-эндокринологов о современных подходах к медикаментозной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Рисунок 1. Результаты ответа на вопрос о препаратах которые необходимы для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Рисунок 2. Результаты ответа на вопрос о целевых уровнях ХС ЛПНП для пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Выводы

1. Качество медикаментозной профилактики модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа не соответствует современным клиническим рекомендациям по лечению этих пациентов и характеризуется низкой частотой назначения ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы (статинов) (2,3%) и аспирина (35,1%).

2. Наиболее благоприятные тенденции в медикаментозной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и лечении сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа заключаются в достаточно высокой частоте применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у 76,3% пациентов.

3. Участие кардиологов в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа улучшает качество медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, особенно в отношении частоты применения аспирина, которая у консультированных кардиологом пациентов достигает 52,9%, по сравнению с 15,9% у пациентов, не консультированных кардиологом

4. Полнота обследования пациентов сахарным диабетом 2 типа для оценки функционального состояния сердечнососудистой системы недостаточна для выработки оптимальной тактики как профилактики сердечно-сосудистых осложнений, так и лечения уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Для улучшения качества медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых осложнений необходим интегрированный подход к лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа с обязательным участием кардиолога.

Практическиерекомендации

1. При анализе качества медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа следует, прежде всего, учитывать частоту назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, аспирина и ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы (статинов).

2. При анализе качества оценки функционального состояния пациентов с сахарным диабетом 2 типа необходимо учитывать частоту выполнения суточного ЭКГ мониторирования, ЭКГ тестов с физической нагрузкой и эхокардиографического исследования.

3. При организации медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом 2 типа целесообразно применение интегрированного подхода к лечению, который подразумевает использование не только диабетолога, офтальмолога и подиатра, но и кардиолога, осведомленного о современных подходах к профилактике и лечению сердечно-сосудистых у пациентов сахарным диабетом 2 типа.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Возможности медикаментозной коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом И типа в условиях эндокринологических центров. Российский кардиологический журнал 2003; №3(41):75-80 (со-авт. Гиляревский СР., Даурбекова Л.В.).

2. Оценка качества медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа.Материалы Российского национального конгресса кардиологов.Москва,7-9 октября 2003г.стр239-240.

3.Бессимптомная ишемия миокарда: соотношение между доказанным,недоказанным.Российский кардиологический журнал 2003;№5.стр89-92(соавт.Гиляревский СР.).

4."Синдром нетиреоидной патологии" при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.Российский кардиологический журнал 2003;№б.стр 72-7б(соавт.Балашова Н.В.).

Заказ № 140-к Тираж 100 экз. Подписано в печать 15.12.2003 123995, Москва, Баррикадная ул., 2/1 Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ Типография ПБОЮЛ Ганьшин А. Г. тел.: 254-45-85

РНБ Русский фонд

2004-4 19249

Актуальность проблемы

Сахарный диабет 2 типа становится одним из распространенных неинфекционных заболеваний человека. Около 150 млн. человек в мире страдают сахарным диабетом 2 типа. В недалеком будущем число пациентов с этим заболеванием на земле может достичь 300 млн. человек.1 В России в 2000 г. было зарегистрировано 1 млн. 800 тыс. новых случаев сахарного диабета 2 типа, а общее число пациентов с сахарным диабетом 2 типа в 2000 г. в нашей стране достигало около 8 млн. Ожидается, что к 2025 г. число их возрастет до 12 млн.2

Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных сахарным диабетом в два-четыре раза выше, чем у лиц без диабета.3,4 Риск развития неблагоприятных сердечнососудистых событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, не имеющих признаков ИБС, равен риску развития этих событий у больных, перенесших инфаркт миокарда, но не страдающих сахарным диабетом.5 Установление подобной закономерности привело к тому, что сахарный диабет из категории сердечно-сосудистых факторов риска был переведен в разряд заболеваний с риском, эквивалентным ишемической болезни сердца.6

При одинаковой выраженности коронарной болезни сердца у пациентов с диабетом и без диабета у первых в два-четыре раза повышен риск летального исхода в ближайшем периоде после острого инфаркта миокарда (ОИМ).7 В нескольких исследованиях было доказано, что сахарный диабет является независимым предиктором летальности в отдаленные сроки после ОИМ.8'9'10,11'12'13

Исследования с использованием либо электрокардиографического тредмил-теста,14 либо амбулаторного ЭКГ монитори-рования,15 или изотопной оценки перфузии миокарда16 показали, что распространенность бессимптомной ишемии миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа без клинических проявлений ИБС составляет 20-40%. Частота выявления значимого поражения коронарных артерий по данным ангиографии среди этих пациентов достигала 79-95%.14,15,16

Наличие дислипидемии у больных диабетом в два-четыре раза увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.17,18 Повышение систолического АД на каждые 10 мм.рт.ст. у больных сахарным диабетом увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20%.19

В нескольких рандомизированных клинических исследованиях доказано, что медикаментозная терапия, направленная на коррекцию модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска (в частности, артериальной гипертонии и гиперли-пидемии),20,21,22,23,24,25 а также терапия аспирином26 существенно уменьшают риск развития неблагоприятных сердечнососудистых событий у больных сахарным диабетом 2 типа.

В то же время, по данным некоторых исследований, лишь небольшая часть больных сахарным диабетом получает препараты, способные снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.27 Мы не нашли работ, посвященных оценке качества медикаментозной коррекции модифицируемых сердечнососудистых факторов риска у больных сахарным диабетом 2 типа в России. Проведение такой оценки и анализ ее результатов представляются важными для выработки подходов к уменьшению риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у данной категории больных.

Цель исследования

Оценить качество медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа, наблюдающихся в условиях специализированных эндокринологических центров.

Задачи исследования

1. На основании данных литературы установить современные подходы к медикаментозной коррекции модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска у больных сахарным диабетом 2 типа, основанные на научных доказательствах.

2. На основании данных литературы установить современные подходы к лечению сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа, основанные на научных доказательствах.

3. С помощью поперечного ретроспективного анализа (cross-sectional, retrospective analysis) медицинской документации провести оценку качества медикаментозной коррекции модифицируемых факторов риска и качества медикаментозной терапии сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Сопоставить полученные результаты оценки качества медикаментозной коррекции модифицируемых факторов риска и качества медикаментозной.терапии сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа с современной тактикой применения сердечно-сосудистых препаратов у этой категории больных.

5. На основании полученных данных выработать практические рекомендации по улучшению качества медикаментозной коррекции модифицируемых факторов риска и качества лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, наблюдающихся в эндокринологических центрах.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Качество медикаментозной профилактики модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска в условиях практического здравоохранения не соответствует современным клиническим рекомендациям по лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

2. При планировании мероприятий по улучшению качества лечения необходимо уделять основное внимание увеличению доли пациентов, получающих аспирин и гиполидемиче-ские препараты, прежде всего ста тины.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования определяется тем, что в нем впервые в России проведено сопоставление качества медикаментозной коррекции модифицируемых сердечнососудистых факторов риска и качества лечения сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа, наблюдающихся в условиях практического здравоохранения, с современными научно-доказанными подходами к применению сердечно-сосудистых препаратов у этой категории больных.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость исследования определяется полученными данными о несоответствии реального качества медикаментозной коррекции сердечно-сосудистых факторов риска у больных сахарным диабетом 2 типа в условиях практического здравоохранения современным подходам к тактике подобной коррекции, которая основана на результатах крупномасштабных рандомизированных клинических исследований. Полученные данные могут быть использованы при планировании и проведении практических мероприятий по улучшению качества медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и качества медикаментозной терапии сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа.

Апробация работы

Результаты работы доложены:

- на конференции "Жизнь без власти диабета" 21 апреля 2003 г., г. Москва

- на совместном совещании кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО с участием врачей базовой больницы ЦКБ МПС и курсантов цикла "Клиническая фармакология"

Выводы

1. Качество медикаментозной профилактики модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа не соответствует современным клиническим рекомендациям по лечению этих пациентов и характеризуется низкой частотой назначения ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы (статинов) (2,3%) и аспирина (35,1%).

2. Наиболее благоприятные тенденции в медикаментозной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и лечении сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа заключаются в достаточно высокой частоте применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у 76,3% пациентов.

3. Участие кардиологов в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа улучшает качество медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, особенно в отношении частоты применения аспирина, которая у консультированных кардиологом пациентов достигает 52,9%, по сравнению с 15,9% у пациентов, не консультированных кардиологом

4. Полнота обследования пациентов сахарным диабетом 2 типа для оценки функционального состояния сердечнососудистой системы недостаточна для выработки оптимальной тактики как профилактики сердечно-сосудистых осложнений, так и лечения уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Для улучшения качества медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых осложнений необходим интегрированный подход к лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа с обязательным участием кардиолога.

Практические рекомендации

1. При анализе качества медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа следует, прежде всего, учитывать частоту назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, аспирина и ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы (статинов).

2. При анализе качества оценки функционального состояния пациентов с сахарным диабетом 2 типа необходимо учитывать частоту выполнения суточного ЭКГ мониторирования, ЭКГ тестов с физической нагрузкой и эхокардиографического исследования.

3. При организации медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом 2 типа целесообразно применение интегрированного подхода к лечению, который подразумевает использование не только диабетолога, офтальмолога и подиатра, но и кардиолога, осведомленного о современных подходах к профилактике и лечению сердечно-сосудистых у пациентов сахарным диабетом 2 типа.