Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:К вопросу о диагностической значимости различных методов исследования при заболеваниях щитовидной железы

Медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Р Г Б ОД 1 7 ОКТ 1994

На правах рукописи

РУСАКОВ Владимир Федорович

К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ

МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.00.03.- эдокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

• ■ Санкт-Петербург

1994

Работа выполнена в Военно-медицинской академии Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор В.А.ЯКОВЛЕВ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор С.М.Котова доктор медицинских наук профессор Ю.Н.Шишмарёв

Ведущее учреждение - 3 Центральный военный клинический госпиталь имени акад. А.А.Вишневского

Защита диссертации состоится " и ноября 1994 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д - 074.16.04 (193015 СПб, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке академии

Автореферат разослан " и_1994 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА кандидат медицинских наук, с.н.с

А.В.Соболев

Актуальность проблемы диагностики заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) объясняется их высокой распространенностью, трудностями дифференциальной диагностики отдельных нозологических форм традиционными методами, особенно аутоиммунного тиреоидита и рака ЩЖ (Расжин А.М., 1973; Демидчик Е.П.,1986; Meng W., 1978), существенным ростом заболеваемости этими формами в последние десятилетия (Пачес А.И., Пропп P.M., 1984; Синицин П.Д. и соавт., 1987; Ван Миддлсворт JI.,1992). Ещё более она возрастает в связи с существенным ростом заболеваемости AT и РЩЖ в некоторых районах России после аварии на Чернобыльской АЭС и необходимостью в связи с этим изыскания для массового обследования населения высокоинформативных и относительно дешевых методов изучения структуры и функции ЩЖ, исключающих дублирование и проведение дополнительных исследований (Эпштейн Е. В. и соавт., 1992).

В связи с внедрением в диагностический процесс в эндокринологии ультразвукового исследования (УЗИ), радиоиммунного и флюороиммунного методов определения содержания гормонов, функциональных тестов с использованием синтетичесих и естественных гормонов ЩЖ, гипофиза, гипоталамуса, а также гистологического и цитологического способов изучения различных видов биоптатов ЩЖ, возникает необходимость определить место этих методов в практическом здравоохранении. Кроме того, в настоящее время существует необходимость создания единой программы диагностики и лечения, а также последующего диспансерного наблюдения за лицами с патологией ЩЖ, основанной на внедрении современных технологий в диагностический и лечебный процессы (Романчишен А.Ф. и соавт., 1993).

Основная цель работы заключалась в изучении роли УЗИ, пробы с тирео-либерином, пункционной аспирационной биопсии и других клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования в комплексной оценке состояния ЩЖ, и на основании этого разработать алгоритмы диагностики наиболее распространенных заболеваний этого органа.

Основные задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику ультразвукового исследования, установить разимы и объем ЩЖ у здоровых жителей Санкт-Петербурга, а также при различных степенях увеличения органа.

2. На основании анализа результатов ультразвуковой волюмометрии изучить корректность различных классификаций степени увеличения ЩЖ для практического применения.

3. Изучить диагностическую значимость ряда современных методов исследования: УЗИ ЩЖ, пробы с тиреотропин-релизинг гормоном (ТРГ), определения содержания антител к тиреоглобулину (АТГ) и ряда иммунологических тестов, по сравнению с "традиционными" в диагностике различных форм патологии ЩЖ.

4. Изучить возможность и практическую необходимость создания алгоритмов диагностики патологии ЩЖ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковая волюмомегрия ЩЖ является высокоинформативным методом определения степени увеличения ЩЖ, превосходящим по точности и практической значимости все другие известные способы определения истинных размеров ЩЖ. Для практического применения наиболее целесообразно использование классификации степени увеличения ЩЖ, рекомендованной ВОЗ (1960).

2. Комплексный подход к оценке состояния ЩЖ позволяет значительно повысить качество диагностики при различных ее заболеваниях.

3. В целях рационализации диагностики и экономии материальных средств, обследование каждого больного должно проводится по индивидуальной программе, а не с использованием формализованных алгоритмов диагностики, эффективность которых при заболеваниях ЩЖ невелика.

4. Основной причиной трудностей дифференциальной диагностики при заболеваниях ЩЖ является их патогенетическая общность.

Научная новизна работы.

1. Обоснован и предложен новый диагностический подход при заболеваниях ЩЖ, с использованием комплекса современных высокоэффективных методов: УЗИ ЩЖ, пробы с ТРГ, определения АТГ и оценки большинства существующих в настоящее время исследований.

2. Показана недостаточная диагностическая значимость ряда "традиционных" способов оценки состояния ЩЖ: визуальной и пальпа-торной оценки размеров, исследования поглощения Л\131 для диагностики гипотиреоза, сканирования ЩЖ для визуализации узлов, а также изолированное определение антитиреоидных антител (ААТ) для диагностики АТ.

Практическая ценность.

1. Комплексный подход в оценке состояния ЩЖ с использованием УЗИ, пункционной аспирационной биопсии щитовидной железы (ПАБЩЖ), функциональных фармакологических тестов позволяет значительно улучшить диагностику различных нозологических форм при патологии ЩЖ, особенно АТ и диффузно-узлового эугиреоидного зоба (ДУЭЗ), дает возможность разделить узловые формы с очаговыми гиперплазия ми, что уточняет показания к оперативному лечению зоба.

2. Для практического применения целесообразно рекомендовать классификацию степени увеличения ЩЖ, принятую ВОЗ (1960), либо использовать метод ультразвуковой волюмомегрии ЩЖ.

3. Рекомендуется отказаться в практической работе от методов исследования, диагностическая значимость которых в комплексной оценке состояния ЩЖ невелика: исследование поглощения радиойода, определение содержания тиреоглобулина (ТГ) плазмы.

Реализация работы. Комплексная оценка состояния ЩЖ и гипофизарно-тиреоидной системы внедрены в повседневную практику эндокринного отделения клиники терапии (усовершенствования врачей) им. Н.С.Молчанова и в клинке общей хирургии Военно-медицинской академии.

Материалы используются в учебном процессе на кафедре терапии (усовершенствования врачей с курсом кардиологии) в лекционном курсе и на практических занятиях со слушателями факультетов руководящего медицинского состава и подготовки врачей академии.

Апробация работы. Результаты работы доложены на межкафедральном совещании, Пленуме правления Всесоюзного научного общества эндокринологов (Минск, 1988 г.), заседаниях Ленинградского научного общества терапевтов им. С.П.Боткина (1986 г., 1988г.), Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества эндокринологов и эндокринологической секции Ленинградского научного общества терапевтов им. С.П.Боткина (1986г.), Всеармейской научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки Российской Федерации профессора Д.Я. Шурыги-на (1993 г.) и Пленуме проблемной комиссии "Хронобиология и хрономеди-цина" РАМН (Москва, октябрь 1993 г.).

Объем работы. Диссертация изложена на 179 страницах. Состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, описание материала и методов исследования, четыре главы собственных наблюдений, а также обсуждение полученных результатов, выводов, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 42 таблицами. Библиография включает 174 источника (66 отечественных и 108 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. В условиях клиники терапии (усовершенствования врачей) им. Н.С.Молчанова обследовано 289 человек (234 женщины и 53 мужчин) с различными заболеваниями ЩЖ и здоровых из гру ппы контроля. Распределение обследованных по группам заболеваний: Здоров - 40; диффузный эутиреоидный зоб (ДЭЗ) - 47; диффузно-узловой эутиреоидный зоб (ДУЭЗ) - 46; диффузный токсический зоб (ДТЗ) - 54; диф-фузно-узловой токсический зоб (ДУТЗ) - 27; аутоиммунный тиреоидит (АТ) -53; подострый тиреоидит (ПТ) - 10; рак щитовидной железы (РЩЖ) -5; аде-

нома щитовидной железы (АЩЖ) - 7. Распределение больных по нозологическим формам проводилось после комплексного клинико-инструментально-го обследования с морфологическим исследованием ткани органа у большинства больных. Длительность заболевания составляла в зависимости от установленного диагноза от I недели до 10 лег Медикаментозной терапии до и Ео время обследования не проводилось.

Методы исследования: Обследование начиналось с изучения клинических проявлений заболевания. Оно включало оценку общепринятых для заболеваний ЩЖ данных стандартного опроса больного, физикальных признаков и фиксирование их в карте больного в формализованно-закодированном виде. Радионуклидные исследования проводились с использованием комплекта диагностической лаборатории "Gamma" производства Венгерской Республики. Радиометрия ЩЖ проводилась через 2, 4, б, 24, и 48 часов после дачи 0,2 МБк радиойода. Сканирование ЩЖ с JU31 или Тс\99 проводились в одной проекции на быстродействующем штриховом сканере после приема 1,0 - 1,2 МБк J\I31 или 3,7 МБк Тс\99. Планиметрическое определение площади ЩЖ на сканограмме производилось с помощью компьютерного планшета "Digitiezer" производства ф. Medical Systems Researsch Со. УЗИ ЩЖ проводилось- на секторном ультразвуковом сканере "Aloka SSD-710" с механическим секторным датчиком с частотой локации 5 Мгц. При оценке результатов исследования учитывались следующие ультразвуковые критерии состояния ЩЖ: эхогенность по отношению к окружающим мышцам; отграни-ченность от окружающих тканей; равномерность структуры паренхимы ЩЖ; наличие специфических округлых участков разрежения ; наличие узлов ЩЖ; плотность узлов относительно паренхимы ЩЖ; равномерность узлов; отгра-ниченносгь их от окружающей ткани ЩЖ; наличие ободка разрежения вокруг узлов.

Проанализированы результаты жидкостной волюмометрии 38 долей ЩЖ, резецированных во время оперативного лечения. Объем удаленной части

определялся во вреия операции с помощью погружения её в теплый физиологический раствор NaCl по количеству вытесненной жидкости. Морфологическое подтверждение диагноза получено у 139 больных. ПАБЖ выполнялась после предварительного пальпаторного и ультразвукового исследований по общепринятой методике. Прооперировано 92 больных. Оценка гистологического строения удаленной части ЩЖ проводилась как в области узла, так и окружающей паренхимы.

Состояние преимущественно гуморального звена иммунной системы оценивалось определением иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini с соавт. (1965). Проводилось также определение циркулирующих иммунных комплексов и титра С13 компонента комплемента. Изучение преимущественно клеточного звена иммунитета проводилось по подсчету абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови, а также по результатам реакции торможения миграции лимфоцитов с фитогеммаглютинином, ДНК, конкавалином А. Содержание тироксина (Т\4), трийодхиронина (Т\3), тиреотропного гормона (ТТГ). тире-оглобулина (ТГ). антител к тиреоглобулину, проводилось радиоиммунным методом с использованием стандартных наборов производства ИБОХ АН Беларуси (Минск) и фирм "Sorin - CIS" (Франция), "Byk Mallinckrodt Diagnostika" (Германия) в лаборатории радиосатурационного анализа клиники терапии (усовершенствования врачей) имени Н.С.Молчанова.

Всем больным исследована реакция непрямой гемагглютинации с суммарным антигеном ЩЖ (реакция Бойдена с антигеном ЩЖ в модификации К.А.Сидорова). В качестве антигена использовалась железа погибших от несчастных случаев здоровых лиц 25-40 лет. Положительным считали титр в разведении 1:640 и более (Шухгалгер И.А. и соавт., 1986).

Для оценки состояния гипофизарно-тиреоидной системы проводилась проба стиреолиберином (Relefakt TRH ф.Hoechst Германия). Тиреолиберин вводился в количестве 0,2 мг в локтевую вену. Венозную кровь для исследо-

вания забирали до, через 30 и 60 минут после введения препарата. Определялось содержание TV4, Т\3, ТТГ, ТГ в каждой пробе. В обработку вошли как абсолютные показатели содержания гормонов, гак и производные от них: отношение содержания Т\4, стимулированного тиреолиберином к базальному Т\4, а также Т\3, стимулированного ТРГк базальному Т\3; TV3 банального к Т\4 базальному; ТТГ, стимулированного ТРГ к ТТГ базальному; разность ТТГ, стимулированного ТРГ и базального ТТГ; ТГ, стимулированного ТРГк ТГ базальному. Все показатели заносились в формализованную карту больного в непосредственно числовом значении в рамках установленного для каждого признака формата или же после соответствующей кодировки. Для обработки полученных данных применялся пакет прикладных статистических программ ВМДР (1981), статистический графический пакет STATGRAPHICS (ver 3.0). Достоверность различий оценивалась с помощью t - критерия Стьюдента.

Результаты обследования и их обсуждение. Проведен анализ "характерных" признаков заболевания ЩЖ в различных группах. Наиболее частыми были жалобы на наличие слабости, потливости, раздражительности, плаксивости и сердцебиения. Из всех больных проявления различной степени слабости отметили 81 человек (32,5%). Статистически значимой разницы в частоте этого симптома между группами не получено. Наличие потливости отметили 75 обследованных (30,1%). Признак встречался во всех группах, кроме больных с АЩЖ. Достоверных различий в частоте этого симптома между группами также не выявлено. Признак "утомляемость" встречался у 91 больного (36,6%). Его специфичности для какой-либо отдельной нозологической формы выявить не удалось. Частота таких симптомов как "раздражительность и "плаксивость" при различных формах составляла 40% - 70,4% и 20% - 33%. Статистически значимых различий между группами также не получено. Глазные симптомы (Кохера, Грефе) выявлены у 34 больных ДТЗ (63%), 9 больных (44,3%) ДУТЗ, 4 больных (7,6%) АТ и у 3-х

человек (4,4%) с ДЮЗ. Экзофтальм наблюдался у 16,7% больных с ДТЗ, 14,8% - с ДУТЗ и у 9% больных с АТ. Корреляционный анализ между наличием офтальмологии и степенью экзофтальма с содержанием ТУЗ, Т\4, ТТГ, а также с уровнем АТГ, ИГА, М, в, РТМЛ с ФГА, ДНК и КонА не выявил зависимости между этими показателями. Проведено также изучение распределения признака "эластичность ЩЖ при пальпации" в различных группах обследованных по критериям: мягко-эластичная, плотно-эластичная, "каменистой" плотности. Установлено, что диагностическая значимость признака "эластичность ЩЖ при пальпации" незначительна, а с учетом его субъективности не имеет существенной ценности. Сердцебиение встречалось во всех группах больных. Субъективные ощущения сердцебиения не соответствовали наличию тахикардии. Несоответствие этих двух признаков заставляет более строго подходить к оценке жалоб на сердцебиение, а низкая специфичность симптома "сердцебиение" вероятно обусловлена высокой степенью невротизации больных с патологией ЩЖ независимо от её функционального состояния. Похудание чаще всего встречалось среди больных с ДТЗ и ДУТЗ - соответственно 40 и 44%. Однако оно наблюдалось также и среди больных с ДЭЗ (10,6%), АТ (20,9%) и РЩЖ (20%). У 5,6% обследованных с ДТЗ наблюдалось нарастание массы тела. Спектр изменений ультразвукового изображения паренхимы ЩЖ очень широк. Диагностическая значимость таких признаков как "равномерность эхоструктуры ЩЖ" и "оттраниченносгь от окружающих тканей" невелика. Эти признаки встречались при всех нозологических формах, связанных с диффузными изменениями паренхимы ЩЖ. Несколько большей специфичностью обладает такой признак как снижение эхогенносги ткани органа по отношению к окружающим мышцам. Он встречался с разной частотой при ДТЗ, АТ, ДУТЗ и не встречался ни разу в группах ДЭЗ, ДУЭЗ, РЩЖ и АЩЖ. Вследствие этого обнаружение при УЗИ диффузного разрежения эхоструктуры ЩЖ до уровня окружающих мышц свидетельствует в пользу наличия ДТЗ, АТ,

ДУТЗ, что подтверждает точку зрения НЖМиНег и соавт. (1985). Специфическим признаком при УЗИ для ПТ является наличие крупных очагов разрежения паренхимы в области воспаления ткани органа. С определенной частотой при различных нозологических формах встречался и такой признак как "наличие мелких участков разрежения паренхимы ЩЖ". Чаще всего его можно было выявить при АТ (24,5% случаев), но иногда эти участки обнаруживались и при ДТЗ (11,1%), ДУТЗ (3,7%) и даже при ДЭЗ (4,3%). Сопоставление пальпаторного, радионуклидного и ультразвукового исследований с результатами морфологического диагноза при диффузных заболеваниях ЩЖ методом корреляционного анализа не выявило стойкой корреляционной зависимости между ними.

В 113 случаях всех доказанных узлов в ЩЖ, при УЗИ удалось выявить 111 (98,2%). В 2-х случаях у больных с узловой формой АТ узлов визуализировать не удалось. У больных с истинными новообразованиями ЩЖ при УЗИ выявлялось 100% всех пальпируемых узлов. Вместе с тем у 9 больных с доказанными на операции узлами (8%) их не удалось пальпировать, а при УЗИ они визуализировались. В 10 случаях (8,9%) пальпируемые уплотнения в 1ЦЖ были расценены как очаговые гиперплазии. Из всех узлов удалось выявить при сканировании только 67,4%.

В результате анализа результатов оперативного лечения установлено, что в 2-х случаях узлы явились находкой на операции. Их не удалось диагностировать ни пальпаторно, нн с помощью использованных в работе инструментальных методов, что составило 2% от всех выявленных на операции узлов.

Таким образом, абсолютно достоверных методов выявления узлов ЩЖ использованными в работе клиническими и инструментальными исследованиями, не найдено. Наиболее надежным оказалось УЗИ ЩЖ. Результаты пальпаторного исследования ЩЖ менее информативны. Предполагая возможность морфологического сопоставления с результатами ультразвуково-

го изображения узлов, изучено распределение признака "эхогенность узла относительно ткани ЩЖ" в зависимости от гистологической структуры узла. Выявлено что только при раке ЩЖ отмечается в100% случаев снижение эхогенности узлов, что согласуется с точкой зрения Е.Р.Сгоскег и со авт. (1974), К.ЗсЬигаггЬгоск и соавт. (1983).

Достаточно высокий процент узлов с повышенной эхогенностью (91,3%) и микро-макрофолликулярной морфологической структурой указывает на относительно высокую значимость для диагностики аденоматозных изменений ЩЖ этого признака, однако в 6,5% случаев эхогенность визуализируемого узла была ниже эхогенности окружающих тканей. Результаты сопоставления при микрофолликулярных аденомах, при которых 50% узлов имели повышенную эхогенность, не подтверждают точку зрения Я.Л^'ег (1984), НЛУ.Ми11ег и соавт. (1985) о значении размеров фолликулов в генезе УЗ-изображения паренхимы ЩЖ. В целом при истинных доброкачественных аденомах ЩЖ снижение эхогенности отмечалось в 57,1% случаев. Таким образом обнаружение узлов со сниженной эхогенностью должно насторожить исследователя на возможную их злокачественную природу, а при обнаружении узлов с повышенной эхогенностью имеется большая вероятность их доброкачественного характера.

Метод исследования йодпоглотительной функции оказался эффективным только в группе больных с наличием тиреотоксикоза. Несмотря на то, что у больных с доказанным с помощью функциональных тестов гипотиреозом среднестатистические показатели не отличались от группы больных с эути-реоидным состоянием, лишь у 29% из них отмечалось сниженное поглощение, а у 36% - поглощение по гипертиреоидному типу. Даже в группе с ДТЗ чувствительность метода не составила 100%. Безусловно положительным тест был у 88,9% обследованных, сомнительным - у 4,4%, а у 6,7% больных результаты исследования были в пределах "нормальных" величин. Из 30 пациентов с ДЭЗ эутиреоидный тест поглощения был у 20 (67%), а у 10

больных наблюдался усиленный захват 1М31 по типу "йод - жажды". Таким образом, при относительно высокой чувствительности, специфичность этого метода исследования функции ЩЖ невелика и требует в ряде случаев проведения дополнительных исследований.

Определение тиреоидных гормонов оказалось самым надежным способом установить характер тиреоидного обмена. При эутиреоидном состоянии содержание ПЗ, Т\4 в пределах норны было у всех больных. При установленном с помощью комплексного обследования тиреотоксикозе содержание тиреоидных гормонов было повышено у 98,8% больных, и лишь в 1 случае отмечалось в пределах верхней границы нормы. В этом случае диагноз тиреотоксикоза установлен на основании клинического обследования и пробы с ТРГ.

При сравнении содержания тиреоидных гормонов между группами с эути-реоидным и гипотиреоидным состоянием, статистически значимое различие получено только в содержании Т\4. Достоверных различий в содержании ТО между группами с эугиреоидным и гипотиреоидным состоянием не получено. Среди больных с доказанным гипотиреозом сниженное содержание обоих тиреоидных гормонов было выявлено у 12 человек (57,1%). У одного из больных с АТ отмечалось нормальное содержание ТО и Т\4. Диагноз субкомпенсированного гипотиреоза у него был установлен на основании незначительного повышения ТТГ в пределах средней ошибки и пробы с ТРГ, которая была характерной для гипотиреоза. У остальных 8 больных (38,1%) отмечалось нормальное содержание ТО, сниженная концентрация Т\4 и повышенное содержание ТТГ. После определения ТУЗ, Т\4 для окончательной оценки функционального состояния ЩЖ, проба с ТРГ абсолютно необходима была у 2-х человек, что составило всего 0,8% от общего числа больных. Как дополнительный, но не обязательный метод после анализа результатов клинического обследования и определения концентраций ТО и Т\4, проба с ТРГ была необходима у 8 больных с подозрением на наличие

гипотиреоза (3,2% от общего числа больных). В определении содержания в крови ТТГ нуждались только 4% больных.

Проведено изучение некоторых факторов клеточного и гуморального иммунитета при различных заболеваниях ЩЖ и их роль в установлении окончательного диагноза. Выявлено развитие незначительной лимфопении при ДЭЗ и ДУЭЗ, развитие лейкоцитоза при ПТ. В связи с незначительной специфичностью показателей содержания лейкоцитов и лимфоцитов диагностическая значимость проведения этого исследования невелика.

Достоверных различий в содержании ЦИК, титра комплемента при различных нозологичесгих формах не получено. Повышение содержания ИГ класса А отмечено во всех группах больных, кроме группы с АЩЖ и РЩЖ, у которых напротив, имело место снижение концентрации ИГ этого класса. Эти изменения статистически значимы только у больных с АЩЖ по сравнению с группой здоровых лиц. Статистически достоверное повышение ИГ класса А отмечается у больных с ДУЭЗ и АТ. Тенденция к повышению концентрации ИГ класса М по сравнению с контрольной группой отмечалась у больных с ДЭЗ, АТ, и ПТ, однако различия оказались статистически недостоверны. Статистически достоверные различия уровня иммуноглобулинов класса И по сравнению с контрольной группой отмечались у больных ДЭЗ, ДУЭЗ, ДТЗ, АТ, ДУТЗ, и ПТ и оставалось без изменений в группах больных РЩЖ и АЩЖ. При исследовании ЦИК, РТМЛ с ФГА, РТМЛ с ДНК и КонА, титром комплемента корреляционной зависимости между исследованными факторами иммунитета и какими либо конкретными нозологическими формами не получено.

Среднее содержание уровня базального ТГ сыворотки относительно контрольной группы повышено при всех нозологических формах, за исключением больных с подосгрым тиреоидитом, что согласуется сданными, полученными и.Вш^ и соавт. (1984). Статистически значимые различия повыше-

ния уровня балалыюго ТГ по фавнению со здоровыми наблюдались при ДТЗ, ДУТЗ, РЩЖиАЩЖ.

При стимуляции функции ЩЖ после введения ТРГ тенденция к повышению уровня ТГ отмечается в группах здоровых, больных с ДУЭЗ, ДТЗ, AT и РЩЖ. Однако статистически значимых различий в изменении среднего уровня ТГ при стимуляции функции ЩЖтиреолиберином, не получено.

Изучение содержания АТГ методом РИА в группах больных показало, что диагностически значимое повышение его уровня >1,5мкг/мл встречалось среди 76,2 % больных с ДЭЗ, 85,7% - с ДУЭЗ, 81,8% - с ДТЗ, 89,3 % - с AT и у 100% больных с ДУТЗ и не встречалось при ПТ, РЩЖ и АЩЖ. Таким образом можно сделать вывод, что предложенный тест не является специфическим маркером какой либо одной нозологичестой формы при проведении дифференциального диагноза. Диагностически значимый титр РБсАЩЖ встречался в группах больных с AT (34% случаев), ДТЗ и ДУТЗ (18,5% случаев). Говорить о диагностической значимости этого признака не представляется возможным из-за незначительной его чувствительности и специфичности.

С целью разработки метода расчета объема ЩЖ проанализированы результаты жидкостной волюмометрии 38 долей ЩЖ, резецированных во время оперативного лечения. Расчетный объем ЩЖ определялся методами ультразвуковой и радионуклидной волюмометрии. Объем по сканограммам расчитывался планиметрически. Коэффициент корреляции с объемом, измеренном при УЗИ по формуле, предложенной I.Brunn и соавт. (1980): Удоли = 3,14 х высоту х ширину х толщину оказался наибольшим и составил 0,86 при достоверном коэффициенте корреляции х=0,304.

Таблица 1

Результаты измерения расчетных объемов ЩЖ в зависимости от степени ее увеличения у женщин по классификации, принятой

в России:

Степень N М + m р Степень

увелич. увелич.

0 23 16,9+1,7 р 0-1 <0,1 0

1 14 20,9+2,7 pI-II <0,5 I

II 44 23,3+1,2* pII-IIK 0,001 II

III ill 42,9+. 1,5* pIII-IV< 0,001 III

IV 42 74,4+5,0* pIV-V <0,05

V 5 105,4+1.5

ВОЗ (1960): N M + ш р

23 16,9+1,7 р0-К 0,001 114 43,0+1,4* р1-И<0,01

38 78,4+5,1* р1Ы11<0,01

8 112,5+4,5

Таблица 2

Результаты измерения расчетных объемов ЩЖ в зависимости от степени ее увеличения у мужчин по классификации, принятой

в России: Степень N М + т увелич.

0 17

1 5 5 16

24,7+1,4 рО-1 <0,5 43,9+12,3 pI-II <0,5

II 5 54,8+22,4 pII-IIK0,l

III 16 54,8+5,3* pIII-IV < 0,05

IV 9 108,2+21,5 pIV-V <0,3

V 1 178,7

ВОЗ (1960) Степень N M + m увелич.

0 17

1 22

II 9

III 3

Р

24,7+1,4 р0-1< 0,001 53,6+5,3* р1-И<0,04 108,2+21,5* рИ-Ш<0,6 133,5+45,3

* - различия достоверны с предыдущей группой степени увеличения ЩЖ. Объем ЩЖ у здоровых мужчин - жителей Санкт-Петербурга составил 24,7+. 1,4 мл, а у здоровых женщин - 16,9+. 1,7 мл. Правая доля железы у мужчин и женщин крупнее левой.

Анализ полученных результатов показывает, что принятая в нашей стране классификация степени увеличения ЩЖ является недостаточно корректной. Основными недостатками этой классификации являются:

- отсутствие достоверности различий объема ЩЖ между различными степенями ее увеличения;

- отсутствие кратности между степенями увеличения ЩЖ у мужчин и женщин;

- нечеткость критериев увеличения ЩЖ I-II и IV-V степеней.

При анализе результатов измерения объема ЩЖ и группировки их по критериям (ВОЗ) отмечается, что эта классификация более корректна. Так и у мужчин и у женщин отмечается отсутствие статистически значимых различий только между второй и третьей степенью увеличения органа. Результаты сравнения распределения расчетного среднего объема ЩЖ в пределах стандартного отклонения и оценки степени увеличения ЩЖ по клиническим данным показывают, что ни одна из используемых в практической эндокринологии классификаций степени увеличения ЩЖ не является строго корректной и не соответствует истинному объему органа. Только при "огромном" зобе достигается 100% распределение больных в свою группу степени увеличения ЩЖ. При всех других степенях увеличения происходит перекрестное распределение не только в свою группу, но и в соседнюю, и даже в предыдущие им группы. При использовании отечественной классификации у женщин при II степени увеличения ЩЖ в нее вошли только 45,2% лиц с объемом железы 23,3 + 1,2 мл, который является средним для этой группы, 29,2% вошли в группу увеличения I степени, 9,9% - в группу III степени, а 2,4% даже в группу с увеличением ЩЖ IV степени. Аналогичные результаты наблюдались и при других степенях увеличения ЩЖ в обеих классификациях. Из проведенных исследований вытекает, что для практического применения самым надежным критерием являются показатели истинного объема железы, измеренного при УЗИ.

Для углубления понятия изучаемых нами процессов был применен метод факторного анализа. Несмотря на исходно большое количество нозологических форм, попавших в массив, и признаков их описывающих удалось достаточно четко выделить факторы (синдромы), которые достаточно полно охватывают все представленные для математической обработки данные:

-клинико-инструментальный синдром диагностики наличия и характера узлов;

-клиннко-инструментальный синдром степени увеличения ЩЖ; -клинико-лабораторные критерии тиреотоксикоза; -результаты радионуклидных исследований; -клинико-лабораторные критерии гипотиреоза; -фактор наличия участков разрежения при УЗИ; -синдром инструментальной оценки паренхимы; -синдром иммунных нарушений. Общая весовая нагрузка всех факторов составила 63,5% от общего объема информации, представляемых для анализа всех результатов обследования. Несмотря на исходно большое количество нозологических форм, попавших в массив, и признаков их описывающих, удалось достаточно четко выделить факторы (синдромы), которые достаточно полно охватывают все представленные для математической обработки данные. Для выявления клинических, инструментальных и лабораторных показателей, наиболее способствующих проведению дифференциального диагноза и изучения диагностической значимости этих тестов, дальнейшим этапом работы было проведение дискриминантного анализа. Выделено 10 признаков, с помощью которых можно распознать 79,2% всего массива данных: -плотность ЩЖ при пальпаторном исследовании;

- длительность заболевания; -поглощение Ш31через 4 часа;

- УЗ-плотность узлов;

-равномерность эхоструктуры при УЗИ;

-наличие глазных симптомов;

-наличие узлов при УЗИ;

-наличие тремора кистей;

-усиление от задней стенки узла при УЗИ;

-степень увеличения ЩЖ.

Учитывая результаты дискриминантного анализа, можно сделать вывод о наличии обязательного диагностического минимума для всего спектра заболеваний ЩЖ. В этот минимум должны входить исследования, имеющие наибольшую значимость при их ранжировании в процессе проведения дискриминантного анализа и удовлетворяющие вышеперечисленным условиям. Этим требованиям соответствуют: клиническое обследование больного, ультразвуковое исследование и определение содержания Т\4 с включением в нее нетодов исследования, не вошедших программу дискриминантного анализа - морфологическое исследование органа.

При комплексном обследовании больных с различными заболеваниями ЩЖ (без достоверного морфологического подтверждения) определение окончательного диагноза оказалось возможным у 75-80% больных различных групп. Это объясняется как очень высокой диагностической ценностью методов, использовавшихся в качестве критерия окончательного диагноза (проба с тиреолиберином, тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия ЩЖ и последующее цитологическое исследование), так и очень широким спектром диагностических признаков при нескольких конкретных нозологических формах. Окончательное суждение в этих случаях можно было составить только на основании анализа результатов морфологического исследования паренхимы ЩЖ, функциональных тестов с исследованием ти-реоидных гормонов и динамического наблюдения за больными. Попытка создания единого алгоритма диагностики для всех существующих заболеваний ЩЖ не удалась в связи с широким спектром диагностических при-

знаков при нескольких вариантах возможного диагноза; > Это объясняется не недостаточными диагностическими возможностями существующих в настоящее время методов исследования, а патогенетической общностью .выделяемых нозологических форм. Исходя из результатов проведенных методов математического анализа (невысокий суммарный процент объясненной дисперсии при факторном анализе, отсутствие 100% ранжирования наиболее значимых признаков при дискриминантном анализе), вытекает необходимость определения комплекса обязательных исследований независимо от характера заболевания ЩЖ, который можно определить как обязательный диагностический минимум.

На практике диагностическая программа при подозрении на наличие заболевания ЩЖ у любого обратившегося к терапевту должна реализоваться с выполнения обязательного диагностического минимума: клинического обследования, УЗИ ЩЖ и определения Т\4. В связи с отсутствием достоверных критериев злокачественного роста узлов при инструментальных исследованиях, всем больным с узлами ЩЖ после ультразвукового обследования должна быть проведена пункционная аспирационная биопсия ЩЖ, либо другие прямые методы исследования морфологического состояния органа (например трепанобиопсия).

В условиях эндокринологического отделения клиники терапии (усовершенствования врачей) им. Н.С.Молчанова использование комплексного обследования позволило в 25% случаев изменить диагноз направления, установленный эндокринологом по месту жительства, при этом РЩЖ и АЩЖ районными эндокринологами не были распознаны ни в одном случае.

Таким образом, предлагаемые нами диагностические подходы при различных заболеваниях ЩЖ, должны существенно улучшить на практике возможности постановки конкретных нозологических диагнозов, позволят исключить ненужное дублирование исследований и уменьшить количество диагностических ошибок.

ВЫВОДЫ

1. Сложность дифференциальной диагностики заболеваний ЩЖ диктует необходимость проведения комплексного клинико-инструментального обследования больных с применением всего возможного спектра методов, с обязательным включением в него функциональных гормональных тестов и морфологического исследования ткани органа.

2. Ультразвуковая волюмомегрия ЩЖ является высокоинформативным методом определения степени увеличения ЩЖ, превосходящим по точности и практической пользе все другие известные способы определения истинных размеров ЩЖ. Объем ЩЖ у здоровых взрослых мужчин - жителей Санкт-Петербурга составляет 24,7 + 1,4 мл, у женщин - 16,7 + 1,7 мл. Для практического применения целесообразно пользование классификацией степени увеличения ЩЖ, рекомендованной ВОЗ (1960).

3. Из всех использованных в работе методов для диагностики узлов ЩЖ наибольшей диагностической ценностью обладают: - ультразвуковое исследование, позволяющее обнаружить узлы у 100% обследованных с истинными новообразованиями железы;

- пальпация ЩЖ - у 92% обследованных;

- сцинтиграфия ЩЖ - у 67,4% обследованных.

4. Прямой зависимости между гистологическим строением узла и какими-либо особенностями его эхоструктуры не установлено. Наиболее частым ультразвуковым признаком при раке ЩЖ является снижение эхогенности узла относительно окружающей ткани ЩЖ.

5. УЗИ ЩЖ позволило с высокой степенью точности проводить дифференциальный диагноз между ДЭЗ и заболеваниями ЩЖ, имеющими аутоиммунный патогенез (АТ, ДТЗ и ДУТЗ). Снижение эхогенности паренхимы встречалось в 51% аутоиммунных заболеваний и не встречалось при диффузном эутиреоидном зобе;

6. Оценку функционального состояния ЩЖ при подозрении на наличие тиреотоксикоза необходимо начинать с определения Т\4, а при подозрении на гипотиреоз - с определения Т\4 и ТТГ. При этом в проведении дополнительных функциональных исследований нуждается 4,8% больных при подозрении на наличие гипотиреоза и 1,2% - при подозрении на наличие тиреотоксикоза.

7. Диагностика заболевания ЩЖ должна проводиться с применением обязательного комплекса обследований (диагностический минимум), включающего методы, имеющие наибольшую диагностическую значимость - тщательное физическое обследование, определение содержания тиреоидных гормонов, УЗИ ЩЖ, ультразвуковая волюмомелрия ЩЖ - с последующим дообследованием по одному из типовых алгоритмов, которые выбираются на основе индивидуального изучения каждого конкретного больного.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы :

1. Послеоперационная ультразвуковая вогаомомегрия щитовидной железы в диагностике рецидивов зоба// Актуальные вопросы создания и эксплуатации интроскопической техники: Тез. докл. Всесоюзн. конф. - М., 1984. -С. 126. (соавт. Лукьянец Б.Г.)

2. Сравнительная оценка ультразвукового и радионуклидного методов определения объема щитовидной железы// Актуальные вопросы военной рентгенологии: Тез. докл. Всеармейской научн. конф. - Ленинград: ВмедА, 1987. - С.75. (соавт. Винник Л.Ф., Халимов Ю.Ш.)

3. Клинический анализ ошибок при заболеваниях щитовидной железы// Актуальные вопросы диагностики и печения: Матер, научн. конф. Воен.-мед. акад.- ч.2. - Ленинград: ВМедА, 1987. - С.66. (соавт. Раков А.Л., Халимов Ю.Ш.)

4. Особенности ультразвуковой структуры щитовидной железы при аутоиммунном и подостром тиреоидитах// Тез. докл. IX научной конференции молодых ученых академии. - Ленинград: ВмедА, - 1986. - С. 102.

5. Значение пробы с тиролиберином у больных диффузным и узловым токсическим и эутиреоидным зобом// Тез. докл. итоговой научн. конф. слушателей I факультета Воен.-мед. акад. - Ленинград: ВмедА., 1986. - С.68.

(соавт. Романов И.В.)

6. Иммунологические особенности течения диффузных заболеваний щитовидной железы// Аллергология и клиническая иммунология: Тез. докл. Пленума пробл. комиссии АМН СССР. - Ленинград, 1988. - С.30.

7. Оценка современных методов исследования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы с позиции диагностической значимости для практического здравоохранения// Тез. докл. Пленума правления Всесоюзн. научн. общества эндокринологов. - Минск, 1988. (соавт.Яковлев Г.М., Яковлев В.А., Чижик В.А., Лукьянец Б.Г., Карлов В.А.)

8. Диагностическая значимость различных исследований при патологии ЩЖ//Актульные вопросы клинической диагностики: Тез. докл. научн. конф. Воен-мед. акад. - Санкт-Петербург: ВмедА., - 1993. - С. 178.

9. Комплексная оценка состояния щитовидной железы при диспансерном наблюдении (отчет по теме НИР 118-92-в) Санкт-Петербург, 1992,- 27с.

10. Нейро-туморальная регуляция кровообращения у лиц с некоторыми заболеваниями щитовидной железы в различное время суток II Хронобиология и хрономедицина: Тез. докл. Пленума проблемной комиссии РАМН. -М, 1993,- С.8. (соавт. Яковлев В.А., Халимов Ю.Ш.)

И Спектр аритмий у больных с заболеваниями щитовидной железы// Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. Всерос. научн.-практической конф., посвященной памяти проф, Д.Я.Шурыгина. - Санкт-Петербург: ВмедА, - 1993,- С.81, (соавт. Каляев A.B., Каляева Л.В.)

12. Заболевания щитовидной железы и паращитовидных желез// В кн: Клиническая эндокринология (учебное пособие) Санкт-Петербург: ВмедА, 1993. • - С.46-75. (соавт. Вавилов А.Г., Краснов Л.Н.)