Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изучение взаимосвязей основных патогенетических факторов и клинической симптоматики при кардиомиопатиях. Результаты проспективного наблюдения за больными

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Г

На правах рукописи

ШАПОШНИК Игорь

гашник х-)

Иосифович (/ССаССЩ,^

ИЗУЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ ОСНОВНЫХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПРИ КАРДИОМИОПАТИЯХ. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 1994

У А

{ г ? / •

Работа выполнена в Челябинском медицинском институте.

Научный консультант - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук. Профессор D.H.Беленков.

Официальные оппоненты:

- засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессо. Л.А.Лещииский

- доктор медицинских наук, профессо.р А.В.Лирман

- засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессо] А.В.Гуев

Ведущее предприятие - Москозская медицинская академия i K.M.Сеченова.

заседания специализированного cose1- - ______ .... - ... ...

медицинском институте (620219, г.Екатеринбург, ул. Репина,. 3 С диссертацией можно знакомиться в библиотеке института.

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

4 -

1994 Г.

Ученый секретарь специализированного совета-доктор медицинских наук, профессор '

Е. Д. Рождественск;

XmiCTEFi-CTníA РАБОТУ

Актуальность проблемы. Рост числа больных КМП наблюдается во всем мире и связан, вероятно, с улучшением качества диагностики. к; настоящему времени создана клшшко-мерфологячеекзя классификация ЮШ (Goodwin J.. 1970-1989), выделены основные Форш заболевания и достаточно подробно описана их- клиническая симптоматика (Белёнкоз Ю.Н. с соавт., 1992; Кузнецов Г.П. с со-авт., 1990; Мухарлямов K.M.. 1976-1990; Новиков Ю.И., 1988; Оводова Н.Ф., 1984: Налеев Н.Р. с соавт., 1988, 1993; Сгорояэ-ков Г.И., 1990; Сумароков A.B. с соавт., 1984; Gregor Р. et al., 1988; Kuhn Н., 1984; fiaron В. et al., 1986; Spirito P. et al., 1988; V/igle E., 1988 и др.), определены основные направления в лечении (Барац С.С. с соавт., 1987; Наумов В.Г. с соавт., 1989; Hess 0. et al., 1986 и да.).

Исследованиями последних лет установлено, что при кагдой из форм КМП действует значительное количество различных патогенетических факторов {.Амосова E.H., 1988; Моисеев B.C. с соавт., 1993; Чирейкин Л.В. с соавт., 1989Ь Однако взаимосвязь их меа-ду собой, влияние казедого из них в отдельности и в совокупности на клиническую картину заболевания почти не изучено. Вследствие этого отсутствует комплексный подход к оценке обнаруживаемых изменений и определению степени тяЕеета К?Ш, не выяснен тепез и значение многих :слиншсо-инструшштзлышх и иммунологических изменений. Н.Р.Палеев о соавг. (1992)-счйтают, что репевие подобных вопросов весьма актуально и всзмоено во многом путей создания математических, моделей, основанных на данных морфоглгтричес-ких либо гемодинамических изменений. .

Кроме того, большинство проведённых исследований основаны на данных однократных обследований либо в динамике определялись лишь единичные параметры.. Мевду 'тем при правильном методическом подходе достаточная точность оценки данных и прогноза в клинической практике достигается при использовании значительного количества признаков (Петленко В.П., Барановский А.Ю., 1992). В какой-то мере разработаны линь вопросы группового прогноза при КМП. Однако наибольшее значение имеет определение индивидуальной оценки тянести состояния больного и индивидуального прогпо-

оЭ •

30 многом неясным остается и эффект проводимых лечебных

мероприятий при К2,Ш. Это связано преазде всего с тем, что влияние медикаментов оценивалось в остром опыте либо при кратковременном приеме лекарств, что зачастую не соответствует результатам длительного лечения (Ыареев В.Ю., 1992).

Актуальной остается и проблема создания системг для неян-вазивноЯ дифференциальной диагностики ЮЛЯ. и других заболеваний сердца, сопровождающихся кардиомегалией, в частности ИБС.

Особый интерес представляют состояния, при которых наблюдается гипертрофия либо дилатация сердечной мышцы, не достигающих, однако, критериев КМП. Подобные состояния экга-эрты ВОЗ рекомендуют обозначать как ноуточневные КМП. Однако их роль в развитии явных КМП остается неясной.

Дель исследования - изучение взаимосвязей основных патогенетических факторов КМП с цель» создания системы комплексной оценки данных, определения тяжести состояния, индивидуального прогноза и эффективности лечейых мероприятий.

Задачи исследования

1. Выделение основных независимых патогенетических факторов (существенных предикторов) при ГШ и ДКШ.

2. Изучение характера взаимосвязей мвгщу существенными предикторами и установление зависимости влияния выделенных факторов на клинико-фуннционалъные л иммунологические показатели.

. 3. Создание интеграрзвннх показателей состояния больных ггри ПЗД и ДЮ.Ш на'основе'построения математических моделей, использующих .данные основных'патогенетических факторов.

4. Динамическое исследование основных клинических и инструментальных показателей состояния больных.

5. Построение прогностических зависимостей при - различных формах КМП.

6. Оценка эффективности лечебных мероприятий.

?. Разработка дифференциально-диагностической системы мек-ду ДКМП и ИБС, сопровоздающёйся кардиомегалией.

3,,Изучение больных неуточненной КМП, выявление возможное- . тей и условий их перехода в ГШП и ДКШ.

Научная новизна. Впервые на основании клинико-статистичес-кого анализа, с помощью выделенных основных патогенетических факторов, созданы математические модели ГКШ и ДКШ, хюзволяю-Щ1е проводить комплексную оценку тяжести состояния больных. -Пятилетние проспективные наблюдения выявили основные закономерно-

сти изменений у больных с различными формами КМЛ, создал! осно-• в у для nocí оения прогностических зависимостей, позволяли оценить эффективность некоторых медикаментов при длительном прчленении. Впервые проведено комплексное обследование больных не-уточненной КМП, выделены основше морфофункцнональнке формы НКМП, определены условия, яри которых происходит их трансформация' в явную КМП. Выяснен геяез некоторых ЭКГ-изменепий, сердечного болевого синдрома у больных КМП. Установлена 'однонаправленность иммунологических сдвигов у больных различными фермами КМП и их зависимость от- степени изменений основных патогенетических факторов. Выделаны два принципиально различных варианта необструктивной- ГШ1.

Практическая ценность. Предлагаемый метод определения тегрального показателя тяжести больных КМП позволяет осуществить дифференцированный подход к тактике ведения и лечения больных. Предложен метод определения индивидуального прогноза больных ДКМЛ о помощью определения времени доаятия. На основании вычисления диагностических коэффициентов по Вальду предложен метод, пег.волящий с достаточной надегшостью ' дифференцировать 'ДКМП и ИБС с кардиомегалией. Дополнительную пемець при этом может оказать метод определения функциональной способности нэйтрофилов.

Основные положения, выносимые на зептату

1. Выраженность клинико-инструментальных и иммунологических изменений находится в прямой зависимости не столько от фермы КШ, сколько от морфометрических особенностей заболевания у каадого пациента. • . ■

2. Оптимальная оценка тяжести-состояния больного КМП возможна 'на основе учета основных патогенетических факторов с помочью

определения интегрального показателя на основе математической модели.

3- Проспективные'наблюдения за больными в течение пяти лет выявили, что у' двух третей больных происходит прогрессировать заболевания. . i •

4. Груша больных неуточненней КМП является неоднородной 'и ■ включает в себя, по меньзей мере, 6•морфефункцпензльних типов.

Внедрегоге результатов -в практику 1. В 1990 г. согласно Приказа Н 50 Челябинского горздравоотдела

на базе клиники создан центр некоронарогенных поражений миокарда , куда направляются на консультацию и лечение Сольные из Челябинской и Курганской областей. 2. По материалам диссертации на республиканском уровне изданы методические рекомендации "Диспансеризация больных кардио-ьигояатшгаи" (Челябинск, 1993). 3- Челябинским центром научно-технической информации на республиканском уровне издан информационный листок N 249-93 "Способ определения интегрального показателя тяжести больных кардао1шопатняггз".и информационный листок Н 250-93 "Способ _ дифференциальной даагноегшш далатацнонной кардасшопатш и ипешческой болезии сердца". ^

4. Получено авторское свцдэгельсгво Ш 1686367 на изобретение "Способ диагностики кардисмиопатаи" (приоритет от 1.08.88 г.).

Результаты исследований по диагностике и лечению кардиоми-опотай используются в лечебных учрезяениях Челябинска (городские клинические больницы N 1, 6, 8, 11, дорохшая клиническая больница, госпиталь для инвалидов воЗныТ," в Челябинской и Кур-, ганском областных кардиологических диспансерах.

Апробация работы и публикации. Результаты работы докладывались па XXV Международном симпозиуме по електрокардиологии (Минск,' 1985), VI Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989), I съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, .1991), международной научно-■ црактнческой конференции (Харьков, 1992), VI и VII съездах терапевтов Челябинской области (1984, 1989), I съезде кардиологов Челябинской области (1986), научно-практических конференциях врачей Челябинской к. Курганской областей (1985, 1988, 1990, 1992), заседаниях Челябинского областного научного общества кардиологов (1935, 1938). ^.-региональной ассоциации кардиологов (1993), межафедральной научной конференции-терапевтических кафедр (1993), Всероссийской научной конференции кардиологов (Санкт-Петербург, 1393). .

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 14 - в ' центральной пенатп.

Объем и структура диссертации. Диссертащя_ состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 373 стра-

ницах машинописи, иллюстрирована 57 таблицами и 33 рисунками. Библиография содержит 497 источников; из ш 303 отечественные и 194 иностранных авторов.

Материал и методы исследования. С 1983 по 1991 гг. в 1сли-нику пропедевтики внутренних болезней Челябинского лгедшлшмеого института и центр некорснарогенных поранений миокарда направлено на копсультащт 7672 больных из различных лечебных учреждений г.Челябинска, Челябинской, Курганской, Оренбургской и Кус-твнайской областей. Это била группа больных, у которых постановка диагноза пора-гения сердца вызывала значительные затруднения. Из них КЫП диагностирована у 283 (ЗЛЯ) больных- ШШ установлена у 90 больных, ДКМП - у 122, НШ.5П - у 71. Контрольную группу состзвши 50 практически здоровых лиц. С целью проведения дифференциальной диагностики с ИБС, оопрсвоидапдейся карди-смегзлкей, обследована 36 больных, постинфарктнш кардиосклерозом.

Диагноз КМП, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1983), ставили путем исключения другах заболеваний, которые могли привести к гипертрофии или дилатации сердечной мышцы, в частности артериальной гипертонии, ИБС, приобретенных .и врозденных пороков сердца, острого или хронического легочного сердца вслодот-вие разнообразных щягащ, миокардита, хронического алкоголизма, поражения сердца при ¡эндокринных заболеваниях. ' В слоаных для-диагностики случаях 36 больным проведено зондирование полостей сердца, 11 - коронароангиография, 10 - зондирование и коронароангиография. За время наблюдения умерли 80 больных КМП. Датоло-гоанатомичеокое вскрытие проведено 53 та еих. Вольные, у которых клинические признаки заболевания появились после 50 лет, включались в анализируемую группу КМП только после подтверждения диагноза при патологоанатомйческом исследовании.

17 больных ДКМП прошли обследование в Институте траясплап-'тологии и искусственных органов по полной программе подготовки реципиента, включая эндомиокардиальнув биопсию. 5 больным произведена операция пересадки донорского сердца (академик РАМН В.И.Шумакоз). .

Таким образом, при морфологическом и инвазивных исследованиях диагноз КМП подтвержден у 110 (52$) из 212 больных ЕКЫП и дкмп. • '• -

3 грушу Сольных НКМП■включены пациенты, у которых при

ЗхоКГ обнаружена невыраженная гипертрофия (от 1,0 до 1,3 см) различных отделов миокарда либо нерезкая дилатация полостей сердца (КДР левого желудочка - от 5,5 до 5,9 см; правого желудочка - от 2,0 до 2,5 см; левого предсердия - от 3,5 до 4,0 см),-при обнаружении неясных изменений ЭКГ (в подавляющем большинстве случаев - процессов реполяризацип). Всего с подобными изменениями обследовано 344 больных. По показаниям проведены исследования для исключения ИБС и других заболеваний (велоэргомет-рия, чреспицеводаая элекгрокардиостимуляция, обзидановая, холо-довая, пшервентиляционная, калиевая пробы), исследованы липиды крови. Из 344 больных у 127 диагностирована ИБС, у 146 - различные шокардкодастрофии. Однако у 71 (20,€%) из 344 больных объяснить имеющиеся изменения известными причинами не представлялось возможным. У них установлен диагноз НКМП.

Динамическое наблюдение в срок более трех лет проведено за 62 большая ИМ1 (е среднем в течение 5,4 ± 0,2 лет), за 58 больными ДОШ (в среднем 4,^ ± 0,3 лет) и за 60 больными НКМП (в среднем 4,3 ± 1,3 лет). Динамическое наблюдение проводилось не менее 1 раза в год, у многих - чаще. Оно заключалось в подробном расспросе больного, объективном исследовании, регистрации ЭКГ, ЭхоКГ. При необходимости проводились и другие исследования. -

. Обследованы 186 родственников больных КМП. Семейный характер заболевания выявлен у 37 больных КМП.

Исследование больных начинали с детализированного расспроса о возможной связи заболевания с перенесенной инфекцией, родами, 'контакте с ионизирующей радиацией, пестицидами, отравляющими веществами, приемом алкоголя. Объективнее исследование проводили па общепринятой схеме.

• Инструментальный комплекс.включал в себя регистрацию ЭКГ в 12 отведениях,' ЭхоКГ в одно- и двухмерном режимах, ФКГ, много- ' часовое мовиторирование ЭКГ, реографию легочной артерии либо мехаяокэрдиографии правого желудочка для определения систоличе- . ского давления в легочной артерии по методике • Вцгв1::1п (1964) . Иммунологическое исследование проводили с помощью, в основном, тестов первого, уровня. ЭКГ регистрировали на аппаратах З-ИЕК, 6-НЕК, мингографе (Швеция). Признаки гипертрофии желудочков определял! по критериям £око1о7-1усп (1949). Наличие комбинированной гипертрофия желудочков определяли также по критериям,

предложенным Г.В.Рябыкшой и А.В.Соболевым (1989). ЭхоКГ регис-. трировали т аппарате МК 300 С фирмы АТЬ (США) в одно- и двухмерном режимах с углом развертки равном 90 градусов. Использовали четыре основные позиции датчика в двухмерном реяме. Все измерения проводили з М-регаме под контролем двухмерного изоб-ракения из парастерналького доступа. Толщину миокарда в области верхушки левого кэлудочкэ и в области правого келудочка определяли при получении четырехкгмерного изображения. ЭхоКГ регистрировали на светочувствительную бумагу в момент задерякн дыхания в конце выдоха. Синхронно с ЭхоКГ записывали ЭКГ к £КГ. Полученное изобразение регистрировалось такзю на видеомагнитофоне с последующим покадровым анализом.

Измеряли систолическую и дазстолическую толщину стенок ш-окарда в области ШСП (при необходимости - на разных уровнях), верхушки, задней стенки, правого зелудочка, КДР, КСР, КДРП, диаметр аорты, величину раскрытия створок аортального клапана, Змжп, Эзс. Из скоростных показателей измеряли скорость систолического открытия передней створки митрального клапана (ДЕ) л скорость раннего дпастслического прикрытая передней створки митрального клапана (ЕР), скорость систолического сокращения задней стенки левого-желудочка (7с) и ее диастолического расслабления (Ур), время сокращения задней стенки левого желудочка (То) и время еэ расслабления (Тр). '

Кроме прямых■измерений определяли ряд расчетных- показателей: КДО и КСО по формуле 'г.Те!сШо1г е1;' а1. (1976), индексы (И) КДО и КСО, У0, МО, Ж, ФВ, АБ, УсГ, 1Ш и ее индекс, отношение ШЛЯ'к КДО, фракцию утолщения задней стеша (ФУзс)1, ФУмш, ФУв, симметричность' гагертдофии (СГ), фракцию изменения размера левого предсердия (ФИРЛП)'. Эффективный УО (УО&ф) определяли по формуле а.УеЬ ег а1. (1973). Митральную регургитацшо (МР) определяли как разность мекду . УОобд.- и УОэф. (Беленков Ю.Н., 1933). Определяли внутришгокардиальное' напряжение (0), ОПСС, регионарный индекс расслабления (РИР), градиент, обструк-шш" (ГО) кровотоку - по формуле ГС.Непгу et а1. _ (1973), »давление заклинивания легочных капилляров - по формуле Б.В.Гордиенко . с соавт. (1986). По известным формулам-определяли диастоличес-кое давление в легочной артерии (ДЛАд), индекс ударной работы сердца (МУР), инотропный индекс (Ш),. податливость миокарда^ (ПМ),-двойное произведение (ДП).

базовый анализ сердечного -шита при наличии сшусового ритма проводили по ЭхоКГ аорты и левого предсердия с одновременной регистрацией ЭКГ и §>КГ по методике B.Strunk et al. (1976). Определял! период асинхронного сокращения (АС), изометрического напряжения (ИН), фазу изгнания (ФИ), изометрического расслабления (ИР), быстрого и медленного наполнения (НН, МН), систолы левого предсердия (СЛП). В тех случаях, когда не удавалось четко ловдровать аортальный клапан, фазы сердечного цикла определяли по гасральнсыу клапану. Рассчитывали ряд ыеягфазовых и комплексных показателей: Енутримеханосистслическкй показатель (ВСП), индекс напряжения миокарда (ИНМ), коэффициент Блюмберге-ра (КБ), время изгнания минутного объема крови (ВШО), временной показатель расслабления (ЕПР), объемный показатель расслабления (ОПР), средняя скорость повышения давления в желудочке (dp/dt), средняя ' скорость падения давления в желудочке (-dp/üt), индекс расслабления (ИР) Ф.З.Меерсона (1975)-

Многочасовое ЭКГ-мснитотирование провели 116 больным на Елнарзте "Лента И". Определяли среднее количество желудочковых бкотрасиогол за час, суммарное количество-спаренных, желудочковых вкстрасистол, пароксизмов надаелудочковых, желудочковых и мерцательных вритшй, а таккв другие нарушения ритма и проводимости.

Болевую чувствительность последовали у 86 больных с помощью механического алгезиметра конструкции Г.И.Сидоренко с соавт. (1981). Для выявления зависимости болевых ощущений от психологического состояния .личности у 52 больных КМП изучали эмо-ционально-гличностнуи сферу с помощью методики многостороннего исследования (ШР1) в модификации Ф.В.Березина с соавт. (1976).

Иммунологические методы исследования проведены 50 больным ГКШ, 40 больным ДКШ и 64 больным НКМП. Определяли показатели клеточного (функциональная активность полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов, Г- и в-лимфоцитов) и гуморального - (концентрация иммуноглобулинов, уровень циркулирующих иммунных комплексов, активность комплемента, лизошша, определение антител к сердечной мкшце) звеньев иммунитета.

Изучение состояния лизоеомального аппарата фагоцитарных клеток проводили с помощью метода люминесцентной микроскопии по И.С.Фрейдлин с соавт. (1977) Б модификации Л.Я.Эберга с соавт. (1983)1 Определение Т-, Б-, Д-, О-лимфоцигов в периферической

крови проводили в реакции розеткообразсвания по методу U.Iiendes с соавт. (1974), а так;-:е с помощью ■ теофиллшчузствительных и теофиллин'резистентлых популяций ?-лимфоцитов по методу A.Shore (1978). Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов A.M.G определяли методом радиальной иммунодиффузик в гелэ по G.Iianeini et ai. (1965)••Содержание ЦИК сыворотки крови определяли преципитацией полиэталенгликолеы по V.Haslrova et al. (1973). Активность комплемента в сыворотке крови определяли методом титрования по 50;' гемолизу (Резников Л.С., 1967). Реакции властной трансформации лимфоцитов (РВТЛ) ставили по методу Е.Ф.Чернушен-ко и Л.С.Когосовой (1979) с водно-солевым экстрактом шокарда. • Реакцию торможения миграции лейкоцитов. (РТМЛ) периферической крови изучали под агаровым покрытием по методу R.Kelson et al. (1975). Реакцию пассивной гемагглвтикацки (РИГА) с сердечным антигеном ставили по Бойдеиу.

Статистическая обработка материала. Базой проведенного статистического исследования поелу.'гнлп данные клинического обследования больных, результаты инструментальных и иммунологических исследований. Весь массив собранных данных был отсортирован и введен для первичной обработки в ЭЗУ..Статистическая обработка Бклвчала в себя: 1) расчет вторичных показателей в соответствии с приведенными вьгзо соотношения/и; 2) расчет.перзкч-ных статистических характеристик исследуемых показателей, а та-кке установление точности и надежности последних (магёмзткчее-кие ожидания, дисперсии, средноквадратическое отклонение к опека средней); 3) расчет первичных статистических показателей, характеризуздих взаимосвязи мекду основными изучаемыми факторами (корреляционный и ковариационный-анализ,, множественные коэффициенты корреляции, частный корреляционный анализ); 4) анализ ' законоз распределения характеристик состояния больного до основным выделенным фактора*.! (элементы факторного анализа критерий Колмогорова-Смирнова, непзраметричесние статистики, ранговые корреляции); 5) установление зависимости влияния выделенных факторов на клинические показатели состояния больного (дискримн-нантный анализ с элементами анализа канонических' корреляций между группами существенных предикторов и прочих переменных); 6) исследование взаимного влияния одних показателей на другие (анализ канонических - корреляций-,.. ынсзественный регрессионный анализ); 7) исследование динамики основных показателей (непара-

метрические ранге-вые' корреляции, регрессионный анализ); в) построение интегральных показателей состояния больного (факторный и дискришшантвый анализ); 9) динамический прогноз, состояния больного (даскршлинангЕый и регрессионный анализ, сглаживание-емпирических распределений).

Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере IBM PO AT/286-S7GA, 12 МГц. Для осуществления расчета вторичных показателей и первичного анализа исходных данных были составлены алгорятш, реализованные исходными текстами на языках PORTRAN и PASCAL. Загрузочные модули соответствующих программ откомпилированы в трансляторах соответственно F77 и EPASCAI 5.5. Основной статистический анализ осуществлялся при помощи интегрированных пакетов KSTAS 2.6 и Statgraphlcs 3.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТСйТЕДОЗАШЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Гипертрофическая кардио^спатия

Взаимосвязь клинической симптоматики и морфофу^гкшональных признаков. ГМШ диагностирована у 90 больных, средний возраст которых составил 33,0 i 1,5 лет. Мукчин было 62, женщин - 28. Семейная форма диагностирована у 31 больного. Кардиалгия наблюдалась у 60 больных, стенокардия - у 24, синколальные состояния г. у. 21, сердечная астма - у 9, тромбоэмболии - у 3, внезапная смерть - у 5. '

При ГКШ, наряду' с ее характерными'морфологическими чертами ■ (увеличение толзщшы стенок, уменьшение КДР, снижение Эмжп • или Эз.с и др.), четко.прослеживалось преимущественное нарушение диаотолаческой функции сердца (снижение ЕР, 7р, РМР, увеличение ДЗЛК, снижение' -dp/dtcp.,.-ВПР,-ОПР, IIP (М). Показатели систолической функции ^миокарда били не изменены или даже, несколько повышены.

. Из 90 больных ГКШ у 45 диагностирована ОГКМП, у. 29 -Н0ГКШ,.у 10,- АГКМП, у 6 - СОГКМП. Сравнительное изучение основных клинико-инструыентальных признаков при -4 формах ГКМП-показало, что кардиалгии, синкопальные состояния, экстрасистолия, тромбоэмболия,.пролапс митрального клапана, внезапная смерть достоверно чаще наблюдались у больных ОГКШ, нарушения внутриг желудочковой проводимости - при НОШИ. У больных ОГКМП отмечалось более существенное нарушение диастодической функции шока-

рда пс сравнению с другими формами,.У больных Н01КШ1 при мень-. пем нарушена диастолической функции отмечалось такяе скиаение систолической функции.

При детальном анализе больных НОГОЙ! выяснилось, что у 25 из 29 больных заболевание протекало в благоприятной или субклинической форме. Однако у 4 больных наблюдалось тякелое течение заболевания. Из 25 больных первым вариантом НОПШП у 16 установлен I ф.к. тякести по классификации Нью-йоркской' ассоциации кардиологов, у 9 - II. При втором варианте у всех 4 больных имелся III ф.к. Семейная.форма заболевания наблюдалась у 11 из 25 больных первым вариантом и не отмечена Ьри втором. Толщина миокарда существенно не отличалась при обоих вариантах (1,40 ± ± 0,04 и 1,35 ± 0,0? см). В то яе время при втором варианте отмечалась существенная гипокинезия миокарда диффузного типа (Эо

- 1,69 ± 0,05 см и 1,10 ± 0,05, р < 0,001), что обусловило значительное скикение систолической функции миокарда (выракешсе снижение ФВ, Voí, 11УР, 1Щ).

При подобном анализе мы выявили некоторые закономерности среди больных с каждой из четырех клинических форм ГКМП. Однако среди больных с кавдой формой ШШ имелизь пациенты с различны-т ф.к. тяжести, от асищгомных форм до тявелых^ ■ клинических проявлений. Так как выделение форм ГКШ не учитывает фактора распространенности ^ гипертрофии, мы рассмотрели, клиникэ-инструментальные показатели в зависимости от локализации гипертрофии. Несколько видоизменив - классификацию В.Матов еЬ а1. (1981), мы выделили перегородочный (I), верхушечно-перегородоч-ный (2) и концентрический (3) тип ГКМП, как с вовлечением правого келудочка, так и без него. Больных о первым типом было 6, со вторым -37, о третьим - 47. Однако ни Яо одному из клияико-инструментальных признаков не выявлено существенных различий в зависимости от выделенных типов. Проанализирована такке зависимость между ф.к.'тякести состояния больных и 'величиной гипертрофии. При I ф.'к. усредненная толщина лезого келудочка составила 1,55 ± 0,04 см,при II ф.к. - 1,50 ± 0,04-см, при Ш ф.к:

- 1,66 + 0,07 см (р > 0,05). • ' '

Таким образом, сопоставление клинической симптоматики ГКШ ' с целым рядом показателей (распространенность гипертрофии, .ее величина и локализация, обструкция кровотоку и т.д.) показало_ отсутствие выраженной зависимости какого-либо симптома или фун-

кционального масса от одного фактора. В связи о этим проведено изучение возмокных взаимосвязей мекду клинической симптоматикой, основными патофизиологическода факторами, действующими при ГКШ, и нарушениями функциональной деятельности сердца.

Общий корреляционный, анализ_позволил выделить значимые линейные связи, обусловленные как попарными взаимодействиями ыег:-ду рассматриваемая! фактора:®, гак и влиянием, совокупности всех рассматриваемых переменных на выделенную пару. Результатом указанного анализа явился список существенных предикторов '(независимые показателей): возраст больше, КДР, Тшзх, Зшл, Ззс, ЕР, Тпж, №. <5Узс, 45Ув, ФУмеп. В та 1:9 время казавшийся независимым, градиент обструкции кровотоку оказался хорошо предсказуемым такими переменнша как КДР, Тшп, МР и в результата анализа переведен в разряд предсказуемых показателей.

С помощью дискриыикантного анализа изучена взаимосвязь ые-зду морфофуккциональныгл! признаками'ГКМП п"клинической симптоматикой заболевания. Установлено, что наличие стенокардии зависело, б основном, от возраста больного к'Тмхп. Она наблюдалась у больных после 40 лет (средний возраст'при наличии .стенокардии . - 42,8 лет, при отсутствии - Зб,2-лет), при значительном утолщения ШШ (Тигп соответственно 2,22 и 1,93 см). Схшкопальные состояния наблэдалнсь у больных со значительным утолщением МЖП (2,36 см при наличии признака,-1,9 см при его отсутствии), при низки: показателям ЕР (67,3 и 88,5 мм/сек) и КДР (4,32' и 4,52 см). Экстраеисголия высоки градаций наблвдглась у больных- с ■резким утолщением МЕЛ (2,84 и 1,77 см), при значительно 'увеличенных значениях ИЛИ (2,27 и 1,99), ГО (93,2 и 18,0 мм рт.ст.), уыекыгеЕИЕ КНР (4,04 к 4,59 см), сникении ИР (М), что свидетельствовало о Быракенноу нарушении диастоличеокой функции сердца. Возникновение мерцательной аритмии зависело от степени ди-латацш левого предсердия (ЮШ - 2,44 и 2,03). ГО (52,2 и '37,-6 ми рт.ст.) н'степени снижения I4Р (Ы) - 0,93 и 1,18. ■ Внезапная смерть наблюдалась при высоком ГО (96,8 п 35,7 мм рт.ст.), выраженном нарушении даастолнческой функции ?*шокарда (снижение ИР, Ш), у больных молодого возраста (33,6 и 38,1 лет).

С цельв определения интегрального показателя (ИП), отрака-щего состояние Сольного, были использованы результаты факторного .анализа.- Из 11 существенных показателей, отобранных на стадии первичного исследования, был построен ИП, аккумулирующий

около 93% имеющейся информации о состоянии больных. Он тлеет следующий вид:

ШТШ = 0,16 ^ ~ 0,76 Ъша + 0,24 Змзш + °*11 Эзс +

+ 2,42 ЕР + 0,01 Тпж - 4,2 МР + 1,5 ФУзс + 3,15 ФУв +

+■ 3,95 ФУмхп - 0,01 возраст.

При значении ИП^дщ равном 500 и более диагностируется легкий клесс тяжеоти заболевания, от 277 до 499 - средний класс, 276 и менее - тяжелый класс. Из 90 больных ГКЫП 28 отнесены к легкому классу, 49 - к среднему, 13 - к тяжелому.

. В таблице 1 приведены средние значения существенных показателей при различных классах тяжести ГКМП.

Как видно из таблицы 1, возраст и КДР не оказывали влияния на тяжесть состояния больных ГКМП. Гмжп, Тля, МР, гипокинезия МЖП и ЗС закономерно увеличивались от легких классов к тяжелым. ЕР, наоборот, уменьшалась, с утяжелением состояния больных, что свидетельствовало о прогрессирующем ухудшении диэстолической функции сердца.

Таблица 1

Показатели

Классы тяжести ГКМП

I (п=£8)

2 (л=49)

3 (ПИЗ)

Возраст

Тмзкп

Эмзш

ФУмзш

Эзс

ФУзс

КДР

ЕР

'МР

Тпж

■39,29 ± 2,23 1,66 ± 0,07 0,56 ± 0,03 24,52 ± 2,45 1,18 ± 0,03 84",40 ±4,08 4.53 ± 0,03 108,64 ±5,08 5,28 ± 0,57 0,57 ± 0,05

37,16 ±.1,76 2,09 ± 0,07 0,43-± 0,02 12,39 ±1,10 ■1,21 ± 0,04 63,85.± 3,20 4,44 ± 0,08 77,82 ± 3.13 •' 9,37'± 0,08 0,54 ± 0,02

38,62 ± 4.72 2,47 ± 0,19 0,37 ± 0,04 '6,56 ± 1,30 0,98 ± 0,10 44,01 ± 5,22 4,50 ± 0.16 52,70 ± 2,81 14,58 ± 1,74 0,67 ± 0,06

Таким образом, определение класса тяжести состояния больных по предлагаемому нами интегральному показателю имело существенное значение для адекватной оценки состояния больных.

При изучении сердечного болевого синдрома установлено, что из 90 больных боли в сердце беспокоили 61 (67,85?) больного. У 37 больных боли носили характер кардиалгии, у 2 - стенокардии напряжения. У 22 больных болевой синдром носил двойной харак-

тер. Интересно отметить, что по данным ЭхоКГ пролапс митрального клапана регистрировался у 55 из 61 больного с наличием Солей в сердце и только у 6 из 29 больных без болей (р < 0Г001). У 51 больного ГКШ определяли пороги болевой чувствительности- Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц. Группы сравнения составили 89 больных инфарктом миокарда (ИМ), 67 больных стенокардией (Ст), 55 больных НЦД. Порог боли (ПБ) у больных ГКШ был несущественно ниже, чем у здоровых (0,66 ± ± 0,03 и 0,71 i 0,03, г > 0,05). При сравнении с больными ИМ и Ст (0,84 ± 0,02 к 0,82 ± 0,02) ПБ при ГКШ был достоверно яияе (р < 0,001), а по сравнении с больными ЩД (0,45 ± 0,02j - достоверно выше (р < 0,001). У больных ГКМП при наличии сердечного болевого синдрома ПБ был ниже, чем у больных без болей (0,61 ± 0,03 и 0,75 ± 0,06, р < 0,05). Для выявления зависимости болевых ощущений от психологического состояния личности у 52 больных ГКМП применили исследование по методике MMPI. Достовер--ное повышение профиля по сравнению с контролем отметили по шкалам невротической природы с ведущим пиком по шкале "сомагазация тревоги" (р < 0,001), по шкале "фиксация тревоги и ограничительное поведение" (р < 0,001) и шкале "аутизация" (р < < 0,001).

Приведенные данные свидетельствуют о наличии в психическом статусе больных ГКМП ипохондрических тенденций, склонности к уходу в болезнь, тревоге, внутренней напряженности, снижения настроения.

Взаимосвязь изменений ЭКГ и клинико-морфологических признаков ГКМП .

Из 90 больных 'ГШ! у 51 зарегистрирована ГЛХ, у 25 - ГПЖ, у 22 - КП?., у 30 - гипертрофия-предсердий, у 43 - зубцы Q, у 10 - изолированные изменения ST-T, у 5 - блокада ножек пучка Гиса, у 23 - синдромы TiPW, CL0, у 2 - нормальная ЭКГ.

Проведенный анализ изменений ЭКГ в зависимости от четырех форм ГКШ не мог в достаточной мере объяснить их генез, так как все признаки наблюдались приблизительно с одинаковой частотой при каждой из форм. В связи с этим мы рассмотрели изменения ЭКГ при различных морфологических типах ГКМП. Больных с перегородочным и верхушечно-перэгородочным типом мы объединили в одну группу. ГЛ2 чаде наблюдалась у больных с III типом поражения, когда в процесс был вовлечен весь левый желудочек (у 32 из 47),

а при 1-и тале преобладала ПИ (у 16 из-43, р <0,05). Данный ■ характер ЭКГ-изменений представляется достаточно закономерным, так как при гипертрофии МЖП, а в части случаев и правого келу-дочка, результирующий вектор ^ердца располагается вертикально либо отклоняется вправо. При гипертрофии всего левого желудочка результирующий вектор отклоняется влево, несмотря на гипертрофию МП, а в ряде случаев и правого желудочка. Частота регистрации зубцов 0 нэ отличалась существенным образом при ограниченной и распространенной гипертрофии (у 18 из 43 и у 23 из 47, Р > 0,05). У больных с концентрической гипертрофией миокарда достоверно чаще регистрировались признают 'гипертрофии предсердий (у 8 из 43 больных с ограниченной гипертрофией и у 22 из 47 больных с распространенной гипертрофией, р < 0,05). Таким образом, при гипертрофии преимущественно МЖП с вовлечением верхушки и в части случаев ПЖ регистрировались признаки ГЛЖ и ГПЖ, а иногда их сочетание (у 7 из 43 больных). При распространенной ГЛЗК и МЖП на ЭКГ отмечались преимущественно признаки ГЛЖ либо в некоторых случаях сочетание ГМ и ГПЖ (у 12 из 47 больных). Вовлечение в процесс ПЖ оказывало некоторое влияние на ЭКГ у больных с ограниченной гипертрофией.и не влияло существенным образом на ЭКГ-картину у .больных с распространенной гипертрофией. В то же время регистрация тех или иных ЭКГ-признаков не зависела рущественным образом от формы ГКМП.

Взаимосвязь состояния иммунной системы о клиническими и морфофункционалышми показателями. Иммунный статус изучен у 50 больных ГКМП, 15 женщин и 35 мужчин. Больных.с ОГКМП было 29, с НОГКМП - 2'1,- с семейной формой заболевания - 13. -Количество лейкоцитов, и число нейтрофилов не отличалось от показателей здороЕых лиц. Установлен лимфоцитоз (1,6 ±* 0,06 10® у здоро-• вых и 1,9 ± 0,01 в 1 л на 10э при ГКМП, р < 0,05) и моноиитспе-ния соответственно 0,49 ± 0,01 • 109 и 0,29 ± 0,01 в 1 л х 109. Фагоцитарный индекс, фагоцитарное число и коэффициент активности НСТ-теста нейтрофзлов были снижены. Лизосомальная активность моноцитов и коэффициент активности . НСТ-теста моноцитов" такке были снижены. Лимфоцитоз у больных-ГКШ наблвдался, в- основном, за счет 0- и В-полуляцпй. Вместе с тем имелась недостаточность по Т-звену иммунитета. ' Соотношение ТФР/ТФУ клеток составило 5,2, что свидетельствовало'о преобладании зелперов над супрес-сорамй.

У Сольных ГКЩ] всех групп-имело место угнетение РШЛ и повышение РБТЛ, что свидетельствовало о сенсибилизации ■ организма к тканевому сердечному антигену. Об етом свидетельствовало и обнаружение антител к миокарду у 9 из 50 больных ГКШ. Концентрация иммуноглобулинов трех основных классов в сыворотке крови больных была снижена.

Изменения иммунного статуса в известной мере отражали форму заболевания. У больных семейной и обструктивной формами заболевания наблюдалось наиболее значительное снижение фагоцитарной активности нейтрофалов, уменьшение количества моноцитов с повышением их фагоцитарной активности и снижением секреторной функции. Вместе с тем, при в тих формах ГШЗ наиболее значительно увеличивалось количество лимфоцитов, в основном за счет незрелых клеток (О-лпмфоцитов), наблюдалось наиболее выраженное с:жжение Т-лимфоцитов и основных классов иммуноглобулинов. Интегральный показатель изменения иммунитета у больных ГКШ составил 43,5 ± 1,9%. При этом у больных семейной формой он был достоверно выше, чем у остальных (47,7 ± 2,2 и 39,4 ± 1,6%. р < < 0,05),при ОГКМП - достоверно выше, чем при Н0ГКШ1 (49,8 ±2,1. и 37,1 ± 1,8$, р < 0,01). Недостаточность кровообращения не оказывала существенного влияния на изменение показателей иммунитета (41,8 ± 1,7% при 0-1 стадии и 45,2 ± 2,1% при II стадии,_ р > 0,05). Для оценки влияния .лекарственных препаратов на изменения иммунитета исследовали изучаемые показатели в группах леченных и нелеченных больных. Из 25 рассмотренных подобным образом показателей лишь 4 оказались достоверно разными. При'проведении дискриыинантзого анализа степени нарушений иммунитета в зависимости от существенных факторов при ГКМП установлено, что выраженность нарушений иммунитета находилась в прямой зависимости от степени нарушения даастолической функции миокарда, Тыжп, степени ее гипокинезии и объема МР.

Результаты динамического наблюдения за больными ГКШ. Динамическое наблюдение в срок более двух лет проведено за 62 из • 90 больных ПШП, в среднем в течение 5,4 ± 0,2 лет. В срок от 3 до 5 лет наблюдались 17 больных, свыше 5 лет - 45 больных. С • ОГКШ наблюдался 31 больной, с НОГКМП - 19, с АГКМП - • 8, с СОГКМП - 4. За время наблюдения у 45 из 62 больных самочувствие существенно не изменилось, у 5 - улучшилось. 7 больных умерли. Наиболее существенная динамика субъективных ощущений и объекта-

виого статуса произошла у больных 0ГЮЯ1 и у Сольных Н0ГКШ1 со значительным снижением систолической-функции ¡.-шокарда. При динамическом наблюдении у 4 больных развились тромбоэмболические осложнения, у 5 - мерцательная аритмия. Трое больных Н0ГШД1 с выраженным изменэнием систолической фушсции умерли от нараставшей недостаточности кровообращения. В то же время .у остальных 16 больных НОГКМП. и 8 больных АГКШ самочувствие оставалось стабильным.

За изменение линейного размера при ЭхоКГ в динамике принимали его значение, отличающееся от предыдущего на 0,2 см и более. Толщина миокарда в диастолу у подавляющего большинства Сольных (у 61 из 62) за время наблюдения оставалась неизменной. Лишь у 1 больной ОГКШ, которую мы наблюдали с возраста 12 лет, к 13 годам произошло увеличение толщины миокарда на 0,2-0,3 см. Толщина ?ЯКП в систолу уменьшилась у 6 больных, т.е. у этих больных произошло уменьвение ФУмжл, левое предсердие увеличилось в динатдаке у 28 из 62 больных, из них у двух третей - с ОГЖП, у всех трех наблюдаемых больных НОГКМП со значительным снижением сократимости миокарда и лишь у единичных, больных с другими формами ГШП. КДР увеличился у 11 больных.. КСР увеличился у 21 из 62 больных. В большинстве случаев подобные изменения такке наблюдались у больных ОГКШ (у 14 из 31) и у больных НОГКМП со снижением сократимости миокарда. Вце более значительные изменения произошли при исследовании КДГО. У 34 из 62 наблюдаемых больных произошло его увеличение, чаще Есего такзе при ОГКШ (у 22 из 31 больного), У всех трех больных НОГКШ со значительным снижением систолической функции миокарда при динамическом наблюдении дилатация полостей сердца достигла критериев ДКМП и смерть наступила при явлениях застойной сердечной недостаточности. Скорость ЕР имела" тенденцию к снижению (с 72,2 ± ± 4,3 мм/сек до 68,7 ± 4,4 мм/сек, р > 0,05) только у больных ОГКМП. В этой же группе несколько повысился и ГО (с 72,5 ± 10,1 мм рт.ст. до 80,6 ± 8,3 мм рт.ст., р > 0,05). ФУмзаг имела тенденцию к снижению во всех группах, за исключением СОГКМП. Однако статистически достоверное снижение отмечено только у больных НОГКМП со снижением сократимости. ДЗЛК имело тенденцию к повышению, ФВ, Уо! - к снижению во всех наблюдаемых группах больных. ВСП достоверно снижался у больных НСГШП (с 0,9 ± 0,009 до 0,86 ± 0,009, р < 0,05). Углубление нарушений диастолической

функции сердца закономерно наблюдалось у Сольных ОГКМП (снижение -&р/сИ, ВПР, ОПР, ИР).

Результаты сопоставления клинического состояния больных, выраженности и распространенности гипертрофии миокарда при прогрессирующем и стабильном течении ГКМП представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, прогрессирующее течение ПМП ассоциировалось с более высоким фунютональным классом тяжести больных, выраженной и распространенной гипертрофией миокарда.

Таблица 2

N |

д/п

I

Течение ГКМП

Inporpe ссируюце е

стабильное

1 Функциональный класс тяжести

а) I-II

б) Ш

2 Тор

3 Распространенность гипертрофии:

а) ограниченная (1-Й тип)

б) распространенная (III тип)

17

18

1,72+0,05 см

13 22

22 <0,01 5 <0,01

1,45±0,06 см <0,01

18 9

<0,05 <0,05

• На рис. 1а-г представлены изменения толщины ¡МП, КДР, Vp, ДЗЛК при динамическом наблюдении за больными ГКМП.

Sa время наблюдения постоянно получали лечение 33 из 62 больных.'13 больных длительно получали З-блокаторы в дозе 80120 мг/сутки, 18 - верапамил в дозе 240-320 мг/сутки, 2- кор-дарон - в дозе 200-400 мг/сутки. Постоянно получали лечение 20 больных ОГКМП, 9 - НОГКШ, 3 - АГКМП, 2 - СОГКШ. II ф.к. тяжести отмечен у 18 больных, III класс - у 15. При* сопоставлении основных исходных показателей в группах лечившихся и нелечнв-лшхея больных существенных различий не отмечено. За время наблюдения, ->,о всех .группах Тмжп и Тзс существенно не изменились, . Тпж и КДРП имели у всех больных тенденцию к увеличению. Во всех изучаемых группах наблюдалась тенденция к снижению ФУмкп, ФВ, Vc 1, ЕПР, увеличению МР, ГО, ДЗЛК, ШШС. В то же время повышение ДЛАс и ЯР (М) в группе нелечившхея больных было более значительным. чем в группах лечившихся больных.

В группе 29 нелечизшхея Сольных за время наблюдения субъ-

Изменения цри динамическом наблюдении: рисЛа - голщны МШ рис Лб - КДР левого желудочка

рисЛв - скорости расслабления задней стенки левого'желудочка рис. 1г - давления: заклинивания легочных ¡^яшгяяров

активно состояние ухудшилось у '5 Сольных. 1 Сольной внезапно умер, 1 сольной отметил улучшение состояния. В груше 18 больных, получавших постоянно верапашл, умерли 3 Сольных. Субъективно состояние улучшилось у 4 больных, ухудшилось - у 1, у 2 больных после назначения верапашла уменьшилась выраженность нарушений ритма по данным многочасового ыониторирования. В группе 13 больных, получавши 0-блокаторы, умерли 3 больных. Субъективное состояние улучшилось у 1 больного, у 3 больных уменьшились нарушения ритма. У 3 больных самочувствие ухудшилось.

Таким образом, не получено убедительных данных, свидетельствующих о' благоприятном влиянии , верапамила и р-блокаторов на основные показатели деятельности сердца и частоту внезапной смерти. В то ке время эти препараты у части больных несколько улучшали самочувствие и способствовали уменьшению выраженности нарушений ритма сердца.

2. Д^лятацненная кардаошгопагия

Взаимосвязь клинической сготтоматикаи ДКМП с морфофункцио-нальиыми данными

Среда 122 больных ДКМП у 40 (32,8%) была левожелудочковая форда, из них у 11 она сопровождалась гипертрофией стенок лево-, го келудочка. У 71 (58,2%) больного установлена бивентрикуляр-ная форма, у 19 - с гипертрофией стенок. У 11 (9,0Ж) больных диагностирована правожелудочковая форма,- у 4 - с гипертрофией стенок правого желудочка. У 75 (61,5%) больных отмечалось медленно прогрессирующее (МП) течение заболевания, у 47 (38,5%) -быстро прогрессирушдее (ЕП). Такие вакные показатели деятельности сердца как ФВ, У&г, Ш1П, с, -ИШШС, -Ш в наибольшей степени были изменены прл бивентрикулярной форме. При всех трех формах у больных с гипертрофией стенок миокарда в меньшей степени было изменено внутришохардиадьное напряжение. На остальные показатели гипертрофия миокарда не оказывала - существенного влияния. Е таблице 3 приведены данные о течении заболевания у больных с различным! морфологическими формами ДК.5П. Как видно из приведенных данных," у больных с левокелудочковой и ойвентрикулярной фор--ой ДКМП несколько больше, чем в половине случаев, течение заболевания было Ш. Однако у больных левожелудочковой формой.

сспрсвоздаквдейся Г стенок левого желудочка, в большинстве елу-■ чаев наблюд лея БП вариант ДКШ1. В то г.е время у больных бивен-трикулярной форлей и ГЖ в большинстве случаев (у 14 из 19) наблюдался МП вариант ДКШ. Наиболее благоприятное течение 'заболевания ¡наблюдалось у больных. правог:елудочксвой формой ДКМП, у которых была наибольшая продолжительность жизни. Меньшей была продолжительность зизни у больных бивентрикулярней формой и еще меньшей у больных левокелудочкоЕой формой.

При изучении взаимосвязи мегзду различными клиническими проявлениями ДОЛИ и морфофункционзльньаа признаками с помощью дискриминантного анализа установлено, что высокий Ф.к. тякести был связан преимущественно со значительно сниженным Ус, ФУзс, увеличением ДЛАс и ДЗЛК. Возникновение сердечной астмы ассоци-ировзлось со значительно увеличенными КДР, ДЗЖ, существенным снижением ФУзс, ФУшп. БП вариант заболевания был связан а более вьгракенной дилатацией левого желудочка, значительным увеличением ДДАс, МР, резким снижением Ус, УИ и более молодил возрастом больных. Семейная форла ДКМП наблюдалась у больных со значительным увеличением ДКШ, при нормальном КДР.

Таблица 3

Взаимосвязь морфологических и клинических проявлений у больных ДКШ-

N Форма ! ' 'I Течение .заболев. Функцией класс тяжести Умерлие

п/п МП ! НП . 1, I ттт I-1111 1 г/ кол- (продолжительность во(болезни |(лет)

1- Левожелудочковая (гг—4-0) 23 17 9 15 • 16 23 5.62±1,ЗЬ

в) без V (п-29) 20 9 7 13 9 15 6.54П.97

б) с Г (п=11) 3 8 о Л 7 8 4,53-0,8?.

С. Вивектрикулярная (г-71) 43' 28 8 36 С. ( 44 6,7310.68

а) без Г (п=52) 29 23 7 27 1В . 32 6,13+0,84

б) с Г (л=19) 14 5 1 " 9 9 12 8,42±1,58

3 Правсжелудочковая (Л=11) 9 2 5 4 'Ч с. 4 9,13±3,00

а) без Г (г-7) 5 2 3 О С. 2 Л 5,20±2,20

б) с Г (тг-4) • 4 - 2 2 - • -2 12,50±4,40

С помощью клишко-статисгического исследования, аналогично анализу у больных ГКМП, установлено, что при ДЮЛП существенными фактораш являются следущие: возраст, размер ЛП, КДР, ЕР, Ус, КДРП, Зйк, ЫР, ДЗЛК, УИ, ЩЕК. ®Узс, ФУмжп. При этом из анализа были исключены все остальные факторы в связи с тем, что они с высокой надежностью могли Сыть спрогнозированы по существенным предикторам. Интегральный показатель (Ш) тяжести для больных ДКМП имеет следузшщй вид:

Щ

'ДШ

в -0,06 возраст + 0,8 ЛП - 2 КДР - 0,01 ЕР 4 0,2 Ус +

+ 0,14 КДРП - 4 Тик + 0,02 ДЗЛК - 0,03 УИ + 0,03 ФУзс -- 0,03 Шшп _ о,7б Тмзш + 17.

Если значение ИПщщ меньше 0 - состояние тя&елое, от О до 3.0 - средней тяжести, 3,0 и более - легкое. Согласно значениям ИПщщ состояние 56 (45,9%) из 122 больных расценено как тяже' дое, 35 (28,9%) - средней тякести, 31 (25,4%) - легкое. Б таблице 4 приведены значения существенных показателей при различной тяжести состояния больных ДКШ.

Таблица 4

Показатели

_ Классы тяжести ДКШ _'

легкий (п=31) ! средний (л=35) тяжелый (л*56).

возраст 42.88 ± 3.68 50,14 + 1,71 - 38,25 + 4.25

размер ЛИ 4,50 ± 0.17 4,70 + 0.17 5.25 £ 0,17"

КДР 6.51 ± 0.23 6,46 ± 0,20 8,25 £ 0,21

ЕР 133.75 ± 4,18 118,29 7.96 101,25 £ '15.68

7с 3.44 ± 0,23 2,77 £ 0.44 П85 £ 0,28

КДРП 2.16 ± 0,24 2,67 о.зз 2,83 4- 0,40

0.94 ± 0,06 0,91 0.12 0,86 ± 0,05

Те 0.55 ± 0,04 0,63 ± 0.04 0,61 + 0,08

МР 7.05 * 1,18 9,71 2.45 17,3 4; 2,-43

ДЗЛК 14.35 4 0.83 20,71 1.53 22,15 ±- 1,62

УИ 40.79 ± 3,16 32,50 £ 2.76 40,52 + 3,71

ФУзс 52.22 ± 5,57 49.37 9.50 21,44 5.18

ФУшш 20,45 ± 7,07 20,44' 4.38 8,88 ± 2,07.

0 314,2 ± 16,0 324,5 + 30,2 345,7 23.2

вшо . 17.24 ± 0,39 18,19 * 0.65 17,09 + 0,66

Как видно из таблицы, возраст наиболее тяжелых больных был меньшим по сравнению с больными средней тяжести (р < 0,05). От легкого класса к тяжелому закономерно увеличивались значения

ЛП, КДР, ЮТ!, №. ДЗЛК, а. Наоборот, значения ЕР. Ус, Тшп, ФУзс, ФУмжп уменьшались. Мы сопоставили полученные с помощью 1ШДКМП оие1Шу тяжести состояния больных с оценкой состояния больных согласно классификации Ныо-Порксксй ассоциации кардиологов. Совпадение классов тяжести по обеим системам отмечено у 68 (55.7$) больных, у 47 (38.555) пациентов отмечено несовпадение на один класс, у 7 (5,7%) - на два класса. По сравнению с объективной классификацией по ИПдщщ Нью-Йоркская классификация, основанная на субъективных ощущениях, у 31 больного "облегчала" состояние больных, у 23 - "утяжеляла".

Взаимосвязь изменений ЭКГ с морфофункшояалькшл данными ■при ДКМП изучена у 86 больных, так как у остальных 36 больных регистрировались нарушения внутржхелудочковой проводимости. Признаки ГЛЖ отмечались приблизительно с одинаковой частотой у больных левожелудочковой и бивентржулярнсй формами ДКШ (у 16 из 28 и у 22 из 50, р > 0,05). В то ке время признаки ГПЖ наблюдались значительно чаще у больных бивентрикулярной формой по сравнению с больными левожелудочксвой формой (у 1 из 28 и у 16 из 50, р < 0,01). Чувствительность" критериев Соколова-Лайона для выявления ГЛЛ составила 48,7%, специфичность - 87,5%.' При использовании критериев ПЕС их чувствительность при сопоставлении с данный ЭхоКГ оказалась 32,8л, специфичность - 96,4%. Зубцы 0 зарегистрированы, у 26 из 86 больных-, приблизительно с одинаковой частотой при всех формах ДКШ. По данным ЭхоКГ очаговые нарушения кинетики зарегистрированы у 26 (21,355) из 122 больных ДКЛЛ. Зубцы 0 отмечены у 7 из них. У- остальных 96 больных ДКШ наблюдались диффузные нарушения кинетики миокарда. Таким образом, регистрация патологических зубцов 0 не зависела существенным образом от типа нарушения кинетика миокарда. При 'сопоставлении локализации очаговых нарушений движения стенок миокарда по данным ЭхоКГ с локализацией 0 по данным ЭКГ установлено, что из 26 больных с очаговыми нарушениями кинетики у 7 больных имелось совпадение локализации очаговых изменений по ЭхоКГ и ЭКГ, у 17 - несовпадение. Таким образом, лишь у одной трети обследованных больных зубда 0 локализовались в зоне пто-акинезии.

Проведение дискриминантного анализа ЭКГ-данных больных ДКШ позволило установить, что наибольшее значение для появления ЭКГ-признаков гипертрофии желудочков сердца имели КДР и

КДРП. Толщина миокарда при атом не имела существенного значения. При нарастании 5ДШ, увеличении возраста и уменьшении ОУзс увеличивалась вероятность б.л.н.п.Г. Регистрация б.п.н.п.Г. зависела преимущественно от КДРП и Тпж. Тагам образом, на появление тех или шшх ЭКГ-признаков при ДКШ влияла преимущественно форма заболевания н определяющие ее морфофункционалышо признаки.

Взаимосвязь изменений иммунитета с клинико-мструменталь-ными признаками ДКШ. Состояние иммунной системы изучено у 40 больных ДКМП, Ю ¡хенщин и 30 мужчин. У 23 больных отмечено Ш течение заболевания, у 12 - БП. Недостаточность кровообращения 1--ПА стадии была у 13 больных, ПВ - III стадии - у 27. Общее количество лейкоцитов у больных ДКШ не отличалось от здоровых лиц. Абсолютное количество лимфоцитов было повышено преимущественно за счет больных с МП течением заболевания. Абсолютное содержание моноцитов было достоверно снижено у все! больных, в наибольшей степени - при Би течении и недостаточности кровообращения ПБ-IXI стадии. У больных ДКМП как и при ГКМП установлено торможение фагоцитоза нейтрофилов при снижении их метаболической активности. Фагоцитарный индекс моноцитов и процент НСТ-тесга моноцитов был повышен у больных всех групп. Концентрация лпзоцима была снижена у всех групп больных. У больных ДКМП происходило снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов, преиму-. щественно за счет их теофиллинчувствительной субпопуляции, обладающей сунрессорными свойствами. Обнаружено повыпение абсолютного количества D-лимфоцитов и гетерогенной О-популяция лимфоцитов. Для больных ДКМП характерны усиление ингибиции миграции лейкоцитов на сердечный антиген и усиление PSTJI со • специфическим сердечным антигеном. Антитела к оердечной мыяце выявлены у 15 больных: ^ 11 из 28 больных с МП течением и у 4 из 12 больных с БП течением (р > 0,05), У 9 из 13 больных при %_11а стадии и у 7 из 27 больных при Кцб.-щ (р < 0,01). Установлено снижение концентрата! иммуноглобулинов А и G, особенно выраженное при БП течении и Hj-jö^j-j. При сопоставлении степени ивме-нежгй иммунитета с морфофункциональными данными обнаружено, что наибольшее влияние на изменения иммунитета оказывали КНР, Ткиш, Тгпк, Ус. ДЗЯК, МР. При увеличена! изменений основных существенных предикторов нарастала и степень иммунных нарушений.

Результаты динамического наблюдения, за больными. Динамэте .ское наблюдение в срок грез и более лет проведено за 58 больными (в среднем - 4,9 -± 0,3 лег). Остальные больные либо умерли в срок менее трех лет после первого обследования (56 больных), либо динамическое наблюдение за ними было затруднено (8 больных). С левожелудочковсй формой наблюдалось 15 больных, с би-вентрикулярной - 37, с правозгелудочковой - 6. За время наблюдения умерли 16 больных. При динамическом наблюдении более, чем у половины больных (у 34 из 58) самочувствие ухудшилось. Самочувствие улучшилось лишь у 3 больных, у остальных 21 осталось без изменений. У двух третей Сольных (у 40 из 58) произошло увеличение ЛП, КСР, у половины - увеличение КЦРП. В то ке время увеличение НДР наблюдалось только у трети больных (у 16 из 58).

Увеличение толщины миокарда в различных отделах при динамичес-

»

ном наблюдении отмечено у 7 больных. Статистически достоверное изменение показателей по группам отмечено линь по показателю MP при всех формах, снижению ИУР при бивентрикулярной форме, увеличению КСР при правожелудочковой форме. У 5 больных левокэлу-дочковой формой ДКШ произошло расширение полости ПЖ, в результате чего диагностирован переход в бивентрпсулярную форму. У 3 больных правожелудочковой формой произошло, наоборот, увеличение КДР левого желудочка. Подобные трансформации свидетельствуют о том, что деление ДКМП на формы является весьма условным.

В результате анализа данных, основанных на наблюдениях за 71 умершими впоследствии больными, установлено, что на длительность жизни больных ДКМП оказывают влияние некоторые совокупные факторы, определяемые исследуемыми,переменными. После- тщательного статистического анализа были выделены несколько наиболее влиятельных в рассматриваемом контексте. Ими оказались размеры ЛП, КДР и КШ1. На рис.- 2а,б изображено влияние на продолзя-тельность 2изни КДР и КДРП, по оси ординат.- срок жизни больных. Как видно из рисунков, с увеличением КДР продолгятелълость яизни падала, с'увеличением КДРП - увеличивалась. Ка рис. 2з представлена кривая дожития больных .ДКМП. По оси абсцисс • отложено время, измеренное в годах, по оси ординзт - вероятность (надежность) прогноза по дожитию (в Я). Каждая точка изображенной линии в проекции на ось ординат дает долю лиц, срок дожития которых не превышает проекцию этой точки на ось абсцисс.

Для создания, достаточно информативной прогностической мо-

дели был построен линейный предиктор, основанный на указанный латентных факторах. Прогноз ыокет быть осуществлен, исходя из модели: Ф = [8,3 - 1,7(0,6 ЛП + 0,6 КНР + 0,05 КДРП) + 5,2(0,2 ЛП + 0,008 ВДР + 0,3 ЯДРО)] ±1,34- лет, где Т - время жизни (докнтие) при данных значениях Ж, КДР и КЦРП.

На рис. 2г отображено соотношение прогноза и наблюдаемых сроков жизни. Непрерывная линия изображает прогноз доштия, построенный на основании факторного анализа. Хорошо видно, что вероятностные характеристики теоретического прогноза и фактически наблюдаемой длительности гизни близки.

Дифференциальная диагностика ДКМП к ИБС, сопровождающейся капдиомегалией

^ (

С целью дифференциальной диагностики целенаправленно отобраны 36 больных- ИБС, у которых КДР составлял 6,5 см и более. Большинство из них перенесли крупноочагозый инфаркт миокарда. В грушах больных ДКШ и ИБС изучены по 82 клинических и инструментальных признака. Все признаки встречались при обоих заболеваниях. Однако частота их была различной. .Артериальная гипертония, инфаркт шокарда в.анамнезе, стенокардия, зубцы Q, аневризма левого келудочка, фиброз аортальных створок достоверно чаще набладались у больных ИБС. Более выраженная недостаточность кровообращения, патологическая пульсация области сердца, ригм_ галопа,' вкстрасистолия высоких градаций, ЭКГ-признаки гипертрофии желудочков, троыбоэмболические осложнения достоверно чаще наблюдались у больных ДКМП.' Морфшетрические показатели в обеих группам существенно не отличались.

Хотя частота отдельных, клинических и функциональных признаков была различной в обеих грушах, создание системы дифференциальной диагностики ДКМП и'ИБС с хардиомегалией потребовало применения математических методов. С етой целью использовали метод вычисления диагностических коэффициентов (ДК) по Вальду, описанному Е.В.Гублероы (1978). Применена копьютерная программа "DIAKQP", созданная на кафедре медицинской и биологической физики Челябинского медицинского института к.б.в. В.В.Аксеновым. Согласно методу Вальда, программа определяла информативный ин- • деке (Ш) каждого признака. Из 82 клинико-шетрументальных признаков у 61 ИИ оказался менее 1,0 и они ври дальнейшем анализе не использовались. У 21 признака ИИ был более 1,0. В таблице '5 данные признаки приведены в порядке убывания Ш. Для каздого

■1Л п К

/1 /

/ /

/

Ркс. 2в

3»

а

Рис. 2т

Рис. 2а. Влияние величины КДР левого желудочка на яродолни-телькооть жизни больных ДКМП

Рис. 26. Влияние "величины КДР правого желудочка на продолжительность шзни больных ДКМП

Рис. 2в. Кризая дояииш больных ДКШ_

Рис. 2г. Соотношение прогноза и наблюдаемых сроков шзни больных ДКМП

признака приведен.-Ж при наличии этого признака (да) и при его отсутствии (нет).

. Таблица 5

К „ Признаки Ш Ж

п/п АЭ | нет

1 2 3 4 I 5

1 Возраст до 49 лет включительно 12.2 + 15.3 -11,7

Л с. УИ до 40 мл/и2 11,9 4-15,2 -11.2

3 Ус? до 0,7 см/сек 11,5 +15.2 -10.7

4 ФВ до 2856. 10,5 + 12.Г -11,6

5 Скорость ЕР менее 119 мы/сек 10,2 + 15.0 -9.0

б Размер аорты до 3,2 см 9,8 + 12,2 -10.6

7 Сумма экскурсий ШШ и з.с. до 0,9 см 9,3 + 12,1 -9.8

8 Суша экскурсий М2£П и з.с. 1,0 см и более 9,8 +9.3 -11,9

9 ФИРЛП до 9,8 +9.3 -11,9

10 ФУмжп до 1556 8,2 +10,3 -9,7

11 ЕР 120 мы/сек и более 7,7 +10,3 -9.0

12 Инфаркт шокарда в анамнезе 7,6 -9.9 -9,1

13. Стенокардия 5.3 -10.0 +5,7

14 Патологические зубцы 0 4.9 ' -6,8 +7,7

15 Фиброз аортальных створок 4.6 -10.7' +4,5

16 •Артериальная пшертензия в анамнезе 4.3 -10.5 +4,2

17 Аневризма по данным ЭхоКГ 3.3 -8.1 +4.0

18' Патологическая пульсация сердца 2.6 +6,1 -4.2

19 ■ ЭКИ1-признаки гипертрофии правого *

.желудочка 2.5 + 11,5 -2.1

20 ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. . 1.6 -+4.5 -3.2

21 Ритм галопа 1,4 .,. +5,5 -2,3

Грушу больных ДКШ обозначили как А , больных ИБС - как

Аг. Ж определяли по формуле: ' ДК(А1) = 10 ДК(Аг) =

= , где а-- пропуск крайне тяжелого состояния, 0 - ошиб-

ка диагностики. Методика пользования таолицей заключается в тем, что при наличии данного признака берется значение ЯК из первой колонки (да), при его отсутствии из второй' колонки (нет). При заданной точности дифференциальной диагностики и достижении суммы ДКЦ,) или ДК(А2) дальнейшие вычисления прекращают и выносят диагностическое решение. Бри.точности диагности-

- зт <-

ки, равной 0,001%, ЛК(А() составляет +50,0, ДК(А2) - (-50,0), .при точност" диагностики, равной 0,0155 соответственно +40,0 и -40,0 и т.д.

При проверке диагностического значения предложенной систе-ны дифференциальной диагностики ДКШ и ИБС у 20 больных ДКМП и 20 больных ИБС с кардисмегалпей (КДР более 6,0 см) в группе больных ДКМП диагноз у всех больных совпал с табличным. В группе больных ИЗО у 1 больного определялся табличный диагноз ДКМП.. Данные обследования этих больных не вошли в разработку для установления величин ДК. Тагам образом, чувствительность метода дифференциальной диагностики ДКМП и ИБС составила 100,?, специфичность - 95$, предсказательная ценность положительного результата - 95,2%.

Дополнительную помощь при дифференциальной диагностике КМП с ИБС, а танке с поражением сердца при других заболеваниях мо-з:ет оказать иммунологический метод. Как следует из таблицы 6, одновременное сие;ешю фагоцитарной и. метаболической активности оказалось весьма специфичным для больных ГКМП и ДКМП. Если при КШ тлело место снижение фагоцитарной и НСТ-активности нейтрофилов, то при ЖС, тиреотоксикозе» наоборот, отмечалось усиление функции этих клеток. При ревматизме фагоцитарная активность нейтрофилов повышалась. НСГ-тесТ не изменялся. У больных гипертонической болезнью^отсутствовали изменения фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов. Результаты данных исследований послукили основой для получения авторского .свидетельства

У

и 1686367 на изобретение "Способ ■ диагностики кардиомиопатий" (соавторы -'Л.Я.Эберт, Н.Г.Гущина,*Н.В.Жукова).

3. Неуточненная кардиошгапззия .

Критерии диагностики НКЫП изложены вше. Средний возраст обследованных больных составил 36,2,± 1,2 -лет, мужчин - 35, яешин - 36. Из 71 пациентов у 20 жалобы отсутствовали, у 18 из них "случайно" обнаружены изменения ЭКГ. У 31 больного отмечалась недостаточность'кровообращения .1 степени,-у 3 - Па чзтепе-1Ш. Ведущими симптомами были кардиалгии (у 31), экстрасистолия (у 25), мерцательная аритмия (у 14), блокады ножек пучка Гиса (у 9). На ЭКГ преобладали изменения гЗ-Т (у ¿8). ОТ зарегистрирована у 16 больных, ПЕК - у 13, нормальная ЭКГ - у 10.

Таблица 6

Сравнительная характеристика фагоцитарной и

метаболической активности нейтрсфилов у больных КШ и другими заболеваниями сердца

Группы Фагоцитарная активность (%) Коэффициент активности НСТ-теста (усл.ед.) | • Р i i Р'

Доноры п=77' 30,62 ± 1.80 1,22 ± 0,31

Кардиошопатки п=90 14,64 ± 1,60 .0,42 ± 0,03 <0,01 <0,01

ИБС, постинфарктный кардиосклероз п=89 38,85 ± 3,83 2,26 ± 0,24 <0,05 <0,05

Гипертоническая болезнь II степени га=59 32.15 ± 3,25 1,84 ± 0,045 >0,05 >0,05

Ревматические пороки (неактивная фаза) 72=26 98.58 ± 7,32 0.99 ± 0,12 <0,001 >0,05

Ревматические пороки

(I ст. активности) . . •

п=14 62,78 ± 4,02 0,86- ± 0,09 <0,01 >0,05

Ревматические пороки

(II ст. активности)

п=15 70,12 ± 6,27 1,07 ±0,11 . <0,01 >0,05

Тиреотоксическая ■ .

ыиокардиодистрофия п=37

37,10 ±'4,15 5,7 ±0,87 <0,.05 <0,001

Р - достоверность различий между показателями фагоцитарной активности в группах больных и доноров; Р ' - достоверность различий между показателями метаболической - активности в группах больных и доноров.

•При ЭхоКГ у ,больных НКМП' обнаружены следующие типы изменений: 1. Дилатация (Д) келудочков сердца, не достигающая, одна^ ко, критериев ДКМП,- 'без нарушения сократитедьнай способности миокарда - 13 больных. 2. Дилатация. полостей сердца со сникени-ем ФВ (Д + <5В) - 14- больных. 3- Гипертрофия (Г) от 1,1 до 1,3 см каких-либо отделов шокарда, чаде №1, либо концентрическая Г - 17 больных. 4- Сочетание умеренной дилатации с нерезкой гипертрофией (Д "+ Г) - 11 больных. 5. При нормальных величинах полостей сердца' - снижение систолической и насосной функций, т.е.'при нормальном КДР увеличение КСР (увеличение КСР) - 7

больных. 6. Изменения процесса реполяризаши на ЭКГ при нормальных показателях ЭхоКГ и функции шокарда (Н) - 9 больных.

При наличии дилатации полостей из 38 больных (типы 1, 2, 4) недостаточность кровообращения, преимущественно I степени, отмечена' у 25 больных, а при отсутствии дилатации (типы 3. 5. б) из 33 больных у 12 (р < 0,01). Аналогичная закономерность наблюдалась и в отношении мерцательной аритмии (соответственно у 13 из 38 и у 3 из 33, Р < 0,001), а также 1Ш на ЭКГ (у 11 из 38 и 3 из 33, Р < 0,01).

Среди больных с дилатацией полостей сердца небезынтересно выделить группу больных с сочетакной дилатацией левого предсер-■дия и правого желудочка (условно нами названо "синдром левее предсердие - правый желудочек"). Подобные изменения выявлены у 9 больных из 71, у 6 из них дилатация ЛП и ПН сопровождалась гипокинезией МЖП, снижением сократительной способности миокарда. У данной группы больных обращала на себя внимание значительная частота мерцательной аритмии (у 6 из 9 больных, у 4 -пароксизмальная форма).

Состояние иммунитета изучено у" 60 больных НКМП. У 43 из 60 больных наблюдалась 0-1 степень изменений, у 17 - - II-III ' степень. При наличии дилатащш полостей сердца (1, 2, 4 типы) из 32 больных выраженные изменения иммунной. системы наблюдались у 14 больных, из 28 больных остальных типов (3, 5, 6) - у 3 (р <' < 0,001). Таким образом, между дилатацией .полостей' сердца со снижением сократительной способности миокарда и выраженностью изменений иммунитета обнаружена прямая .зависимость.

Динамическое -наблюдение за 60 из 71 больных НЕЯ прозедено в сроки от 2 до 9 лет (в среднем 4,3- ± 1,3 лет). Среди них были пациенты со всеми выделенными 6 морфофункциснЕльными типами. Из '60 больных у 39 течение заболевайия быДо- стабильным, у 16 -прогрессирующим, у 5 - регрессирующим. Из 16 больных с прогрес-сирущим течением НКШ1 у 9 усилились признаки недостаточности кровообращения, у 5 возникла мерцательная аритмия, у 2 - экст-расистолия высоких градаций, у 1 - атрио-вентрикулярная блокада. При сопоставлении с морфофункциональными типами установлено, что наибольшее число больных с прогрессированием заболевания наблюдалось при дилатации полостей (1,2 и 4 типы) - у 12 из 1Ь больных. У 3 больных первого типа дилатация увеличилась и появились признаки снижения сократительной- способности миокар-

да. У 7 Сольных второго типа произошло не только дальнейшее расширение полостей сердца и снижение функциональных показателей, но у 4'(Зольных дклатация достигла критериев ДКМП, т.е. наблюдался переход из НКШ в ДКШ. У 1 больного третьего типа (Г)-произошло увеличением гипертрофии, однако критериев ГКМП за время наблндекия (3,6 лет) она не достигла. У обоих больных четвертого типа (Д + Г) произошло увеличение размера полостей и скигсение сократительной способности миокарда без изменения его толдккы. У 3 из 8 больных пятого типа с изолированным увеличением КСР при динамическом наблюдении.произошло такае увеличение и КДР.

У 5 из 60 больных произошло улучшение как клинических, так и'инструментальных показателей. В основном ото касалось больных третьего типа (Г), у которых уменьшилась гипертрофия миокарда, и одного больного четвертого типа (Д f Г), у которого уменьпил-ся КДР с 5,8 до 5,3 см при сохранившейся небольшой гипертрофии, миокарда. Таким образом, прогрессировакие НКШ было связано, в основном, с увеличением дилатащш полостей и снижением сократительной способности миокарда, а регрессия заболевания - с умэньиением гипертрофии.

При сопоставлении типа течения НКМЛ с иммунологическими изменения:® установлено, что яри стабильном течении НКШ у большинства больных (36 иг 33) были изменения 0-1 степени и лкхь. у 3 больных - II степени. В то se время при прогрессирующем сечении НШТ у 15'из 16 больных были изменения II-III степени к лииь у 1 - I степени. Таким образом, стабильное течение •НКМП ассоциировалось с нерезкими иммунными изменениями. Про-гресспрованяе заболевания, наоборот, наблюдалось при выраженных нарушениях иммунного статуса. ■ •■

• .' Вывода .

1. Многообразие клинической симптоматики КМП определяется наличием и сочетанием различных морфофункционалышх признаков. С помощью клинико-статистического анализ' установлено, что вазг-нейкими из них и относительно независимыми-друг от друга являются:

- при ГКМП: Тшсп, да. Эмкп, Эзс, Тли, ФУмжп, ФУзс, ФУ в, ЕР, МР;

- при ДКМП: возраст, размер ЛП, КДР, КДРП, К.!Л2, Тля, «Узе,

man, ер. ус, м?. далк, т.

2. Тяггесть клинического состояния больных ШШ мало зависит от фор?ш заболевания (обструнтивная, необструкгквная, апикальная, _ среднекелудошсовая) н топографического йота ПС.Я1 (перегородочный, верхупечно-перегородочнцй, концентрический).

Среда больных'ДКМП наиболее благоприятное клиническое течение наблидается у больных с лравожелудочковей формой а у больных бивентрпкулярноЯ: формой о гипертрофией стенок миокарда.

3. Создание математической модели ГКМ1 и ДКМП с вычислением интегрального показателя (ИП) тяжести больных позволяет учесть СЕЫяе 90% информации о картине заболевания и создает основы для объективной комплексной оценки состояния больных.

- Для больных ГКШ модель имеет следующий вид: ШГКМП = 16 КДР ~ 0,76 Тшя1 + 0,24 Эшп + 0,11 Эзс +

+ 2,42 ЕР + 0,01 Тпх - 4,2 MP + 1,5 ФУзс + 3,15 Шв + -!- 3,95 ФУмкп - 0,01 возраст. При ИП более 500 определяется легкая форма ГКМП, от 277 до 499

- средняя, менее 276 - тяжелая.

- Для больных ЖШ:

^ДКМП ~ ~0,06 Б03Раст + О.8 ДП - 2 КДР - 0,01 ЕР + 0,2 Ус + + 0,14 КДРП - 4 Tm¡ + 0,02 ДЗЛК - 0,03 У11 f + 0,03 ФУзр - 0,03 ФУыжп -.0,76 Тмжп + 17. . При КП +3 и более определяется легкая форма ДКМП, от 0 до +3 -средняя, менее 0 -- тязелая.

4. Сердечный болевой синдром- наблидается у двух третей больных ГКМП- и протекает в большинстве случаев по типу кардиалгии либо у.одной четверти больных имеет сочетанный кардиалгиче-ский и стенокардитический характер. Изменейия болевой чувстви-

. тельности при ГКМП наблюдаются по "функциональному" типу. В ге-незе болей существенное значение имеет сопутствующий пролапс митрального клапана и изменения психоэмоционального состояния личности' (ипохондрические -тенденции,, склонность к уходу в болезнь , тревога, внутренняя напряженность, снижение настрэения)

5. При ГКШ те или иные ЭКГ-изменения зависят от. топогра-фо-морфологического типа заболевания (распространенности, выраженности гипертрофии, размеров полостей сердца) и не связаны существенным образом-с формой заболевания.

При ДКМП изменения ЭКГ зависят от морфофуйкциональных о со-

бенностей заболевания: увеличение полостей.желудочков способствует появлении признаков гипертрофии келудочков, гипокинезия миокарда - появлению зубцов 0, увеличение ШЛЖ - регистрации блокады левой кокки пучка Риса, увеличение КДРЛ и Тшк - блокады правой кокки пучка Гкса.

6. Для больных ПШП и ДКМП характерны следующие изменения иммунитета: снижение фагоцитарной и метаболической активности Еейтрофилов, секреторной функции моноцитов, уменьшение количества Т-лимфоцитов и основных классов иммуноглобулинов, а такке повьшение фагоцитарной активности моноцитов, количества 0-лимфодатов и усиление тормокеяпя миграции лейкоцитоз.

При увеличении изменений основных патогенетических факторов ПШП и ДОШ нарастает степень иммунных нарушений. Однонаправленность сдвигов при ГКШ и ДКМП монет свидетельствовать об общности их патогенетических механизмов.

В отличие от поражений сердца при других заболеваниях (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца, тиреотоксикоз, постинфарктэдй кардиосклероз) у больных КМП наблюдается одновременное сникение фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов.

7. Проспективное наблюдение за 62 больными ГКМП в течение 5,4 ± 0,2 лет позволило установить, что у двух третей больных отмечается прогре с сиров ание заболевания, которое проявляется увеличением размеров полостей сердца, ухудшением диастоличес-кой, а в некоторых случаях и систолической функции миокарда. Прогреосирование ГКШ наблюдалось цри средней и тяжелой' формах заболевания по данным интегрального показателя, преимущественно у больных с оОсгруктинной формой и у больных с необструктивной формой со значительно сниженной систолической функцией.

Среди больных необструктивной ГИЛ] выделены два варианта течения заболевания: а) доброкачественный, без признаков прог-рессирований, в части случаев - семейный; б) с прогрессирующей дилатецией, раяшш снижением систолической функции и возможным переходом в ДОШ.

Сравнительное изучение естественного течения ГКМП и ле- • чения больных./?-блокатораш, верапамилом сопоставимых по- тяжести и функциональным нарушениям групп больных показали, что . у части леченных пациентов отмечается улучшение состояния, проявляющееся в уменьшении выраженности кардиалгии, нарушений ритма

сердца. Однако, на большинство изучаемых объективных показателей и частоту внезапной смерти лечение не оказало существенного влияния.

9. Проспективное наблюдение за состоянием 58 больных ДКМП в течение 4,9 ± 0,3 лет позволило установить, что у 34 больных оно ухудшилось. (из них умерли - 16). У двух третей больных произошло увеличение .ЛИ, КСР; у половины - увеличение КДРП; у одной трети - увеличение КДР. У части больных при динамическом исследовании развилась гипертрофия стенок шокарда.

10. При ДКМП использование многофакторного статистического анализа дало возможность создать модель, позволяющую определить индивидуальное время дожития (Т) для каждого больного при имеющемся сочетании основных существенных факторов.

Т = 8,3 - (0,6 ЛП' + 0,6 КДР + С,05 КДРП) + 5,2(0,2 Ж + + 0,008 КДР + 0,3 КДРП) ± 1,34 лет.

Прогноз дожитая при ДКМП, построенный по результатам факторного анализа и реальных данных, оказался весьма близким.

11. При обследовании 71 больного неуточвенной кардпамиопа-тией (НКМП) выделены шесть морфофункцпональных типов: нерезко-выраженная дилатация полостей сердца без существенного изменения функций сердца, дилатация полостей со снижением сокрзтнмос-ти шокарда, нерезкая гипертрофия стенок миокарда, сочетание дилатации с гипертрофией стенок миокарда, снижение сократимости' миокарда при отсутствии дилзтации полостей и гипертрофии стенок, неспецифические диффузные изменения ЭКГ при отсутствии гипертрофии и существенных нарушений функций сердца.

12. При динамическом наблюдении за 60 больными НКШ в течение 4,3 ± 1,3 лег установлено, что-у 39 больных оно было стабильным, у 16 - прогрессирующим, у 5 - регрессирующим. Прогрес-'сирование заболевания происходило, в основном, у больных с дилатацией полостей и (или) снижением сократимости миокарда, при значительной степени нарушения иммунного статуса.

Практические рекомендации

1.. Для дифференцированного подхода к больным ГК?Ш и ДКМП определять интегральный показатель тяжести заболевания. 2. Индивидуальный прогноз больных ДКМП осуществлять с помощью математической модели, определяющей длительность оставшейся жизни.

3. С целью дифференциальной диагностики ДКМП и ИБС, сопровождающейся кардиомегалией, применять таблицу диагностических коэффициентов.

4. При проведении дифференциального диагноза между КШ и поранением сердца при других заболеваниях применять иммунологический метод, основанный па исследовании фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов.

5. У больных нэуточненной выделять ыорфофункционалышй тип заболевания с определением состояния иммунной системы для прогнозирования течения заболевания.

Список работ, опубликованиях по теме диссертация

1. Дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиодатии и ишемической болезни сердца //Тезисы VI областного съезда терапевтов. - Челябинск, 1984. - С. 15-16 (соавт. Л.Л.Глады-шев, В.А.Колтышев).

2. Электрокардиотопография лри гипертрофической кардиомиопатии //XXV Меадународный симпозиум по електрокардиологии. -Минск, 1985. - с. 184.

3. Выявление кардисмионатии у строителей и членов их семей. //Тезисы докладов научно-практической конференции. - Челябинск, 1983. - С. 37-40 (соавт. В.А.К'слтыпев).

.4. .Трудности диагностики кардиомиопатий //Профилактика, клиника и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы. - Челя-• бинск, 1986. - С. '66-67.

5. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных

'. кардясмиопатиями //Конференция по вопросам иммуногенеза. -Владивосток, 1987. - С. 45 (соавт. Л.Я.Эберт, Н.В.Жукова).

6. Неотложные состояния при кардиомиопатиях //Тезисы научно-практической конференции. -.Челябинск, 1988. т-С. 11-13 (соавт. Л.А.Эктова, Л.Н.Москаленко).

7. Выявление пролапса митрального клапана, кардиомиопатии и другу7. поражений сердца у диспансерной группы больных пороками сердца //Там же. - С. 13-14 (соаьт. В.И.Шилкина, Н.Г. Протопопова).

8. Инфарктолодобные изменения ЭКГ при кардиомиопатиях-//Тез. дскл.УП областного съезда врачей-терапевтов Челябинской области. - Челябинск, 1989. - С. 15-16. • •

5. Структура неотложных состояний при кардиомиопатиях и особен-

ности их лечения //VI Всероссийский оъезд тервпевтов. -Горький. 1989. - С 136-137.

10. Дифференциально-диагностические критерии кардиомиопатий л постинфарктного кардиосклероза //Материалы конференции института по итогам научных исследований в XII пятилетке. -Челябинск, 1990. - С. 36-38 (соавт. Н.П.Рнтзинскал, Л.А.Эк-това, К.В.Жукова).

11. Клинические и инструментальные дашше при различных фермах гипертрофической кардиошопатии JAIатергалы научно-практической конференции. - Челябинск, 1990. - С. 59-64 (соавт. И.Л. Бабина, Е.А.Григоричева, Е.П.Гладышева!.

12. Некоторые показатели клеточного и гутгарального иммунитета при кардисмиопатиях //Приобретенные иммунодефидатные состояния в клинике и эксперименте. - Челябинск, 1990. - С. 52-54 (соавт. Н.В.Жукова).

13. Авторское свидетельство "Способ диагностики кардиомиопа-тий".' Зарегистрировано 22 июня 1991 г. (соавт. Л.Я.Эберт, М.Г.Гущина, Н.В.Жукова).

14. Эхокардиг^рафкческие варианты гипертрофической кзрдкомиопа-пш и их взаимосвязь с клинической картиной заболевания //1-ый съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - 1L, 1991." - С. 83.

15. Особенности гипертрофии левого желудочка при -гипертонической болезни и гипертрофической кардиошопатии //Артериальная гипертензия, коронарная болезнь' сердца и их взаимоотношения.

' - Челябинск, 1991. - С. 74-7'9 (соавт. О.Д.Шапогоик).

16. Эхокардиографическая характеристика неооструктивной гипер-1 трофической кардиомиопатии-//Ультразвуковые методы диагкос-

■ гики в современной клинике. Тез.докл.международной научно-практической конференции.. - Харьков, 1992. - С. 194 (соавт. О.Д.Шапошнин).

17. Развитие признаков дилатацлонной кардпомиопаиш у бсльных несбструкишной гипертрофической дардиошопатией .//Терапевтический архив. - 1992. - N 11. г С. 125-126 (соавт. 0.Д. Шапошник). • ■ '

18. Болевой синдром и особенности психоэмоционального состоя-тя личности больных кардиомиопагиями //рукопись депонирована в ГЦНМБ, К Д-23093-ОТ 10.02.93 (соавт. В.Н.Котлярова)'.

19. Неуточненная -кардиомиопатия: клинические фОрла, варианты

течения, прогноз //Рукопись депонирована.-в ГЦНМВ, 1ГД-23094 от 10.02.93.

20. Способ определения интегрального показателя тяжести больны: кардиошопатиями //Информационный листск К 249-93 центра на учно-технической информации. - Челябинск, 1993 (соавт. В.И. Заляпин).

21. Способ дифференциальной диагностики дилатационной кардио-миодатки е ижемической болезни сердца //Информационный листок К 250-93 центра научно-технической информации. - Челябинск, 1993 (соавт. В.В.Аксенов).

22. Интегральный показатель тяжести больных гипертрофической

. кардиошгопатией //Материалы научно-практической конференции. - Челябинск, 1993. - С. 35-37 (соавт. В.И.Заляпин).

23. Диагностическое значение ЭКГ-критериев гипертрофии миокард? желудочков у больных кардиомиопатлями //Там г:е. - с. 38-40 (соавт. Ы.О.Чернявская, В.Е.Катукова, В.К.Котлярова и др.).

24. Диспансеризация больных кардиомиопатиями //Методические рекомендации МЗ РФ. - Челябинск, 1993 (соавт. Н.В.Жукова, Н.И. Катышкина).

25. Дифференциальная диагностика .ревматических пороков сердца е дилагационной кардиоыиспаткй //Современные•проблемы ревматологии. Тез.дога. I съезда ревматологов России. - Оренбург, 1993. - С. 62-63 (соавт. Н.В.Жукова, Н.Ю.Ростовыг).

26. Нарушение функций сердца при различных формах и вариантах течения гипертрофической кардиомиопатии //Конгресс кардиологов стран Центральной Азии. - Бишкек, 1993. - С. 63-6i (соавт. Н.П.Потапова).

27. Дифференциальная диагностика дилатационной кардиомиопатии и шнемической болезни сердца,'сопровождающейся кардиомегалией //Рукопись депонирована в П1НМБ, N Д-23615 от 6.09.93. -Журнал 'Терапевтический архив" (соавт. Н.П.Рытвинская, Д.А. Эктова, В.Е.Катукова и др.).

28. Результаты проспективного наблюдения за больными гипертрофической кардаомлопатией //Сборник научных работ, посвященных 50-летию городской больницы N 6 (МСЧ ЧЬЮ. - Челябинск, 1993. - С. 67-68 (соавт. О.Д.Шапозшик, Н.П.Потапова). •

29. Dilated cardiomyopathy in the elderly //Cardiology in .the Elderly. - 1993, Vol. 1, Ко 6, P. 1-5 (соавт, Н.П.Рытвинская, Л.А.Зкгова, В.Е.Катукова и др.).

3. Дифференциальная эхокардиографическая диагностика ипеыиче-сксй болезни сердца и гипертрофической кардиомиопатии //Всероссийская научная конференция кардиологов. - Санкт-Петербург, 1993. - С. 215-216.

Условные обозначения

Б.л.н.п.Г. - блокада левой ножки пучка Гиса;

Б.п.н.п.Г. - блокада правой нокки пучка Гиса;

В11Р - временной показатель расслабления;

ВСП - внутрисистолический показатель;

ГИШ - гипертрофическая кардиомиопатия;

ГЛ2 - гипертрофия левого желудочка;

ГКОКШ - гипертрофическая кеобструктивная кардиомиопатия;

ГО - градиент обструкции;

ГОКШ - гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

ГГОК - пшертрофия правого кэлудочка;

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров;

ДКШ - дилагационкая кардиомиопатия;

ДЛАс _ - давление в легочной артерии систолическое;

ЕР - скорость раннего прикрытия передней створки митрального клапана;

ИИ ' - инотропшй индекс;

ИКДО - индекс конечно-диастолического объема;

ИЛП . - индекс левого предсердия;

ИКСО - индекс конечно-систолического объема;

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; .

ИШ - индекс напряжения миокарда;

ИП - интегральный показатель;

ИРМ -• индекс' расслабления миокарда;

•ИР (М) - индекс расслабления Шеерсона Ф.З.);

КУР . - индекс ударной работы сердца; •

КБ - коэффициент Елшбергерз;

КДО ' -■конечно-диастолический объем; . .

КНР • - жокэчко-даабтолический размер;

КДРП - конечно-диастолический размер правого келудочка;

ЙД1 кардиомиопатия;

КСО - конечно-систолический объем;

КСР - .конечно-систолический размер;

ЛП " - левое предсердие;

М2СП - меккелудочковая перегородка;

ШЯЖ - масса миокарда левого желудочка;

МО - минутный объем;

МР - митральная регургитация;

ШЙШ - неуточненная кардиомиопатия;

ОПР - объемный показатель расслабления;

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов;

ГОЛ - податливость миокарда;

РИР , - репюпарный индекс расслабления;

СИ . - сердечный индекс;

Тзс - толщина задней стенки;

Тмяш - толщина мегзелудочковой перегородки;

Тш: - толщина правого г-:елудочка;

УИ - ударный индекс;

У О - ударный объем:

£>В - фракция выброса;

ФИРДП ' - фракция изменения размера левого предсердия;

ФУзс - фракция утолщения задней стенки;

ФУмжп - фракция утолщения кеижелудочковой перегородки;

ФУв - фракция утолщения верхушки;

Эзс - экскурсия задней стенки;

Эмзя - экскурсия меоелудочковоЯ перегородки:

dp/dt ср. - средняя скорость повышения давления в левом желудочке;

-dp/dt ср. - средняя скорость падения давления в -легом желудочке;

¿S - степень укорочения передне-заднего размера левого

.желудочка;

Vo - скорость сокращения задней стенки левого

■келудочка; -

Vof■ - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда;

Vp - Скорость расслабления задней стенки левого .

■ . желудочка; а - внутришокардиальное1 напряжение миокарда.

Подписано к печати 21.01.94. Формат 60X901/16. Печ»л. 2,5. Уч.-изд.л., 2,25. Тираж 100 эяз. Заяаз 12. '