Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изучение возможностей лекарственного лечения, клинико-инструментальных показателей рефрактерности к антиаритмической терапии и результатов немедаментозного лечения у больных со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма сердца

I ол

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ имени. А. Л. МЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НХУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

на правах рукописи

БАКАНОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ,

КЛИНИКО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕФРАКТЕРНОСТИ К АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И РЕЗУЛЬТАТОВ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

ь

Работа выполнена в Институте кардиологии им. АЛ. Мясников* КНЦ РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук Сергей Павлович Голицын доктор медицинских наук, профессор Ренат Сулеймаиоеич Акчурин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Кринг Георгиевна Фомина

доктор медицинских наук, профессор Алексей Валерьевич Мазгев

Ведущая организация - Учебно-научный центр Медицинского центра при Правительстве РФ

Защита диссертации состоится ~ у*8' ^ 1994 г. з "/¿"'чае.

на заседании специализиговаиного Сонета К. 00132.01. по присуждению -учекзх степени каздидатг медицинских наук в Институте кардиологии им. АЛ. Мксиикова КНЦ РАМН ( Москва, 121552,3-я Черепковская ул, д. 15-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН Автореферат разослан ^ 1994 г.

Ученый секретарь Спеш42лиз::ре1аш!01\> Совета кандидат медшишеххх наук

Т.Ю. Палевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы: Ведущее мести среди причин смерти взрослого населения развитых стран в последние десятилетия с неизменным постоянством ¡анимает внезапная сердечная смерть (ВС). В подавляющем большинстве случаев ВС связана с пзрокснзмальными желудочковыми тахиаритмияик, которые по праву классифицируются, как злокачественные нарушения ритма сердца ( Лукомский П.Е.., 1968; Мазур НА.., 197S; Lown В 1979; Bigger J.T., 1984 ). Проблема борьбы с ВС непосредственным образом связана с вопросами противоаритмичеекого лечения парокснзмальных желудочковых тахикардии ( ПЖТ ). Известно, что проведение эффективного противиаритвического лечения именно у этой категории больных позволяет в значительной степени улучшить их жизненный прогноз и существенно снизить риск ВС ( Lown В., 1987; Bigger J.T., 1987 ). В связи с этом адекватный методический контроль за результатами лечения становится основным инструментом для достижения поставленной цели.

Несмотря на успехи антиаритмической терапии (ААТ) в лечении ПЖТ к широкий выбор аитиаритмических препаратов (ААП) существует группа болвных с ПЖТ рефрактерных к лекарственный средствам (Zipes D.P., 1985, Snrawicz В. 1989, Katritsis D., 1991» ) . В подобных ситуациях пациенты нуждаются в применении немедикаментозных методов лечения, таких как радикальные хирургические вмешательства на "открытом" сердце, катетерная деструкция, направленных на устранение источника тахикардии «ми имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов ( Josepbson М.Е., 1978, Griradon G,, 1978, Mirowski M-, 19«, Cox J.L., 1985, Newman D., 1989 ).

"Рефрактерность", "устойчивость" ПЖТ к медикаментозной ААТ, как проблема, усложняется и тем, что использование данных терминов по разному трактуется исследователями. 3 формировании этих понятий используются различные подходы, как в оценке результате» клинико-иксгрументального обследования данной категории больных, так и в выборе методов контроля за результатами противоаритмичеекого лечения, таких как клиническая оненка, суточное моиитзрироваиие ЭКГ, тест с физической вагрумой, программная эилокгрлг^ьь'зя электую стимуляция ( Spielman S.R-, 1983, Piatia E.V., 1984, Mitchell., 1987, Lo-n В., 1987, Kuchar D.L., 1987 ).

Разработка этой проблемы имеет принципиальное значение в решении практических вопросов «ыбора ишивидуалько эффективного медикаментозного анпгарятмическ^го лечения, что в свою очередь рассматривается как обьективная база для формирования показаний к применению нт.едкханеитозных способов льчечия данной категории больных ( Levy S-,IS89; Msrchlinsbi r.E., 1990 ).

Исходя из вышеизложенного целью настоящего исследования явилось: изучение клиннко-виструкеитальных показателей, влияющих на формирование рефрактерности к ЛАП у больных си злокачественными желудочковыми нарушениями ритм сердца (ЗЖНРС), и возможностей применения у них медикаментозного и кемедикамеитозиого лечения.

Дня достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Определить результаты лекарственного тестирования ЛАП с использованием неинвазивного и ннеазивного методов контроля у больных со ЗЖНРС.

2. В условиях проспективного наблюдения оценить результаты длительной лекарственной ДАТ у больных со ЗЖНРС.

3. Определить клишмо-гшструментальныг показатели, влияющие на формирование рефрактерсостн к АЛЛ у Саяыалх со ЗЖНРС.

4. Дать сценку клинических результатов немедикаментозного лечения больных со ЗЖНРС, рефрактерных к ААТ.

Наунз* нс^изна: Изучены результаты клияико-ииструменталыюго обследования и лекарственного гесгароиання ЛАП у больных со ЗЖНРС. На основании данных статистического анализа ¿первые выделена группа клинико-ннсгрументальных показателей, имеющих достоверные различия в группах больных с положительными и отрицательными результатами фармакологических проб. С использоваеием днекрнмипантного анализа впервые определена степени их значимости в формирована:! рефрактерности к медикаментозной ААТ. На основании полученных данных разработана принципиально новая математическая модель прогнозирования возможностей лекарственной терапии у больных со ЗЖНРС.

Практичеткая значимость: Определены возможности Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ). теста с физической нагрузкой и внутрисердечного электрофизиологического исследования (ВЗФИ) в обследовании больных со ЗЖНРС и контроле за результатами их противоаритмического лечения. Подтверждена возможность проведения длительного эффективного медикаментозного лечения с целью предупреждения лароксизмоз желудочковых тахиаритмий и улучшении жизненного прогноза больных, если выбор лекарственных средств строился на основании результатов серийного тестирования ААП.

Установлено, что тяжелая органическая патология миокарда, со снижением его 1.зсосной функции, наличие аневризмы левого желудочкз. наднчием более, чем одной электрокардиографическом формы ЖТ, ушнренис »»мялг*еов ОЯв, как на синусовом ритме, так и во время пароксизмов тахккарсяи являются основными иоиятателямн, формирующими рсфракгерность к ЛАТ у Сальных со ЗЖНРС.

Разработана и лргдлажена для применения « клитнсской практике мат^матлческая модель индивидуального прогаозкрозапхя газможностей ААТ у бол;.:илх со ЗЖНРС на основе анализа кл;;ни«со-1шстявдектг*ькых показателей оРслгдозг:";я у данной категории больных.

Вчегпение: Результаты настоящего исследования внедрены в практику обследования и лечения бальных Института о;л;ичсской кардиологии им. АЛ. Мг.снихоса КНЦ РАМН. _

Атюбзция диссертации состоялась на межотдеденческой конференции Института клинической кардиологии им. АЛ. Мясникога КНЦ РАМН 23 лгкапря 1993 года. Основные положения рэбсты изложены на научной сессии С КНЦ АМН СССР " Механизмы развития, диагностика и лечение нарушений "итма сердца Москва, январь 1991г.; 6-м сспггестком Российско-Американском симпозиуме по проблеме " Внезапная смерть Москва, сентябрь 1993г.; сессии КНЦ РАМН " Неотложные состояния в кардиологии Москва, янчарь 1994г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ. Обьем и структура работы. Диссертация состоит из введения и 4 - х глав ( " Об^рр литературы ", " Материал и методы " Результата исследования "Обсуждение " ), выводов и практических рекомендаций. Она изложена на

страницах машинописи и включает таблиц и рисунков, а также библиографический указатель отечественных и иностранных работ.

Материалы и методы.

В исследование включено 65 больных, в том числе 56 мужчин и 9 женщин. Возраст пациентов колебался от 16 до 77 лет в среднем 47,3 ± 13,3 года. ОСигеклчничесхое обследование пациентов включало 8 себя проведение стандартной электрокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии в М и 3 режимах, определение лабораторных показателей, а также проведение рентгеноконтрастной коронаро-веятргасулогргфии по показаниям. Результата клинического обследования показали (Табл. 1.), тгэ у пода5-глгэ1дего большинства больных зарегистрированы прнзигхи органического поражения сердца. В том числе, ИБС диагностирована в 64,6% случая:;, среди

л

которых 35 больных перенесли ИМ с формированием хронической аневризмы левого желудочка (ЛЖ) у 27 больных.

Постмиокардитнческий кардиосклероз установлен у 8 больных. По 2 случая имели такие виды патологии, как хронический миокардит и пролапс митрального клапана. По одному случаю - гипертрофическая кардиомиопатия, гемангиома межжелудочковой перегородки, посгравматмчгская аневризма ЛЖ, системная мнопатия, гипотиреоз. У 6 больных по данным обследования не выявлено каких-либо изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Более, чем у ЗЭ/6 пациентов отмечены клинические признаки недостаточности кровообращения II стадии.

Таблица 1.

Нозологаческие формы Кол - во больных %

ИБС 42 64.6

в тем числе:

постинфархтный кардиосклероз 35 833

Аневризма ЛЖ 27 77

Постмиокардитический кардиосклероз 8 12.4

Хронический миокардит 2 3.1

Пролапс митрального клапана 2 3.1

Гипертрофическая кардиомиопатия I 1.5

Гемангиома МЖП 1 1.5

Посттравматическая аневризма ЛЖ 1 и

Системная мнопатия 1 1.5

Гипотиреоз 1 1.5

Идиояатическме нарушения ритма сердца б 9.3

Недостаточность кровообращения:

I стадия 19 29.2

II стадия 21 32.3

У всех больных, включенных в программу исследования, регистрировались ЗЖНРС. К ЗЖНРС относили: устойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ), неустойчивые ПЖТ, сопровождавшиеся острыми гемодинамическимн расстройствами, а также фибрилляцию желудочков (ФЖ), не связанную с острым периодом инфархта миокарда (ИМ). Периодичность возникновения пзрохозмог варьировала от ежедневных до 1 раза в полгода, с ЧСС от 110 до 300 уд. в мин. ( в среднем 209 ± 46 ). Пароксизмы желудочкозых тахиарнтмий у большинства

больных сопровождались тяжелыми клиническими проявлениями. Так, коллаптоиднме состояния наблюдались у 77% больных. 18 (27,7%) больных прошли через реанимационные мероприятия в связи с ВС и к 57% случаев пронадилась электрическая кардиоверсия, как в связи с ВС, так i: в связи с неэффективностью попыток медикаментозного куп:;роваяня.

Специальное обследование больных со ЗЖНРС включало в себя проведение ХМ ЭКГ, теста с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре и ВЭФИ.

Суточное Холтеровское мокиторироваиие ЭКГ f ХМ ЭКГ 1 с записью на магнитную ленту

В работе использовался двухканальный монитор Ходтера ( De) Маг Aviorics, модель 446, США ). Регистрирующее устройство ( портативный иап.ггофон ) устанавливался больным ка 24 часа. Все пациенты во время моннгорирования имели привычный для себя объем двигательной активности и при этом вели подробный дневник., в котором регистрировали во времени свои действия и ощущения. Кроме тога, все возникавшие в процессе исследования изменения самочувствия маркировались больными на юшиси с помощью специальной кнопки, установленной в корпусе регистрирующего устройства.

Коли"ественная к качественная оценка аритмий, зарегистрированных в течении суток на магнитную ленту, провалилась с помошью специального дешифратора-ЭВМ (Dynarnic EIec£rocar<fiosca¡iner/Ario«cs, США), который автоматически подсчитывал чгстогу сердечного ритгма, количество сердечных сокращений, одиночных и парных желудочковых экслрасистол (ЖЭ), эпизодов желудочковой бигимемин, пробежек ЖТ с указанием максимального количества эктопических комплексов, количество ЖЭ типа R- на- Т, отдельно за каждый час суток и суммарно за 24 часа. Автоматической обработке каждой кассеты предшествовал ее просмотр на скорости v 120 раз превышающей реальную, с составлением программы автоматического анализа яа ЭВМ. Все результаты выдавались машиной з виде словесных резюме, цифровых распечаток, графических построений. Кроме того, на бумагу выписывались представляющие интерес фрагменты ЭКГ с маркировкой времени.

Проба с дозированной Физической нагрузкой на велоэргометре

Тест с физической нагрузкой выполнялся больными в положении садя на

велоэргометре фирмы Elema (Швеция) с непрерывной регистрацией ЭКГ ( на протяжении 5 минут перед нагрузкой, всего периода нагрузкн и в течении 1С минут после ее скоичаиня ) на трехканальном электрокардиографе ЕК-43 (Hellige, ФРГ) слз?алледьиыи осциллоскопическим контролем.

Непрерывная запись велась при скорости движения бумаги 5 мм/сек. Непосредственно перед началом нагрузкн, а тахже последние 15 сек. хаждой минуты нагрузки н восстановительного периода скорость движения бумаги увеличивалась до 50 мм/сех^ что обеспечивало регистрацию всех возможных эпизодов нарушения р:ггма и проводимости. Применялась непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка. Первая ступень нагрузкн составляла 25 вт. Каждые 3 кинуты нагрузку увеличивали иа 25 вт до достижения, как минимум, субмаксамальногэ уровня по частоте сердечных сокращений, либо ро развития устойчиюн ЖТ. Другими критериями прекращения теста были -появление нарастающих загрудинных болен, пэдьем АД выше 220/120 мм.рт.ст., выраженная прогрессирующая одышка, боль в икроножных мышцах. Безболевое смещение сегмента ST, появление ЖЭ, в том числе парной и групповой, не " служили причинам* прекращения пробы. При проведении теста с физической нагрузкой учитывались рекомендации ВОЗ 1970 года, методические рекомендации МЗ СССР 1977 года, а также протокол сердечно-сосудистой лаборатории В. Lown 1988, Гарвардской школы народного здоровья, предназначенный специально для пациентов с желудочковыми аритмиями.

Внугоисердечное электрофизиологическое исследование ШЭФШ

Все исследования проводились в условиях реиттеноперашонной. Под местной анастезией 0,5% раствора новокаина производилась пункция обеих бедренных вен по методу Сельдингера. Под рентгеновским контролем в полости правых отделов сердца вводились 3 трехлолюсных зонда-электрода (фирма USCI, США). Один из них устанавливался в верхнем отделе правого предсердия, около места его соединения с верхней полой веной и использовался для регистрации электрограммы верхнего отдела правого предсердия и его стимуляции. Другой «нд-электрод устанавливали поперек трикуспидального клапана для регистрации электрограммы пучка Гиса по методике Scherlag BJ., 1969 г. Третий зонд-электрод устанавливался в верхушке правого желудочка (ГОК) для регистрации элехтреграммы верхушки ПЖ и ее стимуляции. После пункции правой или левой подключкчной вены, в полость ПЖ вводился четвертый зонд-электрод, который устанавливался в области выносяшего тракта ПЖ для стимуляции и регистрации электрограммы этой области. Кроме того, в одну из бедренных век

б

устанавливался катетер для инъекций медикаментозных средств. По специальным показаниям, у отдельных больных просолилось эклокарляальни: кэртирпечние как правого, так г. ."евого желудочка по методике Josephson М.Е., 1978 г. В этих глучакх, после предварительного ввеоения 5 тыс. единиз геяаокяа пунктировалась олиа из бедре: :чых t^Tep'ifí и в полость ЛЖ вводился еяе один зона-электрод, с помощи? которого регистрировалась элехтрогрьмка ЛЖ и прсвод.члась его стимулят-н. Д.11 уrri'ci радии эндокарднзлкных потенциалов сердпа использовали фильтр с диапазоном пропускания частот от 50 до 500 Гц. Запись пнутриссрдечных але:: 'раграмм и отведений чаружион ЭКГ прогогалн с помощью прибора "\íii:gf>p.ranii - 7 " - " Siemens Швеция, при сьорисга даихсек.т бумаги 50, 100. 100, 400 mm/c-í.".. постоянное наблюдение за pírrate:.; с.-?д><а в процессе Eccrf- исследования осуществлялось с г.эглотыо осииллосеспа. Стимуляцию [.рслсердим и желудачкоа выполнял!-; программным стамулятзвси " Bioíronic модель UHS - 20 - ФРГ. Для стимуляции использовала прямоугольные импульсы д.»"итслк.носгы1 2 мс, с силой тока в два раз» прегышающей порог диасталического возбуждения. После установления зоягоя-электродов и pt-i истрацни исходного ритма выполнялась преграиметя стимуляция. Протокол электрической стимуляции сердиа включал:

1. Crj'i'CKCOÓpaíHO еозояспнощую но чгстзте сткнулг.цню лрагого п:>сдсерд:м. Начальная частота на 5-10 импульсов в минуту врезывала частот) спонтанного ритма бсльного. Шаг прироста часто.и составл д 10 ик/мчн. Прсдолжител:>ность ст-.гултж! на каждой частоте равзкась 1 минуте с роелгдумицгй регистрацией пгстстимулкцизингк активности сердиа, не менее Ю ¡.окплсхсов. Верхним пределом наращиватпя частоты служи ;т»гени при котором отмечалось развитие предсердно-желудочковой блокады 2 степени, либо 200 им/мин., если послед:* "й не наблюдалось.

2. Сткчуляциго Рредсердий одиночными аре'кдез^к.еиныяи пмпульегчи на фо"" синусового риттм. Преждевременный предсерлиый импульс (экстрястимул) чаиосилск после каждых восьми синусовых сокращений. Величину интервала сцеплеиир, первоначально равную челичине спонтанного сердечного цикла, умевыаали кгжачИ рдз яа 10 мс. до достижения эффективного рефрактерного пе;>и'да предсердий.

3 Сги.чуллц'но 'фелсерлий одиночными экстрапнглулачи на фоне постоян-'о навязанного ( Оазисного ) ритма предсердий с частотой 100 им/мни. Рреэчлевргменный импульс ьаногг.чея после 8 навязанных циклов, с укоре.гние.г чг-^рнала сцепленся '<woro последудачего э::с1 ргстлму.тэ на 10 мс. до достижения гффективксго рефрактерного периода <г^адсерлкй.

4. Ступенеобразно возрастающую по частоте стимуляцию желудочков. Стимуляцию начинали с той минимальной частоты, при которой регистрировался стабильный "захват" желудочков. Шаг прироста частоты стимуляции составлял 10 им/мин. Продолжительность стимуляции иа каждой частоте не превышала 10 секунд с последуюксй записью постсгимуляииоиой активности сердца не менее 10 секунд. Верхним пределом частой стимуляции являлась частота 200 им/мин.

5. Стимуляцию желудочков одиночным преждевременным импульсом иа фоне постоянно навязанного ритма желудочков. Верхний предел интервала сцепления экстрастимула равнялся продолжительности интервала навязанного ритма. Схема проведения этого режима была аналогична таковой для предсердий, которая описана в пункте 3. Дополнительно использовалась стимуляция желудочков на искусственно навязанном ритме с частотой 120 им/мин. Если на частотах искусственного ритма 100 и 120 им/мин. не происходило постоянного "захвата", то применялась более высокая частота искусгтвеииого ритма.

6. Стимуляцию желудочков с использованием двух преждевременных импульсов на фойе постоянно навязанного ритма желудочков. Верхней границей интервала сцепления парных экстрастимулие являлась величина, превышающая иа 50 мс. величину эффективного рефрактерного периода желудочков (ЭРПЖ). Нижней границей для первого экстрастимула являлся интервал сцепления соответствующий ЭРПЖ, тогда как для второго экстрастимула она была равна тому максимальному интервалу сцепления при котором отсутствовала деполяризация желудочков при любых значениях интервала сцепления первого экстрастимула. Другие детали выполнения данного режима стимуляции были аналогичны описанным в пункте 5.

7. Стимуляцию желудочков с использованием трех преждевременных импульсов иа фоне постоянно навязанного ритма желудочков. Верхней границей интервала сцепления для всех 3 экстрастимулов являлась величина превышающая на 50 мс. величину ЭРПЖ. Нижней границей для первого экстрастимула являлся интервал сцепления соответствующий ЭРПЖ, тогда как для 2 и 3 экстрастимулов она была равна тому максимальному интервалу сцепления при котором отсутствовала деполяризация желудочков. Другие детали выполнения данного режима стимуляции были аналогичны описанным в пункте 5.

8. " Залповую " стимуляцию желудочков со ступенеобразно возрастающей частотой. Начальная частота составляла 210 им/мин. с последующим увеличением ее на 10 им/мин. и продолжительностью стимуляции желудочков 35 секунд с регистрацией лостсгимуляияонной активности сердца в течение 10 секунд. Верхней границей наращивания частоты являлся тот ее уровень, при котором исчезал "захват" желудочков 1:1.

Перечисленные ступени электростимудяиии рассматриваюсь не только как последовательные се этапы, но и как режимы ее возрастания по степени "агрессивности". Электростнмулянню желудочков наткали из области верхушки ПЖ. Если при этом не наблюдалось индукции ЖТ, то вся прогрвима стимуляции поверялась в облсстн вимггрщего тракта ЛЖ.

Конечным пунктом контрольного ВЭФИ являлось: ннзукакя устойчивой ЖТ »¡ли неустойчивой У.СГ но сопровождающейся острыми геяодинамичесхш.;и иямгньпикми, или ФЖ, Ллоо констатация отсутствия :аь.«<сж11ссгег: индукции ЖТ при рьполкснни всего вышеуказанного протокола элгетростимулсиии.

Для купированна ЖТ, >;ндуцировзнкоГ! во время ВЭФИ, при условии ее гем^дик^п'оскзй CT.wr.jiMiorns н продэлжлтельностя более 30 сек. применяли различные "■зхтаиы эндокард:; альиой злектростнмуляции - одмначным, парным, 1рсйнык згсп-растнму.-.гми, а также стнглуляцяю жслу£<н£эв с частотой пресыщающей ритм тахикардии. При неэффопъзностн попытсх купирования ХСГ 2лектт.окард:;остимуля:ц1еГ:, а тааке в случаях развития острых гемодннамических нарушений на фоне ЖТ, или ее трансформации в ФЖ, простилась наружная электрическая карлиаьерскп.

При формировании протокола ВЭФИ учитывались рекомендации Северо-Амернкансксй ассоциации злектрокардиостнкрьщии и электрофизиологии 1985 года.

"се конгроль"ые исследования с применением спецкалггг.гх методов (ХМ ЭКГ, тест с физической нагрузкой, ВЭФИ) выполнялись не равее, чей через 48 часов после откеиы ^ссх АЛЛ. Для кордаронз этот период составлял не менее месяца. У пациентов, нуждающихся в приеме нитратов, мочегонных, сердечных гликозкдов, n:noix :i3'!p:'iix средств, исследование ».'¡.оводк^ось только на стадии спабильных режимом фармакотерапии.

Статистический а«,.- ~ич полученных результат™ выполче» с использованием критерия t Стьюдента для нспрерызных величин и критерия X Пирсона для двс;;репшх величин, а также пошагового лискр'иммнантног» анализа методом \V":k's ( минимизация лямбды Wilk's ), реализованного в пакете STATGRAF и SPSS для IBM PC. При длительном наблюдении за больными с ПЖТ анализ во времен» результатов прстивоарктмического лечения и выживания пациентов провозился с помощью непараметркческого истода Kaplan E.L.- Meier P., 1958.

РЕЗУЛЬТАТА ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ЭКГ покая продолжительность интервала i'Q у о5следова;«ых

больных сотг.ыита в среднем 179 ± 29 мс, комплекса QRS - 103,7 ± 25мс,

у

интервала QT - 396 ± 36 мс. АВ блокада I степени регистрировалась у 9 (13,8%), II степени - у 1 (13%) больного. Блокады ножек пучка Гиса у 18 (27,6%) больных. Анализ ЭКГ-х вариантов различных эпизодов ЖТ, зарегистрированных как на догослиталььом этапе, так и во время обследования в клинике показал, что у 44 (67,7%) пашеитов наблюдалась одна форма ^{СГ, у 19 (29,3%) * две, у 1 (1,5%) - три и еде у одного больного - четыре морфологических варианта ЖТ. Максимальная пдоолжитеяьность комплекса QRS во время парохекзмов ЖТ составила в среднем 155,5 ± 17,7 мс ( от 120 до 220 мс), а продолжительность .цикла ЖТ - 300 ± 70 мс.

С помощь» ХМ ЭКГ у всех 65 больных определен уровень желудочковой эктопической актязиости (ЖЭА) в отсутствии применения ААП. У подавляющего большинства пациентов зарегистрированы высокие градации ЖЭА, в том числе и этьолы устойчивой ЖТ. Вместе с тем у 16,9% больных эктопическая активность желудочков была минимальной (0-1 градации по Lown В., Wolf М„ 1971 ), что исключало возможность применения у них этого метода в дальнейшем , с целью контроля за результатами противоаритмического лечения.

Тест с физической нагрузкой выполнен менее чем у половины больных, включенных в исследование. Причиной этому явилось наличие, как о5ьек~жвных противопоказаний для его проведения, так и отказом больных из-за боязни развития пароксизма тахикардии, что в прошлом ассоциировалось у пациентов с физическими нагрузками. Результаты теста с физической нагрузкой показали возможность получения всех форм ЖЭА, в там числе и устойчивой ЖТ. В целом, диагностически значимые результаты получены у 53,6% больных, выполнивших данное исследование и этот метод мог быть использован у них в качестве дополнительного метода контроля за действием ААП.

Итоги контрольного ВЭФИ, выполненного у 55 (84,6%) больных в соответствии с конечным пунктом исследования указывали на возможность использования ВЭФИ для оценки действия ААП. у 94,6% обследованных с помощью этого метода.

Таким образом, контрольное обследование с использованием специальных методов у 65 больных со ЗЖНРС показало, что диагностически значимые результаты могут быть получены с помощью ХМ ЭКГ в 83,1%, теста с физической нагрузкой в 53,6% и ВЭФИ - 94,6% случаев.

Характеризуя возможности представленных методов эти данные означали для каждого больного индивидуальную пригодность каждой методики для оценки действия ААП. Последнее явилось основанием для разделения 65 больных со ЗЖНРС на 2 группы в зависимости от избранного пути лекарственного тестирования: группу неинвазивного контроля (15 человек) и группу инвазивного

ко.тгроля (50 человек), при формировании ко горой обязательно учитывалось также согласие больных на продолжение ПЭФ11.

С целью определения возможностей фармакотерапия и ембора средств для длительного ирикене::;:я у каждого из 65 больных со ЗЖНРС проведена индивидуальная оценка последовательно назначаемых внутрь ЛАП и их комбинаций. Применялись следующие препараты: 1. хкнядвн в дозе 800-1500мг/сут.; 2. этмозии - 600-1000 мг/сут.; 3. зтацизин - 150-200 мг/сут.; 4. аллапииин - 75-200 мг/с/г.; 5. боннекор - 150-300 мг/сут.; 6. ритнилен - 600-800 мг/сут.; 1. обзидан - 60-120 мг/сут.; 8. финоптин - 240-480 мг/сут.; 9. мекситил -800-1200 мг/сут.; Ю. дифенин 500-600 мг/сут.; 11. кордарэн 600-800 мг/сут.; 12. комбинации ( 1+4, 1+7, 1+11, 4+7, 4+11 ). В среднем 4,8 ± 2,1 препарата на одного больного.

Необходимо отметить, что назначение каждого последующего ААП проводилось не ранее, чем через 5 периодов голу выведешь предыдущего, а для гэрдарона этот период составлял не менее месяца.

Оценка действия ААП и их комбинаций с использование»: иеннвазивного метода контроля (ХМ ЭКГ, тест с физической нагрузкой) проводилась иа 4-5 день приема, за исключением кордарона, для которого этот период составлял не менее 3 недель.

Критерием антааритмкческого эффекта препаратов пс результатам ХМ ЭКГ считалось: полное устранение 4Б и 5 градаций ЖЭА, вочазлгтие ЖЭ 4А градации более, чем на 50%, и снижение общего числа ЖЭ ве исцее, чем из 5С% ( Lown Я., 1980). Критерии эффективности ААП по данным теста с физической нагрузкой были такими же, что и при ХМ ЭКГ, но вклю'иия дополнительный пункт - исчезновение возможности индукции ЖТ в ответ на варузку ( Lown В., 19С0 ).

Критериями проаритмического действия лекарственных средств по данным ХМ ЭКГ считалось - увеличение общего числа ЖЭ в 4 раза, а также десятикратное возрастание количества ЖЭ 4 градации ( VeleKt V., 1982 ).

Оценка действия последовательно назначаемых внутрь ААП с использованием теста с эклокардиальной стимуляцией ПЖ ( группа инвазивного контроля ) выполнялась после суточного периода насыть»*? препаратами. Искл;эче;гае составлял кордарен, для которого этот период сосгазлял не менее 3 недель. На протяжении всего периода лекарственного тестирования у большинства больных зонд-электрод находился в правых отдс.тах сердца. Все зто врекя пациенты находились в бло'<е интенсивной терпи»:. Для сценки дейстзия керчаронд зонд- ^чектрош удалился и после насытен'Ш этим препаратом проводилась повторная трансвенозная катетеризация сердца.

Критерием эффекта при тесте с эциошрднал-иой стимуляцией ГСК считалось полное устранение возможности нидухцчи ЖТ с помощью элехтростнмуляции на фоне приема противоаритмических препаратов.

Критерими проарятеичесхого действия ААП по данным ВЭФИ служили: во-перзых, изменения условий возникновение ПЖТ, в виде учащечия спонтанных эпизодов тахикардии, расширения "зоны" тахикардии, снижения "агрессивности" режима стимуляции, необходимого для индукции ЖТ; во-вторых, повышение устойчивости ПЖТ, проявляющееся переходом ранее неустойчивой тахикардии в устойчивую форму, повышение "агрессивности" режима стимуляции для • купирования пароксизмов, исчезновение возможности купирования тахикардии элекгрокардиостимуляцией; в третьих, трансформация ЖТ, приводящая к акселерации ее ритма, с появлению новых ЭКГ-х вариантов ЖТ, не регистрировавшихся ргнее, переходу ПЖТ в ФЖ.

Конечным пунктом лекарственного тестирования у больных со ЗЖНРС, при использовании любого нз методов контроля, была констатация антиаритмического эффекта, по соответствующим критериям, по крайне мере одного лекарственного средства, либо отсутствия такого эффекта при применении перечисленных препаратов и их комбинаций.

С учетом вышеуказанных критериев эффекта и конечного пункта лекарственного тестирования, антиаритмический эффект удалось выявить в 64% и 42% случаев в группах нешшазивного и инвазивного контроля соответственно. У 36% и 58% больных этих же групп не было обнаружено лекарственного средства или комбинация, действие которых можно было оценить, как эффективное.

На этапе фармакологических проб в группе иеинвазивного контроля зарегистрирован 1 случай внезапной смерти, который мог быть связан с проаритмическим действием препарата. Напротив, в группе инвазивного контроля случаев смерти на этапе лекарственных тестов зарегистрировано не был».

Результаты лекарспениого тестирования показали различия в частоте " достижения антиаритюичесхого эффекта при использовании разных методов контроля. Это положение согласуется с данными ряда авторов ( Platia E.V., 1984; Bigger J.T., 1987; Anderson J.L., 1990), указывающих на возможность достижения более высокою процента эффективности при использовании ХМ ЭКГ и теста с физической нагрузкой по сравнению с теми результатами, которые могут быть достигнуты в случае использования ВЭФИ в этих же целях. Значимой причиной различий результатов фармакологических проб является преимущественная концентрация наиболее тяжелых больных, как по общесоматическсму состоянию, тах и по клиническим проявлениям ЖТ, в группе инвазивного контроля.

Таким образом, 64 больных со ЗЖНРС вышли на этап проспективного наблюдения со следующими результатами ( рис. I. ). У 47% пациентов были определены индивидуально эффективные режимы фармакотерапии по критериям неиивазивного и инвазивиого методов контроля. В 53% случаев результаты лекарственных тестов были отрицательными и для амбулаторного приема им назначались те ЛАП, эффекты которых не укладывались а рамки установленных критериев, но могли быть оценены как положительные по результатам одного из применявшихся методов.

64

боль:1ых

отрицательный >езультат лекарст. тест,

34 (53%)

е

немедикаментозное лечение

продолжение наблюдения

положительный результат лекарст. -гест.

30 (47%)

1£

продолжение наблюдения

а

И.М.

12

21

29

1

1£ 4> 31

продолжение

наблюдения В.С. И.М.

9

10 (83%)

2 (17%)

Рис. 1. Схема проспективного наблюдения за больными со ЗЖНРС после оценки действия ААП.

Из анализа результатов длительной ААТ были исключены: 1 больной, погибший на этапе лекарственного тестирования, еще 1 больной, отказавшимся от амбулаторного наблюдения, и 12 пациентов, рефрактерных к медикаментозной терапии, направленных на немедикаментозное лечение.

По итогам длительного наблюдения были обнаружены существенные и достоверные различия в частоте и темпах рецнпивирзваних ЖТ у лиц с положительными и отрицательными результатами лекарственного тестирования (рис. 2. А.). У подавляющего большинства больных с отсутствием эффекта от медикаментозной терапии, рецидивы Ж'Г были згре1истрирозаны уже в первые 4 месяца наблюдения.

А

месяцы

Рис 2. Кривые сохранения синусового ритгЛа ( А ) и выживания ( Б ) больных с ппложительными( + ) н отрицательными ( - ) результатами лекарственного тестирования.

По верти&гльнои оси - I означает кумулятивную совокупности больных на момент начала гроспектмвнсго наблюдения; по горизонту-"'. сси - п месяцах.

Анализ выживания также выявил существенные и высокодостовернуе различия между лицами с положительными и отрицательными результатами фармапроб ( рис. 2. Б. ). За период длительного наблюдения в группе больных с отрицательными итогами лекарственных тестов зарегистрировано 12 случаев летального исхода. В 83% случаев смерть была внезапной, а в 17% - причиной смерти явился повторный ИМ. Напротив, в группе больных с положительными результатами лекарственных тестов случаев ВС на фоне амбулаторной ААТ не было, а гибель единственного больного была обусловлена повторным ИМ.

Таким образом, разделение больных со ЗЖНРС по результатам лекарственного тестирования позволяет не только определить у них возможности эффективной длительной ААТ, с целью профилактики пароксизмов ЖТ, но и отчетливо выделить лиц с крайне неблагоприятным жизненным прогнозом, имеющих повышенный риск ВС.

Полученные результаты указали на необходимость проведения сравнительного анализа клинических и инструментальных показателей у пациентов с наличием и отсутствием эффекта от ААП по данным лекарственного тестирования.

При этом не было установлено существенных различий между этими группами по следующим признакам: частоте коллаптондных реакций, сопровождавших пароксизмы ЖТ, частоте сердечных сокращений во время тахикардии, степени нарушения ЛВ проводимости, продолжительности интервала ОТ, наличие блокады ножек лучка Гиса, длительности цикла ЖТ, продолжительности Н-У интервала, уровням рефрактерных периодов верхушки и выносящего тракта ПЖ, режимам индукции и области стимуляции (р > 0,05).

В тоже время, в группу больных с отрицательными результатами лекарственного тестирования вошли лица более пожилого возраста (р < 0,02), у которых достоверно чаще регистрировались случаи ВС, а также частота проведения реанимационных мероприятий, включавших и электроимпульсную терапию на догоспитальном этапе ( р < 0,02; р < 0,01). В этой же группе больных значительно преобладала частота выявления лиц с признаками органического поражения миокарда в виде Рубцовых изменений, хронической аневризмы ЛЖ, вследствие перенесенного ИМ, травмы сердца, врожденной патологии сердца с симптомами сердечной недостаточности II стадии (р<0,01).

Достоверно чаще в группе больных рефрактерных к ААТ регистрировалась большая продолжительность желудочковых комплексов, как на синусовом ритме, так и во время ПЖТ, а также выявилось большое количество ЭКГ-х вариантов ЖТ ( р < 0,02; р < 0.001).

Предпосылкой к получению отрицательных результатов лекарственного тестирования являлись и существенно более низкие показатели фракции выброса ЛЖ. по данным ЭХОКГ ( 47,1 ± 13% против 61,3 ± 9,1%; р < 0,001 ).

Таким образом, результаты сравнительного анализа, выполненного на первом этапе, указызглг; ¡та наличие ркда юмиико-инструментадьпмх признаков, достоверно отличающихся в дзух группах больных. Из обшгго числа гркзнаков были отобраны П, вмеьикх гч^ппич с достьаср:«>£.гыо ( р < 0,05 ).

Как результат срзекеьия клинических и и^срукенталькыу показателей, на первом отаке статистическою анализа получена совокупность вхедяых ситуаций в виде вектора переменных, характеризующих состоянче больных и соответствующих км реакций (отнесение к. классу с прложитель::м1<.и и отрицательными результатами лекаре :ь-енного тестъроготш ). На втором этане, для определения значимости ьыбра:н;ых показателей в чрлист» по,туче-.ши эффекта цлгг неэффекта медикаментозной А/»_Т, у больных со ЗЖНРС был проведен д1:скр»:?!;иш1ГП!ый анаис. Построение дьскриминаитней функции выполнено с помощью пошагового дискрыиина;ггного анализа методом Wilt's (минимизация лямбды Wi'k's), реализованного в пакете STATGRAF к SPSS для IBM PC. При проведении пошагового днскрнмннашного анализа из 11 исходных величин наиболее значимыми оказались б. Этими показателями явились: ¿ешчина фракции выброса ЛЖ, наличие аостпнфарктиого кардиосклгрозг, количество ЭКГ-х вариантов ЖТ, наличие аневризмы ЛЖ, г таске пра;;олзк!ггель::ость комплекса QRS на еи.'гусасом ритме и во врекя ЖТ. Для последних 6 признаков был:: вычислены коэффициенты диск^.ыанантной функции величина которой может быть определена по следующей формуле:

ДФ = 0,62061(Х1 - 53,63793) - 1,01031(Х2 - 0,51724) -0,58703(X3 - 1,36207) + 0,78674(Х4 - 0,39655) +-0,01321(Х5 - 108,79310) - 0,01630(Х6 - 155,51724)

где, ДФ - дискриминэигная функция, Xi- фракция выброса ЛЖ, Хз -постинфарктный кардиосклероз, Хз - количество ЭКГ-х форм ЖТ, Х4 -аиеврима ЛЖ, Xs - максимальная сподол>:и:тслы:ость комглекса QRS на синусовом ритме, Хб - максимальная продолжительность комплекса QPS во время ЖТ.

Данные показатели упорядочим по степени важности их влияния на итоги фармакологачегчих тс птоз. Знак в коэффициентах дискрлминантион Функции указывает на направление вклгдг калшего ергпнакз. Таи например, чем дольше злачем:- величины фракции выброса ЛЖ, определяемое у Сольных

с ПЖТ, тем больше степень вероятности попадания их в группу пациентов с положительными результатами лекарственных тестов. Напротив, регистрация нескольких ЭКГ-х форм ЖТ увеличивает степень вероятности попадания больных в группу с отрицательным» результатами лекарственного тестирования.

Получение на основе этой формулы величины дискриминантом фунхиии меньше 0, позаоляет отнести пациента к группе лиц с отрицательными результатами лекарственных проб, а значение больше 0 предопределяет положительны: результаты использования ААП.

На основании разработанной формулы проведена сравнительная оценка реально полученных результатов лекарственного тестирования с данными, полученными на основе математического анализа клинико-инструментальных показателей всей совокупности бальных со ЗЖНРС. Процент правильной классификации для больных с положительными результатами фармакологических проб составил 82,3%. В 17,2% случаев была допущена ошибка. В группе больных с отрицательными результатами лекарственных тестов проценты правильной и неправильной классификации составили 83,3% и 16.7% соответственно. В целом процент правильной классификации по всей группе больных составил 83,05%.

Представляются важными для клинической практики и несколько неожиданные результаты изучения возможностей ЛАТ у больных с ПЖТ после перенесенного ИМ. Эффект удалось достичь лишь в 20% случаев. Подавляющее большинство этих больных оказалось рефрактерным» к какой-либо ААТ.

Напротив, у больных без признаков заболевания сердца возможности фармакотерапии оказались гораздо выше. Эффективность ААП у них составила 71%.

Метод дискриминаитного анализа был также использован для прогнозирования результатов лекарственного тестирования и соответствующих перспектив медикаментозного антиаритмического' лечения у больных этих полярных по клиническому статусу групп. Процент правильной классификации в группе больных перенесших ИМ составил 93,3%. Ведущим признахом, предопределяющим результат лекарственного тестирования у больных этой группы, являлась величина фракции выброса ЛЖ.

Результаты проспективного наблюдения показали, что все случаи ВС приходятся на больных перенесших ИМ, с исходно низкой фракцией выброса ЛЖ и отрицательными итогами лекарственного тестирования. Хотя достоверных различий в величине ФВ ЛЖ у выживших ( 50± 12%) ч погибших ( 39±9%)

выявлено не было (р > 0,25), ко отмечается тенденция к более низким значениям этого показателя у умерших пациентов.

В группе больных без призчьмв органического поражения сердца, которая оказалась че столь представительной, тгхже был выполнен сравнительный анализ но всему спектру изучаемых показателей. Он ке ьыяснл достоверных различий кглиу больными с положительными г отрицательными уезудыатами лекарственных п^оо ни не одному :и ергачакол, a npoaeirv правильной классификации составил 73%.

Таким образом, у больных перенесших ИМ, страдгклких ПЖ1, имеки';ьх сниженные показатели сократимости миокароз с for-ji Г' с-тенью аепоятности предполагается получение отрицательных результате лекарственного тестирования ААЛ. Это отчетливо выделяет как лпц с плохим ?.(изнс.::!ым прогнозом, что з езою очередь обосновывает ¡.еп,5хо,лч>.м>сгь асаэльсссания у них немедикаментозных методса лечеаня ЖТ.

Таким образом, клиническое значение применения метода дискриминантяого акалкза заключается в его возможности предсказывать, в какую группу (положительных или отрицательных результатов нсг.'№.»зскания ААП) с каиСалхаей вероятностью попадет кошн случай ( пацнигт с ПЖТ ). Исиользозанке такого методического подхода, как пр^дс.гядлетсл, позеолкт обьективигчроаать определение показаний к лримсленью ¡¡гмгиякаяент^них методов лечеьая у каждого отдельного ?-»льного.

Други« разделом работы явился анал:;з результата использования кемгдеиментозких кетсдег лечения у больных рефра>а*.рк..~ к /ЛТ.

В настоящее вргмя ¡«медикаментозные метды лечеикл ЖТ получают ссе большее рзспостра!?схче в мире (vaa Hemel N.M., 19S9, Rosenthal M.FL, 1990, Lawrie G.M., 1991, ). Это связано, с одной стороны , с сохраняющейся неудовлетворенность» гсгениинстоз результатами антиаритмичес^ой фарг.якотерапи», а с другой - с совершенствованием традиционных и пояш^нием новь« способов нелекарственных вмешательств.

Не^едккалектозкуе иетзды чеченея ислользовглксь у 12 (34%) борных, рефрактерных к лекарственной гер«лии. У 8 (66,6%) выполнены радикальные хирургические смешатглыггва г.а "иткрытом" сераде, включавшие - иссечение хронической ai.eaun3v.i.i ЛЖ с субэщокардиальной резекцией аритасге?''s зо:;ы, локализация которой былс предварительно установлена во время ЕЭС-*! с ломоик.ю ^!Щй:'-арляа.".:)НО<т> каргире;акия у 3 больных ( Josepteon М.Е.., 197S, 1979).

В раннем пзслсоперакиэпноч периоде . зарегистрировано 2 (25%) летальных исхода, обусловленных оог^жнениями ьыполкенкых вмешательств.

Последующая оценка результатов хирургического лечения у 3 больных выполнялась с использованием повторного ВЭФИ, а з 3 других случаях -клинически, вследствии отказа больных от повторных исследований после операции. Все б больных в послеоперационном периоде нуждались в дополнительном назначении ЛАП. В одних случаях - для предупреждения неустойчивых эпизодов ПЖТ, индуцированных в ходе ВЭФИ, при том, что развернутых эпизодов ЖТ во время этого исследования инициировать не удалось. У других пациентов использование ЛАП ставило целью подавление ЖЭА, регистрировавшейся при ХМ ЭКГ после операции. Ни у одного из этих пациентов в сраках от 12 до 36 месяцев ( в среднем 20 ± 12 ) после операции реци-ивов ПЖТ не наблюдалось;

Другой 8ид немедикаментозного лечения - имплантация радиочастотных устройств (ЭКСР-01) был выполнен у 3 больных Возможность, эффективность и безопасность электростимуляцин с целью самостоятельного купирования пациентами ЖТ оценивалась в каждом случае во время ВЭФИ в соответствии с требованиями для больных с ПЖТ (РкЬег Р.О..,1982).

Необходимо отметить, что эффективность купирующего действия радиочастотного устройства у больной с постмиокардитическим кардиосклерозом сохраняется уже более 36 месяцев.

Опыт наблюдения за 2 другими больными с постинфарктным кардиосклерозом показал, что некоторое время имплантированный стимулятор позволял пациентам самостоятельно купировать возникавшие эпизоды тахикардии, без необходимости оказания им неотложной помощи со стороны медперсонала, и в определенной степени, на этот период времени улучшить их качество жизни. При дальнейшем наблюдении, у первого пациента отмечано исчезновение купирующего эффекта стимуляции, что было обусловленио появлением "новом", ранее не регистрировавшейся формы ЖТ, которая не контролировалась ни стимуляцией, ни медихаментозно и больной погиб через 17 месяцев после имплантации. У второго пациента в ответ на стимуляцию стали наблюдаться эпизоды трансформации тахикардии и акселерации ее ритма, вплоть до возникновения случаев, требующих реанимационных мероприятий. В создавшейся ситуации больному со жизненным показаниям выполнено радикальное хирургическое вмешательство, но в связи с развившимися осложнениями в раннем послеоперационном периоде больной погиб.

Третьим методом немедикаментозного лечения, применявшимся у больных рефрактерных к ААТ являлся метод имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Клиническое наблюдение за 2 пациентами и телеметрический контроль за работой имплантированных приборов показал, что у хаягаого из них

имело место реиндмвиро&зпие, как ФЖ, так и ЖТ, успешно устранявшихся разрядами дефибриллятора. Применение данного метода лечения не избавляло пациентов от пароксизмов ЖТ. Б тоже время, документированное срабатывание приборов при возникновении фатальных желудочковых аритмий ие оставляет сомнекий в реализованном влиянии »того метода на прогноз жизни у каждого из этих пациентов. Гибель одного из пациентов связана со снижением, вследствин тканеьой реакции вокруг электродов, амплитуды электрических сигналов сердца, поступающих в нмплавтирозгнное устрсйстси и являющихся триггером для включения аппарата при возникновении ФЖ или ЖТ. Данная ситуация требовала проведения репшглаггсации электродов, от чего больной опкззался и погиб через 5 месяцев. ВтсриЛ больной наблюдается в течении 12 месяцев, отклонений к эффективной работе прибора не отвечало.

Анализируя итоги некедиыжмеип&ных методов ¿гчеиия больных, рефрактерных к ААТ, необходимо подчеркнуть, что наилучшее- результаты были получены у пациентов, подвергшихся радикальному хирургическому вмешательству иа сердце в комплексе с ААТ. У этих больных при длительном наблюдении не регистрировались эпизоды рецидивнрования ЖТ и случаи ВС.

Применение актнтахикардитических стимуляторов в лечении ЖТ малоэффективно, по крайне мере, у лиц с тяжелым органическим поражением сердца и не может рассматриваться у них, как средство улучшения жизненного прогноза.

Необходимо отметить, что больше половины больных с Г1ЖТ, включенных в исследование, оказались рефрактерными к ААТ. При этом у одной трети из них были применены немедикаментозное методы лечения. Это обстоятельство связано с тем, что у большинства пациентов имелось тяжелое органическое поражение миокарда со снижением его насосной функции, а это, в свою очередь, ограничивало возможность радикальных операций на сердце из-за высокого риска оперативной летальности.

Перспективы лечения больных со ЗЖНРС видятся в необходимости продолжения поиска и оценки факторов, глияюших на результаты протйвоаритмической терапии, в создании новых эффективных ААП, а также разработке более совершенных методов »»фармакологического лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Обследование больных со ЗЖНРС с использованием ХМ ЭКГ, теста с физической нагрузкой и ВЭФИ позволяет' получить диагностически значимые результаты в 83,1%, 53,6% и 94,6% случаев, соответственно. Эти показатели

характеризуют возможность применения перечисленных методов в контроле за действием ААП.

2. Правильный выбор индивидуально эффективной ААТ, направленной на профилактику пароксизмов и ВС может быть сделан на основе лекарственного тестирования с применением специальных методов контроля у 47% Сольных с ПЖТ. Отрицательные результаты лекарственных тестов, наблюдавшиеся п 53% случаев, указывают на бесперспективность медикаментозной ААТ и крайне неблагоприятный прогноз.

3. Положительные и отрицательные результаты фармакологических ьроб составляют 20% и 80% у больных с ПЖТ после перенесенного ИМ. Эти же показатели у лиц без признаков органического поражения миокарда выражаются в 71% и 29% случаев, что характерзуег возможности АЛТ и связанный с ними прогноз для данных категорий больных.

4. Достоверные различия между больными с положительными и отрицательными результатами применения ААП по таким признакам, как величина фракции выброса ЛЖ, лостннфарктный кардиосклероз, количество ЭКГ-х вариантов ЖТ, аневризма ЛЖ, уширенные комплексы QRS на синусовом ритме и во время тахикардии, позволяет использовать их для прогнозирования возможной эффективности ААТ у больных с ПЖТ.

5. Точность прогнозирования ААТ на основе применения метода дискриминантного анализа хлинико-ннструментальных признаков составляет для больных с ПЖТ, возникающих г.а фоне различной патологии сердца - 83%, для больных с ПЖТ, после перенесенного ИМ - 93,3% и 78% - для пациентов без органического поражения миокарда.

6. Радикальные хирургические вмешательства на сердце, направленные на разрушение "аритмогенной" зоны ЖТ, являются эффективным методом лечения больных со ЗЖНРС, рефрактерных к ААТ. Его использование, однако, ограничено тяжелыми органическими изменениями миокарда, наблюдающимися у этих больных.

7. Невозможность выполнения радикального оперативного лечения у больных с ПЖТ, обусловленная тяжестью поражения миокарда, требует менее объемных вмешательств, таких как имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, а также создания новых методов немедикаментозного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Индивидуальный выбор адекватного противааритмического лечения у больных со ЗЖНРС, направленного на профилактику рецидивов ЖТ и

улучшение их жизненного прогноза, может быть сделан на основании результатов лекарственного тестирования последовательно назначаемых внутрь антиаритмичесхих препаратов. Для этого возможно применение методов как неинвазивного ( ХМ ЭКГ, теста с физической нагрузкой ), так и инвазгньего ( ВЭФИ ) контроля в тех случаях, когда кмегтея диагностически значимая информация, полученная перечисленными методами.

При стационарном обслсдован:;м больных со ЗЖНРС рекомендуется использование математической иодел;< разработчик;::, для прог::зз!:ро^аил результатов медикаментозной аиткарктакчес&эй терапии. Се применение позволяет объективизировать индивиду вы5ср необходимого метода

противоаритмкческого лечения ( лекарственного ил:, чемедикалче^гозного ).

Радикальное хирургическое вмешательство, направленное на разрушена", очага ЖТ, как наиболее эффективный метод лгчения больных рефрактерных к ААТ, может быть выполнено у ограниченного числа пациентов гз-за тяжести основной патологии сердца. Альтернативой ему моп-т язчться немедикаментозные методы, связанные с меньшим оЗьемом вмешательства, такие, как имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность зтацял.чна у больных с желудочковыми тахикардиями. Результаты внутрисердечного электрсфизиологического исследования /Терапевтический архив, 1991, т. N 9, с. 32-38 // соавгг. В.И. Малахов, С.П. Голицын, Э.Р. Левин, ГА. Михайлова, И.Б. Крутанов.

2. Диагностика и возможности протнвоаритмического лечения злокачественных желудочковых нарушений ритма сердца / Терапевтический архив, 1991, т. 63, N 9, с. 38-44 // соавт. С.П. Голицын, В.И. Малахов, С.Ф. Соколов, И.Б. Крутанов, Э.Р. Левин, ГА Михайлова, Т.В. Черноусова.

3. Антарктическое лечение больных с рецидивирующими желудочковыми тахикараиями после перенесенного инфаркта миокарда

/ Кардиология, 1992, N 2, с. 55-58 // соавт. С.П. Голицын, В.И. Малахов, С.Ф. Соколов, И.Б. Крутанов, Т.В. Черноусова, A.C. Смгтнгв, P.C. Акчурин.

4. Испытание эффективности и безопасности боннекора при злэкачестзенных желудочковых аритмиях. / В ки, " Новый антиаритмический препарат боикекор ( фармакология и клиническое применение ) " под ред. проф. Н.В. Кавериной., проф. Г.Г. Чичкакова'- Москва., 1992, с. 158-166 // соавт.

В.И. Малахов, С.Ф. Соколов, С .П. Голицын, И.Б. Круганов, Е.Г. Крыжановская, Т.В. Черноусова, J1.C. Голицына, Е.М. Фоминых, Е.П. Фролова.

5. Результаты противоаритмичесхого лечения и длительного наблюдения больных с нарохсизмальны.ми желудочковыми тахикардиями после перенесенного инфаркта миокарда. / Сборник трудов 1-го Международного славянского конгресса "Кардиосгим" и 3-й национальной конференции по электростимуляиии и клинической электрофизиологии сердца. С-Петербург., 3-6 февраля 1993 г., с. 132 // соавт. С.П. Голицын, В.И. Малахов, С.Ф. Соколов, И.Б. Крутанов, Т.В. Черкоусова. Р.С. Акчурин.

6. Перзый опыт применения боннекора у больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией. / Сборник трудов 1-го Международного славянского конфесса "Кардкостим™ и 3-й национальной конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. С-Пгтербург., 3-6 февраля 1993 г.,

с. 133 // ссавт. В.И Малахов, С.Ф. Соколов, С.П. Голицын, И.Б. Крутгнов, Е.П. Фролова.

7. Диагностика, выбор протавоаритикчес.чэго лечения и результаты его применения у больных со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма сердца / Сборник трудоз 1-го Международного славянского конгресса "Кардиосгим" :i 3-й ::аад:оня.тьной конференции по электростимуляиии и клинической электрофизиологии сердца. С-Петербург., 3-6 февраля 1993 г.,

с. 134 ¡J соавт. С.П. Голицын, В.И. Малахов, С.Ф. Соколов, И.Б. Крутанов, Е.Б. Майков, И.В. Кульгинская.

8. Diagnosis and possibilites of antiarrhythmic treatment of malignant ventricular arrhythmias. / Soviet archives of internal medicine., 1992, vol 64., N 2, p, 184-189 // соавт. S.P. Golitsyn, V.I. Malakhov, S.F. Sokolov, I.B. Krutanov, E.R. Levin, G.A. Mikhailova, T.V. Chemousova.

9. Effect of ethacizin in patients with ventricular tachycardia. Results of an intracardiac electrophysiological study. / Soviet archives of internal medicine., 1992., vol 62-, N 2, p. 190-195 // соавг. V.I. Malakhov, S.P. Golitsyn, S.F. Sokolov, E.R. Levin, G.A. Mikhailova., I.B. Krutanov.