Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Изучение возможностей использования фибринолитических средств в эндовитреальной хирургии

На правах рукописи

ииз44сзев ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В ЭНДОВИТРЕАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3°СЕНЩ

Москва-2008

003446966

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Московской медицинской академии имени И М Сеченова и в ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Научные руководители кандидат медицинских наук

Сдобникова Светлана Владиленовна

кандидат медицинских наук Зиангирова Галина Григорьевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Столяренко Георгий Евгеньевич

кандидат медицинских наук Шкворченко Дмитрий Олегович

Ведущая организация. Российский университет дружбы народов

Защита состоится « 27 » октября 2008 г в 14— часов на заседании диссертационного совета Д 001 040 01 при Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу 119021, г Москва, ул Россолимо, д 11А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан « 11 » сентября 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Макашова Н В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Развитие интраокулярного кровоизлияния, а также фибрино- и тромбообра-зования играет значимую роль в патогенезе многих заболеваний органа зрения и являются осложняющим фактором при выполнении эндовитреальных вмешательств

Так, кровотечение в витреальную полость является одним из наиболее частых интраоперационных осложнений витрэктомии, особенно по поводу пролифе-ративной диабетической ретинопатии (Я И Глинчук, Л А Деев, 1991, X П Тахчи-ди и соавт, 2007, S Charles, 2006, Y Imamura et al, 2005, G Peyman et al ,2001) Помимо технической сложности удаления организованных сгустков крови во время операции, наличие крови на поверхности сетчатки нарушает ход хирургического вмешательства, приводит к неполной диссекции фиброваскулярной ткани и эпи-ретинальных мембран, повышая тем самым число неблагоприятных исходов лечения (X П Тахчиди, 2007, Т Maeno et al, 2000) В связи с этим, большой интерес представляет вопрос интраоперационного использования фармакологических препаратов, позволяющих осуществить эффективный лизис подобных сгустков непосредственно во время хирургического вмешательства

Окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) является одной из частых причин необратимого снижения зрительных функций у пациентов старшей возрастной группы (В Э Танковский, 2000, S S Hayreh et al, 1994, CRVOS, 1997) За последние 20 лет все большее число специалистов-ретинологов склоняется к выбору ин-вазивных методов лечения окклюзий ЦВС, что связано с лучшими функциональными результатами, совершенствованием микрохирургической техники, разработкой и широким внедрением в клиническую практику новых эффективных тромбо-литических препаратов (H Shahid et al, 2006)

Субмакулярные кровоизлияния (СМК) часто сопровождают течение возрастной макулярной дегенерации (ВМД), миопической макулопатии, офтальмотравмы и целого ряда более редких заболеваний макулярной области, в патогенезе которых ведущее значение имеет развитие субретинальной неоваскуляризации (M W Johnson, 2000) Данные клинических наблюдений свидетельствуют, что исходом длительного естественного хода резорбции крупных субмакулярных кровоизлияний

различной этиологии являются грубые дегенеративные изменения сетчатки маку-лярной области (R L Avery et al, 1996, S R Bennett et al, 1990, A Scupola et al, 1999) В настоящее время общепризнанно, что раннее проведение фибринолитиче-ской терапии в комплексном лечении СМК является патогенетически обоснованным и повышает шансы больного на восстановление зрительных функций (JL Borrillo, С D Regillo, 2001)

Концентрация большинства факторов фибринолитического каскада в тканях глаза на 2-3 порядка меньше, чем в плазме крови, а особенности его регуляции и функционирования до конца не изучены (S F Bernatchez et al, 1992, J V Forrester et al, 1974, T Masos et al, 2000) В условиях относительного дефицита плазминооб-разования, целесообразность и высокая терапевтическая эффективность интраоку-лярного введения фибринолитических препаратов не вызывает сомнений

Основным направлением в лечении вышеуказанных заболеваний является локальное интраокулярное усиление фибринолиза при помощи различных ферментов, из которых наиболее перспективны препараты из группы фибринолитиков (плазмин и активаторы плазминогена) (В Ф Даниличев, 1996, 2002, С Н Тульцева, 1996) В связи с тем, что плазмин как конечный продукт фибринолитического каскада обладает наиболее выраженным фибрино- и тромболитическим эффектом, исследование возможностей его использования при интраокулярном введении представляет большой интерес Следует отметить, что за рубежом различные препараты плазмина применяют исключительно с целью индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) (A Gandorfer, 2007, М Diaz-Llopis, Е Cervera, 2007, J Sebag, 2005, М Tanaka, Н Qui, 2000), реализуя возможности этого фермента селективно разрушать гликопротеины ламинин и фибронектин, являющиеся основным компонентом сложной структуры витреоретинального интерфейса

В нашей стране до недавнего времени в промышленном масштабе не выпускалось препарата с достаточной специфической фибринолитической активностью, который можно было бы использовать при проведении эндовитреальных вмешательств С появление оригинального препарата рекомбинантной проурокиназы («Гемаза»), сравнимого по фибринолитической активности с тканевым активатором плазминогена (t-PA) (И И Староверов, К JI Коткин, 2004), появилась необходимость изучения возможности его применения в витреоретинальной хирургии

Учитывая вышесказанное, вопрос разработки новых фибринолитических препаратов сохраняет свою актуальность и представляет большой научно-практический интерес, а поиск новых возможностей сочетания хирургических способов лечения с локальной интраокулярной фибринолитической терапией при внутриглазных кровоизлияниях, фибрино- и тромбообразовании требует дальнейшего изучения

Цель исследования: изучить возможности применения фибринолитических препаратов отечественного производства (нативный плазмин и рекомбинантная проурокиназа) в эндовитреальной хирургии

Задачи исследования:

1 Разработать хирургические приемы введения рекомбинантной проурокиназы («Гемазы») при геморрагических осложнениях витрэктомии по поводу различных патологических состояний и провести оценку их эффективности

2 Оценить эффективность использования «Гемазы» в системе методов хирургического лечения субмакулярных кровоизлияний различной этиологии (пневматическая дислокация и витрэктомия)

3 Разработать и оценить эффективность хирургического способа лечения тромбозов центральной вены сетчатки с использованием фибринолитика «Гемаза»

4 При помощи иммуногистохимических методов исследования изучить процесс трансретинального проникновения рекомбинантной проурокиназы («Гемаза») при интравитреальном способе введения в эксперименте

5 Определить безопасные дозы препарата нативного плазмина («Солвиплаза») при различных способах интраокулярного введения в эксперименте

6 Оценить фибринолитический эффект препарата нативного плазмина при его введении в переднюю камеру на модели экспериментальной гифемы

7 На основе полученных экспериментальных данных оценить возможности применения препарата «Солвиплаза» в эндовитреальной хирургии

Научная новизна.

■ Разработаны оригинальные хирургические способы лечения тромбоза ЦВС (заявка на выдачу патента на изобретение «Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатки» № 2007123164 от 21 06 2007) и массивных субмакулярных кровоизлияний (положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ

лечения массивных субмакулярных кровоизлияний» по заявке № 2007119979 от 30 05 2007) с интраоперационным использованием фибринолитика «Гемаза»

■ Предложен высокоэффективный способ борьбы с геморрагическими осложнениями витрэктомии, заключающийся в использовании ирригации раствором «Гемазы» Метод основан на двух действующих в синергизме эффектах растворение сгустка крови фибринолитиком при одновременном механическом воздействии на него струи ирригационной жидкости

■ Проведена оцененка эффективности интравитреального введения «Гемазы» при лечении субмакулярных кровоизлияний различной этиологии методом пневматической дислокации

■ Впервые проведено исследование по изучению трансретинального проникновения рекомбинантной проурокиназы («Гемазы») после интравитреального введения препарата с использованием иммуногистохимических методов (иммуноф-луоресценция)

■ Впервые на глазах экспериментальных животных (кролики) проведено исследование эффективности нового оригинального отечественного фибринолитика «Солвиплаза» (человеческий плазмин высокой степени очистки) на модели ги-фемы Определены безопасные дозы препарата при различных способах ин-траокулярного введения

Практическая значимость.

Разработаны методы лечения субмакулярных кровоизлияний различной этиологии и тромбозов центральной вены сетчатки с использованием фибринолитика «Гемаза», не представляющие большой сложности в техническом отношении и позволяющие повысить функциональный исход лечения этого тяжелого контингента больных

Разработаны высокоэффективные способы борьбы с геморрагическими осложнениями витрэктомии (формирование организованного эпи- или субретиналь-ного сгустка в результате интраоперационного кровотечения)

Результаты проведенного экспериментального исследования обосновывают перспективность дальнейшего изучения возможностей использования нового отечественного препарата нативного плазмина «Солвиплаза» в клинической практике, в частности, с целью стимуляции задней гиалоидной отслойки

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Ирригация раствором «Гемазы» во время операции является эффективным и безопасным методом борьбы с геморрагическими осложнениями витрэктомии

2 Использование фибринолитика «Гемаза» при выполнении витрэктомии по поводу тромбоза ЦВС и субмакулярных кровоизлияний различной этиологии существенно повышает эффективность лечения данных патологических состояний

3 Рекомбинантная проурокиназа («Гемаза») способна проникать через все слои сетчатки при интравитреальном введении

4 Препарат «Солвиплаза» (нативный плазмин) в дозах более 16 МЕ обладает выраженным фибринолитическим эффектом при интраокулярном введении

5 Токсический эффект препарата «Солвиплазы» ограничивает его применение в витреоретинальной хирургии

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», март 2007 г, Москва, «Федоровские чтения - 2007», июнь 2007 г, Москва, III Всероссийский семинар - круглый стол «Макула 2008», май 2008 г, Ростов-на-Дону

Результаты работы доложены на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» ГУ НИИ глазных болезней РАМН (Протокол № 6 от 27 июня 2008 г) Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2, входящие в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК, 3 - в зарубежной печати Подано 2 заявки на выдачу патента на изобретения по заявке № 2007119979 от 30 05 2007 получено положительное решение о выдаче патента, приоритетная справка № 2007123164 от 21 06 2007) Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений Работа иллюстрирована 13 таблицами и 64 рисун-

ками Библиографический указатель включает 235 источников, из которых 50 отечественных и 185 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Клиническая часть работы основана на исследовании офтальмологического статуса, анализе ближайших и отдаленных результатов лечения 60 больных (60 глаз) с различной офтальмопатологией (Табл 1) Возраст пациентов варьировал от 34 до 77 лет (51,2±1,3 года)*

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

№ Нозологическая форма Количество глаз

п/п Абс %

1 Пролиферативная диабетическая ретинопатия 30 50

2 Регматогенная отслойка сетчатки 8 13,3

3 Тромбоз центральной вены сетчатки 6 10

4 Субмакулярное кровоизлияние 13 21,7

5 Геморрагическая цилиохориоидальная отслойка 3 5

Итого 60 100

В соответствие с задачами исследования все пациенты были разделены на 3 группы

В первую группу вошел 41 пациент с геморрагическими осложнениями вит-рэктомии В группе I, в свою очередь было выделено 3 подгруппы подгруппа 1А (пролиферативная диабетическая ретинопатия, 30 больных), подгруппа 1Б (регма-тогенная отслойка сетчатки, 8 больных), подгруппа 1В (острая геморрагическая ци-лиохориоидапьная отслойка (ЦХО), 3 больных) У пациентов первых двух подгрупп при развитии геморрагических осложнений и формировании организованного эпи- или субретинального сгустка, с целью его отделения от подлежащих структур интраоперационно применяли прямую ирригацию раствором «Гемазы» (1000 МЕ/мл) с помощью вводимой в витреапьную полость канюли В подгруппе 1А у 20 пациентов использовали ирригацию «Гемазы», у 10 в качестве ирригационного раствора применяли ВЗБ

* Результаты представлены в виде М±т, где М - среднее значение, т- стандартная ошибка среднего

В подгруппе IB, при осуществлении дренирования супрахориоидального пространства для растворения сгустка, препятствующего опорожнению полости геморрагической ЦХО, использовали ирригацию раствором «Гемазы» (2500 МЕ/мл). Инфузию фибринолитика проводили с помощью канюли, вводимой через склеротомию в полость ЦХО

В группу II вошло 13 больных с СМК различной этиологии тупая травма глаза (5 случаев) и ВМД (8 случаев) Период с момента возникновения кровоизлияния составил от 2 до 14 суток (8,2±0,9 суток), размеры - от 2 до 38 площадей ДЗН У 10 больных лечение заключалось в проведении пневматической дислокации СМК с предварительным (за 24 часа) интравитреальным введением 500-1000 МЕ «Гемазы» В этой группе размеры кровоизлияния варьировали от 2 до 28 площадей ДЗН (10,1±2,1 площадей ДЗН) У 3 пациентов с массивными СМК размерами 24, 31 и 38 площадей ДЗН выполняли витрэктомию с интраоперационным введением «Гемазы» по собственной методике

Предложенная техника операции заключается в проведении интраопераци-онного фибринолиза организованного субретинального сгустка путем введения «Гемазы» (1500-2000 МЕ) эпиретинально после замещения рабочей среды на воздух После 15 минут ожидания осуществляли эндодренирование СМК через рети-нотомию При невозможности эвакуации крови в полном объеме операцию завершали повторным введением «Гемазы» описанным выше способом После операции больной соблюдал положение «на спине» в течение 3-4 часов, после чего менял положение на «лицом вниз» для реализации механизма пневматической дислокации

В группу III было включено 6 больных со «свежим» (до 1 месяца) ишемиче-ским (2 случая) и неишемическим (4 случая) тромбозом ЦВС, которым выполняли витрэктомию с интраоперационным введением «Гемазы» по собственной методике Методика операции напоминает описанную выше технику витрэктомии при СМК При этом после 15 минутного ожидания реализации тромболитического эффекта «Гемазы» (предполагается вероятность проникновения препарата к области окклюзии на уровне lamina cribrosa) и повторной замены воздуха на жидкость, на значениях вакуума 200-300 мм ртст в течение 1 минуты несколько раз плавно поднимали витреотом от ДЗН к центру витреальной полости За счет перепада дав-

ления в полости стекловидного тела реализовали эффект «раскачивания» частично лизированного тромба Операцию завершали обменом жидкости на воздух с введением «Гемазы» (500 МЕ) После операции больной сохранял положение «на спине» в течение 4 часов

Период наблюдения за больными составил от 6 месяцев до 2,5 лет Все больные были обследованы с помощью рутинных методов офтальмологического осмотра, а также ряда специальных методов исследования (по показаниям) ОСТ, флуоресцентная ангиография, ультразвуковое В-сканирование, ЭФИ, мультифокальная ЭРГ

Для определения площади и линейных размеров кровоизлияний выполняли серию фотографий глазного дна при помощи фундускамеры Topcon TRC 50ЕХ и формировали сборную картину глазного дна с помощью редактора растровой графики В дальнейшем проводили анализ полученного изображения посредством программы для биометрии ImageJ 1 34s, а также при помощи собственного оригинального программного обеспечения

Экспериментальная часть работы основана на анализе результатов исследований по изучению воздействия фибринолитика «Солвиплаза» (препарат человеческого плазмина высокой степени очистки производства ООО «БиоГениус», Москва) на внутриглазные структуры m vivo В 1 мл готового раствора «Солвиплазы» содержится 11 мг лиофилизированного человеческого плазмина (соответствует 40 МЕ) при ph 3,7

Исследование проведено на 34 половозрелых кроликах (68 глаз) породы шиншилла серый весом 2,5-3,5 кг В соответствии с поставленными задачами, исследование состояло из 2 серий экспериментов (Табл 2) Задачей первого фрагмента исследования было определение безопасных доз плазмина при различных способах интраокулярного введения Перед второй серией опытов ставилась задача оценить фибринолитический эффект различных доз препарата на модели внутриглазного кровоизлияния (гифема)

Отдельным фрагментом исследования явилось изучение трансретинального проникновения рекомбинантной проурокиназы («Гемазы») методом иммунофлуо-ресценции

Таблица 2.

Общая характеристика экспериментальных исследований

Задача фрагмента Характеристика исследований Число глаз

I Определение безопасных доз нативного плазмина при различных способах введения 1 Оценка местного раздражающего действия плазмина при субконъюнктиваль-ном способе введения 8

2 Оценка безопасности использования плазмина при введении в переднюю камеру 10

3 Оценка безопасности использования плазмина при интравитреальном способе введения 16

4 Оценка безопасности использования плазмина при субретинальном способе введения 8

И Определение эффективных доз нативного плазмина при введении в переднюю камеру 1 Оценка динамики рассасывания гифе-мы после однократного введения плазмина в переднюю камеру 8

2 Оценка эффективности промывания передней камеры раствором плазмина на модели гифемы 14

III Исследование трансрети-нального проникновения реком-бинантной проурокиназы («Ге-мазы») при интравитреальном способе введения Иммуногистохимическое исследование сетчатки методом иммунофлуоресцен-ции после интравитреального введения 500 МЕ рекомбинантной проурокиназы («Гемазы») 4

итого 68

Экспериментальный фрагмент №1.

Серия №1 Описание Количество глаз - 8 Выполняли серию из 10 субконъ-юнктивальных инъекций «Солвиплазы» Доза препарата 40 МЕ, объем 0,3 мл Контроль - инъекции физиологического раствора в том же объеме Инъекции проводили 1 раз в сутки в течение 10 дней Методы оценки биомикроскопия, гистологическое исследование образцов конъюнктивы и склеры в области инъекции на 12 сутки после начала эксперимента

Серия №2 Описание Количество глаз - 10 Выполняли однократную инъекцию плазмина в переднюю камеру в дозах 2, 4, 8 и 16 МЕ в объеме 0,1 мл Контроль - эквивалентное количество физиологического раствора Животных выводили из эксперимента на 10 сутки Методы оценки биомикроскопия, фоторегистрация, пальпаторное измерение ВГД, гистологическое исследование На 2-х глазах, получивших дозы 4 и 16 МЕ, перед введением препарата и через 7 суток после выполняли конфокальную микроскопию

Серия №3 Описание Количество глаз - 16 Выполняли однократную интра-витреальную инъекцию препарата в дозах 1, 2 и 4 ME в объеме 0,1 мл Контроль -инъекция эквивалентного количества физиологического раствора Животных выводили из эксперимента на 14 сутки Методы оценки ультразвуковое В-сканирование (перед введением и через 7 суток), электроретинография (перед введением, на 1,7, 14 сутки), гистологическое исследование образцов сетчатки

Серия №4 Описание Количество глаз - 8 Выполняли однократную субре-тинальную инъекцию плазмина в дозе 0,5, 1 и 2 ME в объеме 0,1 мл с помощью субретинальной канюли 41Ga (Dork 1270-01), одетую на шприц Hamilton (серия 750LT) Контроль - эквивалентное количество физиологического раствора Животных выводили из эксперимента на 10 сутки Методы оценки фоторегистрация глазного дна (после введения, через 1 и 7 суток), гистологическое исследование образцов сетчатки Животных выводили из эксперимента на 14 сутки Экспериментальный фрагмент №2.

Серия №1 Описание Количество глаз - 8 Через сутки после инициирования гифемы (0,1 мл аутокрови в переднюю камеру) выполняли однократную инъекцию 8 или 16 ME «Солвиплазы» в переднюю камеру в объеме 0,1 мл Контроль - эквивалентное количество физиологического раствора (2 глаза) Методы оценки биомикроскопия (ежедневно в течение первой недели, затем 1 раз в 2 дня)

Серия №2 Описание Количество глаз - 12 Через сутки после инициирования гифемы промывали переднюю камеру раствором плазмина в концентрации 20 МЕ/мл и 40 МЕ/мл В контроле использовали ирригацию физиологическим раствором Животных выводили из эксперимента на 5 сутки после второго вмешательства Методы оценки биомикроскопия, пальпаторное измерение ВГД, подсчет плотности эндотелиальных клеток, гистологическое исследование структур переднего отрезка методом световой микроскопии

Экспериментальный фрагмент МЗ. Проводили исследование трансрети-нального проникновения препарата «Гемаза» при интравитреальном введении in vivo1 Описание Количество глаз - 4 (2 кролика) Выполняли однократную интра-витреальную инъекцию «Гемазы» (500 ME) Контроль - эквивалентное количество (0,1 мл) физиологического раствора Животных выводили из эксперимента через 2

1 Иммуногистохимическое исследование проведено на базе Института биологии гена (лаборатория развития генетики и нейрогенетки) А В Ревищиным

часа Исследовали срезы сетчатки на наличие специфической окраски антителами на рекомбинантную проурокиназу2.

Методы исследования, использованные в эксперименте. В ходе эксперимента животных обследовали с использованием традиционных методик биомикроскопии и офтальмоскопии, а также при помощи ряда специальных методов исследования Электроретинография ЭРГ регистрировали на одиночную вспышку после темновой адаптации (10 минут) при помощи электрофизиологической системы для ветеринарии Ephios Eph-01 (Global Eye Program, Швеция) с ганц-фельд стимулятором, интенсивность стимулов 2 кд с/м2 Исследование выполняли перед началом эксперимента, на 1, 7 и 14 сутки Конфокальная микроскопия Исследование проводили перед началом эксперимента и на 7 сутки на приборе Confoscan 4 (Nidek) Ультразвуковое исследование выполняли до введения плазмина и через 7 суток после

Методика статистического анализа Статистический анализ результатов проводили с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса и Уилкоксона В случае множественных сравнений, использовали критерий Данна При определении достоверности различий частот применяли критерий у_2 в точном решении Фишера Обработку результатов исследования производили с использованием статистического пакета SPSS v 11 5 и БИОСТАТ v 4 03

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты клинических исследований

Результаты применения фибринолитика «Гемаза» j> больных с геморрагическими осложнениями витрэктомии

Результаты проведенных исследований свидетельствовали о высокой эффективности использования фибринолитика «Гемаза» для осуществления интраоку-лярного фибринолиза во всех клинических группах

2 Специфические антитела против рекомбинантной проурокиназы любезно предоставлены сотрудниками ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава» Автор выражает глубокую признательность А А Белогурову, Е П Дельверу и Я Г Гурскому за помощь в реализации данного фрагмента работы

Применение ирригации раствором «Гемазы» во время операции (подгруппа 1А) позволило отделить сгусток крови от поверхности сетчатки после 2-3 минутной экспозиции с раствором препарата во всех случаях При использовании ирригации ВБЭ, несмотря на неоднократное повторение манипуляции, полного отделения сгустка удалось добиться лишь в 2 случаях (20%), частичного - в 3 случаях (30%) На 4 глазах (40%) возникли ятрогенные разрывы сетчатки В раннем послеоперационном периоде у 5 больных из подгруппы «В88» (50%) отмечали фибринообразова-ние в передней камере и/или на поверхности пузыря ПФОС При использовании «Гемазы» течение послеоперационного периода было более благоприятным Статистический анализ показал наличие достоверных различий между сравниваемыми группами по таким критериям, как «успех манипуляции» (р<0,001), «транзиторное повышение ВГД в послеоперационном периоде» (р=0,026), «формированием ятро-генных разрывов сетчатки» (р=0,031), «выпот фибрина в переднюю камеру и/или на поверхности пузыря ПФОС» (р=0,007), «деформация сетчатки вследствие неполного удаления пролиферативной ткани» (р=0,078)

В группе 1Б, при формировании эпи- или субретинального сгустка, несмотря на применение техники его размывания струей ВББ и использование эндовитре-ального пинцета, отделить сгусток от подлежащих структур удалось лишь в одном случае (12%) В ходе попытки отделения сгустка у 2 пациентов (25%) возникли ятрогенные разрывы сетчатки Последующее использование ирригации «Гемазы» способствовало его отделению во всех случаях и позволило провести эндодиатер-мокоагуляцию источника кровотечения

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения «Гемазы» в качестве адъюванта при развитии интраоперационных геморрагических осложнений витрэктомии Использование фибринолитика позволяет быстро и атравматично удалить интимно связанный с поверхностью сетчатки сгусток крови и продолжить выполнение последующих этапов операции

В группе 1В для растворения сгустка, препятствующего опорожнению геморрагической ЦХО на 7-10 день после ее возникновения была использована система мероприятий, включающая неоднократное введение в полость ЦХО раствора «Гемазы» в концентрации 2500-5000 МЕ/мл с одновременным механическим воздействием на сгусток канюлей При этом в ходе проведения данной манипуляции в

течение нескольких минут во всех случаях был достигнут успешный лизис сгустка У одной пациентки, при выполнении ревизии полости стекловидного тела значительную сложность представил момент отделения сетчатки от пузыря ЦХО в связи с формированием ретинальной складки и фиксации сетчатки к сосудистой оболочке Предположение о том, что интимная фиксация сетчатки к пузырю ЦХО обусловлена наличием связывающих их нитей фибрина, подтвердилось достижением полной мобилизации сетчатки при помощи ее «гидропрепаровки» раствором «Ге-мазы»

Результаты применения «Гемазы» у больных с СМК также свидетельствуют о высокой эффективности этого препарата в лечении данной категории пациентов Так, после пневматической дислокации СМК с предварительным введением «Гемазы» у 7 больных (70%) уже на третьи сутки после манипуляции зона фовеа была свободна от крови В оставшихся 3 случаях (30%) смещение кровоизлияния было частичным У 8 больных (80%) острота зрения повысилась, в 2 случаях (20%) осталась практически неизменной Наиболее выраженное повышение остроты зрения наблюдали в подгруппе больных с посттравматическим СМК (с 0,22±0,02 до 0,67±0,16) У больных с ВМД острота зрения повысилась менее значимо (с 0,12±0,03 до 0,2±0,04) Все 3 случая неполного или минимального смещения крови из фовеа наблюдались в этой подгруппе Статистический анализ показал наличие достоверных различий (р=0,032) между клиническим диагнозом (ВМД или травма) и остротой зрения в исходе периода наблюдения

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что методика пневматической дислокации СМК, включающая интравитреальную инъекцию «Гемазы» с последующим введением газообразного ПФОС позволяет эффективно смещать «свежие» (до 2 недель) кровоизлияния размерами до 20-25 ДД Полученные нами анатомические и функциональные результаты сопоставимы с данными зарубежных авторов, использующими в качестве фибринолитика П-РЛ

Использование оригинальной методики операции у 3 больных с массивными СМК позволило осуществить смещение основного объема крови из макулярной области и способствовало частичному дренированию СМК в витреальную полость у всех пациентов В отдаленном периоде наблюдения острота зрения в двух случаях повысилась, у одного больного осталась неизменной Субъективно все пациенты

отмечали отчетливую положительную динамику, заключающуюся в значительном уменьшении «темного пятна» перед оперированным глазом Положительная динамика подтверждена данными ЭФИ и компьютерной периметрии

Использование низкомолекулярного фибринолитика («Гемаза», 54 кДа) может способствовать более быстрому проникновению препарата через сетчатку и обеспечить полноценный лизис субретинального сгустка. Так, результаты проведенного эксперимента свидетельствуют, что «Гемаза» проникает через все слои сетчатки и через 2 часа после введения сохраняется в ретинальной ткани в достаточном для идентификации количестве В связи с этим, в послеоперационном периоде пациенту целесообразно соблюдать горизонтальное положение «на спине» не менее 3-4 часов, что обеспечит более длительный фибринолитический эффект «Гемазы»

Результаты хирургического лечения 6 больных со «свежими» тромбозами ЦВС с использованием оригинальной техники интраоперационного введения «Гемазы» (группа III) свидетельствуют о высокой эффективности предложенного метода в лечении этого заболевания Так, у 4 пациентов с неишемическим типом тромбоза уже после поднятия газового пузыря выше уровня фовеа отмечено повышение остроты зрения в среднем на 1 строчку, а также частичная резорбция интра-ретинальных геморрагий В течение первых 3 месяцев после операции острота зрения повысилась в 80% случаев При этом у всех больных наблюдалась положительная динамика по данным офтальмоскопии Через 6 месяцев острота зрения была выше предоперационной у всех пациентов и составила 0,36±0,09 При этом наибольший прирост этого показателя отмечен в группе с неишемическим типом тромбоза давностью менее 2 недель

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности использования «Гемазы» при различных патологических состояниях, сопровождающихся развитие интраокулярных кровоизлияний и тром-бообразованием Данный препарат может применяться для решения целого ряда задач в клинической практике витреоретинального хирурга Специфических осложнений, связанных с интраокулярным введением «Гемазы», нами отмечено не было

Результаты экспериментальных исследований

Результаты экспергшентальных исследований по определению безопасных доз препарата «Солвиплаза» Оценка местного раздражающего действия препарата показала, что плазмин в дозе 40 МЕ после первых же инъекций под конъюнктиву приводит к выраженному отеку, гиперемии и кровоизлияниям На тканевом уровне изменения конъюнктивы и склеры включали массивную инфильтрацию клетками лейкоцитарного ряда, дезорганизацию структуры коллагеновых волокон, гибель фибробластов и появление локальных очагов лизиса в поверхностных слоях склеры В связи с этим, данная доза препарата была в дальнейшем использована только для оценки эффективности интраокулярного фибринолиза при короткой экспозиции с внутриглазными структурами

Исследование реакции внутриглазных структур на введение плазмина в переднюю камеру позволило определить «пограничную» токсическую дозу препарата (8 МЕ), при которой, по нашему мнению, патоморфологические изменения могут носить обратимый характер и безопасную дозу 4 МЕ Результаты гистологического исследования позволили выявить ряд характерных патологических изменений в ответ на введение больших доз плазмина

Изменения в роговице включали активацию механизмов пиноцитоза с формированием крупных вакуолей, заполнявших большую часть цитоплазмы клетки, грубую дезорганизацию стромальных роговичных пластин вплоть до их полного разрушения, а также дегенеративные изменения клеток заднего эпителия и керато-цитов Данные прижизненной конфокальной микроскопии свидетельствовали, что после введения плазмина в дозе 16 МЕ интрастромальный отек и патологические изменения кератоцитов присутствуют вплоть до средних слоев стромы Надо отметить, что «клинически выраженной» ответной реакции со стороны роговицы нами выявлено не было, а процент потери эндотелиальных клеток в этой экспериментальной группе составил не более 5-6%

Изменения в радужке были преимущественно локализованы в переднем и заднем пограничных листках, т е структурах, непосредственно контактирующих с водянистой влагой При использовании доз 8 и 16 МЕ отмечали появление характерной реакции меланоцитов стромы (дендрификация), что свидетельствовало о

несомненной токсичности плазмина Патологическое влияние препарата на микроциркуляцию заключалось в массовой облитерации капилляров, появлении отека и некробиотических изменений в периваскулярных муфтах На уровне заднего пограничного листка отмечали массовую гибель клеток пигментного эпителия с появлением клеточных «теней» Проявлением протеолитического действия препарата можно считать частичный лизис гребенчатой связки при дозах 8 МЕ и 16 МЕ

В дозе 4 МЕ патологические изменения были выражены в существенно меньшей степени Данные конфокальной микроскопии свидетельствовали о наличии умеренного отека на уровне глубоких слоев стромы Отмечено разрушение отдельных эндотелиальных клеток и незначительное сужение просвета капилляров радужки, а также диссоциация коллагеновых волокон сосудистых муфт Выявлены дегенеративные изменения единичных кератоцитов и клеток заднего эпителия Изменения со стороны дренажной зоны были минимальными или отсутствовали

Таким образом, патологические эффекты, индуцируемые введением плазмина, проявляются в токсическом действии на клетки различных типов (неспецифические дегенеративные изменения), протеолитическом эффекте и нарушении микроциркуляции (возможно, реактивного характера) Анализ результатов экспериментальной серии по оценке токсичности плазмина при интравитреальном введении позволил предположить возможные механизмы повреждающего действия препарата

Электрофизиологические исследования выявили умеренное снижение (до 8075% от исходных значений) амплитуды а-волны ганц-фельд ЭРГ в первые сутки после введения во всех экспериментальных группах, кроме дозы 4 МЕ, где отмечали резкую (до 34-42%) депрессию а-волны На 7 сутки в этой группе наблюдали картину гиперреакции (155-163% от исходных значений), сохраняющуюся до 14 суток эксперимента В целом, в группах животных, где были введены малые дозы плазмина (1МЕ и 2МЕ), характер динамики функциональной активности сетчатки практически повторял закономерности изменения ЭРГ в контрольной группе (Рис 1)

Динамика амплитуды Ъ-волны ЭРГ напоминала характер изменений а-волны и зависела от введенной дозы препарата В первые сутки после инъекции во всех экспериментальных группах диагностировали угнетение Ь-волны (в группе 4 МЕ

до 54-63%). На 7 сутки при дозе 4 МЕ амплитуда Ь-волны была увеличена до 124132% от исходного уровня (гиперреакция). В остальных группах амплитуда Ь-волны приближалась к исходному уровню (в пределах погрешности измерения). К 14 суткам в группе 4 МЕ сохранялась картина гиперреакции, а в остальных группах амплитуда Ь-волны была в пределах ±15-17% от исходных показателей (Рис.2). При межгрупповом сравнении с р<0,05 различия между группой 4МЕ и контролем были достоверны.

—•—4 МЕ плазмина ■ физраствор ' -а- -2 МЕ ллазмина —■— 1 МЕ плазмина

Примечание: Вследствие малого количества наблюдений и большого разброса показателей данные на графиках представлены не в виде абсолютных значений, а в процентах от исходных значений амплитуд волн ЭРГ (в контрольных точках медиана).

Рисунок 1. Динамика а-волны ЭРГ после введения различных доз плазмина.

—■—4 МЕ плазмина а физраствор - -и- - 2 МЕ плазмина —я— 1 МЕ плазмина

Рисунок 2. Динамика Ь-волны ЭРГ после введения различных доз плазмина.

Выявленные изменения ЭРГ свидетельствуют о патологическом воздействии больших доз плазмина на электрогенез сетчатки. Обнаруженная депрессия а- и Ь-волны ЭРГ во всех группах в первые сутки после введения препарата (субнормальная ЭРГ) вероятно, служит отражением ответной реакции на интраокулярную инъ-

екцию Однако, в дозе 4 МЕ угнетение электрогенеза выражено в значительно большей степени, что позволяет высказать предположение о возможном действии глицина (входит в состав «Солвиплазы»), являющегося одним из ключевых тормозных нейромедиаторов сетчатки

Картина супернормальной ЭРГ, отмеченная при введении больших доз плаз-мина, может быть связана с повышением количества раздражающих нейромедиаторов в сетчатке (эксайтотоксичность) Этот тип ЭРГ является частым проявлением начальных стадий патологического процесса при ряде заболеваний, сопровождающихся ишемией сетчатки и апоптозом ганглиозных клеток (например, в начальных стадиях первичной открытоугольной глаукомы) Результаты гистологического исследования не опровергают приведенные выше рассуждения Патологические изменения в сетчатке были наиболее выражены в группе 4 МЕ, локализовались во внутренних ретинальных слоях и заключались в неспецифических деструктивных изменениях клеток внутреннего зернистого слоя и ганглиозных клеток

В ходе проведения ультразвукового исследования до и после введения плаз-мина, нами был выявлен факт индукции ЗОСТ в 58% случаев (75% при использовании доз 2 МЕ и 4 МЕ) Надо отметить, что первоначально мы не ставили перед собой задачи детально изучать возможность экспериментального препарата инициировать ЗОСТ и проведенная серия по количеству животных нам представляется недостаточным для полноценной оценки этого явления

При субретинальном введении в дозе 2 МЕ плазмин оказывал ярко выраженное протеолитическое действие на нейроэпителий На протяжении всей области контакта сетчатки с введенным препаратом наблюдался практически полный лизис наружных слоев сетчатки, а также очаговая деструкция внутреннего ядерного слоя Во внутреннем ядерном слое отмечалась дезорганизация клеточных элементов и деструктивные изменения нейронов При введении меньших доз плазмина изменения были локализованы преимущественно на уровне фоторецепторов Отмечено разрушение их наружных сегментов с выходом дисков в субретинальное пространство В наружном ядерном слое наблюдали очаговую деструкцию и лизис ядерного содержимого При дозе 0,5 МЕ и после введения физиологического раствора патологические явления были выражены минимально и могли являться ответной реакцией на субретинальную инъекцию

Результаты экспериментальных исследований по оценке эффективности препарата штивного плазмина «Солвиплаза»

Исследование эффективности интраокулярного фибринолиза с помощью плазмина выявило наличие у «Солвиплазы» выраженной фибринолитической активности, сильно зависящей от введенной дозы

После однократного введения плазмина в переднюю камеру в дозе 8 и 16 ME отмечено ускорение процесса рассасывания гифемы в первые сутки после инъекции Наиболее выраженный фибринолитический эффект наблюдался в первый час после инъекции Различия между группами были достоверны с р=0,042 только для дозы 16 ME Кратковременность действия препарат может быть связана с быстрым расходованием плазмина при отсутствии его генерации de novo, его инактивацией естественными ингибиторами и нестабильностью фармакологической композиции при смене рабочей ph среды после введения препарата в переднюю камеру

Результаты промывания передней камеры раствором плазмина при экспериментальной гифеме свидетельствуют, что препарат позволяет эффективно и атрав-матично отделить интимно крепящийся к поверхности радужки сгусток крови Однако, заметный эффект от использования фибринолитика был замечен нами лишь при высокой концентрации «Солвиплазы» в ирригационной жидкости (40 МЕ/мл раствора), что ограничивает использование препарата с этой целью в виду выраженного токсического эффекта на внутриглазные структуры При использовании меньших концентраций (20 МЕ/мл) процесс отделения сгустка от радужки был более длительным, но, тем не менее, в 1,5 раза короче, чем при использовании физиологического раствора

Статистический анализ показал отсутствие достоверных различий между группами по плотности заднего эпителия роговицы как до операции (р=0,088), так и после нее (р=0,36) Потеря клеток ЗЭР достигла 3,2-5,2%, в зависимости от экспериментальной группы и была выше при концентрации плазмина 40 МЕ/мл

Таким образом, результаты экспериментального исследования свидетельствуют, что препарат «Солвиплаза» обладает выраженной фибринолитической активностью при введении в переднюю камеру в дозе 16 ME При этом возможность использования его в витреоретинальной хирургии ограничена токсическим действием плазмина на внутриглазные структуры, заключающемся в прямом протеоли-

тическом эффекте, а также неспецифических дегенеративных изменениях клеток различных типов Для понимания более тонких механизмов повреждения клетки необходимо проведение иммуногистохимических исследований (маркеры апопто-за) и электронной микроскопии

Выводы

1 Разработана комплексная система интраоперационных мероприятий, включающая применение ирригации фибринолитиком «Гемаза» Использование препарата позволяет в 100% случаев добиться полноценного и атравматичного отделения свежего сгустка крови от подлежащих структур при развитии геморрагических осложнений витрэктомии

2 Пневматическая дислокация субмакулярного кровоизлияния в комбинации с интравитреальным введением препарата «Гемаза» в большом проценте случаев (80%) позволяет добиться повышения остроты зрения Эффективность манипуляции (полное смещение крови) и функциональный исход лечения зависят от этиологии кровоизлияния наиболее выраженное повышение остроты зрения (с 0,22±0,02 до 0,67±0,16) при 100% эффективности дислокации наблюдалось в подгруппе с травматическим кровоизлиянием, в отличие от больных с возрастной макулярной дегенерацией (с 0,12±0,03 до 0,2±0,04, эффективность дислокации 40%)

3 Предложен оригинальный способ лечения массивных (более 20 диаметров ДЗН) субмакулярных кровоизлияний, основанный на комбинации интраопера-ционной фибринолитической терапии препаратом «Гемаза» с методом пневматической дислокации Использование данного способа позволяет осуществить эвакуацию содержимого субретинального пространства с минимальной травмой нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки

4 Разработан способ лечения тромбозов центральной вены сетчатки, включающий использование оригинальной техники локального интраоперационного тромболизиса препаратом «Гемаза» Витрэктомия в сочетании с проведением тромболитической терапии способствует восстановлению перфузии в ЦВС, приводит к быстрому регрессу клинической симптоматики и повышению остроты зрения у 100% больных с неишемическим типом тромбоза Отрицатель-

ными прогностическими факторами являются ишемический тип тромбоза и давность заболевания более 2 недель

5 Впервые с помощью метода иммунофлуоресценции доказана способность ре-комбинантной проурокиназы («Гемазы») проникать через все слои сетчатки кролика при интравитреальном введении в эксперименте in vivo

6 В исследовании на 64 глазах экспериментальных животных (кролики) определены безопасные дозы препарата нативного плазмина «Солвиплаза» для различных способов интраокулярного введения 4 МЕ для введения в переднюю камеру, 2 МЕ для интравитреального введения, 0,5 МЕ для субретинального введения В больших дозах препарат оказывает токсическое действие, заключающееся в возникновении неспецифических деструктивных изменений клеток различных типов и протеолитическом эффекте

7 «Солвиплаза» оказывает заметный, но кратковременный фибринолитический эффект и ускоряет рассасывание гифемы при однократном введении в переднюю камеру в дозе 16 МЕ (р=0,042) Для промывания передней камеры эффективна концентрация 40 МЕ/мл, что позволяет удалить сгусток в среднем в 2,5-3 раза быстрее, чем при использовании физиологического раствора (р<0,05)

8 Токсическое действие плазмина на внутриглазные структуры в эффективных для интраокулярного фибринолиза дозах ограничивает применение «Солвипла-зы» в эндовитреальной хирургии Подтвержденная способность препарата провоцировать возникновение отслойки стекловидного тела (75% случаев в дозах 2 и 4 МЕ) свидетельствует о целесообразности дальнейших исследований возможностей его использования в качестве индуктора задней гиалоидной отслойки

Практические рекомендации

1 При осуществлении «размывания» геморрагических масс путем прямой ирригации фибринолитика, целесообразно сочетать ее с механическим воздействием на сгусток (с помощью ирригационной канюли или эндоосветителя) Комбинация двух указанных факторов облегчает и ускоряет процесс отделения сгустка от подлежащих тканей В то же время, присоединять механический фактор целесообразно не ранее, чем после 1-2 минут экспозиции крови с раствором «Ге-

мазы», что позволяет снизить частоту развития ятрогенных повреждений сетчатки

2 В связи с возможностью растворения «Гемазой» свежих сосудистых тромбов, за несколько минут до осуществления интраоперационного фибринолиза, необходимо начать внутривенное введение 5% раствора е-аминокапроновой кислоты (е-АКК) После введения «Гемазы», на время проведения последующих этапов операции, полость стекловидного тела целесообразно заполнить жидким ПФОС, способного в ряде случаев эффективно тампонировать участки геморрагической активности

3 При использовании «Гемазы» в процессе дренирования геморрагической ЦХО целесообразно использовать высокие концентрации препарата (не менее 2500 МЕ/мл) и после нескольких минут воздействия фибринолитика продвинуть канюлю через склеротомию в полость ЦХО, выполняя инструментом серию возвратно-поступательных движений Эта процедура позволяет разрушить частично лизированный сгусток, блокирующий выход жидкого содержимого из центральных отделов ЦХО

4 Учитывая продолжительный фибринолитический эффект препарата «Гемаза», при выполнении витрэктомии по поводу субмакулярного кровоизлияния или окклюзии ЦВС, в послеоперационном периоде больной должен строго соблюдать горизонтальное положение «на спине» не менее 3-4 часов, что позволяет продлить эффективную концентрацию фибринолитика в необходимом месте его приложения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Применение «Гемазы» в ходе трансвитреального вмешательства по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии (пилотное исследование) / Со-сновский В.В., Сдобникова С В , Троицкая Н А , Ильичева Е В , Сидамонидзе АЛ// Сахарный диабет и глаз Научно-практическая конференция Сб науч работ - М , 2006 - С 225-229

2 Возможности объективной оценки динамики резорбции внутриглазных кровоизлияний на авитреальных глазах у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией / Сосновский В.В., Сдобникова С В , Ильичева Е В , Нови-

ков И А, Троицкая H А, Сидамоиидзе A JI // Сахарный диабет и глаз Научно-практическая конференция Сб науч работ - M , 2006 - С 230-233

3 Использование тромболитических препаратов при инвазивных методах лечения окклюзий ретинальных сосудов / Сосновский В.В , Сдобникова С В // Вестник офтальмологии -2007 -№5 -с51-54

4 Эффективность препарата нативного плазмина при интракамеральном способе введения в эксперименте / Сосновский В В., Сдобникова С В, Иванов А А , Зиангирова Г Г, Игонин А А , Новиков И А // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии Научно-практическая конференция Сб науч работ - M , 2007 -С 176-180

5 Возможные способы интраоперационного введения рекомбинантной проуроки-назы при эндовитреальных вмешательствах / Сосновский В.В., Сдобникова С В , Троицкая H А , Ильичева Е В , Сидамонидзе A JI // Федоровские чтения-2007 Научно-практическая конференция Сб науч работ -М, 2007-С 143

6. Использование рекомбинантной проурокиназы при геморрагических осложнениях в ходе трансцилиарной витрэктомии / Сосновский В.В., Сдобникова С В , Троицкая H А , Сидамонидзе A JI // Актуальные проблемы офтальмологии II Всероссийская научная конференция молодых ученых Сб науч работ - M , 2007 -С280-282

7 Surgical management of a dense submacular hemorrhage with pneumatic displacement and intravitreal injection of recombinant prourokinase / Sosnovskiy V.V., Sdobnikova S V, Malakyan N Yu , Troitskaya N A , Ilycheva E V , Surguch V К, Sidamonidze A L // Program and abstracts of the 2nd international medical congress of Armenia, Erevan, 2007 -P 185

8 Использование фибринолитических препаратов в системе методов хирургического лечения субмакулярных кровоизлияний различной этиологии (обзор литературы) / Сосновский В.В., Сдобникова С В // Вестник офтальмологии (в печати)

9 Possible ways of intraoperative application of recombinant prourokinase during complicated vitrectomy / Sosnovskiy V.V., Sdobnikova S V , Surguch V К, Troitskaya N A , Sidamonidze A L // 8th EURORETINA Congress, 22-25 May, Vienna, 2008, www euretina org

10 Recombinant prourokmase and gas injection in patients with dense submacular hemorrhage due to AMD and ocular trauma / Sosnovskiy V.V., Sdobnikova S V, Sur-guch V К, Troitskaya N A , Sidamonidze A L // 8,h EURORETINA Congress, 22-25 May, Vienna, 2008, www euretina org

11 Особенности хирургической тактики при субмакулярных кровоизлияниях различной этиологии / Сосновский В.В., Сдобникова С В , Сургуч В К , Ронзина И А , Троицкая Н А, Сидамонидзе АЛ// Макула-2008: Научно-практическая конференция Сб науч трудов и стенограммы докладов - Ростов-на-Дону, 2008 -с.96-103

Заявки на изобретения

1 Способ лечения массивных субмакулярных кровоизлияний / Сдобникова С В , Сосновский В.В., Сургуч В К // положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2007119979 от 30 05 2007

2 Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатки / Сдобникова С В , Сосновский В.В., Сургуч В К , Ильичева Е В , Троицкая НА// приоритетная справка №2007123164 от 21 06 2007

Список сокращений

ВМД возрастная макулярная дегенерация

ДЗН диск зрительного нерва

ЗОСТ задняя отслойка стекловидного тела

кДа кило Дальтон

ME международная единица

ПФОС перфторорганическое соединение

СМК субмакулярное кровоизлияние

ЦВС центральная вена сетчатки

ЦХО цилиохориоидальная отслойка

ЭРГ электроретинография

ЭФИ электрофизиологические исследования

BSS balanced salt solution (сбалансированный солевой раствор)

tPA тканевой активатор плазминогена

Заказ № 35/09/08 Подписано в печать 05 09 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

^ ^ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 v (^ J/ www с/т* га, e-mail info@cfr ru