Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Изучение связи генитальной инфекции вирусами простого герпеса и папиллом человека с предопухолевыми и опухолевыми процессами шейки матки

^Я 0 5. 9.2

АКДДН'ЛИЯ НАУК УКРАИНЫ

ИНСТИТУТ ЭКСПЕР1ШЕНТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И РАДИОБИОЛОГИИ им. Р. Е. КАВЕЦКОГО

На правах рукописи ИВАНОВА Ирина Михайловна

УДК 618.146—022.7.578.827.1—076.5

ИЗУЧЕНИЕ СВЯЗИ ГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ВИРУСАМИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА И ПАПИЛЛОМ ЧЕЛОВЕКА С ПРЕДОПУХОЛЕВЫМИ И ОПУХОЛЕВЫМИ ПРОЦЕССАМИ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.14 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1992

Работа выполнена на клинической базе 408 военного госпиталя, 41 поликлиники МО Украины и в Институте экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии АН Украины.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки УССР доктор медицинских наук, профессор К. П. Ганина; доктор медицинских наук, профессор Е. В. Коханевич;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, 3. Д. Савцова; кандидат медицинских наук Л. И. Воробьева;

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии МЗ Республики Беларусь.

Защита диссертации состоится «» 1992 г. в

часов на заседании специализированного совета Д. 016.38.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Институте экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологи^ им. Р. Е. Ка-вецкого АН Украины (252022, ул. Васильковская, 45).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » —^ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат биологических наук Ю. В. ЯНИШ

Тип. КВВАИУ. 1,25 печ. л. Тираж 120 »к». Зак. 692

0БмЛ51 X AFAIiTE I 'ИСТШЦ РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутое успехи в леча-',,,'П нйи онкологических заболеваний гениталий, рак шейки матки (РШМ) яв-.1'.''"'-'^ллптсл ptoi'Km по распространенности злокачественным новообразованием у женщин и четвертым среди всех раковых заболеваний человека Ul.D-Бохман, 19iJ9).lio заключению экспертов ¡.503 (19d7) на его долю приходится около 10 всех злокачественных новообразований в ми-J43, а в развивавшихся странах до Среди женского населения Украины при анализе данных за период с I97d по 19i¡9 г. в структуре онкологической заболеваемости tblff занимает четвертое место ll.'vl °/оооо) после j ака молочной чщл'езы, kowi и желудка (З.Л.Фе-доренко,1990).

широкое внедрение скринингових программ во многих развитых странах дало розмотаюсть своевременно выявлять доброкачествэнные и предопухолевые процессы шейки матки,определять спектр этиопа-тогенетических факторов и проводить адекватные лечебные мероприятия. Результаты скринингового обследования женщин с восемнадцати-двадпатилетнего возраста дают возможность ([юрмировать группы риска и, наблюдая за ними,определять тех больных,которые требуют профилактических мероприятии.Несомненно, что выделение групп риска в системе диспансеризации женщин позволяет расширять меропри -ятия по ранней диагностике пк'/лЛ.И.Чарквиали,I9dd),

Имеются достоверные экспериментальные,клинико-лабораторные и эпидемиологические данные о том, что некоторые инфекционные агенты,передаваемые половым путем,могут способствовать индуцированию RuivI.B тече! последних 20 лет большое внимание уделялось роли вирусов в развитии рака ано-генитальной области чело-пека.Вначале в отом плане изучали вирус простого герпеса (Ь!1Г), в настоя: :по время активно изучаются вирусы папиллом человека (Ü¡¡4). I ¿ (19сО; л ^ , I9b4; Н 1чг /-/и и л-л Д985;

и. a'osj ,I9d?; i' ■^''•,--'"^'7,19о5;И.^.Баринский,19а7;0.Л.писелев,19сВ). Демонстрация гетерогенности группы папилломавирусов человека и выделение их специфических типов молекулярно-биологическими методами в диагностическом материале диспластических и опухолевых процесе'М! шейки матки, заметно повысили интерес к выявлению возможной роли этих вирусов в развитии рака данной локализации, ¿ели верно предположение, что вирусная инфекция является необходимым (хотя и не единственным) фактором индуцирования ано-генитальных злокачественных опухолей,это может положить начало новой стратегии борьбы против НШ.

- с -

Данные об участии ВИГ и Ы1Ч и развитии опухолей человека убедительно показывают, что к числу факторов, опц^делнюших необходимость включения в группу риска,следует отиосить наличие у обследуемых лиц Ш1Г или ЬЛЧ инфэкции ( ^ -•(•<■."« ■■>•■■,19оЗ; Н. хчт > 1965).В то ш в|)емн оп^доленныи аспекты оч'ой

проблемы требуют дальнейией разработки.

За последние роды в ряде строп выявлена определенная тенденция к росту вирусной ии^кции половых органов.Б частности,в Великобритании заболеваемость за 1и лет возросла в 2 рази.^Ьюл-летень ВОЗ, 19и7). Наличие такой тенденции подтверждено и другими исследователями.Во многих рнботюс получены данные о более частой ин^ииированности больных Ш1 или ВИЧ по сравнению со здоровыми женщннади.Однако результаты,полученные в рази;« регионах мира варьируют.Частота серопоэитивных случаев патологии существенно зависит от социально-экономических^ытовых^лимато-географических условий.Это указынает,что в каждом регионе ассоциация ВЛГ и/или ВпЧ ит!окции с патологическими процессами на половых органах женщин требует специальной оценки.Между темнеются лишь единичные работы отечественных исследователей,посвященные атому вопросу.На Украине подобные изыскания вообще не проводились.

Кроме того,в имеющихся эпидемиологических исследованиях, в основном,проаначизирована ассоциация патологических процессов шойки матки с инфицирошишостью одним ви{усом;либо В11Г,либо В11Ч. Данные о риске возникновения ШМ при "двойной" ВЛГ-В11Ч инфдкции практически отсутствует.

Наконец, обе инфекции протекают чаще всего в латентной 1В11Г) или субклинической 1ВЛЧ) формах,в силу чего их диагностика основывается,в основном, на специальных методах исследования.Это имыунадогичегкие.иммуно-фгрментиыи.молекулярно-биологические исследования,которые в настоящее время не могут быть широко внедрены в практическое здравоохранение.Достоверные же критерии выявления инфицировалности ВПГ-2 и/или ВГ1Ч с помощью традиционных клюшко-лабораторых методов разработаю! крайне недостаточно.

Изложенное свидетельствует о необходимости проведения собственного комплексного изучения у определенного контингента больных ассоциации ВПГ-2 и Ы1Ч инфекции с поражениями иейки матки, пришняя как традиционные, так н специализированные методы.Акту-гу&льность проведения подобных исследований определяется также радом практических моментов: высокой контагиоаностью вирусных ин-

фокций половых органов,широким применением безбарьерных методов контрацепции,недостаточной эф|юктивностыэ лечения диспластических процессов шейки натки в основном коагуляционно-деструктив -шми методами,бол санации пациенток и их половых партнеров.

Целью настоящего исследования явилось выявление ассоциация пролиферати'вных процессов на шейке матки различной степени выраженности и качества с латентным герпесом второго типа и/или субклинической папилломавирусной инфекцией,а такяо формирование кош-лекса диагностических приемов,позволяющих выявлять инфицирован -ность методами,доступными практическому здравоохранению.

Задачи исследования.

1. Определить достоверные признаки выявления инфицирован-ности шейки матки латентным генитальным герпесом второго типа и субклинической папилломавирусной инфекцией с помощью традиционных эндоскопических и лабораторных методов при сравнении со специальными методами определения вирусной инфекции.

2. Проанализировать ассоциацию инфицированности ВПГ-2 и/или ВПЧ с развитием диспластических процессов и внутриэпителиального рака шейки матки.

3. С помошью разработанных диагностических критериев обосновать выделение групп риска по малигнизации эпителия шейки матки.

Научная новизна. Благодаря использованию комплекса клинико-лабораторных,эндоскопических,цитоморфологических.иммунологичес -ккх и молекулярно-биологических методов исследования,показана роль инфицированности эпителия шейки матки вирусами простого герпеса и/или папиллом человека,как фактора-коканцерогенеза в цепи развития диспластических процессов и рака иейки магки.Охарактеризована степень ассоциации двух ДНК-содерждщих вирусов: ВПГ-2 и В11Ч с различными патологическими процессами шейки матки. Уточнены клинико-эндоскопические признаки вирусной инфицированности эпителиального покрова шейки матки.

Основные полотания^ выносные на защиту»

1. Охарактеризованы и уточнены эндоскопические признаки изменений слизистой оболочки шейки матки,патогномоничныэ заражения вирусами папиллом человека и/или латентной герпетической инфекцией гениталий.

2. Предложены доступные практическому здравоохранении способы верификации вирусного инфицирования шейки матки,коррелирующие со специфическими методами выявления ВПГ-2 и ВПЧ.

3. Представлены научно обоснованные критерии определения групп риска по малигнизации эпителия шейки магки с учетом инфицированности В1И-2 и/или ВиЧ.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать научно обоснованный подход к формированию групп риска по малигнизации процессов шейки матки с учетом инфицирования ВПГ и ВПЧ.Определены конкретные эндоскопические признаки, характеризующие проявления субклинической папилломавирусной инфекции,а также выделен круг доступных практическому здравоохранению методов, позволяющих прово -дить скринирование с учетом патогномоничных проявлений латентного генитального герпеса и вариантов палилломавирусного инфицирования. Использование полученных данных позволяет применять в комплексе лечения фоновых и диспластических процессов шейки матки терапевтические варианты противовирусной терапии,дающие возможность предотвратить появление признаков озлокачествления пролиферативных процессов, тем самым осуществляя принципиально новый подход к профилактике РИМ.Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения в виде информационного письма и методических рекомендаций,утвержденных МЗ Украины.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всесоюзном симпозиуме "Системный патогенетический подход к профилактике,ранней диагностике и лечению гормонозависимых опухолей у женщин (Новгород,19В8); Всесоюзном симпозиуме цитологов "Цитологические исследования при профосмотрах" (Рига, 1989)¡Симпозиуме по молекулярной и клеточной онкобиологии (Львов,1990);Всесоюз-ном совещании "Молекулярная биология ДНК-содержащих вирусов,имеющих практическое значение для сельского хозяйства и медицины (Киев,1990); УШ съезде онкологов УССР (Донецк,1990); Ш Республиканском симпозиуме со Всесоюзным и международным участием по гинекологической онкологии "Карцинома матки"(Тбилиси,1990); УП Международной конференции и I Всемирном симпозиуме по гинекологической онкологии (Италия,Венеция,1991); Всесоюзном симпозиуме "Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведения органосохраняющего лечения" (Кострома,1991).

Дубликации. По теме диссертации опубликовано II работ в отечественных и зарубежном изданиях. Утверждено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения,выводов,практических рекомендаций и списка использованной литературы,включающего источников,из них отечест-

венных и зарубежных авторов.Работа иллюстрирована -/£ таблицами и 42. рисунками.

Диссертация является самостоятельной частью научно-исследовательской программы,выполняемой согласно плана Института экспериментальной патологии,онкологии и радиобиологии АН Укра-. ины-шифр темы 2.28.7.6; 234.6.2.Государственный регистрационный номер 01.86.0047140.

XXX

Автор выражает благодарность за помогу в проведении исследований и обсуждении результатов коллегам:к.м.н.Л.М.Исаковой, к.м.н.Т.А.Посевой,к.м.н.Д.Д.Спитковскому,к.б.н.С.А.Бобровнику, С.И.Загороднему,Е.А.Тетеневой,И.В.Андреевой,Л.И.Чичковой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В результате сксннингового обследования 13572 женщин была отобрана постоянно наблюдаемая группа из 272 больных с патологическими процессами шейки матки различной степени выраженности и' качества,которые били подвергнуты целенаправленному комплексному обследования,лечению и наблюдению в динамике.Контролем служили 40 здоровых )/лнщин.Больные в процесса исследования разделены на групгсыгдоброкачесгвен-ные процессы -160 больных,дисплазии легкой степени - 42,умеренной -45,выраженной-14,внутризпителиальшй рак -З.микроинвазившй-2,инвазивный рак - 6 больных.

Методы и объ£м исследований представлены-в таблице.

Таблица I.

Материал и методы исследований

Методы исследования

Объем исследований

I. Клиническое обследование женщин 13572

из них в динамике:' больных • ' здоровых 272 40

2. Кольпоцервикоскопический 2070

3. Цитологический 2457

4. Гистологический 326

5. Метод флюоресцирующих антител (МФА) 2085

6, Метод 1!ммуноферментного анализа (ИЗ>А) 624

7 Молекулярно-биологическая гибридизация in situ 52

Клинико-эндоскопическая характеристика включила данные изучения аламнеза,визуального (в зеркалах) и бимануального осмотров,:

расширенной кольпоцервикоскопии о применением обработки слизистой шейки ыатки 3 % раствором уксусной кислоты и раствором Лш-голя (проба Шиллера).В оценке полусонных данных придерживались классификаций и ендоскопической терминологии,подложенной е.,В. Коханевич с соавт.(1976).Особое внимания уделялось обнаружению и характеристикам папилломатозных разрастаний, плоских борода -вок,а такта изучению "немых" йоднегатипких участков,локализо -Ванных в разлитых зонах шейки матки.

Цитологическому исследованию подвергался материал из церви-кального канала, наружного зова и бокового свода после фиксации, Окрашенный по Иапаниколау.С целью определения цитопатического действия ДНК-содерждщих вирусов (В11Г и Ш1Ч) на плетку использован патогномоничный комплекс, предлотакный

(1956,19Й7).Для индикации В11Ч в цитологически препаратах учитывали наличие маркерной клетки-койлоцита,¿1-ядерных клоток.многоя -дярных скмпластов н кератиношггов.Для выявления В11Г инфицирован-ности отмечали изменения о ядрах зпитолиальных клеток,называемые "донышко стакана".

Гистологическая оценка прицельно полученных Сиоптатов проводилась после стандартной подготовки и окраски препаратов с но -пользованием критериев .предложенных / У««'/« |Л97о),ко-

торые вклмчали акантоз.базальноклеточнуто гилерактивноегь, дис-иерптоз.гипор-и паракаратоз, а также ¡¿-ядерные клетки,койлоциты а патологические митозы,

С цзлью получения наиболее достоверных результатов диагностик». для выявления вирусных и "ранних" опухолевых антигенов в Клетках эпителия шейки матки использованы два иммунологических ТОСТа:иатод флюоресцирующих антител 11ЙА) и твердс^азкиЯ ишуно-фзрионтный анализ 1УШ). 1МА подвергались цитологические иааки из цэрсинального канала,наружного зева и бокового свода после фиксации и Обработки по стандартной иэтодика о введенной в реакцию кгеоротки к неструктурному раннему антигену Ш1Г-2 или сыворотки К вируансыу антигену БГ1Г-2, кочанных ФКГЦ.За пояокитильный резуяь-

(3*+* - 4"*") принимали интенсивное зеленоватое свечение спэий^нчрскюс включений в ядрах и цитоплазме кнфвдированшх кле-

ША,по матодкхе разработанной А 'Л. Ц9ъ4),для оп-

|ю£здекия рангаго антигена подвергалась цервккальлал слиэь.Ге-«р&уагы раахщш фотоштрыров&ть прибором й» -н>гсеА -250 ц уодтиеая»«. после шчиелвшш хоптрольных уровней оптической плотности со соответствующей $ор«уле.

Для определения типоспецифических последовательностей ДНК ВПЧ 6-1I и 16-16 типов на биоптатах проводилась гибридизация

Методика осуществлялась со стандартннм набором реактивов и согласно инструкции фирмы Ъ,уеле (США).Учет результатов реакции проводился по наличии гранул серебра в видо тентлс включений в клетках эпителия шейки матки на фоне общего розового окрашивания.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЙ и ИХ ОБСУЪДОМК Из 272 комплексно,в динамике обследованных больных в возрасте от 21 до 30 лет находилось 40,0,?, в возрасте 31-40 лет -31,6$ и в возрасте 41-ЬО лет-16,5%. Таким образом, основная часть больных находилась в детородном, сексуально активном возрасте.

Средний возраст больных с доброкачественными процессами шайки матки в среднем на 6 лег меньше,чем в группах с легкими и умеренными дисллазиями, и на 9,(3 ^ 0,4 лет меньше,чем в группе с выраженными дисплазиями.Больные с инвазивным раком на 6,8 ~ 0,2 лет старше больных с дисплазиями легкой степени.

Прослеживая ассоциацию изменений шейки матки различной степени выраненнооти с заболеваниями,передаваемыми половым путем (ВПГ и ВПЧ инфекции),мы считали необходимым оценивать по анамнео-тнческим данным сексуальную активность больных,Начало половой жизни на период до Ш лет приходится у 38,2% больных. 51,8 % изучаемых нами больных имели в анамнезе 2 и более половых партнеров,что относит их в промискуитетную группу.В группе с доброкачественными процессами к промискуитетной группе относится 53,0?, с легкой дисплазией -50,1%, умеренной - 48,9$, выраженной -57,1$, Эти данные свидетельствуют,что сложившиеся заболевания шейки матки коррелируют с уровнем сексуальной активности.

Количество беременностей,абортов и варианты бесплодного брака в различных группах интересовали нас,как показатели контра -цептивной незащищенности ганшин.что в связи с патологическими процэссами на шейке матки повышало риск вирусной инфицированное-ти.Большинство больных (72,4%) имели в анамнезе роды.Не рожали, но имели беременности II,в% и на беременели без контрацепции 13,2%.Искусственные прерывания беременности имели 57,7^падиен-ток.

При ретроспективной оценке было выявлено,что у 51,больных ранее проводились различные виды лечения патологии шейки

- а -

матки. Днатермокоагуляция проводилась ранее у 50 % больных о выраженной дисплазией, 40,5% - с легкой степенью,40% - о умеренной. Неоднократным я комбинированным лечебным воздействием ранее были подвергнуты 12,9% больных женщин.Подобная статистика подчеркивает отсутствие этиопатогенетического подхода к выбору лечения,что является причиной большого числа рецидивов заболевания и усугубляет прогноз развития болезни.

Ранее нами показало значительное снижение показатолей местного иммунитета у больных с рецидивирующими процессами шейки матки,что усиливает существующую ассоциацию с В11Г и БИЧ инфи-цированностью и ускоряет атипичную трансформацию измененного впителия.

При изучении субъективной части анамнеза мы пытались выделить жалобы,позволяющие косвенно предполагать ассоциацию с вирусными заболеваниями половых органов (бели,боли,чувство жжения, эуд и высыпания на половых органах).

У 5 больных с пролиферативными процессами шейки м»тки,инфицированными Ы1Г-2 и у 6-инфицированнымн Ш1Ч инфекцией параллельными наблюдениями венеролога обнаружены признаки соответствующей инфокции у их половых партне1«в.

Таким образом, акцентируемые моменты клинического изучения больных,позволяют уловить косвенные признаки возможной ассоциации заболеваний шейки матки и инфицированностью ВЛГ и/или ВИЧ.

При изучении инфицированное?« В11Г-2 больных с пролиферативными процессами различной степени выраженности на шейко матки установлено преимущественно латентное течение инфекции.

В связи с бессимптомностью латентного герпеса гениталий у женщин,получить достоверную информацию о заражении В11Г при помощи кольпоцервикоскопии,цитологии и морфологии оказалось до -вольно сложным,поэтому для верификации инфекции проводилось изучение материала методами ИМ и МФА.Прм проведении сравнительного выявления вирусного и неструктурного раннего антигена ВДГ-2,установлено, что частота обнаружения вирусного и раннего антигеновЗД составляла при доброкачественных процессах 16»1%, 27,У?, при легких дисплазиях -2*3,6% и 42,а%, при умеренной ^-22, '¿% и 44,4%,при выраженных дисплазиях - 21,<*% и 57,1%, при начальных формах рака 20% и 60% и при инвааивном раке 33,3 и 66,7% соответственно. В контрольной группе (40 здоровых женщин) вирусный антиген ВПГ-З-нэ выявлялся, частота выявления раннего антчгена - 5,0 %.

При использовании ИМ выявляемость раннего антигена ВПГ-2 несколько клпе:при доброкачественных процессах 30,6%,при дисп-лазиях легкой степени 47,6%, умеренной 51,1%,выраженной 64,3$, начальных формах рака 60%, инвазивном раке 66,7% и в группе здоровых 10 %.

Таким образом,при сопоставлению результатов исследований определяется, что 26,2% больных ¡мели доброкачественные изменения па лейке матки,38,1% легкую степень дисплази:!,42,2% умереннее), 57,1% выратенную дисплазии,60,0% начальные формы РШМ и 66,7% при инвазивном.РШМ, ассоциированы с латентным ВПГ-2. Как видно, прослеживается увеличение выявллекости этого ассоциирования по мерз нарастания выраяенности пролифэративных процессов шейки матки.

Результаты сопоставления ММ и ИМ по определения вирусного и неструктурного раннего антигенов ВПГ-2 показывают большую информативность выявления раннего антигена,что следует учптысать при практическом применения методик (рис.1).

70

Рис.1. Сопоставление н'-мунологических методой выявления ВПГ-2 в диагностическом' материале при патологических процессах шейки матки.

К - контрольная группа; Д - доброкачественные процесс«; Дт- дисплазия легкой степени; До - дисплазия умеренной степени; До - дисплазия тяжелой степени;?-} начальные йор-м ИД;0 Р - шваэ1шшЯ КяМ; I - ИМ к "раннему антигену; 2 -М-й - к вирусному антигену; 3-&А- тс раннему антигену.

Цитологическое изучение материала из явилось столь информа-ивннм.хотя выявлялась кногокдерность клеток и изменения п ст -

руктуре ядерного хроматина. Цитопатическпй оффект чаще обнару-яивался в незрелых клетках плоского,иетаплазированного и призматического эпителиев. Морфологйческие изменения характерны,как правило,для острой герпетической инфекции и не были обнаружены в исследуемом материале,т.к. доброкачественные и предопухолевые процессы-носили длительный, хронический характер.

При анализе данных кольпоцервикоскопии у шфщированных латентным ВПГ-2 не выявлено характерных кольпоскопических картин, однако отмечено,что в груше с доброкачественными изменениями на ' шейке матки у 54,8% присутствовали изменения призматического эпителия: незакодаенная зона доброкачественной трансформации,пострав-матичзскЬя эктопия призматического ¡эпителия,явления окзо-и андо-цервицита.В группе предопухолевых заболеваний также обращает на себя внимание,что среди сочетаний кольпоскопических признаков у 44,2 % отмечены поля метаплазии п. папиллярная зека метаплазии призматического эпител:ш наряду с явлениями эндоцервицита,Очевидно рзто связано с более виратешшм тропизмом ВПГ к призматическое оштееяка.

Таким образом,прибывая 'в латентной форме,герпетическая инфекция в гениталиях ассоциирует с процессами различной степени выраженности на ьейке ыагки и обладает потенциалом разрушения клеточного генома.Это делает необходимым выделение женщин с сыяв-лешьа. латентным герпесом гениталий в группу риска по малигни-оации эпителия.

При изучении характера ассоциации ВПЧ инфекции и изменении на иейкэ матки наш получен достаточно информативный иаториал 'с помощью каждого из трех доступных мзтодовнеольпоцервикоскопии, /цитологии и 1.юр4>олзгт1.СуществоБан;:з различных типов ВПЧ.пора-,тащих гениталии хкиецкш, очевидно, отражается в разнообразии коль-пссколпческнх картин.В рассмотрен;:^:: нами случая:: встречались: пашаяоьй! из многослойного сквамозного опителия^федставлашшо оудолышмн прозрач!1ши сосочками, оо'ра.аужл;имн розетки в виде локальных и цногоочоговых разрастаний,остроконечно кондилома в Ьй£е выростов с зазубринкааи в тс апикальной части, ворсинчатые .рассеянные шнфоскопнческш вцросгы.шовд» ^рактср кондилоиа-'Гозногс кольшпа.Есс перачисденше выез проявления папшшомавн-jt/сной 1к$окцки локализовались на фош плоского эпителия, как правш»,в сбгас*« пзраходной зонц.0т,.1ен raies рост пашилош Ь ъщ »^cœraasoro локального образования с клроегшдк, наломи-куаяуля оагызооддцув скаадяагоел» на фэю яризмагического вп::-

толия.Папилломавирусное проявление с экзофитной формой роста не составляет большого труда для диагностики:в группе доброкачественных процессов выявлено 10,6%, при дисплазиях легкой степени-9,5%, при умеренной -4,4% случаев. Следует отметить,что с нарастанием степени выраженности дисплазии уменьшается процент об -нарушения экзофнтных форм папилломавирусных образований.

Отмечено,что в 68% дисплазий различной степени выраженности связаны с наличием плоских кондилом и лишь □ 40Ъ наблюдений данные процессы имеют топографическое разграничение участками метаплазнрованного эпителия.В 10% случаев выявлено,что плоские кондиломы претерпевают диспластические изменения и малигнизиру-ются !¿o kaour ata^Yi^n ). В случаях препнвазивного Р11Ы ВИЧ выявляется 60-91% случаев (£e¡</e¿ rt¿V,l982).

Несомненно,что плоские кондиломы встречаются при кольиооко-пип практическими врачами,но не получают корректной оценки.

Для кольпоскопической идентификации плоских кондилом нами учитывались данные 5 нрнзнаксв:характзр поверхностного контра, толщина эпителиального пласта, уксусная и йодная проба, а токдэ иалнчиз точечных васкулярояс кортии.Ка.ч правило,контур непра -"ильной форт заключает о себе ограшменнуэ, малую едва выступающую П0в0рх!!0с?ь,белесоватого цвета,чат,э всего расположенную на фона многослойного плоского эпителия ¡'.ли в зоне тргчнеформации. Эти участки в случаях сочетания с доброкачественными процессами становились различии поело нпнеоешш на шайку матки 3% раствора уксусной кислоты и приобретала ярки;! спепю-бепй цвег.Нри проба Гнллзра пюскпэ ионд.чтс.'::1 деноимрчровали мозппчно-.'.'езлгое озрглцгпцк-з.В ролом ог::-зча2?ся глгнг-'пльная потеря эпителиальной почупрозрглкозти а елл.бо проявляе.-но васкуЛярные картины п зидо оосудиелгг Е::сг,л.гс!П'л.,При ассоциации субклнянчаской папиллома-?прусноП тгигиум е доброкглзсгвегаякш процоссгмм плоские кондл-TC--J пияшгшш в 4,'l.í,

П групп? дисллозцЯ логксЯ сгопсни плоскиз кондиломы диагиоо-trpoísra п 1-1,3% случг.эв.Их зцдсскогег-гоская характеристика почти по отличалась о? спмсакноЯ ;з'.псо.

В группах о укоренной и тя.тздсй степенями дисплз.зпп плоение контиси пг-'явлсш соотсогсгвекно гз РА, <1% и £8,6%, Кольпо-еисшкескио изменения отоП категории близки друг другу п прода-гавлонп плосгсгл.г.'-грагзнним пятном с рззкоЯ потерей прозрагп:0с?:;,

отсутствием васкулярных проявлений тусклого,серовато-белого цвета с мозаичным, но уже горчично -желтым окрашиванием при пробе с раствором Лгаголя.

Пап:ими наблюдениями установлена преимущественная локализация плоских кондилом и папилломатозных разрастаний на фоне плоскоклеточной метаплазии в зоне трансформации.Это позволяет делать вывод об участии плоскоклегочной метаплазии в морфогенезе плоских кондилом иейки матки.

При проведении кольпоскопии нами в обязательном порядке проводился осмотр входа во влагалище и его стенок с целью обнаружения кондилом. В сочетании с доброкачественными процессами наличие кондилом в области Бульварного кольца в виде множественных мелких выростов,покрытых многослойным плоским эпителием отмечено в 16,2%. В 3d,5% зги кондиломы сочетались с другими проявлениями папилломамирусного инфицирования шейки матки. В сочетании с дисплазиями на шейке матки эта патология составляет 31,7%,при этом параллельная диагностика с В11Ч проявлениями на койке матки оказалась положительной в 2d,I%.

Эти данные указывают на необходимость учитывать проявления папилломавирусного инфицирования вульварного кольца и при наличии этой патологии вести прицельный поиск эндоскопических признаков ВПЧ инфекции на шейке матки.

При анализе цитологического материала была обнаруздзна различная выявляемость клеток с койлоцитарной атипией в зависимости -от степени выраженности процесса на шейке ыатки:при доброкачественных процессах - 38,1%, при легкой дг.сплазни - 69%, умеренной -77/5, при выраженной дисплазип 85,7%, при снутриэгштелиально;.; patee - 66 %, Изучая этот показатель в динамике, было выявлено наличие устойчивой койлоцитарной атипии в группе доброкачественных процессов в 10,6 %, при дисплозияж легкой, укоренной п выра-кзнной степени в 35,75?,40%,51,1% соответственно и при внутриэ-пителиальном рако в 33,3 %, что является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на патоморфологические изменения шейки матки.

При сравнении эндоскопические к цитологических результатов исследования отмечена большая- информативность последнего при выявления признаков ВПЧ в группах с доброкачественными ггроцзс-се,лш п дисплазиями легкой степени. Нашими наблюдениями установлена частое сохранение койлоцитарной атипии при регрессировании олдоскогшчзсккх признаков,что объяснимо псрсесткрующнм характером ВПЧ шфкцпй.

- 13 -

При анализе цитограмм из верхне-бокового овода, екзо-и вндоцэрвикса показана избирательная локализация вируса в ВО,2% в зоне трансформации.

При морфологической оценке прицельно полученных биоптатов шейки матки в группе доброкачественных процессов преобладали классические проявления ВИЧ инфекции в виде папиллом,остроконечных кондилом, а также пара-и гиперкератоза. В группе предраковых процессов отмечена более широкая вариабильность признаков при ассоциации ШЧ инфекции с дисплазией.Наряду с койло-ютарной атипией в значительной степени проявлялись акантоэ, пара-,гиперкератоз в сочетании с клеточной атипией,характеризующей дисплазига различной степени выраженности.На тканевом уровне следует отметить уменьшение классических ВИЧ проявлений (койло-циты, дискерагоциты, гипер -и паракератоз) и нарастание морфологических признаков, свойственных дисплазии (нарушение стратификации эпителиального пласта,подрастание сосудов,появление патологических митозов).

При эндоскопических исследованиях выявлялись "немые"йодне-гативные зоны- четко ограниченные,невыступающие участки на фоне, как правило,плоскоклеточной метаплазии или многослойного плоского эпителия, при обработке 3% раствором уксусной кислоты такие зоны проявляются легкой белёсой вуалью, а при пробе Шиллера -отчетливым желтым равномерным окрашиванием. Проводилось изучение биоптатов для поиска возможной причастности этих изменений к вариантам проявления субклинической БИЧ инфекции.В группе доброкачественных процессов "немые" участки отмечены в 12,а при сочетании с дисплазиями различной степени выраженности в 15,6%.

При оценке этих биоптатов отмечены проявления папилломавн-русной инфекции в группе доброкачественных изменений в 55 %, а в сочетании с диспластическими процессами в 62,5%. Учитывая корреляцию данных с цитологическими заключениями следует поло-гать, что "немые" Подлегативные участки в отдельных случаях являются доклиническими проявлениями ШЧ инфицированности эпителия шейки матки.

При сопоставлении результатов проведенного комплексного исследования отмечены случаи сочетакного инфицирования материала шейки матки вирусами БИТ и ВЯЧ: в группе доброкачественных процессов в 2,5 %, при легкой дисплазии в 14,2£, при умеренной, выраженной -15,Ъ% и 26,6$ соответственно. Двойное

- - Таблица П.

Сравнительная характеристика препаратов исследованных методам гибридизации

* Гибридизация

ь/П 16/13 г е и о тип к

Кольпоскопн я

Гистология Цитология

I + - - папиллома в виде локального сосочкового разрастания на фоне метаплазированного плоского эпителия - паракератоз.эндецерви-коз тип П + койлоциты

2 - - "немой" йоднегативный участок - пара-гиперкератоз

3 + _ - остроконечная кондилома - кондилома

4 5 + + - - рассеянные,ворсинчатые,выросты (кондилома-тозный кольпит) папиллома сосочкозая,многоочаговая,поля метаплазии призматического эпителия - дисплазия легкой степени, базальноклеточ -нал реактивность - дисплазия легкой степени с дискеротоэсм тип ша + койлоциты, дискерато-циты

6 0 0 - плоская кондилома - дисплазия легкой степени, паоакеоатоз

7 - - - плоская кондилома,папиллярная зона гиперплазии плоского эпителия - дисплазия умеренная, акантоз тип Еб +

8 + - - папиллома сосочковая,локальная,папиллярная зона гиперплазии плоского эпителия - дисплазия умеренная, папилломатоз койлоциты, дискариоз

9 + .___- участок папиллярной зоны метаплазированного эпителия - дисплазия умеренная, эндоцервикоз,акантоз

10 О

12 +

плоская кондилома

папиллома с ороговением,пслл метаплаз и; с санного плоского эпителия адаптационная сосудистая сеть

плоская кондилома,поля гиперплазированного плоского эпителия

выраженная дисплазия, акантоз,гиперкератоз

вкразгннгя дисплазия, акантоз,Оазальнокле-точная гиперактивность, митозы

выраженная дисплазия, папилломатоз,акантоз, сосуды,митозы_

тип 1У +

единичные койлоциты, дискариоз, митотичес-кие клетки

13 -

- зона трансформации атипического эпителия

внутриэпителиальный рак_

тип 1У

инфицирования дает право выделять откх сзшадн а группу высокого риска по иалигнизации щюцасса.

Методом молекулярной гибридизации в материале из сманенных участков шейки иаткн (табл.й) на ограничышом количество наша исследований проведано типировшша ДНК пислндовмтельнос-тей Ы1Ч, В итог»), в получено подтварлуюние присутствия

вирусной ДНК ВПЧ э материала, Таким образом, показано существования ассоциации ВПЧ инфекции а патологии 1&:йни ыатки различной степени выраженности, а такки присутствий ,i)iK ВИЧ lb/lb типов в биоптатах с выраганной диспдазиай и внутриепителиаль-ним раком.

Таким образом, коштлвксноа изучение больных о продопухо-давьши изменениями и начальным раком сайки иатки выявило сысокуо степень ассоциации инфекции Ш1Г-2 и BJiW с развитием продоцухо-левых состояний отого opmia и позволило подловить конкратныи мероприятия для уточнения групп риска при дисплазилх вийки матки. Созданы щдадпосылки для проведения конкретных лечебных цароприя-vutt на соответствующих этапах эволяции патологического процэаса. Последнее является ваетюЯ составной чаотьо профилактики развития РШ.У.

а u а о д ы

I. Показана ассоциация П)>одопухол8шх и опухолевых процэооов опиталия вайки матки о ннфнцироншшоагьо гениталий вкусами проо* того герпеса (тип И) и папиллом чаловзиа) частота такой ассоциации увеличивается по мэра нарастания стопили офаясшюоти длсп» дастпческих изменения.

к. На основе сравнительного изучения ендоскопичесних.клинико» 1або{лторных,цитонорфологичвских признаке? и специальных (иммунологических, молвкулярно-биологичзских) показателей инфици-рованиости йпиталия шэйкн матки Ш'-к и Ы1Ч разработаны диагностические гоцплаксы,которые могут Смть использованы о прздти чоскоа вдравоохранэшш.

3. Устлновлзно.что на стадии обратных измоцэний (добро-начосгвенша процассы.диспдааии легкой степени) випмвниа ла-тануного гэнитального герпеса коррэлнруат о кольпоскопичаскими признаками незаконченной зоны доброкачественной трансформации и полай матаплвзиро ванного покровного етгтелкя вейки матки.

4. Кольпоскопические признаки инфицированности ВПЧ варьируют в зависимости от характера изменений эпителия шейки матки: при доброкачественных процессах и дисплазиях легкой степени папилло-иавирусная инфекция чаще проявляется экзофитными разрастаниями, при предопухолевых состояниях - субклиническими плоскими кондиломами.

5. Показано,что при наличии локальных "немых" йоднегативных участков эпителия шейки матки у женщин детородного возраста в 61,1% выявляются цитоморфологические признаки ВПЧ инфицирован-ности,что подчеркивает необходимость целенаправленного поиска при подобных эндоскопических картинах.

6. Впервые в отечественной гинекологической практике прослежено увеличение количества случаев "двойного"инфицирования ВПГ-2 и ВПЧ при нарастании выраженности пролиферативных изменений эпителия шейки матки,что позволяет отнести этих больных в группу высокого риска по малигнизации эпителия.

7. Созданы предпосылки к разработке комплексных скрининго-вых программ по выявлению инфицированных вирусами простого герпеса и папиллом человека как среди ясенщин с различными проявлениями патологии шейки матки^так и среди их половых партнеров для назначения целенаправленного лечения. Эти мероприятия значительно повысят эффективность профилактики развития онкологических заболеваний гениталий.

' ; , ; , ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

: I, Для улучшения качества результатов диспансеризации женского населения необходимо применение диагностического комплек-са^вкличающвго эндоскопические и цитоморфологические методы определения ВЛГ и ВПЧ инфицированности шейки матки.

2. В процессе выяснения анамнэстическюс данных помимо общеклинических сведений необходимо конкретизировать характер при -меняемой кэнщиной контрацепции и особенности сексуальной активности, что косвенно может указывать на возможную ассоциацию изменений на шейке матки с латентной ВПГ-2 и/или субклинической ВПЧ инфекциями,-

3. При выявлении визуализируемых форм папилломавирусного инфицирования ано-генигальной области необходимо проводить тщательный поиск возиохных проявлений субклинической палилломави русной кнфеюрш на шейке иаткн с цельи своевременного лечения.

4. При формировании групп риска по малигнизации необходимо выделение вирусинфицированных (ВПГ и ВПЧ) больных для целенаправленного обследования, наблюдения и включения в комплекс их лечения специализированных приемов противовирусной терапии с целью профилактики трансформации эпителия шейки матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скрининговая система для формирования группы риска по выявлению вируса простого герпеса как кофактора канцерогенеза в шейке матки.Всесоюзный симпозиум.В кн:"Системный патогенетический подход к профилактике,ранней диагностике и лечению гор-монозависимых опухолей у женщин".Новгород-1988,с.31./соавт: Исакова Л,М., Тетенева Е.А./.

2. Цитологические и морфологические особенности клеток слизистой оболочки цервикального канала в норме и при патологии. Лаб.дело-1989.№ 9.с.44-48./соавт:Исакова Л.М.,Глущенко H.H., Мазур Л.А./.

. 3. Цитологические признаки папилломавирусной инфекции человека в диагностическом материале шейки матки при доброкачест -венных и предопухолевых процессах.Академия Наук Украинской ССР. Институт проблем онкологии им.Р.Е.Кавецкого.Информационное пись-, мо-1989.-6с./соавт:Исакова Л.М.,Галина К.П., Коханевич' Е.В./.

4.Признаки* папилломавирусного инфицирования клеток шейки матки при цитоскрининге.В кн:Всесоюзный симпозиум цитологов "Применение цитологических исследований при профосмотрах".Ригат-1989.-с.29-30./соавт:Исакова Л.М./.

5.Лечение дисплазий эпителия шейки матки и роль ДНК-содер-жащих вирусов в возникновении рецидивов.В кн:5-й республиканский симпозиум со всесоюзным и международным участием по гинекологической онкологии.Карцинома матки.Тбнлиси-1990.-с.34./соавт: Исакова Л.М.,Галина К.П..Коханевич Е.В./.

6. Цитологическая диагностика доброкачественных и опухолевых процессов при вирусном инфицировании шейки матки.Методические рекомендации.Киев.-1990.-20с./соавт:Исакова Л.М.,Ганина К.П./.

7.Этиологические и патогенетические подходы к диагностике и лечению цредрака и рака шейки матки.В кн:Уш съезда онкологов УССР.Донецк.-1990.-с.328-330./соавт:Исакова Л.М.,Тетенева Е.А., Спитковский Д.Д..Посевая Т.А./.

- ш -

0. Состоят» местного иммунитета при рецидивируотих диспяа-зиях пайки матки.Клиническая онкология,-К.Здоровье.-1990.-ВыпЛО.-о.554)8./соавт:Исакова Л.М.,Соичук А.Я/,

9. Иптогномонкчнио признаки вируса папилломы человека в диагностическом материале юойки матки.Архив патология.-1990.-62,И2, о,39-42./соавт:Исакова Д.М.,Панина К.II./,

10.Роль скрининга в ретроспективной очанке лечения диспласти-чооких процзссов шейки матки.В кн:"Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной оистемы и проведение органосохраняющего лечения".Кост рома.-199I.-о.33,/соавт:Исакова Л.И./.

11. 'ТЬг о* • С/ г*'Г г л* ¿¿е ЛеггАуг"-*?

«.»/ //к. Т г/гг^м с л <>/ ик *<*»,» '

Си. с>/ у - /¡¿р/-

ыоГхп. ~ Л р £ Г ЧЪ^тиЛ'Р^

Уха¿ою. к'.-V/( м/гг<г'ис> ^к'/,