Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И РОСТОВЫХ ФАКТОРОВ В ЖИДКОСТИ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ГЛАЗА И ТКАНИ ХРУСТАЛИКА В РАЗВИТИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И КАТАРАКТЫ

КУЗЬМИН АНАТОЛИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И РОСТОВЫХ ФАКТОРОВ В ЖИДКОСТИ ПЕРЕДНЕЙ

КАМЕРЫ ГЛАЗА И ТКАНИ ХРУСТАЛИКА В РАЗВИТИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И КАТАРАКТЫ

14.01.02. - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯНВ 20И

Москва-2010

4843388

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор - академик РАН и РАМН И.И. Дедов).

Научный руководитель: Шестакова Марина Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты : Галстян Гагик Радикович,

доктор медицинских наук

Воронин Григорий Викторович,

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Государственное образовательное

учреждение дополнительного

профессионального образования «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «26» января 2011 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.126.01 при ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России по адресу: 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « 23 » декабря 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета при ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России,

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Трошина

1. Общая характеристика работы 1.1. Актуальность работы

Диабетическая ретинопатия (ДР) остается ведущей причиной слепоты среди молодого населения (Wild S. et al. 2004). Проведенные за последние годы фундаментальные и клинические исследования установили ведущее значение компенсации диабета, нормализации артериального давления (АД) в предупреждении развития и прогрессирования ДР. Однако, до настоящего времени не разработано этиологического либо патогенетического лечения ретинопатии. Применяющаяся лазерная коагуляция сетчатки (JIKC) связана с повреждением сетчатой оболочки глаза и имеет ряд ограничений.

Микроструктурные изменения сетчатки выявляются уже в самом начале сахарного диабета (СД), они постепенно запускают патогенетический каскад реакций (Dagher Z. et al. 2004, Stitt A.W. et al. 2000, Шестакова M.B. и соавт. 2005, Hammes H.P. et al. 2002), приводящих к нарушению микроциркуляции и гипоксии тканей. Гипоксия клеток сетчатки — это самый мощный стимул к выработке сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) (Aiello L.P. et al. 1994), приводящего к отеку и неоваскуляризации сетчатки. В зарубежной литературе приводятся данные о повышении содержания VEGF (и его основной изоформы А - VEGF-A) в тканях глаза у больных с пролиферативной стадией ДР и диабетическим макулярным отеком (Funatsu Н. et al. 2003, Suzuma К. et al.

2002). Следует отметить, что в отечественной литературе данные работы крайне редки.

Локальное повышение секреции VEGF также, как и нарушение его метаболизма (Schmetterer L. et al. 1999) при СД, ассоциировано не только с ДР, но и другими глазными осложнениями: рубеозом радужки (Beasley Н. 1970) и неоваскулярной глаукомой (НГ) (Tripathi R.C. et al. 1998). Появление отека макулярной области и развитие НГ после удаления помутневшего хрусталика могут быть опосредованы через активацию VEGF.

Выявление новых механизмов развития катаракты при СД, которая распространена выше в данной популяции (Struck H.G. 1997, Buratto L. et al.

2003), может оказаться полезным в качестве предупреждения её развития.

Продемонстрировано участие многих цитокинов и факторов роста в помутнении хрусталика (Liu J. et al. 1994, Nishi О. et al. 1995, Weng J. et al. 1997, Kim I. et al. 1999, Shui Y. et al. 2003, Liu T. et al. 2006, Sharma P. et al. 2003). Однако до настоящего времени не было исследований иммуноэкспрессии VEGF в тканях человеческого хрусталика.

1.2. Цель и задачи

Целью работы явилось изучение роли метаболических и ростовых факторов (на основе интраоперационного материала) в развитии ДР и катаракты у больных СД и их прогностическое значение для зрительных функций в послеоперационном периоде.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. сопоставить выявляемость стадии ДР у больных СД до и после оперативного вмешательства по поводу катаракты;

2. определить роль метаболических факторов (глюкозы в жидкости передней камеры глаза (ПКГ) в сопоставлении с гликемией натощак) в развитии пролиферации сосудов сетчатки;

3. оценить содержание VEGF-A в жидкости ПКГ и его потенциальную роль в процессе новообразования сосудов сетчатки;

4. определить прогностическую значимость VEGF-A в жидкости ПКГ в отношении прогрессирования сосудистых осложнений глаз (пролиферация сосудов сетчатки, развития НГ или рубеоза радужки) в отдаленном периоде после удаления катаракты;

5. определить прогностическую значимость VEGF-A в жидкости ПКГ в отношении восстановления зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде;

6. изучить морфологические и иммуногистохимические изменения удаленного хрусталика у больных СД, оперированных по поводу катаракты.

1.3. Научная новизна исследования

В данной работе впервые в России выполнено исследование VEGF-A в жидкости ПКГ у больных СД и проведена оценка вклада VEGF-A в развитие и прогрессирование ДР. Впервые проведен анализ зрительной функции в отдаленном периоде у больных СД, прооперированных по поводу катаракты, с

учетом содержания УБвР-А в ГОСТ. Впервые в России проведен анализ взаимосвязи осложнений у больных СД после удаления катаракты с уровнем УЕвр-А в жидкости ПКГ.

Впервые в России и в мире выполнено иммуногистохимическое исследование ткани хрусталика больного СД (на выявление иммуноэкспрессии УЕвр и его рецепторов).

1.4. Практическая значимость исследования

1. Обоснована необходимость тщательного послеоперационного обследования больных СД для точной диагностики стадии ДР.

2. Обоснована необходимость предоперационной оценки факторов риска осложнений после удаления хрусталика.

3. Показана необходимость учета роли УЕвР-А в жидкости ПКГ в развитии и прогрессировании ДР, риске возникновения осложнений после операции и сохранности послеоперационной остроты зрения.

4. Предложены дополнения в алгоритм подготовки больных СД перед катарактальной хирургией.

5. Выявлены новые особенности строения хрусталика при развитии диабетической катаракты (в частности, иммуноэкспрессия УЕОР и его рецептора 2 типа).

1.5. Основные положения, выносимые на защиту

Содержание УЕОБ-А в жидкости передней камере глаза тесно ассоциировано с неоваскуляризацией сетчатки. Повышенное содержание УЕОР-А в жидкости ПКГ оказывает отрицательное влияние на зрительную функцию у больных СД.

Высокий уровень УЕвР-А в жидкости ПКГ ассоциирован с риском тяжелых послеоперационных осложнений у больных СД.

Катарактогенез при СД может быть опосредован эпителиальными клетками хрусталиковой капсулы через УЕОР-путь.

1.6. Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы используются в клинической практике отделения «Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии» ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России (далее -

ФГУ ЭНЦ). Данные диссертации включены в материалы лекций для клинических ординаторов и на курсах дополнительного профессионального образования врачей.

1.7. Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на 45ом и 46ом конгрессах Европейского общества по изучению диабета (Вена, Австрия, сентябрь 2009г., Стокгольм, Швеция, сентябрь 2010г.), на 9он международной региональной конференции по лечению СД 2 типа (Берлин, Германия, декабрь, 2009г.), где награждены 1ьш призом конкурса молодых ученых «Lilly Research Award», на IV и V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, май 2008г., май 2010г.), на III, IV и V Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, июль 2008г., июнь 2009г., июнь 2010г.), на Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы эндокринологии» (Москва, 2008г.), на IX Съезде офтальмологов России (Москва, июнь 2010г.).

Апробация работы состоялась на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ 22 июня 2010 г.

1.8. Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 статьи -в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК.

1.9. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из 4 глав, содержит 8 таблиц и 26 рисунков. Список литературы содержит ссылки на 115 источников (16 - отечественных, 99 - зарубежных).

2. Материалы и методы исследования 2.1. Объем, общая структура проведенных исследований, клиническая характеристика обследованных больных

Работы выполнялась в двух независимых частях.

Первая часть представляет собой одномоментное поперечное исследование (IA на рис.1), включающее 120 больных СД и катарактой (163 глаза), 16 больных СД и НГ (17 глаз), 22 больных катарактой без СД (27 глаз).

Все больные были прооперированы в связи с катарактой либо НГ в отделении «Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии» ФГУ ЭНЦ с 2006 по 2009 гг. (зав. - д.м.н. Д.В. Липатов).

Рисунок 1. Дизайн первой части исследования

Одномоментное поперечное исследован не

В проспективный этап (1Б на рис.1) были включены 120 пациентов с СД (163 случая) с различными стадиями ДР. которые наблюдались в течение 2 мес. Полностью завершили исследование 85 пациентов (110 случаев, 67,5%). 53 случая - потеряны (отказ от дальнейшего участия в исследовании, отсутствие контакта с пациентом, ухудшение соматического состояния, смерть). Клинико-демографическая характеристика пациентов в исследуемых группах представлены в таб. 1.

Таблица 1.

Параметры Пациенты с СД и катарактой Пациенты с СДиНГ Пациенты с катарактой без СД

СД 1 типа СД 2 типа

Кол-во, п 19 101 16 22

Кол-во оперированных глаз, п 27 136 17 27

Возраст, лет 51 [31; 59] 70 [64; 73] 60 [53; 67] 72 [65; 78]

Длительность СД, лет 15 [8; 35] 14 [10; 20] 12,5 [6,5; 20,5] -

Гликированный гемоглобин (НЬА1С), % 8,6 [7,5; 10,6] 7,9 [6,9; 8,8] 7,7 [7,4; 8,9] -

Острота зрения с коррекцией, до операции 0,24 [0,14; 0,33] 0,23 [0,19; 0,27] <0,1 0,24 [0,13; 0,36]

ЛКС в анамнезе, % 29,6 28,5 41,2 -

Вторая часть - описательное морфологическое и иммуногистохимическое исследование 10 хрусталиков, удаленных у больных

СД, а также 3 трупных хрусталиков от доноров роговицы (без СД и катаракты). Исследования проводились в отделении патоморфологии ФГУ ЭНЦ под руководством д.м.н. А.Ю. Абросимова и лаборатории морфологической диагностики НИИ Глазных болезней РАМН (зав. д.м.н. A.A. Федоров).

2.2. Методы исследования

Офтальмологическое обследование

Полное офтальмологическое обследование, включающее визуальный осмотр, визометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, офтальмохромоскопию, фотографирование глазного дна, ультразвуковое исследование глазного яблока (по показаниям), периметрию (для группы больных с НГ), проводились до, через 5-7 дней, 1,3,6,12 мес. после операции. Стадии ДР разделялись по классификации Kohner Е. et Porta М., 1999 г.: непролиферативная (НПДР), препролиферативная (ППДР), пролиферативная (ПДР). Критерии окончания проспективного наблюдения: 1) окончание срока наблюдения; 2) проведение ЖС; 3) появление неоваскуляризации сетчатки при её отсутствии по данным осмотра на 5-7 день после операции; 4) развитие рубеоза радужки либо появление вторичной НГ. Лабораторные методы исследования

Гликемия натощак в день операции, НЬА1С в крови; уровень креатинина в крови с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта и MDRD, суточная альбуминурия, протеинурия. Забор материала и исследование жидкости ПКГ

Проводился через парацентез роговицы в условиях операционной. Надосадочная жидкость замораживалась и сохранялась при -20°С до проведения исследования. Концентрация глюкозы определялась глюкозооксидазным методом, концентрация VEGF-A - иммуноферментным методом ELISA («human-VEGF-A ELISA», кат.№ BMS277, «Bender MedSystems», Австрия) в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ (зав. A.B. Ильин). Морфологическое и иммуногистохштческое исследование хрусталиков

Морфологическое исследование препаратов было стандартным с окраской гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование на

выявление иммуноэкспрессии VEGF, рецепторов 1 и 2 типов к VEGF (VEGF-Ri и VEGF-R2, соответственно) в тканях хрусталика включало демаскирующую обработку, блокирование эндогенной пероскидазы, нанесение первичных антител (мышиные моноклональные anti-human VEGF, клон VG1, «Dako», Дания; кроличьи поликлональные anti-VEGF Receptor-1 и кроличьи поликлональные anti-VEGF Receptor-2, «Novus biologicals», США) в разведении 1:50 и 1:100. Продукты реакции выявлялись с использованием комплекса универсальных вторичных антител и системы визуализации EnVision («Dako», Дания) с последующей окраской 3,3'-диаминобензидином.

2.3. Статистический анализ

Описательные статистические данные в работе представлены в виде: медианы и интерквартильного интервала (Med [25; 75]) и массовой доли (%). Для сравнения несвязанных выборок по количественным показателям использовался критерий Манна-Уитни, по качественным признакам - критерий х2 (хи-квадрат). Для сравнения более двух несвязанных групп проводился тест Крускала-Уоллиса с последующим попарным сравнением групп. Для сравнения связанных групп использовался критерий Вилкоксона. Ранговый коэффициент Спирмена (R) применялся для корреляционного анализа. Проявляемость признака изучалась методом Каплана-Мейера с применением регрессионной модели Кокса пропорционального риска. Критический уровень значимости (р) для проверки статистических гипотез при сравнении статистических показателей принимался менее 0,05.

3. Результаты исследования и их обсуждение 3.1. Распространенность ДР у больных, оперированных по поводу катаракты

Всем 120 пациентам проведена факоэмульсификация катаракты с последующей имплантацией интраокулярной линзы. В 10,5% случаев в ходе операции выполнена передняя витрэктомия, в 7,9% случаев была проведена транссклеральная фиксация линзы. При сопоставлении данных предоперационного офтальмологического обследования (рис. 2) с ранним

послеоперационным (рис. 3) выявлено, что при обследовании пациентов с СД и помутнением хрусталика истинная распространенность ПДР снижена на 4,5% (16,4% вместо 11,9%) и только в 50% случаев диагноз ПДР устанавливался верно.

Рисунок 2. Распространенность ДР у прооперированных по поводу катаракты больных СД по данным обследования до операции

■ нет ДР

■ нпдр

1 ПЦЦР

■ ПДР

Рисунок 3. Распространенность ДР у прооперированных по поводу катаракты больных СД при обследовании после операции

■ нет ДР

■ НПДР 1 ППДР

■ ПДР

Для выполнения последующих задач исследования больные СД были разделены в соответствии с выявленной после операции стадией ДР. Клинико-демографические характеристики групп больных СД с катарактой, с НГ и без СД представлены в таб. 3.

3.2. Изучение содержания глюкозы в жидкости ПКГ у прооперированных больных

Наиболее низкое содержание глюкозы в жидкости ПКГ было у больных СД без ДР и с НПДР, которое статистически не отличалось от такового в группе больных без СД (р>0,05) (таб. 2). У больных СД с терминальной ДР (НГ) был наибольший уровень глюкозы в жидкости ПКГ - 4,85 ммоль/л [4,6; 5,9]. Статистически достоверные различия уровня глюкозы в жидкости ПКГ среди больных СД были выявлены между группой с НГ и группой с НПДР (р=0,0056) и между группой с НГ и группой с ППДР (р=0,017).

119% 2,8%

37,6°,

47,7%

16,4%

8,2%

38,2%

37,3%

1

1

1 1800

1634,01

[610,69; 2657,33)

нет СД СД нет ДР

п-25 п=12

СД и НПДР СД и ППДР п=57 п=56

СДиПДР п-26

СДиНГ п=16

Рисунок 5. Содержание УЕвГ-А в жидкости ГТКГ у прооперированных больных

При попарном сравнении значение УЕОР-А в группе больных СД без ДР наименьшее, статистически достоверно ниже по сравнению с пациентами без СД (р=0,008) и ниже, чем в группе пациентов с СД и НПДР (разница статистически недостоверна). Однако, группа больных СД без ДР значительно отличается от группы СД и ППДР и ПДР (р=0,007 и р=0,0001, соответственно). Группа пациентов с СД и НПДР по содержанию УЕОР-А в жидкости ПКГ статистически не отличалась от группы без СД и группы с СД и ППДР. Содержание УЕОР-А в группе больных СД и НПДР достоверно ниже, чем в группе СД и ПДР (р<0,0001). В группе больных СД и ППДР содержание УЕОР-А в ПКГ было статистически достоверно ниже, чем в группах СД и ПДР и СД и НГ (р<0,0001 и р<0,0001, соответственно). И группа больных СД и ПДР по содержанию УЕвГ-А статистически значимо отличалась от группы СД и НГ (р=0,026). А в группе больных СД и НГ были выявлены самые высокие значения УЕОР-А 1634,01 пг/мл [610,69; 2657,33], что в 15 раз выше, чем у лиц без СД, и в 5 раз выше по сравнению с группой больных СД и ПДР.

При проведении корреляционного анализа взаимосвязей между уровнем УЕОР-А и величиной СКФ у больных СД выявлено не было. Не было статистически значимых различий среди пациентов с различной степенью АГ

(р=0,49), выраженностью сердечной недостаточности (р=0,46),

альбумин/протеинурией (р=0,58).

3.3. Оценка зрительной функции у прооперированных по поводу катаракты пациентов

Коррегированная острота зрения до операции у всех групп пациентов с катарактой статистически достоверно не различалась (р=0,31). Максимальное повышение остроты зрения среди больных СД было в группе без ДР (0,6 [0,3; 0,89]), сопоставимое с группой больных без СД (р=0,71). Острота зрения сохранялась высокой на протяжении всего срока и возрастала к концу первого года до 0,83 [0,59; 1,16] (р<0,05, тест Вилкоксона) (рис. 6).

В группе больных СД и ЮТДР наблюдалась похожая ситуация: острота зрения на 5-7 день была 0,58 [0,48; 0,68] и сохранялась высокой до конца наблюдения 0,69 [0,57; 0,85] (р<0,0001). Острота зрения в группе больных СД и ППДР возрастала, но меньше - 0,36 [0,26; 0,45], и к концу периода наблюдения имела тенденцию к снижению (0,33 [0,21; 0,45]), однако была выше, чем до операции (р=0,018). В группе больных СД и ПДР острота зрения в раннем послеоперационном периоде возрастала (0,4 [0,24; 0,57]), но затем по мере наблюдения острота зрения резко снижалась (0,26 [0,1; 0,42]) и не отличалась от дооперационного уровня (р=0,5).

я ь о с.

н

до операции

5-7 день после операции

через 12 мес

Рисунок 6. Динамика коррегированной остроты зрения у больных, прооперированных по поводу катаракты

Таблица 3.

Клинико-демографическая характеристика групп пациентов, прооперированных по поводу катаракты и НГ

Показатель нетСД СД нет ДР СД и НПДР СД и ППДР СДиПДР СДиНГ критерий до стовер нос ти

Количество прооперированных глаз, п 27 13 61 62 27 17 -

Возраст, лет 71 [65; 77] 59 [52; 62] 68 [59; 74] 69 [57; 73] 68 [61; 70] 60 [53; 65] р=0,008

Длительность СД, лет 6 [5; 22] 11 [8; 17] 17,5 [12; 22] 16 [14; 21] 12,5 [6,5; 20,5] р=0,021

Лечение СД диета/таблетированные препараты/ комбинированное/инсулин, % - 22/44/1/33 2/37/10/51 0/31/12/57 0/11/33/56 0/12/38/5 0 -

НЬА1С, % - 6,3 [5,9; 7,0] 8,1 [7,4; 9,6] 7,6 [6,8; 8,6] 8,0 [7,4; 8,8] 7,8 [7,4; 8,9] *р=0,0016

Острота зрения до операции 0,24 [0,13; 0,36] 0,33 [0,14; 0,52] 0,24 [0,17; 0,32] 0,18 [0,12; 0,24] 0,29 [0,13; 0,44] <0,01 **р=0,31

ЛКС в анамнезе, % - 0 0 45,2 61,1 43,8

Сопутствующая открьгтоугольная глаукома, % 4,2 11,1 17,1 14,3 16,7 -

СКФ, мл/мин/1,73 м2 81,8 [62,1; 92,0] 73,3 [63,4; 80,3] 79,2 [61,9; 105,1] 56 [43,2; 81,0] 63,8 [54,7; 81,5] 55,4 [32,6; 70,3] *р=0,0316

* Сравнение проводилось с использованием критерия Крускала-Уоллиса только среди групп больных СД.

** Сравнение проводилось с использованием критерия Крускала-Уоллиса для групп с СД и без СД, подвергшихся удалению катаракты.

Таблица 2.

Содержание глюкозы в жидкости ПКГ

Показатель нет СД СД нет ДР СДи НПДР СДи ППДР СДи ПДР СДи НГ критерий 1остоеерности*

Кол-во, п 19 5 31 21 8 7

Глюкоза в ПКГ, ммоль/л 2,45 [2,07; 2,91] 3,08 [2,9; 3,26] 3,14 [2,14; 3,79] 3,03 [2,57; 4,71] 4,51 [3,27; 6,32] 4,85 [4,6; 5,9] р=0,027

Сравнение проводилось с использованием критерия Крускала-Уоллиса.

При проведении корреляционного анализа обнаружена слабая положительная корреляционная связь между уровнем глюкозы в жидкости ПКГ и стадией ДР (11=0,35, р=0,003). Корреляционных взаимосвязей между уровнем глюкозы в жидкости ПКГ и НЬА1с в группах больных СД не выявлено (11=0,17, р= 0,06), также как и между выраженностью ДР и НЬА1С (11=0,07, р=0,44).

Уровень глюкозы в жидкости ПКГ имел средней силы положительную корреляционную связь с гликемией натощак в день операции (Д=0,49, р<0,001) (рис. 4).

3.3. Изучение содержания УЕвГ-А в жидкости ПКГ

Средние значения УЕвЕ-А в жидкости ПКГ у пациентов с катарактой без СД составили 95,07 пг/мл [60,92; 129,22]. Критерий исключения к участию для данной группы больных являлось наличие возрастной макулярной дегенерации. При анализе всей выборки по группам в зависимости от стадии ДР выявлено статистически достоверное различие содержания УЕвЕ-А (р<0,001) (рис. 5).

Лучшие функциональные результаты катарактальной хирургии достигаются в группах без ДР либо начальными стадиями ДР (сопоставимые с таковыми у лиц без СД), их острота зрения была достоверно выше, чем при более тяжелых стадиях ДР (р<0,001).

3.4. Изучение факторов, ухудшающих зрительную функцию, у больных СД после операций по поводу катаракты

За время наблюдения (12 мес.) в 34,8% случаев потребовалось проведение ЖС в связи с прогрессированием ДР, в 10.2% - лазерной дисцизии катаракты (рис. 7).

В 7,6% случаев развилась НГ либо рубеоз радужки, в 47,4% случаев период наблюдения протекал без осложнений. В группе больных с прогрессированием ДР до НГ (8 чел.) содержание УЕвР-А в жидкости ПКГ составляло 238,45 пг/мл [153,2; 660,15], а у тех, кому потребовалось проведение ЛКС (36 случаев), - 76,07 пг/мл [39,6; 177,2]. В группе стабильного течения (50 случаев) содержание УЕвР-А в жидкости ПКГ до хирургического удаления катаракты составляло 65,4 пг/мл [31,21; 99,85].

Рисунок 7. Достижение конечных точек среди больных с СД после удаления хрусталика

В Нет осложнений

■ Вторичная катаракта (лазерная дисцизия)

■ ЛКС

■ Развитие НГ, рубеоза радужки

В группе больных СД и катарактой и экстремально высоким содержанием УЕвР-А в жидкости ПКГ (выше верхней квартили, 137,4 пг/мл) частота развития НГ (и рубеоза радужки) составила 25%, а потребность в ЛКС -45,8%. Относительный риск (ЙК) развития НГ у лиц с высоким

10,2%

предоперационным уровнем УБвР-А в жидкости ПКГ составил 9,62 (р=0,0004). Также выявлены и другие неблагоприятные факторы, ассоциированные с повышенным риском развития ИТ в послеоперационном периоде: снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 (1Ж = 5,9, р=0,009), НЬА1С>7,5% = 3,5, р=0,12), сопутствующая открытоугольная глаукома (ИИ = 3,09, р=0,09).

Повышенное содержание УЕОР-А в жидкости ПКГ оказывает влияние на стабильность остроты зрения у больных СД, прооперированных по поводу катаракты. Так к концу периода наблюдения (через 12 мес.) сохранили зрение 75% пациентов из группы с высоким содержанием УЕвР-А (п=24) и 90-92% из группы с более низкими значениями (п=81) (регрессионная модель Кокса пропорционального риска, р=0,016) (рис. 8).

мес.

Рисунок 8. Анализ проявляемости потери зрения у прооперированных больных СД и катарактой в течение 12 мес.

3.5. Морфологическое исследование хрусталиков у больных СД

Изучено 10 препаратов хрусталиков, удаленных в ходе экстракапсуллярной экстракции катаракты у больных СД. При микроскопическом изучении препаратов (рис. 9, стр.21) выявлялись характерные признаки для диабетических катаракт (Мальцев Э.В., 2002): нарушение фибриллярной архитектоники ткани хрусталика, деструктивные изменения в кортикальных и ядерных слоях, образование вакуолей и щелей, заполненных

глобулярно-фибриллярным детритом. Со стороны эпителия капсулы хрусталика выявлено значительное утолщение базальной мембраны (рис. 10, стр.21), дегенеративные изменения эпителиальных клеток, торможение процесса потери ядра экваториальными стромальными клетками.

3.6. Иммуногистохимическое исследование ткани хрусталика

Выявлена положительная иммуноэкспрессия УЕвР на 1 из 10 препаратов на сохранных цитоплазматических мембранах хрусталиковых волокон (рис. 11, стр. 21), иммуноэкспрессии эпителиальными клетками капсулы хрусталика не обнаружено. Иммуноэкспрессия УЕОР-Кг была выявлена на субкортикальных хрусталиковых волокнах и на эпителиальных клетках капсулы хрусталика в 9 из 10 препаратах (рис. 12, стр. 22). Иммуноэкспрессии УЕОР-11| (в разведении 1:50) в ткани хрусталиков больных СД выявлено не было (рис. 13, там же). Аналогичные результаты были получены на хрусталиках от больных без СД (рис. 14, стр. 22).

Таким образом, сохранная иммуноэкспрессия УЕвР и УЕОР-Н2 в ткани хрусталика (его основных метаболически активных участках - хрусталиковом базальном эпителии и субкортикальных волокнах), может свидетельствовать об участии УЕОР в развитии катаракты у больных СД через усиление клеточной пролиферации и проницаемости.

Выводы

1. Наличие диабетической катаракты затрудняет диагностику истинной стадии диабетической ретинопатии у 50% больных. Не диагностированная пролиферация сосудов на глазном дне ухудшает прогноз восстановления зрительной функции и повышает риск послеоперационных осложнений после удаления хрусталика.

2. Концентрация глюкозы в жидкости передней камеры глаза у больных сахарным диабетом значимо повышена у лиц с терминальными стадиями диабетической ретинопатии и тесно коррелирует с гликемией натощак в день операции, что подтверждает не только системное, но и локальное воздействие глюкозы на ткань хрусталика и пролиферацию сосудов в камерах глаза.

3. Пролиферативная диабетическая ретинопатия и неоваскулярная глаукома ассоциированы с 15 и 70 кратным повышением уровня УЕОР-А в жидкости передней камеры глаза (соответственно) по сравнению с больными сахарным диабетом без пролиферации сосудов, что предполагает значимую роль этого ростового фактора в процессе новообразования сосудов сетчатки.

4. Уровень УЕвЕ-А в жидкости передней камере глаза (выше верхней квартили, 137,4 пг/мл) имеет неблагоприятное прогностическое значение в отношении послеоперационного прогрессировал™ сосудистых осложнений глаз. Относительный риск развития неоваскулярной глаукомы или рубеоза радужки составил 9,62 (25% против 2,6% у больных с уровнем УЕОЕ-А ниже верхней квартили).

5. Уровень УЕОЕ-А в жидкости передней камеры глаза (выше верхней квартили, 137,4 пг/мл) имеет неблагоприятное прогностическое значение в отношении восстановления зрительных функций после операции удаления хрусталика. В отдаленном послеоперационном периоде (3-6 мес) зрение было сохранено у 92% больных с низким уровнем УЕЕО-А и только у 75% больных с высоким уровнем ростового фактора.

6. Выявленная иммуноэкспрессия рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста УЕОЕ-Лг на клетках капсулы хрусталика свидетельствует о

наличии чувствительности клеток хрусталика к повышенному уровню VEGF, что требует дальнейшего изучения.

Практические рекомендации

1. Больные сахарным диабетом и катарактой требуют тщательной послеоперационной диагностики диабетической ретинопатии.

2. Определение уровня VEGF-A в жидкости ПКГ может являться важным прогностическим фактором риска развития осложнений и визуальной активности у больных сахарным диабетом после удаления катаракты.

3. Лечебные мероприятия, направленные на снижение внутриглазного содержания VEGF-A, могут быть эффективными у больных сахарным диабетом для профилактики послеоперационных осложнений.

Список публикаций по теме диссертации

1. Кузьмин А.Г. Гормонально-метаболические факторы развития пролиферативной диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов // IV Всероссийский диабетологический конгресс: сб. науч. работ. - М., 2008.-С. 208

2. Кузьмин А.Г. Исследование гормонально-метаболических факторов развития диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов // Актуальные проблемы офтальмологии: III Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2008. - С. 290.

3. Липатов Д.В. Случай сочетанной хирургии катаракты и вторичной рубеозной глаукомы у пациента с сахарным диабетом / Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2008: Сб. науч. статей.-М., 2008.-С. 169-173.

4. Липатов Д.В. Особенности подготовки и ведения пациентов с СД при хирургии катаракты / Д.В. Липатов, А.Г. Кузьмин, A.B. Логунов, A.B. Калмыков // Сахарный диабет. - 2008. -№3.-С. 26-27.

5. Кузьмин А.Г. Особенности течения диабета в раннем послеоперационном периоде при хирургии на переднем отрезке глаза / А.Г. Кузьмин, О.М. Смирнова, Д.В. Липатов, A.B. Калмыков, М.В. Шестакова // Матер. Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии». - М., 2008. — С.20.

6. Кузьмин А.Г. Перспективы лечения диабетической ретинопатии: воздействие на фактор роста эндотелия (обзор литературы) / А.Г. Кузьмин, О.М. Смирнова, Д.В. Липатов, М.В. Шестакова // Сахарный диабет. - 2009. - № 2. - С. 33-38.

7. Кузьмин А.Г. Анти-VEGF препараты для лечения диабетической ретинопатии (обзор литературы) / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, О.М. Смирнова, М.В. Шестакова // Офтальмохирургия. - 2009. - № 3. - С.53-57.

8. Кузьмин А.Г. Эндотелиальный фактор роста как маркер прогрессирования диабетической ретинопатии / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, М.И. Арбузова, A.B. Ильин, М.В. Шестакова // Актуальные проблемы современной офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди. - М.,

2009.-С. 154-157.

9. Kuzmin A.G. Analysis of intraocular lever of VEGF in patients with diabetic retinopathy, operated from cataract / A.G. Kuzmin, D.V. Lipatov, T.A. Tchystyakov, O.M. Smirnova, M.I. Arbuzova, A.V. Ilyin, M.V. Shestakova // Diabetologia. - 2009. - Vol. 52(Suppll). -S. 434.

10. Липатов Д.В. Особенности хирургического лечения катаракты у пациентов с сахарным диабетом / Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин // Научно-практич. конференция, МНТК «Микро-хирургия глаза». - М„ 2009.— С. 150-154.

11. Kuzmin A.G. Vascular endothelial growth factor in anterior chamber (aqueous humor) of the eye as a marker of progression of diabetic retinopathy / A.G. Kuzmin, D.V. Lipatov, T.A. Tchystyakov, O.M. Smirnova, M.I. Arbuzova, A.V. Ilyin, M.V. Shestakova // 9th Regional Medical Conference on the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus, Lilly Award Session. - Berlin, 2009 - P. 31.

12. Кузьмин А.Г. Эндотелиальный фактор роста в передней камере глаза у пациентов с диабетической ретинопатией и катарактой / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, О.М. Смирнова, М.И. Арбузова, А.В. Ильин, М.В. Шестакова // V Всероссийский диабетологический конгресс: Сб. науч.работ. - М., 2010 - С. 379.

13. Кузьмин А.Г. Морфология диабетической катаракты и иммуноэкспрессия рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста в тканях хрусталика / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, А.Ю. Абросимов, М.В. Шестакова // Актуальные проблемы офтальмологии: V Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди. -М„ 2010.-С. 117-118.

14. Кузьмин А.Г. Эндотелиальный фактор роста в передней камере глаза как маркер прогрессирования диабетической ретинопатии / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, О.М. Смирнова, М.И. Арбузова, А.В. Ильин, М.В. Шестакова // 9-ый Съезд офтальмологов России: тез. докл. М., 2010. - С. 271.

15. Липатов Д.В. Оптимизация хирургического лечения катаракты у пациентов с сахарным диабетом / Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин II Сахарный диабет. -2010.-Х» 2.-С.91-93.

1 б. Kuzmin A.G. The role of vascular endothelial growth factor A in the progression of diabetic retinopathy / A.G. Kuzmin, D.V. Lipatov, T.A. Chistyakov, O.M. Smirnova, M.l. Arbuzova, A.V. Ilyin, M.V. Shestakova//Diabetologia.-2010.-Vol. 52(Suppl).-S. 467.

17. Lipatov D.V. Immunoexpression of the vascular endothelial growth factor and its receptors in diabetic lens / D.V. Lipatov, A.G. Kuzmin, A.U. Abrosimov, O.M. Smirnova, M.V. Shestakova // Diabetologia. - 2010. - Vol. 52(Suppl). - S. 70.

18. Кузьмин А.Г. Сосудистый эндотелиальный фактор роста в жидкости передней камеры глаза у больных диабетической ретинопатией, катарактой и неоваскуляриой глаукомой / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, О.М. Смирнова, М.И. Арбузова, А.В. Ильин, М.В. Шестакова//Сахарный диабет. -2010. -№3.-С.32-36.

Приложение

Рисунок 9. Микроскопическое строение удаленных хрусталиков (окраска

(1) нарушение фибриллярной архитектоники ткани хрусталика, потеря типичной исчерченности хрусталиковых волокон;

(2) вакуоли;

(3) щели;

(4) глобулярно-фибриллярный детрит;

(5) утолщение базалыюй мембраны.

Рисунок 10. Микроскопическое строение задней капсулы хрусталика (окраска гематоксилин-эозин)_

х100 Х200

Щр

ШЁ

1

Рисунок 11. Иммуноэкспрессия УЕвР (в разведении 1:50) на цигоплазматических мембранах хрусталиковых волокон (2). Отрицательная реакция на клетках хрусталикового эпителия (1)

кЗОО ""ч7 %.:?- ЯШШ \ л................. , к, . - \ Х300 8

х400 л-; «г о) х200 г:

гематоксилин-эозин)

Рисунок 12. Иммуноэкспрессия УЕСЕ-!^ на клетках хрусталикового эпителия (1) и цитоплазматических мембранах субкортикальных волокон (2)

Рисунок 13 Отрицательная иммуногистохимическая реакция на УЕОЕ-111 (в разведении 1:50) на клетках хрусталикового эпителия (1) и кортикальных волокнах (2)

х200 Х200

1' • ' $ 4 Я.у ¿Щ*

' г ' ____Шк.' *

5®»

__. ¿Ч^С" -

(2) (1)

Рисунок 14. Иммуноэкспрессия УЕОЕ-К2 в тканях хрусталиков у лиц без СД и офтальмологических заболеваний (в разведении 1:100) на клетках хрусталикового эпителия (2) и кортикальных волокнах (1)

и ».

К.

ж

V

х200

х4оа:

х400

Список принятых сокращений

X2 Критерий «хи»-квадрат

НЬА1С Гликированный гемоглобин

УЕОР Сосудистый эндотелиальный фактор роста

УЕОР-А Сосудистый эндотелиальный фактор роста А

УЕОР-Я Рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста

АД Артериальное давление

ДР Диабетическая ретинопатия

ЛКС Лазерная коагуляция сетчатки

НГ Неоваскулярная глаукома

НПДР Непролиферативная диабетическая ретинопатия

ПДР Пролиферативная диабетическая ретинопатия

ПКГ Передняя камера глаза

ППДР Препролиферативная диабетическая ретинопатия

сд Сахарный диабет

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

Подписано в печать: 22.12.10

Объем: 1,5 усл.п л. Тираж: 100 экз. Заказ № 766 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность работы.

Распространенность сахарного диабета (СД) неуклонно возрастает и достигает пандемических масштабов. Несмотря на прогресс в диагностике и лечении СД, его осложнений, диабет является одной из основных медицинских социально-экономических проблем современного общества. Диабетическая ретинопатия (ДР) — осложнение СД, приводящее к потере трудоспособности и инвалидизации. До настоящего времени ДР является ведущей причиной слепоты среди молодого населения. Своевременная диагностика и проведение лазерного лечения позволяют значительно снизить риск потери зрения. Имеющиеся знания об этиологии и патогенезе ДР позволяют искать новые возможности для патогенетического (и даже этиологического) лечения. В последние десятилетия активно обсуждается значение сосудистого эндотелиального фактора роста (УЕОБ) в развитии и прогрессировании ДР.

Всестороннее изучение самого УЕОБ, особенностей его патофизиологического действия и путей влияния на продукцию и активность УЕСР являются приоритетными направлениями современной офтальмологии и эндокринологии.

По данным ряда авторов, диабетическая катаракта занимает второе место среди причин потери зрения у больных СД. Многофакторность развития катаракты приводит к неэффективности профилактических мероприятий. С другой стороны, катарактальная хирургия у больных СД ассоциирована с высоким операционным риском и не дает высоких результатов зрительной функции. Имеются многочисленные данные об участии окислительного стресса, активации полиолового шунта, гиперосмолярности и накопления конечных продуктов гликирования (КПГ) в развитии диабетической катаракты. В литературе имеются скудные данные о роли эпителия капсулы хрусталика в развитии его

Цель и задачи

Цель работы — изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза (ПЕСТ) в развитии ДР и катаракты у больных СД и их прогностического значения для зрительных функций в послеоперационном периоде.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1) сопоставить выявляемость стадии ДР у больных СД до и после оперативного вмешательства по поводу катаракты;

2) определить роль метаболических факторов (глюкозы в жидкости ПКГ в сопоставлении с гликемией натощак) в развитии пролиферации сосудов сетчатки;

3) оценить содержание А-типа УЕОГ (УЕСБ-А) в жидкости ПКГ и его потенциальную роль в процессе новообразования сосудов сетчатки;

4) определить прогностическую значимость УЕОБ-А в жидкости ПКГ в отношении прогрессирования сосудистых осложнений глаз [пролиферации сосудов сетчатки, развития неоваскулярной глаукомы (НГ) или рубеоза радужки] в отдаленном периоде после удаления катаракты;

5) определить прогностическую значимость УЕОБ-А в жидкости ПКГ в отношении восстановления зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде;

6) изучить морфологические и иммуногистохимические изменения удаленного хрусталика у больных СД, оперированных по поводу катаракты.

Научная новизна исследования

В работе впервые в России выполнено исследование содержания УЕОБ-А в жидкости ПКГ у больных СД и проведена оценка вклада УЕОР-А в развитие и прогрессирование ДР. Впервые проведен анализ зрительной функции в отдаленном периоде у больных СД, прооперированных по поводу катаракты, с учетом содержания УЕОГ-А в ПКГ. Впервые в России проведен анализ взаимосвязи осложнений у больных СД после удаления катаракты с уровнем УЕОБ-А в жидкости ПКГ.

Впервые в России и в мире выполнено иммуногистохимическое исследование ткани хрусталика больного СД. (на выявление иммуноэкспрессии УЕСБ и его рецепторов , УБОР-Е^, УЕОР-К2).

Практическая значимость исследования

1. Обоснована необходимость тщательного послеоперационного обследования больных СД для точной диагностики стадии ДР.

2. Обоснована необходимость предоперационной оценки факторов риска осложнений после удаления хрусталика.

3. Показана необходимость учета роли УЕОБ-А в жидкости ПКГ в развитии и прогрессировании ДР, риске возникновения осложнений после операции и сохранности послеоперационной остроты зрения.

4. Предложены дополнения в алгоритм подготовки больных СД перед катаракгальной хирургией.

5. Выявлены новые особенности строения хрусталика при развитии диабетической катаракты (в частности, иммуноэкспрессия УЕОБ и его рецептора 2 типа).

Основные положения, выносимые на защиту

Содержание УЕОБ-А в жидкости ПКГ тесно ассоциировано с неоваскуляризацией сетчатки. Повышенное содержание УЕОБ-А в жидкости ПКГ оказывает отрицательное влияние на зрительную функцию у больных СД.

Высокий уровень УЕОБ-А в жидкости ПКГ ассоциирован с риском тяжелых послеоперационных осложнений у больных СД.

Катарактогенез при СД может быть опосредован эпителиальными клетками хрусталиковой капсулы через VEGF-путь.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы используются в клинической практике отделения «Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии» ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России (далее — ФГУ ЭНЦ). Данные диссертации включены в материалы лекций для клинических ординаторов и курсов дополнительного профессионального образования врачей.

Апробация работы и доклады по теме диссертации

Материалы диссертации доложены на 45ом и 46ом конгрессах Европейского общества по изучению диабета (Вена, Австрия, сентябрь 2009 г., Стокгольм, Швеция, сентябрь 2010 г.), на 9ой международной региональной конференции' по лечению СД, 2 типа (Берлину Германия, декабрь 2009 г.), где награждены 1ьм призом« конкурса молодых ученых «Lilly Research Award», на IV и V Всероссийских диабетологических конгрессах (Москва, май 2008 г., май 2010 г.), на Ш, IV и V Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, июль 2008 г., июнь 2009 г., июнь 2010 г.), на Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы эндокринологии» (Москва, 2008 г.), на IX Съезде офтальмологов России (Москва, июнь 2010 г.).

Апробация работы состоялась на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ 22 июня 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 статьи — в научно-практических журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций. стадии ДР: непролиферативная (НПДР), препролиферативная (ППДР) и пролиферативая ДР (ПДР), отличающиеся клиническими признаками. ПДР крайняя форма повреждения сетчатки, проявляющаяся в появлении неоваскуляризации. Отдельно выделяют диабетический макулярный отек (ДМО), который характеризуется уникальными механизмами развития и клиническими признаками, повреждающий центральную область сетчатки. В развитие ДМО, как показали недавние исследования, также вовлечен VEGF [5].

ВЫВОДЫ

1. Наличие диабетической катаракты затрудняет диагностику истинной стадии диабетической ретинопатии у 50% больных. Не диагностированная пролиферация сосудов на глазном дне ухудшает прогноз восстановления зрительной функции и повышает риск послеоперационных осложнений после удаления хрусталика.

2. Концентрация глюкозы в жидкости передней камеры глаза у больных сахарным диабетом значимо повышена у лиц с терминальными стадиями диабетической ретинопатии и тесно коррелирует с гликемией натощак в день операции, что подтверждает не только системное, но и локальное воздействие глюкозы на ткань хрусталика и пролиферацию сосудов сетчатки и переднего отдела глаза.

3. Пролиферативная диабетическая ретинопатия и неоваскулярная глаукома ассоциированы с 15 и 70 кратным повышением уровня УЕОБ-А в жидкости передней камеры глаза (соответственно) по сравнению с больными сахарным диабетом без пролиферации сосудов, что предполагает значимую роль этого ростового фактора в процессе новообразования сосудов сетчатки.

4. Уровень УЕОБ-А в жидкости передней камеры глаза (выше верхней квартили, 137,4 пг/мл) имеет неблагоприятное прогностическое значение в отношении послеоперационного прогрессирования сосудистых осложнений глаз. Относительный риск развития неоваскулярной глаукомы или рубеоза радужки составил 9,62 (25% против 2,6% у больных с уровнем УЕОБ-А ниже верхней квартили).

5. Уровень УЕОБ-А в жидкости передней камеры глаза (выше верхней квартили, 137,4 пг/мл) имеет неблагоприятное прогностическое значение в отношении восстановления зрительных функций после операции удаления хрусталика. В отдаленном послеоперационном периоде (3-6 мес) зрение было сохранено у 92% больных с низким уровнем УЕБО-А и только у 75% больных с высоким уровнем ростового фактора.

6. Выявленная иммуноэкспрессия рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста УЕСР-К2 на клетках капсулы хрусталика свидетельствует о наличии чувствительности клеток хрусталика к повышенному уровню УЕОБ, что требует дальнейшего изучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные сахарным диабетом и катарактой требуют тщательной послеоперационной диагностики диабетической ретинопатии.

2. Определение уровня УЕОБ-А в жидкости ПКГ может являться важным прогностическим фактором риска развития осложнений и сохранности остроты зрения у больных сахарным диабетом после удаления катаракты.

3. Лечебные мероприятия, направленные на снижение внутриглазного содержания УЕОБ-А, могут быть эффективными у больных сахарным диабетом для профилактики послеоперационных осложнений.