Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Изучение особенностей действия агонистов гонадотропин-рилизинг гормона - депо-декапептила и нафарелина в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ л. И ПЕРИНАТОЛОГИИ

ггб—ОД--

с ици!

" НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

СМОЛЬНИКОВА Вероника Юрьевна

ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕЙСТВИЯ АГОНИСТОВ ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ ГОРМОНА —

ДЕПО-ДЕКАПЕПТИЛА И НАФАРЕЛИНА В ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ

(14.00.01) — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители:

академик РАМН, проф. В. И. КУЛАКОВ, доктор медицинских наук, профессор Б. В. ЛЕОНОВ

Официальные опполенты:

профессор, доктор медицинских наук В. Н. ПРИЛЕПСКАЯ доцент, кандидат медицинских наук В. М. ЗДАНОВСКИИ

Ведущее учреждение — Московский областной НИИ аку шерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится 27 июня 1995 года ш заседании специализированного ученого Совета Научногс Центра акушерства, гинекологии и перинатологии России ской Академии медицинских наук по адресу: 117815, Москва ул. Опарина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Н1_ АГиП РАМН.

Автореферат разослан « »........ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Т. А. Назаренк(

Общая характеристика работа

Актуальность проблемы.

Бесплодный брак является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. При этом отмечается постоянная тенденция к росту трубных и трубно-пёрнтонеальных форм бесплодия, которые составляют 20-40% в структуре причин женского бесплодия. Успехи в формировании современных представлений о механизмах регуляции репродуктивной функции, достижения фармакологии, эмбриологии, эндокринологии и ультразвуковой диагностики сделали возможным реализацию генеративной функции у женщин с отсутствием или непроходимостью маточных труб методом эктракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ). Однако, при использовании в схемах стимуляции суперовуляцнп только препаратов ЧМГ, процент наступления беременности при реализации профаммы ЭКО и ПЭ во всех клиниках мира постоянен н не очень высок (15-20%). Поэтому в последнее десятилетие внимание клиницистов привлечено к использованию препаратов группы аналогов гонадолиберина (а-ГнРГ), позволяющих блокировать гонадотропную функцию гипофиза и функциональную актиппость гонад, тем самым создавая унифицированные стартовые условия перед началом стимуляции суперовуляции и предотвращать "паразитарный" выброс лютенннзнрующего гормона, ведущий к овуляции ранее запланированного срока аспирации или лютенннзацин фолликулов.

В настоящее время создано около 3000 препаратов а-ГнРГ различной продолжительности действия и форм введения.

Особенности действия их изучены недостаточно, имеют« противоречивые сведения об эффективности использоваш различных препаратов н зависимости от формы и схемы I введения.

Цель работы:

Изучение особенностей действия депонированной интраназальной форм а-ГнРГ - депо-декапептила и нафарелина их эффективности при использовании в схемах стимуляци суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности процесса десенситизации пр действии интраназальной и депонированной форм а-ГнРГ в дв} схемах их введения (2 пли 21 день цикла).

2. Оценить возможность влияния указанных форм а-ГнРГ I; эндокринные функции пациенток с абсолютным трубны бесплодием в период десенситизации.

3. Изучить особенности фолликулогенеза и ранне1 эмбриогенеза в схемах стимуляции суперовуляции использованием депонированной и интраназальной фор препаратов.

4. Изучить особенности эндокринного статуса пациенток процессе стимуляции суперовуляции ЧМГ в схемах использованием депонированной и интраназальной форм а-ГнРГ.

5. Оценить эффективность реализации программы ЭКО и П при использовании в схемах стимуляции депо-декапептила нафарелина при введении их со 2 или 21 дня менструальног цикла.

6. Разработать оптимальные схемы стимуляции использованием препаратов а-ГнРГ и их мониторинга пр

реализации программы ЭКО и ПЭ с учетом выявленных особенностей процессов десенснтизацни, фолликулогенеза и раннею эмбриогенеза.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка параметров десенситизации, фолликулогенеза, раннего эмбриогенеза и эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ при использовании депонированной и интраназальной форм А-ГнРГ в различных схемах их введения. Это позволило сформулировать представления о некоторых механизмах их действия, включая возможность перекрестного действия на тропные функции гипофиза. Четко продемонстрирована неадекватность реакций фолликулярного аппарата и этапов раннего эмбриогенеза, более низкая эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ при использовании интраназальной формы а-ГнРГ - нафарелина в схемах стимуляции суперовуляшш. Полученные данные позволили сделать заключение о том, что более предпочтительным является использование в схемах стимуляции суперовуляции депо-цекапептила.

Практическая значимость исследования

Выявленные в работе особенности течения процессов цесенситнзации, фолликулогенеза н раннего эмбриогенеза при использовании депо-декапептпла и нафарелина в зависимости от гхемы их введения позволило сформулировать принципы отбора пациенток для включения в программу ЭКО и ПЭ с использованием а-ГнРГ, разработать экономичные схемы мониторинга периода десенситизации и стимуляции, предложить модификации схем с использованием а-ГнРГ.

Практическое внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в практик работы лабораторий клинической эмбриологии и эндокринологии отделения физиологии и патологии репродуктивной функцш женщины Российского научного центра акушерства, гинекологии ] перинатолопш РАМН.

Материалы диссертации доложены на Международны симпозиумах акушеров-пшекологов (Париж, 1992г.; Женева, 199 г.; Каракас, 1992г.; Тессалоннкп, 1993г.; Тель-Авив, 1993; Москва 1993г).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование депонированной формы а-ГнРГ приводит стойкой блокаде репродуктивной системы вне зависимости о схемы его введения. Наряду с действием на секрецш гонадотропннов депо-декапептил оказывает влияние н соматотропную функцию гипофиза.

2. При использовании ннтрапазальной формы препарата н достигается стойкая блокада репродуктивной системы, имеет мест влияние не только на гонадотропную и соматотропную, но и н пролактинсекретирующую функцию гипофиза.

3. Параметры фолликулогенеза активизированы пр: использовании депо-декапептила. Активность стероидогенез адекватна и определяется большим числом развивающихс фолликулов. Оплодотворяемость ооцнтов снижена. Процес дробления интенсифицирован. Использование препарата в схема стимуляции суперовуляцин позволяет в 2 раза повысит эффективность реализации программы ЭКО и ПЗ

4. Использование ннтрапазальной формы а-ГнРГ приводит неадекватному течению процесса фолликулогенезг

Интенсификация активного стерондогенеза не соответствует числу развивающихся фолликулов, что ведет к формированию кист, повышению риска развития синдрома гиперстимуляции яичников, получению ооцитов более низкого качества.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической характеристики пациенток, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 154 страницах текста, иллюстрирована 31 таблицей и 12 рисунками. Список литературы содержит 25 источников отечественной и 141 - зарубежной литературы.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Отбор пациенток для проведения данной работы осуществлялся в условиях научно-консультативного отделения и лаборатории клинической эмбриологии Научного Центра акушерства, гинекологии и перннатологни РАМН.

Была отобрана группа из 198 пацпенток, которым проведено 236 циклов стимуляции суперопуляции с использованием различных схем: 30 - с использованием только ЧМГ (контрольная группа); 206 - с использованием а-ГнРГ с целью достижения элокады гипофиза и последующей стимуляцией ЧМГ на фоне алительно действующего после однократного введения препарата ^депо-декапептил) пли продолжающегося до дня назначения эвуляторной дозы ХГ короткодействующего а-ГнРГ (нафарелин). 65 пациенткам депо-декапептпл вводился на 2-й день (ДД -2 д), 35 -ia 21-й день менструального цикла (ДД-21 д). 40 пациенткам

нафарелин вводился со 2-го дня менструального цикла до дн: назначения овуляторной дозы ХГ (Наф - 2 д.), 6

женщинам - с 21-го дня цикла (Наф - 21 д.).

Условиями включения пациенток в исследуемую групп являлись:

1. Наличие двухфазного менструального цикла по данньн базальной температуры;

2. Отсутствие или непроходимость маточных труб, а также и: затрудненная проходимость при отсутствии условий для проведение или после ранее произведенной реконструктивно-пластическо! операции на маточных трубах;

3. Отсутствие противопоказаний к стимуляции суперовуляции миома матки, гиперпластическпе процессы эндометрия;

4. Наличие матки, анатомически и функционально способной 1 вынашиванию беременности;

5. Наличие одного или обоих яичников, доступных для аспират« фолликулов;

6. Фертильная сперма мужа;

7. Отсутствие соматических заболеваний, при которы: противопоказаны беременность и роды (тяжелые формы сахарной диабета, сердечно-сосудистые заболевания с недостаточность« кровообращения, заболевания почек с признаками почечно! недостаточности и др.).

У всех пациенток в циклах, предшествующих стимуляцш суперовуляции, оценивалось функциональное состоянт репродуктивной системы, функции гипофиза, надпочечников I щитовидной железы. С этой целыо проводили определешк концентрации следующих гормонов в периферической крови лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормо!

(ФСГ), эстрадиол (Е2), прогестерон (Р), пролактин (Прл), соматотропный гормон (СТГ), тестостерон (Т), кортизол (К), трийодтнроннн (ТЗ), тироксин (Т4), тнреотропный гормон (ТТГ)-

Концентрация гормонов в плазме крови определялась радиоиммунологическими методами с использованием реактивов ({)HpM"Elsa-Cis (Франция), "Sirin" (Франция), "Byk-Sangtec" (Германия), РИА (Минск, Белоруссия).

Результаты обрабатывались статистически с использованием модели log-нормалыюго распределения. Все данные, представленные в работе, выражены в значениях средних геометрических концентраций соответствующих гормонов и их доверительных интервалов. В работе обсуждаются только статистически достоверные изменения (р<0,05).

В целях достижения блокады синтеза эндогенных ЛГ и ФСГ и предотвращения преждевременного выброса ЛГ в схемах стимуляции суперовуляции использовались синтетические а-ГнРГ: депо-декапептнл (Decapeptyl Depot) и декапептил (Decapeptyl) фирмы "Ferring" (Германия), нафарелпн (Nafarelin) фирмы "Syntex" (Швейцария).

Депо-декапептмл (ДД) содержит 3,75 мг активного вещества в виде микрокапсулы, медленно высвобождающейся в организме после однократной внутримышечной инъекции, что создает постоянную терапевтическую концентрацию препарата в крови в течение примерно 6 недель.

Нафарелпн выпускается в форме раствора нафарелина ацетата з концентрации 2 мг/мл, расфасован во флаконы объемом 10 мл и содержит 60 spray-доз по 200 мкг.

Введение ДД пациентке производилось на 2-й или 21-й день менструального цикла в дозе 3,75 мг однократно внутримышечно.

При достижении блокады гипофиза, которая оценивалась на основании снижения активности стерондогенеза яичниками до 2030% от исходного уровня, начиналась стимуляция роста фолликулов введением одного из препаратов ЧМГ: хумегона ("Ощапоп", Голландия), пергонала или нео-пергонала ("Зегопо", США).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) производилось на аппарате фирмы "Брюль и Кьер" (Дания) влагалищным датчиком с частотой 7 мгц без наполнения мочевого пузыря, на 2-й или 21-й день менструального цикла, в зависимости от используемой схемы, перед введением ДД. через 10-14 дней после введения препарата, и в день начала стимуляции. При длительной десенситизации, подозрении на формирование фолликулярных кист яичников и наличии кровянистых выделений из половых путей УЗИ производилось по показаниям.

Доза ежедневно вводимого ЧМГ в первые 5 дней стимуляции составляла 3 ампулы ежедневно внутримышечно, начиная с 6-го дня стимуляции - индивидуально, на основании данных ультразвукового и гормонального мониторинга, от 2 до 5 ампул.

Стимуляция ЧМГ проводилась до максимальной активности стерондогенеза (уровень Е2 в плазме крови составлял не менее 300 пмоль/л на каждый лидирующий фолликул) и достижения лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм, определяемого при трансвагинальной эхографии. В этот день введение ЧМГ прекращалось и пациентке назначалась инъекция 6-9000 МЕ ХГ ("РгоГазГ фирмы "Бегано", США или "Р^пуГ фирмы "Ощапоп" Голландия).

Определение концентрации Е2 в плазме крови производилось в период десенситизации гипофиза 1 раз в 3 дня при введении ДД

на 2-й день менструального цикла, и на 21-й, 28-й, 3-й, 5-й дни цикла и далее при необходимости 1 раз в 3 дня, до начала стимуляции. В период стимуляции ЧМГ уровень Е2 определялся ежедневно, начиная с 6-го дня, включая дни введения ХГ, трансвагинальной пункции и переноса эмбрионов в полость матки.

Концентрация Е2 в плазме крови определялась двумя радиоиммунологическнмн экспресс-методами: с помощью бета-счетчика установки "Mark Ш" с последующей обработкой на компьютере "Wang" и на гамма-счетчике установки "Berthold LB 2104" с использованием реактивов ВОЗ и коммерческих реактивов фирм "Farmos" (Финляндия) и "Silin" (Франция).

При использовании пафарелниа введение препарата начиналось так же па 2-й или 21-й день менструального цикла при сохранении тех же принципов ультразвукового и гормонального мониторинга десенситпзацнп и стимуляции суперовуляции. Введение препарата производилось пнтраназально ежедневно в суточной дозе 400-800 мкг в период десенснтизации и 400 мкг в сутки с начала стимуляции ЧМГ до дня введения овуляторой дозы ХГ.

В контрольной группе стимуляция ЧМГ начиналась со 2-го дня менструального цикла, после проведения УЗИ и определения базального уровня Е2, по 2 ампулы ежедневно внутримышечно. С 6-го дня стимуляции ЧМГ ежедневно производился гормональный и ультразвуковой мониторинг по ранее описанной схеме.

Через 35-36 часов после введения овуляторной дозы ХГ производилась трансвагипальпая пункция яичников (ТВП) с целью получения ооцитов. ТВП выполнялась на гинекологическом кресле с помощью ультразвукового прибора фирмы "Брюль и Кьер" (Дания). Направление пупкцпонной мглы определялось маркерной

линией на экране монитора. Игла вводилась в полость фолликула и фолликулярная жидкость отсасывалась в стерильные пробирки под отрицательным давлением 150-160 мм. рт. ст. с помощью вакуум-отсоса. Полученные преовуляторпые ооциты оплодотворялись спермой мужа, которая предварительно подвергалась центрифугированию, флотированию и обработке специальной средой для отмывания спермы ("Washing Medium", фирма "Bisef", Франция). После оплодотворения in vitro ооциты и развившиеся из них эмбрионы на ранних стадиях дробления культивировались на стерильной питательном среде "Meneso В2" ("Bisef, Франция) в специальных термостатах при температуре 37 градусов по Цельсию при 5% содержании углекислого газа в воздухе. Перенос эмбрионов в полость матки (ПЭ) осуществлялся через 48-49 часов после момента ТВП и идентификации ооцнтов специальным одноразовым катетером (типа "Fiydman", Франция).

Работа выполнялась в лаборатории клинической эмбриологии, гормональные исследования - в лаборатории эндокринологии, при возникновении осложнений госпитализация пациенток производилась в отделение физиологии и патологии репродуктивной функции женщины Научного Центра акушерства, гинекологии и перннатолопш РАМН.

Автор приносит глубокую благодарность руководству и сотрудникам перечисленных отделений, оказавшим помощь в выполнении научного исследования.

Результаты исследований и их обсуждение

Пациентки, включенные в исследование с целью оценки эффективности различных схем стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ, по клнннко-анамнестическим данным и

акушерско-ганекологическому анамнезу существенно не различались между собой.

Вместе с тем, следует отметить, что функциональное состояние репродуктивной системы и эндокринный статус пациенток с абсолютным трубным бесплодием, характеризуются наличием множественных субюишнческих проявлений, среди которых следует особенно отметить отклонения в стероидогенной активности яичников, пролактин- и соматотропинсекретирующей функциях гипофиза и функциональном состоянии надпочечников.

Использование депонированной формы а-ГнРГ в обеих схемах его введения приводило к полной блокаде как гонадотропной функции гипофиза, так и стероидогенной активности гонад.

В то же время интраназальная форма не давала стойкой блокады репродуктивной системы ни на центральном, ни на периферическом ее уровнях. Отмечены повторные повышения и периоды длительной активации как гонадотропинов, так Е2. Полученные данные коррелируют с высокой частотой образования фолликулярных кист яичников в период десенситизации. В этом случае частота их формирования в 5 раз выше, чем при использовании депонированной формы а-ГнРГ.

Исходя из современных представлений о близости локализации в гипоталамусе центров регуляции отдельных эндокринных функций, однотипности их структуры и характера функционирования была предпринята попытка оценить возможность влияния аналогов гонадолиберина на другие тройные функции аденогнпофнза. Кроме того, ранее работами лаборатории клинической эмбриологии и эндокринологии Центра уже было доказано влияние ежедневной формы а-ГнРГ (декапептпла) на :оматотропную функцию гипофиза.

В нашем исследовании было продемонстрировано влияние а-ГнРГ не только на соматотропную, но и на иролактннсекретирующую функции аденогипофиза. При этом имеет значение как форма, так и схема введения препарата. Так, депонированная форма декапептила (как и ежедневная) наряду с блокадой гонадотропнои секреции оказывает действие лишь на соматотропную функцию гипофиза. В то же время ннтраназальное введение а-ГнРГ, не вызывая стопкой блокады секреции гонадотропинов, оказывает влияние не только на соматотропную, но и на пролактиисекретпрующую функции аденогипофиза. Введение нафарелпна с 21 дня цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции. оказывается более выраженным.

Полученные нами результаты свидетельствуют об отсутствии действия используемых форм а-ГнРГ на систему гипофиз-кора надпочечников, тпреотроппую функцию гипофиза и функциональную акгивиость щитовидной железы.

Таким образом, использованные для десенситизацни формы а-ГнРГ имеют четкие особенности как в их действии на репродуктивную систему, так н на ряд других эндокринных функций организма женщины. Депонированная форма препарата позволяет добиться стойкой блокады репродуктивной системы и оказывает меньшее перекрестное влияние на другие тропные функции аденогипофиза. Интраназальная форма а-ГнРГ, по всей видимости, из-за особенностей введения препарата, не дает возможности осуществить десен ситизацию и оказывает выраженный блокирующий эффект на соматотропную функцию аденогипофиза и активирующим - на иролактннсекретирующую.

Особенности процесса десенситизацни при использовании разных форм а-ГнРГ в различных схемах их введения привели к

разным стартовым условиям стимуляции суперовуляции. Поэтому особенности процесса фолликулогеиеза были оценены нами по ряду параметров.

Таблица 1

Параметры фолликулогеиеза при использовании различных схем стимуляции суперовуляции.

Параметры ЧМГ <1=30 ДЦ-2 д. п=б5 ДЦ- 21 д. п=35 Наф-2 д. п=40 Наф-21 п=бб

Длительность дссснсптпзшиш (дни) 1б.1±0.8 13.0±0.6 20.811.6 14.1±0.8

Количество пулов <1юллнкулои 1.5±0.2 1.910.3* 1.9±0.5* 1.б±0.4 1.5Ю.Э

Количество ^юллнкулои в 1 пуле 6.111.9 8.710.8* 8.510.9* 8.1±1.1 8.210.8

Диаметр лидирующего фолликула в д. ХГ (мм) 19.910.3 20.0±0.2 19.7Ю.2 19.6±0.2 19.9±0.3

Толицша эндометрия п день ХГ (мм) 10.1 ±0.2 10.610.2 10.410.4 10.2±0.2 10.310.2

Длительность СТНМуЛЯЦ1П1 до дня введения ХГ (дни) 9.910.3 13.210.5* 12.310.5* 11.210.4* 11.010.3

Количество ампул ЧМГ 16.9Ю.8 . 37.8±1.7* 35.2±2.3* 29 Л±1.б* 28.210.9

Количество аспнрнро-валных фолликулов 10.411.3 16.211.1* 16.2±1.9* 12.б±1.3 12.811. %

Количество зрелых оощггов 5.210.9 9.010.9* 11.311.0* 8.2±1.2* 8.311.2

Отсутствие оошггов 2 (б.Г.%) - - 1 (2.5%) 1 (1.5ЯЬ)

* Статистически достоверная разница (р<0.05) в сравнении сконтрольной группой ЧМГ

Использование депо-декапептнла в схемах введения на 2 или 21 день цикла привело к подавлению гонадотропной функции

гипофиза и стероидогепиой активности гонад. При этом блокаде секреции Л Г сохранялась в течение всего периода стимуляции и была более выраженной при введении препарата на 2 день цикла. Е ходе стимуляции отмечено нарастание уровня ФСГ уже с 6-го дня стимуляции вплоть до времени транвагинальной пункции яичников. В силу того, что доза ЧМГ при использовании депо-декапептила была больше, чем в контрольной группе, реакция фолликулярного аппарата характеризовалась большей активностью. Большее количество пулов и фолликулов в них вступало в фазу активного роста. Реакция эндометрия не зависела от интенсивности стимуляции. Соответственно большему числу развивающихся фолликулов при использовании депонированной формы а-ГнРГ в обеих схемах его введения было более интенсивным нарастание концентрации Е2 в крови пациенток. Конечный эффект стимуляции суперовуляцпи - количество идентифицированных зрелых ооцитов был выше при использовании депо-декапептила, чем при использовании только ЧМГ.

Процесс фолликулогепеза при использовании интраназальной формы а-ГнРГ начинался практически при отсутствии блокады репродуктивной системы, о чем свидетельствуют стартовые гормональные параметры, сходные с таковыми в контрольной группе. Поэтому и параметры процесса фолликулогепеза были близки (число пулов, фолликулов, реакция эндометрия). Особый интерес представляет тот факт, что максимальная предовуляторная концентрация Е2 при использовании интраназальной формы а-ГнРГ вне зависимости от схемы введения препарата оказалась в 2 раза выше, чем в контрольной группе, и в 1.5 раза выше, чем при использовании депо-декапептпла. Причем это не было связано с количеством развивающихся фолликулов и свидетельствует о

неадекватно интенсифицированном процессе стероидогенеза, что является одним из основных факторов риска развития СГЯ. Свидетельством правильности этого положения является больший процент формирования кист и меньшая интенсивность процесса фолликулогенеза, отражающаяся и небольшом количестве полученных в результате стимуляции суперовуляции зрелых эоцитов.

Оценка эндокринного статуса пациенток, у которых в схемах стимуляции суперовуляции использовались а-ГнРГ, подтвердила имеющиеся в литературе данные об активации пролактинсекретирующей функции гипофиза в периовуляторный период и в начале 2 фазы. При этом использование а-ГнРГ приводило к более выраженной активации и зависело от формы препарата (выше- при иптрапазальном введении) и схемы его введения.

Аналогична и реакция СП' - активация в периовуляторный период и 2 фазу цикла. При этом более выражена реакция хшатотропной функции гипофиза при использовании ннтраназальной формы а-ГпРГ вне зависимости от схемы введения.

Обращает на себя внимание повышение концентрации тестостерона в крови пациенток к моменту ТВП практически при зсех схемах стимуляции независимо от формы препарата и схемы ;го введения. Исключение составляет использование нафарелина с 21 дня цикла, где повышение концентрации тестостерона :тачинается раньше, в предовуляториый период. Отсутствие шалогичной реакции кортилола позволяет связать пшерандрогенню во 2 фазе стимулированного цикла с функциональным состоянием гонад.

Таким образом, особенности процесса фолликулогенеза и эндокринный статус пациенток при использовании депонированной и шпраиазальной форм а-ГнРГ подтверждают неадекватную реакцию репродукгнвной системы при использовании нафарелипа. Эти неблагоприятные условия в конечном итоге приводят к меньшей эффективности процесса фолликулогенеза - получению меньшего числа зрелых ооцитов.

Процесс раннего эмбриогенеза, началом которого является оплодотворение идентифицированных зрелых ооцитов, имеет ряд особенностей при использовании различных форм а-ГнРГ в сравнении с контрольной группой. Критерием степени зрелости полученных ооцитов служил показатель оплодотворяемости. Убедительно продемонстрирована меньшая оплодотворяемость ооцитов, полученных в циклах стимуляции суперовуляции с использованием а-ГнРГ независимо от формы и схемы их введения, чем при использовании только ЧМГ.

Таблица 2

Параметры раннего эмбриогенеза при использовании различных

схем стимуляции сунсровуляции.

Параметры ЧМГ п=27. ДЦ-2Д. п=б5 ДЦ-21Д. п=35 Наф-2д. в=39 Н; 2 п=

Количество дробящихся эмбрионов (на 1 пациентку) 3.110.2 4.6±0.2* 5.210.4* 4.110.3 4.1

Количество эмбрионов на стадии дробления <4 бластомеров (%) 51.4 33.2 34.6 39.4 4.

Количество эмбрионов па стадии дробления 4-6 бластомеров (%) 48/. 66.0 64.7 60.6 5

Количество эмбрионов на стадии дробления >6 бластомеров (%) 0.8 0.7 - 2

Отсутствие дробления 1 (3.7%) 4 (6.2%) 1 (2.9%) 5(12.8%) 4(6.2%)

Количество перенесенных эмбрионов (на 1 пациентку) 3.0±0.2 4.1±0.3* 4.0+0.3* З.б±0.4 3.5±0.3

* Статистически достоверная разница (р<0.05) в сравнении с контрольной группой ЧМГ

Интенсивность процесса раннего эмбриогенеза оценивалась яами по количеству дробящихся эмбрионов, числу бластомеров и проценту отсутствия дробления. Использование а-ГнРГ приводило к увеличению абсолютного количества дробившихся эмбрионов, при этом депонированная форма а-ГнРГ оказывала больший эффект, чем ннтрапазальная. Однако, учитывая более низкий процент оплодотворяемости в этих случаях, конечный эффект нельзя рассматривать как более качественный процесс раннего эмбриогенеза. В то же время интенсивность дробления при использовании а-ГпРГ и, особенно депо-декапептила, была существенно выше.

Таким образом, качество ооцитов, полученных в циклах стимуляции суперовуляцин с использованием а-ГнРГ, было хуже, зем при использовании только ЧМГ, но дробление в этом случае шло более интенсивно.

Конечный результат стимуляции суперовуляции с использованием а-ГнРГ в реализации программы ЭКО и ПЭ -наступление беременности. Только использование депонированной |зормы аналога гонадолиберина вне зависимости от схемы его введения в 2 раза повышало эффективность метода в сравнении с контрольной группой, в которой стимуляция суперовуляцни проводилась только препаратами ЧМГ. Это определяется полнотой элокады репродуктивной системы при использовании депо-цекапептила, большей адекватностью реакции фолликулярного

аппарата, отсутствием излишней интенсификации стероидогенеза в гонадах, более мягким влиянием на эндокринный статус женщин. Однако, процент прерывания беременности в этих случаях все же несколько выше,чем в контрольной группе. Вместе с тем процент своевременных родов (из расчета на перенос эмбрионов) с рождением здорового ребенка при использовании этой формы а-ГнРГ в 2 раза превышал аналогичный показатель контрольной цэуппы.

Таблица 3

Эффективность использования различных схем стимуляции суперовуляции п программе ЭКО и ПЭ.

ЧМГ ДД-2д ДД-21д Наф-2д Наф-21д

Параметры п=30 н=65 п=35 п=40 п=66

Наступление берсмсшюсш

на стнмулнроианнын никл (%) 16.6 36.9 42.8 7.5 20.3

Наступление берсмснносш

на перенос эмбрионов (%) 19.2 39.3 44.1 8.8 21.3

Прсрыпаппс

беременности (%) 20.0 33.3 33.3 33.3 30.8

Роды из расчета на стимули-

рованный никл (%) 13.3 24.6 28.6 5.0 13.6

Роды из расчета на

перенос эмбрионов (%) 15.4 29.2 29.4 5.8 14.8

Интраназальная форма а-ГнРГ вне зависимости от схемы введения препарата не дает стойкого подавления репродуктивной системы, приводит к неадекватной реакции фолликулярного аппарата, излишней ннтепснфнканпн стероидогенеза в яичниках, получению меньшего числа зрелых ооцитов со сниженной способностью к оплодотворяемостн. Это в конечном счете приводит к резкому снижен и ю(схема введения со 2 дня) или

отсутствию повышения эффективности программы. Сказанное позволяет нам высказать положение о необходимости отработки дозировки, кратности и продолжительности введения нафарелина в случае его использования п схемах стимуляции суперовуляцин в программе ЭКО н ПЭ.

Применение депо-декапептила п обеих схемах введения оправдано значительным повышением эффективности программы ЭКО и ПЭ. Однако, учитывая особенности действия препарата, необходимо соблюдение критериев обоснования его использования и разработанных нами схем мониторинга процессов десенсптизацип и стимуляции суперовуляцин.

Выводы

1. Использование депонированной формы а-ГнРГ (депо-декапептил) у пациенток с абсолютным трубным бесплодием вне зависимости от схемы его введения приводит к стойкой блокаде центрального и периферического уровней репродуктивной системы и оказывает перекрестное подавляющее влияние на соматотропную функцию гипофиза.

2. Использование ннтрапазалыюй формы а-ГнРГ в обеих схемах введения не вызывает эффективной блокады гонадотропной функции гипофиза и активного стерондогенеза в яичниках, оказывает активирующее действие на пролактпнсекретнрующую и подавляющее - на соматотропную функцию аденогипофнза. Выраженность перекрестного влияния на тропные функции гипофиза зависит от схемы введения препарата.

3. На фоне однократно введенного а-ГнРГ пролонгированного действия вне зависимости от схемы его введения (2 или 21 день цикла) происходит активизация процесса фоллнкулогенеза с

увеличением пулов и количества фолликулов в них и адекватной активностью стерондогенеза.

4. Использование шпраназальиой формы а-ГнРГ приводит * неадекватному течению процесса фолликулогенеза. Активносп стерондогенеза не соответствует числу развивающихся фолликулов что ведет к формированию кист, повышению риска развитш синдрома гиперстнмуляцин яичников, получению ооцитов более низкого качества.

5. При использовании депонированной и интраназально£ форм а-ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляцни происходит боле« выраженная активация соматотроппой и пролактинсекретирующе£ функции гипофиза в предовуляторный период и в начале 2 фазь цикла. При этом степень выраженности зависит как от формы, та! и схемы введения прпарата - наиболее выражена она пр* использовании нафарелнна с 21 дня цикла.

6. Использование дегю-декапептнла в обеих схемах егс введения позволяет получить большее количество ооцитов. Пр1 меньшем показателе их оплодотворяемости процесс их дробленш интенсифицирован. Применение депо-декапептила в обеих схема: введения позволяет в 2 раза повысить эффективность реализацш ироцэаммы ЭКО п ПЭ в сравнении с контрольной группой беременности наступили в 39.3% случаев из расчета на перено) эмбрионов в схеме введения со 2 дня и в 44.1% - в схеме введенш препарата с 21 дня.

7. Использование нафарелнна в обеих схемах его введения Н( приводит к получению большего числа дробящихся эмбрионов При сниженном показателе оплодотворяемости ооцитов невысока I интенсивность дробления эмбрионов. Применение нафарелнна ; схемах стимуляции суперовуляции не только не повышает, но :

схеме введения препарата со 2 дня цикла резко снижает эффективность программы ЭКО и ПЭ: беременности наступили лишь в 8.8% случаев из расчета на перенос эмбрионов. Это свидетельствует о необходимости отработки доз, кратности и продолжительности введения препарата при использовании его в схемах стимуляции суперопуляцни.

Практические рекомендации

1. Для оценки исходного функционального состояния репродуктивной системы и эндокринного статуса пациенток и выбора оптимальной схемы стимуляции суперовуляцин необходимо предварительное гормональное обследование в соответствии с ранее разработанной в лаборатории схемой.

2. Для женщин с нормальным пли повышенным исходным уровнем гопадотропппов оптимальной является схема стимуляции суперовуляцин с использованием депо-декапептнла.

3. Пациенткам с повышенными значениями концентрации СТГ и пролактнна в крогш схему стимуляции суперовуляцин с использованием депо-декапептила можно рекомендовать только после гормональной коррекции выявленных отклонений.

4. Для мониторинга процесса десенситизации достаточно эпределения концентрации Е2 п день введения препарата, затем в (ависимости от избранной схемы (2 или 21 день цикла) введения хепо-декапептнла. В целях оценки адекватности процесса повторно >пределяется уровень Е2 па 5-8 или 24-25 дни цикла. Для оценки ггепени подавления функциональной активности гонад и решения ¡опроса о возможности начала стимуляции следующее определение концентрации Е2 следует проводить не ранее 14-17 дня в схеме

введения депо-декапептила на 2 день цикла и 3-5 дня в схем введения препарата на 21 день цикла. Таким образом, схем мониторинга десенсктизацпи сокращается до З-хкратноп определения Е2.

5. Мониторинг стимуляции должен включать определени уровня Е2 в крови пациенток в первый день стимуляции, затем на день с целью оценки адекватности процесса фолликулогенеза ] своевременного индивидуального подбора дозы ЧМГ. Начиная с дня стимуляции мониторинг концентрации Е2 должа осуществляться ежедневно не только с целыо определения доз! вводимого ЧМГ, по и к целях оптимального выбора дня введени. овуляторной дозы ХГ. Таким образом, при достаточно большо] информативности, мониторинг стимуляции суперовуляцш включает в среднем 5-6 определений Е2.

6. Нарастание концентрации Е2 в крови в 2 и более раз п отношению к предыдущему дню стимуляции и чрезмерно быстры: и бурный рост фолликулов должны являться основанием дл снижения дозы вводимого ЧМГ.

7. Увеличение дозы ЧМГ в первые 4 дня стимуляции (до 3-ампул ежедневно внутримышечно) оправдано только у пациенток ранее "плохим" ответом па стимуляцию в связи с высоким риско: развития СГЯ при использовании а-ГпРГ. Более оптимальны; является назначение в первые 4 дня стимуляции по 2 ампул] ежедневно, в последующие дни - только на основании данны гормонального и ультразвукового мониторинга.

8. Прогноз риска развития клинических форм СГЯ мониторинг раннего эмбриогенеза должен включать:

- определение концентрации Е2 в день ТВП и ПЭ для оценки риска развития СГЯ и индивидуального подбора поддерживающих доз ХГ;

- при наличии в период стимуляции суперовуляции более 10 фолликулов в каждом яичппкс, определяемых при ультразвуковом мониторинге, максимальной активности стероидогенеза свыше 6000 пмоль/л и отсутствии выраженного снижения стероидогенной активности к дням ТВП и ПЭ пациенткам необходимо дополнительное определение концентрации Е2 и СА-125 в крови уже на 7 день после ПЭ в целях своевременной диагностики степени СГЯ и решения вопроса о необходимости интенсивного печения;

- количественное определение содержания (i-ХГ и Е2 в крови пациенток не ранее 14-15 дня после переноса эмбрионов в полость матки при отсутствии риска развития СГЯ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная оценка применения декапептила и депо-цекапептила в программе ЭКО и ПЭ (соавт. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Щедрина Р.Н., Яворовская К.А., Финогенова Е.Я.). Тезисы на симпозиуме по гопадотропинам, ГнРГ, ГнРГ-шалогам и гонадальным пептидам, Париж, 1992, с. 88.

2. Возникновение синдрома гиперстнмуляцни яичников при использовании различных форм декапептила: ежедневного и депо-хекапептила в программе ЭКО и ПЭ. (соавт. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Калинина Е.А., Щедрина Р.Н., Фанченко Н.Д., Яворовская ¡С.А.) Тезисы на Международном симпозиуме по аналогам ГнРГ три злокачественных заболеваниях и репродукции человека, Женева, 1992, с. 61.

3. Принципы отбора и подготовки пациенток перед гспользованнем нафарелнпа в схемах стимуляции суперовуляции в грограмме ЭКО и ПЭ (соавт. Яворовская К.А., Калинина Е.А., [Сузьмичев Л.Н., Щедрина P.M.) Материалы 10 Всемирного Конгресса по плодовитости и бесплодию, Каракас, 1992, с. 126.

4. Принципы предварительного гормонального обследование и отбора пациенток в программе ЭКО и ПЭ. (соавт. Леонов Б.В. Калинина Е.А., Щедрина Р.Н., Фанченко Н.Д., Яворовская КА/ Тезисы на Ко прессе Европейского общества гинекологических * акушерских методов исследования, Мадонна-де-Компильо, 1993, с 82.

5. Особенности действия пафарелина в зависимости о: используемых доз и фазы менструального цикла, в которой начат« введение препарата (соавт. Леонов Б.В., Яворовская КА. Калинина Е.А., Фнногеиова Е.Я., Кузьмнчев Л.Н., Щедрина Р.Н. Фанченко Н.Д.) Материалы 9-го Совещания ЕБНИЕ, Тессалоники

1993, с. 43.

6. Повышение эффективности использования нафарелин; путем специфической коррекции эндокринного статуса пере; началом стимуляции суперовуляиин (соавт. Леонов Б.В. Яворовская К.А., Калинина Е.А., Кузьмнчев Л.Н., Финогенов; Е.Я., Щедрина Р.Н., Фанченко Н.Д.) Тезисы 7 Международной Симпозиума по функции яичников и индукции овуляции, Тель авив, 1993, с. 43.

7. Декапептил-депо в реализации программ! экстракорпорального оплодотворении и переноса эмбрионов (соавт. Леонов Б.В., Яворовская К.А., Щедрина Р.Н., Фанченю Н.Д.) Материалы Международного Симпозиума. Агонисть гонадолиберпна: теория и практика, Москва, 1993, с. 17-24.

8. Синдром гнперстимуляцпп яичников при ЭКО и ПЭ (соавт. Калинина Е.А.) Тезисы научной конференции молоды: ученых России, посвященная 50-летию Академии Медицински Наук, Москва, 1994, с. 279.

9- Использование депо-декапептила в реализации программ!

экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов

полость матки. Сб. "Новые лекарственные препараты", Москва

1994, вып. 3, с. 3-10.

Пол- . УГс^г ■ Э...1&_ Т«р. Си

Гиигр1ф»« при 4 с*.XI) Л1шм поямгщрмчг |>Ф