Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Изучение клинико-психологических механизмов патогенеза затяжных невротических состояний и разработка психотерапевтического метода коррекции

российская академия медицинских наук

томский научный центр • научно-исследовательскнн институт психического здоровья

? "7 . - .

На правах рукописи 11азаркулов супутбек дооло'гович

УДК »пи.оЛ

изучение клинико-психологических механизмов патогенеза затяжных невротических состоянии и разработка психотерапевтического метода коррекции

Специальность; 14.00.18 — психиатрия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских 1мук

Томск—1991

Работа выполнена на кафедре психиатрии Кыргызского Государственного медицинского института.

Научный руководитель —

профессор, доктор медицинских наук И. В. СОЛОЖЕПКИП

Официальные оппоненты:

профессор, доктор .медицинскик наук Н. А. КОРНЕТОВ. кандидат .медицинских наук Л. Я. ШЕМЕТОВА

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследователь ский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева.

Защита состоится <г »_____ _1994 г. в час.

на заседании специализированного совета Д 001.32.01 при НИИ психического здоровья Томского научного центра РАМН..,

" пкк:

Автореферат разослан «._ _

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских паук Л. Д. Рахмалоиа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Значимость пердпрниятого исследования обуславливается прежде всего высокой распространенностью пограничных нервно-психнче ..их расстройств в современных условиях социальной нестабильности, высокого уровня мобильности и т. д. (Заленский Г. В., Корнетов Н. А.., 1986; Петровская JI. А:, 1989; Ва-гильев И. П., 1991). Отмеченный в последние годы пат'оморфоз неврозов связан с выраженной тенденцией i; соматнзании ¡расстройств, что с одной стороны приводит к затруднениям в дифференциации с соматическими заболеваниями, с другой стороны к формированию па. тяжных, полиморфных вариантов невроза, в которых стираются характеристики отдельных его форм. Это диктует необходимость изучения патогенетических механизмов хронпзацми (Карзасарский Б. Д., 1971, 1990; IíeiiH А. М., 1988, 1991.) В отечественной литературе п:чеются достаточно скудные данные об исследованиях психологических механизмов неврозов (в основном в рамках школы В. II. Мя-епщева с выделением специфических типов иптрапснхического конфликта при основных формах неврозо* (Карвасарскнй В. Д., Просто, молото» В. П., 1988) и практически отсутствуют работы по изучению затлжпых^ полиморфных вариантов.

В последние годы широкое распространение получает позитивное направление в' психотерапии неврозов ( 1985, 1987, 1990). Одним из основных его постулатов является позитивное рассмотрение заболевании, когда любая болезнь, в том числе и соматическая, принося страдания, одновременно несет за собой ряд позитивных моментов (повышенный уровень эмоциональной, омиатпнноп поддержки, систему социальных послаблений и др. (Коппна О. С., 1987). Термин «позитивное восприятие болезни» шире укоренившегося в нашей литературе понятия «нозофилии*. Последняя в основном ассоциирует с истерическим невропом, функционирование нозофилии при котором изучалось ещё в классических работах II. II. Павлова и рассматривалось как' механизм условной желательности симптомов.

Клинические описания современного патоморфоза неврозов (Виноградов А. В., 1987; Воложнн А. II., Субботин JO. К:, 1987; Вейн А. М., Семке В. Я., 1988) свидетельствуют о преобладании истерических и ипохондрических расстройств и если первые могут быть соотнесены с функционированием нозофнлии, то в формировании ипохондрии значительными представляются как механизмы нозофилии.

так и нозофобии (Карвасарский Б. Д., 1990; Говсееа Л. А., 199а). В то же время исследования патоморфоза с позиции анализа соотношения нозофильных и нозофобных тенденций отсутствуют. В классических и современных зарубежных психологических теориях личности (Фейдмап Д., Фрейгер Р., 1985; Фрейд 3., 1987, 1989; Юнг К., 1989) контекстуально предусматривается функционирование нозофилин и нозофобии, хотя и вне использования данной терминологии (Фурст Д. П., 1957; Кемпински А., 1979). При этом также отсутствует специальный анализ их соотношений в формировании затя"жных, фиксированных в фнантоз невротических состояний.

Неизученность психологических механизмов фиксации и хропп-зации невротического процесса (Карвасарский Б. Д., 1990) приводит к преимущественной ориентации на биологические методы коррекции нервно-психических и психосоматических расстройств (Карвасарский Б. Д., 1985). Разработка и внедрение в последние годы различных ьипых трансовых психотерапевтических методов (Бсндлер Р., 1930; Слракс ¡VI., 1991), отражает высокую ориентацию населения па данный ыет'од терапии (существование массового «.-.терапевтического заказа». Тем не менее трансовые методы в целом за редким исключением (Иванов Н. В., ,1966; Лнбнх С. С., 1974) не ориентированы на клниико-психологические механизмы неврозов (Филиппов В. Л., 1979; Шерток Л., 1982), совершенно отсутствуют данные об исполь. зовашщ техники гипноза при вмешательстве на механизмы фиксации и .хродозацин невротической симптоматики. Актуальность проблемы усуглубдяется тем фактом, что гипноз в традиционном смысле используется лрешде всего как метод директивной суггестии, что затрудняет его включение в систему гуманистически ориентированной психотерапии (Буль И. П., 1974, 1979; СРложенкин В. В., 1989), приобретающей всё большее распространение ь нашей стране (Карвасарский Б. Д., 1985; Морозов Г. В., 1988). Возникает необходимость придания гуманистической ориентации традиционным методам гипнотического транса с целью направленного использования его для коррекции механизмов хронизации болезненного процесса.

Цель исследования; изучить клшшко-психологические механизмы затяжных форм невротических состояний и разработать методы их психологической коррекции.

Задачи исследования: 1. Выделить основной йктрапспхический конфликт при затяжных невротических состояниях и изучить его нлиникотпсихологические механизмы.

2. Изучить клицические феномены возникновения, формирования

п функционирования нозофилии и чувства вины и описать клинический снмптомокомплекс их реализации.

о. Разработать метод психотерапевтической коррекции клшшко. гтсгггологическпх механизмов затяжных форм незро.тнческнх.состояний и изучить клнннко.поведенческие критерии эффективности проводн-

терапии.

4. Разработать клинико.квантификациопные оценочные шкалы, позволяющие объективизировать методы исследования клинического спмптомокомплекса нозофилии, чувства вины и метода их коррекции.

Научная иозизна исследования. Впервые в отечественной литературе разработана модель клинико-психологнческих механизмов затяжных форм невротических состояний. В основе модели лежит выделенный, на основании клинических наблюдений, специфический жгтрлпсихпческий конфликт между функционирующими па сознательном уровне позофобнымл тенденциями, мало осознаваемой или без. г^:-лптслыюн нозофилией и возникающим в результате данного коп. флпкта чувством вины. На клиническом уровне нозофилня и вина '•ролгтпяются в форме специфического спмптомокомплекса клинико. пснхологнческих механизмов, включавшего преимущественно лнчност-по-дстермшшровапные механизмы (инфантилизм, ригидность стратеги!' психической адаптации, повышенная тенденция к установлению психологического контроля), факторы с преимущественно средовой детерминацией (адаптация позитивного смысла болезни в период со-ц;плпзщ!ш, наличие паттернов подражания болезненным стереотипам родителей, уровень социального сопротивления и поддержки в ситуации болезни) и факторы, формирующиеся в процессе клаимодсйствия личности со своим социальным окружением (возникновение ситуации фрустрации самоактуалнзацни, механизмы психической адаптации, ориентированные на вытеснение нозофилии в сферу бессознательного и снижение интенсивности чувства вины: феномен «флюктуации болезненной симптоматики», манипулирование различными методами терапии и обследования, широкое использование адаптационных поведенческих стереотипоз■> да, но...»). Описаны клнппко-поведспческне крлтериг этих механизмов. Выде гены поведенческие маркеры чувства вины в форме различных в-.риантов агрессивного поведения (окстернализозанная агрессия, ауто. ггрессия и косвенная, безадресная агрессия), повышенного конформизма и своеобразной угодливости.

На основании идентификации спмптомокомплекса нозофилии и чувства вины выделены специфические. мишени пенхо-гсргпетзтнчсской коррекции, ориентированной преимущественно на

факторы фиксации и хроннзацин невротической симптоматики. Создана оригинальная методика гипнотического трансового вмешательства, впервые в отечественной практике имеющая гуманистическую направленность: учет субъективной картины болезни, снятие чувстве вины путем принятия позитивного смысла болезни, педпргктпвный характер контекста форму.лы гипнотического внушении с предоставлением больному права на выбор стратегий психической адаптации.

Практическая значимость. Впервые1 выделены мишени психотерапевтического вмешательства в виде клинического снмнтомокоми-лекса иозофилпи и чувства вины и разработан метод его психотерапевтической коррекции. Показана достаточная эффективность этого оригинального метода в коррекции основных клпнпко-псн.хологпчесщг: механизмов затяжных форм невротических состояний. Разработанные в процессе исследования клинико-поведенчеекне паттерны иозофн'шп и чувства Г.Ш1Ы и созданные оригинальные клинические оценочные шкалы позволяют унифицировать и структурировать процесс идентификации спмптомоко.шшекса нозофилип п чувства впш>1, а также формализовать и кваптифнцировать оценку эффективности проводимого вмешательства. Разработка и формализация метода психотерапевтической коррекции основных клшшко-нспхологнческих механизмов затяжных форм неыротических расстройств, нппчие квантифн. цированных критериев эффективности терапии и унифицированной формулы гипнотического внушения делает воспроизводимым данный метод различными специалистами. Одновременно разработанные оригинальные клинические оценочные шкалы применимы при обучетш различных специалистов диагностике и психотерапевтической коррекции .механизмов хронизацин и фиксации невротических расстройств.

Реализация (внедрение). Результаты работы внедрены в работу психосоматического отделения Республиканского нсихо-нев'.юлогп-ческого диспансера (РПНД) г. Бишкека и отделения неврозов Жалал. Абадской областной психо-неврологической больницы.

Апробация результатов работы. Основные положения настоящего исследовании доложены на:

— Республиканской научно-практической конференции, похищенной памяти II. В. Канторовича, 1991 г.. г. Бишкек;

— первом съезде психиатров, наркологов, исихотсо->-певтов и медицинских психологов Кыргызстана, 1992 г., г. Б:пи:;ет,

— на международном симпозиуме «Проблем;.: сапогеиного и п -тогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю ере ;у ооганизма», 1993 г., г. Чолпон-Ата.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения,

4 глав основного текста, заключения и выводов. Текст диссертации "лдожен на страницах машинописного текста, иллюстрирован

таблицами. Список использованной литературы содержит 212 источников. из которых 59 иностранных авторов. В приложение вынесены описания клинических наблюдений, инвентарн (пе-р'."ии!) клнинко-новеденческих признаков нозофилии и чувства вины, ира'-'.сдура психотерапевтического воздействия и разработанные в ходе исследования клинические оценочные шкалы для диагностики нозо-фнличрек'ого симптомокомплекса и оценки эффективности проводимого" вмешательства.

р,о ппедешш обосновывается актуальность, научная новизна, практическая значимость"; нети и задачи предпринятого исследования. Р. печной главе проведен анализ литературных данных по те.

исследования, показана малая изученность данной проблемы г. н'1-итч стране и за рубе'жом. Во второй главе предстатены данные о -■о"тпт1гсптс' 'оосТтёдованных, об использовавшихся методах и про"о. что цг-пед"ваши"[. В" третьей главе описывается ппоцед\'Ра и г^. "•■чьт'тг.т клинического обследования с выделением маркеров слечи-(ьччгп;ого симптомокомплекса нозофилии и чувства вины. В "отпеп.

•"""пр описан процесс психотерапевтического вмешательств-} и апа. •на его эффективности.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Одним из клинико-нсихологических механизмов затяжных гЬппм '•г-.потт'"ссчлх состояний является ннтоапсихичесчий конфликт меж-лу ипапф,обпей, нозофилней и чувством пины. Эти механизмы япя-т^т~п олнич из факторов, участвующих в хроннзацин неврозов и фор-:тнг,оч°тщи терапевтической резистентности.

п. Выделен и описан клинико-анамнестический и клшшко-повот-' снмптомокомплекс нозофилии н чувства вины.

П. Использование оригинальной психотерапевтической методики коргокпич клинико-психологических механизмов затяжных Форм неа ротическнх состояний показывает, что её эффективность связана с соотношением интенсивности нозофилии и иозофобин. Преобладание нозофилии, чувства вииы, преформированного механизмами психологической защиты, и формирование патохарактерологических развития снижает эффективность терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами обследовались 103 человека с различными формами невротических состояли!!, Из них 30

человек е диагнозом: «Затяжной истерический невроз», 12 человек — «Затяжной: исторический невроз на органически неполно, ценном фоне», 20 человек — «Истерическое развитие личности у 13 больных регистрировались другие патохчрактеро.логнческне развития личности (сюда включались пстеро-шюхондрпческое и ипохондрическое развитие личности), в 22 случаях отмечались различные затяжные формы неврозов (включая неврастению, невротическую депрессию, ипохондрический невроз, обессивно-фобнческнй невиоз). Обследование проводилось на базе психосоматического отделения Республиканского психоневрологического диспансера г. Бишкек и от. дс 1СНПЯ неврозов Жалал-Абадской областной исихонепрологическол больницы. Случайность выборки обеспечивала репрезентативность общего массива обследованных но нозологическим группам. При постановке диагноза использовались основные критерии и современная классификация форм невротических расстройств (Карвасарскпп 1>. Л. 1990), а также глоссарий основных клинических форм незрозо", (Карвасарский Г>. Д., Тулицин Ю. Я., 197-1). Основными критечнямн отбора основной группы были: хронизация невротическ'ого поо"есс1 отсутствие хронических соматических заболевании или грубой о ганнческой патологии (в связи с чем проводилось пап])авленное обследование специалистами интернистами и невропатологами); отсутствие даже незначительного снижения интеллект). Половые " возрастные различия были достаточно вариабельными, одншо, они полностью отражали состав контингента, обращающегося за стационарной помощью. Продолжительность заболевания у 81 ботыюго был \ свыше 3 лет.

Основными методами исследования являлись: клипнко-нснхологн-ческнй, клннпко-квантификационный, психотерапевтически!!. При обработке результатов исследования использовались математические методы вариационный статистики. Клипико-пснхологичезкое обследование основывалось на специальной схеме полуформализоваипого клинических интервью и было орнептиповано на выявление специфического клинического симптомокомплекса нозофилип. Идентификация поведенческих признаков нозофилни позволила рлзработпл, оригинальную клиническую оценочную шкалу (КОШ — 1), которая легл V в основу клинпко-квантифнкационного обследования симптомокомч-лекса нозофилин, нозофобии и чувства вины в различных нозологических группах. Оригинальная методика психотерапевтического вмешательства предусматривала использование состояния гнпнотнчес:;ог > транса и отличалась особой гуманистической направленностью в качестве основы терапии. ¡Методика имеет трехшаговую структуру и

унифицированную форму проведения. Для оценки эффекта терапии .> зработана оригинальная клиническая оценочная шпала (КОШ — 2), >рнептнрованная на эмоционально-поведенческие маркеры.

Оценка по КОШ—1 проводилась однократно перед проведением терапии. Оценка по КОШ — 2 проводилась после первой и последней терапевтических сессий. Орг .шальная методика коррекции клннико-пснхологическнх механизмов проводилась только в тех случаях, когда грог.еденное медикаментозное или стандартное психотерапевтическое вмешательство не имели успеха. Т"раппл по оригинальной методике проводилась через 5 — 6 дней после окончания ле-чеЛия стандартными методами, для исключении посттерапевтического аффекта; всего проводилось 3—4 терапевтических сессий ежедневно.

результаты исследовании

Анализ распределения больных обследованием! группы но нозологическим формам невротических расстройств выявил преобладание затяжных осложненных форм течения и невротических развитии личности. Поскольку формирование общего массива больных проводилось на основании случайного выбора, можно предполагать, что отмеченная тенденция к хронизапии невротического процесса является отражением реального состава больных, ориентированных на получение стационарной медицинской помощи. I] свою очередь ото позволило сделать вывод о том, что группа является репрезентативной для изучения факторов хронизации болезненного процесса и возникновения терапевтически резистентных форм. В процессе клинического обследования был выделен ряд клшшко-пснхологических механизмов, которые предположительно играли роль в генезе и фиксации основной невротической симптоматики. Условно они были разделены на три группы: прежде всего, это ряд личностных особенностей инфантилизм, особенности психологической- контроля, ригидность тр.;тегий психической адаптации, эгоцентризм и др.), факторы преимущественно средовой детерминации, связанные с условиями поепп-т пшя (формирование позитивного смысла болезни п детстве, наличие паттерна подражания болезненным стереотипам родителей в период социализации, социальная и эмоциональная поддержка пли сопротивление в ситуации болезни в микросоциальной сфере), а также ряд психических и психопатологических феноменов, связанных прежде всего с особенностями системы коммуникации в условиях заболевания (ситуация фрустрации самоактуализации, использование

пассивной зависимой позиции в жизни; а также ряд .механизмов пси. хнческой адаптации, ориентированных па сохранение болезненных стереотипов как основного способа приспособления к требованиям среды, н снижение возникающего при этом чувства вины).

Перечисленные факторы были рассмотрены г. рамках спедифи. веского симптомокомплекса, обозначенного нами в исследовательских целях, кап нозофплия. Как клинико-психологпческпй феномен нозо. сЬилнческнй симптомокомплекс представлялся облигатпым для всех Оельных с затяжными формами невротических состояний. Достаточно полярным феноменом, наиболее часто регистрируемым на вербальном предъявляемом уровне представлялась иозофобпя. Она проявляется прежде всего в форме невротического «призыва к помощи*, страха перед последствиями заболевания, осознаваемого стремления всемерно способствовать терапевтическому процессу и необходимости избавления от заболевания. Формируется конфликт между функционирующей на сознательном уровне нозофобпей и осуществляющейся на малосозшваемом или бессознательном \розпе нозофнлией. Регистрация этих противоречивых мотиваций среди всех больных, вне зависимости от конкретной нозологической формы, позволяет предполагать облнгатный, универсальный характер данного интрапсихиче-екою конфликта Для неврозов в целом, возможно кроме его острых или сноптлшо проходящих форм. В результате конфликта нозо^обни п нозофплпн неизбежным результатом является формирование чувст-ьл вины, которую можно рассматривать как своеобразную оплату* зд социальную ненормативность «использования» болезненной снмп. тог.итикц при решении проблем взаимодействия с окружением и самим собой. Чувство В1шы на клиническом уровне проявлялось в ряде ь'ОБеденчееких особенностей. Одной из нлх является появление приз-каков агрессии при обсуждении возможных механизмов тенезд заболевания. Направленность агрессии достаточно разнообразил: внешняя экстертлизованная агрессия с преобладанием обвинения среды (при описаниях больными системы взаимоотношений с окр;,'л»^<кцп:.ш, феномен «послойного обвинения среды», опыта предыдущего взаимодействия с врачами); аутоагрессня (связанная прежде всего с нарушением телесной аутоком.муникации и обвинением своего тетя с неспособности сопротивляться заболеванию, что клинически продв-лявтея также в признаках умеренной депрессии); косвенная или безадресная агрессия, характеризующаяся легкостью возникновения обвинения практически любого объекта или явления, лишь косвенно связанного с ситуацией болезни. Противоположным агрессии поведен-

че:кич маркером чувства вины представляется повышенная конформность, своеобразное «угодничество, стремление задобрить, завербовать врача*. Наконец, в ряде случаев мы отмечали прямые высказывания о чувстве вины перед родственниками и членами семьи, которые вынуждены терпеть значительные неудобства, связанные с бо. лезныо пациента.

При клннико-квантифнкацн'онном (количественном) изучении клинических механизмов нозофилни, нозофобин и чувства вины использовался специальный индекс, условно названный «.индексом НПК\ показатели которого свидетельствуют о выраженности пнтрапенличе-ского 1;оифлпк'та и его роли в хроннз шин невротического процесса.

Та 3лица 1

Показатели индекса ИПК в различных нозологических группах

"«ерпч. и;'т'!г; : невроз

(ЛО чет.) , ,п ^

Индекс

ипк il. ô г.п 23, з* од

* Р 0.05

Результаты т бшцы 1 показывают, что йм;??:кспкость нозофилни il чувство вины являются факторами, связчши 'ми с хропиздциеп болезненного процесса вне зависимости от конкретных форм невротических состоянии. Это ориентировало акцент игпедоватеаьского интереса па идентификации клинических маркеров нозофилни, пропс, ллвншхея в форме специфического симптом'жомплекса. В структуре последнего, одно из ведущих мест занимала так-л личностная особенность, как' наличие в тон или иной степени выраженности инфанта лчзма. Последний в детом рассматривается как- специфическая :;ч ,ра;терпстпка прежде всего невротической личиогтч. Клинически:«!! проявлениями инфантилизма являлось преоЗ i -д-птне а.'пшюпалыю-мэтивационной сферы над когнитивными продессгш. Поскольку до минирующими эмоциями являлись тревога и cTTtx, что в es чо оае р'е ;ь запускало механизмы психологической т;л и празэдик» к появлению стереотипных регрессионных Ф'См г.'.>ссде;иш (ле.»ел«>. н;сиие отгетавенности зд решение проблем ::д "ж^ужаюишх, обз:;-

Г" ' !.

'"ЗВНТНЯ "•И'-Н'О'-'ТН

С2С ч.)

Другие •л '.толегич.

РЛ Л'НТИЯ

лп'чпетн :1Г ч.)

Другие затяжные пеарозы (22 ч.)

iicime среды в возникновении заболевания, «пассивной» раздражительности при столкновении с трудностями и др.), принимающих в своих крайних вариантах форму невротического «паразитирования». Пассив. н-я, зависимая от условий и обстоятельств среды позиция сочеталась со своеобразным невротическим своеволием (с одной стороны зависимость от мнения окружающих, с другой — полное игнорирование этого мнения, если оно не соответствует ожиданиям больного, вне зависимости от степени его когнитивной обоснованности, в частности, самостоятельная" коррекция режима приема медикаментов в отделении). Подобное невротическое своеволие можно рассматривать, при гтом, как форму компенсации пассивной н зависимой позиции.

Ориентация на эмотнвный способ переработки информации проявляется также в легкости «соскальзывания» на уровень мистического сознания (это чрезвычайно распространенная в современном обществе пера в околдование, «порчу, сглаз», увлечение эзотерической литературой и т. д.). При этом больной становится симптомоцентрн. ровапным и обращается к врачу не за лечением болезни, а за снятием симптома или получением эмоциональной поддержки и г. конечном итоге за укреплением нозофилии.

Упрощенное эмоциональное восприятие мира, характерное для ич-('-тнтильпой личности, проявляется также в тенденции т: однозначному. < "еоио.белому» делению мира и окружающих, в котором отсутствует логическая переработка эмоциального опыта. В зависимости от по".. ле-него окружающие предметы"» явления приобретали либо однозначно позитивную окраску, либо негативную, т. е. если какая-либо си. тгпчня заканчивалась возникновением негативных эмоций или не соот-гетствосчла ожиданиям пациента, то в дальнейшем она рассматрнвт лт.ь как негативная вне зависимости от изменений или самого чело. roin. или окружающей его среды. Ото приводило к необходимости контролировать все большее количество объектов среды, поскольку п гей начинают преобладать негативно окрашенные враждебные предметы или явления. Практически объектами контроля становятся все. кто вз-шмодействует с больным, включая врачей. Другим механизмом возникновения повышенной тенденции к установлению контроля является характерный для инфантильной личности эгоцентризм, когда окружение воспринимается исключительно как поле для удовлетво. рения потребностей индивида. Ответственность за удовлетворение потребностей также ложится на социальное окружение. Обширны/'! потребительский характер контроля, как правило, приводит к возникновению трудностей при его установлении.

Инфантилизм является причиной использования неадаптивных способов построения взаимоотношений со средой и возникновения си-

ту'цин фрустрации самоактуализации в наиболее значимых для ии-нпп,п сферах жизнедеятельности. В наших наблюдениях наличие выраженной фрустрации самоактуализации регистрировалось среди псе-* больных, различия носили лишь поло-ролевой характер (среди женщин ведущей сферой являлись мнкр'осоциальные семейные взаимоотношения, в то время как среди мужчин отмечались проблемы само актуализации, прежде всего, в сфере макросоциальпых отношений), Практически это проявлялось в соотнесении причин возникновения заботе?,аинй с конфликтами в семье или на производстве. Источники конфликтов со всех случаях локализовались больными в окружающей срсде, при зтом обвинение ей могло носить маскированный или явный хлрлктер. Ситуация болезни в этом случае становилась едва ли не единственным способо., преодоления ситуации фрустрации самоактуа-лнз-цнн и сохранения потребностного уровня самоуважения, что является значительным фактором, способствующим фиксации болезненных стереотипов поведения. Пассивность жизненной полиции, отсутст-г.не или отказ от активного поиска новых способов приспособления во многом также обусловливался принятием позитивного смысла бо-лемш. В формировании последнего играет роль непосредственный позитивный опыт начиная с периода социализации (свидетельства больных о наличии повышенного уровня эмоциональной и социальной ппдделжки, чувства особой защищенности и безопасности в ситуации болезни в период детства).

Одновременно почти у половины больных (44,7%) по данным анамнеза отмечалось наличие приблизительно аналогичного болезненного симптомокомплекса у одного из родителей, что способствовало фиксации указанного ранее позитивного восприятия болезни.

Таблица 2

Выраженность факторов нозофплии в различных нозологических ____ группах___

Затяжной нстерич. невроз (30 нот >

! ЗатяжноР | нстерич. I невроз с органик. | (12 чел.) (

Псторич. п^ззнтие личности л.

Другие патологии развития личности (13 чел.)

Другие затяжныа неврозы (22 чел)

Инфантилизм 2,2±0,2 2.0±0,2 2,С±0,2 2,6±0,1 2,2±0,2

Ригидность

адаптац..

стратегий ?,2±0,1 2,1 ±0.2 2,5±0,1 2,8±0,1 1,3±0,1

Контроль 2,1 ±0,1 2,1 ±0,1 2,3 ±0,1 2,6±0,1 2,2±0,2 фрустрация самоактуа-

лизации

±0,1 2,7±0,4 2.0 ± 0,1 2,8 ±0,2 2.5±0,1

П последующем уровень эмоциональной и социальной поддержки, система социальных послаблений и поощрений занимает значительное место в описаниях больными актуального жизненного статуса. Необходимо тем не .менее отметить, что наличие только однозначно» ситуации социальной поддержки встречалось достаточно редко. Как правило, в микросоциальном окружении находились лица, оказывающие сопротивление и противоборство болезненным стереотипам пациентов (чаще всего это были супруги или его родственники). Роль социального сопротивления в отношении фиксации нозофнлин достаточно неоднозначна. у части больных оно актуализировало нозофобные тенденции (тревогу, клинические признаки депрессии), что в свою опереть снижало интенсивность иозофилии. В ряде случаев сопротивление усиливало чувство вины, что приводило к субьс-ктпвному ухудшечшо самочувствия и активизации психофизиологических механизмов, близких к конверсионным, и способствовало возникновению феноменов типа «психосоматического шантажа». Сопротивление может отмечаться "не только на микросоциальком уровне. Культурально сложившийся стереотип восприятия болезни и отношении к больному предполаг ют временный характер системы социальных послабтепнГ;. однако использование болезни для решения жизненных проб тем является социально порицаемым и ассоциируется с симуляцией. Это приводит к актив тип специфических комплексов механизмов психической пдапт ниш, ориентированных на вытеснение нозофилии в сферу бессознательного и редукцию возникающего на малосознаваемом уровне чувства вины. Наиболее часто клинически регистрировались поведенческие стереотипы «да, но...», которые блокировали терапию. Адаптационный характер также носила средообвинительная позиция в отношении возможных причин, .маскируя доминирующий позитивный смысл симптоматики. Аналогичную функцию снижения чувства вины выполняет формирование в сознании больных соматизироваиного образа болезни, когда на передний план выступали кардиалгии, цефалгин. н стед ственные факторы "и др. Чаще всего психосоматические феномены ноз являлись в виде пароксизмальпых эмоционально-вегетативных р-ссг-ройств (80,4%). Формирование данного механизм! определи юсь куль-турально-обусловлеиными стереотипами восприятия болезни, в том числе врачами-интернистами, которые рассматривали так называемые «функциональные» расстройства как несерьезные, неугрожающие. "Оте также может рассматриваться как форма своеобразного соцналыиго сопротивления. Б'олее сложными адаптационными поведенческими образованиями являлись регистрируемые феномены «флюктуации снмто. матикн» , (когда направленное терапевтическое воздействие на кон.

кретиын симптом актуализировал.; целую группу других симптомов с постепенным формированием в сознании больного уверенности в уникальности по своей терапевтической резистентности заболев:тшя) и .манипулирования различными методами обследования и терапии, которые нередко создавали диагностический «хаос» и затрудняли уточнение природы расстройств н их извлечение. К примеру, работа с предъявляемым симптомом цефалгип приводила к снижению ннтел-енвностн цефалгического симптома, однако при этом на переднлй пл.: I начинала выступать кардиалгия, расстройства сна или поясничп.'лП болевой синдром. В любом случае стабильным оставалось одно - -отсутствие выздоровления. С одной стороны зто убеждало бальных а и { представлениях о неизлечимости болезни, с другой — созд шало с 'М'опллюзшо активности в стремлении выздороветь, снижая таким образом интенсивность чувства вины.

Исходя из клинических наблюдений был выделен сне шфлчоекпл снмнтомокомплекс нозофнлин, как совокупность факторов, участзу. к,ц;нх в хронизацпи болезненного процесса. Была составлена с..оу..ег-сгвующап клиническая оценочная шкала (КОШ —1), которая применялась для квантификацин указанного симптомокомплекса во зсеЛ оо. следованной группе (103 человека). Результаты подтве])днлн значимость каждого из выделяемых факторов при различных форм.:;; ьо-вротнчеекпх состояний и послужили основанием для создания оригинально;! трехшаговой техники гипнотического тр.пса. ИдиЗолге вы-[ аженными факторами при всех затяжных формах пеаротпчсс;:::: расстройств являлись: наличие выравненной ситуации фрустрг.пш сд-моактуализации, уровень социальной поддержки в ентуац.ш б^леенп, манипулирование всевозможными способами обследования п терапия, а также наличие феномена «флюктуации симптоматики».

Основным принципом терапии, согласующимся с шлдсложи.::: и описанным пнтрапспхическим конфликтом, является принцип по.итакого, гуманистического подхода к проблеме пациента. В дликом с луч. е ..■тот подход заключается в том, что пациентам предоставлялся выбор.; лпСо сохранить прежние адаптационные стратегии, которые приза;;::.;;!

удержанию симптоматики и функционированию иософилии, лн.'о выбрать новые, разрушающие иозофилин и убрать чузстло с;1:::л, связанное с удержанием болезненной симптоматики в прошлом, у го позволило создать новую психотерапевтическую технику, где цель::) стало не столько разрушение симптома или работа с конфликтными ситуациями, а коррекция клннико-психологических механизмов взаимодействия человека с болезнью. Изменение цели психотерапевтической техники привело к созданию иных критериев, опре-

деляющих удачиость терапии. Целью терапевтической рлботы являлось устранение ннтрапсихического конфликта между нозофитнел, нозофобиеп и чувством вины и тем самым иреиятствовапие хроппза-цнп болезненного процесса. При этом выделенные клпппко-пспхоло-гпческие механизмы функционирования интрапснхнческого конфликта послужили ориентирами, по которым мо;кно определять эффективность терапевтического процесса. Из целого ряда клинических феноменов, .^ставивших клиническую оценочную шкалу эффективности терапии ■.КОШ — 2), можно выделить три феномена, имеющих наибольший вес л позволяющих четко разграничить три группы пациентов по п.шзнжу

.¡.ективпости проводимой терапии: 1 " "

1. Структурированность и уровень терапевтического заказа, где под уровнем мы понимаем направленность заказана различные сфел,1 адаптации. Так самым низким уровнем терапевтического требования

.-■нэго в наших наблюдениях был заказ на снятие моноспмптома при ориентированности пациента не на собственные силы, а исключительно на помощь врача, при этом психологические проблемы не выступают в какой-либо связи с возникновением симптома; самым высоким равном терапевтического требования рассматривался заказ, в котором пациентом полностью осознается психосоматическая модели ею заболевании и он надеется на своь силы, а врач выступает только в 1л;де равноправного помощника.

2. Уменьшение ригидных форм эмоционального реагирования и появление в клинической картине арсенала новых форм реагирования. Клиническое обследование показало, что пациент в различных ситуациях стрсмы'ся к унифицированию эмоциональных переживаний, которые сводятся к 2—3 формам. На вербальном уровне это можно было 1 видеть в форме скудного описания своего состояния с использованием клишированных фраз: «Как всегда», «как все», «нормально>, •.все хорошо», «плохо» — которые абсолютно не отражают эмоционального состояния пациента. На невербальном (поведенческом) урозиг отмечается такая же универсализация и упрощенность: либо «стан-д :ртпые улыбки», либо «стандартные слезы», редко — яркие истерические гротексные формы проявления эмоций. Поэтому появление в поведении пациентов новых, более разнообразных форм поведения ге:ьма точно говорит об изменениях, произошедших с пациентом. Вы: делено несколько реакций, возникавших во время психотерапевтического процесса, оказавшихся достоверно значимыми при определении степени улучшения: «аларм-реакция» — реакция готовности, выражающаяся е ощущении пациентом тревоги с позитивным оттенком (.должно произойти что-то важное, ну'жно поскорее сделать что-либо)

и «ага-псреживания», известные еще по гештатль-психотерапии, опн сывающие состояния инсапта —• оно выражалось у наших пациентов а пнде внезапного осознаваиия с радостным возбуждением («Ara — теперь я всё понял!»).

Наличие выбора новых путей как' в метафорическом с.мысае, исходя из контекста самого психотерапевтического метода, так и г. прямом: в инструкциях терапевта на завершающем этапе зв'.ччт мотив выбора нового пути н пациент предстает перед перекрестком, оч мо. жет пойти по старому пути, а может выбрать новый. Отмечается, что в отчетах пациентов, у которых происходили изменения, описанные "т.ппе, возникал и выбор нового пути. У таких пациентов психотертшл быта максимально эффективной.

П процессе клинического обследования нами был выделен сямпто-мокомиаекс, являющийся клиническим эквивалентом нозофнлии. тп.т*-''-о'ни и чувства вины, in основании изменен:!!! которого п«о;!'поилась tmíVkc и оценка эффективности терапии.

Нозофн.дня во время психотерапевтического процесса пропалят-'—. г. пнде сложного снмптомокомплокса, в котором о^иопным пчч^пй^ч лтяд-сь реакция блокирования психотерапии, отражающая сЬушсцн'1-ннрогание невротического поведенческого стереотипа, «да. чо...^, Рел;ннп блокиооп шня терапии проявлялась я e.a^avioninx видах: тп-л-ипсть вхождения в транс, затруднения выхода на траппа, леп'-иятные гтроеотнппые ощущения во время транса, невозможность выбора п\--тей преодоления трудностей. Пациенты с выраженной чолофч. лно-'í пытались постоянно контролировать проце-с терапии, что могло о'ьясщяться активацией механизмов психологической защиты. г>'->ч"ч-тчропанных на bi.iTeciieime из сознания нозофнлии. Это присолил i г: 1пчпстяч'1щ эмоционального напряжения и затруднению вхож^е'Ч'л ч то "не. Для пациентов было трудно принять идею о выборе нового л>-. тч. так- кщ; эмоционально этот выбор обеси.'чшч > л весь стиль точп^"' 'лл'зчи. Поэтому вхождение в транс рассматривалось как yrtfwnrow 1' "анцепты, фиксируясь на своих негатпвиых ге"ежнтнчях или ьг?'-vncis« ппческих феноменах (боль, гнпеостелш, н-рушения ритм' л» •. ■■•'пмя и сердца), препятствовали наведению транса. Если пациент ir. гружался в транс, то время выхода из трапел оттягивалось и в гтнх случаях тр-'ис использовался не как способ разрешения проблем, а как способ убежать от окружающего мира. Такие пациенты обыч о становились «■привязанными« к гипнотерапии и могли ощущать ce Vi комфортно только во время селпеа.

Позофобня и процессе психотерапии проявлялась б виде трез<ли и депрессии и нотенциировдлл у пациентов призы:; к помощи. Do upe. .я

гипнотического транса нозофобия проявлялась в виде стремления к продолжению терапии, несмотря на неприятные ощущения и неудов, летворенпость техникой (форма «алиби» снятия вины), составляющих лозофнльную часть пнтрапсихического конфликта, а также по наличию психосоматических феноменов, возникающих во время переживаний и совпадающих с оценкой врача. Так, к примеру, пациенты с достаточно высоким уровнем нозофобнн из групп с депрессией или фобнческпм пезрозом во время транса стремились активно противостоять своей болезни, что выражалось в создании четких ассоциированных образец; и психосоматических реакциях специфицированных с ситуацией, переживаемой ими.

Чувство вины представляло собой феномен, который являлся своеобразной основой нозофнлпн и поэтому имея свои характерные клинические признаки, зачастую как бы сливался с клиническими проявлениями нозофнлии. Клинически чувство вины фиксировалось нами в случаях наблюдаемой агрессин, имеющей различную направленность: яутоагрессня с самообвинением, агрессия, направленная вовне, и агрессия рассеянная (напоминающая агрессию человека в состоянии растерянности). В процессе психотерапии агрессия определялась гораздо легче, чем при обычном клиническом обследовании, так как пациенты были поставлены в заранее смоделированную ситуацию, связанную с змспнонально значимыми для каждого пациента переживаниями. Наиболее частым вариантом агрессии была рассеянная агрессия. Пациенты с этим вариантом почти постоянно находились в раздраженном состоянии и не могли соотнести своё раздражение с чем-то определенным, Агрессия с внешней направленностью проявлялась в условиях терапии в виде агрессии па терапевта и на метод терапии, и была весьма тесно спаяна с нозофилическими реакциями. У таких пациентов чаще всего встречалась реакция блокирования испхотерд-рапип, а также затруднения выхода из гипнотического транса, что тетерь .молено трактовать более широко, например, как боязнь нака. зания зд отсутствие изменений, порождающее чувство вины. Агрессия с аутонаправленностью встречалась обычно либо у больных с деп. рессиел, либо на этапе осознаванин и принятия чувства вины (иногда только при использовании специальных техник на осознаванин чувства вины).

По критерию эффективности пациенты были распределены по трем группам: с высокой эффективностью терапии (но КОШ—2) оценки более плюс пять баллов), со средней эффективностью (оценка от плюс один до плюс пять баллов) и с низкой эффективностью (оценки от — 10 до 0 баллов). Эффективность терапии оценивалась с помощью

клинической оценочной шкалы (KOLII — 2). Наиболее значимыми г. и оценке эффективности оказалг1ь следующие параметры: 1) уровень терапевтического «заказа», 2) появление новых змочнй и попе, .лепчеекпх стереотипов п 3) наличие выбора новых стратегий одаптт. лип. Эти параметры обладали наибольшей разделительной способностью и кроме того, наиболее динамично отражали корректно клинчко. психотогическнх механизмов затяжных невротических состояний. В '•ir-mie с максимальной эффективностью по первому траметру пабл:о. дались следующие изменения: принятие поиска с шостоятелыюго решения проблем произошло в 45/1% случаев. По второму irpaMCTpv появление новых n.Monaií и стереотипов р? ц-ировпиия к кончу терапии и !б подалось в 100% случаев. Аналогичная картина наблюдалась и но третьему параметру (табор нового пути). В группе со средней .тф. фсктчвностью принятие поиска самостоятельного реч.'еж'л проблем произошло только в 1,9% случаев. Появление нг>вм:с .>*:счий и стереч. ■ччов реагирования в 8-1,3% случаев. Выбор нового пути — в 7 1.5% случаев. В группе с низкой эффективностью терапии гон'жтчя i,опека с шостоятелыгого решения проблем не произошло, нокыс эагопип и стереотипы реагирования возникли только в 3,.°% случаев, выбора нового пути также не произошло

По индексу ПГТК в нозологических группах также наблюдались достаточно большие различия. В группах с большнгш показателями индекса IIПК' (ото были группы с различными ik'to ^тнч^скнми р-з-илтнями личности, табл. 1) и »биодчлея иозт'ттпмилЯ эффект терч. кии. А п группах с. низкими показателями ИПК чабиталгя высокий аффект терапии. Это было характерно для групп с злтячшымн позро-г'мми (табл. 1). Можно сделать чывод, что зффетгтног.т;, тер~н"ч с одной стороны определяется соотношением позофилин, чувства птпл и нозофобнсП. а с другой — клиническими осоСечп'»*ттт нег,резон ч н тологнческнх развитии .личности, т. е. в случаях "ато тогн'-еск^г'1 р -зиптия личности болыпое значение к и флктоо ромкмсчтпостн •; те ?апии приобретает общая ригидность психики ч то, '-то аипелкрурт. <*я тревога, так' кпк патология становится cmrnVni емжестпоз-кн; таких папиентов. В случаях затяжных неврозов достлтгпц я гып-г:е::-"•>сть тревожно-депрессивного компонента в 'пи!:»-??:;","! клртипс п '••жеташщ с высокими компенсаторными позм :;:>•!!• тт.:чц и спгоЗпо. г.:мо к поднястронкс в ходе терапии является Фактоо'м::. сттгЗсг. чоншмн терапии.

ВЫВОДЫ

1. Для затя'кных форм невротических состоя,"ни х •;>".::-. <г;гн п::трг-хелхпчеенпй конфликт между нозофобией (стромле.же :м. лммт.ся ог

болезни на осознаваемом уровне), нозофилией (понимаемой как потребности в социальной поддержке на менее осознанно^ уровне) и чувством вины, которую можно рассматривать как своеобразную гтту за социальную ненормативность из-за использования болезпп пгп решении жизненных проблем.

2. Как клинико-психологический феномец данный тип интрапснхн чсского конфликта является одним из факторов, участвующих в хро. ■шзации невротического процесса и формировании терапевтической резистентности.

3. Выделены три группы механизмов, участвующих в возникновении, формировании и функционировании симптомокомплекса нозофп-лнч и чувства вины. При клинико-апамнестичсском и клшшко-кзлптифпкацн'онном обследовании наиболее значимыми из них оказались наличие ситуации фрустрации самоактуалнзацни, ригидность гозелепчсских стереотипов, инфантилизм, невротический тип контроля л условия формирования личности.

<3. Выделены варианты клинического проявления чувства вины: :~::стГрпчлизованная агрессия, косвенная агрессия, рутоагрессия и депрессия, когда чувство вины в наименьшей степени преформировано механизмами психологической защиты.

5. Оригинальный метод коррекции в гипнотическом трансе клшшко-п'И.хологических механизмов затяжных форм невротических состояний и на алее эффективен в группе с затяжными формами неврозов за счет более высокого уровня н'озофобни (тревожно-депрессивный компонент), превалирующего над нозофилией и чувством вины (поведеп-1"сскис признаки нозофилпн и варианты агрессин). В группе с пато. х 1;;актерологическнми развитиямп личности при преобладании нозофилпн и чувства вины над нозофобнеп эффективность незначительна.

С. Использование клинической оценочной шкалы диагностики симптомокомплекса нозофилии и чувства вины позволило показать уни-ге"¡сальный характер выделенного типа интрапсихического конфликта для затяжных форм невротических состояний и объективизировать его оценку.

7. Использование оригинальной клинической оценочной шкалы эффективности терапии позволяет выделить три наиболее значимых критерия: а) уровень терапевтического заказа, б) появление нозых эмоции и поведенческих стереотипов реагирования, в) вы. еор новых стратегии адаптации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Назаркулов С. Д. Некоторые психофизиологические характеристи ки типа лнчпостно-средового взаимодействия (серия: новости спортпв. ной и медицинской антропологии.) — Москва вып. 3(7) 1991. — С. 51 |Солзт. Краснов И. Г.)

2. Назаркулов С. Д. Психофизиологические характеристики незро тнческпх .мотиваций (Медико-социальные аспекты охраны психически го здоровья.) —Мат. всесоюзн. конференции. —Томск, 1991. — С Г>0 (солвт. Краснев И. Г.).

3. НаЗаРкулов С. Д. Профилактика соматнзации неврозов (Профилактика нервпопсихпческнх заболеваний.) — Мат. конференции с ме;к-д'-'нли. участием. — Томск, 1993. — С. 78. (соавт. Соложонклп П. 13., Исаков M. А.),.

/ï. Назаркулов С. Д. Механизмы психической адаптации — мс:: г.пзмы сано- и патогенеза человека (Проблемы саногенного и патоген того эффектов экологических воздействий на внутреннюю сред;- организма.)— Мат. междунар. симпозиума. — Чолпон-Ата; 1993. — С: ::07—208.