Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изучение эпидемиологии хронической сердечной недостаточности и вклада артериальной гипертензии в ее развитии в Чувашской Республике

На правах рукописи

БОГДАНОВА СВЕТЛАНА МИХАЙЛОВНА

ИЗУЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВКЛАДА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЕЕ РАЗВИТИЕ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14 00 06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003446644

Работа выполнена в ФГУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии" (Москва) и ГОУ ВПО «Российский государственный социальный университет», филиал в г Чебоксары

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шальнова С.А

кандидат медицинских наук Макарова Н.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аронов Д.М.

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Б.А.

Ведущая организация:

НИИ клинической кардиологии им АЛ Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологии»

Защита состоится « 1 » октября 2008 г в 14 30 час на заседании Диссертационного Совета Д 208 016 01 при ФГУ "Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологии" (101990, Москва, Петроверигский пер , 10)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Киселева Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И

УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АК- антагонисты кальция

АКС - ассоциированные клинические

состояния

АЛТ - аланинаминотрансфераза

А-пик - максимальная скорость

наполнения левого желудочка во время

систолы предсердий

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БАБ - бета-адреноблокаторы

ВНОК - Всероссийское научное общество

кардиологов

ВИВР - время изоволюмического расслабления ЛЖ

ГНИЦ ПМ - Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины ДАД-диастолическое артериальное давление Д - диуретики

Е-пик - максимальная скорость раннего

диастолического наполнения

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИА - индекс атерогенности

ИАПФ-ингибиторы

ангиотензинпревращшощего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем

ЛЖ

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер ЛЖ

Кк - коэффициент корреляции

КСО ЛЖ - конечно-систолический объем

ЛЖ

КСР ЛЖ - конечно-систолический размер ЛЖ

КСР ЛП - конечно-систолический размер

левого предсердия

ЛЖ - левый желудочек

ЛПУ - лечебно-профилактическое

учреждение

МЗ и СР РФ - Министерства здравоохранения и социального развития МЖП - межжелудочковая перегородка ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения ОБ - общий белок

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового

кровообращения

ОР - относительный риск

ОССН - общество специалистов сердечной

недостаточности

ОТЛЖ - относительная толщина ЛЖ

ОХС - общий холестерин

РКД — Республиканский кардиологический

диспансер

рис - рисунок

РФ - Российская Федерация

САД- систолическое артериальное

давление

СД - сахарный диабет

СВ — сердечный выброс

СН - сердечная недостаточность

СРБ- среактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого

желудочка

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ФУВ - фракция укорочения волокон

ХС ЛВП - холестерин липопротеидов

высокой плотности

ХС ЛНП - холестерин липопротеидов

низкой плотности

ХС ЛОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦРБ - центральная районная больница ЧР - Чувашская Республика ЧСС - частота сердечных сокращений ЩФ- щелочная фосфатаза ЭКГ - электрокардиография Эхо-КГ - эхокардиография ЭПОХА-ХСН - Эпидемиологическое Обследование больныХ европейской чАсти России

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ИУНА - Нью - Йоркская ассоциация сердца

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ХСН в XXI веке остается актуальной медицинской и социальной проблемой общества в связи с широкой распространенностью, неуклонно прогрессирующим, прогностически неблагоприятным течением и высокими экономическими потерями (Беленков ЮН с соавт, 1999, Агеев Ф Т с соавт, 2004) По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 0,4 % до 2,5 % (Ба^ю Ш, 1997, Гиляревский С Р с соавт , 2002) В РФ по результатам исследования ЭПОХА распространенность ХСН в 2002г составила в среднем 5,5 % (Мареев И Ю с соавт 2002)

Несмотря на значительные достижения медицины в вопросах диагностики и лечения ХСН в большинстве индустриально развитых стран мира отмечается неуклонный рост заболеваемости и по самым оптимистическим расчетам абсолютный прирост числа больных с ХСН к 2010г может достигнуть 20% (Беленков ЮН с соавт , 2006)

АГ является частой причиной ХСН По данным Фремингемского исследования, АГ в «чистом» виде или в комбинации с ИБС составляет 70% всех причин ХСН у мужчин и 78% у женщин Исследователями выявлен постоянный рост удельного веса пациентов с ХСН, развивающейся при сохраненном СВ (диастолическая форма), имеющей особенности течения и трудности в лечении Неадекватная терапия, отсутствие современной и правильной диагностики ХСН на ранних стадиях у больных АГ, приводит к высокому риску формирования осложнений заболевания и увеличению числа тяжелых пациентов с критическим прогнозом в этой когорте больных (Терещенко СН с соавт, 2006, вШтап, а1 1993) Сложившаяся

ситуация обуславливает постоянный растущий интерес к данной проблеме

Отсутствие четких сведений по распространенности ХСН в популяции ЧР определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования. Изучить этиологическую структуру и демографические особенности ХСН среди населения ЧР

Задачи:

1 Изучить распространенность клинических признаков ХСН среди населения ЧР в зависимости от пола, возраста и места проживания

2 Определить этиологическую структуру ХСН среди населения ЧР

3 Оценить клинические симптомы и эхокардиографические показатели в зависимости от этиологии и ФК ХСН

4 Уточнить частоту распространения ХСН с сохраненной систолической функцией и возможности ее ранней диагностики в амбулаторных условиях

5 Изучить проблемы лечения и прогноза жизни, больных с ХСН в реальной клинической практике

Научная новизна. Впервые представлены данные по распространенности клинических признаков ХСН в неорганизованной популяции населения ЧР в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности и социального положения

Впервые среди населения ЧР показана ведущая роль артериальной гипертензии и ее сочетание с ИБС в этиологии ХСН

Впервые в ЧР проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных ХСН

Впервые в ЧР дана оценка состоянию лечения ХСН, а также структуре смертности в группе больных ХСН

Практическая значимость. Полученные данные о частоте, этиологической структуре, клинической картине и результатов инструментального обследования ХСН среди населения ЧР позволяют определить объемы необходимой лечебно-профилактической помощи в реальной клинической практике

Значительный вклад АГ в развитие ХСН и выявленные особенности ее течения должны учитываться при разработке мероприятий по ранней

диагностике заболевания и акцентировать внимание практикующих врачей на ее профилактику

Учитывая неспецифичность клинической картины и преобладание диастолической формы ХСН у пациентов в амбулаторной практике, основным методом ее ранней диагностики является ЭхоКГ, выполненная по стандартизированному протоколу

Внедрение в практику. Материалы исследования используются в работе врачей общей практики и терапевтических участков амбулаторно-поликлинических подразделений муниципальных учреждений здравоохранения г Чебоксары Городской клинический центр, МУЗ «Комсомольская ЦРБ» для ранней диагностики ХСН у больных АГ; АГ в сочетании ИБС и другими ССЗ Использованный в настоящем исследовании стандартизированный протокол ЭхоКГ по ранней диагностике ХСН внедрен в работу отделений функциональной диагностики РКД и указанных выше муниципальных лечебных учреждений

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 работ Основные материалы диссертационного исследования доложены на республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена» (г Чебоксары, 2006г), на I конгрессе ОССН «Сердечная недостаточность 2006» (г Москва, 2006г), на ежегодной (XIV) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (г Тюмень, 2007г)

Апробация. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ГНИЦ ПМ по апробациям кандидатских диссертаций 17 января 2008г

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение, выводов, практических рекомендаций, двух приложений и указателя литературы, содержащего 57 отечественных и

129 зарубежных источников Работа изложена на 107 страницах, иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах исследования и проспективного наблюдения за выборкой населения ЧР, сформированной для изучения АГ и ХСН в Европейской части РФ в рамках кооперативной научно-практической программы «ЭПОХА-ХСН» Случайная представительная выборка из неорганизованного населения республики в возрасте > 15 лет, проживающих в 10 административных образованиях, была сформирована в 2002г и включала 3090 человек Работа проводилась в два этапа эпидемиологический и клинико-инструментальный На первом этапе исследования была сформирована репрезентативная выборка, анкетирование и обследование которой выполняли по стандартной методике Этап включал выявление пациентов с АГ, ХСН, другими ССЗ, программу вмешательства на уровне территориального здравоохранения специально обученными медицинскими работниками Анкета, разработанная совместно с ГНИЦПМ МЗ, включала 136 вопросов паспортные данные, социально-демографические характеристики, анамнез перенесенных заболеваний, блоки вопросов по выявлению АГ и ХСН, других ССЗ, АКС, информацию о ФР, вредных привычках и лечении Выявление ХСН осуществляло по мягким и жестким критериям, согласно протоколу исследования Мягкими критериями ХСН считали наличие у больных ССЗ одышки, слабости, сердцебиения, жесткие критерии - одышка, слабость, сердцебиение и отеки Всем обследованным измеряли АД и определяли антропометрические показатели по стандартному протоколу

Второй этап исследования (клинико-инструментальный, 2005) включал углубленное стационарное клинико-инструментальное обследование по стандартному протоколу в условиях специализированного кардиологического учреждения больных ХСН, выявленных при первичном скрининге На каждого больного заполнялась карта, которая содержала вопросы о клинических

признаках ХСН одышка, приступы удушья, кашель, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки Степень тяжести одышки определялась в зависимости от наличия ее при быстрой (I) или спокойной ходьбе (II), при которой необходимо остановиться и при одевании (III), а также при малейшей нагрузке или в покое (IV) Отмечали наличие отеков стоп, голеней, а также асцита или анасарки Тахикардию диагностировали при ЧСС > 80 ударов в минуту в покое после 15 минутного отдыха Клиническое состояние тяжести пациентов оценивалось по шкале В Ю Мареева ШОКС в модификации 2002г Определяли ФК ХСН по ТШХ согласно Национальным Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН, 2003 Критериями тяжести ХСН являлись прохождение пациентом за 6 минут < 150м (IV ФК), 151 - 300м - III ФК, 301 -425м - II ФК, 426 - 550м - I ФК Нулевой ФК составили пациенты, проходившие расстояние >551 м АД измеряли в соответствии с утвержденными правилами в положении сидя, на правой и на левой руках трехкратно после 5-минутного отдыха, обычным ртутным сфигмоманометром Результаты регистрировались с точностью до 2 ммрт ст, в анализ включали средние значения из трех измерений ЧСС оценивали по пульсу на лучевой артерии правой руки в течение 30с

Всем больным было выполнено комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включавшее в себя общеклиническое исследования крови и мочи классическими методами, уровня гликемии ферметативно-оксидазным методом, биохимический анализ крови (определение ОБ, ХС, ТГ, АЛТ, ACT, ЩФ, СРБ, калия, натрия, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, билирубина) Забор крови для биохимических исследований производили натощак (через > 12 часов после последнего приема пищи) из локтевой вены левой руки Содержание в сыворотке крови ОХС и ТГ определяли на авто-анализаторе ALOCYON (Франция) Концентрацию ХС ЛВП оценивали на том же анализаторе в надосадочной жидкости после осаждения фосфорно-вольфрамовой смесью ХС ЛНП, ТГ - на том же анализаторе и рассчитывались по формулам ХС ЛОНП = ТГ/2,2, ХС

ЛНП = ОХС- (ХС ЛВП +ХС ЛОНП); ИА =(ОХС - ХС ЛВП)/ХС ЛВП (Kessler G, et al 1965, Block WD, et al 1966, Burnstein M, et al 1970) При исследовании мочевой кислоты в сыворотке крови, креатинина крови и мочи использовались вышеуказанным анализатором согласно технологии Концентрации К+ и Na+ в плазме крови определяли на анализаторе фирмы AMDEV LYTNING 1 (США) в соответствии с протоколом Исследования были выполнены, в аккредитованной клинико-диагностической лаборатории РКД (руководитель кан мед наук Е В Юрьева), стандартизация и контроль качества проводились в Федеральной службе внешней оценки качества лабораторных исследований (г Москва) с соблюдением требований регулярного внутреннего контроля качества

Инструментальное исследование включало регистрацию ЭКГ покоя в 12 отведениях с клиническими характеристиками, ЭКГ мониторирование по Холтеру, рентгенографию органов грудной клетки ЭхоКГ полостей сердца проводили на аппарате ACUSON 128 с секторальным датчиком 2,5 МГц-4МГц в 2-мерном, одномерном, постоянно-волновом и импульсном доплеровских режимах Определяли КСР ЛЖ и КДР ЛЖ, КСО и КДО, УО и ФВ ЛЖ, ФУВ, толщину ЗСЛЖ и МЖП, ОТЛЖ, ММЛЖ и КСР ЛП Трансмитральный кровоток оценивали в режиме импульсного допплера из верхушечной четырехкамерной позиции Определяли параметры, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ пик Е, пик А, их соотношение (E/A), ВИВР ЛЖ, ДТ Признаками нарушения диастолической функции считалось увеличение ВИВР > ЮОмс и / или уменьшение соотношения E/A < 1,0 Все инструментальные исследования проводились в отделении функциональной диагностики в РКД специально подготовленными специалистами по стандартному протоколу при регулярном контроле качества в центре исследования На второй этап были отобраны 309 больных с признаками ХСН

Статистическая обработка данных выполнена с использованием системы статистического анализа и извлечения информации - SAS (Версия 6 12 для Windows), SPSS (Версия 13,0 для Windows) и использованием системы

Microsoft Access 97 в лаборатории биостатистики ГНИЦ ПМ. Применяли стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, средних квадратичных отклонений) и известные критерии значимости: парный t-критерий Стьюдента, у2 и критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Частота признаков ХСН в зависимости от пола, возраста, места проживания и тяжести заболевания.

Средний возраст больных - 66,2 ± 0,80 года, из них мужчины - 62, средний возраст 66,2±0,8 года и женщины - 169 человек, средний возраст 67,1 ±0,1 года. В группе преобладали женщины, которые были на 1,8 года старше, чем мужчины.

Распределение обследованных лиц, с признаками ХСН, в различных возрастных группах отражено на рисунке 1. Согласно полученным данным, частота ХСН увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений к периоду 65-74 лет (32,9%). Снижение распространенности ХСН в возрастных группах старше 75 лет определяется низким фактором дожития.

80 70 60 50 40 -30 ■ 20 ■ 10 о

15,6%

6,5%

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

возрастные категории

ВАГ+ИБС АГ ШИБС Другие ССЗ О Другие

Рис. 1 Распределение ХСН по возрастным категориям.

Следует отметить, что с возрастом увеличивается не только частота ХСН, но и ее тяжесть и, соответственно, ФК ХСН Так, у больных 25-44 лет преобладала ХСН О ФК и I ФК (72,7%), у пациентов 45-54 лет и 55-64 лет число больных со II ФК и III ФК составляло 44,4% и 53,3 %, соответственно В более старших возрастных категориях (65 лет и старше) ХСН II, III, IV ФК превысила 80,0%

Оценка клинического состояния пациентов исследуемой группы по классификации ШОКС также подтвердила увеличение тяжести ХСН с возрастом Минимальное количество баллов = 1,0, было зарегистрировано у пациентов в возрасте 25-34 лет В старших возрастных группах количество баллов постепенно нарастает, достигая максимума 3,6 у больных > 75 лет

Этиология ХСН в популяции 4P.

Исследование этиологической структуры формирования ХСН в репрезентативной выборке населения 4P показало, что ведущей причиной развития ХСН в популяции явилось сочетание АГ с ИБС, что составило 58%, в т ч 62,9% мужчин и 56,2% женщин Изолированная АГ стала причиной ХСН у 71 пациента, (30,7%), в тч 22,6% мужчин и 33,7% женщин ИБС как самостоятельное заболевание, привела к развитию ХСН у 3,5% обследованных, в тч у 5 (2%) мужчин и у 3 (1,3%) женщин Другие ССЗ были причиной развития ХСН у 14 пациентов (таблица 1) Только в 4 случаях причинами ХСН были не ССЗ сахарный диабет, хронические заболевания легких и профессиональное заболевание

Таблица 1

Этиологическая структура ХСНу обследованных лиц

Мужчины Женщины Всего

Этиологическая группа N= 62 N= 169 N= =231

абс % абс % абс %

АГ+ИБС 39 62,9 95 56,2 134 58,0

АГ 14 22,6 57 33,7 71 30,7

ИБС 5 8,1 3 1,8 8 3,5

Другие ССЗ 4 6,4 10 5,9 14 6,1

Другие причины 0 0,0 4 2,4 4 1,7

Изучение распределения исследуемых больных по степени тяжести ХСН в зависимости от этиологии выявило, что больные АГ имели более легкую ХСН по сравнению с больными АГ в сочетании с ИБС Наиболее часто они имели 0 ФК заболевания - 66,7%, несколько меньше -1 и IIФК- 51,8% и 26,0 % и имели III ФК только 8,5% больных Пациенты с ИБС имели преимущественно II ФК ХСН - 5,2%, несколько меньше (4,2%) - I и III ФК ХСН При сочетании АГ с ИБС, в группе значительно нарастало число пациентов с ХСН более тяжелой (II-III ФК) - 62,3 % и 84,5% соответственно В данной группе, наблюдаемых амбулаторно пациентов, выявлены лица с IV ФК тяжести ХСН, составившие 100% Больные с другими ССЗ имели преимущественно 0 (25%) и I ФК (7,1%), а респонденты без ССЗ были с II ФК ХСН-3,9% (таблица2)

Таблица 2

Распределение функциональных классов ХСН в зависимости от этиологии

Этиология ФКО ФК I ФК II ФКШ ФК IV

абс % абс % абс % абс % абс %

АГ+ИБС 1 4,2 22 39,3 48 62,3 60 84,5 3 100

АГ 16 66,7 29 51,8 20 26,0 6 8,5 0 0

ИБС 1 4,2 0 0 4 5,2 3 4,2 0 0

Другие ССЗ 6 25 4 7,1 2 2,6 2 2,6 0 0

Другие причины 0 0 1 1,8 3 3,9 0 0 0 0

По классификации ШОКС максимальный балл (2,98) имели пациенты с сочетанием АГ и ИБС Несколько ниже (2,65) он был у пациентов с изолированной ИБС Респонденты с изолированной АГ имели меньшее количество баллов (2,16)

Таким образом, в 88,7% случаев развитие ХСН среди населения ЧР, представляющую амбулаторную группу пациентов, было связано с АГ, как изолированной, так и чаще при сочетании с ИБС Частота ИБС определяла развитие ХСН в 61,5% исследуемой популяции

Клинические симптомы и ЭхоКГ показатели ХСН у исследованных больных.

В реальной практике для ранней диагностики ХСН большое значение имеет определение клинических симптомов данной патологии В таблице 3 представлен анализ наиболее типичных симптомов ХСН в обследуемой выборке, выявленных в соответствии с протоколом исследования

Таблица 3

Распространенность основных симптомов ХСН у исследованных

больных

Симптомы Количество больных

абс п %

Одышка 229 99,1

Утомляемость 227 98,3

Сердцебиение 98 42,4

Перебои в работе сердца 71 30,7

Кашель 41 17,7

Хрипы в легких 34 14,7

Отеки на ногах 21 9,1

Увеличение печени 11 4,8

Наиболее распространенными симптомами ХСН являются одышка (99,1%) и повышенная утомляемость (98,3%) Сердцебиение наблюдалось в 42,4 % случаев Классические симптомы застоя кашель, хрипы в легких, отеки на ногах и увеличение печени в изучаемой популяции были распространены значительно реже (р<0,001)

При изучении показателей САД и ДАД у больных ХСН оказалось, что средние цифры САД составили 146,9 мм рт ст, в частности у мужчин - 144,4 мм рт ст, у женщин - 147,8 мм рт ст Среднее по группе ДАД - 87,3 мм рт ст, причем у мужчин - 86,9 мм рт ст, у женщин - 87,4 мм рт ст

При анализе величины САД в различных возрастных группах обнаружены наибольшие показатели в категории лиц > 85 лет В отличие от этого, наиболее высокие средние цифры ДАД были зарегистрированы в группе 45-54 лет (р<0,001) Среди мужчин превышение нормальных показателей САД наблюдалось уже в возрасте 35-44 лет (р<0,05), а у женщин - 45-54 лет (1X0,001)

При изучении уровней САД и ДАД в зависимости от ведущего этиологического фактора отмечено, что при сочетании АГ с ИБС имеют место более высокие цифры данных показателей (р<0,001) по сравнению с другими пациентами, в т ч и у больных с изолированной АГ (рисунок 2)

АГ+ИБС

Другие Другие ССЗ причины

¡САД

ад АД

Примечание: *** -р<0,001 - достоверность различии АД в этиологических группах.

Рис.2 Уровни САД и ЦАЦ в различных этиологических группах у больных с ХСН.

Это отражается и в характеристике АД у лиц с различными ФК ХСН. Наиболее высокие показатели регистрировались у больных ХСН III ФК - 148,9 и 88,07 мм рт ст. соответственно. В группах больных ХСН 0 и IV ФК имели место самые низкие цифры САД - 142,9 и 144,6 мм рт.ст, соответственно. Наименьшие показатели ДАД наблюдались в группе больных IV ФК ХСН. В остальных группах показатели САД и ДАД были сопоставимы.

Изучая данные ЭхоКГ, у больных ХСН установлено, что основные параметры, характеризующие систолическую функцию миокарда - ФВ, КСО, КДО оставались в пределах допустимых норм в 97,1% случаях. ФВ ЛЖ в среднем по группе составила 64,1%. ММЛЖ - 129,4г. Выявлено статистически достоверные различия ФВ ЛЖ у мужчин и женщин в зависимости от ФК ХСН (рисунок 3).

68-, 666462-

аз

© 58-

ФК I ФК II

□ Мужчины □ Женщины

7

ФКШ

Примечание: *** -р<0,001- достоверность различий показателей мужчин и женщин

Рис. 3 Распределение показателя ФВ ЛЖ больных с ХСН.

Корреляционный анализ между уровнем САД, ДАД и эхокардиографическими параметрами у больных ХСН показал прямую корреляционную связь уровня САД со следующими показателями: с ММЛЖ (гз=0,28, р<0,01),ТЗСЛЖ (гб=0,28,р<0,003) и ТМЖП(гз=0,19,р <0,03)(таблица.4).

Таблица 4

Статистически значимые корреляции между уровнем САД*, ДАД** и показателями ММЛЖ

Показатели Кк Достоверность, р rs<

ММ ЛЖ, (г)* +0,28 0,05

ТЗСЛЖ, (см)* +0,26 0,01

ТМЖП, (см)* +0,19 0,05

ТЗСЛЖ, (см)** +0,22 0,05

ТМЖП, (см)** +0,18 0,05

При оценке диастолической функции ЛЖ отмечено увеличение ВИВР, снижение пика Е и в большей степени пика А, и, как следствие, снижение их соотношения у 150 (68,71%) респондентов (таблица.5). У 7 (3,4%) человек

показатель пик Е/пик А > 2,0 (рестриктивный тип) ВИВР превышало норму (70-100 мс) у 115 (52,38%) больных ХСН, при чем его увеличение наблюдалось за счет больных II-III ФК ХСН как у мужчин, так и у женщин У больных тех же ФК, определяется снижение соотношения пик Е/пик А Показатели диастолической дисфункции, в большей степени отличаются от нормы в группе больных АГ + ИБС

Таблица 5

Характеристика основных морфофункционалъных параметров

миокарда

Показатели Количество больных (п=219)

абс п %

ФВ, %

<45 6 2,8

>45 213 97,1

Пик Е/пик А, ед

<1,0 150 68,7

1,0-2,0 61 27,9

>2,0 7 3,4

ВИВР, мс

<70 18 8,1

70- 100 86 39,5

> 100 115 52,4

Превалирование диастолической дисфункции ЛЖ у больных исследуемой группы, вероятно связано с преобладанием в этиологической структуре ХСН АГ, которая сопровождается нарушением диастолической функции, и это должно учитываться в амбулаторной диагностике данной патологии

Полученные результаты свидетельствуют о преимущественной распространенности ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ

Медикаментозная терапия больных с ХСН.

Анализ организации ЛП мероприятий, утвержденных в соответствии стандартами Национальных Рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр 2004) у обследованных больных выявил, что наиболее используемыми группами препаратов являются ИАПФ (рисунок 5) Его принимают 73,6% всех больных ХСН Далее по частоте использования следуют дезагреганты, их принимали 61,4% всех исследованных лиц, Ь-АБ -48,9%, Д - 46,8%, нитраты - 40,7%, АК - 23,8%, статины - 20,4%, сердечные гликозиды - 6,5%, спиронолактон -2% Лечение пациентов с ХСН различной этиологии проводили согласно рекомендациям на базе патогенетической терапии основного заболевания, приведшего к развитию осложнений У больных изолированной АГ преимущественно назначались ИАПФ и Д, больным ИБС - Ь-АБ, дезагреганты, и нитраты, а у больных АГ + ИБС -ИАПФ, Д и Ь-АБ Однако недостаточная дозировка назначаемых препаратов не позволяла достичь целевого АД, особенно в группе пациентов, с АГ + ИБС

Большинство больных, принимавших ИАПФ, использовали эналаприл (71,7%) Другие препараты из группы ИАПФ (фозиноприл, лизиноприл) принимали 15,6% пациентов Средние дозировки принимаемых ИАПФ не достигали рекомендованных

БАБ занимают вторую позицию по частоте приема из основной группы препаратов для лечения ХСН Большая часть больных с ХСН принимали короткодействующий препарат - метопролола тартрат, не входящий в перечень БАБ, рекомендованных для лечения ХСН Кардиоселективные БАБ (карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат) использовали только 13,8% больных, от всех принимаемых БАБ

На третьем месте по частоте приема из основных групп препаратов для лечения ХСН находились мочегонные средства, принимали которые 46,8%

больных с ХСН В большинстве случаев использовались тиазидные диуретики в адекватных дозах

Сердечные гликозиды и антагонисты альдостерона применялись больными в 6,5% и 2,0% случаях соответственно Принимали в качестве лекарственной терапии ХСН прочие средства, не имеющие отношения к лечению ССЗ, 17,3 % больных с ХСН

НАПФ

Дезагреганты Бета-блока торы Диуретики Нитраты Антагонисты кальция Статикы Сердечные гликозиды Спиронолактон

10

16,5

И 2

20

30

40

50

60

70

80

73,6 %

Рис 4 Медикаментозная терапия больных с ХСН Показатели смертности больных с ХСН в реальной клинической практике.

За период наблюдения за больными, с признаками ХСН, выявленными в популяции ЧР 2002г, к 2006г умерли 49, что составило 15,8% выборки, из них - 29 (59,2%) мужчин и 20 (40,8%) женщин Средний возраст умерших в среднем по группе составил 72,3 ± 9,81 года Было отмечено, что смертность среди коренного населения ЧР несколько выше, чем у лиц другой этнической принадлежности, несмотря на преобладание, более легких ФК ХСН, что, обусловлено меньшей информированностью о патологии и низкой приверженностью лечению пациентов (р<0,001) По данным исследования самой частой причиной смерти явилась ХСН - 18 (36,7%) человек, ОНМК - 17 (34,7%) , ОИМ - 4 (8,2%), другие заболевания, включая онкологические - 6 (12,2%) человек, несчастные случаи и отравления — 4 (8,2%) человека Таким образом, смертность от сердечно-сосудистой патологии составила 79,6 %

Из всех умерших сочетание АГ + ИБС в анамнезе имели более двух трети обследованных, ИБС - 7 (14,3%) человек, изолированную АГ - 5 (10,2%) и др ССЗ - 3 (6,1%) Преобладающее большинство пациентов имели АКС цереброваскулярные заболевания и (или) ОНМК в анамнезе — 12,2%, перенесенный ОИМ -18,4%, заболевания периферических артерий - 10,2 % СД страдали 7 человек (14,3%), заболеваниями желчного пузыря и печени -14(28,6%) 63,3% умерших респондентов имели различную степень ожирения

С целью изучения прогностического влияния ФР на выживаемость наблюдаемых пациентов с ХСН была применена регрессионная модель пропорционального риска Кокса, изучались следующие факторы выраженная слабость, выраженная одышка, выраженные отеки, пол (мужской), возраст больных (> 55 лет для мужчин и > 65 лет для женщин), ИБС, АГ, СД, ЧСС > 80 уд/ мин, курение, ИМТ >25 кг/м2 Анализ указанных переменных обнаружил наибольшую прогностическую значимость для риска смертности больных ХСН таких показателей, как выраженная слабость и выраженные отеки (рисунок 5)

***

0 Выраженная слабость □ Выраженные отеки

Примечание: ** -р<0,01 , ***-р<0,001 Рис. 5 Риск смертности в зависимости от признаков ХСН.

Таким образом, прогноз жизни больных преимущественно с диастолической формой ХСН в нашем исследовании, определяется степенью тяжести ХСН. Учитывая высокую распространенность АГ в популяции и значимость ее в этиологии диастолической СН, необходимо уделять большее внимание ее ранней диагностике и адекватному лечению.

выводы

1 Распространенность клинических признаков хронической сердечной недостаточности в неорганизованной популяции Республики Чувашии в возрасте >15 лет составляет 10% Частота сердечной недостаточности увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений в 65-74 г (32,9%), наблюдается в 2,7 раза чаще у женщин, в 1,2 раза чаще у сельских жителей (Р <0,001)

2 Ведущим этиологическим фактором развития хронической сердечной недостаточности среди населения Чувашии, является артериальная гипертензия в сочетании с ишемической болезнью сердца (58%) независимо от пола, места проживания и этнической принадлежности.

3 Наиболее распространенными клиническими симптомами хронической сердечной недостаточности служат одышка (99,1%), утомляемость (98,3%) и сердцебиение (42,4%) В исследуемой группе преобладают больные с 0-1 (34,55%) и II (33,34%) функциональными классами заболевания по классификации 1ЧУНА Основные изменения ультразвуковых показателей отражают преимущественное нарушение диастолической функции левого желудочка первого типа (нарушения релаксации миокарда)

4 Качество терапии артериальной гипертензии недостаточно высокое, вследствие неадекватной дозировки назначаемых препаратов, что, способствует прогрессированию хронической сердечной недостаточности и обусловливает неблагоприятный прогноз

5 Анализ вклада показателей факторов на риск смерти от всех причин показал, что выраженные слабость, сердечная недостаточность являются независимым предикторами преждевременной смерти больных с хронической сердечной недостаточностью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для своевременной диагностики ХСН в амбулаторной практике у пациентов с АГ, АГ+ ИБС, необходимо использовать стандартный алгоритм выявления клинических признаков данной патологии

2 С целью профилактики развития ХСН в популяции осуществлять адекватную диспансеризацию больных АГ с необходимостью достижения целевого АД

3 Учитывая неспецифичность клинической картины ХСН и преобладание диастолической дисфункции ЛЖ, необходимо в качестве основного метода ранней ее диагностики использовать ЭхоКГ

4 Для снижения смертности больных ХСН в популяции необходимо выделять данную категорию пациентов в самостоятельную группу диспансерного наблюдения

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Макарова Н В , Богданова С М Результаты динамического наблюдения репрезентативной выборки жителей Чувашии на уровне первичного звена здравоохранения Материалы республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена», г Чебоксары, 2006 45-7

2 Макарова Н В , Богданова С М Результаты эпидемиологического исследования АГ в неорганизованной популяции жителей Чувашии Материалы I конгресса ОССН «Сердечная недостаточность- 2006г Москва, 68 декабря 2006 80-1

3 Богданова С М , Макарова Н В , Бушуев В И Роль эхокардиографии в ранней диагностике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией Материалы докладов XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 21-23 ноября 2007 24-5

4 Макарова Н В , Богданова С М , Бушуев В И Состояние миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией мужчин и женщин с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности Материалы докладов XIV научно-практической конференции с международным участием

«Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 21-23 ноября 2007 136

5 Макарова Н В , Богданова С М , Софронова Е В , Сапожников М Ю Прогноз жизни больных артериальной гипертонией с признаками хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике Ж «Общественное здоровье и здравоохранение», 2008, 2 9-11

6 Богданова С М , Макарова Н В Хроническая сердечная недостаточность в амбулаторной практике вопросы этиологии Ж «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008,7(4) 64-7

Заказ № 809 Подписано в печать 25 08 2008 г Объем 1,5 п л Тираж 100 экз Отпечатано в типографии «Принт-Люкс» г Чебоксары, пр М Горького, 26 тел (8352)431-912

Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время остается актуальной проблемой современной кардиологии, являясь одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) [53; 7; 33]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность симптоматической ХСН в странах Европы и США варьирует от 0,4 до 2,5 % [117; 139; 157], а в Российской Федерации по результатам эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН на 2002 г. составила в среднем 5,5 % [27]. При этом, несмотря на значительные достижения в вопросах диагностики и лечения таких больных, распространенность ХСН не только не снижается, но и продолжает неуклонно расти, обещая дать к 2010 году по самым оптимистическим расчетам абсолютный прирост числа больных ХСН до 20%[73]. Это обусловлено с одной стороны старением населения в экономически развитых странах, с другой - увеличением количества пациентов с сердечно-сосудистой патологией, доживающих, благодаря эффективности лечебных мероприятий до стадии возникновения и прогрессирования ХСН [14; 44; 6]. Так, по данным Фрамингемского исследования, распространенность сердечной недостаточности (СН) в течение 30 лет жизни неуклонно возрастает с 1% в популяции 50-59-летних до 10 % в группе 80-89-летних жителей [117].

Помимо широкого распространения, СН характеризуется неблагоприятным прогнозом и высокими показателями инвалидизации [130]. Средняя 5- летняя смертность во всей популяции больных с ХСН (I-IV ФК) составляет 59% для мужчин и 45 % для женщин, что в 6-7 превышает показатели смертности в той же возрастной группе в общей популяции [116; 165].

Социально-экономическое значение СН определяется большими финансовыми затратами на лечение больных [13]. Расходы на ХСН составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения большинства развитых стран, что в 5 раз выше затрат на лечение всех форм злокачественных новообразований [135; 161]. При этом большую часть затрат в структуре лечения ХСН -67-70% - занимает стационарный этап, что обусловлено прежде всего высокой потребностью в повторных госпитализациях [161; 169]. В России до 31 % пациентов госпитализируются повторно в течение 1 месяца после выписки из стационара. Это связано в первую очередь с направленностью нашей медицины на лечение пациентов с уже клинически выраженными, тяжелыми формами заболевания, в то время как начальные, еще бессимптомные стадии ХСН либо остаются без внимания, либо не диагностируются [2].

Эти факты характеризуют хроническую сердечную недостаточность как актуальную медико-социальную проблему и обоснованно требуют расширения наших представлений об основных патогенетических механизмах возникновения и прогрессирования заболевания.

Так, в последние годы в дополнение к нейрогуморальной концепции прогрессирования сердечной недостаточности [22] активно обсуждаются роль оксидативного стресса [97; 21] и иммунная теория патогенеза ХСН [176], а эпидемиологические исследования поднимают проблему распространенности СН с сохраненной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ). По данным Рочерстерского исследования фракцию выброса (ФВ) левого желудочка > 50% имели более 43% больных ХСН [158], аналогично - во Фрамингемском исследовании - 51% больных [117], а по результатам Российского исследования ЭПОХА-О-ХСН - 56,8% пациентов [29]. Все больше данных о значении диастолических расстройств ЛЖ в этиологии и патогенезе ХСН, что в свою очередь диктует необходимость совершенствования методов диагностики и разработки новых, более эффективных терапевтических программ по выявлению и лечению ранних, бессимптомных и атипичных форм заболевания.

Для изучения состояния проблемы ХСН в Российской Федерации и решения насущных вопросов с 2002 г. в 8 регионах страны проводится проспективное эпидемиологическое исследование ЭПОХА-ХСН. Отсутствие четких эпидемиологических данных по сердечной недостаточности среди населения Чувашской Республики определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить этиологические и демографические особенности хронической сердечной недостаточности среди населения Чувашской Республики.

Задачи исследования 1

1. Изучить распространенность клинических признаков хронической сердечной недостаточности среди населения Чувашской Республики в зависимости от пола, возраста и места проживания.

2. Определить этиологическую структуру хронической сердечной недостаточности среди населения Чувашской Республики.

3. Оценить клинические симптомы и эхокардиографические показатели в зависимости от этиологии и функционального класса хронической сердечной недостаточности.

4.Уточнить частоту распространения хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией и возможности ее ранней диагностики в амбулаторных условиях.

5. Изучить проблемы лечения и прогноза жизни, больных с хронической сердечной недостаточностью в реальной клинической практике.

Научная новизна

1. Впервые представлены данные по частоте распространенности клинических признаков хронической сердечной недостаточности в неорганизованной популяции населения Чувашской Республики в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, социального положения.

2. Впервые среди населения Чувашии показана ведущая роль артериальной гипертензии и ее сочетание с ишемической болезнью сердца в этиологии хронической сердечной недостаточности.

3. Впервые в Чувашской Республике проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных хронической сердечной недостаточностью.

4. Впервые в Чувашской Республике дана оценка состоянию лечения хронической сердечной недостаточности, а также структуре смертности в группе больных хронической сердечной недостаточностью.

Практическая значимость работы

Полученные данные о частоте, этиологической структуре, клинической картине и результатов инструментального обследования хронической сердечной недостаточности среди населения в Республике Чувашия позволяют определить объемы необходимой лечебно- профилактической помощи в реальной клинической практике.

Значительный вклад артериальной гипертензии в развитие хронической сердечной недостаточности и выявленные особенности ее течения должны учитываться при разработке мероприятий по ранней диагностике заболевания и акцентировать внимание практикующих врачей на ее профилактику.

Учитывая неспецифичность клинической картины и преобладание диастолической формы хронической сердечной недостаточности у пациентов в амбулаторной практике, основным методом ее ранней диагностики является эхокардиография, выполненная по стандартизированному протоколу.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования используются в работе врачей общей практики и терапевтических участков амбулаторно-поликлинических подразделений муниципальных учреждений здравоохранения г. Чебоксары: Городской клинический центр, МУЗ «Комсомольская ЦРБ» для ранней диагностики ХСН у больных АГ; АГ в сочетании ИБС и другими ССЗ. Использованный в настоящем исследовании стандартизированный протокол ЭхоКГ по ранней диагностике ХСН внедрен в работу отделений функциональной диагностики РКД и указанных выше муниципальных лечебных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели распространенности клинических признаков хронической сердечной недостаточности на территории Чувашской Республики, а также ее особенности в зависимости от пола и возраста сопоставимы со среднероссийскими .

2. Наибольшее количество больных хронической сердечной недостаточностью в исследованной популяции имеют преимущественно I-II ФК по классификации NYHA.

3. В этиологической структуре хронической сердечной недостаточности у больных Чувашской Республики лидирующее место занимает артериальная гипертензия, как изолированная, так и в сочетании с ишемиче-ской болезнью сердца.

4. В функциональной структуре хронической сердечной недостаточности в популяции Чувашской Республики преобладает диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка.

Публикации и апробация работы

По материалам исследования были опубликованы 6 печатных работ, два из них - в рецензируемом журнале. Основные материалы диссертационного исследования доложены на республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена» (г. Чебоксары, 2006г.), на I конгрессе ОССН «Сердечная недостаточность 2006» (г. Москва, 2006г.), на ежегодной (XIV) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 2007г.).

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками, библиография содержит 186 источников, из них 57 отечественной и 129 зарубежной литературы.

ВЫВОДЫ

1 .Распространенность клинических признаков хронической сердечной недостаточности в неорганизованной популяции Республики Чувашии в возрасте >15 лет составляет 10%. Частота сердечной недостаточности увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений в 65-74 г (32,9%); наблюдается в 2,7 раза чаще у женщин, в 1,2 раза чаще у сельских жителей (р <0,001).

2.Ведущим этиологическим фактором развития хронической сердечной недостаточности среди населения Чувашии, является артериальная гипертензия в сочетании с ишемической болезнью сердца (58%) независимо от пола, места проживания и этнической принадлежности.

3.Наиболее распространенными клиническими симптомами хронической сердечной недостаточности служат одышка (99,1%), утомляемость (98,3%) и сердцебиение (42,4%). В исследуемой группе преобладают больные с 0-1 (34,55%) и II (33,34%) функциональными классами заболевания по классификации NYHA. Основные изменения ультразвуковых показателей отражают преимущественное нарушение диастолической функции левого желудочка первого типа (нарушения релаксации миокарда).

4.Качество терапии артериальной гипертензии недостаточно высокое, вследствие неадекватной дозировки назначаемых препаратов, что, способствует прогрессированию хронической сердечной недостаточности и обусловливает неблагоприятный прогноз.

5.Анализ вклада показателей факторов на риск смерти от всех причин показал, что выраженные слабость, сердечная недостаточность являются независимым предикторами преждевременной смерти больных с хронической сердечной недостаточностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики ХСН в амбулаторной практике у пациентов с АГ, АГ+ ИБС, необходимо использовать стандартный алгоритм выявления клинических признаков данной патологии.

2.С целью профилактики развития ХСН в популяции осуществлять адекватную диспансеризацию больных АГ с необходимостью достижения целевого АД.

3.Учитывая неспецифичность клинической картины ХСН и преобладание диастолической дисфункции ЛЖ, необходимо в качестве основного метода ранней ее диагностики использовать ЭхоКГ.

4. Для снижения смертности больных ХСН в популяции необходимо выделять данную категорию пациентов в самостоятельную группу диспансерного наблюдения.