Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изучение ассоциации показателей литогенности желчи с полиморфизмом генов-кандидатов и другими факторами риска холестериновой желчно-каменной болезни

На правах рукописи

Никитенко Татьяна Михайловна

Изучение ассоциации показателей литогенности желчи с полиморфизмом генов-кандидатов и другими факторами риска холестериновой желчнокаменной болезни

14.00.05 - внутренние болезни 03.00.15 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском Институте терапии Сибирского Отделения Российской Академии

медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Научный консультант:

Григорьева Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Воевода Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ доктор биологических наук

Пальцев Александр Иванович Меркулова Татьяна Ивановна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Сибирский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», (г.Томск).

Защита диссертации состоится "ЛО" 2005 г в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при ГУ НИИ терапии СО РАМН по адресу: г. Новосибирск, ул Б.Богаткова 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии

СО РАМН.

Автореферат разослан"

к

2005 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профес

.кина НА.

J

Яо£ 3 Y BS

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В XX веке произошел резкий рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ). в России до 1940 г при вскрытии обнаруживали желчные камни в 1,3-2,1% случаев (Гессе Г, 1937, Brett М„ 1976), в 1976 г - уже в 12,5% (Дедерер Ю.М., 1983) Согласно патологоанатомическим данным в последнее десятилетие ЖКБ находят в 2040% всех вскрытий (Ивашкин В.Т, 2002) Заболеваемость ЖКБ в Италии составляет 9,7 на 1000 в год (Misciagna G. с соавт., 1996). Ежегодно в мире производится 2,5 млн операций холецистэктомии, в том числе около 100 тыс. - на территории СНГ (Минушкин О Н, 2003). Если в 1985 году на лечение больных ЖКБ в США затрачивали 5 млн долларов, то в 1994 году эта цифра возросла до 10 млн долларов, что составляло 1,5% от всех ежегодных затрат на здравоохранение в США (Everhart J.E., 1994).

Согласно современной теории патогенеза ЖКБ, одной из основных причин возникновения холестериновых желчных камней являются нарушения гомеостаза в организме, в том числе и нарушения липидного обмена (Селевич М.И с соавт.,1998, Тюрюмин Я.Л. с соавт. 2000) До сих пор нет единого мнения об ассоциации липидов крови и желчи у больных ЖКБ' в одних исследованиях показано наличие гиперлипидемии у больных ЖКБ (Тюрюмин Я.Л., 2000; Селевич М.И., 1998; Saraya А., 1995, Uhler М., 2000), другие авторы полагают, что показатели холестерина и желчных кислот в сыворотке крови и в желчи у больных ЖКБ находятся в реципрокных соотношениях (Войнова Л В, 2004; Duque MX, 1999) Некоторые исследователи указывают на различия в пропорциях между липидами крови и желчи у лиц различных этнических групп- например, выявлена существенная разница в составе желчи у коренного и пришлого населения Якутии, Эвенкии, Хакасии (Цуканов В В., 1996-2004; Тонких Ю Л., 1997, 2004, Горковская И.А, 2002).

Во многих работах исследована связь между составом крови, желчи и основными факторами риска ЖКБ - женским полом, возрастом и избыточным весом (Мансуров XX, 1994, Лузина Е.В., 2000; Григорьева ИН., 2001, Куперштейн E.IÖ,, 2004, Diehl AK, 1991; Coelho J.C., 1999; Paigen В., 2002), однако по-прежнему нет ясности, существуют ли какие-либо особенности в липидном обмене у больных ЖКБ в конкретных климато-географических регионах Учитывая разницу в патогенезе холестериновой и пигментной ЖКБ (Carey М., 2003), весьма важным представляется изучение ряда местных аспектов литогенности желчи у больных с верифицированными холестериновыми желчными камнями

Учитывая возможную общность отдельных патогенетических факторов

атеросклероза и ЖКБ (Медведева, 2003, Мансуров Х.Х, 2004), правомочно

предположить определенную роль липопротеида (а) (Лп(а)), как

общепризнанного независимого генетического маркера атеросклероза

(Kostner G , 1981, Никитин Ю П , Тихонов AB., 1996, Ежов М. В., 2000) в

развитии ЖТ1Т1 Рпгглр и ниц |у||ТЛИггпчаок"Г' исследовании было показано, Гопг, HAUMíH-^iShA»

fcHUl.H.^tAA 3

jlt:ei>0y,H

что повышенные уровни Лп(а) в сыворотке крови встречаются чаще у больных ЖКБ, чем у лиц без ЖКБ (Григорьева И Н , 2001) Шарашкина Н.В и соавт (2004) показали, что у 25% больных ЖКБ обнаружена концентрация Jln(a), превышающая среднепопуляционные нормативы. Сходная ситуация была обнаружена и у больных неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона' повышенные уровни Лп(а) сыворотки крови у них также выявляли чаще, чем у лиц без патологии кишечника (Koutroubakis IE с соавт., 2001).

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает изучение возможной роли аполипопротеинов в патогенезе ЖКБ Вопрос о возможной связи полиморфизма гена аполипопротеина Е (АРОЕ) с риском развития ЖКБ является недостаточно изученным и спорным (Bertomeu А, 1996; Portincasa Р., 1996, 2003; Moon J.H, 1998, Niemi М„ 1999; Amigo L, 2000; Socha P., 2000). Ранее было показано наличие связи между полиморфизмом гена АРОЕ и уровнем холестерина в желчи (Juvonen Т, 1993; van Erpecum K.J, 2001; Hasegawa К, 2003), в популяционном исследовании выявлена ассоциация между наличием различных изоформ аполипопротеина(а) и уровнем Лп(а) в сыворотке крови и частотой ЖКБ в неорганизованной женской популяции г. Новосибирска (Григорьева И.Н, 2001). Однако механизмы этой ассоциации, в том числе и на уровне анализа состава желчи, практически не изучены, что и обусловливает актуальность настоящей работы В этой связи ясно, что каждая конкретная популяция должна быть обследована по характеру и уровню полиморфизма уже идентифицированных генов предрасположенности к таким мультифакториальным заболеваниям, как ЖКБ. Актуальным является также расширение поиска генов-кандидатов, оказывающих влияние на процесс образования холестериновых желчных камней.

Цель исследования

Изучить возможную ассоциацию показателей литогенности желчи с полиморфизмом генов-кандидатов и другими факторами риска желчнокаменной болезни у женщин с холестериновой ЖКБ.

Задачи исследования

1. Изучить показатели липидного обмена (концентрацию ОХС, ХС ЛВП, ТГ, Лп(а) в сыворотке крови), литогенности пузырной желчи, а также степень воспалительных изменений слизистой оболочки удаленного желчного пузыря у женщин с хирургической стадией ХЖКБ

2. Оценить уровень полиморфизма генов-кандидатов АРОЕ, TRPM8, частоту изоформ аполипопротеина(а), а также их возможную ассоциацию с показателями литогенности желчи у женщин с ХЖКБ.

3 Исследовать возможную связь показателей литогенности желчи у женщин с ХЖКБ с уровнями концентрации Лп(а), липидов сыворотки крови и с другими факторами риска ЖСБ - возрастом, ИМТ и степенью воспалительных изменений слизистой оболочки желчного пузыря.

Научная новизна исследования

Впервые проанализированы показатели липидного обмена, литогенности пузырной желчи и уровни полиморфизма генов АРОЕ и TRPM8, а также частота изоформ апо(а) у женщин с верифицированной ХЖКБ. Впервые показано, что уровень полиморфизма гена АРОЕ практически не различался у женщин с ХЖКБ и у женщин в популяции г. Новосибирска. Выявлено, что уровень полиморфизма гена TRPM8 у жейщин с ХЖКБ достоверно отличался от соответствующих показателей в популяции г. Новосибирска: гетерозиготы C/G среди больных ХЖКБ встречались значительно реже, чем в популяции. Установлено, что частота изоформ апо(а) В, S1, у женщин с ХЖКБ значительно выше, а изоформ О, S4 -достоверно ниже таковых в женской популяции в возрасте 35-64 лет г. Новосибирска

Впервые у больных с ХЖКБ исследована связь показателей литогенности желчи и немодифицируемых генетических маркеров липидного обмена - уровня полиморфизма генов ATOE, TRPM8, различных изоформ апо(а), концентрации Jln(a), а также с другими факторами риска ЖКБ - возрастом, ИМТ, концентрацией липидов сыворотки крови и степенью воспалительных изменений в слизистой оболочке удаленного желчного пузыря.

Показано, что наиболее литогенной является желчь у больных ХЖКБ при наличии изоформ апо(а) В, S1; наибольший уровень холестерина в желчи отмечен у женщин с ХЖКБ с генотипами АРО Е2/Е4 или ЕЗ/Е4, или генотипом С/С гена TRPM8. Обнаружено, что у женщин с ХЖКБ уровень ОХС положительно коррелирует с концентрацией холестерина желчи и общих желчных кислот, показатели Лп(а) прямопропорционально связаны с уровнем холестерина желчи и обратнопропорционально - с величиной холатохолестеринового коэффициента.

Практическая значимость работы

1. Полученные оценки уровня полиморфизма генов АРОЕ, TRPM8, частоты изоформ апо(а), а также выявленная ассоциация с показателями литогенности желчи в обследованной группе больных ХЖКБ, проживающих в Западной Сибири, могут быть сравнены с результатами в других регионах и странах мира.

2. Рекомендуется формирование дополнительной группы риска повторного камнеобразования среди женщин с хирургической стадией ХЖКБ на основании ряда критериев: наличия генотипов Е2/Е4 или ЕЗ/Е4

гена АРОЕ, генотипа С/С гена ТЯРМ8 или изоформ апо(а) В, Б!, гиперхолестеринемии, атрофических изменений слизистой оболочки желчного пузыря В этой группе необходимо проведение систематических ультразвуковых исследований желчевыводящих путей, коррекции нарушений липидного обмена

Основные положения, выносимые на защиту

1 У женщин с ХЖКБ уровень ОХС сыворотки крови положительно коррелирует с концентрацией холестерина желчи и общих желчных кислот. Показатели Лп(а) прямопропорционально связаны с уровнем холестерина желчи и обратнопропорционально - с величиной холатохолестеринового коэффициента.

2. Частота изоформ апо(а) В, 81, у женщин с ХЖКБ значительно выше, а изоформ О, Б4 - достоверно ниже таковых в женской популяции г. Новосибирска. У женщин с ХЖКБ с изоформами апо(а) В и Б1 желчь является более литогенной, чем с изоформами апо(а) 84 и О

3. Уровень полиморфизма гена АРОЕ у женщин с ХЖКБ близок к регистрируемому в женской популяции г. Новосибирска По уровню полиморфизма гена ТКРМ8 женщины с ХЖКБ достоверно отличаются от популяции г. Новосибирска: гетерозиготы СЮ среди больных ХЖКБ встречаются значительно реже, чем в популяции. Повышение среднего уровня холестерина желчи отмечено у женщин с ХЖКБ с генотипами Е2/Е4, ЕЗ/Е4 гена АРОЕ или генотипом С/С гена ТКРМ8.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в лекционном курсе и практических занятиях с врачами-терапевтами и гастроэнтерологами на кафедре терапии ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии, на циклах усовершенствования и семинарских занятиях по липидологии, терапии в ГУ НИИ терапии СО РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 9, 10 Российских гастронеделях (Москва, 2003, 2004), на 11, 12 Европейских гастронеделях (Мадрид, 2003, Прага, 2004), на 5 Славяно-Балтийском научном форуме «Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийских научно-практических конференциях "Гепатология сегодня" (Москва 2003, 2004), на III конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, 2004), на 12 Сибирской гастроэнтерологической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004), на «Конкурсе молодых ученью) (Новосибирск, 2004) (Ш место).

Апробация диссертации состоялась 9 марта 2005 года на совместном заседании лаборатории гастроэнтерологии, лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний, лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований ХНИЗ, лаборатории биохимических исследований ГУ НИИ терапии СО РАМН, кафедры эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний НГМА, кафедры терапии ФПК и ГЕТТО НГМА, кафедры пропедевтики лечебного факультета НГМА

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных результатов, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа содержит 13 таблиц и 5 рисунков Указатель литературы включает 332 источников (107 отечественных и 225 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования' серия случаев Набор пациентов проведен сплошным методом, т.е трижды в неделю набирали всех женщин с ЖКБ, в предоперационном периоде, которые поступили в хирургическое отделение для проведения плановой холецистэктомии по поводу ЖКБ в срок с февраля по октябрь 2002 г Критерии включения женский пол, возраст старше 25 лет, холецистэктомия по поводу ЖКБ в плановом порядке, функционирующий желчный пузырь, согласие пациента на проведение исследования.

На проведение исследования получено положительное решение этического комитета ГУ НИИ терапии СО РАМН. От каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании

Обследовано 113 женщин с хирургической стадией ЖКБ в возрасте от 46 до 78 лет Все обследованные пациентки проживают в г. Новосибирске и НСО Все больные находились на лечении в 1 хирургическом отделении ДКБ № 1 Всем пациенткам в процессе дооперационного обследования был проведен комплекс диагностических мероприятий, в который вошли общепринятые клинические методы' общий анализ крови, биохимический анализ крови, ультрасонография органов брюшной полости Была заполнена разработанная автором анкета, включающая вопросы о клиническом течении заболевания и об основных факторах риска ЖКБ

Всем женщинам визуально определяли тип извлеченных из желчного пузыря при холецистэктомии желчных камней (холестериновые камни желтого цвета, пигментные - черного и коричневого цвета)' у 7,6% пациенток

были обнаружены пигментные камни, у 92,4% - холестериновые камни По данным Gokulakrishnan S с соавт (2001) визуальная оценка цвета камней позволяет с высокой достоверностью разделить желчные камни по составу на две основные группы, что было подтверждено при инфракрасном анализе состава камней.

Диагноз ЖКБ был подтвержден при ультразвуковом исследовании желчного пузыря в дооперационном периоде Всем больным проводили плановую холецистэктомию: 109 больным проведена лапароскопическая холецистэктомии, 4 больным - традиционная холецистэктомия открытым методом. У 11 пациенток во время операции был выявлен "отключенный" желчный пузырь, они были исключены из дальнейшего исследования из-за невозможности изучения состава желчи. От дальнейшего исследования отказались 3 пациентки, по техническим причинам были испорчены пробы сыворотки крови и желчи у б пациенток, но не сгустки крови, необходимые для выделения ДНК Забор крови для исследования липидного профиля, биохимических анализов и для генотипирования проводили за 1 день до операции.

Забор крови проводили в утреннее время натощак из локтевой вены толстой иглой в интактные пробирки. Сразу же после забора пробирки центрифугировали при 3000 об/мин в течение 20 мин. Сыворотку крови отделяли и расфасовывали по 1,5 мл во флаконы, оставшийся сгусток крови и флаконы с сывороткой сразу же замораживали в камере до -60°С

Концентрацию общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТТ) -определяли в ммоль/л по стандартной методике с использованием реагентов фирмы "Вектор-Бест", на фотометре КФК (Россия). При определении уровня ХС ЛВП калибровочная кривая была построена с учетом использования отечественных реактивов, поэтому шкала была несколько сдвинута вправо, лабораторными нормативами уровня ХС ЛВП служили показатели от 1,3 до 2,4 ммоль/л, для ОХС и ТГ нормативы не отличались от общепринятых.

Содержание ХС ЛОНП рассчитывали по формуле, предложенной Рифкиндом (Rifkind,1970), а именно ХС ЛОНП= триглицериды/5. Разница между ОХС и ХС ЛВП и ХС ЛОНП составляет количество в крови ХС ЛНП (Friedewald W.T., et al., 1972). Полученные уровни лшщдов сыворотки крови оценивали согласно рекомендациям NCEP (National Cholesterol Education Program, ATP-III, США, 2001). оптимальный уровень ОХС<5,2 ммоль/л, ХС ЛВП>1 ммоль/л, ТГ<1,7 ммоль/л, ХС ЛНП<2,6 ммоль/л.

Количественный уровень липопротеида(а) (Лп(а)) определяли методом двойной радиальной иммунодиффузии по методу Манчини (1965) с использованием моноклональных антисывороток к Лп(а)-липопротеиду, полученные дмн. А.В. Тихоновым в 1983-1997 г.г. Изоформы аполипопротеина(а) (апо(а)) изучали методом иммуноблотгинга

Концентрацию липидов в сыворотке крови, холестерина желчи, холевой кислоты и общих желчных кислот определяли по стандартным методикам в клинико-биохимической лаборатории ГКБ № 7 (зав лаб - Т В Данильчева) Проверка качества работы производится с постоянным

внутренним и наружным контролем (ФОБС). Забор пузырной желчи осуществляли интраоперационно - из удаленного и извлеченного желчного пузыря. Все компоненты желчи определяли после замораживания через 3-5 месяцев Ранее было доказано отсутствие влияния замораживания в течение 1,5-7,5 мес на содержание ХС, желчных кислот, билирубина и мукогликопротеина в желчи (Janowitz Р., 2001).

Нормативы содержания холестерина в пузырной желчи 1,5-3 г/л (5,210,4 ммоль/л), общих желчных кислот 15-30 г/л, холевой кислоты - 16-22 ммоль/л, билирубина - 0,5-1,2 ммоль/л (1 - 2,5 г/л) (Циммерман Я.С., 1992). Определение концентрации липидов и билирубина в желчи обследованных больных проводили с использованием реагентов фирмы "Вектор-Бест" на аппарате Fotometer Promix 750 (Германия).

Уровень полиморфизма генов-кадидатов АРОЕ, TRPM8 изучали с помощью ПЦР в лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний ГУ НИИ терапии СО РАМН (зав лаб. - д м.н., проф. Воевода М.И.).

Гистологическое исследование слизистой оболочки желчного пузыря проводили в день холецистэктомии Для гистологического исследования желчного пузыря образец ткани желчного пузыря брали из 3-4 различных точек препарата: в шейке, дне, теле желчного пузыря (зав. цитологической лабораторией ДКБ №1 Т.В. Жибкова). Критерии выраженности воспаления (Пальцев М.А., 2001): слабовыраженное воспаление характеризуется наличием лимфоплазмоцитарной (круглоклеточной) рассеянной или очаговой инфильтрации до 7-10 клеток в поле зрения, умеренное - до 30 клеток, выраженное - более 30 клеток в поле зрения.

Статистическую обработку данных проводили с применением пакета прикладных программ SPSS (версия 11.0). Достоверность различий между признаками оценивали методами параметрической (по критериям Стьюдента и Фишера) и непараметрической статистики (по критериям Mann-Whitney). Анализ простых связей между переменными - корреляционный анализ (Пирсона, ранговой корреляции Спирмена). Отношение шансов (OR) с 95% доверительными интервалами (CI) рассчитывали по таблице сопряженности

Достоверность различий частот аллелей между обследованными группами и тест на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга проводили с использованием критерия х2. программы CHIHW и Генеральной линейной модели (GLM) в рамках программ SPSS.

Личный вклад автора состоял в сборе первичного материала, в создании базы данных, обобщении и статистическом анализе результатов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате анкетирования пациенток с ХЖКБ получены следующие данные Продолжительность заболевания ХЖКБ в среднем составляла

3,8±0,6 лет Наследственность по ЖКБ была отягощена у 26,1% больных Боли в животе беспокоили 94,0% пациенток, из них 98,4% отмечали боли в верхней половине живота. Длительная ноющая боль отмечена в 33,9% случаев, постоянная боль - у 4,8% пациенток, боль, длящиеся не более 30 минут - у 61,3% пациенток. 39,7% пациенток связывают боли с приемом пищи У всех обследованных пациенток были беременности' в среднем 3,9±1,2 беременностей. Выявленный ранее описторхоз отметили 15,6% пациенток, сахарный диабет отметили 10,4% пациенток, у всех сахарный диабет 2 типа Среди опрошенных 14,5% лиц отметили повышение уровня липидов крови в анамнезе, 65,6% лиц не отметили повышения уровня липидов, 20,3% лиц не знают, имелись ли у них данные изменения.

Рост обследованных пациенток с ХЖКБ в среднем составлял 160,3±0,7 см, вес - 80,1±1,6 кг, ИМТ - 31,3±0,55 кг/м2.

Концентрация ОХС в сыворотке крови у женщин с ХЖКБ, в среднем, составляла 5,25±0,11 ммоль/л, что незначительно превышает рекомендованные ЫСЕР (2001) уровни. Концентрация ХС ЛВП у женщин с ХЖКБ, в среднем, была равна 2,11 ±0,1 ммоль/л, средние показатели концентрации ХС ЛНП составляли 2,80±0,06 ммоль/л и ТГ - 1,64±0,08 ммоль/л. Средний показатель ХС ЛНП у женщин с ХЖКБ превышал рекомендованный 1ЧСЕР уровень, а концентрация ХС ЛВП и ТГ находилась в пределах нормы Среди обследованных женщин с ХЖКБ в половине случаев была выявлена гиперхолестеринемия, у 25,6 % пациенток гипертриглицеридемия.

Во многих исследованиях показана прямая зависимость между уровнями сывороточных липидов и ИМТ у больных ЖКБ (Мансуров X X., 1994; Лузина Е.В., 2000; Ьауёе Р М. а1., 1982; ТЬуэ С., 1990). В нашем исследовании такая связь оказалась значимой только у женщин с ХЖКБ' коэффициент корреляции между ИМТ и ОХС составлял г=+0,22 (р=0,033). У женщин с ПЖКБ соответствующий коэффициент корреляции оказался незначимым: г=+0,15 (р=0,15).

В нашем исследовании не было обнаружено зависимости между уровнями липидов крови у больных ХЖКБ с наличием сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, описторхоз: г<0,1, р>0,05 в обоих случаях), с количеством беременностей (г=0,1, р>0,05), а также с отягощенной по ЖКБ наследственностью (г=0,08, р>0,05).

Среди женщин с ХЖКБ доля Лп(а) - негативных лиц (уровень Лп(а)<5 мг/дл) составила 38,4%, а в неорганизованной женской популяции г Новосибирска - 60,1% (р<0,05) (Григорьева И Н., 2001). Наибольшее число женщин с ХЖКБ (41,1%) имели концентрацию Лп(а) в плазме крови в пределах 10-20 мг/дл, 16,4% - выше 20 мг/дл, а 6,8% - выше 35 мг/дл Среднее значение концентрации Лп(а) в крови у женщин с ХЖКБ в целом составило 12,8±1,7 мг/дл, что существенно превышало таковой показатель в неорганизованной женской популяции г Новосибирска - 8,7+0,5 мг/дл (р<0,05) (Григорьева ИН., 2001). В группе пациенток с ХЖКБ 61,6% лиц

были Лп(а) - позитивными (т.е с уровнем Лп(а)>5 мг/дл), среди них концентрация Лп(а) составила, в среднем, 20,7±2,2 мг/дп

В нашем исследовании не было обнаружено зависимости между уровнями Лп(а) крови у больных ХЖКБ с наличием сопутствующего сахарного диабета II типа (г=0,06, р>0,05), а также с отягощенной по ЖКБ наследственностью (г=0,1, р>0,05)

Частота изоформ аполипопротеина(а) у женщин в популяции, с ЖКБ, ХЖКБ и ПЖКБ представлена в таблице 1. Поскольку средний возраст обследованных пациенток с ЖКБ значимо отличается от такового в репрезентативной женской популяции 25-64 лет (52,1±1,4 и 45,1±0,4 лет, соответственно), для сравнения мы приводим данные о частоте изоформ апо(а) в неорганизованной женской популяции г Новосибирска 35-64 лет (Григорьева И Н , 2001), среднее значение возраста в которой не отличается от такового в группе обследованных (50,0±0,4 лет, р>0,05).

Таблица 1.

Частота изоформ аполипопротеина(а) в женской популяции и у женщин с ХЖКБ, %

Изоформы апо(а) В женской популяции Р+Бр У женщин с ХЖКБ Р±Эр

0 56,5±0,3 42,5±5,1*

В 1,6+0,1 6,0+2,3*

4,3±0,1 9,5±3,2*

Б2 17,4±0,3 25,0±4,3

БЗ 25,6±0,3 22,6±4,0

Э4 51,1±0,3 36,9±5,1 *

Примечание. Частота изоформ апо(а) В, 81, 52, 83 и Б4 условно принята за 100% * -р<г0,05 при сравнении частоты изоформ апо(а) в женской популяции и у женщин с ХЖКБ Р±вр Р - частота, вр - ошибка частоты

Изоформа апо(а) 0 выявлена у 42,5±5,1% обследованных женщин с ХЖКБ. Частота изоформ В, Б!, Б2, БЗ, Б4 условно принята за 100%

Изоформы апо(а) 0 и S4 у обследованных женщин с ЖКБ встречались значительно реже по сравнению с соответствующими популяционными показателями в женской популяции г. Новосибирска (Григорьева И.Н, 2001), а изоформы В и S1, наоборот, существенно чаще, чем в популяции (р<0,05 во всех случаях).

Обращает на себя внимание тот факт, что частота наиболее «атерогенной» изоформы апо(а) В у женщин с ХЖКБ немного выше, чем у женщин с ЖКБ (р>0,05), тогда как у женщин с ГТЖКБ этой изоформы вообще не обнаружено (р<0,05). Кроме того, у обследованных лиц с ПЖКБ в 1,57 раза чаще обнаруживается изоформа S4 (р>0,05).

Среди больных с ХЖКБ в возрасте старше 49 лет изоформы апо(а) В, SI, S2 встречаются в 2,67 раза чаше, чем изоформы апо(а) S3, S4 и 0-OR=2,67 (95%С1 1,26-5,64, р=0,009).

Средние уровни Лп(а) при наличии различных изоформ апо(а) у женщин с ХЖКБ составляли: при наличии изоформы В - 64,2±6,00 мг/дл, S1 -33,5+4,60 мг/дл, S2 - 19,8±1,90 мг/дл, S3 - 17,0±1,63 мг/дл, S4 - 12,6±0,63 мг/дл Уровень Лп(а)>5 мг/дл сыворотки крови у пациенток с ХЖКБ с изоформами апо(а) В или S1 был достоверно выше, чем у пациенток с изоформами апо(а) S4 или 0 и составлял 42,7±5,8 мг/дл против 12,2±1,3 мг/дл, соответственно (р<0,05).

При анализе средних показателей липидов сыворотки крови у женщин с ХЖКБ не выявлено достоверных различий при наличии различных изоформ апо(а).

Шарашкина Н.В. и соавт. (2004) показали, что у больных ЖКБ концентрация Лп(а) составила 15,7±4,4 мг/дл, что было достоверно выше соответствующего значения в контрольной группе (7,5±1,4 мг/дл), причем уровни Лп(а), превышающие средний популяционный уровень (14 мг/дл), встречались у 25% больных ЖКБ. Авторы сообщают, что больные с уровнем Лп(а)>14 мг/дл отличались рецидивирующим течением заболевания, приведшим к холецистэктомии. В нашей работе мы не могли провести такого анализа, поскольку все обследованные нами женщины перенесли холецистэктомию по поводу ЖКБ. В работе Григорьевой ИН (2001) приведены данные о том, что среди женщин с ЖКБ, перенесших холецистэктомию отмечено только некоторое повышение среднего Лп(а)-позитивного уровня (28,3±5,4 мг/дл) по сравнению с таковым у больных с холецистолитиазом (21,3±2,2 мг/дл, р>0,05).

Распределение аллелей и генотипов гена АРОЕ у женщин с ХЖКБ и в женской популяции г. Новосибирска представлено в таблице 2 Распределение частот генотипов АРОЕ соответствует равновесию Харди -Вайнберга (х2= 2,04, р>0,05)

Генотип Е2/ЕЗ обнаружен у 16,5% больных ХЖКБ, что в 1,5 раза превышало соответствующую частоту у женщин без ЖКБ в популяции (10,8%, р=0,08 (Григорьева И Н. 2001 г.). Частота генотипа ЕЗ/Е4 у женщин с ХЖКБ (17,6%) была незначительно ниже, чем у женщин без ЖКБ в

популяции (24,3%, рХ>,05). Генотип ЕЗ/ЕЗ обнаружен у 63,7% обследованных лиц, что практически не отличалось от соответствующей частоты в популяционном исследовании (62,2%, рХ),05). Генотип Е2/Е4 обнаружен у 2,2% обследованных больных ХЖКБ. Гомозигот по аллелям Е2 и Е4 среди обследованных нами больных ХЖКБ обнаружено не было.

Таким образом, отмечено некоторое повышение частоты генотипов Е2/ЕЗ, Е2/Е4 у женщин с ХЖКБ по сравнению с таковой у женщин без ЖКБ. В Испании и в Германии у людей с генотипами, содержащими аллель Е4, отмечена ассоциация с повышенной частотой холестеринового холецистолитиаза, а аллель Е2 в генотипе, наоборот, "защищает" от образования холестериновых желчных камней, возможно, путем повышения синтеза желчных солей (Вейотеи А., 1996, Бо1и М, 2000).

Таблица 2.

Распределение аллелей и генотипов гена АРОЕ у женщин с ХЖКБ и без ЖКБ

Аллели и генотипы гена АРОЕ Частота

в популяции женщин РГвр) У женщин с ХЖКБ Р^р)

Е2 0,060(0,013) 0,093(0,021)

ЕЗ 0,818(0,023) 0,808(0,029)

Е4 0,122(0,017) 0,099(0,021)

Е2/Е2 0 0

Е2/ЕЗ 0,119(0,024) п=21 0,165(0,027) п=15

ЕЗ/ЕЗ 0,642(0,036) п=113 0,637(0,035) п=58

ЕЗ/Е4 0,233(0,032) п=41 0,176(0,027) п=16

Е4/Е4 0,006(0,006) п=1 0

Е2/Е4 0 0,022(0,010) п=2

Примечание Е2, ЕЗ, Е4 - аллели гена АРОЕ, Е2/Е2, Е2/ЕЗ, ЕЗ/ЕЗ, ЕЗ/Е4, Е4/Е4, Е2/Е4 генотипы гена АРОЕ Р(вр) Р - частота, 8р - ошибка частоты

Также и для финских пациентов наличие в генотипе аллеля Е2 выполняло протективную роль по отношению к холецистолитиазу (Niemi M., 1999) Однако, в Западном Китае было проведено исследование, согласно которому наличие в генотипе аллеля Е2 является опасным фактором литогенеза в желчном пузыре, хотя авторы не уточняют тип конкрементов у обследованных больных ЖКБ (Lin Q.Y , 1999) Кроме того, в работе Socha Р с соавт. (2000) приводятся данные об отсутствии какого-либо вклада наличия генотипа с аллелем Е2 в процесс камнеобразования в желчном пузыре. В этой связи становится очевидной необходимость обследования каждой конкретной популяции на предмет изучения возможной ассоциации между полиморфизмом, в частности, гена АРОЕ и холецистолитиазом

Полиморфизм гена АРОЕ оказывает значительное влияние на уровень липидов крови: в большинстве работ, посвященных изучению этого вопроса, доказано, что дислипидемии чаще выявляют при наличии в генотипе индивидов аллеля Е4 (Mahley R W., 1988, Gylling H, 1995; Воевода МИ, 2001). При анализе средних показателей липидов сыворотки крови в нашей работе не было выявлено достоверных различий при сравнении уровней ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП и ТГ между больными с ХЖКБ с генотипами, содержащими аллели Е2, ЕЗ и Е4 (GLM р>0,05 во всех случаях), хотя была отмечена общая тенденция к увеличению уровня ОХС у больных ЖКБ от аллеля Е2 в генотипе (5,3 ммоль/л) к аллелю Е4 (5,7 ммоль/л)

В работе Sanada M (1998) было обнаружено, что в группе женщин с генотипом, содержащим аллель Е4, уровень Лп(а) значительно превышал таковой в других двух группах - с аллелями Е2 и ЕЗ. В нашем исследовании средние Лп(а)-позитивные уровни у больных ХЖКБ с аллелем Е4 в генотипе также были наивысшими (23,0±3,0 мг/дл), однако статистически достоверной разницы при сравнении с таковыми при наличии генотипов, содержащих аллель Е2 (12,3±1,4 мг/дл) и ЕЗ (19,7±3,4 мг/дл) не было получено (F=l,5,

Р=0,2).

Косвенным подтверждением предположения о связи между генотипом, содержащим аллель Е4 и нарушениями липидного обмена среди женщин с ХЖКБ может служить тот факт, что у лиц с аллелями Е2 и ЕЗ в генотипе средняя величина ИМТ значительно ниже, чем у лиц с генотипом, содержащим аллель Е4 (30,6±1,3, 30,5±0,7 и 34,2±1,4 кг/м2, соответственно) OR=0,84 (95%С1 0,74-0,9, р-0,016).

В таблице 3 представлены результаты анализа распределения частот генотипов и аллелей G73965C в гене TRPM8 у женщин с ХЖКБ, в популяции, а также даны оценки соответствия частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга по критерию х2-

Распределение частот генотипов у женщин с ЖКБ не соответствовало равновесию Харди-Вайнберга Среди 91 пациенток с ХЖКБ 93,4% являлись носителями более распространенного аллеля G73965 Частота аллеля С73965 у этих пациенток составляла 6,6% Частота аллелей и генотипов у женщин с

ХЖКБ достоверно отличались от таковых в популяции русских (х2=9,47, р<0,01) (Мягкова И.В , 2003). Частота гетерозигот С/в среди больных с ХЖКБ была достоверно ниже, чем в популяции.

Таблица 3.

Распределение частот генотипов и аллелей в73965С в гене ТЯРМ8 у женщин с ХЖКБ и в популяции, %

Аллели и генотипы гена ТЯРМ8 Частота

В популяции женщин Р(Бр) У женщин с ХЖКБ Р(Бр)

О 0,886(0,018) 0,934(0,018)

С 0,114(0,018) 0,066(0,018)

ОЮ 0,792(0,033) п=118 0,89(0,032) п=81

СЮ 0,188(0,032) п=28 0,088(0,029)* п=8

С/С 0,020(0,011) п=3 0,022(0,010) п=2

Показатели соответствия равновесию Харди-Вайнберга

х2 0,739 7,457*

Примечание ШУЕ - равновесие Харди-Вайнберга С/С - гомозигота по 073965-аллелю, С/С - гетерозигота, С/С - гомозигота по С73965 аллелю

В скобках указано количество индивидуумов * - р<0,05 по сравнению с популяционными данными Р(8р) Р - частота, Бр - ошибка частоты

В таблице 4 представлены средние показатели концентрации липидов сыворотки крови у женщин с ХЖКБ при наличии различных аллелей и генотипов гена ТЯРМ8 При исследовании ассоциации между уровнями липидов сыворотки крови и уровнем полиморфизма гена ТЯРМ8 у больных ХЖКБ не было обнаружено статистически значимой связи ни для ОХС (СЬМ р=0,63), ни для ХС ЛВП (вЬМ р=0,12), ни для ТГ (вЬМ р=0,8).

Средние показатели Лп(а) - позитивных уровней крови у пациенток с ХЖКБ при наличии различных аллелей и генотипов гена ТИРМ8 практически не различались (р>0,05) Например, у больных ХЖКБ при наличии в генотипе аллеля в средний Лп(а)-позитивный уровень составлял 16,5±2,7 мг/дл, а при наличии в генотипе аллеля С - 19,9±3,0 мг/дл.

Результаты исследования не выявили значимой ассоциации генотипов гена TRPM8 у женщин с ХЖКБ с некоторыми антропометрическими показателями: ИМТ, объемами талии и бедер ИМТ у больных ХЖКБ составлял при наличии генотипа С/С, в среднем, 29,3±3,1, G/G - 31,4±0,59, C/G - 30,6±2,08 кг/м2, соответственно (рХ),05).

Между больными ХЖКБ с различными генотипами гена TRPM8 достоверной разницы в средних показателях объема талии и индекса "объем талии/объем бедер" выявлено не было: среднее значение объема талии у женщин с генотипом G/G составляло 87,9±1,5 см, у гетерозигот - 83,4±5,6 см, у гомозигот по более редкому аллелю С - 90,0±0,0 см. Средние значения индекса "объем талии/объем бедер" при трех генотипам были равны 0,78±0,006, 0,76±0,02 и 0,75±0,015, соответственно генотипам G/G, G/C и С/С гена TRPM8 (рХ),05).

Таблица 4.

Средние показатели липидов сыворотки крови для различных генотипов гена TRPM8 у больных с ХЖКБ, ммоль/л

Генотипы гена TRPM8 ОХС ХСЛВП ХС ЛНП ТГ

G/G 5,23±0,1 2,06±0,10 2,84±0,06* 1,64±0,09

G/C 5,18±0,33 2,50±0,40 2,4±0,12 1,40±0,10

С/С 6,15±0,85 2,85±0,86 2,84±0,2 2,30±1,0

Примечание *- р<0,05 между средними показателями ХС ЛНП у больных ХЖКБ с генотипами G/G и G/C G/G, G/C, С/С - генотипы гена TRPM8 М±т

Средние значения уровней компонентов желчи у обследованных женщин с ЖКБ и с ХЖКБ представлены на рисунке 1.

Концентрация холестерина желчи у всех обследованных женщин была выше 3 г/л, а ХХК так же в 100% случаев был ниже 8 ЕД, что говорит о повышенной литогенности пузырной желчи у больных с ХЖКБ.

Концентрация билирубина в желчи у больных с ПЖКБ (2,37±0,17 ммоль/л) достоверно превышала таковую у больных с ХЖКБ (1,96±0,05 ммоль/л), что, по нашему мнению, может свидетельствовать в пользу более значительного вклада нарушений пигментного обмена в патогенез формирования пигментных, чем холестериновых желчных камней (Carey М.С, 2003; Pereira S.P., 2003).

У женщин с ХЖКБ обнаружена значимая связь между уровнями ОХС крови и холестерина желчи (г=+0,53, р<0,0001), уравнение линейной регрессии для концентрации холестерина желчи имеет вид:

[ХЖ] = 1,194 * [ОХС] + 0,961, р<0,01.

Так лее у больных ХЖКБ значимая связь обнаружена между уровнями ТГ и холестерина желчи (г=+0,45, р<0,01), что вкупе, вероятно, может свидетельствовать о некоторой взаимосвязи между нарушением липидного обмена и ХЖКБ Достоверная корреляция между концентрацией ОХС и общих желчных кислот (г=+0,45, р<0,01), по-видимому, является так же отражением значимой корреляционной связи между уровнем холестерина желчи и общих желчных кислот (г=+0,827, р<0„01), свидетельствующей о том, что повышение концентрации холестерина в желчи, по-видимому, компенсаторно ведет за собой увеличение концентрации общих желчных кислот. Значимой связи между ОХС и ХХК (г=+0,087, р=0,4), а так же между ОХС крови и уровнем билирубина желчи (рн-0,061, р<0,58) у больных ХЖКБ не обнаружено, последнее, вероятно, может свидетельствовать в пользу вмешательства других механизмов литогенеза - гиперсекреции муцина, пронуклеирующих факторов и т.д. (Ра^еп В., 2002), а не только нарушений липидного обмена. Корреляционная связь между уровнем холестерина желчи и ХХК (г=-0,123, р=0,2) у больных ХЖКБ была незначимой.

Уровень Лп(а) сыворотки крови у больных ХЖКБ значимо положительно ассоциирован с показателями холестерина желчи (г=+0,34, р0,05), так же отмечена достоверная отрицательная корреляция Лп(а) с ХХК (г=-0,40, р<0,01), т.е. при увеличении уровня Лп(а) в сыворотке крови у больных ХЖКБ возрастает литогенность желчи

Корреляционной связи между уровнями Лп(а) крови и концентрацией общих желчных кислот, а также холевой кислоты в желчи у больных ХЖКБ не выявлено (г<0,03, р>0,05 в обоих случаях).

При анализе средних показателей липидов желчи у больных ХЖКБ выявлено, что наличие генотипов ЕЗ/Е4 и Е2/Е4 гена АРОЕ сопровождается значительно более высоким уровнем холестерина желчи, чем при генотипе Е2/ЕЗ (таблица 5) Среди больных с ХЖКБ, имеющих генотип ЕЗ/Е4 или Е2/Е4 уровни холестерина желчи, превышающие 4,5 г/л, встречаются в 5,1 раза чаще, чем у лиц с генотипом АРО Е2/ЕЗ. (Ж=5,1 (95%С1 1,1-24,0, р=0,025). Этот факт может свидетельствовать о возможной ассоциации наличия в генотипе аллеля Е4 с показателями липидного обмена, и в частности, липидов желчи При анализе уровня полиморфизма АРОЕ и показателей общих желчных кислот и ХХК достоверных различий не обнаружено' вЬМ р=0,5 для общих желчных кислот, и СЬМ р=0,77 для ХХК, соответственно.

Таблица 5.

Показатели литогенности желчй у больных с ХЖКБ с различными генотипами гена АРОЕ, г/л

Генотипы АРОЕ ХЖ ОЖК ХХК

Е2/ЕЗ 6,9±0,6 21,8±2,4 3,2±0,1

ЕЗ/ЕЗ 7,1±0,3 22,0±0,9 3,1±0,05

ЕЗ/Е4, Е2/Е4 8,0±0,5* 25,0±1,6 3,2±0,1

Примечание * - р<0,05 между соответствующими показателями состава желчи у больных ХЖКБ с генотипами Е2/Е4 или ЕЗ/Е4 гена АРОЕ и генотипом Е2/ЕЗ М±ш

В таблице 6 представлены показатели литогенности желчи при наличии различных аллелей и генотипов гена TRPM8 у больных с ХЖКБ В общей линейной модели у больных ХЖКБ выявлена статистически значимая связь полиморфизма гена TRPM8 с изменчивостью уровней холестерина желчи (GLM р=0,02), что говорит о большей литогенности желчи при наличии генотипа С/С гена TRPM8 и более вероятном в таких условиях продолжении процесса формирования холестериновых желчных камней даже после удаления желчного пузыря.

Средние показатели ХХК были снижены у больных ХЖКБ при всех генотипах гена TRPM8, однако у больных ХЖКБ с генотипом С/С средний

показатель ХХК был ниже такового у больных с генотипом G/G с сильной тенденцией к достоверности (р=0,056) Средние значения концентрации общих желчных кислот у больных ХЖКБ были немного увеличены при наличии генотипа С/С по сравнению с генотипом G/G (GLM р=0,3), что, вероятно связано с компенсаторными механизмами (Shaffer ЕА., 1977), которые, однако, при ХЖКБ оказываются недостаточными Этот факт так же касается и увеличения уровня холевой кислоты у больных ХЖКБ при наличии генотипа С/С по сравнению с генотипом G/G (GLM р=0,051), поскольку холевая кислота является одним из солюбилизаторов холестерина в желчи.

Таблица 6

Показатели литогенности желчи у больных с ХЖКБ с различными генотипами гена TRPM8, г/л

Генотипы гена TRPM8 ХЖ ОЖК ХХК ХК

G/G 7,01 ±0,29 21,3±1,0 3,14±0,05 11,7±0,33

G/C 8,9±0,9 26,5±2,44 3,01 ±0,2 12,7±1,05

С/С 10,3±0,84* 27,8±1,4 2,60±0,4 16,7±0,35

Примечание * - р<0,05 при сравнении между показателями концентрации холестерина желчи у больных ХЖКБ с генотипами С/С и G/G Концентрация холевой кислоты (ХК) - в ммоль/л М±т

Средние показатели концентрации билирубина желчи у больных ХЖКБ достоверно не различались при наличии генотипов С/С, G/C, С/С (соответственно, 1,95±0,05, 2,11±0,18 и 1,7±0,2 ммоль/л, р>0,05) Полиморфизм гена TRPM8 у больных ХЖКБ не был ассоциирован с изменчивостью уровней билирубина желчи (GLM р=0,3).

Показатели литогенности желчи для различных изоформ апо(а) у женщин с ХЖКБ представлены в таблице 7 Концентрация холестерина желчи была существенно выше у обследованных пациенток с наиболее "атерогенными" изоформами апо(а) В и S1. У больных ХЖКБ при наличии изоформ апо(а) В, S1 значения концентрации холестерина желчи выше 4,8 г/л встречались в 4 раза чаще, чем при наличии изоформ апо(а) S4 и О" OR=4,0(95%CI 1,2-13,4, р=0,02)

Желчь являлась более литогенной у пациенток с ХЖКБ при наличии изоформ апо(а) В и S1, поскольку средние показатели ХХК у них были достоверно ниже, чем у пациенток с изоформами S4 и 0 У больных ХЖКБ

при наличии изоформ апо(а) В, значения ХХК ниже 2,7 встречались в 2,8 раза чаще, чем при наличии изоформ апо(а) Б4 и О СЖ=2,8(95%С11,01-7,72, р=0,04).

Таблица 7.

Показатели литогенности желчи при наличии различных изоформ апо(а) у женщин с ХЖКБ, г/л.

Изоформы апо(а) ХЖ ОЖК ХХК ХК

B,S1 8,2±0,7* 22,1±2,3 2,7±0,1** 11,8±1,2

S2 7,8±0,6 23,2±2,4 3,1 ±0,2 12,4±0,7

S3 8,1±0,7 22,9±2,0 2,8±0,08 12,9±0,9

S4, 0 6,7±0,3 20,9±1,1 3,1±0,06 11,8±0,4

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01 - разница в концентрации липидов желчи между больными с ХЖКБ с изоформами апо(а) В, S1 и с изоформами апо(а) 0, S4 Концентрация холевой кислоты (ХК) - в ммоль/л М±т

Среди 90 женщин с ХЖКБ воспалительная инфильтрация выявлена у 96,6% лиц: незначительная инфильтрация - у 24 женщин (27,6%), умеренная инфильтрация - у 58 женщин (66,7%), выраженную воспалительную инфильтрацию наблюдали у 5 женщин (5,7%). Фиброз слизистой желчного пузыря выявлен у 39,1% лиц, атрофия - у 72,2%, отек - у 16,1%, липоматоз -у 4,6% лиц. У 6 женщин с ПЖКБ наблюдали воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки желчного пузыря (85,7%), причем в 2 случаях (28,6%) -незначительную инфильтрацию, в 4 случаях (57,1%) - умеренную инфильтрацию. В одном случае при ПЖКБ (14,3%) инфильтрации не было Концентрация лейкоцитов и значения СОЭ при общем анализе крови незначительно различались у женщин с ХЖКБ с различной степенью воспалительных изменений слизистой оболочки желчного пузыря, составляя, в среднем 6,3±0,169/л, СОЭ - 16,0±1,35 мм/ч.

Достоверной корреляционной связи между наличием боли в правом подреберье и степенью воспаления слизистой желчного пузыря у больных ХЖКБ не было выявлено: при слабовыраженном воспалении г=+0,007, р=0,95; при умеренно выраженном воспалении - г=-И),013, р=0,92; при выраженном воспалении - г=+0,070, р=0,59. Значимой связи между количеством беременностей, родов и степенью воспаления слизистой желчного пузыря у больных ХЖКБ так же не выявлено Умеренная прямая

связь была обнаружена между наличием описторхоза и слабо выраженным воспалением слизистой оболочки желчного пузыря у больных ХЖКБ (г=+0,27, р=0,039) Эти результаты согласуются с данными А И Пальцева (1996) о холангиохолецистите, как об одном из ведущих синдромов у больных хроническим описторхозом. Наличие в анамнезе сахарного диабета II типа не было ассоциировано со степенью воспалительного процесса в слизистой желчного пузыря у больных ХЖКБ (р>0,05).

Средние значения концентрации липидов сыворотки крови у больных ХЖКБ при различной степени воспаления слизистой желчного пузыря представлены на рисунке 2.

Отсутствие

Слабое

Умеренное

Выраженное Степень воспаления

" р<0,01 - при сравнении уровней ОХС при отсутствии воспаления и при умеренном воспалении.

Рис. 2. Средние показатели концентрации липидов крови у больных ХЖКБ при различной степени воспаления слизистой желчного пузыря, ммоль/л.

Среди больных ХЖКБ гиперхолестеринемия была выявлена при всех степенях воспаления слизистой оболочки желчного пузыря (5,25±0,2, 5,5±0,1 и 5,5±0,5 ммоль/л, соответственно, при слабом, умеренном и выраженном воспалении), однако достоверных различий между группами не было Уровень ОХС у больных ХЖКБ при отсутствии воспаления слизистой оболочки желчного пузыря был нормальным: 4,6±0,3 ммоль/л.

Необходимо отметить, что разница между средними показателями ОХС сыворотки крови у больных ХЖКБ с умеренным воспалением слизистой оболочки желчного пузыря и без воспалительных явлений была существенной (р<0,01), что косвенно может свидетельствовать в пользу правомерности как воспалительной (Ыаипуп В., 1921), так и обменной теорий холецистолитиаза (СЬаийЫ А., 1922) Повышение уровня ХС ЛНП так же наблюдалось во всех группах больных ХЖКБ, достоверных различий между ними выявлено не было Гипертриглицеридемия (1,8±0,3 ммоль/л) у больных ХЖКБ наблюдалась только при выраженном воспалении У больных ХЖКБ

выявлена значимая корреляционная зависимость между уровнем ТГ крови и степенью воспаления слизистой оболочки желчного пузыря: г=+0,24, р=0,027. Существенной связи между наличием фиброза слизистой оболочки желчного пузыря, атрофией, отеком и концентрацией липидов сыворотки крови у больных ХЖКБ не обнаружено.

Среди больных с ХЖКБ не обнаружено статистически значимой зависимости между показателями литогенности желчи и возрастом пациенток, а также между литогенностью желчи и величиной ИМТ.

Средние показатели концентрации липидов желчи у больных ХЖКБ при различной степени воспаления слизистой оболочки желчного пузыря представлены на рисунке 3 Наибольшая концентрация холестерина желчи отмечена при умеренной степени воспаления (7,4±0,4 г/л), наименьшая - при отсутствии воспаления (5,3±0,6 г/л) Достоверных различий между показателями литогенности желчи при различных степенях воспаления слизистой оболочки желчного пузыря не выявлено (Р=1,5, р>0,05)

Отсутствие Слабое Умеренное Выраженное

Степень воспаления

Рис. 3. Средние показатели концентрации липидов желчи у больных ХЖКБ при различной степени воспаления слизистой желчного пузыря, г/л.

У больных ХЖКБ выявлена значимая отрицательная корреляционная зависимость между наличием атрофии слизистой оболочки желчного пузыря' и уровнями холестерина желчи (г=-0,27, р=0,015) и ОЖК (г=-0,24, р=0,030) Обратный характер зависимости подтверждает гипотезу об участии слизистой оболочки желчного пузыря в абсорбции липидов, в основном, холестерина, из желчи, у здорового человека слизистая желчного пузыря способна адсорбировать из желчи до 23% холестерина, атрофичная слизистая такую способность теряет, что, вероятно, является одним из механизмов гиперхолестеринбилии (СогтасНш 8.0., 2000).

Таким образом, была показана ассоциация показателей литогенности желчи с полиморфизмом генов АРОЕ, ТЕ1РМ8, изоформами апо(а), уровнями

ОХС, Лп(а) сыворотки крови, а также наличием атрофии слизистой оболочки желчного пузыря у женщин с холестериновой ЖКБ

Выводы

1. Средние показатели ОХС (5,25±0,11 ммоль/л) и ХС ЛНП (2,80±0,06 ммоль/л) сыворотки крови у женщин с верифицированной ХЖКБ превышают рекомендованные нормы Средний уровень Лп(а) сыворотки крови у женщин с ХЖКБ (12,8±1,7 мг/дл) значительно выше, чем в женской популяции г Новосибирска (8,7±0,5 мг/дл).

2. Уровень полиморфизма гена АРОЕ у женщин с ХЖКБ близок к регистрируемому в женской популяции г Новосибирска Частота аллелей Е2, ЕЗ и Е4 составила 0,093, 0,808 и 0,099, соответственно При генотипах Е2/Е4 или ЕЗ/Е4 у женщин с ХЖКБ отмечено достоверное повышение среднего уровня холестерина желчи

3. По уровню полиморфизма гена ТЯРМ8 женщины с ХЖКБ достоверно отличаются от популяции г Новосибирска, частота гетерозигот САЗ среди больных с ХЖКБ достоверно ниже (0,088), чем в популяции (0,188). Частота аллелей гена ТЯРМ8 у женщин с ХЖКБ составляет: в - 0,934, С - 0,066. При генотипе С/С у женщин с ХЖКБ отмечено достоверное повышение среднего уровня холестерина желчи.

4. Частота изоформ апо(а) В, Б1 у женщин с ХЖКБ (6,0% и 9,5%) значительно выше регистрируемой в женской популяции г. Новосибирска (1,4%, 4,3%, соответственно), а изоформ Б4, 0 (36,9% и 42,5%) - достоверно ниже таковых (51,1% и 56,5%, соответственно) в популяции При наличии изоформ апо(а) В и 81 у женщин с ХЖКБ желчь является более литогенной, чем при наличии изоформ апо(а) Б4 и 0

5 У женщин с ХЖКБ уровень ОХС сыворотки крови положительно ассоциирован с концентрацией холестерина желчи (г=+0,53, р<0,01) и общих желчных кислот (г=+0,45, р<0,01) У женщин с ХЖКБ уровень Лп(а) сыворотки крови положительно коррелирует с концентрацией холестерина желчи (г=и-0,34, р<0,05), и отрицательно - с холатохолестериновым коэффициентом (г=-0,40, р<0,01).

6. У женщин с ХЖКБ показатели литогенности желчи не ассоциированы со степенью воспалительных изменений слизистой оболочки желчного пузыря. У женщин с ХЖКБ выявлена значимая отрицательная корреляционная зависимость между наличием атрофии слизистой оболочки желчного пузыря и уровнями холестерина желчи (г=-0,27, р<0,05) и общих желчных кислот (г=-0,24, р<0,05).

Практические рекомендации

Целесообразно выделять дополнительную группу риска повторного камнеобразования среди женщин с хирургической стадией ХЖКБ с использованием изученных нами параметров наличия генотипов Е2/Е4 или

ЕЗ/Е4 гена АРОЕ, генотипа С/С гена TRPM8 или изоформ апо(а) В, S1, гиперхолестеринемии, атрофических изменений слизистой оболочки желчного пузыря В этой группе необходимо более частое проведение исследования проходимости желчевыводящих путей для диагностики холедохолитиаза, коррекция нарушений липидного обмена.

Результаты исследования применимы в практике терапевтов, гастроэнтерологов и на факультете усовершенствования врачей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Григорьева ИН., Никитенко Т.М. Мицеллообразование в желчи и методы его исследования. Сиб. ж гастроэнтерол. и гепатол. 2002,14.8385

2 Григорьева И Н, Никитенко Т.М. Воспалительные изменения в стенке желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью не зависят от типа конкрементов. РЖГГК 2003;1(прил 18) 39.

3 Григорьева И.Н., Никитенко Т М Тип конкрементов и воспалительные изменения в стенке желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью. Сиб. ж. гастроэнтерол. и гепаггол. 2003;15:27-28.

4 Григорьева И Н, Никитенко Т.М Сравнительная характеристика показателей литогенности желчи у больных с пигментной и холестериновой желчнокаменной болезнью. РЖГГК 2004;!'74.

5 Григорьева И Н, Тихонов А.В, Никитенко Т.М. Уровень липопротеида(а) сыворотки крови и показатели литогенности желчи у больных холестериновой ЖКБ. Мат. 4 Восточно-Сибирской гастроэнт конф "Клинико-эпидемиол. и этно-экологич. проблемы заболеваний орг. пищевар." Абакан, 2004;166-167

6 Григорьева И.Н., Никитенко Т.М., Тихонов А В., Данильчева ТВ. Анализ корреляции между показателями литогенности желчи и некоторыми генетическими маркерами у больных холестериновой ЖКБ. Тез. докладов 14 науч-практ. конф. "Актуальные вопросы современной медицины"- Новосибирск, 2004:60.

7 Григорьева И.Н., Никитенко Т.М. Особенности корреляции показателей липидов крови и желчи при наличии местного воспаления у больных холестериновой ЖКБ. Мат. симпозиума "Человек и лекарство" Москва, 2004' 19-20.

8 Григорьева ИН., Никитенко ТМ., Тихонов А В., Анищенко ВВ. Показатели литогенности желчи, липидов сыворотки крови при ожирении у больных холестериновой желчнокаменной болезнью Мат 6 Славяно-Балтийского научного форума "Гастро-2004". Санкт-Петербург, 2004.37.

9 Gngorieva I., Nikitenko Т., Tikhonov A., Schakhtschneider Е., Kulikov I., Ustinov S , Potapova Т., Romashenko A , Voevoda M. Apolipoprotein E, (a), TRPM8 polymorphism in women with cholesterol gallstone disease. Gut 2004;53(suppl. VI) A92.

10 Григорьева И.Н, Никитеико Т.М, Тихонов А.В , Шахтшнейдер Е В , Куликов И.В , Устинов С Н., Потапова Т А , Ромащенко А Г , Воевода М И. Ассоциация показателей литогенности желчи с полиморфизмом аполипопротеина (а), и гена аполипопротеина Е при холестериновой желчнокаменной болезни. Мат Выездного Пленума НОГР "Новые горизонты гастроэнтерологии". Новосибирск, 2004-219-220

11 .Григорьева И.Н , Никитенко Т М, Тихонов А В , Шахтшнейдер Е В , Куликов И В , Устинов С Н., Потапова Т.А., Ромащенко А.Г., Воевода М И. Полиморфизм аполипопротеина (а) и генов аполипопротеина Е и TRPM8 у больных холестериновой желчнокаменной болезни РЖГГК 2004,5(прил 23) 367

12 Григорьева ИН, Никитенко ТМ, Тихонов АВ, Анищенко В В Литогенность желчи и липиды сыворотки крови у больных холестериновой желчнокаменной болезнью. РЖГГК 2004;5(прил 23)'366.

13.Никитенко Т.М. Уровень липопротеида(а), тип конкрементов и воспалительные изменения в стенке желчного пузыря у больных ЖКБ Мат. Ill конференции молодых ученых России с международным участием. «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» Москва, 2004:71-72.

М.Григорьева ИН., Никитенко ТМ., Тихонов А.В., Шахтшнейдер ЕВ, Куликов И.В., Устинов С.Н , Потапова Т А., Ромащенко А.Г, Воевода М.И. Уровень липопротеида (а) у больных холестериновой желчнокаменной болезнью при наличии различных изоформ апо (а), аллелей и генотипов гена АПО Е РЖГГК 2005,1(прил. 24) 285.

Список сокращений

апо(а) - аполипопротеин (а)

АРОЕ - аполипопротеин Е

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИМТ - индекс массы тела Кегле

Лп(а) - липопротеид(а)

ОЖК - общие желчные кислоты

ОХС - общий холестерин

ПЖКБ - пигментная желчнокаменная болезнь

ТГ -триглицериды

ХЖ - холестерин желчи

ХЖКБ - холестериновая желчнокаменная болезнь ХК - холевая кислота

ХС ЛВП - холестерин липопротедов высокой плотности

ХС ЛНП - холестерин липопротедов низкой плотности

ХС ЛОНП - холестерин липопротедов очень низкой плотности

ХХК - холатохолесгериновый коэффициент

ХЭ - холецистэктомия

TRPM8 - transient receptor potential melastatin

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета формат 60x84/16, объем 1,75 п.л., тираж 100 экз., заказ № 1038, подписано в печать 15.04.05 г.

РНБ Русский фонд

2005-4 45779

07 МАЙ 2005

2037

Актуальность проблемы.

В XX веке произошел резкий рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ): в России до 1940 г. при вскрытии обнаруживали желчные камни в 1,3-2,1% случаев (Brett М., 1976), в 1976 г. - уже в 12,5% (Дедерер Ю.М., 1983). Согласно патологоанатомическим данным в последнее десятилетие ЖКБ находят в 20-40% всех вскрытий (Ивашкин В.Т., 2002), Заболеваемость ЖКБ в Италии составляет 9,7 на 1000 в год (Misciagna G. et al., 1996). Ежегодно в мире производится 2,5 млн операций холецистэктомии, в том числе около 100 тыс. - на территории СНГ (Минушкин О.Н., 2003). Если в 1985 году на лечение больных ЖКБ в США затрачивали 5 млн долларов, то в 1994 году эта цифра возросла до 10 млн долларов, что составляло 1,5% от всех ежегодных затрат на здравоохранение в США (Everhart J.E., 1994).

Согласно современной теории патогенеза ЖКБ, одной из основных причин возникновения холестериновых желчных камней' являются нарушения гомеостаза в организме, в том числе и нарушения липидного обмена (Селевич М.И. с соавт., 1998; Тюрюмин Я.Л., 2000). До сих пор нет единого мнения об ассоциации липидов крови и желчи у больных ЖКБ: в одних исследованиях показано наличие гиперлипидемии у больных ЖКБ (Тюрюмин Я.Л., 2000; Селевич М.И. с соавт., 1998; Saraya А., 1995; Uhler М., 2000), другие авторы полагают, что показатели холестерина и желчных кислот в сыворотке крови и в желчи у больных ЖКБ находятся в реципрокных соотношениях (Войнова Л.В., 2004; Duque MX., 1999). Некоторые исследователи указывают на различия в пропорциях между липидами крови и желчи у лиц различных этнических групп: например, выявлена существенная разница в составе желчи у коренного и пришлого населения Якутии, Эвенкии, Хакасии (Цуканов В.В., 1994-2004; Тонких Ю.Л., 1997, 2004; Горковская И.А., 2001).

Во многих работах исследована связь между составом крови, желчи и i основными факторами риска ЖКБ - женским полом, возрастом и избыточным весом (Мансуров Х.Х., 1994; Лузина Е.В., 2000; .Григорьева И.Н., 2001; Куперштейн Е.Ю., 2004; Diehl А.К., 1991; Coelho J.C., 1999; Paigen В., 2002), однако по-прежнему нет ясности, существуют ли какие-либо особенности в липидном обмене у больных ЖКБ в конкретных климато-географических регионах. Учитывая разницу в патогенезе холестериновой и пигментной ЖКБ (Carey М., 2003), весьма важным представляется изучение ряда местных аспектов литогенности желчи у больных с верифицированными холестериновыми желчными камнями.

Учитывая возможную общность отдельных патогенетических факторов атеросклероза и ЖКБ (Медведева В.Н., 2003; Мансуров Х.Х., 2004), правомочно предположить определенную роль липопротеида (а) (Лп(а)), как общепризнанного независимого генетического маркера атеросклероза (Kostner G., 1990; Никитин Ю.П., Тихонов A.B., 1996; Ежов М. В., 2000) в развитии ЖКБ. Ранее в эпидемиологическом исследовании было показано, что повышенные уровни Лп(а) в сыворотке крови встречаются чаще у больных ЖКБ, чем у лиц без ЖКБ (Григорьева И.Н., 2001). Шарашкина Н.В. и соавт. (2004) показали, что у 25% больных ЖКБ обнаружена концентрация Лп(а), превышающая среднепопуляционные нормативы. Сходная ситуация была обнаружена и у больных неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона: повышенные уровни Лп(а) сыворотки крови у них также выявляли чаще, чем у лиц без патологии кишечника (Koutroubakis I.E. с соавт., 2001).

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает изучение возможной роли аполипопротеинов в патогенезе ЖКБ. Вопрос о возможной связи полиморфизма гена аполипопротеина Е (АРОЕ) с риском развития ЖКБ является недостаточно изученным и спорным (Bertomeu А., 1996; Portincasa Р., 1996; Moon J.H., 1998; Nierni М., 1999; Socha P., 2000). Ранее было показано наличие связи между полиморфизмом гена АРОЕ и уровнем холестерина в желчи (Juvonen Т., 1993; van Erpecum K.J., 2003; Hasegawa К, 2003), в популяционном исследовании выявлена ассоциация между наличием различных изоформ аполипопротеина(а) и уровнем Лп(а) в сыворотке крови и частотой ЖКБ в неорганизованной женской популяции г. Новосибирска (Григорьева И.Н., 2001). Однако механизмы этой ассоциации, в том числе и на уровне анализа состава желчи, практически не изучены, что и обусловливает актуальность настоящей работы. В этой связи ясно, что каждая конкретная популяция должна быть обследована по характеру и уровню полиморфизма уже идентифицированных генов предрасположенности к таким мультифакториальным заболеваниям, как ЖКБ. Актуальным является также расширение поиска генов-кандидатов, оказывающих влияние на процесс образования холестериновых желчных камней.

Цель исследования

Изучить возможную ассоциацию показателей литогенности желчи с полиморфизмом генов-кандидатов и другими факторами риска желчнокаменной болезни у женщин с холестериновой ЖКБ.

Задачи исследования

1. Изучить показатели липидного обмена (концентрацию ОХС, ХС ЛВП, ТГ, Лп(а) в сыворотке крови), литогенности пузырной желчи, а также степень воспалительных изменений слизистой оболочки удаленного желчного пузыря у женщин с хирургической стадией ХЖКБ.

2. Оценить уровень полиморфизма генов-кандидатов АРОЕ, TRPM8, частоту изоформ аполипопротеина(а), а также их возможную ассоциацию с показателями литогенности желчи у женщин с ХЖКБ.

3. Исследовать возможную связь показателей литогенности желчи у женщин с ХЖКБ с уровнями концентрации Лп(а), липидов сыворотки крови и с другими факторами риска ЖКБ - возрастом, ИМТ и степенью воспалительных изменений слизистой оболочки желчного пузыря. Научная новизна исследования

Впервые проанализированы показатели липидного обмена, литогенности пузырной желчи и уровни полиморфизма генов АРОЕ и ТИРМ8, а также частота изоформ апо(а) у женщин с верифицированной ХЖКБ. Впервые показано, что уровень полиморфизма гена АРОЕ практически не различался у женщин с ХЖКБ и у женщин в популяции г. Новосибирска. Выявлено, что уровень полиморфизма гена ТЯРМ8 у женщин, с ХЖКБ достоверно отличался от соответствующих показателей в популяции г. Новосибирска: гетерозиготы СЮ среди больных ХЖКБ встречались значительно реже, чем в популяции. Установлено, что частота изоформ апо(а) В, Б1, у женщин с ХЖКБ значительно выше, а изоформ О, Б4 -достоверно ниже таковых в женской популяции в возрасте 35-64 лет г. Новосибирска.

Впервые у больных с ХЖКБ исследована связь показателей литогенности желчи и немодифицируемых генетических1 маркеров липидного обмена - уровня полиморфизма генов АРОЕ, ТИРМ8, различных изоформ апо(а), концентрации Лп(а), а также с другими факторами риска

ЖКБ - возрастом, ИМТ, концентрацией липидов сыворотки крови и степенью воспалительных изменений в слизистой оболочке удаленного желчного пузыря.

Показано, что наиболее литогенной является желчь у больных ХЖКБ при наличии изоформ апо(а) В, 81; наибольший уровень холестерцна в желчи отмечен у женщин с ХЖКБ с генотипами Е2/Е4 или ЕЗ/Е4 гена АРОЕ, или генотипом С/С гена ТКРМ8. Обнаружено, что у женщин с ХЖКБ уровень ОХС положительно коррелирует с концентрацией холестерина желчи и общих желчных кислот, показатели Лп(а) прямопропорционально связаны с уровнем холестерина желчи и обратнопропорционально - с величиной холатохолестеринового коэффициента.

Практическая значимость работы

1. Полученные оценки уровня полиморфизма генов АРОЕ, ТКРМ8, частоты изоформ апо(а), а также выявленная ассоциация с показателями литогенности желчи в обследованной группе больных ХЖКБ, проживающих в Западной Сибири, могут быть сравнены с результатами в других регионах и странах мира.

2. Рекомендуется формирование дополнительной груцпы риска повторного камнеобразования среди женщин с хирургической стадией I

ХЖКБ на основании ряда критериев: наличия генотипов Е2/Е4 или ЕЗ/Е4 гена АРОЕ, генотипа С/С гена ТЯРМ8 или изоформ апо(а) В, Б1, гиперхолестеринемии, атрофических изменений слизистой оболочки желчного пузыря. В этой группе необходимо проведение систематических ультразвуковых исследований желчевыводящих путей, коррекции нарушений липидного обмена.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин с ХЖКБ уровень ОХС сыворотки крови положительно коррелирует с концентрацией холестерина желчи и общих желчных кислот. I

Показатели Лп(а) прямопропорционально связаны с уровнем холестерина желчи и обратнопропорционально - с величиной холатохолестеринового коэффициента.

2. Частота изоформ апо(а) В, у женщин с ХЖКБ значительно выше, а изоформ О, Б4 - достоверно ниже таковых в женской популяции г. Новосибирска. У женщин с ХЖКБ с изоформами апо(а) В и желчь является более литогенной, чем с изоформами апо(а) Б4 и 0.

3. Уровень полиморфизма гена АРОЕ у женщин с ХЖКБ близок к регистрируемому в женской популяции г. Новосибирска. По уровню полиморфизма гена ТИРМ8 женщины с ХЖКБ достоверно отличаются от популяции г. Новосибирска: гетерозиготы С/в среди больных ХЖКБ встречаются значительно реже, чем в популяции. Повышение среднего уровня холестерина желчи отмечено у женщин с ХЖКБ с генотипами Е2/Е4, ЕЗ/Е4 гена АРОЕ или генотипом С/С гена TRPM8.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в лекционном курсе и практических занятиях с врачами-терапевтами и гастроэнтерологами на кафедре терапии ФПК и ПТТВ Новосибирской государственной медицинской академии, на циклах усовершенствования и семинарских занятиях по липидологии, терапии в ГУ НИИ терапии СО РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 9, 10 Российских гастронеделях (Москва, 2003, 2004), на 11, 12 Европейских гастронеделях (Мадрид, 2003; Прага, 2004), на 5 Славяно-Балтийском научном форуме «Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийских научно-практических конференциях "Гепатология сегодня" (Москва 2003, 2004), на III конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, 2004), на 12 Сибирской гастроэнтерологической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004), на «Конкурсе молодых ученых» (Новосибирск, 2004) (Ш место).

Апробация диссертации состоялась 9 марта 2005 года на совместном заседании лаборатории гастроэнтерологии, лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний, лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследовании ХНИЗ, лаборатории биохимических исследований ГУ НИИ терапии СО РАМН, кафедры эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний НГМА, кафедры терапии ФПК и ПИВ НГМА, кафедры пропедевтики лечебного факультета НГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных результатов, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа содержит 12 таблиц и 5 рисунков. Указатель литературы включает 332 источников (107 отечественных и 225 зарубежных).

Результаты исследования применимы в практике терапевтов, гастроэнтерологов и на факультете усовершенствования врачей.

Практические рекомендации

Целесообразно выделять дополнительную группу риска повторного камнеобразования среди женщин с хирургической стадией ХЖКБ с использованием изученных нами параметров: наличия генотипов Е2/Е4 или ЕЗ/Е4 гена АРОЕ, генотипа С/С гена ТЯРМ8 или изоформ апо(а) В, 81, гиперхолестеринемии, атрофических изменений слизистой оболочки желчного пузыря. В этой группе необходимо более частое проведение исследования проходимости желчевыводящих путей для диагностики холедохолитиаза, коррекция нарушений липидного обмена.