Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Изменения вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики при шейно-черепном синдроме, методы коррекции

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ООЗ166731

ЛЮТКЕВИЧ АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ИЗМЕНЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ШЕЙНО-ЧЕРЕПНОМ СИНДРОМЕ, МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

14 0016 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О АПР 2008

Новосибирск — 2008

003166731

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины с курсами физиотерапии, курортологии и лечебной физкультуры Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Дробышев Виктор Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Грибачева Ирина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Начаров

Юрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Михайлов

Владислав Петрович

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г Томск)

Защита состоится «<2Л » 2008 г в ю часов на заседании

диссертационного совета Д 208 062 04 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52, тел. 3832222286)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «1ч» О-ъоргпп 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Т В Белоусова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вертеброгенная патология манифестирует в наиболее работоспособном возрасте, что ставит ее диагностику и лечение в ряд важнейших социально-экономических проблем (Жулев Н М, 2001, Kovacs F et al, 2007) Склонность дорсопатий к затяжному рецидивирующему течению приводит к инвалидизации взрослого населения, сопоставимой по частоте лишь с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Алексеев В В, 2004, Шостак Н А, 2005) При этом поражения шейного отдела позвоночника (ШОП) занимают второе место после пояснично-крестцового (Попелянский Я Ю , 2003, Кузнецов В Ф , 2004)

Значительную роль в снижении качества жизни пациентов с шейными дор-сопатиями играют экстравертебральные вегетативно-сосудистые расстройства, к которым относится шейно-черепной синдром (Международная классификация болезней X пересмотра) Последний соответствует рефлекторно-ангио-спастическому варианту ранее используемого термина «синдром позвоночной артерии» (Верещагин Н В , 2001, Шмидт И Р , 2001) В литературе недостаточно сведений о состоянии вегетативной регуляции при шейно-черепном синдроме (ШЧС) и ее взаимосвязи с изменениями мозгового кровообращения (Ба-евский Р М , 2001, Зенков Л Р , Ронкин М А, 2004) Вместе с тем, изучение особенностей вегетативного статуса у лиц с ШЧС актуально как для уточнения патогенеза заболевания, так и для оптимального выбора корригирующих мероприятий (Михайлов В М, 2000, Hill J С et al, 2007)

Результаты общепринятой терапии шейно-черепного синдрома не всегда удовлетворяют врачей и пациентов, что делает актуальным поиск современных методов лечения, к которым относятся низкоинтенсивное лазерное (НИЛИ) и крайневысокочастотное (КВЧ) излучения (Чуян Е Н , 2003, Москвин С В , Ку-пеев В Г , 2007) Данные физические факторы, имея разнонаправленное влияние на симпатическую и парасимпатическую регуляцию, оптимизируют мозговое кровообращение и метаболизм ишемизированной ткани (Боголюбов В М , 2007, Hovmg J L et al, 2007) Вышесказанное подтверждает перспективность разработки программ лазерной и КВЧ-терапии шейно-черепного синдрома в зависимости от особенностей вегетативного статуса пациента

Цель исследования: выявить особенности вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у лиц с шейно-черепным синдромом и разработать патогенетически обоснованные программы лечения

Задачи исследования:

1 Провести исследование вегетативной регуляции у больных шейно-черепным синдромом на основе показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца

2 Оценить состояние мозгового кровообращения и психофизиологические характеристики у лиц с шейно-черепным синдромом в зависимости от особенностей вегетативной регуляции

3 Разработать патогенетически обоснованные программы коррекции вегетативно-сосудистых расстройств у больных шейно-черепным синдромом с использованием лазерной и крайневысокочастотной терапии и оценить их эффективность в сравнении с общепринятым лечением

Научная новизна

Впервые выделены два патогенетических варианта шейно-черепного синдрома Первый вариант характеризуется дисфункцией сегментарного аппарата вегетативной нервной системы, которая связана с поражением шейного отдела позвоночника и проявляется преобладанием парасимпатической активности, что отражает вертеброгенные влияния на вегетативную регуляцию При втором варианте наблюдается дисфункция надсегментарных структур автономной нервной системы, проявляющаяся психовегетативной симптоматикой и активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обусловлено влиянием высшей нервной деятельности на вегетативную регуляцию

Впервые выявлено, что у пациентов с шейно-черепным синдромом состояние параметров церебральной гемодинамики зависит от активности определенных звеньев вегетативной регуляции, а именно на фоне преобладания парасимпатического отдела снижается объемная скорость кровотока в позвоночной артерии вследствие ее рефлекторного спазма Активация симпатического отдела вегетативной нервной системы способствует повышению периферического сосудистого сопротивления в каротидном и вертебробазилярном бассейнах и характеризуется снижением объемной скорости кровотока, а также увеличением индекса пульсации в сонных и позвоночных артериях, что отражает особенности патогенеза сосудистых нарушений при данном сивдроме

Патогенетически обосновано дифференцированное (в зависимости от исходного состояния вегетативной нервной системы) применение различных методов коррекции при симпатикотонии более эффективно низкоинтенсивное лазерное излучение, а при преобладании парасимпатических влияний — комбинация крайневысокочастотной пунктуры и лазеротерапии Практическая значимость

На основе выявленных особенностей вегетативной регуляции у лиц с шейно-черепным синдромом разработаны дифференцированные программы коррекции вегетативных и цереброваскулярных нарушений, включающие низкоинтенсивное лазерное и крайневысокочастотное излучение

Показано, что лазеротерапию следует использовать у пациентов с преобладанием симпатических влияний, что приводит к улучшению показателей церебральной гемодинамики и психофизиологического статуса у больных шейно-черепным синдромом на фоне повышения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы

Установлено, что комбинированное воздействие крайневысокочастотным и низкоинтенсивным лазерным излучением следует применять у лиц со стимуляцией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что оптимизирует показатели мозгового кровообращения и психофизиологические параметры у пациентов с шейно-черепным синдромом, повышая активность симпатических влияний

Показано, что разработанные программы лазерной и крайневысокочастотной терапии увеличивают период ремиссии в 1,4 раза у больных шейно-черепным синдромом по сравнению со стандартным лечением Положения, выносимые на защиту

1 Ведущим звеном формирования и прогрессировать нарушений мозгового кровообращения при шейно-черепном синдроме является вегетативная дисфункция, имеющая вертеброгенный и психогенный генез

2 Преобладание в генезе шейно-черепного синдрома психогенного или вер-геброгенного фактора определяет направленность изменений вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и психофизиологических параметров

3 Лечебные программы, учитывающие состояние вегетативной регуляции, эффективно корригируют вегетативные нарушения, церебральную гемодинамику, а также психофизиологический статус у пациентов с шейно-черепным синдромом

Апробация материалов исследования. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины» (Новосибирск, 2006, 2007), ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2006, 2007), первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед 2007» (Москва, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи, в том числе 2 — в рецензируемых изданиях

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в научно-исследовательской работе, учебном процессе кафедры патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии, кафедры восстановительной медицины с курсами физиотерапии, курортологии и лечебной физкультуры Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, практической работе врачей отделения восстановительного лечения Новосибирских МУЗ ГКБ № 12, МУЗ ГКБ № 2, Новосибирского городского неврологического центра реабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 16 таблицами Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 2 глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 243 источника (179 отечественных и 64 иностранных автора)

Личный вклад. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2004 по 2006 гг на базе отделения восстановительного лечения МУЗ ГКБ № 2 г Новосибирска (главный врач — профессор Л А Шпагина) обследовано 136 больных шейно-черепным синдромом (72 женщины и 64 мужчины) в возрасте 25-49 лет, средний возраст составил 41,5±3,1 года В группу контроля включены 30 практически здоровых лиц, соответствующих группе пациентов с ШЧС по возрасту и полу У всех осмотренных было получено информированное согласие на участие в исследовании

Критериями включения в исследование являлись возраст от 25 до 49 лет, «верифицированный» диагноз шейной дорсопатии, клинические проявления ШЧС в виде цефалгий, зрительной и вестибулярной симптоматики

Критериями исключения были врожденные аномалии шейного отдела позвоночника и сосудов шеи, компрессия магистральных артерий головы, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронический алкоголизм, ожирение 2-3 степени, болезнь Меньера, органическое

поражение нервной системы, сопровождающееся наличием стойкой очаговой неврологической симптоматики, эпилепсия, соматические заболевания в стадии декомпенсации с выраженной недостаточностью функций органов и систем, тиреотоксикоз, беременность

Методы исследования. Для диагностики и объективизации эффективности комплексов коррекции применялись следующие методики

1 Общеклиническое и неврологическое обследование, в т ч рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, магнитно-резонансная томография ШОП и головного мозга, которая проводилась с целью дифференциальной диагностики

2 Спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) выполнялся на компьютерном программном комплексе «Поли-Спектр» фирмы «НейроСофт» согласно Международного стандарта регистрации и клинической интерпретации Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1996) Показатели вегетативного тонуса оценивались в покое, вегетативной реактивности — при проведении модифицированной пробы Нилена-Барани с разгибанием и ротацией ШОП в объеме 45°, вегетативного обеспечения деятельности — при активной ортостатической пробе — АОП (Баевский Р М, 2000, Михайлов В М, 2000) Анализируемые параметры спектрограммы включали Ш7 (%) — высокочастотный компонент ритма сердца (0,15-0,4 Гц, показатель вклада парасимпатических механизмов регуляции), и (%) — низкочастотный компонент сердечного ритма (0,04-0,15 Гц, показатель вклада симпатических механизмов регуляции), УЫ7 (%) — очень низкочастотный компонент сердечного ритма (менее 0,04 Гц, показатель вклада гумо-рально-метаболических и/или церебральных эрготропных механизмов регуляции), ЦУНР — показатель баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), 1С — индекс централизации, отражающий соотношение активности эрготропных и трофотропных процессов

3 Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов внутренних сонных (В С А) и позвоночных артерий (ПА) проводилось по общепринятой методике на аппарате «Ь001С-400» в отделении функциональной диагностики МУЗ ГКБ № 2 Рассчитывались пиковая систолическая линейная скорость кровотока (Уря) и индекс резистентности (И) Помимо стандартных показателей оценивались Р1 — индекс пульсации и Ууо1 — объемная скорость кровотока (Лелюк В Г, Лелюк С Э, 1999, Зенков Л Р, Ронкин М А, 2004) Исследование психофизиологических параметров включало 10-балльную визуальную аналоговую шкалу боли, индекс эмоциональной окраски ал-гий РР1 (Белова А Н , Щепетова О Н , 2002), шкалу Кови для оценки тревоги (Сем Ь, 1979, Бевз И А, 1999) и индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее (Уегпоп Н , Мюг 1, 1989)

Общая характеристика обследованных больных. Все пациенты предъявляли жалобы на головные боли пульсирующего, жгучего характера, чаще по типу гемикрании, нередко с иррадиацией в затылочную, височную и лобно-глазничную области Цефалгии были связаны с несоблюдением гигиены поз и движений во время работы или сна Кроме того, все обследованные указывали на приступы головокружения, провоцируемые динамическими и статическими нагрузками на ШОП Выявленные симптомы у 81,6 % больных сочетались с болью в области глазницы, ухудшением остроты зрения, фотопсиями Обраща-

ла на себя внимание значительная распространенность общих жалоб — слабость, утомляемость (78,7 %), расстройство сна (81,6 %), ощущение неожиданного беспричинного страха (36,0 %) У 92,6 % пациентов было выявлено вынужденное положение головы с фиксацией флексии и ротации шейного отдела позвоночника, регистрировалось ограничение объема и болезненность активных движений в данном регионе, в 96,3 % случаев отмечалась болезненность точек позвоночной артерии В соответствии с рентгенологическими критериями по Saker (Попелян-ский Я Ю, 2003), 17,6 % пациентов имели первую степень тяжести дегенеративно-дистрофических изменений ШОП, 50,0 % — вторую, 32,4 % — третью При функциональных пробах у 53,7 % больных выявлялась гипермобильность С2-С5 позвоночно-двигательных сегментов, у 10,3 % — наблюдались признаки нестабильности на том же уровне в пределах 4 мм

Методика немедикаментозной коррекции вегетативно-сосудистых расстройств у лиц с шейно-черепным синдромом. В случае преобладания симпатических и центральных эрготропных влияний проводилась монотерапия лазерным излучением от аппарата «Мустанг-2000» Методика сочетала чрескожное облучение крови в синокаротидной области в течение 1-2 минут с частотой 80 Гц, юз-действие на шейно-грудные паравертебральные зоны (C0-Th4) в количестве 4-6, по 1-4 минуты на зону с частотой 1500 Гц, лазеропунктуру на биологически активные точки, обладающие симпатолитическим и ссдативным эффектом (Lu 7, Li 4,11, Ht 3,7,9, St 36, GB 20, GV 14), no 30 секунд на точку с частотой 80 Гц Мощность инфракрасного лазера составляла 5-7 Вт в импульсе, курс лечения включал 10-12 ежедневных сеансов, повторные курсы проводились через 6 месяцев

В группе пациентов с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы (ПСНС) применялась методика комбинированного воздействия КВЧ-пунк-турой и лазеротерапией Первые три сеанса проводились от аппарата КВЧ-терапии «Стелла-1 БФ» излучателем 7,1 мм в «симпатикотоническом» режиме низкочастотной модуляции (3,8-8,0-9,45 Гц) со средней мощностью 1,0 мВт/см2 на биологически активные точки в проекции симпатического ствола, надпочечников, специальные точки при ваготонии (Li 18, St 8,9,36, Sp 6, IG 19, B1 10,11, Pc 5,6, GB 21,25,39, LR 2,3,8, GV 4,20, CV 12-22) За 1 процедуру облучалось 2-3 точки по 12 минут каждая С четвертого сеанса после миллимстро во волновой терапии с перерывом 30 минут осуществлялось воздействие НИЛИ на шейно-грудные паравертебральные зоны по схеме, аналогичной описанной выше Курю лечения состоял из 10-12 ежедневных процедур и повторялся через 6 месяцев

У пациентов групп сравнения применялась имитация лазерного и КВЧ-воз-действия

Статистическая обработка результатов исследования Анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS for Windows (версия 10 0) Определялось среднее арифметическое (М) и квадратическая ошибка его репрезентативности (ш) Достоверность полученных данных оценивали по t-критерию Стьюдента и критерию ф* Фишера, различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и психофизиологических показателей у лиц с шейно-черепным синдромом

Результаты изучения вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения на основе спектрального анализа ВРС позволили разделить лиц с шейно-че-репным синдромом на две группы: в первую вошли 61,8 % пациентов (84 человека) с преобладанием активности ПСНС в покое или при нагрузочных пробах. Вторую группу составили 38,2 % больных (52 человека) с преобладанием симпатикотонических и центральных эрготропных влияний.

При исследовании вегетативного тонуса в первой группе индекс вагосим-патического взаимодействия оказался в 2 раза ниже контрольных показателей (ЬР/НР 0,4+0,02 против 0,8±0,03). При этом у 62,8 % пациентов уже в покое отмечалось выраженное повышение активности ПСНС (ЬР/НР составил 0,2±0,01, что в 2,5 раза ниже нормативных значений), а у 37,2 % больных исходно выявлялась эутония отделов ВНС (ЬР/НР 0,7±0,04), сменявшаяся усилением парасимпатических влияний при нагрузочных пробах. Так, на фоне пробы Нилена-Барани у всех обследованных первой группы наблюдалось увеличение доли НР-волн — в среднем в 1,2 раза (с 49,1±2,1 % до 58,7±2,8 %), тогда как в контрольной группе — ее снижение в 5,6 раза (с 38,8±1,7 % до 6,9±0,03 %), индекс вагосимпатического взаимодействия уменьшился в 1,3 раза, а среди здоровых лиц вырос в 10 раз (р<0,05) (рис. 1, 2).

При этом индекс централизации практически не изменялся, что свидетельствовало о недостаточности тормозящей функции надсегментарных вегетативных структур, а также о фиксировании тонического моторно-вегетативного системокомплекса (Скупченко В. В., 1999; Москвин С. В., 2003) (рис. 3).

69,9*

-ь

41,3

22,6*

уи?

51,8

18,7* Г

I

27,б11 ■ I

□ - Контрольная группа

58,7*

6,9

и

■ - I группа

I 2,5* ДО

□ - II группа

Рис. 1. Показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца (УЫ\ Ц7, НР) у больных шейно-черепным синдромом по группам при проведении пробы Нилена-Барани

Примечание: * — достоверность различий с контрольной группой, р < 0,05.

В покое Проба Нилена-Барани Активная

ортостатическая проба

- Контрольная группа - - • - - -I группа — * — - II группа

Рис 2 Показатели индекса вагосимпатического взаимодействия (иТН!7) у пациентов с шейно-черепным синдромом по группам Примечание * — достоверность различий с контрольной группой, р<0,05

В покое Проба Нилена-Барани Активная ортостатическая

проба

■ Контрольная группа - • • - - -I группа — ■*— - II группа

Рис 3 Показатели индекса централизации (1С) у пациентов с шейно-черепным синдромом по группам

Примечание * — достоверность различий с контрольной группой, р < 0,05

У пациентов второй группы уже исходно имел место сдвиг баланса ВНС в сторону преобладания симпатического звена (ЫТНР 2,9±0Д1), низкочастотная составляющая спектрограммы оказалась в 1,7 раза выше контрольных показателей (О7 49,7±2,4 % против 29,2±1,1 %) При проведении разгибательно-рота-ционной пробы было отмечено возрастание в 2,1 раза доли волн очень медленного периода (с 33,0±1,5 % до 69,9+3,2 %), тогда как в контрольной группе — только в 1,3 раза (с 32,0±1,0 % до 41,3±1,9 %) (рис 1) Аналогичные изменения наблюдались и при исследовании вегетативного обеспечения индекс вагосимпа-тического взаимодействия превышал контрольные показатели в 1,8 раза, индекс централизации — в 3,9 раза (рис 2, 3) Указанное свидетельствовало о переходе регуляции с рефлекторно-сегментарного уровня руководства на более медленный, а, следовательно, менее эффективный — гуморально-метаболический, а также о преобладании эрготропных влияний и патологической фиксации фазиче-ского моторно-вегетативного системокомплекса (Баевский Р М, 2001)

Изучение церебральной гемодинамики у пациентов с ШЧС показало, что в I группе (у лиц с преобладанием активности ПСНС) изменения мозгового кровообращения касались преимущественно вертебробазилярнош бассейна и проявлялись статистически значимым снижением объемной скорости кровотока в позвоночной артерии справа—в 1,5 раза по сравнению с контрольными значениями (табл 1)

Таблица 1

Показатели ультразвукового дуплексного сканирования сосудов шеи у больных с различными вариантами вегетативной регуляции при шейно-черепном синдроме (М±т)

Группа обследованных Бассейн артерии Показатели кровотока

PI (уел ед) Vvol (мл/мин)

справа слева справа слева

I группа (п = 84) ВСА 1,52±0,08 1,64±0,07 269,7+9,1 286,0±8,3

ПА 2,19±0,09 1,98+0,09 54,1±2,7* 62,5±3,1

II группа (п = 52) ВСА 2,21±0,10* 2,10+0,08* 233,6±11,4 238,4±7,0

ПА 2,47±0,12* 2,28±0,09* 52,0±2,6* 55,2±2,7*

Контрольная группа (п = 30) ВСА 1,63±0,07 1,47±0,06 243,8±6,1 261,3+11,7

ПА l,82dt0,05 1,69±0,07 82,3±4,1 74,5±2,9

Примечание ВСА — внутренняя сонная артерия, ПА-позвоночная артерия, Р1 — индекс пульсации, Ууо1 — объемная скорость кровотока,* — достоверность различий с контрольной группой, р<0,05

Во П группе больных (с преобладанием влияний симпатической нервной системы (СНС) и надсегментарных вегетативных структур) изменения церебральной гемодинамики оказались более выраженными и наблюдались не только в позвоночных артериях, но и в сосудах каротиднош бассейна Об этом свидетельствовало достоверное увеличение (в 1,3-1,4 раза) индекса пульсации во внутренней сонной и позвоночной артериях Различия объемной скорости кровотока в ПА относительно контрольных значений составили 1,6 раза справа и 1,3 раза слева (р<0,05) Объемная скорость кровотока по ВСА незначительно (на 4,2 % справа и 9 % слева) уступала таковой в контрольной группе, что позволяло говорить об отсутствии компенсаторной стимуляции гемоциркуляции в сонных артериях

Выявленные изменения показателей гемодинамики позволяют предполагать, что у пациентов I группы дуги патологических рефлексов, лежащие в основе ан-

гиоспазма, замыкаются на уровне сегментарного аппарата ВНС, поэтому их эффекты более локальны и связаны только с ПА У больных П группы ведущую роль в формировании ШЧС играет надсегментарный аппарат, результатом чего является спазм магистральных артерий обоих церебральных бассейнов

Предположение о ведущей роли надсегментарных эрготропных структур в патогенезе ШЧС у пациентов II группы подтверждалось большей выраженностью психовегетативных нарушений по сравнению с I группой (табл 2)

Таблица 2

Психофизиологические показатели у пациентов с различными вариантами вегетативной регуляции при ШЧС (баллы, М±т)

Название теста I группа (п = 84) II группа (п = 52)

Индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее 16,8±0,81 21,3±1,03

10-балльная визуальная аналоговая шкала боли 4,6±0,23 7,2±0,32*

Индекс РР1 2,9±0,12 4,4±0,19*

Шкала Кови 4,3±0,20 6,2±0,28*

Примечание * — достоверность различий между П и I группой, р<0,05

Так, уровень алгий по визуальной аналоговой шкале в 1,6 раза превышал аналогичный показатель лиц с активацией ПСНС, а значения индекса РР1 — в 1,5 раза, что говорило о большей выраженности эмоциональной окраски боли Наличие тревожного состояния (6 баллов и выше по шкале Кови) выявлялось в 1,4 раза чаще у пациентов второй группы (65,4 % больных против 45,2 %) Согласно индексу нарушения жизнедеятельности при болях в шее во второй группе тяжелые изменения наблюдались в 5,6 раз чаще, чем в первой (13,5 % пациентов против 2,4 %)

Анализ спондилограмм показал, что среди пациентов II группы первая и вторая степени тяжести дегенеративно-дистрофических изменений ШОП встречались в 1,5 раза чаще, а третья — почта в 4 раза реже, чем в I группе больных Указанное позволяло говорить о том, что патология шейного отдела позвоночника у больных с активацией ваготропных влияний играла более значимую роль в формировании ШЧС, чем у лиц со стимуляцией симпатической нервной системы

Таким образом, изучение особенностей вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и психофизиологического статуса пациентов позволило выделить два патогенетических варианта формирования вегетативно-сосудистых нарушений при шейно-черепном синдроме При первом варианте (61,8 % больных) ключевым механизмом развития ШЧС являлась патология вегетативных образований на уровне периферических нейронов и сегментарного аппарата, возникающая в результате функциональных или дегенеративных изменений позвоночного столба и мьпдечно-связочных структур шейного региона Об этом свидетельствовали гиперстимуляция парасимпатического компонента ВРС, изменение гемодинамики в вертебробазилярном бассейне без отклонений показателей каро-тидного кровообращения, выраженность рентгенологической симптоматики и умеренность психовегетативных нарушений Возможно предполагать, что хроническое воспаление, ишемия, рубцовые изменения, а также механическое воздействие дегенеративно измененных тканей позвоночника инициируют гиперактивацию соответствующих вегетативных нейронов, чья самоподдерживающаяся деятельность, а также низкая «управляемость» ведет к развитию симпаталгий,

спазму a vertebralis и нарушению вертебробазилярного кровообращения (Кры-жановский Г Н , 1997, Шмидт И Р, 2001, Верещагин Н В , 2001)

При втором варианте (38,2 % пациентов) триггерным моментом в развитии изменений опорно-двигательного аппарата и церебральной гемодинамики возможно считать патологические влияния со стороны центральных эрготропных структур — психовегетативный симптомокомплекс, являющийся результатом невротических и психофизиологических расстройств (Вейн А М, 2003) На это указывали преобладание в спектре ВРС влияний СНС и надсегментарных автономных образований, изменение мозговой гемодинамики как в вертебробази-лярном, так и в каротидном бассейнах, меньшая выраженность рентгенологической симптоматики, а также более значимые психофизиологические нарушения в сравнении с больными первой группы В данном случае возможно предполагать, что дезинтеграция деятельности вегетативной нервной системы на уровне надсегментарных структур приводила к формированию неадекватной регуляции сосудистого и мышечного тонуса на периферии, инициируя сначала функциональные, а со временем и органические изменения в опорно-двигательном аппарате (Баевский Р М, 2001) При этом катехоламинергическая гипе-ракгивность способствовала патологическому преобладанию катаболических процессов и тканевой ишемизации, в т ч в системе мозгового кровообращения (Москвин С В , 2003) Кроме того, нарушалось нормальное соотношение фази-ческого и тонического мышечного тонуса, что приводило к активизации миофас-циальных триггерных пунктов, запускало локальный спазм мускулатуры шейно-грудного региона, становилось причиной функционального блокирования позво-ночно-двигателышх сегментов ШОП и дегенеративно-дистрофических изменений в нем (Тревелл Дж., Симоне Д Г, 1989, Левин О С, 2004) Указанное, помимо центральных эрготропных влияний, поддерживало спазм позвоночной артерии, тем самым формируя порочный круг шейно-черепного синдрома (Миненков В А, Шмидт И Р, 2000, Hall J Е, 2000) По-видимому, при втором варианте ШЧС основной причиной спазма ПА и хронической ишемии головного мозга служило формирование классической патологической системы психосоматического синдрома с локализацией детерминанты и генератора патологически усиленного возбуждения на уровне надссгментарного аппарата ВНС (Крыжановский Г Н, 1997, Алексацдер Ф, 2002, Вейн А. М, 2003)

Динамика показателей вегетативной регуляции, мозгового кровообращения и психофизиологического статуса при шейно-черепном синдроме на фоне лазеротерапии и КВЧ-пунктуры

Для оценки эффективности терапии в каждой из групп методом случайной выборки были выделены подгруппы сравнения (А) и исследования (Б) Базисное лечение включало медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные средства, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, блокаторы диаминоксидазы) и массаж шейно-воротниковой зоны В подгруппах исследования помимо базисного лечения применялась дифференцированная немедикаментозная коррекция

Учитывая выраженное симпатолитическое (трофотропное^ действие низкоинтенсивного лазерного излучения, при преобладании симпатических влияний методом выбора была монотерапия лазером (Буденок Ю А, 2005) При этом акцент был сделан на общем воздействии лазеротерапии на организм пациента, поскольку ведущим звеном патогенеза у данной группы больных являлся пси-

ховегетативный симптомокомплекс (Буйлин В А , 2006, Marti Р , 2002) НИЛИ обладает многогранным влиянием на метаболизм, активируя процессы тканевого дыхания и снижая уровень перекисного окисления липидов (Калинкин А А и соавт, 2001, Брилль Г Е и соавт, 2006) Кроме того, установлено прямое анальгезирующее и антиишемическое действие лазеротерапии она снижает чувствительность ноцицепторов, способствует раскрытию нефункционирую-щих капилляров, стимулирует коллатеральное кровообращение и ангионеоге-нез, а при использовании общих методик (надсосудистое облучение) — повышает кислородную емкость крови (Илларионов В Е , 2001, Ribeiro М S , 1998) Согласно данным А А Миненкова (1997), В В Скупченко (2000) при стимуляции парасимпатических влияний лазеротерапия имеет гораздо меньшую эффективность, чем при преобладании симпатической активности, вызывая более, чем в 70 % случаев неблагоприятные реакции в виде обострения вегетативной симптоматики, что связывается с системным симпатолигическим (ваштониче-ским) эффектом НИЛИ Поэтому при активации парасимпатических механизмов регуляции проводилась двухэтапная методика лечения на первом этапе применялась КВЧ-пункгура, способствующая стимуляции симпатических влияний, на втором — в условиях более адекватного вегетативного баланса — комбинация КВЧ-пунктуры и лазеротерапии Положительное влияние КВЧ излучения при первом варианте ШЧС можно связать не только с нормализующим действием на вегетативную регуляцию, но и со специфическими изменениями клеточного метаболизма Работами В М Михайлова (2000), Е Н Чуяна (2003) показано модулирующее влияние КВЧ-терапии на биохимические реакции, инициируемые аденилатциклазой и циклическим аденозинмонофосфатом, что важно для уменьшения гиперакгивности нервных клеток (Крыжановский Г Н, 1997) Подключение низкоинтенсивного лазерного облучения проекции шейного симпатического ствола позволяет усилить анальгезирующий, спазмолитический и антиишемиче-ский эффекты КВЧ-терапии, снизить уровень перекисного окисления липидов, что также способствует нормализации функционирования вегетативных нейронов (в т ч позвоночного сплетения) и оптимизации церебральной гемодинамики в более короткие сроки (Путилина М В , Козлов В И, 2002)

К завершению курса терапии оказалось, что нормализация вегетативного баланса наблюдалась у 57,4 % пациентов в подгруппах исследования и лишь у 35,3 % больных в подгруппах сравнения (табл 3)

Так, в группе лиц с гиперактивацией парасимпатических механизмов регуляции критериям адекватного баланса отделов автономной нервной системы после лечения отвечали 61,9 % осмотренных в подгруппе IA (сравнения) и 81,0 % — в подгруппе Ш (исследования), что превышало исходные значения в 1,6 и 2,4 раза соответственно (р<0,05) Адекватная вегетативная реактивность и обеспечение после лечения регистрировались в К подгруппе в 1,5 раза чаще, чем в IA, указывая на более высокую эффективность оптимизированной физическими факторами терапии У пациентов ПБ подгруппы (с исходным преобладанием СНС и центральных эрготропных влияний, в лечении которых применялась терапия лазерным излучением) эутония отделов ВНС наблюдалась к концу курса коррекции в 1,4 раза, а адекватное вегетативное обеспечение — в 1,3 раза чаще, чем в подгруппе сравнения (ПА) соответственно Указанное можно связать с оптимальным перераспределением регуляторных процессов между сегментарным и надсегменгарным аппаратами ВНС, наиболее выраженным в подгруппах исследования

Таблица 3

Динамика распределения типов вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения у лиц с шейно-черепным синдромом на фоне лечения (% от числа больных в подгруппе)

Характеристики вегетативной Подгруппа пациентов

Типы 1А ш ПА ПБ

регуляции (п = 42) (п = 42) (п = 26) (п = 26)

Вегетативный тонус Эутонический (нормальный) 38,1 61,9* 33.3 81,0*# 0 53,8* 0 73,1 *#

Симпатико- 0 0 100 100

тонический 0 0 46,2* 26,9*#

Парасимпатико-тонический 61,9 38,1* 66,7 19,0*# 0 0 0 0

Вегетативная Адекватный 0 0 80,8 88,5

реактивность 50* 76,2*# 88,5 96,2

Гиперсимпатико-тонический 0 0 0 0 19,2 11,5* 11,5# 3,8*#

Асимпатико- 100 100 0 0

тонический 50* 33,84 0 0

Вегетативное обеспечение Нормальный (адекватный) 19,0 47,6* 21,4 73,8*# 0 57,7* 0 16,94

Избыточный 81.0 78,6 0 0

52,4* 26,2*# 0 0

Недостаточный 0 0 0 0 100 42,3* 100 23,1*#

Примечание в числителе указаны значения показателей до лечения, в знаменателе — после лечения, * — достоверность различий относительно исходных значений, р<0,05, # — достоверность различий между подгруппами исследования (Б) и сравнения (А), р<0,05

Исследование вегетативной реактивности и обеспечения в первой группе свидетельствовало об уменьшении выраженности парасимпатических влияний и повышении активности симпатической системы на предъявленную нагрузку Так, на фоне пробы Нилена-Барани, индекс вагосимпатического взаимодействия (и/ИР) в Ш подгруппе вырос в 10,6 раза, тогда как в 1А подгруппе (с общепринятым лечением) — в 4,3 раза, причем уже к четвертому сеансу этот показатель статистически значимо отличался между подгруппами (рис 4)

Указанное согласуется с данными А А Курочкина (2001), И П Бобровниц-кого (2006) и объясняется оптимизирующим воздействием электромагнитных колебаний КВЧ диапазона на вегетативную регуляцию, позволившим адекватно подготовить пациентов к НИЛ И и избежать неблагоприятных побочных реакций Оценка вегетативного статуса у лиц с превалированием в спектре ВРС симпатических и центральных эрготропных влияний на фоне лечения позволяла говорить об уменьшении выраженности патологического влияния со стороны надсегментарных автономных структур, что более значимо проявлялось во ПБ подгруппе, где применялась лазеротерапия Так, снижение индекса централизации составило 3,3 раза в основной подгруппе (II Б) против 1,5 раз в подгруппе сравнения (ПА) (рис 5)

О 2 4 6 8 10 12

подгруппа сравнения - ■ - подгруппа исследования

Рис 4 Динамика индекса вагосимпатического взаимодействия (ЬР/НР7) при проведении пробы Нилена-Барани у пациентов I группы с шейно-черепным синдромом на фоне лечения Примечание * — достоверность различий между подгруппами исследования (Б) и сравнения (А), р<0,05

Рис 5 Динамика индекса централизации (1С) при проведении пробы Нилена-Барани у пациентов II группы с шейно-черепным синдромом

на фоне лечения

Примечание * — достоверность различий между подгруппами исследования (Б)

и сравнения (А), р<0,05

Таким образом, данные спектрального анализа вариабельности ритма сердца подтвердили обоснованность терапии с использованием лазера у лиц со стимуляцией симпатических и центральных эрготропньгх влияний, а также комбинирования КВЧ и НИЛИ при гиперактивации парасимпатических механизмов

При ультразвуковом дуплексном сканировании магистральных артерий головы установлено, что больший положительный эффект проводимой терапии на церебральную гемоциркуляцию был достигнут среди пациентов с преобладанием симпатических влияний, получавших лазеротерапию Указанное подтверждалось повышением в 1,3 раза объемной скорости кровотока в позвоночной артерии у лиц подгруппы исследования (11Б), тогда как в подгруппе сравнения (II А) идентичный параметр вырос в 1,2 раза У лиц с преобладанием парасимпатических влияний показатели объемной скорости кровотока по ПА к концу лечения приблизились к контрольным значениям При этом в подгруппе сравнения (1А) она увеличилась на 2,9 мл/мин справа и слева, тогда как в подгруппе исследования (1Б) — на 12,5 и 8,8 мл/мин соответственно (рис б) а)

Контрольная 1А подгруппа Ш подгруппа ПА подгруппа ПБ подгруппа группа

Контрольная 1А подгруппа 1Б подгруппа 11А подгруппа ПБ подгруппа группа

□ — ДО лечения, В — после лечения Рис 6 Динамика значений объемной скорости кровотока в позвоночной артерии (Ууо1, мл/мин) у больных ШЧС на фоне лечения а — показатели справа, б — показатели слева Примечание * — достоверность различий с контрольной группой, р<0,05, л — достоверность различий относительно исходных значений, р<0,05

При изучении психофизиологических параметров оказалось, что индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее у лиц с преобладанием ПСНС после терапии в подгруппе наблюдения (ГБ) был в 5,9 раза ниже исходных показателей, тогда как в подгруппе сравнения (1А) — в 3,1 раза (р<0,05) (табл 4)

Таблица 4

Динамика психофизиологических показателей у лиц с ШЧС

в группах стандартного лечения и оптимизированного иизкоинтенсивными физическими факторами (баллы, М±ш)

Название теста 1А подгруппа (а = 42) Ш подгруппа (п = 42) IIA подгруппа (п = 26) ПБ подгруппа (п = 26)

Индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее 17,0±0,78 5,5±0,26л 16,6±0,83 2,8±0,13*л 21,2±1,06 11,2±0,53л 21,4±1.00 7,1±0,32*л

10-балльная визуальная аналоговая шкала боли 4,5±0,22 2,2±0,11л 4,7±0,24 1,1±0,05*л 7,3±0,29 3,0±0,15л 7,0±0,35 1,5±0,06*л

Индекс РР1 2,9±0,14 0,7±0,03л 2.8+0,10 0,4+0,02*л 4,2±0,18 2,7±0,13л 4,5±0,20 1,7±0,08*л

Шкала Кови 4Д±0,19 2,8±0,14л 4,5±0,21 1,3±0,07*л 5.9±0,25 4,9±0,21 6,5±0,31 5,3±0,25

Примечание в числителе указаны значения показателей до лечения, в знаменателе — после лечения, * — достоверность различий между подгруппами исследования (Б) и сравнения (А), р<0,05, л — достоверность различий относительно исходных значений, р<0,05

Среди пациентов с преобладанием симпатических влияний средние значения указанного индекса после терапии в подгруппе исследования (11Б) уменьшились в 3 раза, а в подгруппе сравнения (ПА) — в 1,9 раза Средний балл ал-гий в 1Б подгруппе снизился в 4,3 раза, во ПБ — в 4,6 раз, тогда как в подгруппах сравнения 1А и НА только в 2,0 и 2,4 раза соответственно Следует отметить, что НИЛИ в комплексе с общепринятой терапией оказалось недостаточно эффективным для коррекции тревожных расстройств у больных с преобладанием симпатических и центральных эрготропных влияний, о чем свидетельствовало отсутствие достоверного снижения баллов согласно шкале Кови

Вышесказанное определяет необходимость использования у данной категории лиц дополнительных методов лечения, обладающих седативным воздействием (психотерапия, психотропные препараты, транскраниальная электростимуляция)

Проспективное изучение вегетативных, гемодинамических и психофизиологических параметров на протяжении одного года у 63 человек (46,3 %) показало, что в подгруппах исследования состояние пациентов после терапии оставалось стабильным в период до 6 месяцев, тогда как в подгруппах сравнения — только до 3 месяцев Средняя продолжительность ремиссии вестибулярной и алгической симптоматики составила в основных подгруппах 9,4 месяца, а в подгруппах сравнения — 6,7 месяид, что в 1,4 раза меньше (р<0,05) При этом к концу периода наблюдения в подгруппах сравнения рецидив цефалгий и головокружения имел место у 60,0 % человек, тогда как в основных подгруппах — у 42,4 % (р<0,05)

Таким образом, результаты исследования свидетельствовали о более высокой эффективности при ШЧС программ реабилитации, дифференцированных в зависимости от исходного вегетативного статуса, включающих лазерную и КВЧ-терашпо

выводы

1 У 62 % лиц с шейно-черепным синдромом в возрасте 25-49 лет выявляется вегетативный дисбаланс в виде преобладания парасимпатических механизмов регуляции вследствие патологических влияний со стороны шейного отдела позвоночника на периферические вегетативные структуры, в 38 % случаев наблюдается выраженная дисфункция надсегментарного аппарата автономной нервной системы со стимуляцией симпатической активности, что позволяет считать психогенный фактор пусковым моментом в развитии заболевания

2 1 На фоне преобладания влияний парасимпатической нервной системы у больных шейно-черепным синдромом имеет место снижение объемной скорости кровотока по позвоночным артериям до 1,5 раз, что является следствием рефлекторного спазма вертебробазилярных сосудов При активации симпатического отдела вегетативной нервной системы выявляется снижение объемной скорости кровотока по аа УеПеЬгаИв — до 1,6 раза, а также увеличение индекса пульсации во внутренних сонных и позвоночных артериях до 1,4 раза, что отражает повышение периферического сосудистого сопротивления в соответствующих церебральных бассейнах

2 2 У пациентов с шейно-черепным синдромом и преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы наблюдаются более значимые, чем у пациентов с активацией парасимпатических механизмов регуляции, психофизиологические изменения, а именно — выраженность алгий (в 1,6 раза), эмоциональной окраски болей (в 1,5 раза), уровня тревожности (в 1,4 раза), что обусловлено ведущей ролью психовегетативного компонента в формировании заболевания

3 1 Повышение симпатической активности у лиц с шейно-черепным синдромом является основанием к применению низкоинтенсивного лазерного излучения за счет его ваготонического воздействия, а при преобладании парасимпатических влияний — комбинации лазеротерапии и крайневысокочастотной пунктуры, позволяющей снизить напряженность парасиматических механизмов регуляции

3 2 Комплексное лечение, включающее лазеротерапию или комбинацию лазерной и крайневысокочастотной терапии, оптимизирует вегетативную регуляцию (нормализация вегетативного тонуса наблюдается в среднем в 57 % случаев), церебральную гемодинамику (объемная скорость кровотока в позвоночных артериях увеличивается до 1,3 раза), психофизиологический статус (выраженность алгий и значения индекса нарушения жизнедеятельности при болях в шее снижаются в 3,0-5,9 раза), что достоверно отличается от исходных значений и превышает аналогичные показатели в подгруппах общепринятого лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных шейно-черепным синдромом при ультразвуковом дуплексном сканировании экстракраниальных отделов магистральных артерий головы следует рассчитывать индекс пульсации и объемную скорость кровотока, которые являются более информативными, чем общепринятые, критериями диагностики церебральных сосудистых нарушений

2 При разработке оздоровительных программ у пациентов с шейно-черепным синдромом необходимо проводить изучение состояния вегетативной регуляции по

данным спектрального анализа вариабельности ритма сердца с оценкой вегетативной реактивности на фоне модифицированной пробы Нилена-Барани

3 В коррекции вегетативно-сосудистых нарушений при шейно-черепном синдроме у лиц с повышением симпатической активности методом выбора является лазерная терапия, включающая облучение синокаротидной области, шейно-грудных паравертебральных зон и лазеропунктуру биологически активных точек, обладающих симпатолитическим и седативным воздействием Преобладание парасимпатических влияний служит основанием для комбинированного применения крайневысокочастотной пункгуры и последующего лазерного облучения шейно-грудных паравертебральных зон При этом воздействие крайневысокочастотным излучением следует проводить в режиме низкочастотной модуляции (3,8-8,0-9,45 Гц) на биологически активные точки в проекции симпатического ствола и надпочечников, специальные точки при вагото-нии Курс лечения должен включать не менее 10-12 процедур, с повторением через каждые 6 месяцев

4 У больных с преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы при коррекции тревожных нарушений рекомендуется дополнение лечебного комплекса методами, обладающими седативным воздействием (психотерапия, психотропные препараты, транскраниальная электростимуляция)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Григорьева Е Г , Жарова А А КВЧ-терапия в лечении вегетативно-сосудистых проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника у больных с сочетанными формами патологии // В матер 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых — Новосибирск, 2001 —С 221

2 Люткевич А А, Дробышев В А, Шашуков Д А Влияние магнитола-зерной терапии на психофизиологические и вегетативные показатели у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии // В матер 15-й науч-но-практ конф врачей «Актуальные вопросы современной медицины» — Новосибирск, 2005 — С 166

3 Люткевич А А, Дробышев В А, Иванилов Е А Немедикаментозная коррекция биомеханических и вегетативно-сосудистых нарушений при шейном остеохондрозе // В матер научно-практ конф с междунар участием, посвящ 70-летаю НГМА «Медицина и образование в XXI веке» — Новосибирск, 2005 — С 221-223

4 Люткевич А А Эффективность лазерной и КВЧ-терапии у больных с вегетативно-сосудистыми нарушениями на фоне шейной дорсопатии // В матер ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2006» — Новосибирск Сибмедиздат, 2006 — С 38-39 Доклад

5 Грибачева И А, Дробышев В А, Люткевич А А Нарушения вегетативной регуляции при шейных дорсопатиях и методы их коррекции // Сибирский консилиум — Новосибирск, 2006 — № 4 — С 49-52

6 Люткевич А А Лазерная и КВЧ-терапия в лечении вегетативно-сосудистых нарушений при шейных дорсопатиях // В матер II научно-практ конф врачей «Современные аспекты восстановительной медицины» — Новосибирск Сибмедиздат, 2006 — С 22-24 Доклад

7 Дробышев В А, Люткевич А А Состояние вегетативной регуляции при шейно-черепном синдроме и ее значение в выборе метода коррекции // Вестник новых медицинских технологий — Тула, 2006 — Т ХШ, № 4 — С 105-107

8 Люткевич А А, Дробышев В А, Несина И А Опыт применения лазерной и КВЧ-терапии при шейно-черепном синдроме // В матер первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед 2007» — Москва, 2007 —С 176-177 Доклад

9 Люткевич А А, Дробышев В А, Несина И А Опыт применения КВЧ и лазерной терапии в лечении вегетативно-сосудистых нарушений при шейных дорсопатиях // Сибирский научный вестник — Новосибирск ННЦ РАЕН «Ноосферные знания и технологии», 2007 — С 44-49

10 Люткевич А А Состояние вегетативной регуляции у больных с шейно-черепным синдромом и артериальной гипертензией как критерий выбора метода коррекции // В матер ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» — Новосибирск Сибмедиздат, 2007 — С 32-33 Доклад

11 Дробышев В А, Люткевич А А Влияние низкоэнергетической физиотерапии на вегетативные показатели у больных с шейно-черепным синдромом // В матер П научно-практ конф врачей «Современные аспекты восстановительной медицины» — Новосибирск Сибмедиздат, 2007 — С 43 — 45 Доклад

12 Люткевич А А, Дробышев В А Применение комбинации лазерной и КВЧ-терапии при вегетативных дисфункциях на фоне шейных дорсопатий // Тез докл межрегиональной научно-практ конф врачей «Электро- и светолечение в клинической практике» — Новосибирск Сибмедиздат, 2007 — С 52-56 Доклад

Соискатель

Люткевич А А

Список сокращений

АОП — активная ортостатическая проба

вне — вегетативная нервная система

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВРС — вариабельность ритма сердца

КВЧ — крайневысокочастотный

НИЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение

ПА — позвоночная артерия

пене — парасимпатическая нервная система

сне — симпатическая нервная система

шоп — шейный отдел позвоночника

шчс — шейно-черепной синдром

Ш7 — высокочастотный компонент сердечного ритма

1С — индекс централизации

ЬБ — низкочастотный компонент сердечного ритма

1ЯШ — показатель баланса симпатического и парасимпатического отде-

лов вегетативной нервной системы

Р1 — индекс пульсации

Ууо1 — объемная скорость кровотока

УЬБ — очень низкочастотный компонент сердечного ритма

Подписано в печать 21 03 2008 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура Times Ризография Уел печ л 1,0 Тираж 100 Йзд №41п-08 Заказ №56п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383)225-24-29 E-mail sibmedisdat@rambler ru

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел/факс (383)225-24-29

Актуальность темы. Вертеброгенная патология манифестирует в наиболее работоспособном возрасте, что ставит ее диагностику и лечение в ряд важнейших социально-экономических проблем (Жулев Н.М., 2001; Яхно H.H. и др., 2001; Kovacs F. et al., 2007). Известно, что в России заболевания опорно-двигательного аппарата занимают второе место по дням и третье - по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней (Шостак H.A., 2005). Острые дорсалгии отмечаются у 80-100% населения, у 20% имеют место хронические спондилогенные боли (Алексеев В.В., 2004). Склонность дорсопатий к затяжному рецидивирующему течению приводит к инвалидизации взрослого населения, сопоставимой по частоте лишь с патологией сердечно-сосудистой системы (Бондарь И.А., 2001; Кузнецов' В.Ф., 2004; Hurwitz et al., 2006). При этом поражения шейного отдела позвоночника занимают второе место после пояснично-крестцового (Ситель

A.Б., 2000; Попелянский Я.Ю., 2003).

Значительную роль в снижении качества жизни пациентов с шейными дорсопатиями играют вегетативно-сосудистые нарушения (Виберс Д. и др., 1999; Вейн A.M., 2003; Hill J.C. et al., 2007). Согласно Международной классификации болезней X пересмотра в рамках вегетативно-сосудистых расстройств на фоне шейных дорсопатий выделяется шейно-черепной синдром, которому соответствуют распространенные ранее термины «задний шейный симпатический синдром» и «синдром позвоночной артерии». К основным проявлениям заболевания относятся цервикалгии, вегетативные нарушения в виде цефалгий, кохлеовестибулярные и зрительные расстройства (Дуус П., 1998., Шмидт И.Р., 2001), выявляемые у 40-65% пациентов с шейными дорсопатиями (Попелянский Я.Ю., 2003, Кузнецов

B.Ф., 2004; Игнатова Т.В. и др., 2005). Дисфункция автономной нервной системы при шейно-черепном синдроме приводит к спазму позвоночной артерии и вертебробазилярной ишемии (Вознесенская Т.Г., 2000, Шмидт

И.Р., 2001), при этом патология мозгового кровообращения носит преимущественно рефлекторный характер (Гусев Е.И., 2001, Шихотинов В.В., 2005). В литературе недостаточно сведений о состоянии вегетативной регуляции у лиц с шейно-черепным синдромом и ее взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики (Попелянский Я.Ю., 2003, Зенков J1.P., Ронкин М.А., 2004). Изучение особенностей вегетативного статуса у лиц с шейно-черепным синдромом важно не только для уточнения механизмов формирования вертеброгенной цереброваскулярной болезни, но и для оптимального выбора лечебно-профилактических мероприятий.

Результаты общепринятой терапии шейно-черепного синдрома не всегда удовлетворяют врачей и пациентов, что делает актуальным поиск современных методов коррекции, к которым относятся низкоинтенсивное лазерное и крайневысокочастотное излучения (Чуян E.H., 2003; Шток В.Н., 2006; Москвин C.B., Купеев В.Г., 2007, Michels T. et al., 2007). Данные лечебные физические факторы, имея разнонаправленное влияние на симпатическую и парасимпатическую регуляцию, оптимизируют мозговое кровообращение и метаболизм ишемизированной ткани (Козлов В.И., 2001, Дробышев В .А., 2004; Москвин С. В., Буйлин В.А., 2006; Hoving J.L. et al., 2007). Указанное делает перспективным разработку дифференцированных (в зависимости от особенностей вегетативного статуса пациента) программ лазерной и крайневысокочастотной терапии шейно-черепного синдрома (Скупченко В.В., 1999, Михайлов В.М., 2000, Мусаев A.B., Балакишиева Ф.К., 2006; Боголюбов В.М., 2007).

В литературе отсутствует опыт дифференцированного применения лазерной и крайневысокочастотной терапии при данной патологии, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: выявить особенности вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у лиц с шейно-черепным синдромом и разработать патогенетически обоснованные программы лечения.

Задачи исследования:

1.Провести исследование вегетативной регуляции у больных шейно-черепным синдромом на основе показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца.

2.Оценить состояние мозгового кровообращения и психофизиологические характеристики у лиц с шейно-черепным синдромом в зависимости от особенностей вегетативной регуляции.

З.Разработать патогенетически обоснованные программы коррекции вегетативно-сосудистых расстройств.у больных шейно-черепным синдромом с использованием лазерной и крайневысокочастотной терапии и оценить их эффективность в сравнении с общепринятым лечением.

Научная новизна

Впервые выделены два патогенетических варианта шейно-черепного синдрома. Первый вариант характеризуется дисфункцией сегментарного аппарата вегетативной нервной системы, которая связана с поражением шейного отдела позвоночника и проявляется преобладанием парасимпатической активности, что отражает вертеброгенные влияния на вегетативную регуляцию. При втором варианте наблюдается дисфункция надсегментарных структур автономной нервной системы, проявляющаяся психовегетативной симптоматикой и активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обусловлено влиянием высшей нервной деятельности на вегетативную регуляцию.

Впервые выявлено, что у пациентов с шейно-черепным синдромом состояние параметров церебральной гемодинамики зависит от активности определенных звеньев вегетативной регуляции, а именно: на фоне преобладания парасимпатического отдела снижается объемная скорость кровотока в позвоночной артерии вследствие ее рефлекторного спазма. Активация симпатического отдела вегетативной нервной системы способствует повышению периферического сосудистого сопротивления в каротидном и вертебробазилярном бассейнах и характеризуется снижением объемной скорости кровотока, а также увеличением индекса пульсации в сонных и позвоночных артериях, что отражает особенности патогенеза сосудистых нарушений при данном синдроме.

Патогенетически обосновано дифференцированное (в зависимости от исходного состояния вегетативной нервной системы) применение различных методов коррекции: при симпатикотонии более эффективно низкоинтенсивное лазерное излучение, а при преобладании парасимпатических влияний . - комбинация крайневысокочастотной пунктуры и лазеротерапии.

Практическая значимость

На основе выявленных особенностей вегетативной регуляции у лиц с шейно-черепным синдромом разработаны дифференцированные программы коррекции вегетативных и цереброваскулярных нарушений, включающие-низкоинтенсивное лазерное и крайневысокочастотное излучение.

Показано, что лазеротерапию следует использовать у пациентов с преобладанием симпатических влияний, что приводит к улучшению показателей церебральной гемодинамики и психофизиологического статуса у больных шейно-черепным синдромом на фоне повышения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Установлено, что комбинированное воздействие крайневысокочастотным и низкоинтёнсивным лазерным излучением следует применять у лиц со стимуляцией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что оптимизирует показатели мозгового кровообращения и психофизиологические параметры у пациентов с шейно-черепным синдромом, повышая активность симпатических влияний.

Показано, что разработанные программы лазерной и крайневысокочастотной терапии увеличивают период ремиссии в 1,4 раза у больных шейно-черепным синдромом по сравнению со стандартным лечением.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущим звеном формирования и прогрессирования нарушений мозгового кровообращения при шейно-черепном синдроме является вегетативная дисфункция, имеющая вертеброгенный и психогенный генез.

2. Преобладание в генезе шейно-черепного синдрома психогенного или вергеброгенного фактора определяет направленность изменений вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и психофизиологических параметров.

3. Лечебные программы, учитывающие состояние вегетативной регуляции, эффективно корригируют вегетативные нарушения, церебральную гемодинамику, а также психофизиологический статус у пациентов с шейно-черепным синдромом.

ВЫВОДЫ

1.У 62% пациентов с шейно-черепным синдромом в возрасте 25-49 лет выявляется вегетативный дисбаланс в виде преобладания парасимпатических механизмов регуляции вследствие патологических влияний со стороны шейного отдела позвоночника на периферические вегетативные структуры; в 38% случаев наблюдается выраженная дисфункция надсегментарного аппарата автономной нервной системы со стимуляцией симпатической активности, что позволяет считать психогенный фактор пусковым моментом в развитии заболевания.

2.1. На фоне преобладания влияний парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у больных шейно-черепным синдромом имеет место снижение объемной скорости кровотока по позвоночным артериям до 1,5 раз, что является следствием рефлекторного спазма вертебробазилярных сосудов. При активации симпатического отдела вегетативной нервной системы выявляется снижение объемной скорости кровотока по аа. уеЛеЬгаНэ - до 1,6 раза, а также увеличение индекса пульсации во внутренних сонных и-позвоночных артериях до 1,4 раза, что отражает повышение периферического сосудистого сопротивления в соответствующих церебральных бассейнах.

2.2. У пациентов с шейно-черепным синдромом и преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы наблюдаются более значимые, чем у лиц с активацией парасимпатических механизмов регуляции, психофизиологические изменения, а именно - выраженность алгий (в 1,6 раза), эмоциональной окраски болей (в 1,5 раза), уровня тревожности (в 1,4 раза), что обусловлено ведущей ролью психовегетативного компонента в формировании заболевания.

3.1. Повышение симпатической' активности у лиц с шейно-черепным синдромом является основанием, к применению низкоинтенсивного лазерного излучения за счет его ваготонического воздействия, а при преобладании парасимпатических влияний — комбинации краиневысокочастотнои пунктурьг и лазеротерапии; позволяющей снизить напряженность иарасиматических механизмов регуляции.

3.2. Комплексное лечение, включающее лазеротерапию или комбинацию лазерной и крайневысокочастотной терапии, оптимизирует вегетативную; регуляцию' (нормализация вегетативного тонуса наблюдается в среднем в 57% случаев), церебральную гемодинамику (объемная скорость кровотока.в позвоночных: артериях увеличивается до 1,3 раза), психофизиологический статус (выраженность- алгий ' и значения индекса нарушения жизнедеятельности при болях в шее снижаются в 3,0-5,9 раза), что достоверно отличается от исходных, значений и превышает аналогичные , показатели в подгруппах;общепринятого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. . У больных шейно-черепным синдромом; при ультразвуковом; дуплексном сканировании экстракраниальных- отделов . магистральных артерий; головы следует рассчитывать индекс пульсации и объемную скорость кровотока, которые являются более информативными, чем общепринятые, критериями диагностики церебральных сосудистых нарушений. г

2. При разработке оздоровительных программ у пациентов с шейно-черепным синдромом необходимо проводить изучение состояния вегетативной регуляции по данным спектрального анализа вариабельности ритма сердца с оценкой вегетативной реактивности на фоне модифицированной пробы Нилена-Барани.

3. В коррекции вегетативно-сосудистых нарушений при шейно-черепном: синдроме у лиц с повышением симпатической активности методом выбора является лазерная терапия, включающая облучение синокаротидной области, шейно-грудных паравертебральных зон и лазеропунктуру биологически активных точек, обладающих симпатолитическим и седативным воздействием. Преобладание парасимпатических влияний служит основанием для комбинированного применения крайневысокочастотной пунктуры и последующего лазерного облучения шейно-грудных паравертебральных зон. При этом воздействие крайневысокочастотным излучением следует проводить в режиме низкочастотной модуляции (3,8-8,0-9,45 Гц) на биологически активные точней в проекции симпатического ствола и надпочечников, специальные точки при ваготонии. Курс лечения должен включать не менее 10-12 процедур с повторением через каждые 6 месяцев.

4. У больных с преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы при коррекции тревожных нарушений рекомендуется дополнение лечебного комплекса методами, обладающими седативным воздействием (психотерапия, психотропные препараты, транскраниальная электростимуляция).