Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изменения в системе иммунитета у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний при использовании экстракорпоральной детоксикации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

. ЛИРЦМАН Ирина Вениаминовна

УЛД |б17:616-002 .з/ -036.882-085.38.015.2-78

ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ГНОШО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СХТОЯНИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСШШЩ

14.00.37 - Анестезиология.и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991 г.

Работа выполнена в Институте общей реаниматологии АМН СССР (директор - проф. В.Н.Свменов).

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Семенов В.Н.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Авруцкий М.Я.

доктор медицинских наук, профессор Салтанов А.И.

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится " "____1991 года в "14.00'

часов на заседании Специализированного совета (К.974.35.01) в Научно-исследовательском институте лазерной медицины ИЗ СССР. Адрес: Москва, ул. Студенческая, д. 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЛМ.

Автореферат разослан " "_1991 года.

Ученый секретарь Специализированного совета НИИЛМ МЗ СССР

доктор медицинских наук, профессор

В.И'.Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

. Терминальные состояния характеризу-

1 " Л. _

мтин глубоким нарушением фуннций различных физиологических систем. При этом изменения системы иммунитета.играют ведущую роль в развитии гене релиз о ванных гнойно-септических осложнений, которые удлиняют сроки пребывания (Зольных в отделениях реанимации и увеличивают'летальность. Дезинтеграция деятельности системы иммунитета происходит на фоне выраженной эндогенной интоксикации. В связи с этим все большее значение а реанимационной практике приобретают методы экстракорпоральной детоксикации, такие пак ультрафиолетовое облучение аутокрови, гомосорбция, плазма-фяреэ. Однако данные об иммунотропных эффектах этих методов-лечения в реанимационной практике довольно противоречивы. В ряде литературных источников (Мороз В.В., 1383; Малафеева Н.П.,1939;

Воп5<1оггг и., 1988) сообщается об иммуиокоррзгирулшзм влиянии экстракорпоральной детоксикации на клеточное и гуморальное звено иммунитета^ В других работах (А.чанченко В.Г. и соавт.,1908; Полуэнтов Л.В. и соавт., 31вЪвгг и., 1989) отмечено отсутствие эффекта или ухудшение понаэателой системы иммунитета после внлгь-чения в комплекс проводимой терапии методов экстранорпоральной детоксикации. Большинство этих данных получено по отношении в факторам иммунного ответа.

В то ет время данаюта течения гнойно-септических осложнений терминальных' состояний в значительной мере определяется состоянием системы естественной резистентности. Направленное изучение этого вопроса, а также выработка иммунологических показаний к проведению того или иного вида экстракорпоральной детоксикации, сравнение влияния этих методов на состояние- клеточного иммунитета и, особенно, его эффекторного звена является антуадьной проблемой для практической реаниматологии. .

ставили изучение особенностей нарушений иммунитета у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний для'оптимизации выбора метода экстракорпоральной датоксккации. В связи с поставленной целью б или сформулированы следуюпио задачи: I. Изучить состояние опсоно-фагоцитарной системы и ряда факторов клеточного .иммунитета у. больных с тнойно-септическими осложнениями терминальных состояний, в комплекс лечения которых:

,. Целью своего исследования т

били включен« методы экстракорпоральной датоксикации.

"2. Исследовать возможность оценки функционального состояния опсоно-фагоцитарной системы у больных реанимационного профиля о помошью метода хемилюминесценции.

3. Определить наиболее -информатиьныа показатели состояния системы иммунитета и ее изменения о процессе лечения.

- 4. Дифференцировать показания к проведению-различных методов экстракорпоральной детоксикащш с учетом данных иммунного статуса.

I,-Впервые показано, что эффективность экстракорпоральной детоксикащш связана с исходным состоянием опсоно-фагоцитарной системы,

■2. Впервые выполненные исследования функционального состо-я1шя опсоно-фагоцитарной системы методом хемилюминесцентного анализа у .больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний показали, что гиперактивация или супрессия активности нейтрофилов определяется самим фактом перенесенного терминального состояния, индивидуальной приспособительной реакцией 'Ш незначительно зависит от -этиологии патологического процесса.

.. 3. Исследование, хемилюминесценции нейтрофилов впервые позволило установить', что у-больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний ультрафиолетовое облучение аутокро-.■ви-оказывает незначительное стимулирующее влияние на опсоно-фа-гоцнтарную систему, гемосорбция способствует снятию умеренной ■ супрессии, 'а шгазмафврез обладает выраженным иммунокоррегируюшиы действием. - ~ . *•■ '. :. ..

..-.,-'-4. Установлены иммунологические показания к проведению того или иного вида экстракорпоральной детоксикащш. - ■'■'"...

1. Выбраны наиболее демонстративные-иммунологические тес- ' ты, которые характеризуют тяжесть и.характер нарушений факторов •несиецифичесиой зашиты у больных с гнойно-септическими осложнениями.

2. Показано, что выявленные нарушения коррелируют с клиническим состоянием больных.

3. Разработаны способы выбора показаний и противопоказаний к конкретным айда.« экстракорпоральной детоксикащш и способа объективной оценки их эффективности, что позволяет сократить сроки

нормализации основных физиологичоских к клинических .параметров у об следованно,4! категории больпих.

Основнш поло^е.ния.. оиносимио. уд ::'.г".'.ту

1. Исследования состояния система иммунитета и уровня интоксикации у Оолышх с гнойно-септичосними осложнениями терминальных состояний позволяют оптимизировать сроки ачлвчолия и методы проведения экстракорпоральной дэтоксиксции в комплексе проводимой терапии.

2. Исследование хамилюминэсцентного ответа нэйтрофилов объективно отражает функциональное соитошще опсоно-фагоцитарной

СЕСТвМЦ.

3. Ультрафиолетовое экстракорпорадыюо облучение аутокрова обладает незначительным сталирующим влиянием на опсоио-фагоцк-тарнуто систему и клеточное звено иммунитета.

4. Гемосорбция, наряду с детоасикацней, привода к снята» умеренной супрессии снстеич иммунитета.

5. Плаэкафервз у больннх с гиойко-сеагкчвскпмя осложнениями терминальных состояний оказывает тчгномодулируожзо яэйствкз.

Рвплдзацпд .розу^т.уатов ::; ■'тч. Г'отод оцоняк ($у!тдцпоя5Лйно-го состояния оясоко-фагогатярпой спстокн с пемоаьв рогпсг „.зиял хомшястпвецекзпп койтрэ^алов внедрен в практику отдаления роа-шялзщга городской плитпесаоз болзницк В .15 и 20. Результате исследования используются к работе клишгсзского отлзла Института обпей реаниматологам АМН СССР.

Адообаинд 1.-аб,о?ц. Основные положения работы долояпга нз мэздуияродном симпозиуме "Центральная нораия систомэ к поотреа-нпмациошия патология организма", Москва, 1939 г., научно-практической конференции ГВКГ им. Н,К.Бурдэняо "Клиническая длагнос-тика, состояние, еозмояности, перспектива", 1.'осявэг 1539 г.

По теме диссертации опубликовано 8 рабог.

Работа выполнена в Института обшай реаниматолога» А!£1 СССР (директор - профессор В.Н.Семенов), а отделениях реанимации Московских городских клинических больниц № 15 к № 20.

Структура и объем работы. Диссертация состспгта введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, охватушиглого 86 оточественних и 74 иностранных источников. ■ Работа, изложи¡ш на 140 страницах, иллюстрирована 10

рисунками и 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проьодоно обследование и лечение. 118 болышх обоего пола в возраста от 13 до лот с перитонитом различной этиологии, CQtlCr.COM, шювмониой. Все больные находились в отделении реанимации в тяжелом и крайне тяяелом состоянии. „

Для больных, находящихся в тяжелом состоянии - I группа (64 человека) били характерны меное выраженные расстройства гемодинамики, чом для крайне тяжелых пациентов - 2 группа (54 человека). Существенно вшо у тяколих больных был уровень суточного диуреза is показатель напряжения кислорода в капиллярной крови. Среда пациентов I группы было 37 больных, у которых при бактериологическом обследовании была высеяна монокультура, а среда крайне тяжелых танкх болышх било 20. Для тяжелых больных било характерно более низкое число компонентой микробных ассоциаций на I больного, чем для крайне тяколих - 2,3 ± 0,1 и 4,2 х 0,3 соответственно (р -с 0,05).

Дня больных обеих групп были характерны лейкоцитоз и лим-фопения с умоньшэнием процентного содержания рогудлторных субпо-пуллдиИ, но болоо вдракэшшй дефицит Т-аитивных лимфоцитов был у больных 2 группы.

Наиболее интересные закономерности были выявлены при оценке' связи степени тяжести состояния больных и уровня хемилюминос-цвнции койтрофилов. Тяжелое состояние четко коррелирует с гипор* активацией спонтанного хемилиминесцентного ответа, а крайнё тяжелое - с его ¡супрессией. У всех больных отмечался низкий уровень стимулированного золотистым стафилококком хемнлшинвсцент-ного (XI) ответа и индекса актиЕацик , отражавшего резервный потенциал нвйтрофилоа.

Анализируя, связь кжнико-кымунологическюс показателей с исходом патологического процеоса, можно отмэтить, что прогности-чпсии значимыми дня больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний балл возраст, уровень билирубина, показатель напряжения кислорода в капиллярной крови; число компонентов микробных ассоциаций на 1-го больного. Иммунологические тосты, коррелирующие с исходом заболевания, включали процентное содержание Т-актийных лимфоцитов, индекс активации нойтрофилоп.

Проводимую интенсивную терапию старались стандартизировать

у больных обеих групп.

По нозологическим группам больные распределились следующим образом (табл. I):

Распределение обследованиях больных по нозологическим ' грушам

Гоуипт.' больтк ■ Нозологические формы

т 1 Перитонит | Сепсис ! Пне ШОШ1Я

Всего больных 55 46 17

Благоприятней исход 36 25 II

Неблагоприятный исход 15 21 б .

Процент -тотальных исходов {%) 34,5 45,в 35,2

Сотраняшаяся на фоне традиционной тег/апли' яктонсизацкя, отсутствие пс^оттельной дшамики ша ухудее''"п Е.тиюко-лабора-торншс ранних л'ллуштло осяовшгаем.дол примувонея методов ьнст-раяорлоральиой дзтокекктвм. Ультрафиолет опс =• облучэиир аутокро-зи (КО), ткхлгйдая (1С) а плаэмафэроз (115) проэодопгоь на фо-яз тг.-;тольнсго гомунологетчесиого и лабораторного могаггоринга.Боле о высокая яроз'иостэтсская ценность первого определяется быстрой реакцией этих показателей ня изменение состояния больного.

УФО било вроввдэно 25 больным аппаратом МД -- "3 М "Изольда" по стандартной м-зтодй«е. Облучение проводили ттз расчета 2 мл/иг массы тела. ;

Гемосорбция была выполнена 27 пациентам аппаратами УЭГ-ОГ, УАГ-01, яког -2000 с использованием сорбентов марок СКН. Обшй объем перфузии "составлял-от I до 2 объемов циркулирующей крови.

Плазмаферез, о основном,, мешотчатый,' бил включен в: комплекс лечебных мероприятий 31 больному. Объем удаляемой за сеанс плазмы составлял от I до 2 литров.

Контрольную группу составил 31 больной.

Оценку биохимических показателей крови, кислотно-шелочно-го и газового состава крови, а также процентного содержания ре-гуляторных субпопуляций'лимфоцитов и регистрацию хемилюминесцен-шш нейтрофилов проводили до выполнения'того или иного метода

экстракорпоральной деток сикашш (ЗКДО), сразу по окончании н через сутни поело проведения процедуры. Пользовались общепринятыми лабораторными методиками.

Метод ха.швимнесцв21ЩЕ основан на физсческоа принципе регистрация фотонов, испускав них активными радиолами кислорода при переходе на болев низкий энергетический уровень. Ызтод прост п висок о чувствителен. Нейтрофилы дают высокий быстрый пик хешшшкеоценцан, что соответствует такому хэ характеру "респираторного гарыва". Определение спонтанной и стимулированной отафилококкои ХЛ проводили по методике С.М.Белоцкого (1988) на прибора, созданном по охемам, изловенным а ооответотвуших руководствах Дня оценки резервных возмоаноотей нейтрофилов использовали относительную величину индекса активации (ШД,)

по формуле: ■ ■

стимулированная ХЛ - опонтанная ХЛ

ИНД О--------;—:--------

спонтанная ХЛ

зтой процедуры у обследованной категории больных на обладает детоксицирушиы эффектом - уровень молекул средней массы снижается незначительно и недостоверно, у больных обеих груш (рио,1). Проведение УФО вызывает кратковременное, но достоверное повышение уровня Т-автявиих лимфоцитов, со снижением их процентного содержания через сутки в обеих группах. Влияние УФО на спонтанную ХЛ не приводит к снятию как активации, так и супреосии у обследованных больных. При добавочном микробном воздействии отмечены более близкие к нормальным величинам уровни ХЛ нейгрофилов. Индекс активации остается ниже 1,5 усл. ед. у больных обеих групп сразу после УФО, повышаясь у больных с благоприятным ис-

»/ ' - ' '

1. Сверхслабое свечение плазмы крова в клинической диагностике, М., 1974. :

2. Хемилюмишсцентный метод в биологии и медицине (аппаратура, методики, применение). М., 1975.

3. Биохемилшинесценция в сельском хозяйстве. Сборник научных трудов; М., 1986.

4 0.5

I г 5 1 £ ~

Рис.1 Динамика лабораторных показателей при проведении У10 /пояснения в тексте/: о - витавшие; Д - иогио-'"ие; 1;2;о+ этапы исследования; различия-мех-ду: * -этапчпя; ♦ -группами /при р <0.05/.

ходом через сутки до 2,15 усл. од.

Тч:йкм образом, проведение экстракорпорального ульграфголе-тового облучения аутокрови у вольных с гнойно-сэптпчеоиима оо-лошениями терминальных ооотояиий нэ способствует снижена» интоксикации, а шляшго ого на сиотоау иммунитета характеризуется кратковременный снятием умеренно вараявшшх аятивашш и супрессии при отсутствии значительного влияния на байте ршшдзцга иотещшо нэйтрофалов. На полярно вырагаиные нарушения функцш опооно-фагоцитаркой системы - ишорактивапи» и шрааанную супрессию, наблюдаемые у наиболее тяколых больных, УФО благоприятного ад2:я1шя по оказывает. ото обстоятельство определяет тактику применения УСЭ у ограниченного контингента больных.

Веяние геуосорбциц. Контингент больных, которым в яомп-лакс проводимой терапии была вклячана гемосорбция, отличался отсутствием полостольной динамика на фоне проводимой торалня, либо прогрессированием патологического процесса.

Проведзииз гоносорбции способствовало значительному свиданию интоксикации, оцененной по уровню молекул сродней кассы (рис.2 ), ч"1'0 клинически проявлялось сникзклем температуры, уменьшением тахикардии, прояснением сознания. Поме проседания гемосорбции откачено сяяжояеэ уровня обшего белка у больных обеих групп.

Процентное содержание Т-активкых лимфоцитов после проведения гемосорбции достоверно повысилось у больных' I группы. Наступающая сразу после процедуры гнперактивация деятельности опсо-но-фагоцктарной системы через сутки сменяется супрессией (по уровню спонтанной хемилюмикесценщш нейтрофилое). Угнетшшо спонташюго ХЛ ответа нейтрофилов, характерное для крайне тяжелого состоя1Шя больних, сохраняется и после проведения гемосорбции.

Хемилюминесценция нейтрофилов, измеренная при добавочной подобном воздействии - стимулированная ХЛ, при проведении гемосорбции увеличивается незначительно. Это свидетельствует об .отсутствии выраженного положительного шшяния этого метода деток-сикации на крайне низкие резервные возможности нейтрофилов у данной категории больных. Это подтвэрздаетея и динамикой индев-са активации при проседании гемосорбции.

Таким образом, гемосорбция оказывает несомнопнов выряиан-ное дотоксицируюпое действие у больных с гнойно-септическиш ос-

£д П.,

0.1

\

-0.1

и)

10

-2

^---,

УСАЛ*.

» ____ ____ _ и А

г.?

0.5

Рис . 2 Динамика дзоораторш.х показателе:1, при »ро»едсшиг ГС /пояснения ь тексте/: о -щ.чишие; 4 -иш-иошив;

- этапы пссдьлоишпн: различил г/ехду: # -этапами; + -группами /ьри 0.0!)/.

ловпвшшки терминальных состояний. Применение этого метода У больных с умеренной активацией систему кю»унатвта приводит к развитию гиперактивации, что сопровождается значительным выбросом токсических субстанций и дальнейшим укзньшешзм бактерицидного потенциала нейтрофилов. у болышх с укоренной супрзссией деятельности опсоно-фагоцитарной система гзыосорбшм окаенвавт нормализующее воздействие, уволкчкеая функциональную активность нейтрофилов. У больных с глубокой супрессией пропадание гомосорб-ции не прЕводят к кзл&ейому розульта-гу.

Дтздщв ддззмефероза,. Для болышх, которым бил проездов плазмафврвз, в большинстве случаев было характерно .падкие упорных рефракторных к традиционной терапии гг.ойло-соктстосках осложнений в отдаленном постреаникацкскном периода.

После проведения плазмафореза снизился урешнь молзкул средней массы у больных обеих групп (рис. 3). Откзчзио такко повышение уровня обпвго белка, что, счевкдао, связано кац с уменьшением интоксикаций, так и с адекватным возкзезпязы объема циркулирующей крови.

После проведения плазмафврвза к?.?лэдалось стойкое усалкчв-нив процентного •содзряания Т-активяых яЕмфоцатов.

Влияние плазмафореза на функциональное состелкиа опсопо-фагоцктараой састоми моею расценить как благоприятное, причем для больных обеих групп. Уменьшается гаперактгвацкя у тяжелых больных и супрессия у крайне тяжелых. Тенденция к уьбдгчг:аз кн-декса активации после плазмафэреза свидетельствует о коссглоции резервного потенциала нейтрофилов.

Таким образом, влияние плазмафэреза могно расцвшпч как нормализующее при различных формах нарушений системы иммунитета. Наряду 'сраженной дегонсинацией, плазмаферез способствзгаг нормализации активности опсоно-фагоцитарной системы как при со гипор-антивации, так и при супрессии, а характер эффекта этого метода детоксикации позволяет расценить ого как шмуйомодулируюшез.

На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что наиболее выраженное детоксикациояное воздействие оказывают у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями плазмафврез и гемосорбция. УФО у обследованной категории больных деток-сицируюшим действием обладает в незначительной степени. Что касается иммуноноррегируюпего влияния, то в полном смысле значения этого термина отвечает лияь плазмаферез. Этот метод способ-

«\0 имп/се^ уса.еа,- »а

•2.5 /

*л

♦ •1.5 / у

/ ■0.5

■ 1 . .......... г 1.. . , 1

Рис.З дипамина лабораторных показателей при проведении 1К /'пояснения В:тексте/: о -ыошиие; д -погасшие; 1;2;3 - этапы исследования; различия кезду: * -этапами; *■ -группаш /\\кл\ р*0.05/.

ствует нормализации активности опсоно-фагоццгарной системы как в случае ае пшерантквации, так и супрессии, обладая по сути иммуномодулируюшим действием. Как избыточная активация, тан и избыточная супрессия иммунитета крайне неблагоприятно скаэыва-гаоя на течении гнойно-септических процессов. Б случае угнетения активности и функциональных резервов нейтрофилов реализуется возможность генерализации процесса даже при использовании массивной антибактериальной терапии. Избыточная ективяцаа нейт-рофклов приводит к выработке большого 'количества поврежда^Еих субстанций, приводящих к развитию у больных "п&чукологлческого" дастресса и синдрома полиорганной недостаточности в дальнейшем.

В проводенннх наш исследованиях выявлено, что гемосорбция наряду с выраженным датоксицируюиим воздействием у больных с активацией опсоно-фагоцитарной системы вызывает е-о гипоравтива-цию сразу после процедуры с последующей супрэегазй через сутки. Это, вероятно, объясняется разрушением или ягешивацнэй найтро-фплов в процесса избыточного "респираторного взрыва". Напротив, применение гемосорбщш у больных с умеренной супрессией функциональной активности нойтрофалов способсгаувг повылехшз их спонтанной и стимулированной хемилюмянесцвнщга, что свидетельствует об умеренной активации, необходимой для успешного осугестьленяя бактерицидной функции нейтрофилами. У больных с глубокой суп-ресвией гемосорбция не вызывает достаточной активация опсоно-фагоцитарной системы.

Проведение УФО оказывает очень незначительное стимулирующее действие на систему иммунитета у больных о умеренно шракпн-ной интоксикацией. По-видимому, УФО не действует на сам токсический фактор, а лишь на клетки крови, чего недостаточно для снятия токсического эффекта.

Необходимость исследования у больных с тяжелыми гнойно-септрчесиими процессами перед проведением того иди иного метода детоксикации родеркания субполуляций лимфоцитов, оценки функциональной активности фагоцитарного звена диктуется стремлением избежать возможных негативных последствий включения этих методов в комплекс интенсивной терапии. .

Конкретный выбор метода детоксикации, сроки и кратность его применения определяются силой воздействия и точкой приложения каждого метода. Эти параметры меняются в зависимости от стенопа выраженности и уровня наруиений системы наспецифической

РСЗКСТ9!ГГН0СТИ у больных С ГНОЙНО-СОПТИЧОСНИМИ ОСЛОЖ1ШШШЯ1 терминальных состояний, при поступлении в отделение реанимации или ;;;е ухудшения состояния, требующего дополнительного назначении методов энстранорпоралъной детоксииацш.

Помимо признаков тяеолой интоксикации, нарушения функции печени и почек, виракающихся s повышении уровня молекул средней «accu, мочовшш, билирубина, расстройств водно - электролитного баланса, нарушения дыхательной фуннции легких, прояшшюшогося гнпоксемией, у обследованной категории больных выявлены нарушения системы иммунитета. Для них характерна лимфопения с уменьшение!.! содержания Т—, Т-антивных и Вм-лимфоцитов, различные варианты нарушений деятельности опсоно-фагоцитариой системы: по тину пшеран та нации или супрессии. На основании получошшх данных нами выделены слодуюшка формы клинико~иммунологаческих нарушений и принципы применения методов экстракорпоральной детоксикации (табл. 2).

Таблица 2

Принципы выбора метода экстракорпоральной детоксикации при различных формах «лшшко-иммунологэтесних

нарушений

Уровень НСМ (од.опт.ал ) т,; " ....... " л iУровень Сп: •¡ХЛЦ 1000 } ¡пмп/евн ) i Уровень (%) —С -■■■-■■ ....... Та¡Интерпретация ] 1 1 1 \ Метод выбора

<0,4 >4 <10 >40 Умеренная ин-токсииация с - умеренной активацией системы иммунитета УФО

>0,4 >10 >40 Внраканная ниток сикация с гиперактивацией системы иммунитета ris

<0,4 >2 <4 <40 Умеренная интоксикация и уморенная супрессия системы нммуклтота ПФ ГС

>0,4 <2 <40 Выражэнная интоксикация и выраженная супрессия система иммунитета ПФ

При уморенном повышении уровня МСМ до 0,4 ед. опт. пл., умеренной активации кэйтрофплов с уровнем спонтанной хамиламя-несценции в пределах 4-10 х Ю1* имп/сек и уровне Т-актишшх лимфоцитов более 40$ имеет место умеренная активация система иммунитета. У больных с гнойными и генерализованными осложнениями такая активация может рассматриваться как адекватная реакция организма на инфекционный процесс. Как правило, больные с такой формой нарушений хорошо "отвечают" на традиционную ия-фузконную, антибактериальную терапию и на нуждаются в дополнительном применении экстракорпоральной датоксикашш. При затяжном течении процесса с целью активации системы иммунитета у таких больных может бить рекомендовано применение ультрафиолетового облучения аутокрош.

При более выраженной интоксикация с уровнем МСМ более 0,4 ед. опт. пл.,гиперактивацки по уровня спонтанной ХЛ боле-о 10 х Ю3 имя /сек и уровнем Т-активних лимфоцитов более 40^ форма нарушений интерпретируется как виралзнная интоксикация в сочетании о избыточной активацией системы иммунитета. Методой выбора в зтой ситуации является плазмафарез. Праменвкио гамо-сорбцзш у таких больных противопоказано, тая как приводит к усугублению гиперактивации, что клаикчоекп сопровождаемся прох-россированиеы синдрома полиорганной недостаточности: почечкой недостаточности) вплоть до анурии, печеночной недостаточностю -нарастанием уровня билирубина, фермактв&ии, нестабильностью АД, требующей применения вазоцрессоров, кортшюстороидос, поракокп- . ем.легких с некоррегирувмой гипоясвшой и дальне йазм нараста:ш-ом интоксикации.

При относительно нввисояом уровне МСМ (менее 0,4 ед. опт. пл.), сочетающимся со снижением спонтанной ХЛ от 4 до 2 х КГ5 ию/сек и содержанием Та лимфоцитов мэнее 40$ форма нарушений рассматривается как соча ганке умеренной интоксикаций и умеренной супрессии система иммунитета. Методом выбора для больних с такой патологией является плазыаферез елк гемосорбцгя.

.В случае, если уровень МСМ более 0,4 ед. опт. пл., а сне-аание спонтанной ХЛ ниже 2 х 10^ иш /сек к уровень Т а-лиыфо-цитов ниже 40$, то имеет место отраженная интоксикация и выраженная супрессия иммунитета. Наиболее эффективным в этой ситуации является плазмафарез.

Как показано вызщ, добиться максимального эффекта того или

иного метода экстракорпоральной детоксикации и одновременно избежать возможных отрицательных последствий можно лишь учитывая весь комплекс имеющихся у больного патологических процессов. Особенно важным представляется оценить но тольно уровень интоксикации, но и состояние системы иммунитета с учетом данных о функциональных и резервных возможностях нойтрофилов. Практическое применение метода хемилюшшэсценции даже у больных реанимационного профиля подтвердило его воспроизводимость и клиничео-кую значимость.

ВЫВОДЫ

1. Изменения в системе иммунитета у больных с гнойно-септическими осложнениями' терминальных состояний могут проявляться как гиперактивацией, так и супрессией, информация о которых имеет большое значение при выборе метода коррекции. Степень выраженности этих изменений определяется, в основном, самим фактом перенесенного терминального состояния и незначительно зависит

от этиологии патологического процесса,

2. Наиболее информативны™ показателями, позволяющими оценить состояние напряженности системы иммунитета у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных-состояний являются содержание лимфоцитов и их субпопуляций, хомилюминесценция нейтрофилов. Наряду с'величиной уровня интоксикации, эти показатели являются определяющими в выборе показаний к проведению того или иного вида экстракорпоральной детоксикации.

3. Хемилюминэсценция нейтрофилов у больных с гнойно-септи-ческимй осложнениями реанимационного профиля" является интегральным показателем активности опсоно-фагоцитарной системы и непосредственно коррелирует с тяжестью состояния больных. Определение величины хемилюминосцентного ответа нойтрофилов является одним из наиболее доступных экспресс-методов оценни обшего состояния системы''иммунитета у обследованной категории больных.

_'4. УФО крови оказывает незначительное стимулирующее влияние на систему 'иммунитета и не обладает детоксицируюшим действием. '

, 5. Гомосорбция способствует значительному снижению уровня интоксикации и снятию умеренной супрессии факторов иммунитета. У больных с исходной активацией иммунной системы этот метод вызывает дальнейшую гиперактивацшо, что может привеоти « прог-

рессировашпо патологического процесса.

б.Цлазмаферез обладает выраженным детоксидирующим и имму-нокоррегируюшим действием как при гиперактивации, таи и при супрессии факторов иммунитета у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦЩ

1. Больным с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний рекомендуется проведение мониторинга состояния системы иммунитета и уровня интоксикации. Полученные данные позволяют оптимизировать сроки включения и методы проведения экстракорпоральном детоксикации в комплексе проводимой терагаш.

2. Для оценки функционального состояния нейтрофилоа у больных реанимационного профиля рекомендуется экспресс-метод исследования хемилюмикэсцентного ответа нейтрофилов.

3. Ультрафиолетовое экстракорпоральное облучение ауто;;рови рекомендуется больным с умеренно выраженной интоксикацией и умеренной активацией системы иммунитета.

4. Проведение гемосорбции в комплексе проводимой терапии целесообразно у больных с интоксикацией и умеренно выраженной супрессией иммунитета. При наличии ангивацзш иммунной систеш провздение гемосорбции противопоказано, так как приводят к усугублению имеющихся нарушений. В случае супрессии иммунитета проведение гемосорбции оказывается неэффективны?.;.

5. Так как плазмаферез оказывает шмуномодулируотое действие у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний, которое сочетается с мощным детокстхнруюшим эффектом, то этот вид экстракорпоральной детоксикации роаокандуется как при активации, так и при супрессии различной степени выраээняос-ти. '•

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. В.Н.Семенов, Ю.Л.Кушнер, К.П.Исаева, О.П.Врублевский, И.В.Лирцман, Компьютерная система аналкэа и отображения результатов исследования иммунологического статуса у больных реанимационного профиля // Анестезиология и реаниматология. - 1990. -№ 6. - С. 47-49.

2. В.В, Ерофеев, И.В.Лирцман, Резистентность нейтрофилов у

больных о гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний при использовании различных групп антибиотиков // В вн.: Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. УШ Республиканская научно-практическая конференция анестезиологов-реаниматологов Казахстана. - Алма-Ата - Целиноград. - 1989. - С. 30-32.

3. В.Н.Свменов, О.П.Врублевсний, Й.В.Лирцман, Н.П.Исаева, Ю.Л.Кушнер. Оперативная диагностика и коррекция вторичных имму-нодефицитных состояний с помощью компьютерной системы // В кн.: Клиническая диагностика (состояние, возможности, перспективы). Научно-праитичесная конференция ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - 1988. -С. 113-115.

4. А.И.Федан, С.А.Румянцева, О.П.Врублевсний, Й.В.Лирцман. Состояние системы неспецифячаской резиотентности организма у больных с хронической ишемией и гипоксией головного мозга // В кн.: Центральная нервная система и постреанимационная патология мозга. Международный симпозиум. - М. - 1989, - С. 174.

5. А.И.Федан, С.А.Румянцева, О.П.Врублевсяий, Й.В.Лирцман, В.В.Кордубан. Состояние иммунной системы у больных с дасциркуля-торной и постгшвдсической энцефалопатией при лечении гемосорб-цией // В кн.-: Материалы П Межреспубликанской конференции по де-токсинашш. - Андижан, - 1389, - С. 77-78,

6. О.П.Врублевский, Й.В.Лирцман, А.И.Федан, С.А.Рушшцева. Динамика показателей иммунитета у больных с дасцирнуляторной энцефалопатией при лечении эфферентными методами // В кн.: Материалы П Межреспубликанской конференции по детоксикации. -.Андижан.-1989. - С. 78-79.

7. О.П.Врублевсний, Г.Н.Мешеряков, И.О.Зако, Р.С.Овчаров, Й.В.Лирцман. Иммуномодуяируюший эффект перфузата гетерогенных легких на систему клеточного иммунитета у больных в критических состояниях // В кн.: 1У Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. - Одесса. - 1989. - С. 331-333.

8. Й.В.Лирцман,- О.Б.Фшгояова. Оценка влияния ультрафиолетового экстракорпорального облучения аутонроаи на некоторые показатели клеточного иммунитета у больных в терминальных состояниях. В печати.

Способ оптимизации экстренного выбора антибактериальных препаратов при лечении гнойно-септических осложнений у больных,перенесших терминальное состояние.Рационализаторское предложение по Институту обшей .реаниматологии АМН СССР й 53 от II.06.1989

ШРШЛЛН Крина Вениаминовна

шлшшя в системе ге.шштягл у гадышх с гноЛно-сштичкшш оашышми тждншшнш. состолши при использовании ЭКСТРАКОНЮРМЫЮЛ ДОГГСШКАЦИИ.

(Автореферат)

Подписано к печати 25.02.91 'Зориат 60x90 1/10 1,2 п.л. Уч.изд.л. 1,0 Тиран 100 Заказ 33

Ротапринт МЛСИ (НГУЗ-Ш), 109280, .Москва, Автозаводская, 16