Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Изменения связанного со здоровьем качества жизни хирургических больных на модели группы пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (клиническое исследование)

На правах рукописи

САФОНОВА ОКСАНА ВАСИЛЬЕВНА

ИЗМЕНЕНИЯ СВЯЗАННОГО СО ЗДОРОВЬЕМ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА МОДЕЛИ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ-2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мясников Альберт Дмитриевич; доктор медицинских наук, профессор Ходорковский Марк Анатольевич.

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится «#> февраля 2005 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.009 01 ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000 Россия, г. Воронеж. ул. Студенческая, д. 10, тел. (0732) 59-89-92.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им Н.Н. Бурденко МЗ РФ».

Автореферат разослан у. t &Ájf t 2005 г.

Ученый секретарь диссерталионного совета

Струков М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями Значительная часть страдает облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей, что составляет 2-3% обшей численности населения и 35-50% лиц старше 65 лет (М.И. Лыт-кинидр., 1980).

При естественном течении атероеклеротического процесса, в частности в аортоподвздошном сегменте, более трети больных умирают в течение 5-8 лет от начала болезни, 25-50% из них за тот же период времени переносят ампутацию пораженной конечности. Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность - 15% (А.В. Покровский, 1979,1996).

Результаты реконструктивных операций на артериях нижних конечностей изучены достаточно хорошо, однако тенденции к уменьшению ранних и поздних осложнений не наблюдается (М.Д. Князев и др., 1974; ЛИ Клионер и др., 1981; Г.Л. Ратнер и др., 1985; А.В. Покровский, 1996; Fontaine R., 1973; Elert Oetal., 1977). Кроме того, некоторые больные, успешно перенесшие сосудистую реконструкцию, в послеоперационном периоде предъявляют ряд жалоб, не позволяющих однозначно утверждать об успехе операции.

С целью оценки субъективных ощущений пациента введено понятие «качество жизни» (КЖ) (Anderson JP et aL, 1982). Наиболее распространенными способами изучения качества жизни являются опросники. Одним из них, часто используемых при оценке КЖ больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК). является Medical Outcomes Study Group Short-Form 36. SF-36 создан для удовлетворения минимальных психометрических стандартов, необходимых для групповых сравнений. Восемь шкал опросника представляют собой наиболее часто измеряемые в исследованиях понятия здоровья и наиболее зависимы от болезни и лечения.

РОС. • U-КАЯ

< ..л

Неадекватная опенка самим пациентом результатов оперативного лечения заставляет задуматься о необходимости более тщательного анализа психологических аспектов качества жизни. в том числе структуры личности падиентов.

Существует два подхода к систематизации данных о личности. первый направлен на выделение и систематизацию черт личности и представляет собой группировку признаков с помощью факторного анализа, второй ориентирован на выделение определенных типов личности и представляет собой группировку испытуемых В большинстве исследований обычно разрабатывается какой-либо один из этих подходов Оба вышеуказанных направления исследования личности представляют основу психодиагностического теста (ПДТ). предложенного выдающимися отечественными психологами В.М. Мельниковым в Л.Т. Ямпольским (В.М. Мельнике» и др., 1985)

Существует множество методик психологической коррекции личности. Широко используется позитивная психотерапия, основоположником которой является Носсрат Пезешкиан (X. Пезешкиан. 1993) Позитивная психотерапия является довольно эффективным методом, но очень трудоемким и длительным. Поэтому чаще всего с пелью достижения быстрого эффекта в дополнение к позитивной психотерапии применяется другой метод: психоанализ, поведенческая психотерапия, логотера-пия по Франкелю, нейролингвистическое программирование (НЛП) и пр.

До настоящего времени не проводилось исследований, обнаруживающих психогенного воздействия хронической ишемии нижних конечностей и реконструктивной операции, выполненной по этому поводу, на больного Не определялась взаимосвязь качества жизне и структуры личности пациента. Следовательно, больным с ХИНК не до це после операции психотерапия не назначалась.

На наш взгляд психотерапия в дополнение к стандартной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде является принципиально новым и достаточно важным моментом в

плане улучшения качества жизни больных и результатов артериальных реконструкций в целом. Цель исследования.

Повышение эффективности оперативного лечения хронической ишемии нижних конечностей с точки зрения качества жизни и индивидуально-типологических свойств личности больных.

Задачи исследования. 1. Выявить взаимосвязь качества жизни пациентов и клинических результатов реконструктивных операций на арте-■ риях нижних конечностей в разные сроки после вмешательства.

2 Оценить влияние раз чинных факторов на качество жизни пациентов и результаты артериальных реконструкций.

3. Определить показания к оперативному лечению хронической ишемии нижних конечностей с точки зрения индивидуально-типологических свойств личности больных,

4. Наметить пути улучшения качества жизни и разработать алгоритм консервативного лечения в послеоперационном периоде с учетом структуры личности больных.

Научная новизна.

В работе впервые подробно изучен психологический статус больных с хронической ишемией нижних конечностей с помощью психодиагностического теста и оценен по 14 десятибалльным шкалам.

Проведен корреляционный анализ данных качества жизни, полученных с применением второй версии опросника MOS SF-36. и структуры личности больных Обнаружена зависимость качества жизни больных от структуры их личности.

Отобрана группа психически неуравновешенных больных с высокими показателями уровня невроткзации. нуждающихся в психотерапии. Проведена позитиглая психотерапия в сочетании с нейролингвистическим программированием. Доказано существенное улучшение связанного со здоровьем качества жизни больных, склонных к неврозам и неврозоподобным состояниям, после проведенной позитивной психотерапии в сочетании с ней-ролингвистическим программированием.

Практическая значимость работы.

Обоснована и подтверждена целесообразность оценки связанного со здоровьем качества жизни больных с ХИНК как одного из основных критериев эффективности реконструктивной операции, что позволит оптимизировать лечебную тактику и в целом совершенствовать медицинское обслуживание.

Выявленная зависимость качества жизни больных от структуры их личности позволит прогнозировать изменения качества жизни после артериальной реконструкции и тем самым более дифференцированно подойти к определению показаний к оперативному лечению, то есть с учетом структуры личности больного.

Доказанное улучшение качества жизни психически неуравновешенных больных с высоким уровнем невротизации на фоне позитивной психотерапии в сочетании с НЛП, позволит применять этот метод на практике и таким образом улучшить результаты артериальных реконструкций с точки зрения качества жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Оценивая отдаленные результаты оперативного лечения хронической ишемии нижних конечностей атеросклеро-

. тического генеза, необходимо учитывать качество жизни больных как одного из основнъ/х критериев эффективности лечения.

2. Для более точной оценки качества жизни в послеоперационном периоде целесообразно исследовать психологический статус больных, в том числе структуру их личности.

3. В качестве оптимальной методики улучшения качества жизни больных, склонных к неврозам и неврозоподобным состояниям, рациональна применять позитивную психотерапию в сочетании с нейролингвистическим программированием.

Реализация результатов исследования.

Результаты настоящей работы применяются в повседневной практической деятельности отделения сосудистой хирургии

Тамбовской областной больницы, ангиологического кабинета Тамбовской областной поликлиники.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены на:

1. Юбилейной научно-практической конференции «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях», посвященной 85-детию 8ГМА им. H.H. Бурденко, Воронеж. 2003;

2. IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003;

3. VÜI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Москва. 2004.

4. Конференшш ((Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургия и кардиологии», посвященной 30-тетшо Саратовского кардиохирургического центра. Саратов, 2004;

5. X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2004.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 31 таблицей. Указатель литературы включает 95 отечественных и 97 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинические наблюдений и методы исследования

В основу настоящей работы положены наблюдения за 178 пациентами мужского пола с атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей, находившимися на обследовании и лечении в отделениях сосудистой хирургии Воронежской областной клинической больни-

цы и Тамбовской областной больницы с 2001 по 2003 гол Из них 104 оперированных (основная группа; и 74 неоперироьав-ных (контрольная группа) больных. Возраст пациентов основной группы варьировал от 36 до 75 лет (в среднем 57.19±8.02 лет). В основной группе больных с ИБ степенью ишемии по классификации R Fantame в модификации А.В Покровского было 40 (39%). с III степенью - 45 (43%). с IV-19 (18%) Плече-лодыжечный индекс давления ШЛИ) в среднем составил 0.34±0.13. минимальная дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) по ровной поверхности со скоростью 3.2 км/ч - 52.07x44.22 метра У 98 больных рентгенологически подтверждено окклюзионное поражение одного или нескольких сегментов артерий нижних конечностей. \ 6 - гемодинамически значимые стенозы аорто-бедренного и бедренно-подколеиного сегментов

Больные группы кок роля, которые имели противопоказания к оперативному лечению и получали в течение двух лет стандартную медикаментозную терапию (дезагреганты. ангио-протекторы. антиоксиданты и гилолшшдемические препараты), идентичны основной группе по полу, возрасту, показателям дистанции безболевой ходьбы плече-лодыжечного индекса давления и соответственно по степени ишемии

Из факторов риска, способствующих прогрессированию основного заболевания, наблюдались соттс-твл к>шие заболевания, в структуре которых преобладает ИБС (32.3%). нарушение ли-пидного обмена: табакокурение, повышенный уровень фибриногена

96 больным основной группы пооизведены шгнтирч'ющие операции восьми - эндарте^эктомня Ь послеоперационном периоде 33 пациента получали непрерывную медикаментозную терапию (дезагреганты, ¡аягиопреттекторьт к гипелипидемиче-ские препараты) 63 человека принимали те же лекарственные препараты курсами по 2 месяца с перерывом в 6 недель. И трое больных после операции не лечились, несмотря на рекомендации

Результаты лечения оценивались клинически с помощью модифицированной таблицы Rutherford ei а! ке посредственно

после операции и через 3, 6. 12, 18 и 24 месяца Качество жизни больных основной группы оценивалось до операции, через 3, 6. 12. 18 и 24 месяца после операции, больных контрольной группы - при первичном обращении в специализированное отдаление хирургии сосудов и через 24 месяца после начала лечения, общей популяции - однократно Для оценки качества жизни применялся MOS SF-36v2 Индивидуально-типологические свойства личности больных основной и контрольной групп оп-} ределены с помощью ПДТ Мельникова - Ямпольского

13 больным с высокими показателями шкал «невротизм» и «психическая неуравновешенность» в послеоперационном пе-1 риоде проводилась позитивная психотерапия, основой которой

является логическая аргументация. Проводилась кратковременная конфликт-пентрированная терапия, состоящая из 20 занятий длительностью около 50 минут С целью более быстрого достижения эффекта от рациональной психотерапии присоединялся один из приемов нейролингвистического программирования (НЛП) - изменение убеждения Сеансы НЛП проводились с согласия больного 2-3 раза в неделю в течение 3 недель.

Клинические результаты реконструктивных операций на артериях нижних конечностей

Из исследования выбыло 4 больных основной группы. У 96 больных отмечалось клиническое улучшение, которое проявля-( лось уменьшением степени ишемии на одну и более, у четырех

| - степень ишемии не изменилась.

Достоверно увеличилась дистанция безболевой ходьбы > (357,54±184.26, р<0,001) и плече-лодыжечный индекс давления

I (0,77±0,2, р<0.001). По шкале Rutherford et al. после операции у

98 больных (98%) отмечен положительный клинический результат. Состояние 2 больных (2%) оставалось без изменений Таким образом, результаты артериальных реконструкций в наших клиниках находятся в рамках среднестатистических значений (таблица 1).

Сравнительная характеристика результатов артериальных реконструкций в наших клиниках и по данным литературы.

Основная группа Среднестатистические данные

Кумулятивная проходимость эксплантатов к концу периода исследования 86,5% 70-90%

Тромбоз 12,7% 5-42%

Инфицирование 1% 1.1-10%

Ампутации 6% 10-20%

Летальность 3% 0.5-8%

Течение позднего послеоперационного периода осложнилось тромбозом шунта у 2 (6,06%) из 33 пациентов, получавших постоянную медикаментозную терапию. Среди больных, получавших лечение непостоянно это осложнение наблюдалось у 7 •человек, что составило 11,11%. У двух больных из трех, которые не получали медикаментозной терапии, возник тромбоз шунта.

За весь период наблюдения отмечалось снижение показателей ПЛИ как на фоне постоянной, так и непостоянной терапии: на 0,07 и на 0,12 соответственно. Однако лишь у последних оно оказалось статистически значимым (р<0,05) Дистанция безболевой ходьбы снизилась в среднем на 60 только у больных, получавших лечение непостоянно (р<0,01). Следовательно, назначение после операции постоянной медикаментозной терапии является обоснованным, так как при этом почта в два раза снижается процент тромбозов в сравнении с непостоянной. У больных, получающих непрерывную медикаментозную терапию дольше сохраняется хорошая проходимость эксплантатов, о ч<?м свидетельствует значительное снижение ПЛИ и ДБХ к концу второго года наблюдения у пациентов, лечащихся непостоянно

Результаты артериальных реконструкций с точки зрения качества жизни больных

В сравнении с показателями качества жизни обшей популяции- жителей России обнаружено существенное снижение таковых у больных с хронической ишемией нижних конечностей по шкалам «физическое функционирование», «физическая роль», «физическая боль» и «общее состояние здоровья». По шкалам «жизнеспособность», «социальное функционирование», «эмоциональная роль» и «психическое здоровье» показатели оказались практически такими же, как и в общей популяции, что позволяет нам утверждать об отсутствии непосредственного влияния болезни на психику и социальные стороны жизни больных.

Через 3 месяца после артериальной реконструкции обнаружено значительное увеличение показателей качества жизни по шкалам «физическое функционирование», «физическая боль» и «общее состояние здоровья» (р<0,001). Это вполне объяснимо, ведь хроническая ишемия нижних конечностей ограничивает, прежде всего, двигательную активность. После операции улучшается или восстанавливается моторная функция. Уменьшается или исчезает вообше болевой синдром. Но в течение 3 месяцев больные не могут вернуться к обычной трудовой или повседневной деятельности, поэтому значение шкалы «физическая роль» изменяется мало.

Качество жизни больных с оценкой клинического статуса по Rutherford et al +3 балла (1 группа) в послеоперационном периоде отличается от таковых с оценкой +2 балла (2 группа). Увеличение показателей качества жизни существенно по шкалам «физическое функционирование», «физическая боль» и «общее состояние здоровья» в обеих группах (р<-0,001 в первой и р<0,02, р«3.01, р<0,01 соответственно, во второй группе). Кроме того, в первой гр^тше увеличиваются значения шкал «эмоциональная рель» (р<0,01) и «психическое здоровье» (р<0,05) Качество жизни больных 3 группы (оценка +1 балл) не только не улучшилось, но даже снизилось по шкале «физическая роль» (р<0,05).

В течение всего периода наблюдения постепенно увеличиваются средние значения всех шкал кроме общего состояния здоровья. Уже через 12 месяцев наблюдается значимое увеличение показателей по шкалам «физическое функционирование», «физическая роль», «физическая боль», «жизнеспособность», «эмоциональная роль» и «психическое здоровье» (р<0,001, р<0,001, р<0,05, р<0,05, р<0,001 и р<0,005, соответственно). Причем наиболее существенен прирост значений шкалы «физическая роль» (рис. 1).

□ через 3 мес

□ через 6 мес Шчерез 12 мес

■ через 18 мес

■ через 24 мес Р? ЯР ВР ОН VI ЭР ЕЯ МН

Рис 1. Изменения показателей качества жизни в течение всего послеоперационного периода наблюдения.

• Таким образом, значительно изменяется не только физический компонент качества жизни, но и психический (р<0,05). ]

В группе контроля, несмотря на проводимую консервативную терапию, качество жизни ухудшилось, причем наиболее значимо это отразилось на психических составляющих качества жизни (р<0,001). Резонно предположить, что такое лечение, точнее отсутствие желаемого эффекта от лечения, может стать причиной развития невроза и депрессии у лиц, склонных к данным состояниям.

В сравнении с группой контроля отмечена достоверная разница показателей качества жизни в пользу больных основной

группы по всем шкалам 5Р-36у2 (р<0.001) Следовательно, реконструктивная операция необходима как для улучшения клинического состояния больного, так и качества жизни

К факторам, которые на наш взгляд могут влиять на качество жизни мы отнесли возраст, степень ишемии, дистанцию безболевой ходьбы, плече-лодыжечный индекс давления, сопутствующие заболевания, курение, медикаментозную терапию, ги-перхолестеринемию и структуру личности больного На качество жизни в послеоперационном периоде влияют следующие из них:

степень ишемии, г (физическая боль) = -0,59, р<0,05;

- дистанция безболевой ходьбы,

г (физическое функционирование) = 0,41, р<0,05; г (физическая боль) = 0,58, р<0,05; г (общее состояние здоровья) — 0,43, р<0,05

- плече-лодыжечный индекс давления, '

г (физическая боль) = 0,63, р<0,01; г (общее состояние здоровья) = 0,61, р<0,01; г (жизнеспособность) = 0,47, р<0,05; г (психическое здоровье) = 0,54, р<0,05;

- медикаментозная терапия;

- структура личности больного.

После операции мы наблюдаем существенное увеличение физических составляющих качества жизни больных, получающих как постоянную медикаментозную терапию, так и непостоянную. В течение всего периода наблюдения качество жизни на фоне непрерывной терапии относительно стабильно по шкалам «физическое функционирование», «общее состояние здоровья», «жизнеспособность», «социальное функционирование», «психическое здоровье» и увеличивается по шкалам «физическая роль», «физическая боль», «эмоциональная роль». На фоне непостоянной терапии также отмечается увеличение показателей

качества жизни по шкалам «физическая роль», «физическая боль», «эмоциональная роль», но статистически значимо только улучшение физической роли Следовательно, преимущество постоянной терапии в том, что уменьшается интенсивность боли в нижних кончностях и повышается эмоциональный фон. что ведет к улучшению собственного восприятия здоровья

Обращает на себя внимание тот факт, что в целом независимо от того какое лечение в послеоперационном периоде получали больные качество жизни улучшается, но достоверно выше (р<0.001) физический компонент качества жизни на фоне непрерывной терапии. ,

Выявленная нами прямая зависимость величены качества жизни от дистанции безболевой ходьбы и плече-лодыжечного индекса давления, и сог-ветственно обратная зависимость от степени ишемии, а также зависимость КЖ от оценки клинического статуса по шкале Rutherford et а! говорит о том. что для значительного улучшения качества жизни больных после артериальной реконструкции, прежде всего, необходимо добиться высокого клинического результат^ Если изначально у больного имеется неудовлетворительное дистальное артериальное русло или мы не можем восстановить кровоток по другим причинам, и мы сомневаемся в высокой эффективности предполагаемого вмешательства, то мы не можем ожидать значительного улучшения качества жизни в послеоперационном периоде

Определение психологического статуса больных сХИНК и его рлияние на оценку эффективности оперативного лечения

Мы обнаружили зависимость качества жизни больных с ХИНК от структуры их личности. Эта зависимость отмечена как до. так и после артериальной реконструкции (таблицы 2-4).

Зависимость качества жизни, оцененного перед операцией, от структуры личности пациентов.

Шкала ПДТ Шкала БТ-36\21М Коэффициент корреляции

Невротизм (N)' Физическое функционирование(РР) -0,53, р<0,05

Психическая неуравновешен ностъ (Neu) Физическая роль (ЯР) Эмоциональная роль (НЕ) Психическое здоровье (МН) -0,55, р<0,05 -0,67, р<0,01 ' -0,53, р<0,05

Психотизм (Ps) Физическая роль (КР) -0,64, р<0,01

Сензнтивность (Sez) Физическая роль (ИР) -0,58, р<0,05

Таблица 3

Зависимость качества жизни, оцененного 18 месяцев спустя после операции, от структуры личности пациентов.

Шкала ПДТ Шкала SF-36v2™ Коэффициент

Is корреляции

1 Невротизм (N) Физическая роль (RP) -0,56, р<0,05

1 Психическая ARP* -О,61,р<0,01

неуравновешен-

t ность (Neu)

Общая активность Социальное 0,64, р<0,01

(Act) функционирование (SF)

* - разница значений шкашл «физическая роль» перед и через 18 месяцев после операции

Корреляция между значениями SF-36v2 и ПДТ у 66 больных с хорошим клиническим результатом операции (+3 балла по Rutherford et aL).

Шкала ПДТ Шкала 8Р-3«¥2™ Коэффициент корреляции

Невротизм (N) Физическая роль (КР) Физическое функционирование (Р!7) -0,71, р<0,01 -0,64, р<0,01

Психическая неуравновешенность (Neu) Физическая роль (ЯР) -0.61,р<0 01

Обнаруженная взаимосвязь качества жизни и структуры личности больных имеет значение в большей мере для пациентов, перенесших операцию успешно.

Физическая роль снижается на фоне болезни в основном у изолированных и погруженных в собственные мысли и переживания людей. Их поведение подчиняется внутренним (эндогенным) законам. Поэтому они более остро ощущают свою «неполноценность» при выполнении повседневных дел. Наоборот, больные .с низкими значениями шкал «психическая неуравновешенность», «психотизм» и «сензитивность» характеризуются стереотипным поведением. Их интересы узки и однотипны. Поэтому новое для них состояние (болезнь) не вносит существенной дезорганизации в их деятельность и соответственно значение шкалы «физическая роль» в связи с заболеванием уменьшается незначительно.

Корреляция - между- шкалами «психическая неуравновешенность» и «психическое здоровье» указывает на то, что значения шкалы «психическое здоровье» могут служить своего рода маркером психической неуравновешенности у па-' циента при анализе данных БР-36>2 Таким образом, в клинической практике для выявления больных, склонных к неврозам и неврозоподобным состояниям, не обязательно проводить тести*

рование с помощью ПДТ. достаточно данных шкал, оценивающих психологический статус, опросника по качеству жизни

У больных с невротическим типом личности, для которых характерна высокая тревожность, возбудимость в сочетании с быстрой истошаемостью. после операции нет значительного увеличения качества жизни по шкалам «физическое функционирование». «физическая роль» и «эмоциональная роль.»- Это подтверждает корреляция между шкалами «невротизм); по ПДТ и «физическая роль» после операции по SF-36v2. а также корреляция между психической неуравновешенностью по ПДТ и разностью значений шкалы «физическая роль» до и через 18 месяцев после операции по SF-36v2. То есть, несмотря на хороший клинический результат операции, эти больные не выполняют должную физическую нагрузку, стараются оградить себя от любого физического труда, боясь каких-либо осложнений. Они постоянно находятся в состоянии эмоционального напряжения, жалуются на собственную неполноценность, беспомощность, что мешагт им вернуться к обычному образу жизни.

Выявленная нами зависимость социального функционирования от уровня обшей активности пациента означает, что активные пациенты (лидеры) после успешной операции получают очень важную для них возможность непосредственного участия во всех происходящих событиях возможность общения и достижения собственных целей. Пассивные больные не используют такую возможность Они легко отказываются от прежней трудовой деятельности, предпочитая иметь группу инвалидности.

Наши умозаключения выглядят убедительней при анализе данных качества жизни 66 больных с хорошим клиническим результатом операции (+3 балла по Rutherford et al) Здесь мы видим также отчетливою обратную зависимость физического функционирования и физической роли от уровня невротизадии Для таких больных психотерапия является единственным способом улучшить ячество жизни в послеоперационном периоде

Мы отобрали больных основной группы с хорошим клиническим результатом операции (+3 балла по Rutherford et al.) в количестве 19 человек из 36. имеющих высокие показатели

количестве 19 человек из 36, имеющих высокие показатели шкал «невротизм» а «психическая неуравновешенность». Именно эти больные на наш взгляд нуждались в проведении, психотерапии. 13 из них подверглись психотерапевтическому воздействию по выше изложенной методике, 6 - психотерапию не получали.

Через 6 месяцев после операции и 3 месяца после проведения позитивной психотерапии в сочетании с НЛП качество жизни в этих двух группах существенно отличается в пользу больных, подвергшихся психотерапии. Улучшение качества жизни наблюдается по шкалам «физическая роль» и «общее состояние здоровья» (р<0,01 и р<0,005, соответственно).

Из группы контроля мы выделили 22 пациента с высокими показателями шкал «невротизм» и «психическая неуравновешенность» и сравнили их качество жизни с такими же больными основной группы, не получавшими психотерапии. Качество жизни пациентов в группе контроля значительно ниже КЖ тех, кто успешно перенес артериальную реконструкцию, по шкалам «физическое ' функционирование» и «физическая боль» (р<0,001). Следовательно, при наличии клинических показаний к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей и отсутствии противопоказаний, реконструкция должна проводиться независимо от структуры личности больного.

ВЫВОДЫ

I. Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей способствуют повышению качества жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Величина показателей качества жизни после операции зависит от степени ишемии, дистанции безболевой ходьбы, пле-че-лодыжечного индекса давления, медикаментозной терапии и структуры личности больного.

3. Непрерывная медикаментозная терапия, проводимая в послеоперационном периоде, эффективна в плане увеличения

хум>ллтивной проходимости эксплантатов, снижения частоты поздних осложнений и улучшения качества жизни боль дых.

4 При наличии клинических показаний к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей и отсутствии противопоказаний, реконструкция должна проводиться независимо от структуры личности больного

5 Для больных, склонных к неврозам и неврозоподобным состояниям, психотерапия з дополнение к постоянной медикаментозной терапии является единственным способом улучшить качество жизни в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

!. До и после операции необходимо оценивать и сравнивать качество жизни больных как одного из основных критериев эффективности хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей.

2. Следует акцентировать внимание на значениях шкал опросников по КЖ. отражающих психологический статус пациента и выявлять, таким образом, больных, склонных к неврозам и неврозоподобным состояниям

3. Данией категории больных рекомендуется проводить совместно с психологом в послеоперационном периоде психологическую реабилитацию. Для достижения быстрого эффекта следует применять метод позитивной психотерапии в сочетании с НЛП.

4 Всем больным, страдающим хроническими окклюзи-руюшими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей, необходимо назначать непрерывную медикаментозную терапию. как в качестве самостоятельного метода, так и после реконструктивной операции.

5 При наличии клинических показаний к оеконстоуктив-ной операции на артериях нижних конечностей и отсутствии противопоказаний нужно пио изволить оперативное вмешательство независимо от структуры личности больного

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Мартемьянов. С.В Опросник SF-36 как один из методов опенки качества жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей / Мартемьянов С В., Сафонова О.В. // Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях Мат-лы юбил. науч -практ конф., по-свяш 85-летию ВГМА им H.H. Бурденко // Науч медиц. вестн Центе Черноземья Спей вып Тез. докл - Воронеж. 2003 -С. 132.

2. Мартемьянов. C.B. Лечение ишемии нижних конечностей в послеоперационном периоде, клинический результат и качество жизни / Мартемьянов C.B.. Пар^исенко Ю А.. Сафонова О.В. // Haw медиа вести. Центр. Черноземья - 2003. -№13..- 3 квартал. - С. 87-мЗ.

3. Мартемьянов. С.В Качество жизни больных с атеро-склеротическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от индивидуально-типологических свойств личности пациента / Мартемьянов С В.. Уваров Е.А.. Сафонова О.В.. Елисеев А А. /' Ангиология и сосудистая хирургия - 2003. - №4. -С. 15-19.

4 Мартемьянов. С В Опенка качества жизни больных, перенесших реконструктивную операцию на артериях нижних конечностей, в отдаленном послеоперационном периоде / Мартемьянов C.B.. Уваров Е.А.. Сафонова О В. // IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез докл - Москва.

2003.-№11-С. 118.

5. Мартемьянов. С В Влияние личностных особенностей пациента на качество жизни в послеоперационном периоде / Мартемьянов C.B.. Пархиренко Ю.А.. Сафонова О.В // VIII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева: Тез. докл - Москва,

2004. - С. 124

6 Мартемьянов. С.В Оценка качества жизни больных, перенесших реконструктивную операцию на артериях нижних конечностей, в отдаленном послеоперационном периоде / Map-

темьянов С В.. Уваров Е.А.; Сафонова О В // Ангиология и сосудистая хирургия - 2004 - №2. - С. 129-135.

7. Пархисенко, Ю.А Низкие показатели качества жизни пациентов с хронической ишемией нижних конечностей причина или следствие / Пархисенко Ю.А., Мартемьянов С.В.. Уваров Е.А., Сафонова О.В // Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии и кардиологии Тез. докл конф , посвяш 30-летию Саратовского кардиохирургического центра. - Саратов, 2004 - С. 69.

8. Сафонова. О.В. Прогноз артериальных реконструкций с точки зрения клинического состояния, качества жизни и структуры личности больных / Сафонова О.В. // X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Тез докл. - Москва. 2004. - С. 128.

9. Пархисенко, Ю.А. Изменения связанного со здоровьем качества жизни пациентов с периферическими артериальными окклюзиями после артериальной реконструкции - корреляция со структурой личности / Пархисенко Ю.А., Сафонова О.В., Wohlgemuth W.A. // X Всероссийский съезд сердечнососудистых хирурге»: Тез. докл. - Москва, 2004. - С. 113.

J*

У

I

»

Подписано в печать 22.12.2004 г. Формат 60x84/16. Усл.иечл. 1,0. Бумага офсетная. Заказ 467. Тираж Г00 экз. ООП ГУ Тамбовский ЦНТИ 392008 г. Тамбов, ул. Советская, 182, комн. 48, тел. 53-24-87.

РНБ Русский фонд

2005-4 47526

( V

г.

а

IV

785

Среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями значительная часть страдает облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей, что составляет 2-3% общей численности населения и 35-50% лиц старше 65 лет.

При естественном течении атеросклеротического процесса, в частности в аорто-подвздошном сегменте, более трети больных умирают в течение 5-8 лет от начала болезни, 25-50% из них за тот же период времени переносят ампутацию пораженной конечности [59]. По данным клиники Мейо, смертность больных атеросклерозом артерий нижних конечностей в первые 5 лет достигает 22,8% и за 10 лет - 47% (против 7,2 и 17% в* контрольной группе). Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность - 15% [73, 74].

Прогноз естественного течения болезни ухудшается при наличии сочетанного поражения других артериальных бассейнов, которое по данным разных авторов встречается в 10-60% случаев. Кроме того, имеется еще и большое число факторов риска, наличие которых способствует прогрессированию атеросклеротического процесса [76].

Сопутствующие заболевания и множество факторов риска влияют не только на естественное течение атеросклероза, но и на результаты как консервативного, так и оперативного лечения.

Результаты реконструктивных операций на артериях нижних конечностей изучены достаточно хорошо, однако тенденции к уменьшению частоты ранних и поздних осложнений не наблюдается. Кроме того, некоторые больные, успешно перенесшие сосудистую реконструкцию, в послеоперационном периоде предъявляют ряд жалоб, не позволяющих однозначно утверждать об успехе операции. То есть, несмотря на хороший клинический результат операции, эти больные не выполняют должную физическую нагрузку, стараются оградить себя от любого физического труда, боясь каких-либо осложнений. В силу своих личностных особенностей эти пациенты постоянно находятся в состоянии эмоционального напряжения, жалуются на собственную неполноценность, беспомощность, что мешает им вернуться к обычному образу жизни. Таким образом, субъективная' оценка собственного самочувствия больного не всегда совпадает с объективными показателями.

С целью оценки субъективных ощущений пациента введено понятие «качество жизни» [97] I Методы, оценки качества жизни больных просты, наглядны и экономичны. Наиболее распространенными способамишзучения качества жизни.являются опросники:

Одним из опросников; наиболее часто, используемых при оценке КЖ больных ХОЗАНК, является MOS SF-36.- SF-36 создан для удовлетворения минимальных психометрических стандартов, необходимых для групповых сравнений. Восемь шкал опросника представляют собой наиболее часто измеряемые в исследованиях понятия здоровья и наиболее зависимы от болезни и лечения.

Неадекватная оценка самим пациентом результатов оперативного лечения заставляет задуматься о необходимости более тщательного анализа психологических аспектов качества жизни, в том числе структуры личности каждого пациента.

Существует два подхода к систематизации данных о личности: первый направлен на выделение и систематизацию- черт личности и представляет собой группировку признаков с помощью факторного анализа, второй ориентирован на выделение определенных типов личности и представляет собой группировку испытуемых. Оба вышеуказанных направления исследования личности составляют основу психодиагностического теста (ПДТ), предложенного отечественными психологами В.М. Мельниковым и JI.T. Ямпольским [61]. ПДТ с успехом применяется во многих психологических исследованиях.

Известно множество методик психологического воздействия на личность с целью изменения отношения личности к существующей органической патологии. Широко используется позитивная психотерапия, основоположником которой является Носсрат Пезешкиан. Позитивная психотерапия основывается на позитивном подходе к пациенту и заболеванию, содержательной оценке конфликта и пятиступенчатой терапии, в основе которой лежит самопомощь [69].

С точки зрения позитивной психотерапии в каждом симптоме можно найти не только негативное, но и позитивное начало. Можно позитивно интерпретировать любое поведение, любое соматическое и психическое заболевание. Основной целью позитивной психотерапии является изменение точки зрения пациента на свою болезнь И' как следствие — новые возможности в поисках резервов в борьбе с недугом. А так как позитивная психотерапия исходит из того, что в основе многих психических и психосоматических заболеваний лежит конфликт, то смена точек зрения на симптомы или синдромы позволяет психотерапевту более дифференцированно подходить к конфликту.

Позитивная психотерапия является довольно эффективным методом, но весьма трудоемким и длительным. Поэтому чаще всего с целью достижения быстрого эффекта в дополнение к позитивной психотерапии применяется другой метод: психоанализ, поведенческая психотерапия, логотерапия по Франкелю, нейролингвистическое программирование (НЛП) и пр.

До настоящего времени не проводилось исследований, обнаруживающих психогенное воздействие хронической ишемии нижних конечностей и реконструктивной операции, выполненной по этому поводу, на больного. Не определялась взаимосвязь качества жизни и структуры личности пациента. Следовательно, больным с хронической ишемией нижних конечностей психотерапия не назначалась.

На наш взгляд, психотерапия в дополнение к стандартной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде является принципиально новым и достаточно важным моментом в плане улучшения \ качества жизни больных и результатов артериальных реконструкций в целом.

Цель исследования.

Повышение эффективности оперативного лечения хронической^ ишемии нижних конечностей с точки зрения качества жизни и индивидуально-типологических свойств личности больных.

Задачи исследования.

1. Выявить взаимосвязь качества жизни пациентов и клинических результатов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в разные сроки после вмешательства.

2. Оценить влияние различных факторов на качество жизни пациентов и результаты артериальных реконструкций.

3. Определить показания к оперативному лечению хронической ишемии нижних конечностей с точки зрения индивидуально-типологических свойств личности больных.

4. Наметить пути улучшения качества жизни и разработать алгоритм консервативного лечения в послеоперационном периоде с учетом структуры личности больных.

Научная новизна.

В работе впервые подробно изучен психологический статус больных с хронической ишемией нижних конечностей с помощью психодиагностического теста и оценен по 14 десятибалльным шкалам.

Проведен корреляционный анализ данных качества жизни, полученных с применением второй версии опросника MOS SF-36, и структуры личности больных. Обнаружена зависимость качества жизни больных от структуры их личности.

Отобрана группа психически неуравновешенных больных с высокими показателями уровня невротизации, нуждающихся в психотерапии. Проведена позитивная психотерапия в сочетании с нейролингвистическим программированием. Доказано существенное улучшение связанного со здоровьем качества жизни больных, склонных к неврозам- и неврозоподобным состояниям, после проведенной позитивной психотерапии в сочетании с нейролингвистическим программированием.

Практическая значимость работы.

Обоснована и подтверждена целесообразность оценки связанного со здоровьем качества жизни хирургических больных как одного из основных критериев эффективности операции, что позволит оптимизировать лечебную тактику и в целом совершенствовать медицинское обслуживание.

Выявленная зависимость качества жизни больных от структуры их личности позволит прогнозировать изменения качества жизни после оперативного вмешательства.

Доказанное улучшение качества жизни психически неуравновешенных больных с высоким уровнем невротизации на фоне позитивной психотерапии в сочетании с нейролингвистическим программированием, позволит применять этот метод на практике и таким образом улучшить результаты операции с точки зрения больного.

Реализация результатов исследования.

Результаты настоящей работы внедрены непосредственно в практику отделения сосудистой хирургии Тамбовской областной больницы, ангиологического кабинета Тамбовской областной поликлиники.

Апробация диссертационного материала.

Материалы и основные положения диссертации доложены на:

1. Юбилейной научно-практической конференции «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях», посвященной 85-летию ВГМА им. H.H. Бурденко, Воронеж, 2003;

2. IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003;

3. VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва, 2004;

4. Конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии», посвященной 30-летию Саратовского кардиохирургического центра, Саратов, 2004;

5. X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2004.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 31 таблицей. Указатель литературы включает 95 отечественных и 97 зарубежных авторов.

Выводы:

1. Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей способствуют повышению качества жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Величина показателей качества жизни после операции зависит от степени ишемии, дистанции безболевой ходьбы, плече-лодыжечного индекса давления, медикаментозной терапиии и структуры личности больного.

3. Непрерывная медикаментозная терапия, проводимая в послеоперационном периоде, эффективна в плане увеличения кумулятивной проходимости эксплантатов, снижения частоты поздних осложнений и улучшения качества жизни больных.

4. При наличии клинических показаний к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей и отсутствии противопоказаний, реконструкция должна проводиться независимо от структуры личности больного.

5. Для больных, склонных к неврозам и неврозоподобным состояниям, психотерапия в дополнение к постоянной медикаментозной терапии является единственным способом улучшить качество жизни в послеоперационном периоде.