Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Изменения структурно-функциональных свойств тромбоцитов и их коррекция при атопической бронхиальной астме у детей

На правах рукописи

ЛИНЬКОВЛ Юлия Александровна

УДК 616.155. 2-02: 616.248-053.4

ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ свойств ТРОМБОЦИТОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Ларюшкина Раиса Матвеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Чемоданов Вадим Владимирович

кандидат медицинских наук Островская Галина Андреевна

Ведущее учреждение — Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится « р » С <- (-^¿СЛ-_ 2005 года

в У часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « Ч » у010. Л -_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

G966

Л/Ш №

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний у детей. По данным эпидемиологических исследований, она выявляется у 5—7% детского населения (Балаболкин И.И., 2000; Геп-пе H.A., 2001).

Отмеченный в последние годы рост заболеваемости БА и ее более тяжелое течение, особенно среди детского населения, нередкое возникновение угрожающих жизни осложнений — все это обуславливает высокую социально-медицинскую значимость данной патологии (Каганов С.Ю., 1999; Brug-man S.M., 1995; Postma D., Panhuysen С., 1995). Исходя из этого, выяснение патогенетической сущности персистенции БА у детей является одной из центральных проблем современной педиатрической пульмонологии.

В свете современных представлений определенное значение в патогенезе БА придают нарушениям функциональных свойств кровяных пластинок, в первую очередь гемостатических, адгезивно-агрегационных, поддержанию спазма поврежденных сосудов, поскольку наряду с тучными клетками, базофилами, эозинофилами они входят в систему «быстрого реагирования», осуществляющую местную регуляцию проходимости бронхов и гемодинамики легких (Татарский А.Р., 1995; Чучалин А.Г., 1997).

Появились экспериментальные данные, убедительно свидетельствующие о непосредственном участии тромбоцитов в бронхоспазме атопического генеза, причем ведущую роль в этом процессе играет PAF-фактор, активирующий данные клетки крови (Каганов С.Ю., 1999; Шаповалова Т.Г., 2001; Peat J.K., 1991). До недавнего времени основное внимание исследователей было сконцентрировано на IgE-зависимой дегрануляции тучных клеток и базофилов при бронхиальной астме. Обнаружение на мембране тромбоцитов специфических рецепторов в IgE (Татарский А.Р., 1995) заставило пересмотреть значимость этих клеток в патогенезе заболевания.

Практически неизученными остаются роль и место отклонений морфо-функциональных особенностей кровяных пластинок в механизмах персистенции аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей. Отсутствуют также работы, раскрывающие взаимосвязи отдельных параметров физиологических характеристик тромбоцитов с уровнем нитрит-анионов, респираторной и метаболической активностью легких.

В связи с этим можно полагать, что предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит не только раскрыть один из возможных путей пролонгирования аллергического воспаления в бронхолегочной системе, но и научно обосновать подходы к патогенетически направленной терапевтической

коррекции выявленных отклонений, что будет способствовать снижению заболеваемости БА и улучшению ее прогноза у детей.

Цель научного исследования

Установить особенности изменений структурно-функциональных свойств тромбоцитов во взаимосвязи с показателями нитрит-ионов конденсата выдыхаемого воздуха и респираторной активностью легких у детей с атопической бронхиальной астмой с тем, чтобы обосновать их значимость в механизмах персистенции аллергиического воспаления в бронхолегочной системе и построении комплекса корригирующих мероприятий.

Задачи научного исследования

1. Выявить отклонения количественных, морфометрических (средний объем, тромбокрит, анизоцитоз) и функциональных (агрегационная активность, внутриклеточный уровень нитрат-ионов, серотонина, катехоламинов, малонового диальдегида, липидов мембран) параметров тромбоцитов у детей с бронхиальной астмой в различные периоды патологического процесса.

2. Оценить вариабельность отдельных структурных, функциональных характеристик кровяных пластинок и концентрации нитрит-анионов у детей с бронхиальной астмой в зависимости от особенностей течения патологического процесса в различные периоды заболевания.

3. Сопоставить у больных динамику изменений тромбоцитарной активности, функции внешнего дыхания, мукоцилиарного клиренса и респираторного влаговыделения с уровнем продукта окисления оксида азота конденсата выдыхаемого воздуха.

4. Определить роль и место отклонений структурно-функциональных свойств кровяных пластинок в механизмах персистенции атопической бронхиальной астмы, их информативную и диагностическую значимость на различных этапах патологического процесса.

5. Обосновать необходимость включения в комплекс реабилитационных мероприятий средств фармакологической коррекции выявленных отклонений тромбоцитарных функций, изучить эффективность их применения при бронхиальной астме у детей.

Научная новизна исследования

1. Выявлены отчетливые отклонения морфометрических и функциональных параметров тромбоцитов в различные периоды БА и их зависимость от особенностей течения заболевания и активности воспалительного процесса.

2. Установлена взаимосвязь изменений показателей активности тромбоцитов с уровнем продукта окисления оксида азота, респираторной функцией легких, мукоцилиарным клиренсом в динамике заболевания.

!

3. Показана диагностическая значимость отклонений структурно-функциональных свойств кровяных пластинок и уточнена их роль в патогенетических механизмах хронического аллергического воспаления в бронхолегоч-ной системе.

4. Верифицировано корригирующее влияние дипиридамола на изменения изучаемых параметров тромбоцитов и научно обосновано включение его в комплекс терапевтических мероприятий при бронхиальной астме у детей.

Практическая значимость исследования

1. Количественные, морфометрические и биохимические характеристики кровяных пластинок при БА у детей объективно отражают активность хронического аллергического воспаления в бронхолегочной системе в каждую из фаз патологического процесса и могут быть использованы в практическом здравоохранении для комплексной оценки больного ребенка при лечении и диспансерном наблюдении.

2. Предложен диагностический алгоритм и формализованные таблицы для четкой верификации периодов бронхиальной астмы.

3. Обосновано включение в комплекс терапевтических мероприятий при бронхиальной астме у детей дипиридамола, определены оптимальный период и продолжительность его применения.

Положения, выносимые на защиту

Развитие бронхиальной астмы у детей сопровождается сопряженными изменениями показателей структурно-функциональных свойств тромбоцитов, концентрации нитрит-анионов, функции внешнего дыхания, мукоцилиарного клиренса и респираторного влаговыделения, которые детерминированы фазой и особенностями течения заболевания, что раскрывает один из патогенетических механизмов персистирующего характера аллергического воспаления в бронхолегочной системе и обосновывает необходимость включения в комплекс реабилитационных мероприятий препаратов, корригирующих тромбоцитарную активность.

Апробация работы

Результаты работы доложены на XII, XIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2003); VIII, IX конгрессах педиатров России (Москва, 2003, 2004); II Всероссийских конгрессах по детской аллергологии (Москва, 2003); I, II Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003); научно-практических конференциях: молодых ученых ИвГМА «День науки» (Иваново, 2002, 2003); посвященной 100-летию со дня рождения Е.Я. Выренкова (Иваново, 2002); «Современные методы диагностики и лечения в пульмонологии детского возраста» (Иваново, 2002); посвященной 90-летию

со дня рождения В.П. Бисяриной (Омск, 2002); II Международной конференции «Микроциркуляция, и ее возрастные изменения» (Киев, 2002); межрегиональной конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Ярославль, 2002).

Реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 6 журнальных статей.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, внедрены в практику работы детского пульмонологического отделения областной клинической больницы г. Иванова (рационализаторское предложение №2369 от 20.11.03 г.). Получена Приоритетная справка о положительном результате экспертизы о выдаче Патента Российской Федерации на изобретение «Способ диагностики степени тяжести периода обострения бронхиальной астмы у детей» от 14.10.2003г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 40 рисунками и 1 схемой. Библиография включает 184 отечественных и 134 зарубежных источника.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными целью и задачами проведено комплексное клинико-функциональное и лабораторно-инструментальное обследование 110 больных БА в возрасте от 6 до 14 лет, которые находились на лечении в детском пульмонологическом отделении ОКБ г. Иваново. Отбор детей производился в соответствии с критериями заболевания, предложенными Союзом педиатров России и Международным фондом охраны здоровья матери и ребенка (Москва, 2004).

Большинство обследованных составили мальчики (80,6%). У 14,0% больных диагностирована интермиттирующая БА, у 16,6% — легкая персистирую-щая. Около половины (47,3%) имели среднетяжелый вариант заболевания. Тяжелая БА диагностирована у 22,6% пациентов. Большая часть обследованных (60,8%) имела возраст 11—14 лет, детей 6—10 лет было 39,2%. Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей такого же возрастного диапазона с благоприятным аллергологическим и наследственным анамнезом.

Работа выполнялась на клинической базе кафедры педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образо-

вания «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», в детском пульмонологическом отделении Ивановской областной клинической больницы; на базе биохимической лаборатории НИЦ ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава в 2002—2004 годах.

Для решения поставленных цели и задач использованы клинико-функциональные методы (изучение анамнеза, исследование функции внешнего дыхания, мукоцилиарного транспорта, респираторного влаговыделения), лабораторные методы, позволяющие оценивать состояние структурно-функциональных свойств тромбоцитов в различные фазы бронхиальной астмы.

С целью изучения факторов риска возникновения БА у детей проведен детальный анализ анамнестических данных, изучены медико-биологический, социально-гигиенический, генеалогический, респираторный и аллергологиче-ский анамнезы у всех больных.

Для оценки тяжести заболевания и эффективности лечения рассчитывался клинический индекс (КИ). Критерии КИ согласованы с протоколом Американского торакального общества в соответствии с Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» (1997).

Комплексное изучение тромбоцитарных функций включало в себя определение количественных и морфометрических показателей кровяных пластинок и исследование их функциональных свойств (внутриклеточный уровень нитрат-ионов, серотонина, катехоламинов, содержание общих фосфолипидов и холестерина в мембране тромбоцитов, интенсивность перекисного окисления ли-пидов в клетке, агрегирующая активность).

Исследование морфометрических параметров кровяных пластинок проводилось на автоматическом гематологическом анализаторе "Cobas Vega" фирмы "Roche-ABX" (КозинецГ.И, 1998), регистрировались следующие характеристики: количество клеток, подсчитанных в единице объема крови, средний объем (MPV), тромбокрит (РСТ), анизоцитоз (RDW).

Выделение кровяных пластинок из цельной крови для изучения их функциональных свойств проводилось по методу Г.Н. Ястребова (1985).

Липидный состав мембран тромбоцитов определяли по методу В.Н. Ростовцева (1982). Содержание конечного продукта перекисного окисления липи-дов — малонового диальдегида в изучаемых клетках оценивали по по методу R. Yagi (1968). Для определения концентрации нитрат-ионов в кровяных пластинках использовали метод потенциометрического исследования после предварительного осаждения белков (Скуп Д., УэстД., 1979). Оценка внутриклеточного содержания биологически активных веществ (серотонина и катехоламинов) осуществлялась параформальдегидным методом Фалька—Хилларпа в модификации Е.М. Крохиной (1969). Агрегирующая активность кровяных пластинок изучалась качественным экспресс-методом визуальной оценки на предметном стекле с ристомицином по A.C. Шитиковой (1984).

Для определения содержания нитрит-ионов (N02") в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ), цельной крови использовали реактив Griss, способствующий превращению N02" в сиреневое азосоединение. Интенсивность окраски, пропорциональную концентрации NO2' , измеряли на спектрофотометре при длине волны 540 нм (Антонова Б.И., 1989; Фланаган Р.Дж. и соавт., 1997).

Все исследования проводились в утренние часы, натощак. Забор крови осуществлялся из локтевой вены, самотеком, без наложения на предплечье жгута.

Функция внешнего дыхания (ФВД) исследовалась по данным компьютерной спирометрии на аппарате «SPIROSIFT—3000» (Япония) с оценкой кривой «поток-объем» (Переверзева М.Ю., Ширяева Н.С., 1998).

Мукоцилиарный клиренс (МЦК) определялся по скорости прохождения геля из полости носа в ротоглотку (Власова A.C., 1991).

Влаговыделительная функция легких оценивалась по минутному объему легочного влаговыделения (Яковлева О.Я., 1987).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ EXCEL—97 на ПЭВМ Pentium III с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины (Юнкеров В.Ю., Григорьев С.Г., 2002).

Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (т). Достоверность различий в сравниваемых группах оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Для определения степени взаимосвязи между изучаемыми параметрами вычислялся коэффициент парной корреляции (г). Диагностическая информативность полученных данных оценивалась с помощью последовательного анализа Вальда (Гублер Е.В.,1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования выявлено, что из факторов, способствующих развитию бронхиальной астмы наибольшее значение имела наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям. У половины детей в родословной имели место случаи БА. Показана взаимосвязь неблагоприятного аллергологического анамнеза и тяжести течения заболевания: при тяжелой астме «наследственная атопия» регистрировалась у 2/3 (72,05%) пациентов, при легкой и среднетяжелой — у 49,44% и 56,67% соответственно.

В формировании БА у детей определенная роль принадлежит воздействию неблагоприятных факторов в антенатальном периоде, что приводит к внутриутробной сенсибилизации плода. Осложненное течение беременности выявлено более чем у половины матерей (59,14%). У 'Л пациентов на первом году жизни определялись признаки перинатального поражения ЦНС. Почти у четверти детей (23,66%) неврологические нарушения сохранялись и в более

старшем возрасте, причем самая высокая частота данного фактора риска (70%) отмечена у больных с тяжелой бронхиальной астмой.

Наиболее значимую роль в сенсибилизации дыхательных путей играли бытовые, пищевые и эпидермальные аллергены. В качестве факторов, вызывающих обострение, наиболее часто выступали контакт с аллергенами и респи-раторно-вирусная инфекция.

Нашими исследованиями подтверждена значимость в возникновении бронхиальной астмы таких неблагоприятных факторов, как пассивное курение, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (сырая, холодная квартира, проживание на первом этаже здания), наличие рядом с домом промышленных предприятий (16,13%), приводящие к повышению проницаемости для аэроаллергенов, тем самым повышая способность к сенсибилизации (Вельтищев Ю.Е, 1982; Чучалин А.Г., 2001). Неблагоприятный микроклимат семьи (неполная, дети-сироты, алкоголизм одного или обоих родителей) выявлен у 20,06% детей с легкой БА и у 25,0% со среднетяжелой, у детей с тяжелой формой заболевания этот показатель зафиксирован у подавляющего большинства детей (76,84%). Этот факт свидетельствует о значительной роли социально-психологического дискомфорта в прогрессировании БА у детей.

У большинства пациентов (82,8%) бронхиальная астма впервые диагностирована в возрасте старше 5 лет, хотя повторный бронхообструтивный синдром появлялся уже в 1—2 года, у 15,05% детей диагноз был поставлен в 3—5 лет и лишь у 2,15% — в 1—2 года.

Клинические проявления зависели от периода и тяжести течения заболевания.

Клинический индекс при обострении интермиттирующей БА составил 8,1 ± 0,6 балла, легкой персистирующей -10,4 ± 1,5 балла, среднетяжелой и тяжелой 16,3 + 0,8 и 20,3 ±0,9 балла соответственно. Различалась и продолжительность основных симптомов заболевания. Динамика обратного развития симптомов также зависела от тяжести БА. В острый период интермиттирующей БА кашель сохранялся в течение 2,3 ± 0,6 дня, хрипы выслушивались 1,6 + 0,4 дня, а при обострении легкой персистирующей, среднетяжелой и тяжелой БА кашель беспокоил 2,8 ± 0,3; 5,3 ± 0,5 и 8,8 ± 1,1 дня соответственно, аускульта-тивная симптоматика сохранялась 2,9 ± 0,5; 4,1 ± 0,4 и 7,3 ± 1,2 дня соответственно.

В ходе проведенного нами исследования были установлены изменения структурно-функциональных характеристик тромбоцитов в различные периоды заболевания.

При обострении БА количественные и морфометрические характеристики кровяных пластинок оставались в пределах нормальных значений, но, по мере утяжеления патологического процесса, имелась тенденция к снижению количества тромбоцитов, увеличению их среднего объема и коэффициента вариации тромбоцитометрической кривой, уменьшению тромбокрита. Зарегист-

рированная гетерогенность, по всей видимости, может быть обусловлена не только преобладанием в циркуляции молодых тромбоцитов, имеющих больший объем, увеличенную метаболическую активность, но и повышенной их деструкцией и утилизацией (Татарский А.Р., 1995).

По данным основных параметров тромбоцитарных функций, у больных детей отмечались признаки активации пула кровяных пластинок. В приступный период БА статистически достоверно увеличивалось накопление малонилди-альдегида в изучаемых клетках, что свидетельствовало об активации процессов липопероксидации (Бышевский А.Ш., 2001). Обострение заболевания сопровождалось достоверным повышением нитрат-ионов в тромбоцитах, что, вероятно, связано с высокой активностью индуцибельной NO-синтетазы в условиях хронической гипоксии (Лев Н.С., 2000).

Параллельно накоплению нитратов и активации перекисного окисления липидов в кровяных пластинках нашими исследованиями показано, что при бронхиальной астме у детей регистрируются выраженные нарушения липидно-го матрикса мембраны тромбоцитов.

В острую фазу заболевания установлено достоверное увеличение уровня холестерина и уменьшение содержания общих фосфолипидов, за счет чего в 2 раза повышался коэффициент ХС/ОФЛ, что свидетельствует о нарушении микровязкости клеточной стенки, ее конденсации и утолщении. При этом, вероятно, нарушается функционирование ферментных систем кровяных пластинок, изменяется активность их поверхностных рецепторов, поскольку липидные мембраны создают среду, в которой происходит взаимодействие аденилатцик-лазы с регуляторным белком и поддерживается один из механизмов бронхо-констрикции (Вельтищев Ю.Е., Каганов С.Ю., 1982; Вельтищев Ю.Е., Святки-на О.Б., 1984; Федосеев Г.Б., 1998).

Исследование содержания в кровяных пластинках биологически активных веществ — серотонина и катехоламинов — выявило достоверное увеличение их концентрации в период обострения БА. Накопление биоаминов в кровяных пластинках, на наш взгляд, объясняется тем, что нестабильность мембран тромбоцитов в виде повышения их проницаемости за счет усиления липопере-кисных процессов и увеличения уровня холестерина в билипидном слое приводит к выходу биоаминов из собственных гранул как в саму клетку, так и за ее пределы. Эти предположения согласуются с данными А.Ш. Бышевского (1996).

Известно, что, проходя через малый круг кровообращения, многие биологически активные вещества, в том числе серотонин и катехоламины, инактиви-руются в легких (Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., 1987). В свою очередь, из-за нарушения метаболизма биоаминов клетками эндотелия легочных капилляров происходит накопление серотонина и катехоламинов в легких и циркулирующей крови (Гончарова В.А., 1987). Увеличение уровня биогенных аминов в крови, по всей видимости, усугубляется повышенной их секрецией активиро-

ванными тромбоцитами, которые являются основным депо серотонина в организме (Гончарова В.А., 1988).

Наряду с отклонениями вышеназванных функциональных параметров кровяных пластинок приступный период характеризовался достоверным уменьшением времени их агрегации.

Зарегистрированная активация пула тромбоцитов, на наш взгляд, обуславливает персистирующее образование тромбоцитарных агрегатов, выделение биоаминов, что способствует усилению проницаемости сосудистой стенки, нарушению эндотелиальной выстилки и воспалительному обструктивному синдрому. Возможно также, что в результате микроэмболизации сосудов агрегатами тромбоцитов и возникающего вазоспазма вследствие высвобождения из тромбоцитов серотонина и катехоламинов в участках легких со сниженным кровотоком возникает бронхоконстрикция и уменьшение вентиляции (Петрищев Н.И., 1993).

Исследование содержания нитрит-анионов при обострении заболевания показало увеличение их концентрации в конденсате выдыхаемого воздуха и в цельной крови. Это отражало усиленную экспрессию индуцибельной N0-синтетазы в очаге воспаления и, соответственно, высокую степень активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

Итак, в острую фазу заболевания выявлены отклонения структурно-функциональных параметров тромбоцитов, характеризующиеся усилением агрегации кровяных пластинок, процессов липопероксидации, повышением внутриклеточного содержания биоаминов, нитрат-ионов и увеличением жесткости цитомембран тромбоцитов, что косвенно отражает повышение коагуляционных свойств крови.

Выявленные нарушения функциональной активности тромбоцитов были детерминированы тяжестью заболевания.

Минимальные изменения зарегистрированы при обострении легкой ин-термиттирующей астмы, проявляющиеся в незначительном отклонении тромбоцитарных функций. Внутриклеточный избыток малонилдиальдегида, нитратов, серотонина, катехоламинов был достоверно ниже выражен в данной группе, в сравнении с больными, страдающими более тяжелыми вариантами заболевания. Время агрегации тромбоцитов и содержание в них общих фосфолипи-дов также имели наименьшие отличия от показателей здоровых детей.

При персистирующем течении легкой БА отмечались более выраженные изменения исследуемых параметров в виде повышения активности липопере-кисных процессов в тромбоцитах, усиления накопления в них биоаминов, более существенных сдвигов показателей, характеризующих жесткость биомембран и ускорения агрегации тромбоцитов, что указывало на существующую напряженность функциональных возможностей кровяных пластинок.

Более существенная функциональная активация пула тромбоцитов выявлена при обострении среднетяжелой БА. Нарушения структуры их мембраны,

выражающиеся в более высоком содержании холестерина и уменьшении общих фосфолипидов, а также усиление процессов липопероксидации в изучаемых клетках, вероятно, приводят к нарушению транспорта различных веществ через клеточную стенку, в том числе и ионов кальция, играющих значительную роль в адгезивно-агрегационной функции кровяных пластинок (Баркаган З.С , 1999).

Снижение фракции общих фосфолипидов в тромбоцитах свидетельствует, скорее всего, об усиленном образовании из мембранных фосфолипидов ара-хидоновой кислоты и циклических производных простагландинов (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999). При этом в самих пластинках с участием фосфоли-пазы А2 образуется мощный стимулятор агрегации и ангиоспазма — тром-боксан Аг, а в эндотелиальных клетках — антиагрегант и вазодилататор — про-стациклин. Поскольку при БА имеет место повреждение эндотелия (Домнико-ваИ.П., Сидорова Л.Д., 1989; Ребров А.П., 1999), в последнем начинает преобладать образование тромбоксана. Этот дисбаланс между тромбоксаном и про-стациклином резко усиливает агрегацию и реакцию высвобождения гранул тромбоцитов, что подтверждается результатами наших исследований.

Наиболее глубокие нарушения функциональных параметров кровяных пластинок выявлены нами при обострении тяжелой БА.

Для данного течения заболевания характерным была наибольшая степень выраженности процессов липопероксидации в тромбоцитах и лабилизации структуры их мембран, что, по всей видимости, способствовало усиленной активации агрегации кровяных пластинок и повышению их прокоагулянтных свойств через увеличенную захватывающую способность этих клеток по отношению к биологически активным веществам опосредованно (Бышевский А.Ш , Галян С.П., 1996).

Итак, в период обострения тяжелой БА пул тромбоцитов находился в состоянии максимальной физиологической и метаболической активации. Это, вероятно, обуславливает персистирующее образование тромбоцитарных агрегатов, выделение биологически активных веществ, что способствует усилению проницаемости сосудистой стенки, нарушению эндотелиальной выстилки и воспалительному обструктивному синдрому. Возможно также, что в результате микроэмболизации сосудов агрегатами кровяных пластинок и возрастающего вазоспазма вследствие высвобождения из тромбоцитов серотонина и катехола-минов в участках легких со сниженным кровотоком возникает бронхоконст-рикция и уменьшение вентиляции (Петрищев Н.И., 1993).

В клиническую ремиссию отклонения структурно-функциональных параметров тромбоцитов сохранялись, однако степень их выраженности была меньшей. Регистрировалось уменьшение тромбоцитарной гетерогенности, что проявлялось снижением среднего объема тромбоцитов, уменьшением коэффициента вариации тромбоцитометрической кривой и увеличением тромбокрита.

Сохраняющееся повышение содержания малонового диальдегида в изучаемых клетках указывает на замедленную нормализацию биохимических кон-

стант в эту фазу заболевания и свидетельствует о своеобразной «нестабильности клеток», что способствует быстрому развитию обострения хронического аллергического процесса, поддерживает его персистенцию в респираторном тракте (Болевич С., Даниляк И.Г., 1995).

Снижение количества нитрат-ионов в тромбоцитах является, скорее всего, результатом уменьшения синтеза индуцибельной Ж)-синтетазы кровяных пластинок за счет регресса активности иммуногенных провоспалительных стимулов в сочетании с падением захватывающей способности изучаемых клеток по отношению к оксиду азота (Невзорова В.А., Зуга М.В., 1997; Лев Н.С., 2000).

Уменьшение уровня холестерина в период клинической ремиссии, косвенно указывало на снижение проницаемости плазматической мембраны тромбоцитов. В свою очередь возрастание уровня общих фосфолипидов в межпри-ступный период объясняется падением уровня малонового диальдегида, а, следовательно, и интенсивности перекисного окисления липидов. Последнее свидетельствует о снижении тромбопластической активности тромбоцитов, что подтверждается выявленным нами повышением времени агрегации в эту фазу бронхиальной астмы.

Необходимо подчеркнуть, что в периоде, свободном от приступов, при интермиттирующем течении заболевания происходила нормализация агрегаци-онной способности кровяных пластинок, а также показателей содержания нитрат-ионов и катехоламинов.

У пациентов с легкой персистирующей астмой отклонения в содержании малонилдиальдегида и серотонина в тромбоцитах, общих фосфолипидов и холестерина в мембране клеток, времени агрегации были минимальными, в то время как уровень нитрат-ионов и катехоламинов не выходил за пределы контрольных значений.

В ремиссию среднетяжелой БА сохранялись отклонения функциональных характеристик кровяных пластинок, причем увеличивалась их агрегирующая способность, содержание в клетке малонового диальдегида, нитратов, серотонина и холестерина в мембране пластинок. Необходимо подчеркнуть, что в пределах нормальных значений оставалось лишь содержание катехоламинов.

Ремиссия тяжелой БА сопровождалась сохранением интенсификации процессов липоперекисеобразования в мембранах тромбоцитов, о чем свидетельствовало повышение уровня малонилдиальдегида и нитрат ионов, их жесткости, что подтверждалось увеличением отношения ХС/ОФЛ, накоплением в клетке биоаминов и ускорением агрегации пластинок.

Изменения параметров тромбоцитарных функций были детерминирован-ны давностью заболевания. В период обострения изменение изучаемых показателей при длительности заболевания 1—2 года и 5 и более лет имели однонаправленный характер. Однако степень выраженности отклонений имела отличия.

У детей со «стажем» 5 и более лет регистрировалась максимальная активация кровяных пластинок в виде укорочения времени их агрегации, увеличе-

ния накопления уровня малонового диальдегида, нитрат-ионов, серотонина, ка-техоламинов, а также нарушения соотношения ХС/ОФЛ.

В периоде клинической ремиссии данные показатели имели аналогичную острой фазе направленность изменений. Выраженность отклонений изучаемых параметров была меньшей в сравнении с обострением заболевания. Об этом свидетельствовало снижение концентрации малонилдиальдегида, холестерина, серотонина и удлинение времени агрегации тромбоцитов.

Необходимо отметить, что параметры функциональных характеристик изучаемых клеток не приближались к значениям показателей здоровых, за исключением содержания нитрат-ионов и катехоламинов у детей с давностью заболевания 1—2 года.

Мы полагаем, что зарегистрированные изменения активности тромбоцитов способствуют пролонгированию хронического аллергического воспаления в бронхолегочной системе. При этом высокая степень тромбогенности, способствуя образованию в капиллярах микротромбов, усиливала гипоксию легочной паренхимы и нарушала процессы гемотканевого обмена. Из-за непрерывного образования микросгустков в сосудах микроциркуляции может нарушаться метаболизм, транспорт кислорода через капиллярную стенку, что усугубляет гипоксию, которая, в свою очередь, способствует тромбообразованию (Рябов Г.А., 1990; Петрищев Н.И., 1993; Назарова Н.В., 1999; Price J.F., Weller Р.Н., 1995).

Уровень маркера аллергического воспаления также был детерминирован периодом и тяжестью бронхиальной астмы, максимально выражен при обострении тяжелой БА.

Обострение бронхиальной астмы характеризовалось обструктивными вентиляционными нарушениями на всех уровнях бронхиального дерева.

Наибольшее снижение объемно-скоростных параметров легочной вентиляции выявлено в острую фазу тяжелой бронхиальной астмы при длительности болезни более 5 лет.

Наиболее выраженное снижение эффективности работы мукоцилиарного эскалатора и объема респираторного влаговыделения зарегистрировано в периоде обострения тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмы. В фазу ремиссии полного восстановления фазовых характеристик движения ресничек мерцательного эпителия и кондиционирующей функции легких не происходило.

Уменьшение скорости испарения воды в верхних дыхательных путях и трахеобронхиальном дереве может бьггь связано с водным дисбалансом и дегидратацией слизистой оболочки бронхов в результате интенсивной работы дыхательной мускулатуры, а также со структурной реорганизацией стенки бронхов в результате прогрессирующей обструкции, что ухудшает реологические свойства мокроты (Яковлева О.Я., 1990), изменяет мембрано-рецепторное состояние слизистой оболочки бронхов и способствует развитию гиперреактивности и бронхоспазма (Яковлева О Я., 1990; Гончарова A.B., 1998).

Математический анализ показал, что для верификации периода БА наибольшую информативную ценность имели показатели функциональных свойств тромбоцитов (время агрегации, уровень холестерина и общих фосфо-липидов в их мембране, содержание NO3", серотонина и малонилдиальдегида), концентрация маркера активности аллергического воспаления в КВВ, объемно-скоростные параметры ФВД (MEF 75, FVC, PEF, FEVI), МЦК.

Нами проанализированы функциональные взаимосвязи структурно-функциональных показателей тромбоцитов, ФВД с концентрацией NO2".

Установлено, что эндобронхиальная концентрация нитритов в КВВ имела сильную связь с объективным показателем тяжести бронхиальной обструкции -FEV1.

В связи с этим мы рассмотрели уровень нитрит-анионов в качестве предиктора активности аллергического воспаления в бронхолегочной системе.

В острую стадию БА между концентрацией нитритов и функциональными параметрами тромбоцитов: малоновым диальдегидом, нитрат-ионами, серо-тонином, катехоламинами, холестерином — зарегистрированы средней силы положительные связи и сильная взаимосвязь отрицательной направленности со временем агрегации кровяных пластинок и средняя — с уровнем общих фосфо-липидов в мембране изучаемых клеток.

Сопряжение повышенной активности функциональных характеристик тромбоцитов с процессом генерации нитрит-анионов свидетельствовало о том, что выявленная нами активация пула кровяных пластинок является, по всей видимости, одним из патогенетических механизмов хронического воспаления в бронхолегочной системе.

Обратные корреляции между временем агрегации изучаемых клеток и уровнем нитритов указывали, вероятно, на то, что ускорение образования тромбоцитарных агрегатов приводило к активации воспалительного процесса и избыточной продукции нитрит-ионов в результате усиленной экспрессии инду-цибельной NO-синтетазы.

По-видимому, избыточное накопление нитритов приводило к утрате физиологических антитромбогенных свойств оксида азота. Любое гипоксическое состояние (Кургалюк H.H., 2002), которое приводит к окислительному стрессу, смещает баланс в сторону избыточного образования высоко реактивного соединения — пероксинитрита, который, являясь сильным окислителем, трансформировался при снижении pH среды в гидроксильный радикал (ОН-радикал) и значительно приумножал свои цитотоксические эффекты (Beckman J., Beckman Т., 2000). Скорее всего, пероксинитрит и ОН-радикал, избыточно накапливаясь в клетке и повреждая белки и липиды клеточных мембран, вызывал альтерацию эндотелия (Малкоч A.B., 2000), что, в свою очередь, приводило к ускорению образования тромбоцитарных агрегатов и интенсификации свертывания крови.

Необходимо отметить, что характер и выраженность корреляционных взаимосвязей изучаемых параметров в период обострения зависели от тяжести заболевания.

В острый период легкой интермиттирующей и персистирующей БА отмечались средней силы положительные взаимосвязи содержания нитритов конденсата выдыхаемого воздуха с параметрами жесткости мембран кровяных пластинок, липоперекисных процессов в клетке. По всей видимости, изменения структурно-функциональных свойств цитоплазматических мембран тромбоцитов при взаимодействии аллергена со специфическими ^Е рецепторами поддерживают аллергическое воспаление в респираторном тракте.

В остром периоде среднетяжелой БА взаимосвязи концентрации нитрит-ионов с параметрами тромбоцитарных функций имели еще большую тенденцию к увеличению их силы с аналогичной направленностью в сравнении с легким вариантом заболевания.

При обострении бронхиальной астмы тяжелого течения возрастала сила и частота изучаемых взаимосвязей. Зарегистрированные нами сильные положительные коррелятивные связи между содержанием биоаминов в изучаемых клетках и уровнем нитрит-ионов конденсата выдыхаемого воздуха отражает, скорее всего, потенцирующее влияние серотонина и катехоламинов на активность аллергического воспаления в легких, поскольку, выделяясь через клеточную стенку, серотонин, являясь одним из самых мощных вазоконстрикторов малого круга кровообращения (Козинец Г.И., Макарова В.А., 1998), оказывает выраженное бронхоспастическое действие.

Кроме того, как мы предполагаем, массивная дегрануляция тучных клеток и базофилов с выбросом из них биологически активных веществ (серотонина, тромбоксана А2, фактора активации тромбоцитов) приводила к ускоренной агрегации тромбоцитов.

По мере утяжеления БА увеличивалась степень влияния N02" на выраженность бронхиальной обструкции.

В острую стадию БА нами также выявлены сильные и умеренно выраженные связи объемно-скоростных параметров спирограммы и показателей структурно-функциональных свойств тромбоцитов.

Отмеченные выше корреляционные связи, скорее всего, свидетельствуют о том, что гипоксия, являющаяся результатом бронхиальной обструкции, способствовала альтерации эндотелия легочных сосудов и сопровождалась выделением целого ряда биологически активных субстанций, что наряду с компонентами иммунного воспаления являлось пусковым моментом активации функций кровяных пластинок. Они, в свою очередь, не только «запускали» внутрисосудистое свертывание, но и поддерживали воспалительные реакции в легких, значительно повышая бронхиальное сопротивление посредством продукции целого ряда бронхоконстрикторных агентов (ФАТ, серотонин, тромбок-сан А2 и др.) (Чучалин А.Г., 1997).

Нами определены отчетливые взаимосвязи между мукоцилиарным клиренсом и функциональным состоянием кровяных пластинок. Это обусловлено, вероятно, распространенным микротромбообразованием, приводящим к нарушению процессов гемотканевого обмена в эпителии слизистой оболочки бронхов, дистрофии клеток цилиарного эпителия, способствующих нарушению дренажной функции мукоцилиарного эскалатора (Гельцер Б.И., 1991).

В периоде ремиссии зарегистрировано уменьшение количества и силы сопряженных взаимосвязей между уровнем N02 и изучаемыми показателями тромбоцитарных функций, однако характер и направленность их оставались прежними, что свидетельствовало о длительно сохраняющейся продукции нитритов воспалительными клетками, поддерживающими воспалительный процесс в бронхолегочной системе даже в периоде ремиссии.

Сопряжение отклонений параметров активности тромбоцитов с уровнем нитрит-анионов, показателями функции внешнего дыхания, отражающими об-структивные нарушения, дренажной функции бронхов, свидетельствует, вероятно, о патогенетической роли выявленных изменений структурно-функциональных свойств кровяных пластинок в пролонгировании хронического аллергического воспаления в бронхолегочной системе и дают возможность обосновать включение медикаментозной коррекции дисбаланса выявленных нарушений в комплекс базисного лечения БА.

Исходя из этого, нами проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния различных видов терапии.

Исследованию подвергнуто 30 детей в возрасте 10—14 лет со среднетя-желой БА.

Согласно критериям рандомизированного исследования все дети были распределены на три группы, эквивалентные по полу, возрасту, диагнозу, терапии.

Первую группу составили 10 детей, получавших традиционную терапию астмы: ингаляционный кортикостероид — бекламетазон — в дозе, соответствующей степени тяжести, и р2-агонист короткого действия (по потребности). Это была группа сравнения.

Во вторую группу вошли 10 детей, получавших комбинированную терапию: ИКС — бекламетазон и пролонгированный рг-агонист — сальметерол — в дозе 25 мг 2 раза в сутки.

Третья группа (10 пациентов) представлена детьми, в комплекс лечения которых наряду с базисной терапией (ИКС и р2-агонист короткого действия) был включен препарат дипиридамол.

Клинико-функциональное обследование проводили до начала терапии, спустя 2 и 4 недели от начала лечения.

Симптомы обострения быстрее ликвидировались у больных, получавших комбинированную терапию (вторая — третья группы). Продолжительность кашля у детей второй и третьей групп была короче на 38,8% и 27,4% соответст-

венно, по сравнению с детьми группы сравнения Купирование симптомов бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы и жесткое дыхание) происходило быстрее у детей третьей группы (на 27%) по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию. За время наблюдения побочных эффектов ни в одном из наблюдений отмечено не было.

Параллельно клиническому улучшению нами зарегистрированы и положительные изменения со стороны показателей структурно-функциональных характеристик кровяных пластинок. Наибольшее уменьшение интенсивности ли-поперекисных процессов в мембране тромбоцитов отмечено в группе детей, получавших дипиридамол, при этом концентрация малонилдиальдегида и нитрат-ионов достигла уровня контрольных значений уже через две недели от начала лечения. Отмеченный положительный эффект обусловлен, вероятно, способностью препарата блокировать метаболизм арахидоновой кислоты, тормозить биосинтез тромбоксана А2 в кровяных пластинках путем подавления тром-боксан-синтетазы (Лукьянов C.B., Белоусов Ю.Б., 1998).

Уменьшение процессов липоперекисеобразования в клеточных стенках тромбоцитов положительно отразилось на показателях, характеризующих жесткость их цитомембран. Содержание общих фосфолипидов в пластинках через 4 недели приема дипиридамола достигло контрольных значений и было достоверно (р < 0,05) выше, чем у пациентов первой и второй групп. Нормализация уровня холестерина зарегистрирована у детей третьей группы также после четырех недель приема дипиридамола.

Нормализация агрегирующей активности кровяных пластинок выявлена нами в группе детей, получавших препарат в течение четырех недель. Дипиридамол, уменьшая агрегацию тромбоцитов, предотвращает реакции освобождения из них биологически активных веществ, что подтверждается результатами наших исследований. Так, содержание биоаминов в пластинках при приеме дипиридамола снижалось уже на 2-й неделе, причем уровень катехоламинов нормализовался, в то время как концентрация серотонина достигала контрольных значений через четыре недели от начала лечения.

Следовательно наилучший эффект оказывало сочетанное назначение дипиридамола с традиционной схемой лечения, что приводило параметры активности пула кровяных пластинок в состояние функционального покоя, уменьшало выделение тромбоцитарных медиаторов анафилаксии и снижало выраженность воспалительных процессов в респираторном тракте.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили получить более полное представление о роли и месте отклонений структурно-функциональных свойств тромбоцитов в патогенетических механизмах перси-стирования воспаления в респираторном тракте у детей и предложить методы коррекции выявленных нарушений при бронхиальной астме у детей.

выводы

1. Обострение бронхиальной астмы сопровождается изменениями структурно-функциональных свойств тромбоцитов, важнейшими из которых являются: увеличение среднего объема, коэффициента вариации тромбоцитометри-ческой кривой, снижение тромбокрита, повышение агрегирующей активности, возрастание внутриклеточного содержания катехоламинов, серотонина, нитрат-ионов, усиление процессов липопероксидации и повышение жесткости цито-мембран.

2. Выраженность и направленность отклонений функциональных параметров кровяных пластинок в приступный период зависят от тяжести заболевания. Наибольшая степень тромбоцитарной активации зарегистрирована при тяжелом и среднетяжелом варианте бронхиальной астмы.

3. В периоде клинической ремиссии отклонения морфометрических и функциональных характеристик тромбоцитов сохраняются, однако степень их выраженности была меньшей. Удерживаются изменения агрегационной активности и микровязкости липидного бислоя кровяных пластинок, накопление в них продуктов липопероксидации, нитрат-ионов, биологически активных веществ.

4. Нарушения структурно-функциональных свойств тромбоцитов зависели от давности заболевания. При длительности заболевания 1—2 года отклонения показателей функциональных свойств тромбоцитов были минимальными: снижалась активность перекисного окисления липидов, агрегирующая способность, уменьшалось накопление биоаминов и холестерина. У детей со «стажем» бронхиальной астмы 5 и более лет пул изучаемых клеток находился в состоянии выраженной активации: параллельно значительному ускорению агрегации кровяных пластинок, высокому внутриклеточному содержанию нитрат-анионов, серотонина, катехоламинов, малонилдиальдегида, холестерина, регистрировалось снижение общих фосфолипидов.

5. В каждом из периодов бронхиальной астмы установлены тесные взаимосвязи между маркером аллергического воспаления — нитрит-ионов конденсата выдыхаемого воздуха и показателями активации кровяных пластинок, параметрами функции внешнего дыхания, мукоцилиарным клиренсом, что свидетельствует о патогенетической значимости выявленных отклонений функциональных свойств тромбоцитов в механизмах адекватной легочной вентиляции и персистенции иммунного воспаления в бронхолегочной системе.

6. Выделены наиболее информативные показатели отклонений структурно-функциональных свойств тромбоцитов в каждую из фаз патологического процесса, что позволило разработать формализованные таблицы для четкой верификации периода бронхиальной астмы.

7. Применение дипиридамола в периоде обострения заболевания наряду с отчетливой клинико-функциональной эффективностью оказывает нормализующее влияние на функциональную активность тромбоцитов, что обосновывает включение его в базисную терапию бронхиальной астмы у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для комплексной диагностики тяжести и последующих фаз развития бронхиальной астмы и оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо, помимо общепринятых критериев, использовать мор-фометрические и биохимические показатели тромбоцитов (средний объем, тромбокрит, анизоцитоз, время агрегации, уровень нитрат-ионов, серотонина, катехоламинов, общих фосфолипидов, холестерина, малонового диальдегида).

2. Формализованные таблицы диагностики периода заболевания рекомендуется использовать в детской пульмонологии как основу проспективного мониторинга детей с бронхиальной астмой.

3. Для терапевтической коррекции выявленных изменений кровяных пластинок в периоде обострения заболевания рекомендуется включение в комплекс базисной астматерапии дипиридамола, нормализующего функциональную активность тромбоцитов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Коагулофибринолитическое и сосудисто-тромбоцитарное звенья гемостаза при бронхиальной астме у детей //1 Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» : Материалы конгресса, Москва, 16-19 октября 2002 г. - М., 2002. - С. 281 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова).

2. Роль тромбоцитов в механизмах хронического аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. - 2002. - Приложение. -С. 94 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, С.Б. Назаров).

3. Значение отклонений циркулирующих эндотелиоцитов и биологически активных веществ в персистенции воспаления при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. - 2002. - Приложение. - С. 94 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова).

4. Гемокоагуляционный потенциал и липидный спектр сыворотки при бронхиальной астме у детей //Пульмонология. - 2002. - Приложение. - С. 122 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова, Е.О. Саф-ронова).

5. Характеристика гемостазиологических отклонений при атопической бронхиальной астме у детей // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2002. - № 1. -С .48-50 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова).

6. Характеристика изменений гемостаза и липидного спектра сыворотки крови при атопической бронхиальной астме у детей // Микроциркуляция и ее возрастные изменения: Материалы II Международной научной конференции, Киев, 22-24 мая 2002 г. - Киев, 2002. - С. 187-189 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова).

7. Характеристика гемокоагуляционных нарушений при атопической бронхиальной астме у детей // Актуальные проблемы педиатрии: Межрегиональный сб. науч. работ. - Ярославль, 2002. - С. 55-56 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова, C.B. Диндяев, И.К. Томилова).

8. Особенности коагулофибринолитической активности и фосфолипидной активации свертывания крови при атопической бронхиальной астме у детей // Омский научный вестник «Памяти академика В.П. Бисяриной». - 2002. -№ 19. - С. 47-50 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Со-колова).

9. Особенности коагулофибринолитического и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза при атопической бронхиальной астме у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого. - М.-Иваново, 2002. - С. 135-137 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова).

10. Использование лазеротерапии для коррекции гемостазиологических отклонений при бронхиальной астме у детей // Вопросы современной педиатрии.

- 2002. - Т. 2, Прилож. № 1. - С. 80-81 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова).

11. Роль отклонений фосфолипидной активации свертывания крови и дислипи-демии в генезе персистирующего течения бронхиальной астмы у детей //Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т.2, Прилож. №1. - С. 195 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова).

12. Оценка изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при бронхиальной астме у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т. 2, Прилож. № 1. - С. 195-196 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г.Глазова, Т.Б. Со-колова).

13. Отклонения уровня биологически активных веществ при бронхиальной астме у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т. 2, Прилож. № 1.

- С. 201 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г.Глазова, Т.Б.Соколова).

14. Значение отклонений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при пер-систирующем течении бронхиальной астмы у детей // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы конгресса, Москва, 15-17 октября 2003 г. - М., 2003. - С. 99 (Соавт. P.M. Ларюшкина, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова, P.E. Горохова).

15. Взаимосвязь отдельных показателей макроцитарного звена гемостаза и фосфолипидной активации свертывания крови при бронхиальной астме у

детей //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003 г. - СПб., 2003. - С. 86 (Соавт. P.M. Ла-рюшкина, А.И. Рывкин).

16. Роль изменений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в персисти-рующем течении бронхиальной астмы у детей //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003 г. -СПб., 2003. - С. 93 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, P.E. Горохова).

17. Применение курантила в коррекции отклонений тромбоцитарного звена гемостаза при атопической бронхиальной астме у детей //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003г. - СПб., 2003. - С. 93 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова).

18. Сравнительная эффективность применения курантила и инфракрасного лазерного излучения в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей // Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей: II Всероссийский конгресс по детской аллергологии: Сб. тезисов, Москва, 2003 г. - М., 2003. - С. 46 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова).

19. Место гемостазологических отклонений в механизмах аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей // Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей: II Всероссийский конгресс по детской аллергологии: Сб. тезисов, Москва, 2003г. - М., 2003. - С. 111 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова, P.E. Горохова).

20. Отклонения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза как один из факторов персистирования аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей // Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей: II Всероссийский конгресс по детской аллергологии: Сб. тез., Москва, 2003 г. - М., 2003. - С. 112 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова).

21. Роль отклонений коагулофибринолитического звена гемостаза и дислипи-демии в персистирующем течении бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. - 2003. - №6. - С. 22-26 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Решетова, Т.Г. Гла-зова, Т.Б. Соколова, P.E. Горохова, И.К. Томилова).

22. Сравнительная эффективность различных видов патогенетической терапии в лечении бронхиальной астмы у детей // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2003. - Т. 8, Прилож. - С.74-76 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рыв-кин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова).

23. Коррекция отклонений гемостазиологических показателей у детей, больных бронхиальной астмой // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т. 3, Прилож. № 1. - С. 246 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова).

24. Доклиническая диагностика ДВС-синдрома при бронхиальной астме у детей //Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т. 3, Прилож. № 1. -С. 247 (Соавт. P.M Ларюшкина, А.И. Рыбкин, Т.Г. Глазова, Т.Б. Соколова).

25 Характеристика отдельных компонентов сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при бронхиальной астме у детей // Аллергология. - 2004. - № 4. -С.20-23 (Соавт. P.M. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Г. Глазова. И.К. Томило-ва, Е.Л. Кадыкова, C.B. Диндяев).

(И г Г 9 9

РНБ Русский фонд

2006-4 6966

ЛИНЬКОВА Юлия Александровна

ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ ТРОМБОЦИТОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.04.05 Формат 60x84 1/16. Печ. Л.1,5. Усл. печ. Л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г Иваново, пр. Ф.Энгельса,8.

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Бронхиальная астма — одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний у детей. По данным эпидемиологических исследований она выявляется у 5 - 7% детского населения [14, 51].

Отмеченный в последние годы рост заболеваемости БА и ее более тяжелое течение, особенно среди детского населения, нередкое возникновение угрожающих жизни осложнений, отсутствие тенденции к снижению летальности - все это обуславливает высокую социально-медицинскую значимость данной патологии [10,81,207,287]. Исходя из этого, выяснение патогенетической сущности персистенции БА у детей является одной из центральных проблем современной педиатрической пульмонологии.

В свете современных представлений определенное значение в патогенезе БА придают нарушениям функциональных свойств кровяных пластинок, в первую очередь гемостатических, адгезивно — агрегационных, поддержание спазма поврежденных сосудов, поскольку наряду с тучными клетками, базо-филами, эозинофилами они входят в систему «быстрого реагирования», осуществляющую местную регуляцию проходимости бронхов и гемодинамики легких [157].

Появились экспериментальные данные, убедительно свидетельствующие о непосредственном участии тромбоцитов в бронхоспазме атопического ге-неза, причем, ведущую роль в этом процессе играет PAF- фактор, активирующий данные клетки крови [81,177,284]. До недавнего времени основное внимание исследователей было сконцентрировано на IgE-зависимой дегра-нуляции тучных клеток и базофилов при бронхиальной астме. Обнаружение на мембране тромбоцитов специфических рецепторов в IgE [153] заставило пересмотреть значимость этих клеток в патогенезе заболевания.

Практически неизученными остаются роль и место отклонений морфо -функциональных особенностей кровяных пластинок в механизмах перси / стенции аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей. Отсутствуют также работы, раскрывающие взаимосвязи отдельных параметров физиологических характеристик тромбоцитов с уровнем нитрит — анионов, респираторной и метаболической активностью легких.

В связи с этим, можно полагать, что предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит не только раскрыть один из возможных путей пролонгирования аллергического воспаления в бронхолегочной системе, но и научно обосновать подходы к патогенетически направленной терапевтической коррекции выявленных отклонений, что будет способствовать снижению заболеваемости БА и улучшению ее прогноза у детей.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить особенности изменений структурно — функциональных свойств тромбоцитов во взаимосвязи с показателями нитрит - ионов конденсата выдыхаемого воздуха и респираторной активностью легких у детей с атопической бронхиальной астмой с тем, чтобы обосновать их значимость в механизмах персистенции воспалительного процесса в бронхолегочной системе и построении комплекса корригирующих мероприятий.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить отклонения количественных, морфометрических (средний объем, тромбокрит, анизоцитоз) и функциональных (агрегационная активность, внутриклеточный уровень нитрат — ионов, серотонина, катехоламинов, малонового диальдегида, липидов мембран) параметров тромбоцитов у детей с бронхиальной астмой в различные периоды патологического процесса.

2. Оценить вариабельность отдельных структурных, функциональных характеристик кровяных пластинок и концентрации нитрит — анионов у детей с бронхиальной астмой в зависимости от особенностей течения патологического процесса в различные периоды заболевания.

3. Сопоставить у больных динамику изменений тромбоцитарной активности, функции внешнего дыхания, мукоцилиарного клиренса и респираторной активности легких с уровнем продукта окисления оксида азота конденсата выдыхаемого воздуха.

4. Определить роль и место отклонений структурно — функциональных свойств кровяных пластинок в механизмах персистенции атопической бронхиальной астмы, их информативную и диагностическую значимость на различных этапах патологического процесса.

5. Обосновать необходимость включения в комплекс реабилитационных мероприятий средств фармакологической коррекции выявленных тромбоци-тарных функций, изучить эффективность их применения при бронхиальной астме у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

- Выявлены отчетливые отклонения морфометрических и функциональных параметров тромбоцитов в различные периоды БА и их зависимость от особенностей течения заболевания и активности воспалительного процесса.

- Установлена сопряженность изменений показателей активности тромбоцитов с уровнем продукта окисления оксида азота, респираторной функцией легких, мукоцилиарным клиренсом в динамике заболевания.

- Показана диагностическая значимость отклонений структурно-функциональных свойств кровяных пластинок и уточнена их роль в патогенетических механизмах хронического аллергического воспаления в бронхо-легочной системе.

- Верифицировано корригирующее влияние дипиридамола на изменения изучаемых параметров тромбоцитов и научно обосновано включение его в комплекс терапевтических мероприятий бронхиальной астмы у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Количественные, морфометрические и биохимические характеристики кровяных пластинок при БА у детей объективно отражают активность хронического аллергического воспаления в бронхолегочной системе в каждую из фаз патологического процесса и могут быть использованы в практическом здравоохранении для комплексной оценки больного ребенка при лечении и диспансерном наблюдении.

- Предложен диагностический алгоритм и формализованные таблицы для четкой верификации периодов бронхиальной астмы.

- Обосновано включение в комплекс терапевтических мероприятий при бронхиальной астме у детей дипиридамола, определены оптимальный период и продолжительность его применения.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

Развитие бронхиальной астмы у детей сопровождается сопряженными изменениями показателей структурно — функциональных свойств тромбоцитов, концентрации нитрит — анионов, функции внешнего дыхания, мукоцили-арного клиренса и респираторного влаговыделения, которые детерминированы фазой и особенностями течения заболевания, что раскрывает один из патогенетических механизмов персистирующего характера аллергического воспаления в бронхолегочной системе и обосновывает необходимость включения в комплекс реабилитационных мероприятий препаратов, корригирующих тромбоцитарную активность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на XII, XIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002; Санкт - Петербург, 2003); VIII, IX конгрессах педиатров России (Москва, 2003, 2004); II Всероссийских конгрессах по детской аллергологии (Москва, 2003); I, II Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002,2003); научно — практических конференциях: молодых ученых ИвГМА «День науки» (Иваново, 2002,2003); конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Е.Я. Выренкова (Иваново, 2002); научно - практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в пульмонологии детского возраста» (Иваново, 2002); научно — практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения В.П. Бисяриной (Омск, 2002); II Международной конференции «Микроциркуляция, и ее возрастные изменения» (Киев, 2002); межрегиональной конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Ярославль, 2002).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета дополнительного послидипломного профессионального образования ГОУ ВПО «ИвГМА Минздрава России», внедрены в практику работы детского пульмонологического отделения областной клинической больницы г. Иваново (рационализаторское предложение №2369 от 20.11.03г.). Получена Приоритетная справка о положительном результате экспертизы о выдаче Патента Российской Федерации на изобретение: «Способ диагностики степени тяжести периода обострения бронхиальной астмы у детей» от 14.10.2003г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит их введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 40 рисунками и 1 схемой. Библиография включает 184 отечественных и 134 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. Обострение бронхиальной астмы сопровождается изменениями структурно — функциональных свойств тромбоцитов, важнейшими из которых являются: увеличение среднего объема, коэффициента вариации тромбоцито-метрической кривой, снижение тромбокрита, повышение агрегирующей активности, возрастание внутриклеточного содержания катехоламинов, серотонина, нитрат-ионов, усиление процессов липопероксидации и повышение жесткости цитомембран.

2. Выраженность и направленность отклонений функциональных параметров кровяных пластинок в приступный период зависят от тяжести заболевания. Наибольшая степень тромбоцитарной активации зарегистрирована при тяжелом и среднетяжелом варианте бронхиальной астмы.

3. В периоде клинической ремиссии отклонения морфометрических и функциональных характеристик тромбоцитов сохраняются, однако степень их выраженности была меньшей. Удерживаются изменения агрегационной активности и микровязкости липидного бислоя кровяных пластинок, накопление в них продуктов липопероксидации, нитрат-ионов, биологически активных веществ.

4. Нарушения структурно - функциональных свойств тромбоцитов зависели от давности заболевания. У детей со «стажем» бронхиальной астмы 5 и более лет пул изучаемых клеток находился в состоянии максимальной активации: параллельно значительному ускорению агрегации кровяных пластинок, высокому внутриклеточному содержанию нитрат — анионов, серотонина, катехоламинов, малонилдиальдегида, холестерина, регистрировалось снижение общих фосфолипидов. При длительности заболевания 1—2 года отклонения показателей функциональных свойств тромбоцитов были менее выраженными: снижалась активность перекисного окисления липидов, агрегирующая способность, уменьшалось накопление биоаминов и холестерина.

5. В каждом из периодов бронхиальной астмы установлены сопряженные изменения маркера аллергического воспаления - нитрит - ионов конденсата выдыхаемого воздуха с показателями активации кровяных пластинок, параметрами функции внешнего дыхания и мукоцилиарным клиренсом, что свидетельствует о патогенетической значимости выявленных отклонений функциональных свойств тромбоцитов в механизмах адекватной легочной вентиляции и персистенции иммунного воспаления в бронхолегочной системе.

6. Выделены наиболее информативные показатели отклонений структурно — функциональных свойств тромбоцитов в каждую из фаз патологического процесса, что позволило разработать формализованные таблицы для четкой верификации периода бронхиальной астмы.

7. Применение дипиридамола в периоде обострения заболевания, наряду с отчетливой клинико — функциональной эффективностью, оказывает нормализующее влияние на функциональную активность тромбоцитов, что обосновывает включение его в базисную терапию бронхиальной астмы у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной диагностики тяжести и последующих фаз развития бронхиальной астмы и оценки эффективности лечебно - реабилитационных мероприятий необходимо, помимо общепринятых критериев, использовать морфометрические и биохимические показатели тромбоцитов (средний объем, тромбокрит, анизоцитоз, время агрегации, уровень нитрат-ионов, серотонина, катехоламинов, общих фосфолипидов, холестерина, малонового диаль-дегида).

2. Формализованные таблицы диагностики периода заболевания рекомендуются использовать в детской пульмонологии как основу проспективного мониторинга детей с бронхиальной астмой.

3. Для терапевтической коррекции выявленных изменений кровяных пластинок в периоде обострения заболевания рекомендуется включение в комплекс базисной астматерапии дипиридамола, нормализующего функциональную активность тромбоцитов.