Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности клинической картины и лечения острого аппендицита у детей со злокачественными заболеваниями системы крови
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Оглавление диссертации Индерейкин, Михаил Витальевич :: 2006 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ (актуальность, цель, задачи, научная новизна, практическая ценность).
ГЛАВА I Обзор литературы
1.1.Острый аппендицит у детей не страдающих заболеваниями системы кроветворения и детей с заболеваниями системы крови.
1.2. Диагностика ургентной хирургической патологии.
1.3.Особенности предоперационной подготовки и хирургических методов лечения.
ГЛАВА II Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
2.1 .Общая характеристика больных.
2.2. Общая характеристика методов исследования.
2.2.1.анамне з.
2.2.2.клинический осмотр.
2.2.3.лабораторные исследования.
2.2.4.УЗИ органов брюшной полости.
2.2.5.диагностическая лапароскопия.
2.2.6.патологоанатмическое исследование.
ГЛАВА III Особенности клинической картины и диагностики острого аппендицита у детей с заболеваниями системы крови
3.1. Данные объективного обследования и результаты дополнительных методов исследования у детей с апластической анемией.
3.2. Данные объективного обследования и результаты дополнительных методов исследования у детей с острым миелобластным лейкозом.
3.3. Данные объективного обследования и результаты дополнительных методов исследования у детей с острым лимфобластным лейкозом.
3.4. Данные объективного обследования и результаты дополнительных методов исследования у ребенка с хроническим миеломоноцитарным лейкозом.
3.5. Данные объективного обследования и результаты дополнительных методов исследования у ребенка с гистиоцитозом.
3.6. Данные объективного обследования и результаты дополнительных методов исследования у ребенка с лимфомой Беркитта.
ГЛАВА IV Лечение острого аппендицита у детей заболеваниями системы крови
4.1.Консервативная терапия при остром аппендиците.
4.2.Хирургические методы лечения.
ГЛАВА V Особенности патологоанатомической картины острого аппендицита у детей с заболеваниями системы крови.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Индерейкин, Михаил Витальевич, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ
История ургентной хирургии у детей насчитывает многие десятилетия. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, своевременная диагностика этих состояний у детей с заболеваниями системы крови, получающих программное лечение и находящихся в периоде миелотоксической аплазии кроветворения является сложной и актуальной проблемой как для педиатров, так и для хирургов. Основным аспектом проблемы является выбор адекватных методов обследования и лечения в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания, разработка комплексного подхода к диагностике и лечению данного контингента больных. Немногочисленные публикации, посвященные этой теме, освещают, в основном, такие заболевания как острый аппендицит, тифлит, острый панкреатит, панкреонекроз и псевдокисты поджелудочной железы, нейтропенический энтероколит, спонтанные разрывы и микроабсцессы селезенки.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости возникают у 5,3-5,6% детей с заболеваниями системы крови [25,27,30]. Частота острого аппендицита составляет 0,5% [19] - 2% [48]. Однако диагностические ошибки при остром аппендиците возникают в 37,5%) случаев [19].
Послеоперационная летальность (от острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости) при лейкозах составляет 12,550% [46]. У больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, послеоперационная летальность по данным R.T.Schaller 1983 г., составила 63% (22 больных умерли), причем 13 (37,1 %) - непосредственно от хирургических заболеваний.
J.M.Skibber, 1987 г., связывает послеоперационную летальность (25%) при остром аппендиците и тифлите и при прочих хирургических заболеваниях (8%) с развитием инфекционных осложнений. Наибольшая смертность (50-100%) отмечена у больных с нейтропеническим энтероколитом [45,48].
В представленных литературных источниках, имеющих описательный характер случаев, нет анализа ведущих клинических проявлений, определяющих правильный диагностический подход, и нет четких диагностических программ, которые значительно сокращали бы время от появления первых клинических симптомов заболевания до постановки правильного топического диагноза с определением тактики лечения этой тяжелой категории больных.
Нет единодушного мнения среди хирургов о целесообразности применения для дифференциальной диагностики таких дополнительных методов как пальцевое ректальное исследование и очистительная клизма, опасных для этой категории больных, в связи с крайне высоким риском возникновения кровотечения и инфицирования всех слоев кишечной стенки и параректальной клетчатки.
Дискутабельным остается вопрос об информативности дополнительных методов обследования (анализы крови с определением количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, УЗИ, КТ, МРТ).
До сих пор не сформулированы четкие показания к проведению экстренной лапароскопии. Ни в одном литературном источнике не обсуждаются особенности коррекции тромбоцитарных и коагуляционных расстройств гемостаза при подготовке больного к операции, во время ее проведения и в послеоперационном периоде.
В клинической практике достаточно часто складывается очень сложная диагностическая ситуация, когда несоответствие клинических данных и результатов обследования не позволяют верифицировать диагноз и четко определить дальнейшую тактику лечения.
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что разработка единого, комплексного подхода в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей с заболеваниями системы крови, получающих программное лечение и(или) находящихся в периоде аплазии кроветворения, является актуальным в современной педиатрии и детской хирургии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить клинико-диагностические и патоморфологические особенности острого аппендицита у детей с заболеваниями системы крови и разработать тактику ведения таких больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить клинико-диагностические особенности острого аппендицита у детей с заболеваниями системы крови.
2. Изучить информативность различных методов исследования при остром аппендиците у детей с заболеваниями системы крови.
3. Выработать четкую диагностическую программу для данной категории больных, определить показания к оперативному вмешательству у детей с заболеваниями системы крови.
4. Изучить патоморфологические особенности острого аппендицита у детей страдающих заболеваниями системы крови.
5. Выявить особенности предоперационной подготовки, оперативного лечения и послеоперационного ведения этой категории больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в практике определены клинико-диагностические особенности течения острого аппендицита у детей с заболеваниями системы крови, получающих программное лечение и находящихся в периоде аплазии кроветворения. Особенностями клинической картины острого аппендицита у детей с острым миелобластным лейкозом является атипичное (в половине случаев) развитие заболевания, приводящее к более поздней диагностике (более 18 часов). У детей с апластической анемией, острым лимфобластным лейкозом, хроническим миеломоноцитарным лейкозом клинические проявления острого аппендицита были типичными и весь симптомокомплекс заболевания развивался до 12 часов от появления первых симптомов заболевания.
Определены наиболее информативные методы, применяемые при комплексном обследовании этой категории больных: результаты объективного обследования (определяемое при пальпации пассивное напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины), диагностическая лапароскопия.
Выявлены звенья патогенеза развития острого аппендицита у детей с заболеваниями системы крови, а так же особенности течения воспалительной реакции.
Впервые выявлены особенности патологоанатомической картины острого аппендицита у детей с различными заболеваниями системы кроветворения, что позволило ввести понятие «нейтропенический аппендицит».
Разработан алгоритм диагностических мероприятий при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей с заболеваниями системы крови.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.
Оптимизированы для практического использования в клинике комплекс диагностических и лечебных мероприятий при подозрении на острый аппендицит у детей с заболеваниями системы крови.
Четкими показаниями к инструментальному обследованию являются пассивное напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины, а также отсутствие пассивного напряжения мышц брюшной стенки и сомнительные симптомы раздражения брюшины при сохраняющемся постоянном болевом абдоминальном синдроме, если время наблюдения превышает рекомендуемые сроки.
Выявлены особенности предоперационной подготовки, оперативного лечения и послеоперационного ведения этой категории больных. Исключены методы обследования применяемые в рутинной практике при подозрении на острый аппендицит у детей не страдающих заболеваниями крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула в анализе периферической крови, пальцевое ректальное исследование).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанные в результате настоящего исследования рекомендации были апробированы и внедрены в практику в отделениях общей гематологии, онкогематологии, химиотерапии Российской детской клинической больницы Росздрава и в отделении гематологии Морозовской детской клинической больницы Департамента здравоохранения г.Москвы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клинической картины и лечения острого аппендицита у детей со злокачественными заболеваниями системы крови"
ВЫВОДЫ
1. Особенностью клинической картины острого аппендицита у детей с острым миелобластным лейкозом является своеобразие (в половине случаев) развитие заболевания, приводящее к более поздней диагностике (более 18 часов).
2. У детей с апластической анемией, острым лимфобластным лейкозом, хроническим миеломоноцитарным лейкозом клинические проявления острого аппендицита были типичными и весь симптомокомплекс заболевания развивался до 12 часов от появления первых симптоиов заболевания.
3. Количество лейкоцитов и динамика их изменений по мере развития симптомокомплекса острого аппендицита диагностического значения не i имеют. Ультразвуковая диагностика информативна в 40% случаев. Окончательный диагноз устанавливается во время лапароскопии.
4. При анализе патоморфологических изменений червеобразного отростка при остром аппендиците у детей с заболеваниями системы крови выявлены особенности течения воспалительной реакции: слабо выраженная лейкоцитарная инфильтрация, развитие внутристеночных абсцессов, также наличие очагов кровоизлияний и участков некроза. Комплекс визуальных и патологоанатомических изменений позволил ввести понятие «нейтропенический аппендицит», наиболее характерный для пациентов с апластической анемией.
5. Предоперационная подготовка должна проводиться в максимально более сжатые сроки из-за быстрого возникновения деструктивных изменений в червеобразном отростке. Гемостатическая и трансфузионная терапия должна обеспечивать адекватный гемостаз и необходимые показатели гемоглобина и тромбоцитов во время операции и поддерживать их в послеоперационном периоде на необходимом уровне.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При появлении болевого абдоминального синдрома у детей со злокачественными заболеваниями системы крови обязательно должна быть проведена консультация хирурга.
2. Рекомендуемые сроки динамического наблюдения при подозрении на острый аппендицит составляют: до 12 часов при апластической анемии и остром лимфобластном лейкозе, 18 часов при остром миелобластном лейкозе.
3. Диагностическая лапароскопия показана при сомнительных перитонеальных симптомах (при наличии постоянного болевого абдоминального синдрома), если время наблюдения превышает сроки указанные для каждой группы детей с заболеваниями системы крови.
4. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение должны базироваться на сопроводительной терапии основного заболевания со своевременной коррекцией.
5. Хирургическая тактика соответствует традиционной и определяется после выполнения диагностической лапароскопии. Страховочный дренаж в полость малого таза должен быть установлен при выраженной кровоточивости тканей во время операции и угрозе возникновения кровотечения в послеоперационном периоде.
6. Разработан алгоритм диагностических мероприятий при подозрении на острый аппендицит у детей с заболеваниями системы крови, который может быть применен в любом специализированном детском гематологическом отделении, где проводится лечение подобной категории больных.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Индерейкин, Михаил Витальевич
1. Алтыбаев У. А., Рахматуллаев Ф. Р. Тактика ведения больных с синдромом «острого живота» при заболеваниях системы крови. Методические рекомендации. Ташкент, 1988. - С. 3—13.
2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. Санкт-Петербург: Питер, 1997. -С. 302-331.
3. Бухны А. Ф. О диагностических и тактических ошибках при «остром животе» у детей с онкологическими заболеваниями. Труды Пермского медицинского института. — Пермь, 1969. С. 41—43.
4. Дворяковский И.В., Беляева О.А.Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. Москва: Профит, 1997. - С. 167 - 170.
5. Державин В.М., Генералов А.И., Гордеева И.П. Причины летальности при остром аппендиците у детей. Вопросы охраны материнства и детства. 1975, т. 20, № 9. - С. 60 - 64.
6. Долецкий С .Я., Щитинин В.Е., Арапова А.В. Осложненный аппендицит у детей. Ленинград: Медицина, 1982. - С. 3 - 7.
7. Дронов А.Ф. Трудности диагностики острого аппендицита у детей в грудном возрасте. В кн.: Аппендицит. - Киев: Здоровья, 1966. - С. 190 — 193.
8. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - С. 25 - 83.
9. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. Москва: Медицина, 1980. - С. 15-19. Ю.Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. - Москва: Медицина, 1998. - С. 222 - 235.
10. П.Карашунов Е.С., Островский А.Г., Матьянов С.Г., Лузгина Е.В. Методика исследования хирургического больного. Петрозаводск: Издательство Петрозаводского университета, 1981.-С. 108.
11. Копосов П.В., Ковалев В.И., Ковалев Д.В. Профилактика и лечение осложнений химиотерапии злокачественных опухолей у детей. — Москва: Клевер Принт, 2002. С. 95 - 100.
12. Ленюшкин А.И., Ворохобов Л.А., Слуцкая С.Р. Острый аппендицит у детей. Москва: Медицина, 1964. - С. 202.
13. И.Рогозин Д. Малоинвазивная хирургия. Перевод с английского. -Москва: Медицина, 1998. С. 29 - 31.
14. Славкина Г.М., Козлов Ю.А. Острый аппендицит у детей. Труды Саратовского медицинского института. Саратов, 1964, т. 43. - С. 79 - 86.
15. Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста. — Москва: Медицина, 1974. С. 232.
16. Френтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. Перевод с английского. Москва: Бином, 2002. - С. 34 - 40.
17. Христич А.Д. Особенности течения острого аппендицита у детей раннего возраста. В кн.: Аппендицит. - Киев: Здоровья, 1966. - С. 193 -203.
18. Angel С. A., Rao В. N., Wrenn E. J. et al. Acute appendicitis in children with leukemia and other malignancies: still a diagnostic dilemma. // J. Pediatr. Surg. -1992. Vol. 27. - P. 476—479.
19. Beteta-Chinchilla С. E., Fiores-Calderon J., Ramires-Mayans J. A. et al. Pancreatic pseudocyst. A case report and review of the literature. // Bol. Med. Hosp. Infant Мех. 1991. - Vol. 48. - P. 445—452.
20. Caniano D.A., Browne A.F., Boles E.T. Jr. Pancreatic pseudocyst complicating treatment of acute lymphoblastic leukemia. // J. Pediatr. Surg. — 1985. Vol. 20. - P. 452-455.
21. Chambon J.P., Dupriez В., Danju P. et al. Acute necrotic pancreatitis secondary to asparaginase. Role of drug combinations—early diagnosis and treatment. Apropos of 2 cases. // J. Chir.-Paris, 1993.-Vol.l30.-P.74-78.
22. Chebner, B.A., Collins J.M. Cancer Chemoterapi Principles & Practice. -2002. -P.67-126.
23. Craft A.W., Lawson D.N., McElwain T.J. Methotrexate-induced malabsorbcion in children with acute lymphoblastic leukaemia. // Br. Med. J.-1977.-Vol.2.-P.1511-1513.
24. Digilio G., Muitari G., Werner B. et al. Intestinal obstruction at the onset of acute lymphoblastic leukemia in a child. // Am. J. Pediatr. Hematol. Onkol.-1990.-Vol. 12.-P. 187-189.
25. Ferrara F., D'Ambrosio V., Di Noto R. et al. Spontaneous splenic rupture in a patient with acute lymphoblastic leukemia of Burkitt type. // Leuk. Limphoma.-1998 .-Vol.29.-P.613-616.
26. Glenn J.,Funkhouser W.K.,Schneider P.S. Acute illnesses necessitating urgent abdominal surgery in neutropenic cancer patients: description of 14 cases and review of the literature. // Surgery.-1989.-Vol.l 05.-P.778-789.
27. Greenstein R., Nogeire C., Ohnuma T. et al. Management of asparaginase induced hemorrhagic pancreatitis complicated by pseudocyst. // Cancer.-1979.-Vol.43.-P.718-722.
28. Hatley R.M., Donaldson J.S., Raffensperger J.S. Splenic microabscesses in the immune-compromised patient. //J. Pediatr. Surg.-1989.-Vol.24.-P.697-699.
29. Hawkins J.A., Mower W.R., Nelson E.W. Acute abdominal conditions in patients with leukemia. // Am. J. Surg.-1985.-Vol.l50.-P.739-742. 31.1hehara O. Vincristine-induced Paralitic Ileus. // Am. J. Gastroenterology.-1992.-Vol.87.-P.207-210.
30. Jaing Т.Н., Wang C.J., Huang C.S. et al. Computed tomography-guided percutaneous drainage of intra-abdominal abscesses in neutropenic children. // Pediatr. Surg. Int.-2002.-Vol.l8.-P.556-558.
31. Koretz M.J., Neifeld J.P. Emergency surgical treatment for patients with acute leukemia. // Surg. Gynekol. Obstet.-1985.-Vol.l61.-P.149-151.
32. Lazzarino M., Morra E., Castagnola C. et al. Spontaneous splenic rupture during induction chemotherapy for acute promyelocytic leukemia successfully treated with splenectomy. //Haematologika.-1990.-Vol.75.-P.84-86.
33. Leblank A., Leclercq В., Nitenberg G. et al. Acute hemorrhagic pancreatitis caused by asparaginase. A case in a child with a favorable course. // Presse Med.-1983.-Vol.12.-P. 1351-1353.
34. Lifschitz C.H., Mahoney D.H. Low-Dose Methotrexate-Induced Changes in Intestinal Permeabiliti Determined by Polyethylene Glycol Polimers. // J. of Pediatr. Gastroenterology.-1989.-Vol.24.-P.301-306.
35. Menardi G., Kostron-Krainz C., Hager J. et al. Acute abdomen in leukemias in childhood. //Monatsschr. Kinderheilkd.-1985.-Vol.l33.-P.461-465.
36. Min В., Gu D., Ding X. An approach to operative treatment for acute abdomen complicated by malignant hemopathy. // Zhonghua Nei. Ke Za. Zhi.-1997.-Vol.36.-P.97-101.
37. Pandey M., Mathew A., Geetha N. et al. Acute abdomen in patients receiving chemotherapy. //Indian J. Cancer.-2001.-Vol.38.-P.68-71.
38. Rice M.S., Gord-Udy C., Little K.E. et al. Surgical complications in acute leukemia in childhood: a 20 year experience. //Med. Pediatr. Onkol.-1992.-Vol.20.-P.32-37.
39. Skibber J.M., Matter G.J., Pizzo P.A. et al. Right lower quadrant pain in young patients with leukemia. A surgical perspective. // Ann. Surg.-1987.-Vol.206.-P.711-716.
40. Slavin R.E., Dias M.A., Saral R. Sytozine arabinoside induced gastrointestinal toxic alterations in sequentinal chemotherapeutic protocols. // Am. Cancer Society.-1978.-Vol.42.-P. 1747-1759.
41. Storti S., Marra R.,Pagano L. et al. Emergency abdominal surgery in patients with acute leukemia and lymphoma. // Ital. J. Surg. Sci.-1988.-Vol.18.-P.361-363.
42. Wlazlowski M., Celinska W., Maciejra-Kapuscinska L. et al. Acute pancreatitis in children with acute lymphoblastic leukemia treated with L-asparaginase. //Pol. Tyg. Lek.-1994.-Vol.49.-P.296-297.
43. Yang C.M., Hsieh Y.L., Hwang B. Acute pancreatitis in association with L-asparaginase therapy: report of one case. // Zhonghua Yi. Xue. Za. Zhi.-1993.-Vol.51.-P. 74-77.t)
44. Yu C.Y., Lin К.Н., Lin D.T. et al. L-asparaginase-related pancreatic pseudocyst: report of a case. // J. Formos. Med. Assos.-1994.-Vol.93.-P.441-444.