Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменения сердца у больных пневмонией молодого возраста по данным эхокардиографии

На правах рукописи

РГБ ОД

ГАДЖИЕВА / * ОКТ 1333 Лариса Рустановна

Изменения сердца у больных пневмонией молодого возраста по данным эхокардиографии

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Заслуженный врач Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Новоженов В.Г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Синопальников А.И. доктор медицинских наук Тюрин В.П.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыка

Защита состоится "_" _ 1999 г. в_ ч. на заседании

диссертационного совета Д 106. 06. 01 в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан "_"_ 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Белков А.С,

рч/г. ъ - чъъ.д, V

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза, в разработке современных методов диагностики и лечения пневмоний, сохраняется стойкая тенденция к росту заболеваемости среди всех возрастных групп (Гембицкий Е.В., Новоженов В.Г., 1994; Чучалин А.Г., 1995; Воробьева Л.П., 1997; Jokinen С., Heiskanen L., 1993), которая колеблется от 2 до 17 случаев на 1000 населения в год, существенно увеличиваясь в организованных коллективах, особенно в периоды эпидемий гриппа или иных респираторных вирусных инфекций (Алексеев В.Г., Яковлев В.Н.,1998). В Вооруженных Силах заболеваемость пневмониями возросла за последние годы более чем на 50% и составила от 8,1 до 11,4% (Сибелев В.И., Хоженко В.А., Рыжиков В.И., 1999). Показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия неизменно находятся на уровне 0,02 - 0,03% и 0,05 - 0,06% для военнослужащих срочной службы и офицеров кадра соответственно (Синопаль-ников А.И., Раков А.Л., 1996). Эпидемиологический анализ показал, что большая доля пневмоний, приходится на молодое пополнение, в 1993 - 1994 гг. 95% заболевших составили лица, прослужившие менее 3 мес. На фоне общего нарастания заболеваемости увеличилась доля пневмоний с осложненным течением - абсцедированием, экссудативным плевритом, инфекционно-токсическим шоком, поражением миокарда (Сильвестров В.П., 1987; Федотов П.И., 1990; Pachón J., Prados M.D., et al, 1990; Клячкин Л.М., 1994). Одной из наиболее сложных и запутанных в клинической практике остается проблема некоронаро-генных заболеваний миокарда (Гуревич М.А., 1998). Особенное значение эта проблема имеет при заболеваниях легких, поскольку существование тесных функциональных взаимоотношений аппарата дыхания и системы кровообращения общеизвестно (Мухарлямов Н.М., 1978; Замотаев И.П., 1989). Многими исследователями было отмечено, что именно осложнения со стороны сердечнососудистой системы нередко определяют исход пневмонии (Вязицкий П.О., 1981; Ермаков Е.В., Остапенко Г.П., 1984; Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987).

В литературе имеются лишь единичные работы посвященные эхокардиографической диагностике сердечной деятельности у детей (Шеремет И.С., 1988; Николаева О.В., 1989; Аббас Мазен Ахмед Ниязи, 1994) и взрослых с пневмониями (Гаврилюк В.К., 1987; Ерамян С.Г., Манукян Э.З., 1988; Калашникова Е.Э., 1988, Сальникова Т.Г., 1995). Приводимые в них данные довольно противоречивы. Мы не встретили ни одной работы, посвященной изучению состояния сердечной деятельности у военнослужащих молодого возраста с пневмониями, по данным эхокардиографии. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ заключается в изучении структурных и функциональных изменений сердца методом эхокардиографии у больных пневмонией из числа военнослужащих срочной службы, в зависимости от тяжести заболевания, а также поиске новых направлений медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить возможные структурные изменения сердца у больных пневмонией методом эхокардиографии. Оценить состояние сократительной способности миокарда левого желудочка и центральной гемодинамики в зависимости от тяжести пневмонии.

2. Провести сопоставление клинических данных и эхокардиографических изменений сердца у больных пневмонией.

3. Установить диагностическую ценность эхокардиографии в выявлении признаков миокардиальной недостаточности у больных пневмонией. Определить наиболее информативные ЭхоКГ показатели, свидетельствующие о нарушении систолической функции сердца.

4. Изучить влияние комбинации антиоксидантных препаратов (альфа-токоферол ацетат, аскорбиновая кислота, олифен), назначенных в составе комплексной терапии, на сократительную способность миокарда левого желудочка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенных исследований, методом эхокардиографии впервые детально изучено состояние сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики у больных пневмонией из числа военнослужащих срочной службы, в динамике заболевания. Установлена зависимость сократительной способности левого желудочка от тяжести и распространенности воспалительного процесса в легких, выраженности интоксикационного синдрома, а также состояния белкового обмена. Определены эхокардиографические признаки миокардиальной недостаточности, характерные для острого периода пневмонии. Отмечена эффективность назначения в качестве дополнения к базисной терапии пневмонии комплекса антиоксидантных препаратов (альфа-токоферол ацетат, аскорбиновая кислота, олифен), что оказывает положительное влияние на систолическую функцию левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Полученные данные позволяют широкому кругу врачей использовать эхо-кардиографию для ранней диагностики миокардиальной недостаточности у больных пневмонией, в ряде случаев являющейся одним из признаков миокардита, что способствует своевременному назначению корригирующей терапии, а также проведению адекватных реабилитационных мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в работу реанимационного и терапевтических отделений Главного военного клинического госпиталя ВВ МВД России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В острый период пневмонии у лиц молодого возраста, несмотря на отсутствие клинически выраженных признаков нарушения кровообращения, наблюдается ухудшение состояния внутрисердечной гемодинамики.

2. Эхокардиографический метод исследования является наиболее перспективным в диагностике миокардиальной недостаточности у больных пневмонией, сопровождающейся нарушением сократительной и насосной функции

миокарда левого желудочка.

3. Степень снижения сократительной функции миокарда левого желудочка у больных пневмонией определяется характером воспалительного процесса (долевая, очаговая), выраженностью интоксикационного синдрома.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные теоретические и практические положения диссертации докладывались на научно-практических медицинских конференциях и съездах, а также были доложены и обсуждены на кафедре военно-полевой (военно-морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 научных сообщения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, четырех глав ( гл. 1 - обзор литературы ; гл. 2 - материал и методы исследования больных пневмонией ; гл. 3 - результаты эхокардиографического исследования больных пневмонией; гл. 4 - клиническая характеристика и результаты обследования больных, получавших антиоксидантную терапию), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 183 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 11 рисунками. Приведено три клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под наблюдением находилось 107 больных острой пневмонией, из числа военнослужащих срочной службы, госпитализированных в ГВКГ ВВ МВД РФ в период с 1996 по 1998 гг. Основу работы составили результаты обследования 88 больных пневмонией, получавших общепринятую базисную терапию. Еще 19 пациентам в качестве дополнения к стандартной терапии для коррекции метаболических нарушений в сердечной мышце, назначался комплекс антиокси-дантных препаратов (альфа-токоферол ацетат, аскорбиновая кислота, олифен) в рекомендуемых дозах. Контрольную группу составили 41 практически здоровых лиц в возрасте 18-20 лет. Диагноз пневмонии во всех случаях устанавливали на основании характерных для данного заболевания клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Долевая пневмония с одно- или двусторонней локализацией диагностирована у 28(31,8%) больных, из них 12(13,6%) больным выставлен диагноз крупозной пневмонии. В остальных случаях (68,2%) была очаговая пневмония с различным объемом инфильтративных изменений. Для анализа материала все больные были распределены на три группы в зависимости от тяжести пневмонии, которую оценивали по К.Г.Никулину (1975) и МесЗеппап (1993). С легким течением пневмонии (1 группа) было 22(25%) пациента, со среднетяжелым (2 группа) - 42(47,7%), с тяжелым течением (3 группа) - 24(27,3%) больных. Среди анализируемого контингента затяжное течение пневмонии наблюдалось у 23(26%) больных. Средняя длительность стационарного лечения составила 26,4 ± 0,5 дня. 27 больных из 88 (30,6%) нуждались в проведении интенсивной терапии, вследствие чего были госпитализированы в реанимационнго-анестезиологическое отделение (РАО). Клиническая симптоматика заболевания характеризовалась большим разнообразием проявлений. У большинства больных при поступлении имелись признаки выраженной интоксикации. Одышка в покое и при небольшой физической нагрузке была у 83% обследованных. Средняя частота дыханий составила при тяжелой пневмонии 33,2 ± 0,6 в минуту, при среднетяжелой - 27,2 ±

0,3 ; при легкой пневмонии - 22,4 ± 0,5 в минуту. У 4 больных частота дыханий превышала 36 в минуту, свидетельствуя о развитие острой дыхательной недостаточности. Длительность лихорадочного периода колебалась от 2 до 6-7 суток. Кашель с выделением мокроты наблюдался у 86,4% больных, цианоз губ и ак-роцианоз - у 22,7%, плевральные боли - у 94,3% больных. Среди признаков поражения сердечно-сосудистой системы наиболее часто встречались: тахикардия (88,6% случаев); гипотония (50%); кардиалгии (31,8%); приглушение 1 тона (61,4%); глухость тонов (10,2%); расширение сердечной тени на рентгенограмме (19,3%); функциональный систолический шум над верхушкой (31,8%); акцент II тона над легочной артерией (31,8%). Изменения на ЭКГ носили в основном неспецифический характер и свидетельствовали о развитии обменно-метаболических нарушений в сердечной мышце.

Результаты клинического анализа а также рентгенологического, лабораторного и инструментальных методов обследования показали, что наиболее выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем наблюдались у больных с клиникой тяжелой пневмонии. Все исследования проводились при поступлении в госпиталь, а также в динамике заболевания и перед выпиской.

Регистрацию ЭКГ осуществляли на 6-ти канальном аппарате "SICARD-460" и 12-ти канальном аппарате "BIOSET - 8000" с автоматизированным обсчетом анализируемых интервалов.

Исследование основных параметров вентиляционной функции легких проводилось на спироанализаторе CUSTO-VIT (Германия).

Двухмерная эхокардиография выполнялась на ультразвуковой системе "TOSHIBA - SSH140" фирмы TOSHIBA CORPORATION (Япония) с использованием секторального датчика частотой 3,75 Мгц в режимах М- и В- сканирования. С помощью ЭВМ встроенной в ультразвуковой сканер, по общепринятой методике (Teiccholz L. et al, 1976; Feigenbaum H. 1981) непосредственно с дисплея рассчитывали основные показатели кардиогемодинамики. В работе анализировались два ЭхоКГ-исследования: в острый период пневмонии и на фоне

8

клинико-лабораторной и рентгенологической ремиссии. Определяли следующие показатели кардиогемодинамики: конечный систолический (КСР) и конечный диастолический размеры (КДР) левого желудочка (ЛЖ), размер правого желудочка (ПЖ), левое предсердие (ЛП), размер аорты (Ао), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), амплитуду сокращения межжелудочковой перегородки (АМЖП) и задней стенки ЛЖ (АЗСЛЖ). Вычисляли показатели: конечный систолический объем ЛЖ (КСО), конечный диастолический объем (КДО), ударный объем (УО), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), фракцию выброса (ФВ), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (ДБ), отношение КСО/КДО, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и др. Всего рассчитывали 22 параметра ЭхоКГ.

Для статистического анализа полученных данных использовался пакет прикладных программ для ПК «Эвриста». Обработка материала проводилась методом вариационной статистики с определением критериев достоверности Стью-дента. Различия между показателями признавались достоверными при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты ультразвукового исследования сердца больных пневмонией при поступлении в стационар представлены в табл. 1.

Анализ функционального состояния миокарда у больных пневмонией показал, что наиболее характерными признаками нарушения сократительной функции левого желудочка являются следующие: увеличение размеров ЛЖ, особенно конечного систолического размера, увеличение конечного систолического объема ЛЖ, снижение УО, ФВ и индекса сократимости ДБ, уменьшение систолической экскурсии стенок (чаще задней стенки левого желудочка). Была отмечена четкая зависимость большинства выявленных нарушений от тяжести пневмонии. Так, у больных с клиникой тяжелой пневмонии (3 группа), КСР оказался увеличен на 27,86 % по отношению к здоровым, во 2-й группе прирост его составил - 15,47 % ; в 1-й - 13,3 %. Конечный диастолический размер ЛЖ

(КДР), так же был достоверно больше во всех трех группах. Однако, степень увеличения КДР была значительно меньше чем у КСР и мало зависела от тяжести пневмонии: в 1-й группе - 6,18 % ; во 2-й - 5,78 % ; в 3-й - 7,18 %.

Таблица 1.

Эхокардиографические показатели у больных пневмонией _в острый период заболевания(М±т)_

Группы больных

Показатели Здоровые I II III

п=41 п=22 п=42 п=24

ЧСС, в минуту 74,29±6,67 74,18±14,33 73,88±14,38 90,33±24,50*

КДР, см 5,01±0,19 5,32±0,48* 5,30±0,38* 5,37±0,50*

КСР, см 3,23±0,14 3,66±0,39* 3,73±0,32* 4,13±0,41*

КДО, мл 118,94*10,70 137,99±27,65* 136,47±22,39* 141,27±29,81*

КСО,мл 42,09±4,34 57,56±14,11* 60,07±12,08* 76,68±18,06*

УО,мл 76,76±8,08 80,35±16,38 76,33±14,09 64,53±17,05*

ФВ, % 64,49±2,46 58,48±4,90* 55,87±5,04* 45,57±6,19*

ДБ 0,35±0,02 0,31 ±0,03* 0,29±0,03* 0,23±0,04*

МО, л/мин 5,704±0,749 5,797±1,065 5,582±1,202 5,820±2,086

СИ,л/мин/кв.м 3,106±0,454 3,184±0,778 3,297±0,722 3,268±1,076

ЛП, см 3,03±0,27 3,14±0,25 3,14±0,24 3,13±0,23

ПЖ,см 1,97±0,28 2,03±0,21 2,12±0,30* 2,00±0,29

ТМЖП,см 0,86±0,08 0,93±0,07* 0,87±0,08 0,86±0,07

ТЗСЛЖ,см 0,86±0,06 0,96±0,07* 0,93±0,09* 0,91 ±0,1*

АМЖП,см 0,62±0,06 0,55±0,08* 0,51±0,09* 0,43±0,12*

АЗСЛЖ, см 1,46±0,13 1,17±0,15* 1,06±0,15* 0,79±0,19*

Ао, см 3,1 ±0,08 3,0±0,05 3,1 ±0,06 3,0±0,07

ксо/кдо 0,35±0,03 0,42±0,05* 0,44±0,05* 0,54±0,06*

АСЕ, см 2,67±0,17 2,70±0,15 2,69±0,18 2,65±0,14

АДЕ, см 1,84±0,12 1,86±0,14 1,85±0,11 1,83±0,10

УеГ, мм/с 128,47±0,15 131,27±0,19 129,51±0,16 127,36±0,11

ММЛЖ, г 122,1±13,33 143,15±17,50* 140,24±21,38* 138,09±26,63*

Примечание. * - достоверность различий (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой

Левое предсердие у больных острой пневмонией (ОП) в основном находилось в пределах нормальных значений (3,03 ± 0,27 ). Только у 3 пациентов отмечалось увеличение ЛП более 3,5 см. Со стороны правого желудочка наблюдалось незначительное увеличение во всех группах обследуемых, однако при этом нами не было отмечено зависимости от тяжести пневмонии.

В соответствии с размерами произошло увеличение конечных объемов полости левого желудочка (рис 1).

(+)|-

82,0%

36,7%

42,7%

16,0%

14.7%

18,7%

□ ксо ■ кдо ауо

-15,9%

Рис. 1. Степень изменения объемных параметров ЛЖ

При этом, в значительно большей степени увеличивался КСО, прирост которого составил: в 1-й группе - 36,7 % ; во 2-й группе - 42,7 % ; в 3-й - 82 %. КДО увеличился в 1-й группе на 16 % ; во 2-й - на 14,7 % ; в 3-й - на 18,7 %. Кроме того, во всех группах больных ОП отмечалось достоверное увеличение отношения КСО/КДО, что по мнению Палеева Н.Р., Гордиенко Б.В., Гуревич М.А. и др. (1988), имеет неблагоприятное прогностическое значение. Максимальным увеличение этого показателя было у больных с тяжелой формой пневмонии (+54,3 %), при среднетяжелой и легкой пневмонии оно составило 25,7% и 20% соответственно.

Исследования показали, что изменения средних значений ударного объема у больных с легкой и среднетяжелой пневмонией были статистически незначимыми, зато при тяжелой пневмонии отмечалось снижение У О на 15,9%. Такие показатели центральной гемодинамики как МО и СИ были изменены недосто-

11

верно во всех группах обследуемых. Данное обстоятельство может быть обусловлено разными причинами, в частности тяжестью пневмонии. Так, если в 1-й и 2-й группах изменения ЧСС и УО были статистически недостоверными по сравнению со здоровыми, то в 3-й группе при значительном возрастании ЧСС имело место заметное (р < 0,05) снижение УО.

Оценивая состояние гемодинамики, следует сказать, что в острый период заболевания у больных 3-й группы преобладающим был гипокинетический тип кровообращения (58,3% случаев), в то время как у больных 1-й группы преобладал гиперкинетический вариант (54,6 % случаев). У пациентов со среднетя-желым течением ОП, все типы гемодинамики были представлены примерно в одинаковой степени. Таким образом, результаты исследования показали, что с нарастанием тяжести пневмонии увеличивался удельный вес больных с гипокинетическим вариантом кровообращения (рис 2).

1 фуппа

2 группа

54,6%

22,7%

22,7%

35,7%

33,3%

31,0%

3 фуппа

в

58,3%

Рис.2. Соотношение типов гемодинамики у больных пневмонией в острый период заболевания.

Н.Д.Татаркина и Б.И.Гельцер (1989) считают, что гипокинетические сдвиги гемодинамики у больных с тяжелым течением ОП являются проявлением прогрессирующей сердечной слабости. В период выздоровления во всех группах преобладающим был гиперкинетический тип кровообращения.

Значительные изменения в острый период пневмонии наблюдались со стороны показателей характеризующих сократительную и насосную функцию миокарда (ФВ и Д8). Фракция выброса была достоверно снижена по отношению к здоровым во всех группах обследованных. Степень снижения ФВ увеличивалась от первой группы к третьей. Так, в 1-й группе она была снижена на 9,3%; во 2-й группе - на 13,36 % ; в 3-й - на 29,3 % (рис 3).

(-) % 29,3 |

34,3

Рис.3. Изменение показателей сократимости ЛЖ

Фракция выброса считается весьма чувствительным показателем насосной функции сердца и широко используется в современной клинической практике эхокардиографического обследования. Снижение контрактильности миокарда при любой сердечной патологии сопровождается уменьшением данного параметра.

Не менее важным показателем характеризующим сократительную функцию миокарда ЛЖ является степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (Д8). Также как и ФВ, индекс ДБ был достоверно снижен во всех группах обследованных. Степень снижения ДБ в 1-й группе составила 11,4 % ; во 2-й группе - 17,14 % ; в 3-й - 34,3 %.

Таким образом, с нарастанием тяжести пневмонии от первой группы у третьей, наблюдалось более выраженное угнетение сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка.

В результате ЭхоКГ исследований было обнаружено достоверное уменьшение систолической экскурсии стенок левого желудочка (рис 4).

-11,3%

0,79

-АЗСЛЖ -АМЖП

-1-1-1-1

Здоровые 1 группа 2 группа 3 группа

Рис.4. Изменение систолической экскурсии стенок ЛЖ.

При этом, АМЖП в 1-й группе была снижена на 11,3 % ; во 2-й группе - на 17,7 % ; в 3-й - на 30,6 %. Уменьшение систолической экскурсии задней стенки левого желудочка было более значительным: в 1-й группе -19,86% ; во 2-й группе - 27,4% ; в 3-й - 45,9 %. Очевидно, что с увеличением тяжести пневмонии наблюдалось более выраженное угнетение контрактильности миокарда со снижением систолической экскурсии стенок ЛЖ.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) была увеличена у всех обследованных (р < 0,05) и составила : в 1-й группе - 143,15 + 17,50 г; во 2-й группе - 140,24 ± 21,38 г; в 3-й - 138,09 ±26, 63 (у здоровых - 122,1 ± 13,33).

14

При повторном ультразвуковом исследовании сердца на фоне значительного улучшения объективных, рентгенологических и лабораторных данных, у всех обследованных наблюдалась динамика показателей эхокардиографии (табл. 2).

Таблица 2

Эхокардиографические показатели у больных пневмонией в период ремиссии.

Показатели Здоровые п=41 Группы больных

п=22 п=42 N=24

ЧСС, в минуту 74,29±6,67 74,54±10,26 81,38±12,97* 78,58±14,50

КДР, см 5,01±0,19 5,18±0,43* 5,16±0,34* 5,12±0,38*

КСР, см 3,23±0,14 3,40±0,42* 3,39±0,34* 3,45±0,32*

КДО, мл 118,Э4±10,70 130,45±25,57* 127,14±19,89* 125,98±21,37

КСО,мл 42,09±4,34 48,87±14,55* 47,53±10,96* 49,80±11,39*

УО,мл 76,76±8,08 81,09±12,34 79,67±14,04 76,17±15,09

ФВ, % 64,49±2,46 63,16±4,73 62,39±5,94* 60,14±6,04*

Ав 0,35±0,02 0,35±0,03 0,34±0,04 0,32±0,04*

МО, л/мин 5,704±0,749 6,004±0,896 6,484±1,34* 5,980±1,551

СИ,л/мин/кв.м 3,106±0,454 3,295±0,524 3,415±0,44 3,295±0,173

ЛП, см 3,03±0,27 3,14±0,25 3,14±0,24 3,04±0,53

ПЖ,см 1,97±0,28 1,97±0,14 1,95±0,15 1,96±0,31

ТМЖП,см 0,86±0,08 0,90±0,06* 0,85±0,07 0,88±0,08

ТЗСЛЖ,см 0,86±0,06 0,94±0,07* 0,90±0,08* 0,91 ±0,08*

АМЖП,см 0,62±0,06 0,67±0,08* 0,64±0,16 0,59±0,09

АЗСЛЖ, см 1,46±0,13 1,45±0,24 1,34±0,13* 1,23±0,27*

КСО/КДО 0,35±0,03 0,37±0,04 0,37±0,55 0,39±0,05

ММЛЖ 122,1±13,33 139,71±17,37* 136,5±19,33* 140,73±22,79*

Примечание: * - достоверность различий (р< 0,05) по сравнению с нормой

Анализ функционального состояния левого желудочка показал, что в большинстве случаев к 7-10 дню заболевания отмечалась нормализация параметров внутрисердечной гемодинамики. При этом уменьшались размеры и объемы полости ЛЖ, восстанавливалась контрактильная способность миокарда, значительно улучшались ФВ и А5 (рис. 5).

ФВ(%)

AS(%)

I группа II группа III группа I группа II группа III группа

КСО(мл) АЗСЛЖ(см)

А - при поступлении Б - перед выпиской Рис.5. Динамика показателей сократимости ЛЖ.

Однако, не у всех больных пневмонией с признаками миокардиальной недостаточности, в период выздоровления наблюдалась нормализация показателей сократимости левого желудочка. Оказалось, что у 26 (29,5% случаев) больных при выписке из стационара ФВ была снижена (менее 59%). Причем, рекон-валесцентов со сниженной сократимостью в 1-й группе было 13,6% ; во 2-й группе - 23,8% ; в 3-й - 54,1%. Таким образом, у каждого второго больного с клиникой тяжелой пневмонии, при выписке из стационара наблюдалось снижение сократительной функции миокарда левого желудочка. Эхокардиографическое исследование в катамнезе через 4-6 месяцев после выписки из стационара было выполнено 15 обследованным. Из них у 3 имелись признаки нарушения внутрисердечной гемодинамики: увеличение размеров ЛЖ, больше конечного систолического размера, уменьшение ФВ и ДБ. Обследуемых беспокоила одышка при физической нагрузке, повышенная утомляе-16

мость, сердцебиение. Клинически им был выставлен диагноз постмиокардити-ческого кардиосклероза.

Таким образом, результаты ЭхоКГ исследования больных пневмонией свидетельствуют о нарушении сократительной функции миокарда ЛЖ у большинства обследуемых в острый период заболевания и об отсутствии полного ее восстановления в период выздоровления. Степень кардиальных нарушений во многом определяется тяжестью основного заболевания. Наиболее значительным угнетение систолической функции сердца было у больных с клиникой тяжелой пневмонии. Эхокардиографические исследования выполненные в катам-незе показали, что у части больных перенесших пневмонию при обследовании через несколько месяцев определяются признаки систолической дисфункции левого желудочка, что является прогностически неблагоприятным фактором. Все сказанное подтверждает необходимость включения эхокардиографического метода исследования в комплексное обследование больных с острой пневмонией.

Одной из задач настоящего исследования явилось изучение влияния комбинации антиоксидантных препаратов (альфа-токоферол ацетат, аскорбиновая кислота, олифен) с различным механизмом действия, на сократительную функцию миокарда левого желудочка у больных острой пневмонией. С этой целью было обследовано 19 больных, из них 13 (68,4%) человек было с тяжелой формой пневмонии, и 6 (31,6%) - со среднетяжелой. Антиоксиданты назначались в качестве дополнения к базисной терапии в дозах рекомендованных отечественными и зарубежными исследователями. Клиническая характеристика обследованных, а также результаты эхокардиографического исследования их в острый период заболевания в основном соответствовали данным клинико-эхокардиографического обследования больных с тяжелой формой пневмонии, получавших только общепринятую базовую терапию. Результаты эхокардиографического исследования больных при поступлении в стационар и перед выпиской представлены в табл.4.

Таблица 4

Динамика ЭхоКГ показателей у больных пневмонией _с антиоксидантной защитой (АОЗ) (М±т)_

Показатели Здоровые Больные ОП с АОЗ (п=19)

1 исследование 2 исследование

п=41 Рк-1 Pl-2 Рк-2

ЧСС, в мин. 74,29±6,67 98,5110,42 р<0,05 74,8316,24 р<0,05 р>0,05

КДР, см 5,01+0,19 5,27±0,19 р<0,05 5,1210,21 р<0,05 Р<0,05

КСР, см 3,23±0,14 3,9610,17 р<0,05 3,3510,20 р<0,05 Р<0,05

КДО, мл 118,94±10,70 134,33111,64 р<0,05 126,10112,11 р<0,05 Р<0,05

КСО,мл 42,09±4,34 69,3317,17 р<0,05 46,2617,15 р<0,05 Р<0,05

УО,мл 76,76±8,08 6517,10 р<0,05 8218,71 р<0,05 Р<0,05

ФВ, % 64,4912,46 48,6712,76 р<0,05 62,6713,19 р<0,05 Р<0,05

AS 0,35±0,02 0,25+0,016 р<0,05 0,3410,02 р<0,05 Р<0,05

МО, л/мин 5,704±0,749 5,910,558 р>0,05 5,54610,414 р<0,05 Р<0,05

СИ,л/мин/кв.м 3,106±0,454 3,17710,284 р>0,05 2,98710,126 р<0,05 Р<0,05

ЛП, см 3,03±0,27 3,210,12 р<0,05 3,1510,18 р>0,05 Р<0,05

ПЖ,см 1,97±0,28 2,110,2 р<0,05 2,010,3 р>0,05 р>0,05

ТМЖП.см 0,86±0,08 0,8610,05 р>0,05 0,8310,05 р>0,05 р>0,05

ТЗСЛЖ,см 0,86±0,06 0,9210,02 р<0,05 0,910,01 р<0,05 Р<0,05

АМЖП.см 0,62±0,06 0,4610,06 р<0,05 0,6210,03 р<0,05 р>0,05

АЗСЛЖ, см 1,46±0,13 0,9310,14 р<0,05 1,38+0,28 р<0,05 Р<0,05

КСО/КДО 0,3510,03 0,5210,03 р<0,05 0,3810,05 р<0,05 р>0,05

ММЛЖ 122,1113,33 141,25120,01 р<0,05 133,7115,21 р<0,05 Р<0,05

Примечание: рк_! и рк_2 - достоверность различий 1-го и 2-го исследований с группой здоровых; р|_2- достоверность различий 1-го и 2-го исследований.

Анализ результатов ЭхоКГ исследования в период клинико-рентгенологического выздоровления показал, что у больных с антиоксидантной защитой (АОЗ) наблюдалось более эффективное восстановление параметров внутрисердечной гемодинамики, в отличие от больных получавших только базисную терапию (сравнивали со II и III группами). В значительно большей степени улучшались такие показатели как КСР, КСО, ФВ, A3CJDK (рис. 6).

18

КСР(см)

КСО(мл)

-3^9-

о 1Г

О,ОЭ

АОЗ II

ФВ(%)

3,45

ж

-47^3"

№•'<11

АОЗ II

АЗСЛЖ(см)

АОЗ

АОЗ

III

1,34

н 0

III

Рис.6. Сравнительный анализ ЭхоКГ показателей у больных пневмонией с разными схемами лечения

При исследовании в катамнезе 12 человек из 19, снижение показателей сократимости было отмечено лишь у одного.

Таким образом, исследования показали, что включение в традиционную базовую терапию антиоксидантных препаратов оказывает положительное влияние на функциональное состояние миокарда и способствует улучшению показателей сократимости левого желудочка.

Все сказанное позволяет сделать вывод о целесообразности назначения антиоксидантных препаратов в составе комплексной терапии в острый период пневмонии.

выводы

1. Эхокардиография является перспективным неинвазивным методом исследования, позволяющим получать уникальную информацию о состоянии сердца у больных пневмонией.

2. В острый период пневмонии у лиц молодого возраста, несмотря на отсутствие клинически выраженных признаков нарушения кровообращения, наблюдается ухудшение показателей внутрисердечной гемодинамики. Степень выявленных нарушений определяется тяжестью основного заболевания. В период реконвалесценции полного восстановления сократительной способности миокарда не происходит. В катамнезе у части больных (у 3 из 15 обследованных через 4-6 месяцев), перенесших пневмонию, наблюдается снижение систолической функции сердца.

3. У больных пневмонией признаками миокардиальной недостаточности, характеризующейся нарушением сократительной функции миокарда, являются: увеличение размеров левого желудочка, особенно конечного систолического размера, увеличение конечного систолического объема ЛЖ, снижение УО, ФВ, ДБ, уменьшение систолической экскурсии стенок ЛЖ, в большей степени задней стенки.

4. Изменения гемодинамики в острый период пневмонии характеризуются : увеличением удельного веса гипокинетического типа кровообращения у больных с тяжелым течением пневмонии и преобладанием гиперкинетического типа у больных с легкой пневмонией. У реконвалесцентов пневмонии преобладает гиперкинетический вариант кровообращения.

5. Использование в составе комплексной терапии пневмонии комбинации антиоксидантных препаратов различного механизма действия (альфа-токоферол ацетат, аскорбиновая кислота, олифен) оказывает благоприятное влияние на функциональное состояние миокарда и способствует улучшению показателей сократимости левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью своевременной диагностики кардиальных нарушений и назначения адекватной медикаментозной терапии при тяжелых и осложненных формах пневмонии у лиц молодого возраста рекомендуется: в комплекс функциональных методов обследования включить эхокардиографическое исследование в ранние сроки заболевания, а также в период клинико-лабораторного и рентгенологического выздоровления.

2. Для коррекции метаболических нарушений в сердечной мышце, возникающих у больных пневмонией, целесообразно в качестве дополнения к базисной терапии в острый период заболевания назначение комплекса антиок-сидантных препаратов с различным механизмом действия (альфа-токоферол ацетат, аскорбиновая кислота, олифен) в соответствии с рекомендуемыми дозами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения со стороны сердца, по данным эхокардиографии, у лиц молодого возраста при пневмониях / Гаджиева Л.Р., Новоженов В.Г., Степанов A.B. // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Труды конференции. Украина. Крым, Ялта-Гурзуф. 1-5 октября 1997 г. С. 82-83.

2. Состояние сократительной способности миокарда у больных острой пневмонией / Гаджиева Л.Р., Степанов A.B., Новоженов В.Г. // Специализированная медицинская помощь: достижения, проблемы, перспективы Материалы научно-практической конференции 19 ноября 1998 г. Москва., 1998. - С. 121.

3. Возможности эхокардиографии в диагностике миокардиальной недостаточности при острой пневмонии / Гаджиева Л.Р., Новоженов В.Г., Степанов A.B., Новоженов A.B. // Военно - медицинский журнал. - 1999. - №2. - С. 74-75.

4. Эхокардиографическая диагностика миокардиальной недостаточности у больных острой пневмонией / Гаджиева Л.Р., Степанов A.B., Новоженов В.Г. // Войсковой Вестник. Сборник учебно-методических материалов. Приложение к журналу "На боевом посту". Москва, 1999 (принято в печать).