Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Изменения рельефа эмали зубов у детей при ортодонтическом лечении аномалий зубного ряда по данным профилометрии. Методы профилактики

РГб од - 1 ЯНВ 1996

На правах рукописи

Гущина Надежда Васильевна

Изменения рельефа эмали зубов у детей при ортодонтическом лечении аномалий зубного ряда по данным профилометрии. Методы профилактики

14.00.21. - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 1995

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Е.Ю.Симановская

Научный консультант: доктор технических наук

В.А.Иванов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, академик РАЕН,

профессор Г.И.Рогожннхов

доктор медицинских наук, профессор Л.С.Персин

Ведущая организация - Уральская медицинская академия

Защита состоится . Л Иг)({ /?, Я 1996 года в Ж часов на засе-

дании диссертационного совета К.0&4.09.03 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г.Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г.Пермь, ул. Куйбышева, 26)

Автореферат разослан " /6 " 0Р,ьбиЗЬ}> 1995 года

Ученый секретарь

диссертационного совета /?

кандидат медицинских наук, ОЛ^О^ЛЛ

доцент Л.Е.Леонова.

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Одной из известных проблем ортодонтического лечения зубочелюст-ных аномалий с использованием несъемных дуговых аппаратов является деминерализация эмали зубов, возникающая в местах прикрепления орто-донтических конструкций (Т.Б. Простакова, Н.В. Серегина, 1990; В.Г. Сун-цов и др., 1990; М.В.Коржукова, 1994; L.Gorelik et al., 1982; A.M. Geiger, A J. Gwinnett, 1988; N.H. Liebenberg, 1994).

Причиной развития начального кариеса, по мнению ряда исследователей (Г.Б. Оспанова и др., 1990; Э.М. Кузьмина и др., 1994; J. Nidoli et al., 1988; A. Manschot, 1994), является нарушение экологической ситуации в полоста рта в период ортодонтического лечения.

Важное значение в процессе деминерализации эмали и ее истирания играют особенности структуры поверхностного слоя и микрорельефа эмали зубов. Информация по этому вопросу отражает данные об изменениях поверхности эмали постоянных сформированных зубов (А. В. Галюкова, 1974; П. Донат, 1982; С.М. Ремизов, 1985, 1988; В.П. Окушко, 1989). Однако,не уделено должного внимания вопросам влияния ортодонтической аппаратуры на морфологически незрелую структуру эмали постоянных зубов у детей. Отсутствует информация о глубине повреждения эмали под влиянием динамических факторов, возникающих в процессе лечения зубочелюстных аномалий у детей.

Очаговая деминерализация эмали является и, что важно отметить, обратимой стадией кариеса зубов (Г.Н.Пахомов, 1982; Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев, 1991; M.J. Hicks et al., 1984; L.M. Silverstone, 1991). Вместе с тем, это преморбидное состояние нередко выпадает из поля зрения врачей ортодонтов. Информация о распространенности, интенсивности и локализации ОДЭ зубов у детей, находящихся на ортодонтическом лечении малочисленна. В литературе недостаточно освещены вопросы профилактических мероприятий, отсутствуют четкие рекомендации к выбору средств и методов индивидуальной гигиены полости рта для лиц, пользующихся несъемными ортодонтическими аппаратами.

Незрелость структуры эмали постоянных зубов у детей, податливость ее поверхности воздействшо механических и химических факторов, а также большая вероятность развития ОДЭ вокруг фиксированных ортодонтиче-ских колец и брекетов определяют важность разработки приемлемых методов профилактики и лечения начального кариеса зубов, адаптированных для ортодонтической практики.

Цель исследования.

Изучить в эксперименте и клинике изменения микрорельефа эмали зубов у детей, возникающие при ортодонтическом лечении аномалий зубного ряда с помощью несъемной аппаратуры и разработать методы их профилактики.

Задачи исследования.

1. Создать экспериментальную модель изменений эмали зубов при ортодонтическом лечении аномалий зубного ряда и методом профило-метрии исследовать структуру поверхности эмали в динамике.

2. С помощью математического моделирования исследовать напряженные состояния в системе эмаль зуба-брекет и определить локализацию потенциальных участков развития очаговой деминерализации эмали.

3. Изучить показатели гигиенического состояния полости рта у детей при ортодонтическом лечении аномалий зубного ряда с использованием несъемной аппаратуры.

4. Изучить клиническую картину, локализацию и показатель распространенности ОДЭ при лечении аномалий зубного ряда у детей.

5. Сконструировать специальное устройство для индивидуальной гигиены полости рта.

*

6. Дать оценку эффективности применения биорастворимых лекар-, ственных пленок, содержащих реминерализнрующие и противовос-

. палительные средства, для профилактики ОДЭ при ортодонтическом лечении аномалий зубного ряда у детей.

Научная новизна работы.

На основании профилометрических исследований определены характерные особенности микрорельефа поверхности эмали зубов с незавершенным процессом минерализации и выявлены четкие структурные особенности рельефа небной и губной поверхностей.

В эксперименте получены объективные графические данные, отражающие динамику изменений микрорельефа поверхности эмали под влиянием кислотного травления и механической травмы.

Впервые на математической модели методом конечных элементов определены наиболее вероятные зоны разрушения в системе "эмаль зуба -брекет" и найдены оптимальные величины размера брекета и слоя композита, позволяющие снизить эквивалентные напряжения в эмали зуба.

Разработан и внедрен комплекс профилактических мероприятий, включающий в себя использование специальных средста индивидуальной гигиены полости рта.

Впервые с целью профилактики ОДЭ зубов, возникающей при аппаратурном лечении аномалий зубного ряда у детей использованы биорастворимые лекарственные пленки, содержащие реминерализирующие и противовоспалительные вещества. Установлена высокая эффективность проводимых профилактических мероприятий.

Практическая значимость работы.

Изучение микрорельефа поверхности эмали зубов с незавершенным процессом минерализации методом профилометрии позволило установить более высокую шероховатость ее поверхности. В эксперименте выявлена структурная неоднородность микропрофиля губной и небной поверхностей зуба и значительные изменения рельефа поверхности под воздействием неблагоприятных факторов (кислотное травление и механическая травма), что является основанием для рекомендации усиления настороженности врачей ортодонтов к выявлению ранних симптомов ОДЭ при использовании несъемной ортодонтической аппаратуры на "молодых" постоянных зубах у детей.

Учитывая, что формирование ОДЭ и патология краевого пародонта находятся в прямой зависимости от выбранного метода ортодонтического лечения, гигиенического состояния полости рта и дозирования силового воздействия, рекомендуется строгое выполнение правил фиксации брекетов и колец, а также включение в комплекс профилактических мероприятий специальных средств гигиены и биорастворимых лекарственных пленок, обеспечивающих надежную защиту органов и тканей полости рта от неблагоприятных воздействий несъемной ортодонтической техники.

На защиту выносятся следующие положения:

Особенности структурных изменений поверхности эмали морфологически и функционально незрелых постоянных зубов, возникающих у детей в процессе ортодонтического лечения аномалий зубного ряда с использованием несъемной аппаратуры.

Необходимость оценки состояния твердых тканей зубов, краевого пародонта, показателей гигиены полости рта на протяжении всего курса ортодонтического лечения аномалий зубного ряда.

Специальные средства гигиены полости рта - зубная щетка, позволяющая поддерживать оптимальный уровень гигиены полости рта в процессе ортодонтического лечения.

Использование биорастворимых лекарственных пленок, содержащих глюконат кальция, фторид натрия, фурацилин, димексид, снижающих риск возникновения ОДЭ и заболевании краевого пародонта у детей при лечении аномалий зубного ряда с помощью эджуайз-техники.

Апробация работы и внедрение в практику.

Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях Пермского областного научного общества стоматологов (1992,1995 г.г.), секции ортодонтов ПОНОС (1994, 1995 г.г.),межрегиональной научно-технической конференции "Экологическая безопасность зоны Урала" (1994), областном семинаре "Проблемы современной ортодонтии" (1995 г.).

Диссертационная работа обсуждалась на заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета 1992, 1994, 1995 г.г., на заседаниях

сотрудников кафедры детской стоматологии и кафедры стоматологии ФУВ ПГМА.

Комплекс профилактических мероприятий, дополняющих ортодон-тическое лечение и включающий использование специальных средств гигиены полости рта и биорастворимых лекарственных пленок внедрен в практику стоматологических поликлиник 1,4,7 г.Перми, частной стоматологической поликлиники "32 Плюс".

На кафедре стоматологии ФУВ проведены семинары для врачей ортодонтов и ортопедов (23 - 25 марта 1995, 25 - 27 мая 1995 г.) "Теория и практика использования эджуайз-техники".

Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета и слушателями факультета усовершенствования врачей на кафедре стоматологии Пермской государственной медицинской академии, при чтении лекций студентам Пермской фармацевтической академии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, изданы методические рекомендации "Использование биорастворимых лекарственных пленок в детской стоматологической практике", г.Пермь, 1994.

Получена приоритетная справка (№ 95118066 от 23.10.95) на изобретение "Гидротерапевгическая зубная щетка", получены 5 удостоверений на рационализаторские предложения (№№ 1803,1804, 1808, 1810, 1815), выданные БРИЗ Пермской государственной медицинской академией.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (приведено 180 источников отечественной и зарубежной литературы).

Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками, приведено7 таблиц.

Материал и методы исследования.

Клинические исследования основываются на результатах обследования 72 человек в возрасте 11-19 лег, находящихся на оргодонтическом лечении с использованием несъемных дуговых аппаратов (эджуайз - техники). Разработана карта - вкладыш в историю болезни ортодонтических пациентов, в которой подробно отражены данные гигиенического и пародонталь-ного статусов, локализация очагов деминерализации эмали. В план исследования стоматологического статуса входило: определение индекса гигиены OHI - S, индекса РМА (%), рН ротовой жидкости, показателей распространенности, интенсивности кариеса зубов, диагностика очаговой деминерализации эмали (ОДЭ), рентгенография зубов (ортопантомография), изучение диагностических моделей.

Изготовлено 72 контрольно - диагностических модели. Антропометрическое исследование моделей осуществлено с помощью разработанной нами компьютерной программы "ОРТОТЕСТ" .

Под наблюдение взято 42 пациента в возрасте 11-14 лет с аномалиями зубного ряда, ортодонтическое лечение которым проводилось с применением эджуайз - техники. В зависимости от проводимых профилактических мероприятий дети разделены на 2 группы. Основная - 17 человек. Это дета, у которых в комплекс профилактики очаговой деминерализации эмали включены специальные средства гигиены (модифицированные зубные щетки) и биорастворимые лекарственные реминерализирующие пленки. Контрольная группа - сформирована из числа осмотренных детей - 25 человек, идентичных но полу, возрасту, виду аномалии и тину используемой ор-тодонтической аппаратуры. Дети этой группы пользовались общепринятыми средствами индивидуальной гигиены, реминерализирующаяя терапия не проводилась.

С целью изучения микрорельефа эмали зубов, характера и глубины повреждений, возникающих под действием механической и химической травмы в эксперимент взято 40 премоляров верхней челюсти, удаленных по ортодонтическим показаниям у детей 10-12 лет. Изготовлено 80 шлифов. Проведено 3 серии опытов: контроль (интактная эмаль-80 шлифов), кис-

лотное травление (30 шлифов), механическое воздействие (28 шлифов). Запись профиля проводилась на идентичных участках эмали. Всего записано 276 профилограмм. Проведена количественная и качественная оценка профилей поверхности по 28 показателям.

Для определения напряженного состояния в системе "эмаль зуба -брскет" создана математическая модель верхнего центрального резца. Напряжения определялись из решения линейной задачи теории упругости методом конечных элементов. Конечно-элементная сетка для исследования концентратора напряжений в зубе состояла из четырехугольных 8-узловых изопараметрических элементов (209 элементов, 678 узлов). При оценке возможности разрушения эмали использовали теорию прочности Треска-Сен-Венана. Эквивалентные напряжения сжатия и растяжения в твердых тканях зуба изучались при различных исходных параметрах толщины брекета и слоя композиционного клея.

В комплексе профилактических мероприятий у детей основной группы применяли модифицированные нами зубные щетки, гидротерапевтическая зубная щетка, которые позволили оптимизировать процедуру чистки зубов и поддерживать оптимальный уровень гигиены полости рта в течение всего периода ортодонтического лечения. Дети основной и контрольной групп были обучены разработанному нами методу чистки зубов, обеспечившему эффективность проводимых гигиенических мероприятий.

С целью профилактики очаговой деминерализации эмали у детей основной группы использовали ремииерализиругощие лекарственные пленки, содержащие глюконат кальция, фторид натрия, фурапилин, димексид. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики.

Результаты исследования

Методом профилометрии установлена структурная неоднородность рельефа эмали зубов. Анализ графических данных позволил нам выделить три типа профиля поверхности:

• равномерный, характеризующийся волнистостью контура, небольшим размахом по амплитуде гребней, с округлыми очертаниями вершин, рельеф зубцов закономерно повторялся(рис.1);

• неравномерный - амплитуда волн имела значительные колебания на протяжении исследуемого участка поверхности, выявлялись разнообразные очертания вершин и впадин(рис.2);

• сглаженный - очертания кривой были невыражены, отсутствовал волнистый характер рельефа поверхности(рис.З).

Количественная характеристика шероховатости губной и небной поверхностей позволила выявить четкие различия вертикального и горизонтального профиля интактной эмали (рис.4, табл.1.). Отмечается выраженность рельефа губной поверхности, средние значения высотных параметров шероховатости были в среднем на 0,56 - 1,37 мкм выше, чем на небной поверхности эмали зубов. На профиле губной поверхности встречались максимальные по значению зубцы (Ш-11,836 мкм), шаг неровностей профиля был относительно редким (Б- 22,168 + 0,5 мкм).

Анализ профилограмм небной поверхности показал невысокую шероховатость эмали по сравнению с губной, максимальная высота неровностей профиля зарегистрирована в пределах 6,591 ± 2,3 мкм, шаг по вершинам зубцов был выше (3-23,976 ±0,1 мкм). При выявленной неоднородности профиля губной и небной поверхностей эмали нами отмечена схожая картина зависимости высотных и шаговых параметров для вертикальной и горизонтальной Оси зуба. Все высотные показатели вертикального профиля превосходили таковые для горизонтального в среднем на 0,1 - 0,4 мкм. Эта закономерность прослеживалась и на небной, и на губной поверхности.

Л\

fv \ -

\У 1

7--V

i ¿57

Рис. i. Профилограмма ин гактном поверхности эмали. 1 тип.

1 \ Гс \ и J Ч A J\ А , h ff

S А <■ -ri i ' Тк ' i V KV {

\. /V1"' .| i5,f Ц/

V i---—- 1.25? ns -

Рис.2. Профилограмма пнтзктноц поверхносп; зчалн. II тип.

Рис.3. Профилограмма пнтактной поверхности эмали, III пит.

1 - вертикальный профиль губной поверхности

2 - горизонтальный профиль губной поверхности

3 - вертикальный профиль небной поверхности

4 - горизонтальный профиль небной поверхности

Рис. 4. Параметры шероховатости интактной эмали (мкм)

Таблица 1

Изменение показателей шероховатости

Поверхность Профиль яр Ра Б Бт

Показатели шероховатости интактной эмали

верт. 3,993 7,897 1,305 1,630 2,662 22,168 136,756

Губная гориз. 3,926 7,483 1,201 1,540 2,463 18,944 135,893

верт. 3,172 6,521 1,105 1,393 2,106 23,976 130,277

Небная гориз. 2,503 5,170 0,919 1,140 2,032 15,511 101,364

Показатели шероховатости эмали после механического воздействия

верт. 3.866 8.447 1.411 1.834 2.957 21.730 140.409

Губная гориз. 3.287 9.349 1.671 2.152 3.072 16.402 140.887

верт. 3.246 7.363 1.298 1.533 2.740 18.639 159.712

Небная гориз. 3.115 5.807 0.980 1.277 2.069 14.821 124.068

Показатели шероховатости эмали после химического воздействия

верт. 3.627 6.719 1.086 1.342 2.813 13.902 90.629

Губная гориз. 4.216 7.378 1.211 1.544 2.849 13.610 99.805

верт. 4.390 7.399 1.366 1.644 3.175 15.081 109.826

Небная гориз. 3.942 8.861 1.225 1.553 2.564 14.700 96.777

Кислотоустойчивость эмали изучена методом дозированной протравки шлифов с последующим изучением рельефа образовавшегося дефекта. Результаты наших исследований показали, что кислотное травление снижает рельеф эмали, ведет к исчезновению волнистого характера поверхности, что отражено на рис.5,6. Выявлено статистически достоверное (р<0,05) различие в глубине травления и шероховатости губной и небной поверхности эмали. Количественная характеристика показала, что на губной поверхности высота зубцов вертикального профиля значительно уменьшается (на 117,5 % - 121,6 %). На поверхности формируется большое количество мелких дополнительных зубцов, определяющих заметное увеличение угла наклона профиля Ое^ на 144 %.

При действии кислотного агента на небную поверхность прослеживается несколько иная картина - отмечается увеличение абсолютных значений высотных параметров шероховатости (на 154,5 % - 157,6 %). Также более ярко проявлялось на небной поверхности увеличение угла наклона Ве1я - в 1,7 раза.

Реак То ИэПеч = {.039 'л

ПНЕ' 14 = 41

Рис.5. Профилограмма губной поверхности иитактной тмали.

Рез>. Тс I:эч = ьз

П Г.Е -

Рис.6. Профилограмма того же участка эмали после 60-и секундного кислотного травления.

Графический и количественный анализ профилограмм третьей серии опытов (механическое истирание) показал увеличение шероховатости контура поверхности эмали. Механическое воздействие оставляло более грубые следы на поверхности, образовывался профиль с часто расположенными неровностями, значения высотных параметров увеличивались в 1,12 - 1,4 раза от исходного (рис. 7,8). На поврежденной поверхности появлялись единичные дополнительные волны, показатель угла наклона поверхности изменялся незначительно - с 5,35 до 6,03 и оставался значительно меньше, чем значения этого параметра во второй серии опытов, где ОеЦ - 7,87.

Таким образом, изучая количественные и графические показатели шероховатости эмали после кислотного и механического воздействия, нами отмечено, что поверхность эмали оказалась менее устойчивой к действию химического фактора, эта зависимость прослеживалась на всех участках поверхности зубов, но была более выражена на небной поверхности. Механическое воздействие оказывало на поверхность эмали более грубое воздействие и приводило к значительному ее истиранию.

С использованием математической модели системы "эмаль зуба -брекет", на основе метода конечных элементов установлено, что фиксация брекетов на поверхность эмали сопровождается развитием эквивалентных напряжений в твердых тканях зуба (рис. 9). Определено, что эмаль под бре-кетом оказывается сжатой, зона сжатия захватывает весь слой эмали, а также часть дентина. Эквивалентные напряжения в этой зоне достигают 45 МПа, что меньше предела прочности эмали на сжатие. Поверхностные слон эмали вокруг брекета и на расстоянии до 2-3 мм от него оказываются растянутыми. Эквивалент!,те напряжения растяжения в разных участках коронки зуба различны, их значения особенно велики на поверхности эмали у края брекета (26-33 МПа) и превышают нижние границы пределов прочности эмали на растяжение (8,23 МПа). Именно в этой зоне наиболее вероятны структурные повреждения эмали и формирование микротрещин. Протяженность зоны возможного разрушения определена на 0,23 мм в глубину и на 0,41 мм в длину по поверхности эмали.

!.435 и» -1

X____________

-2.561 и« -

ПНЕ- 13 = 18

1.25; й Й

Реак То Уа11еу = 5. 3ь1 и» г.ВегеиЬ = 10.080 иа

Рпс.7. Профилограмма губной поверхности интактной эмали.

.614 уь

П НЕ 1 5; 31

/

ч , .....

V,* • • ' V 1 Л 1

) 1 ' !>'«'.

I! я •

1УЪ> \

1 . Ш 8®

Резк "о = 6.43а и *

Рис.8. Профилограмма того же участка эмали после механического воздействия

¿.Иг, ЧИ

Рис.9. Эквивалентные напряжения в коронке верхнего центрального рез'П.

!- брскет. 2 - композ!п. 3 - эмаль. 4 - дентин: Л - зона растяжения. Б - зона значительных напряжений. В - зона сжатия.

При сравнении расчетных напряжений растяжения при разных толщинах брекета и слоя композиционного клея оказалось, что наиболее благоприятным является сочетание: толстый брекет - тонкий слой клея. При этом площадь зоны возможного разрушения сокращается до 0,14 мм в глубину и до 0,23 мм в длину.

Таким образом, решение задачи теории упругости методом конечных элементов позволило определить напряжения, возникающие в твердых тканях зуба при постановке брекетов и выявить наиболее опасные зоны значительных растягивающих напряжений в эмали, способствующие развитию очаговой деминерализации.

Выявленные особенности рельефа и структурые изменения эмали постоянных зубов под влиянием динамических факторов, установленные в эксперименте, проявляются в клинике.

Нами осмотрено 72 человека в возрасте 11-19 лет, проходящих курс ортодонтического лечения с применением несъемных аппаратов. При первичном осмотре полости рта установлен сравнительно однородный уровень пораженности зубов кариесом (средние значения КГТУ- 3,68). У 12,5 % выявлены признаки очаговой деминерализации эмали зубов. Средняя интенсивность ОДЭ была в пределах 1,12 ± 0,1. Индекс РМА, характеризующий состояние пародонта был достаточно высок во всех группах детей (18,16 -18,90 %). Гигиеническое состояние полости рта было также практически одинаковым (ОН1- 1,49 - 1,79).

Состояние гигиенического и пародонтального статусов в динамике ортодонтического лечения было прослежено у 42 пациентов в возрасте 11 -14 лет( основная группа - 17, контрольная - 25 человек).

Как видно из таблицы 2, существенное различие в состоянии органов полости рта наблюдалось уже в первую неделю после фиксации ортодонти-ческих аппаратов. Наличие несъемной ортодонтической техники создавало трудности при проведении гигиены полости рта. Неспособность справиться с этой проблемой у детей контрольной группы привела к значительному ухудшению гигиенического состояния полости рта (ОН1-2.03, РМА-31,46%).

Использование традиционных средств гигиены позволяло достигать очищение только некоторых участков поверхности зубов и элементов орто-донтических аппаратов. Особенно много проблем возникало на поверхности эмали вокруг брекетов, где скопление бактериального налета происходило наиболее интенсивно. Контролируемая чистка зубов с использованием стандартной зубной щетки показала незначительное снижение индекса гигиены (ОН1 с 2,06 ±0,1 до 1,65 ±0,8) и малую эффективность.

Таблица 2

Изменение показателей гигиенического и пародонтального статуса у

детей в динамике

№ обследования количество на- индекс гигиены индекс

блюдений ОНТ-Б РМА, %

Контрольная группа

0 25 1,49 18,16

1 25 2, 03 31,46

2 21 1,40 16,62

3 24 1,12 18,80

Основная группа

0 17 1,79 18,90

1 17 1,27 14,93

2 17 0,59 7,46

3 17 0,28 3,90

Через 4 месяца после начала ортодонтического лечения в этой группе детей наблюдался прирост очагов деминерализации эмали (28,5 %). Наиболее часто поражались верхние центральные резцы (41,66%) и прсмоляры (16,66 %). Следствием неравномерного созревания эмали различных участков вестибулярной поверхности явились атипичные формы ОДЭ - вертикальные продольные полосы, расположенные в естественных желобках коронки зуба.

У детей основной фуппы проведение тщательной гигиены полости рта с помощью предложенных нами модифицированных зубных щеток и обязательное применение реминерализирующих лекарственных пленок позволило уже в первые дни ортодонтического лечения нормализовать состояние краевого пародонта. Об этом свидетельствует снижение индекса

PMA до 14,93 % в первую неделю, в то время как в контрольной группе в это время были зарегистрированы максимальные значения этого показателя.

Наши исследования показали, что хорошего очищения зубов и бреке-тов можно добиться, используя модифицированные зубные щетки, наилучший очищающий эффект получен при применении гидротерапевтической зубной щетки, контролируемая чистка показала снижение индекса OHI с 1,95 ±0,1 до 0,34+0,3.

Клиническое обследование детей основной группы через четыре месяца после начала активного ортодонтического лечения показало хорошее состояние органов полости рта, заметно улучшились показатели гигиены (OHI - 0,28), индекс РМА значительно снизился по сравнению с исходными показателями (до 3,90 %).

Следует подчеркнуть, что адекватные мероприятия по гигиене полости рта оказывают не только профилактическое, но и терапевтическое действие как на ткани парадонта, так и на твердые ткани зуба. Об этом свидетельствуют стабилизация процесса деминерализации очагов поражения, выявленных при первичном осмотре детей основной группы, отсутствие прироста кариеса, и, что важно отметить, не было выявлено новых очагов деминерализации эмали.

Таким образом, проведенные нами экспериментальные и клинические исследования позволили установить распространенность н локализацию очаговой деминерализации, а также наиболее вероятные зоны разрушения эмали и глубину этих повреждений на постоянных зубах у детей в нроцесе ортодонтического лечения.

Многофакторный анализ структурных изменений в эмали, клинической картины ОДЭ показал очевидность проведения мероприятий комплексной профилактики, включающей в себя применение специальных средств гигиены и биорастворимых лекарственных пленок, обеспечивающих надежную защиту эмали от действия неблагоприятных факторов на протяжении всего периода ортодонтического лечения.

выводы

1. На экспериментальной модели методом профилометрни изучен рельеф незрелых постоянных зубов (премоляров верхней челюсти) с губной и небной поверхностей, установлено 3 типа профиля поверхности эмали: равномерный, неравномерный, сглаженный. Под действием кислотного травления происходит снижение рельефа поверхности эмали, формирующийся профиль, отличается микрошерохова-тостыо, о чем свидетельствует увеличение угла наклона профиля Del q на 144 %. Механическая травма вызывает более грубые повреждения эмали, оставляя на поверхности ее различной протяженности глубокие борозды.

2. Впервые из решения задачи теории упругости методом конечных элементов определены напряжения в системе "эмаль зуба - брекет" и выявлены опасные зоны значительных растягивающих напряжений в эмали. Протяженность этой зоны у края брекета составила 0,23 мм в глубину и 0,41 мм по поверхности эмали, где эквивалентные растягивающие напряжения превысили 36 МПа. Найдены оптимальные величины толщины композиционного клея и размера брекета, позволяющие снизить эквивалентные напряжения в эмали зуба и значительно уменьшить зону возможного разрушения.

3. Изучены показатели гигиенического и народонталыюго статусов у детей в период ортодонтического лечения. Установлено, что применение несъемных ортодонтичеекпх аппаратов (эджуайз - техники) приводит к ухудшению гигиенического состояния органов полоста рта (OHI - 2,03; РМА - 18,16 - 31,46 %), в связи с чем возникает необходимость в использовании специальных методов ухода за органами полости рта.

4. Показатели распространенности ОДЭ у детей с аномалиями зубного ряда составил! 12,5 %, при интенсивности поражения - 1,12±0,11. Очаги деминерализации преимущественно локализовались на центральных резцах и премолярах верхней челюсти. В процессе ортодон-

тического лечения с использованием несъемных ортодонтических аппаратов наблюдалось нарастание этих показателей.

5. Использование специальных средств гигиены позволило у 80 % детей основной группы поддерживать удовлетворительный уровень гигиены полости рта в течение всего периода ортодонтического лечения. При сравнительной оценке эффективности применения различных модификаций зубных щеток установлено, что лучшей очищающей способностью обладает, предложенная нами гидротерапевтаческая зубная щетка.

6. Получены положительные результаты при использовании биорастворимых лекарственных пленок, содержащих реминерализирующие средства, влияющие на минеральный статус эмали. Разработанный комплекс профилактических мероприятий, дополняющих ортодонти-ческое лечение позволяет предупредить развитие очаговой деминерализации эмали вокруг фиксированных ортодонтических колец и бре-кетов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• Наблюдающаяся в клинике и подтвержденная экспериментальными исследованиями высокая степень ранимости поверхности эмали под действием ортодонтическон аппаратуры, а также наличие возрастающей ситуации риска развития ОДЭ, подтвержденную методом математического моделирования, требуют тщательного контроля за состоянием органов полости рта у пациентов, находящихся на орто-донтическом лечении. С целью выявления ОДЭ использовать дополнительные методы диагностики: витальное окрашивание, люминесцентный, транслюминесцентный. Особое внимание при осмотре уделять зонам эмали, прилегающим к брекетам и ортодонтическим кольцам.

• В связи с негативным влиянием ортодонтической аппаратуры на гигиеническое состояние и экологическую ситуацию в полости рта, с целыо динамического управления этим фактором рекомендуется ввести в клиническую документацию информативные данные о показателях индексов гигиены, интенсивности и распространенности ОДЭ.

• Учитывая возникающие в эмали зуба напряженные состояния при использовании эджуайз-техники, следует точно выполнять все этапы фиксации брекетов, использовать фторсодержащие композиционные материалы с малой усадкой и модулем упругости, а также тщательно удалять у основания брекета излишки композита.

• В период ортодонтического аппаратурного лечения необходимо уделять особое внимание проведению комплекса профилактических мероприятий, включающих использование специальных средств гигиены (модифицированных зубных щеток) и реминерализирующих биорастворимых лекарственных пленок. Обучать детей правилам специализированного ухода за органами полости рта.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Показатели гигиены полости рта у детей младшего школьного возраста в зависимости от навыков и качества ухода // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний: Тезисы докл. региональной научно-практической конференции. - Ижевск, 1992. - Ч. II. -С.10.

2. Микрорельеф поверхности эмали постоянных зубов у детей 10-12 лет // Клиника, лечение и профилактика врожденных заболеваний че-люстао-лицевой области. - Пермь, 1993. - Деп. в НПО Союзмедин-форм. - № 23336 от 30.04.1993.

3. Принципы гигиенического воспитания детей и подростков // Вопросы медицинской профилактики и здоровья человека в Сибири: Материалы 2-й региональной научно-практической конференции. - Омск, 1993. - Т.1. - С.93-95. (в соавт. Л.Е.Леонова, Н.А.Белова, Е.В.Степанова)

4. Использование биорастворимых лекарственных пленок в стоматологической практике: Методические рекомендации. - Пермь, 1994. (в соавт. с Е.Ю. Симановской, В.Е. Барон, И.Г. Назукиной и др.).

5. Состояние зубов и прикуса у детей, проживающих в местности с низким содержанием фтора // Экологическая безопасность городов Урала: Тезисы докладов региональной научно-технической конференции.

- Пермь, 1994. - С. 13-14. (в соавт. Н.А.Белова, Л.Ф.Шур, Е.В.Степанова)

6. Исследование влияния напряженных состояний в системе "эмаль зуба

- брекет" на развитие деминерализации эмали II Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Материалы 4-й Международной научно-практической конференции. - Москва, 1995. - С. 108 (в соавт. с B.C. Печеновым).

7. Зубная щетка. - Приоритетная справка № 95118066 от 23 октября 1995 г. (в соавт. с Е.Ю. Симановской).