Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Изменения психики и вегетативной нервной системы у больных бронхиальной астмой на фоне курсовой терапии (глюкокортикоиды, эуфиллин, теопэк)

Министерство здравоохранения Российской Федерации

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ОРЛОВ Владимир Николаевич

УДК:616.248+615.234:616.839 (04)

РГВ он

2 7 ЯНВ №?

ИЗМЕНЕНИЯ ПСИХИКИ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ФОНЕ КУРСОВОЙ ТЕРАПИИ (ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ, ЭУФИЛЛИН, ТЕОПЭК)

14.00.43 — пульмонология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степенй кандидата медицинских наук

Саратов 1996

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: доктор медицинских наук М. Н. Лебедева, доктор медицинских наук, профессор Л. Я. Лившиц.

Научный консультант — академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. Г. Чучалии.

Доктор медицинских наук, профессор Н. А. Чербова.

Кандидат медицинских наук, доцент, профессор РАВН А. А. Кажекин.

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им, Н. Н. Бурденко (г. Москва).

в 13.00 часов па ., , . _______ ______

К. 084.37.05 по адресу: г. Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь диссертационного Совета — доктор медицинских наук, профессор В, В. Моррисон.

Официальные оппоненты:

Защита состоится

Автореферат разослан

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. В последние десятилетия отмечен неуклонный рост числа больных с патологией органов дыхания, в том числе бронхиальной астмой (БА). Из разряда редких болезней начала века БА перешла в число наиболее распространенных (Адо А. Г., 1988; Гембицкий Е. В., 1986; Чуча-лин А. Г., 1992; Путов Н. В., 1993; Федосеев Г. Б., 1993; Чу-чалнн А. Г. с соавт., 1996) .В связи с этим вопросы совершенствования медикаментозной терапии БА приобретают все большее значение. Особенно значительные резервы связаны с разработкой патогенетических основ лечения (Чучалин А. Г., 1994). В числе приоритетных направлений — интерес к выработке терапевтической тактики с учетом состояния внелегоч-ной сферы у этих больных, в частности психического и вегетативного статуса (Орлова М. М., 1982, Николаева В. В., 1987, Кириллов М. М. с соавт., 1991, 1994, 1995; Лебедева М. Н„ 1994).

Указанные системы играют важную роль в формировании реакции внелегочной висцеральной сферы на патогенное воздействие таких факторов БА, как эндогенная интоксикация, гипоксемия, расстройства кровообращения, и формировании механизмов компенсации возникающих нарушений. Выявление направленности изменений психической деятельности и вегетативного тонуса может способствовать определению тактики коррекции нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма у больных БА, лежащих в основе их инвалидизации (Сильвестров В. П. с соавт., 1983, 1984; Палеев Н. Р. с соавт., 1990)л

В терапии БА, в рамках ступенчатого подхода, традиционно применение глюкокортикоидов, интала, производных ме-тилксантина-эуфиллнна, теофиллина, а также адреномимети-ков и антимедиаторов. Очевидно, что действие этих препаратов не ограничивается чисто бронхолитическим и базисным,

Р/, Заказ 713

I-

противовоспалительным, эффектами, однако характер и степень их влияния на органы и системы внелегочной сферы, в том числе психику и вегетативное равновесие, изучены весьма недостаточно.

Новые возможности в лечении и профилактике БА связаны с созданием пролонгированных лекарственных форм тео-филлина (Чучалин А. Г., 1991, 1994). Одним из представителей новых депо-форм теофиллина является отечественный препарат — теопэк. В многочисленных исследованиях доказано его положительное бронхолитическое действие, превосходящее по своей эффективности традиционные средства (Белоусов Ю. Б., 1990, Даниляк И. Т., 1990). Однако внелегоч-ные эффекты препарата, в том числе связанные с воздействием на психику и вегетативную нервную систему, изучены недостаточно.

Практически отсутствуют работы по комплексному изучению роли этих структур в формировании и течении висцеральной патологии при БА на фоне различных курсовых программ, в том числе включающих применение теопэка. Вместе с тем, перспективность такого подхода к изучению этих сочетанно функционирующих систем вытекает из положительного опыта подобных исследований в области внутренней патологии (Кириллов М. М. с соавт., 1989, 1991, 1994, 1995; Шку-мат В. И., 1990; Шашина М. М, 1991; Бочаров А. В., 1993; Шаповалова Т. Г., 1995).

Целью работы является комплексное изучение психического и вегетативного статуса у больных БА на фоне различных видов курсовой медикаментозной терапии в интересах оптимизации ее тактики.

Задачи работы: 1. Оценка психического и вегетативного статуса при БА в зависимости от степени тяжести и динамики заболевания, выраженности обструктивного синдрома, уровня гипоксемии, КЩС, степени эндогенной интоксикации, состояния ЦГД и вида курсовой медикаментозной терапии. 2. Исследование механизмов формирования изменений в психическом и вегетативном статусе больных под влиянием основных патогенных факторов БА, видов курсовой медикаментозной терапии и ее конкретных компонентов, оценка адекватности вегетативных реакций степени тяжести БА. 3. Анализ сравнительного влияния различных курсовых терапевтических программ (эуфиллин, эуфнллинН-теопэк, эуфиллинЧ-+ глюкокортикоиды, эуфиллин + ГК+теопэк) на показатели психического н вегетативного статуса у больных БА различ-

ной степени тяжести. 4. Разработка рекомендаций по контролю за состоянием психического и вегетативного статуса больных БА в ходе курсовой медикаментозной терапии и тактике ее применения с учетом выявленных нарушений.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР СГМУ на 1991 —1995 гг. _ _ __________________и

Научная новизна:

1. Впервые при БА использован комплексный подход к оценке психики и вегетативного тонуса больных. Впервые эта оценка проведена с учетом влияний эндогенной интоксикации, степени бронхообструктивного синдрома, гипоксемии и нарушений гемодинамики. Впервые выделены типы вегетативных реакций (адекватный, чрезмерный и недостаточный) при БА и определено их прогностическое значение.

2. Впервые эти исследования проведены на фоне применения различных курсовых программ лечения БА, в том числе с включением теопэка.

3. Выявлены особенности влияния курсового применения ксантинов быстрого и пролонгированного действия и глюко-кортикоидов на показатели психики и вегетативного тонуса при БА различной степени тяжести.

4. Впервые исследовано непосредственное влияние теопэка и его сочетаний с другими медикаментозными средствами при их курсовом применении у больных БА на показатели психического и вегетативного статуса.

5. Обоснована необходимость контроля за состоянием психо-вегетативиой сферы и адаптационными возможностями у больных БА в ходе курсовой медикаментозной терапии в целях оптимизации тактики ее применения.

Практическая ценность:

Определен контингент больных БА, нуждающихся в оценке их психического и вегетативного статуса и соответствующей коррекции тактики проводимой терапии, — прежде всего больные БАтт в периоде обострения. В связи с этим выделен комплекс методик, позволяющих определить уровень внимания, умственной работоспособности и эмоционального состояния больных (проба Крепелина, методика САН, проба Спил-бергера — Ханина, проба Дембо — Рубинштейн в модификации М. М. Орловой с соавт.). Оценка вегетативного тонуса должна включать, помимо определения ЧСС, ЧД и АД, расчет вегетативных индектов Кердо и Хильдебранта, показателен

1'/а!

3

кардиоинтервалографии, подсчет адаптационного показателя.

Указанные исследования на ранних стадиях заболевания служат прогнозированию как самих исследуемых нарушений, так и — в случаях чрезмерной или неадекватно вялой вегетативной реакции—прогнозированию характера течения обострения БА в целом и нарушений гемодинамики в частности. В дебюте ремиссии БА указанные исследования позволяют оценить степень психо- и вегетотропности тех или иных компонентов курсовой медикаментозной терапии. В связи с этим может быть уточнена тактика их применения в лечении БА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения психики и вегетативной нервной системы у больных БА, при всем различии в их патогенезе, имеют системный характер. Они закономерно обусловлены ие только индивидуальным преморбидным фоном, но и тяжестью перенесенных приступов удушья, степенью обструктивного синдрома, гипоксемии, эндогенной интоксикации, нарушений ЦГД и адекватны их выраженности и индивидуальной адаптации больного. Указанные изменения носят, как правило, умеренный, компенсаторный и, в основном, обратимый характер, соответствующий степени тяжести заболевания.

2. Курсовое применение различных комплексных программ терапии БА (эуфиллин, эуфиллин-Ьтеопэк, эуфиллин +глю-кокортикоиды, эуфиллин + глюкокортикоиды+теопэк), купируя обострение заболевания, в конечном счете положительно сказывается и на состоянии психики и вегетативного тонуса. Наряду с указанным, опосредованным, влиянием на исследуемые системы, отмечено неблагоприятное прямое действие глюкокортнкоидов и, особенно, теопэка, стимулирующее немотивированное астмой длительное сохранение симпатико-тонии, возбудимость и истощаемость психических процессов.

3. Больные БА средней тяжести и тяжелые, получающие глюкокортикоиды и, особенно, теопэк, в связи с высокой психо- и вегетотропностью этих препаратов требуют соответствующего контроля и при необходимости коррекции тактики лечения.

Апробация работы:

Основные положения диссертации докладывались на втором (1991), третьем (1992), четвертом (1994), пятом (1995), шестом (1996) Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания, на 3-м Всероссийском съезде судебных медиков

(Саратов, 1992), на 2-м (XII) съезде фтизиатров (Саратов, 1994).

Публикации:

По материалам работы опубликовано 17 печатных работ, в том числе 8 в центральной печати.

Реализация работы:

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Саратовского областного пульмонологического центра, в учебный процесс кафедры внутренних болезней стоматологического факультета и интернатуры лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, кафедр терапп и военно-полевой терапии Военно-медицинского факультета при СГМУ.

Структура работы:

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 245 отечественных и 142 иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 165 страницах, иллюстрирован 107 таблицами, 19 рисунками.

Общая характеристика обследованных и методы исследования:

Обследован 241 больной Б А, находившийся в пульмонологическом центре г. Саратова в 1989—1994 гг. У 203 из них диагностировалась инфекционно-зависнмая, у 38 — атопичес-кая формы заболевания. С легким течением астмы было 32 больных, средне-тяжелым—130, тяжелым — 79 больных. Мужчин было 70, женщин — 171. Возраст колебался от 15 до 67 лет. 80% обследованных имели среднее или высшее образование. Длительность БА у большинства больных превышала 3 года. У 67% обследованных (,146 чел.) обострение Б А возникло на фоне хронического обетруктивного бронхита. Наиболее частым осложнением (у 65%) была хроническая дыхательная недостаточность I—II стадии. Контрольные показатели получены при обследовании 23 здоровых лиц (18— 45 лет).

В соответствии с задачами работы все больные обследовались в динамике заболевания: в первые 1—3 дня от момента поступления в стационар (до назначения курсовой программы), в фазе стихающего обострения на 9—13 сутки (или

2 Заказ 713

5

на 8—10 сутки после назначения теопэка) и в фазе начинающейся ремиссии (на 20—30 сутки), непосредственно перед выпиской из стационара.

В лечении больных, в зависимости от степени тяжести БА, в соответствии с принципами «ступенчатого» подхода, использовались общепринятые курсовые схемы, виды и комплексы медикаментозного и немедикаментозного воздействия.

В целях изучения состояния психических процессов и вегетативной нервной системы 128 больным из 241 в составе комплексной курсовой терапии назначался теопэк. При этом создавались условия для сопоставления общеклинической эффективности и действия на изучаемые параметры комплексной терапии, включавшей и не включавшей этот препарат. Теопэк назначался на 2—3 сутки после проступления больного в стационар по 300 мг 2 раза в день и, как правило, до выписки больного.

В интересах сравнительной оценки влияния различных медикаментозных комплексов были выделены 4 вида курсового лечения больных в стационаре: с применением только эуфил-лина (40 чел.), эуфиллина и теопэка (65 чел.), эуфиллина и ГК (73 чел.), эуфиллина, ГК и теопэка (63 чел.). Симпато-миметики (беротек, сальбутамол) использовались всеми больными, независимо от вида курсовой терапии.

Для анализа изменений КЩС, ФВД, эндогенной интоксикации и, прежде всего, состояния психических процессов и вегетативного тонуса с учетом влияния на них не только тяжести самого заболевания, но и интенсивности терапевтического воздействия были выделены 4 группы больных.

1 группу составили больные БАлт (32 чел.), получавшие только бронхолитики (внутрь и в ингаляциях). 2 группу составили больные БАст (73 чел.) с несистематическим приемом симптоматических средств до поступления в стационар и с курсовым применением их (в том числе и внутривенно) в стационаре, включая теопэк. В 3 группу были включены больные БАст (57 чел.) с постоянным приемом симптоматических и гормональных препаратов до и после поступления в стационар. 4 группа была представлена 79 больными БАтт с приемом гормональных средств до поступления в стационар и с применением их лечебных доз в стационаре. Ни в одной из групп больные до стационара не получали теопэк.

Использовались общеклинические и специальные методы исследования.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялось на аппарате «Пульма-1». Исследование газов крови и КЩС производилось микрометодом Аструпа на приборе «АВС-1» (Дания). Выполнялся анализ капиллярной (артериальной) крови. Центральная гемодинамика изучалась методом интегральной реографии по М. И. Тищенко (1973), в модификации А. П. Голикова (1980). Содержание средне-молекулярных пептидов (СМП) в плазме исследовалось по методике Н. И. Габриэлян с соавт. (1985). Детекция приготовленного раствора производилась на спектрофотометре СФ-26 при длинах волн 254 им и 280 им.

Методы оценки психического состояния больных БА включали: психологическое наблюдение, беседу, исследование внимания и умственной работоспособности (проба (Крепелина). Анализ эмоционального реагирования больных проводился по методу цветовых выборов (МЦВ), представляющему собой адаптированный вариант цветового теста М. Люшера (по Л. Н. Собчик, 1990). В этих же целях использовалась методика САН (Доскин В. А. н др., 1975), позволяющая количественно контролировать динамику эмоционального состояния больных в форме самооценки ими своего самочувствия, активности и настроения. Исследование оценки больными качества своего здоровья, ума, характера, общей удовлетворенности своей жизнью, своего будущего проводилось по методике Дембо — Рубинштейн в модификации М. М. Орловой с соавт. (1990). Оценка личностной (ЛТ) и реактивной тревоги (РТ) потребовала применения, теста Спилбергера— Ханина (1976).

Оценка качества сна больных проводилась по методике М. Н. Лебедевой (1994), использующей пятибалльную шкалу со следующими градациями: 5 баллов — сон спокойный, длительный, 4 балла — затрудненное засыпание, затем сон спокойный, 3 балла — затрудненное засыпание, раннее пробуждение, 2 балла — сон короткий, прерывистый, с беспокойными сновидениями, 1 балл — бессонница ночью, сонливость днем.

Под вегетативным тонусом нами понимались более или менее стабильные для обследуемого характеристики вегетативных показателей в период «относительного покоя» (по А. М. Вейну с соавт., 1981).

Для его оценки использовались интегративные показатели важнейших систем организма, в частности сердечно-сосудистой, дыхательной и др. (ЧСС, ЧД, АД), использованные для определения вегетативных индексов (ВИ) Кердо, Хильдебран-та и минутного объема крови.

2*

7

Вегетативный тонус оценивался как симпатический, парасимпатический (вагальный) или смешанный (амфотония).

Анализ сердечного ритма осуществлялся методом кардио-интервалографии с определением показателей, характеризующих состояние вегетативного тонуса (моды, ВПР, ИВР и др.).

Адаптационные возможности больных оценивались с помощью адаптационного показателя—АП, определяемого по формуле Р. М. Баевского с соавт. (1978). В соответствии с данной методикой, адаптационные возможности оценивались четырьмя степенями: 1) АП—до 2 баллов — характеризует здоровье, 2) АП до 2,25 балла характеризует лиц с высокими функциональными возможностями, но напряжением механизмов адаптации, 3) АП до 3,0 — лиц со сниженными функциональными возможностями, с неудовлетворительной адаптацией, 4) АП выше 3,0 — наблюдается у лиц с резко сниженными функциональными возможностями, неудовлетворительной адаптацией, на грани срыва ее механизма.

Исследование концентрации примененной серии теопэка в крови больных БА проводилось в НИИ пульмонологии М.З РФ. На 8 сутки от начала приема препарата в дозе 300 мг 2 раза в день его концентрация составила 11,3—13,5 мкг/мл (Чучалин А. Г., Калманова Н. Н., Булгаков С. А., 1991), что соответствовало оптимальной терапевтической дозе.

Сведения об общем объеме выполненных специальных исследований у больных приведены в табл. 1.

Таблица 1

Общий объем выполненных исследований

Методы исследования. Число Количество

методики, показатели Сольных исследований

Функция внешнего дыхания 241 560

Средне-молекулярные пептиды 161 445

Кислотно-основное состояние 36 88

Центральная гемодинамика 142 355

Проба Крепелпна 115 201

Тест «САН» 123 • 247

Цветовой тест Люшера 127 239

Методика Дембо — Рубинштейн 98 184

Тест Спилбергера — Ханина 131 239

Оценка качества сна 66 129

Вегетативный индекс Кердо 189 457

Вегетативный индекс Хильдебранта 189 457

Кардноинтервалография с оценкой вегетатив-

ных показателей ритма 166 343

Определение адаптационного показателя 150 350

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на микрокалькуляторе «Электроинка МК-52» по специально разработанным программам с использованием параметрических и непараметрических критериев статистической значимости (Гублер Е. В., 1978; Дьяконов В. П., 1986; Трохименко Я- К., 1987). Использовался и метод корреляционного анализа.

Результаты исследования:

В периоде обострения БА при нечастых и, как правило, незначительных клинических проявлениях нарушений психического статуса больных специальными исследованиями установлено более частое снижение у них показателей умственной работоспособности, особенно по величине ошибки в счете, снижение показателей психо-эмоционального состояния (табл. 2), повышение уровня тревожности, снижение показателей самооценки больными своего здоровья, настоящего состояния и в меньшей степени — перспектив.

Таблица 2

Показатели теста САН у больных БАст (3 группа) и БАтт — в баллах.

М±т

Показатели Контрольная группа, п = 23 БЛст п-30 БАтт п = 34

Самочувствие 5,25±0,23 4,44±0,18* 4,22±0,20*

Активность 4,94 ±0,22 4,82 ±0,21 4,36 + 0,20

Настроение 5,80+0,20 4,92±0,16* 4,76±0,19*

* —различие с контролем статистически достоверно (р<0,05).

Для установленных изменений были характерны системность, внутренняя взаимосвязь и пропорциональность. Степень выраженности и частота нарушении соответствовали степени тяжести БА. Они были минимальны при БАлт и БАст (без предшествовавшего гормонального фона) и более значительны у больных БА, получавших ГК. Коэффициент «Здоровье»: «Будущее» (по тесту Дембо — Рубинштейн) при БАлт составил 0,69 (при норме 0,95), при БАст (без ГК) — 0,69, при БАст (с ГК)—0,55, при БАтт — 0,50. Относительно стойкое сохранение в сознании больных оптимистических представлений о своем будущем даже в тяжелых случаях могло

иметь различное объяснение. При БАлт оно свидетельствовало о значительных и реальных резервах оптимизма и возможностях компенсации ущерба в настоящем. При БАст и БАтт — служило проявлениям своеобразной компенсации утраты здоровья как форма психологической защиты.

Клинические проявления вегетативных нарушений у больных БА чаще свидетельствовали о преобладании симпатико-тонических реакций. Специальные исследования подтверждали это в еще большей мере. По мере нарастания тяжести БА формирование симпатикотонии становилось закономерностью. Об этом свидетельствовали тахикардия, тахипноэ, увеличение АД, МОК, индекса Кердо и —особенно — показателей кар-диоинтервалографии (табл. 3).

Таблица 3

Показатели кардиоинтервалографии у больных БАст (ГК) и БАтт, М±т

Показатели Контрольная группа, п = 18 БАст п=33 БАтт п=60

Мо 0,94 ±0,03 0,77±0,04* 0,74±0,03*

хМо 0,34±0,03 0,16±0,02* 0,17±0,01*

ВПР 3,60±0,31 15,8 ±1,62* 13,75±1,13*

ИВР 149,0±20,9 607,7гЬ77,56* 479,9±65,96*

ПАПР 45,3±4,0 66,0±3,94* 60,0±3,95*

* —различие с контролем статистически достоверно (р<0,001).

В части случаев развития тахикардии могли иметь значение не только симпатикогония, но и органическая патология сердца (миокардиодистрофия, легочно-сердечная недостаточность), осложнявшая тяжелое, длительное течение астмы. На выраженности симпатикотонии сказывалось и воздействие фоновой глюкокортикоидной терапии. Тенденция к парасим-патикотонии была редкой, особенно при БАтт. У части больных, чаще легкой астмой, изменения показателей носили мозаичный характер, без явного преобладания в ту или иную сторону.

Показатели вегетативного тонуса имели троякий характер: адекватный тяжести патологического процесса (от —24 до +24 баллов по инд. Кердо и до 40 баллов —по показателю ВПР), чрезмерный (не соответствующий, как правило,

умеренному воздействию патогенных факторов в ее межпрн-ступном состоянии: +25 и более баллов по инд. Кердо и 40 и более баллов по ВИР) и недостаточный (—25 и менее баллов по инд. Кердо и норма по ВПР). Первый вариант преобладал в указанной структуре, составляя до 90% ее, второй наблюдался в среднем в 6% случаев, третий еще реже. Это распределение констатирует преобладание умеренных нарушений вегетативного тонуса, чаще в форме симпатикотонии, прогностически благоприятных для неосложненного течения астмы, адекватных ее тяжести и компенсирующих то напряжение, которое вызывается приступами удушья. Симпатико-тония приводила к возникновению и преобладанию гиперкинетического типа кровообращения при БА. Неблагоприятные варианты вегетативного тонуса (в том числе истощающий чрезмерный)—редки. Последний наблюдался практически лишь при БАст и БАтт. Резкая парасимпатикотония (недостаточный тип), напротив, была относительно более частой при БАлт. В части случаев это было связано, по-видимому, с преобладанием холинэргических механизмов, отражающих исходную «нормальную» параспмпатпкотошпо у здоровых

ЛИИ.

Диссоциация между незначительной частотой клинических (субъективно воспринимаемых) проявлений вегетативной патологии и их большей реальной частотой становилась возможной именно в силу умеренности и адекватности характера изменений ВНС. Но возможно, это свидетельствовало о скрытой, субкомпенсированной недостаточности ВНС. Ее выявление важно как с лечебной, так и с профилактической точки зрения.

На фоне отмеченной направленности нарушений вегетативного тонуса у 20—50% больных наблюдалось существенное нарушение кардио-респираторного вегетативного равновесия (инд. Хильдебранта) преимущественно в сторону кардиаль-ного звена. Частота таких случаев увеличивалась при нарастании степени тяжести БА.

В периоде обострения БА отмечено снижение адаптационного потенциала, как правило, до III ст. (табл. 4). Нарушения IV ст. наблюдались в 10—40% случаев при Б А различной степени тяжести. Гормональная терапия, предшествующая госпитализации больных, усиливала характер отмеченной закономерности.

Влияние ночной астмы, эндогенной интоксикации, гипоксе-мии на возникновение ■ нарушений познавательной, эмоцио-

Средние значения адаптационного показателя у больных БА различной степени тяжести в периоде обострения

Группы обследованных п Результаты (М±ш)

Контрольная группа 18 2,104 + 0,064

БАлт 32 2,42±0,09

БАст 62 2,723 ±0,075*

БАст (ГК) 44 2,835+0,062*

БАтт 65 2,91+0,06*

* —Статистически достоверно по сравнению с контролем (р<0,001).

налыюй, интеллектуальной и личностной сфер было подтверждено с помощью корреляционного анализа (табл. 5). Вместе с тем, чувствительность различных звеньев психической деятельности к влиянию указанных факторов оказалась неодинаковой, несмотря на синергизм и системность реакций.

Таблица 5

Оценка корреляционных связей между уровнем СМП в плазме крови, Ра02 и показателями психических тестов у больных БА

Показатели п Результаты кк 1 кк достоверн.

смп — Величина ошибки 14 — 0 4** 0,36 -1,11

смп — Личностная тревож-

ность 14 0,2* 0,31 0,65

Ра О, — Величина ошибки 6 0,63** 0,41 1,54

РаО? — Личностная тревож-

ность 6 —0,74*** 0,31 2,31

* — слабая теснота связи; **—средняя теснота связи; ***— высокая теснота связи.

Корреляционный анализ подтвердил высокую степень тесноты связи нарушений вегетативного тонуса и патогенных факторов заболевания (табл. 6). Все это, однако, не уменьшает значения индивидуальных преморбидных, генетически обусловленных, резервов психической и вегетативной регуляции.

Характер корреляционных связей между уровнями СЛ1П и Ра02 крови и показателями вегетативных тестов

Результаты

Показатели п

КК КК достоперп.

смп - чсс 14 0,24* 0,25 0,96

СМП — проба Кердо 14 0,3** 0,22 1,36

СМП — проба Хильдебранта 14 0,38** 0,23 1,65

СМП — ВПР 14 0,4** 0,31 -1,29

Ра02 — ЧСС 8 - 0,23* 0,52 -0,44

Ра02 — проба Хильдебранта 8 - 0,3** 0,5 0,6

Ра02 — ВПР 8 0,5** 0,6 0,83

Корреляционный анализ подтвердил наличие, как правило, средней или высокой зависимости и между показателями психики и вегетативного тонуса (табл. 7). Это свидетельствует о возможности внутренней связи психического и вегетативного начал реакции организма при БА, а не только об их временной и ситуационной обусловленности.

Таблица 7

Характер корреляционных связей ряда показателей психических процессов и вегетативного тонуса у больных БА

Результаты

Показатели п

КК КК достоверн.

ВПР —ЛТ 14 0 уз*** 0,17 4,29

ВПР — Величина ошибки И 0,3** 0,39 0,77

ВПР — «Здоровье» 12 0,39** 0,35 1,11

ВПР — «Будущее» 12 0,56** 0,28 2,0

Пр. Хильдебранта — Величина 0,55**

ошибки 11 0,23 2,39

Пр. Кердо — Величина

ошибки и 0,40** 0,28 1,43

Пр. Хильдебранта—ЛТ И 0,75*** 0,12 6,75

Пр. Кердо —ЛТ 11 0,29* 0,25 1,16

Пр. Хильдебранта — «Здо-

ровье» И 0,79*** 0,12 6,58

Пр. Хильдебранта — «Буду-

щее» 11 0,65** 0,18 3,61

Пр. Кердо—«Будущее» 11 -0,24* 0,29 -0,83

Уменьшение тяжести клинических проявлений БА в ходе курсовой терапии с применением эуфиллина или эуфиллина в сочетании с ГК сопровождалось в целом адекватным улучшением психического состояния больных с постепенной, хотя и не всегда полной к периоду ремиссии заболевания, нормализацией этой сферы. Особенно полно это выражалось в улуч-шени показателей эмоциональных реакций (табл. 8), боль-

Таблица 8

Показатели пробы САН у больных БАст и БАтт (3 и 4 группы) в динамике заболевания (М±гп)

Показатели Контрольная группа Обострение Затухающее обострение Начинающаяся ремиссия

БАст п=23 п = 10 п-8 п = 5

Самочувств. Активность Настроение 5,23+0,21 4,94+0,22 5,80±0,20 4,27±0,22* 4,90±0,17 4,83±0,28* 4,66±0,49 4,86 ±0,34 4,57±0,57 5,10±0,29 5,26±0,25 5,32±0,19

БАтт п = 23 п = 17 п=8 п = 8

Самочувств. Активность Настроение 5,23±0,21 4,94±0,22 5,80 ±0,20 4,38±0,26* 4,32±0,25 4,74±0,31* 4,86 ±0,34 5,08±0,30 5,16±0,31 5,34 ±0,41 5,37±0,17 5,17±0,34

* —различие с контролем достоверно (р<0,01).

шей адекватности оценки больными собственного здоровья, состояния и перспектив (табл. 9). Более инертной оказалась динамика показателей умственной работоспособности (табл. 10) и особенно уровня тревожности.

Тем не менее тест Люшера выявил благоприятные сдвиги и в этой области. В наиболее тяжелых случаях процесс нормализации происходит динамичнее, возможно, в связи с большей значимостью для этих больных «синдрома избавления от приступов удушья» при всей сохраняющейся тяжести их состояния. Для этих больных диссоциация между сохраняющейся тревожностью (по тестам Спилбергера и Люшера) и завышенными оценками их возможностей в «Настоящем» и «Будущем» (тест Деыбо) оказывалась более характерной.

Показатели пробы Дембо — Рубинштейн у больных БАст и БАтт (3 и 4) группы в динамике заболевания

Показатели Контрольная группа Обострение Затухающее обострение Начинающаяся ремиссия

БАст п=23 п=8 п=3

Здоровье Состояние Будущее 6,3±0,5 6,6+0,5 6,6±0,5 3,94±0,74* 6,22 ±0,99 6,44 ±0,99 5,58±1,29 6,42 ±1,29 6,92 ±0,64 6,83 ±1,2 7,17±1,20 7,67± 1,71

БАтт п=23 п=8 п=6 п = 4

Здоровье Состояние Будущее 6,3±0,5 6,6±0,5 6,6±0,5 3,06 ±0,6* 5,56±0,8 6,75 ±0,7 4,92±0,50 7,08 ±0,92 7,56±0,50 6,63 ±1,0 7,13± 1,2 6,53±1,0

* —различие с контролем достоверно (р<0,05).

Таблица 10

Показатели пробы Крепелина у больных БАст и БАтт (3 и 4 группы) в динамике заболевания

Показатели Контрольная группа Обострение Затухающее обострение Начинающаяся ремиссия

БАст п = 23 п = 10 п = 8 11 = 3

Количество цифр Величина ошибки 12,3±0,2 0,73 ±0,08 9,63 ±0,53* 1,28±0,41 9,91 ±0,43* 1,18±0,29 9,77±0,55* 0,83±0,31

БАтт п-23 п=10 п = 7 п=3

Количество цифр Величина ошибки 12,3±0,2 0,73 ±0,08 10,4±0,46* 1,44±0,24* 9,9±0,3* 1,5±0,2* 11,4±0,19*у 1,4±0,13*

* —различнее контролем достоверно (р<0,01). у — различие со 2 периодом достоверно (р<0,05).

Завышенная самооценка, не адекватная тревоге, выражает вытеснение проблем без их принятия к переработке, то есть свидетельствует о психокомпенсирующей реакции на бессознательном уровне и отсутствии подлинной нормализации психической сферы даже на фоне устранения наиболее тяжелых проявлений болезни. Тем не менее специальные исследования даже у тяжелых больных в целом подтверждали уменьшение проявлений нарушений психики.

Динамика показателей вегетативного статуса на фоне применения указанных курсовых медикаментозных программ свидетельствовала о последовательном уменьшен» симпати-котонин, которой столь закономерно характеризовался при-ступный период заболевания. Это проявлялось в снижении уровня и частоты случаев тахикардии, тахипноэ, гипертензии, показателей кардиоинтервалографии (табл. 11). Однако умеренный уровень симпатикотонип оставался преобладающим вариантом нарушений, лишь к периоду ремиссии уступавшим нормотонии.

Таблица 11

Динамика кардиоинтервалографии у больных БАст и БАтт (3 и 4 группы) на фоне применения курсовой терапии (без теопэка)

Показатели Контрольная группа Обострение Затухающее обострение Начинающаяся ремиссия

БАст п=18 п= 18 п= 10 п = 6

Мо ВПР хМо ИВР ПАПР 0,94 ±0,03 0,34±0,03 3,6 ±0,31 149,0±20,9 45,3 ±4,00 0,74±0,02* 0,16+0,03* 15,6±2,30* 624,0±11,7* 69,5 ±5,38* 0,77 ±0,04* 0,15±0,03* 14,3 ±3,64* 418,0 + 76,9*» 50,3 ±6,22 0,80±0,05 0,17 + 0,03* 8,1 ±1,66** 286,0±94,5У 48,5 +5,65*

БАтт п=18 п=31 п=20 п=15

Мо хМо ВПР ИВР ПАПР 0,94 ±0,03 0,34±0,03 3,6 ±0,31 149,0±20,9 45,3 ±4,00 0,71 ±0,04* 0,17±0,03* 15,6±2,14* 597,0± 103,6* 74,0±6,2* 0,74 + 0,04* | 0,15±0,01* 10,9 + 1,11* 341,0 + 52,7* 61,9+5,94 0,80±0,03* 0,14 ± 0,02* 13,6±2,38* 608,0+141,5* 70,4±6,1*

Прогноз течения астмы, данный в приступном периоде на основании оценки вегетативного тонуса (преобладание адекватного типа реакции), в целом предвещавший ее благоприятную динамику в ходе лечения, оправдал себя, несмотря на симпатнкотропность ксантинов быстрого действия, ингаляционных бета-2-агонистов и системных ГК. Рассогласование межсистемных отношений, характерное для периода обострения, по ходу лечения постепенно устранялось, сохраняясь в дебюте ремисси лишь в редких случаях.

Таким образом, специальные исследования в периодах затухающего обострения и дебюта ремиссии при применении эуфиллина и Г-К значительно чаще выявляли психические и вегетативные нарушения, чем о них можно было судить по соответствующим жалобам больных. Тем не менее следует отметить в целом благоприятный характер и однонаправленность динамики показателей психических процессов и вегетативного тонуса у больных в ходе купирования обострения БА — при всей разнице в их формировании.

К сказанному следует добавить, что отмеченные в периоде обострения снижение адаптационных процессов и влияние тяжести БА на степень этого снижения (минимальное при БАлт и максимальное при БАтт) сохранялись и в динамике заболевания. Складывается впечатление, что исследуемый адаптационный потенциал отражает не столько влияние ситуации очередного обострения, сколько длительного хронического заболевания в целом.

При применении курсовых программ, включая теопэк, динамика изучаемых процессов существенно изменялась. Нормализация показателей психического состояния больных заметно отставала от темпа развития клинической ремиссии. К периоду затухающего обострения снижение познавательных процессов, эмоционального состояния и повышение уровня тревожности больных, как правило, даже нарастали. Очевидно, что если показатели счета несколько увеличивались, то величина ошибки при этом неизменно и значительно возрастала, что свидетельствовало об иллюзорном улучшении умственной работоспособности (табл. 12).

Несколько благоприятнее происходила динамика самооценки больными их здоровья, настоящего состояния и будущего (табл. 13).

В группе больных, принимавших теопэк, на фоне снижения их ранимости, напряженности, раздражительности, более выраженными становились стенические реакции, экзальтирован-

Показатели пробы Крепелина у больных БАст (2 группа) в динамике заболевания на фоне курсовой терапии (с теопэком),

М+т

Показатели Контрольная группа Обострение Затухающее обострение Начинающаяся ремиссия

БАст п=23 11=27 п = 16 п=7

Количество цифр Величина ошибки 12,3±0,2 0,73±0,03 9,88±0,15* 1,24+0,09* 10,04 ± 0,21 * 1,84±0,11* 10,0±0,25* 2,24+0,3*"

* —различие с контролем достоверно (р<0,01). у —различие с периодом обострения достоверно (р<0,05).

Таблица 13

Показатели пробы Дембо — Рубинштейн у больных БАст (2 группа) в динамике заболевания, М+т

Показатели Контрольная группа Обострение Затухающее обострение Начинающаяся ремиссия

БАст п=23 п=23 п= 13 п=7

Здоровье Состояние Будущее 6,3 ±0,5 6,6±0,5 6,6 ±0,5 2,62 ±0,4* 4,94±0,25* 5,65±0,3 5,88±0,2У 7,11 ±0,5у 6,86±0,35у 8,0 ±0,6*у 8,24±0,3*у 8,77±0,4*у

* —различие с контролем достоверно (р<0,01). у — различие с 1-м или 2-м периодами достоверно (р<0,05).

ность, фрустрация потребности в активном взаимодействии со средой. Иногда нормализация эмоционального состояния у этих больных носила иллюзорный характер, что проявлялось в суетливости и т. п.

В периоде начинающейся ремиссии тенденция к нормализации процессов происходила уже более скоординированно, но часть исследованных показателей (величина ошибки по пробе Крепелина, уровень реактивной и личностной тревожности ни методике Спилбергера) так и не приходила к норме, несмотря на четкий клинический эффект.

Вместе с тем, у этих же больных наблюдались достаточно энергичное улучшение показателей самооценки ими своего состояния в настоящем, своего будущего, самочувствия, иногда опережавшее реальный ход устранения обострения астмы, это проявлялось в немотивированной эйфории, возбуждении и бессоннице. Отмена теопэка у части больных сразу после купирования приступов удушья, назначение седатив-ных средств смягчили указанные неблагоприятные изменения.

Поскольку отмеченная диссоциация психического и общеклинического эффектов была наиболее выраженной в группах больных БА, получавших теоиэк, ее возникновение может быть связано с его психотропным действием, возбуждающим, стимулирующим корковые процессы головного мозга. Крайним выражением этого становилась бессонница, которой до 20% больных «расплачивались» за устранение ночной астмы.

Что касается динамики вегетативного тонуса у больных БА на фоне курсовых медикаментозных программ, включавших теопэк, то она характеризовалась торпидностью или даже нарастанием выраженности и частоты симпатикотонии (табл. 14), большим процентом больных с рассогласованием кардиальной и респираторной систем, чем в сравнительной группе.

Таблица 14

Показатели кардиоинтервалографии у больных БАтт в динамике заболевания на фоне курсовой терапии (с теопэком), М±ш

'Показатели Контрольная группа Обострение Затухающее обострение Начинающаяся ремиссия

БАтт п= 18 п=29 п = 19 п = 14

Мо хМо ВПР ИВР ПАПР 0,94±0,03 0,34±0,03 3,6 ±0,31 149,0±20,9 45,3±4,0 0,77±0,02* 0,18 ±0,02* 11,8±1,82* 340,7±55,6* 57,5±5,3 0,76±0,03* 0,18±0,02* 10,7±1,39* 411,3± 119,4* 60,8 ±3,7* 0,72±0,04* 0,13±0,02* 16,7±2,92* 559,0± 113,8* 70,0±6,13*

* —различие с контролем достоверно (р<0,01).

Отмеченная диссоциация бронхолитического и вегетативного эффектов при лечении теопэком свидетельствовала о выраженной вегетотропности этого препарата. Сохранение

высокой симпатикотонии в дебюте ремиссии обусловливало и увеличивало ударный объем сердца в большей мере, чем в сравнительной группе больных. Это было особенно заметно в случаях БАлт и БАст (2 группа), где в дебюте ремиссии теопэк оставался практически единственным препаратом, про-филактирующим возникновение приступа удушья. Очевидно, что именно сохранением симпатикотонии организм больных отвечает за достигнутый бронхолитический эффект.

В ходе лечения, включавшего применение теопэка, несмотря на отчетливые клинические перемены, нарушенный адаптационный процесс не проявлял существенной динамики и в дебюте ремиссии оставался сниженным, причем в большей мере, чем в сравнительной группе больных. Применение теопэка, истощающего резервы адаптации, вряд ли может способствовать нормализации адаптационного процесса.

В целом, сопоставление психо- и вегетотропного эффектов различных курсовых медикаментозных программ, включавших и не включавших теопэк, помимо сходства в общей конечной направленности изменений, делает очевидными и принципиальные различия в динамике исследуемых процессов в сравнительных группах. Для сравнительной группы больных оказались характерными адекватность темпа нормализации влияния патогенных факторов астмы темпу нормализации психических процессов и показателей вегетативного тонуса, последовательность и скоордннированность нормализации таких разных систем, как психическая и вегетативная, под влиянием лечения и устранения симптомов обострения заболевания. В противоположность этому для больных, получавших в составе комплексной терапии теопэк, была характерна диссоциация этих процессов. На фоне ремиссии и нормализации уровня ФВД, Ра02, СМП у них наблюдалось даже ухудшение состояния психических и вегетативных показателей.

Приведенные наблюдения свидетельствовали о более противоречивой направленности показателей исследуемых систем в группах больных, получавших теопэк. Более ранняя и энергичная клиническая динамика заболевания, его составных патогенных факторов и соответствующего этому характера самооценки больными своего здоровья, в этой группе сочеталась с замедленностью нормализации или даже нарастанием изменений познавательной сферы, уровня тревожности, симпатикотонии, адаптационного потенциала. Клинически это проявлялось сохранением жалоб на головные боли, серд-

цебиенне, бессонницу, эйфорию при прекращении приступов удушья. Все это подтверждает наличие отрицательных исихо-и вегетотропного эффектов тсопэка, контрастирующих с отчетливым бронхолитическим действием этого препарата при его курсовом применении, что лимитирует длительное использование препарата у тяжелых больных, в частности в фазе ремиссии. В дальнейших исследованиях целесообразно было бы изучить влияние медикаментозных средств, способных нивелировать указанное неблагоприятное действие теопэка при лечении БА.

Выводы

1. Для 70—95% больных БА характерны системные изменения психического и вегетативного статуса, соответствующие степени тяжести и периоду заболевания. У 90% больных состояние вегетативного тонуса адекватно тяжести БА, что объясняет, как правило, благоприятное течение заболевания. Чрезмерный вариант реакции (высокая симпатикотония) и недостаточный (высокая парасимпагикотония) наблюдаются редко. У 20—50% больных отмечены нарушения кардио-рес-пираториого вегетативного равновесия, у 46—87% — снижение адаптационного потенциала.

2. В формировании нарушений психического и вегетативного статуса больных, помимо длительности и тяжести течения БА, имеют значение гипоксемия, эндогенная интоксикация, ночной характер приступов, применение Г К, индивидуальный. преморбидный фон. Более чувствительной к указанным влияниям оказывается вегетативная сфера. При всей патогенетической автономности психических и вегетативных реакций их объединяет не только временная и ситуационная обусловленность, но и внутренняя связь.

3. Курсовое применение эуфиллина или эуфиллина в сочетании с ГК, в разные сроки и с разной эффективностью устраняя обострение БА, в конечном счете сопровождается улучшением психического состояния больных с постепенной, хотя и не всегда полной его нормализацией к периоду ремиссии. Для наиболее тяжелых больных эти изменения более ощутимы в связи с большой значимостью для них прекращения приступов удушья.

4. На фоне применения указанных программ наблюдается постепенное уменьшение симпатпкотонии и межсистемного рассогласования. Тем не менее, особенно при применении

ГК, их умеренные проявления остаются характерными для большинства больных. Снижение адаптационного потенциала больных, связанное не столько с влиянием очередного обострения, сколько БА как хронического заболевания, стойко сохраняется.

5. В ходе применения курсовых программ, включающих теопэк, процесс нормализации психического состояния больных более противоречив и в целом заметно отстает от темпа развития клинической ремиссии. Если рост показателей самооценки больными своего состояния в настоящем и будущем даже опережает реальный ход устранения астмы, сопровождаясь эйфорией и бессонницей, то уровень познавательной способности и тревожности остается сниженным, несмотря на купирование обострения заболевания.

6. Динамика вегетативного тонуса у больных, получающих теопэк, характеризуется торпидностыо или даже нарастанием частоты и выраженности симпатикотонии и рассогласования межсистемных связей. Для этих больных особенно характерна диссоциация бронхолитического и вегетотроп-ного эффектов. Состояние адаптационного потенциала остается сниженным.

7. Отчетливый эффект курсовых терапевтических программ, купирующих обострение БА (в 62% без теопэка и в 69% с теопэком), сопровождается различной реакцией пси-хо-вегетатнвной сферы. Для программ без применения теопэка характерна адекватность исследуемых процессов клинической динамике, последовательность и скоординированность их нормализации по ходу лечения. Для альтернативных программ свойственны эффекты, контрастирующие с бронхолн-тическим действием теопэка, с нарастанием нарушений к дебюту ремиссии. Это лимитирует длительное применение теопэка, требует соответствующего контроля, особенно при тяжелых формах астмы, и отмены препарата при устранении приступов удушья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение теофиллина пролонгированного действия отечественного производства — теопэка при БА оправдано в случаях недостаточной эффективности эуфиллина в купировании приступов удушья, в связи с возможностью обеспечения более стабильной высокой концентрации препарата в крови, обуславливающей более четкий бронхолитический эффект.

2. Вместе с тем, в ходе курсового применения терапии, включающей теопэк (эуфиллин+теопэк, эуфиллин + ГК + тео-пэк), более противоречивым н инертным оказывается процесс нормализации психического состояния больных, в целом заметно отстающим от темпа развития клинической ремиссии БА.

3. Динамика вегетативного тонуса у больных БА, получающих теопэк, характеризуется торпидностыо или даже нарастанием частоты и выраженности симпатикотонии и рассогласования межсистемных связей. Для этих больных особенно характерца диссоциация бронхолитического и вегетотропного эффектов терапии.

4. У 90% больных БА состояние вегетативного тонуса адекватно тяжести течения астмы (инд. Кердо от —24 до +24 баллов и вегетативный показатель ритма до 40 баллов). Крайние варианты (чрезмерная, истощающая симпатнкотония и высокая парасимпатикотония) редки, прогностически неблагоприятны и требуют соответствующего контроля.

5. Метилксангины и ГК обладают однонаправленным действием на психическую деятельность больных и состояние ВНС, увеличивая возможность возникновения отрицательных эффектов в виде бессонницы, эйфории, чрезмерных проявлений симпатикотонии, в частности в ухудшении компенсации

. сердечной деятельности. Ввиду этого при достижении устойчивого бронхолитического действия целесообразно уменьшение дозы или отмена теопэка.

6. Указанные особенности лимитируют длительное применение теопэка при БА и требуют соответствующего контроля психического и вегетативного тонуса, особенно в периоде обострения, на фоне серии тяжелых приступов удушья, в том числе в случаях ночной астмы, у получающих большие дозы ГК и теопэк, а также — в целях контроля — при устранении приступов удушья.

7. Комплекс методов исследования психических процессов у больных БА должен включать определение показателей умственной работоспособности (проба Крепелина), эмоционального статуса (пробы САН, Дембо — Рубинштейн), уровня тревожности (проба Спилбергера — Ханина) и оценку личностных качеств. Наиболее информативным методом оценки вегетативного тонуса является определение индексов Кердо и Хнльдебранта и, особенно, исследование показателей кардио-интервалографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексная система обеспечения ремиссии при бронхиальной астме. Уч.-метод, редомендации. Саратов, 1991. — 20 с. (соавт. Л1. М. Кириллов, С. В. Спиридонова, А. М. Косыгина и др.).

2. Опыт применения теопэка при бронхиальной астме в случаях недостаточной эффективности ксантинов//Материалы 2 Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания. — Челябинск, 1991. — С. 251 (соавт. М. М. Кириллов, Л. Е. Бочкарева, Т. Г. Шаповалова и др./).

3. Внелегочные эффекты при применении отечественного теофиллина пролонгированного действия (теопэка¡//Возможности п перспективы диагностики и лечения в клинической практике. Тез. докл. науч.-практ. конф. — М.: Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко, 1992. — С. 220—223. (соавт. М. М. Кириллов, Т. Г. Шаповалова, А. В. Бочаров).

4. Состояние вегетативной нервной системы и нсихо-эмоциональной сферы у больных бронхиальной астмой на фоне применения теопэка// Сборник - научных трудов ВМедФ при Самарском медицинском институте. — Самара, 1992. — Т. 20. — С. 165—167 (соавт. М. М. Орлова).

5. Побочные явления при применении бронходилятатора пролонгированного действия теопэка. (Материалы 3 Всероссийского съезда судебных медиков. — Саратов, 1992. — Ч. 2. — С. 386—389; (соавт. М. М. Кириллов, Т. Г. Шаповалова, А. В. Бочаров).

6. Изменения нервно-вегетативной и психической сфер'ы у больных бронхиальной астмой на фоне курсового применения теопэка//Материалы 3 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — С. Пб.,

1992. — С. 358. (соавт. М. М. Орлова, М. Н. Лебедева, Л. Я. Ливщиц, М. М. Кириллов).

7. Способ самооценки качества жизни больных бронхиальной астмой// Вопросы клинической и профилактической медицины. Тез. докл. науч.-практ. конф. — Саратов, 1993. — С. 31—32 (соавт. М. М. Орлова, М. М. Кириллов, Н. А. Здробилко и др.).

8. Изменение почечных процессов и функций при тяжелом течении бронхиальной астмы//Глава в кн.: Кириллов М. М. Нефрологические аспекты диагностики и интенсивной терапии в пульмонологии. Саратов,

1993. — С. 13—29 (соавт. М. М. Кириллов, В. А. Новоселов, Т. Г. Шаповалова и др.).

9. Внелегочные эффекты теопэка//Сб. тез. 4 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М. 1994. — С. 751 (соавт. М. М. Кириллов, А. В. Бочаров, Т. Г. Шаповалова).

10. Бронхиальная астма: внелегочные эффекты курсового применения глюкокортикоидов, эуфиллина, теопэка, бета-2-агонистов//Современные проблемы медицинской науки: материалы науч.-практ. конф. СГМУ. — Саратов, 1994. — С. 79—80 (соавт. М. М. Кириллов, А. В. Бочаров, Т. Г. Шаповалова и др.).

11. Комплексная система профилактики обострений бронхиальной астмы//Труд'ы 1 Национального Конгресса по профилактической медицине. — С. Пб., 1994. Т. 2. — С. 73 (соавт. М. М. Кириллов, С. В. Спиридонова и др.).

12. Заболевания легких: внелегочные эффекты различных курсовых медикаментозных программ//Труды 2 съезда фтизиатров. — Саратов,

1994. — С. 217—218 (соавт. М. М. Кириллов, М. М. Шашина, А, В. Бочаров и др.).

13. Внелегочные эффекты курсовых медикаментозных программ//Тру-ды 5 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1995. — № 675 (соавт. М. М. Кириллов, М. М. Шашнна, Т. Г. Шаповалова и др.).

14. Особенности динамики состояния умственной работоспособности и эмоционального статуса больных бронхиальной астмой на фоне курсового применения пролонгированного теофиллина (теопэк)//Тез. иауч.-практ. конф. ВМедФ при СГМУ. 1995. — С. 75—76 (соавт. М. Н. Лебедева, М. М. Орлова, Н. Н. Моисеенко).

15. Висцеральные эффекты современных отечественных пролонгированных бронхолнтиков при их курсовом применении у больных бронхиальной астмой//Актуальные проблемы современной фармакотерапии. — Тез. докл. межвуз. иауч.-практ. конф. — Саратов, 1996. — С, 130—131 (соавт. М. М. Кириллов, Т. Г. Шаповалова, О. Ф. Курносова и др.).

16. Изменения психики и вегетативной нервной системы при бронхиальной астме на фоне курсовой терапии (глюкокортикоиды, теопэк, саль-тос)//Сб. резюме 6 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996. — С. 363. (соавт. Л. Ф. Володько, М. М. Кириллов, М. М. Орлова п др.).

17. Вариабельность вегетативного тонуса ритма сердца и психоэмоционального состояния больных бронхиальной астмой на фоне курсовой терапии (глюкокортикоиды, эуфиллин, теопэк, сальтос, савентол)//Труды международного симпозиума. — Ижевск., 1996. — С. 36—37. (соавт. Л. Ф. Володько, М. М. Кириллов, М. М. Орлова и др.).

Поди, в печ. 23.12.96. Печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 713.

ОАО «Полиграфист», Саратов, пр. Кирова, 27,