Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменения некоторых клинико-лабораторных показателей у больных хронической почечной недостаточностью в процессе лечения гемодиализом в процессе лечения гемодиализом и рекомбинантным человеческим эритропоэтином

РТ6 од

? * ноя

Министерство здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.ГШавлова

На правах рукописи

Али Яхья Абдулла Аль-Шауш

ИЗМЕНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗОМ И РЕКОМБИНАНТНЫМ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМ ЭРИТРОПОЭТИНОМ

14.00.05. - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском

университете имени академика ИЛ.Павлова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, ведущий

научпый сотрудник Ракитянская И.А.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сергеева K.M. доктор медицинских наук, профессор Шостка Г.Д.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования

Защита состоится " _ 1997 г. в_час_мин.

на заседании диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, улЛьва Толстого, д.6/8) в зале заседаний Ученого Совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан " "_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Т.В. Антонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая почечная педостаточноть (ХПН) является одной из важнейших проблем современной нефрологии. Согласно последним данным ЕДТА за 1996 г. ежегодно диализную терапию получают 200 тыс. больных ХПН. Лечение гемодиализом и перитонеальным диализом увеличивает сроки жизни больных ХПН. Однако, у данной категории больных развивается анемия. По данным Рябова С.И. (1983) у больных ХПН при уровне креатинина в пределах 0,5-0,7 тюль/л нормохромная нормо-шггарная анемия встречается у 81% больных гломерулонефритом и у 93% больных пиелонефритом. При креатшнше сыворотки крови более 0,7 ммоль/л анемия регистрируется фактически у всех больных. По данным С.И.Рябова и ГД.Шостки (1985) механизм развития анемии зависит от недостатка эритропоэтипа, избытка ингибиторов, а так же метаболических нарушений результатом чего является нарушение синтеза гемоглобина н формирования эритрошшой клетки. До появления рекомби-нантного человеческого эритропоэтипа (рчЭПО) у 75% больных ХПН показатели гематокрита оставались ниже 0,30 и 50% этих больных нуждались в переливании крови. По данным ЕДТА лечение рчЭПО в странах Европы в 1993 г. получали 71% больных ХПН леченых ГД. Самый высокий процент отмечался в Бельгии (96%), а самый низкий - в Болгарии (20%).

Выявление рчЭПо в плазме здоровых людей позволило сформулировать представление о роли ЭПО в регуляции энритропоэза па двух уровнях - метаболическом и гормонально-эритропоэтиповом. У больпых ХПН выявлено парушение обеих звеньев. Именно поэтому лечение рчЭПО может быть эффективным и сочетаться с ГД терапией только при условии полноценного проведения очистки организма (В.М.Ермоленко; С.И.Рябов и соавт. 1995; ГД.Шостка, 1995, 1997). Иначе ЭПО оказывается малоэффективным и приводит к развитию различных осложнений, в том числе таких как некоптролнруеая пшертен-зия (С.И.Рябов 1995; Г.Д.Шостка 1997; Р^адоНа е1 а1. 1990; Ь.БоЬла 1990; М.Уатакаёо е1 а1. 1991).

90% ЭПО у человека образуется в почках и в 10% в печени, так как именно в этих органах была обпуружена мРНК ЭПО (Б.Т.Копту е1 а1/

1988; SJ.Schuster et al. 1987). Тубулярпые клетки проксимальных канальцев являются местом экспрессии гена, то есть в зоне, где сохраняется постоянная артериовенозная разница как по кислороду (A.Maxwell et al. 1990). В связи с использованием рчЭПО появились работы, указывающие на выраженный иммуномодулирующий эффект этого препарата. Показано (K.Reska et al 1983, L.Spivak et al. 1991), что большая доза рчЭПО при добавлении в культуру in vitro вызывает угнетение антитело-продукции иммуноглобулинов В-лимфоцитами, этот же эффект отмечается по отношению к Т-клеточной пролиферации (J.Imieva et al 1993). В ряде работ не выявлено существенного снижения зрелых фракций лимфоцитов (СД4 и СД8) (J.Bartunkov et al 1989; W.Wilson et al 1985). Существенные изменения отмечены в составе лимфоцитов, экспрессирую-щих HLA антигены. Показано уменьшение клеток Cfl4/HLA-DR и CD8/HLA-DR в крови через б месяцев лечения рчЭПО (Y.Ueki et al. 1993). Это снижение лимфоцитов может быть вторичным по отношению к рчЭПО-инд}тшрованному метаболическому регулированию ряда антигенов, что мокет отражать, частично, улучшение эрнтропоэза у больных. Однако немногочисленные опубликованные данные носят весьма противоречивый характер. Нет четких представлений о временных сроках, наиболее оптимальных для проведения трансплантации почки у больных ХПН на ГД на фоне лечения рчЭПО. Все выше изложенное и послужило основанием для проведения данной работы, тем более, что интерес к изменению иммунного гомеостаза у больных ХПН, получаюпшх ГД под влиянием различных факторов и методов лечения в последние годы очень возрос.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования явилось: 1) изучение влияния терапии рчЭПО на иммунный статус больных ХПН на разных сроках ГД терапии; 2) выявление оптимальных сроков для проведения трансплантации почки; 3) изучение дозозависимого эффекта рчЭПО иа разные иммунологические показатели;

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследование динамики иммунохимических показателей сыворотки крови и субпопуляциопного состава мононуклеаров и рецептор-ного состава нейтрофилов периферической крови под влиянием различных сроков лечения рчЭПО у больпых ХПН, получающих ГД (от 1 до 2,5 лет; от 2,5 до 5 лет; и 5 лет и более).

2. Выявлепие наиболее чувствительных показателей иммунной dicTCNfiii у больных ХПН к терапии рчЭПО.

3. Изучение дозозависимого эффекта рчЭПо и длительности его приема на различные показатели иммунного гемостаза у болььшх ХПН на разных сроках ГД терапии.

4. Изучение механизма влияния рчЭПО па пролнферативпый ответ лимфоцитов в культуре in vitro, а также на уровень содержания различных субпопуляций лимфоцитов в культуре после 7 суток инкубации в присутствии рчЭПО.

5. Моделирование иммунного ответа на фоне приема рчЭПО у больных ХПН, получающих рчЭПО.

6. Выявление оптимальных сроков для проведения трансплантации ночки у больных ХПН на разных сроках ГД терапии при длительном лечении рчЭПО.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Показано, что у больпых ХПН на разных сроках ГД терапии на фоне приема рчЭПО развивается выраженный иммуномодулируюншй эффект.

2. Показано, что лечение рчЭПО приводит к достоверному увеличению в крови ранних лимфоидных элементов (TdT-клеток, СД1а-лимофцнтов), повышает пролиферативную активность лимфоцитов на всех сроках ГД терапии, но в большей степени в группах больных, получающих ГД от 1 до 2,5 до 5 лет.

3. Методом множественной нелинейной регрессии выявлеп дозо-зависимый эффект как суммарной дозы препарата, так и длительности приема препарата на разные показатели иммунной системы в группах

больных ХПН, получающих ГД на разных сроках.

4. Создана модель иммунного ответа на фоне приема разных доз рчЭПО у больных ХПН.

5. Выявлены оптимальные сроки для проведения трансплантации у больных, получающих рчЭПО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые в результате проведенного комплексного исследования и динамического наблюдения за изменениями иммунного статуса больных, получающих ГД в сочетании с терапией рчЭПО выявлено изменение субпопулящюшюго состава Т-лимфоцитов.

2. Проведен сравнительный анализ изменений иммунного статуса у больных ХПН получающих лечение рчЭПО и не получающих этого лечения на разных сроках ГД терапии.

3. Впервые выявлено влияние рчЭПО на ранние ламфондные элементы - ТсПЧ-клеткп и лимфоциты с маркерами СД1а, СД25 и СД71 у больных ХПН, получающих ГД терапию.

4. Впервые проведено изучение влияния суммарной дозы препарата и длительности его введения на иммунологический статус больных ХПН и установлено, что в процессе применения рчЭПО развивается иммуносупрессивный эффект.

5. Проведены экспериментальные исследования в культуре in vitro по влиянию рчЭПО на пролнферативную активность мопонуклеаров крови в культуре и на пролиферацию отдельных фракций лимфоцитов в течение 7 суток в присутствии рчЭПО.

6. Выявлены оптимальные сроки для проведения трансплантации почки больным ХПН, получающим лечение рчЭПО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и научно-исследовательского отдела НИИ нефрологии, на заседании проблемной комиссии "Нефрология" Санкт-Петербургского государственного меди

цинского университета имени академика И.ГШавлова.

Результаты исследования впедрепы в работу отделения гемодиализа Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова и больницы № 26.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ в материалах международных конгрессов ЭДТА, в материалах IV конференции нефрологов Северо-Запада России.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, из них текста - 100 страниц. Состоит из введения, 7 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 116 источников литературы (25 отечественных и 91 зарубежный источник). Диссертация иллюстрирован;! 42 таблицами и 15 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследование проведено у 66 больных ХПН получающих лечение программным гемодиализом (ГД). 35 больных принимали лечение ре-комбинаптным человеческим эритропоэтипом (рчЭПО) в различных суточных дозах (350, 500, 1000, 1500 ЕД). В качестве контрольной группы были обследованы больпые ХПН, которые пе принимали рчЭПО на фойе терапии ГД (31 человек). Испо;шзовался рчЭПО (Рекормон) производства фирмы "Boehringer Mannheim G ш ВН" (Австрия). Так же обследование проведено у 25 практически здоровых доноров. Все больные находились на лечении в диализном центре Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова. Диализ проводился на аппаратах фирмы Braun (Германия) "Secure", использовались капиллярные диализаторы (ацетат-деллюлозная мембрана) фирмы Althin. Диализное отделение оборудовано системой очистки воды Мил-липор (Франция). Обследование больных проводилось в НИИ нефрологии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова в лаборатории клинической иммунологии и в общеклинической лаборатории научно-исследовательского

отдела НИИ. У всех больных ХПН, получающих ГД кроме комплексного иммунологического исследования было проведено изучение биохимических показателей, функциональной способности почек, исследование показателей красной крови. Динамика иммунологических показателей у всех больных получающих рчЭПО была прослежена в течение 12 месяцев с интервалом в 3-6 месяцев.

Иммунологическое обследование включало в себя следующие методы: общая гемолитическая активность комплемента по 50% гемолизу (Kabat A., Mayer М., 1968); иммуноглобулины сыворотки (Maucini G. et al. 1965); циркулирующие иммунные комплексы (Riho Y et al. 1979); субпопуляцконный состав периферической крови: содержание Т-лимфоцитов (Е-РОК) (Bach Y. 1973), Т-лимфоциты с рецепторами к Fc-фрагментам IgM и IgG (Новиков Д.К. 1987), В-лимфопиты (ЕАС-РОК) (Bianco С. et al. 1970); исследование субпопуляций Т-ряда методом непрямой иммунофлуоресценций с использованием моноклональных антител (Coulter Clone); ранние предшественники лимфоцитов с маркерным ферментом - терминальная дезоксинуклеотшшлтрансфераза (TdT-клетки) с использованием моноклональных антител (Sigma); функциональная активность лимфоцитов Т-ряда в реакции бласттрансформации (РБТ) на митоген фитогемагглютшшн (ФГА) (Shutt С. Et al. 1978); лизосомальпо-катиониый тест (JIKT) (Пигаревский В.Е., 1975); определение нейтрофи-лов с рецепторами к СЗв фракции комплемента (Н-ЕАС-РОК /Петрова И.В. и др. 1980); определение нейтрофилов с Е-рецепторами (Н-Е-РОК) и рецепторами к Fc-фрагментам иммуноглобулинов IgM и IgG (Новиков Д.К., 1987).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ЭВМ по стандартному статистическому пакету "Statistical for Windows, 4.3" фирмы Stat.soft.inc. 1993 год. Использовалась множественная нелинейная регрессия с выравниванием иммунологических показателей по экспоненциальной функции. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований показано, что в группе

больных получавших ГД терапию от 1 до 2,5 лет через 4 месяпа приема рчЭПО в средней сугочпой дозе 1125 ЕД (от 350 до 1500 ЕД) отмечаются значительные изменения в системе иммунного гомеостаза. Эти изменения в наибольшей степени касаются лимфопоэза: увеличение способности лимфоцитов к утилизации ЗН-тимшшна в синтез ДНК в культуре in vitro в реакции бласттрансформации под влиянием ФГА (с 8,77 + 1,21 ед. до 22,9 + 1,73 ед.; р < 0,01). По-видимому, это обусловлено выходом в периферическое русло большого количества ранних лимфоидных предшественников, которые существенно влияют па уровень пролиферации в РБТ, это клетки с маркерным ферментом терминальная дезокси-пуклеотидшпрансфераза (ТсГГ+-клетки) (с 0,21 + 0,11% До 4,0 + 0,3% р < 0,01), а также увеличение в крови ранних типоцитарпых лимфоцитов с маркером СД1а (р<0,01), при этом падает содержание зрелых лимфоцитов с маркерами СД2, СДЗ и супрессоров СД8, (р < 0,01), что приводит к некоторому увеличению коэффициента С4/СД8. Под влияние рчЭПО наблюдается уменьшение выхода в кровь пейтрофилов с рецепторами к СЗв фракции комплемента и угпетение бактерицидной функции нейгро-филов из-за недостаточности катионных белков. Таким образом, короткий курс приема препарата (по времени и по суммарной дозе) вызывает выраженпое нарушение в системе лимфопоэза и гранулопптопоэза. Интересно отметить уменьшение процента гипокомплемепта и повышенного уровня циркулирующих иммунных комплексов (р < 0,01), что связано не столько с биосовместимостыо мембраны диализатора, сколько с непосредственным воздействием рчЭПО па процессы катаболизма. Через 4 месяца приема у больных отмечалось содержание НЬ 85,0 + 3,7 г/л, а количество эритроцитов было 2,9 + 0,14 х 10,9 клеток в крови. Увели-чешхе суммарной дозы и длительности приема препарата приводит к еще большему угнетению системы иммунитета и развитию иммунодефицита: резко уменьшается в крови содержание всех зрелых форм лимфоцитов (р < 0,01), так же падает уровень пейтрофилов в крови с Е+, СЗв и Fc рецепторами. На этом фоне по-прежнему отмечается увеличение продукции ранних лимфоидных элементов (TdT-ь-клеток п СД1а лимфоцитов), однако впервые можно на этом сроке приема рчЭПО (6 мес.) отметить увеличение лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (СД25) и быстропролиферируклцих лимфоцитов с маркером СД71 (р < 0,01). НЬ

крови нарастает до 88,2 +11,8 г/л, а количество эритроцитов 2,7 + 0,38 1 х 1012 клеток. Ads колеблется от 140 до 190 мм Hg (152 + 9,8 мм Hg), Add - от 80,0 до 100 мм Hg (94,0 + 8,94 мм Hg). Средняя разовая доза через 6 месяцев составляла 1200 + 122,47 ЕД. Таким образом, лечение рчЭПО анемии у больных ХПН получающих ГД от 1 года до 2,5 лет приводит не только к коррекции показатели эритропоэза, но и существенно влияет на иммунный статус больных, способствуя прогрессиро-вашпо иммунодефицита. Через 12 месяцев приема препарата отмечается наибольшая иролиферативная активность лимфоцитов в РБТ (35,1 + 2,8 ед, р < 0,001), возможно это связано с иммунорегуляцией, которая осуществляется непрямым стимулирующим эффектом на иммунную систему. В это же время существенно увеличивается содержапие зрелых Т-лимфоцитов с маркерами СД2 (до 50%) и СДЗ (до 37,6%). Несмотря на неуклонное уменьшение хелиеров СД4 и супрессоров СД8, соотношение СД4/СД8 остается в пределах = 1,5. При этом выявлено, что абсолютные значения величины индекса стимуляции в РБТ на ФГА зависят от влияния суммарной дозы препарата ф= +0,89, t=2,25, р = 0,03), по при этом длительность приема препарата влияние не оказывала (Р=-0,41, t=l,04, р=0,3). При проведении дальнейшего анализа показано, что па уровень содержания в крови TdT+^mM|>onHTOB оказывает влияние и суммарная доза ((3=1,79, t=8,19, р=0,00001) и длительность приема (Р = -1,12, t=5,14, р = 0,0002).

Изменение (увеличение до 50%) содержания Т-лимфоцитов с маркером СД2 зависит от суммарной дозы препарата (|3 = 1,19, t = 2,99, р = 0,0057) и от длительности приема препарата ((3 = 0,88, t = 2,2, р=0,036).

По мере увеличения сроков ГД терапии (в группе от 2,5 до 5 лет) отмечается тенденция к дальнейшему развитию иммуподефицита, которое проявляется в снижении уровня иммунологических показателей, а изменения гранулоцитарного ряда - в развитии частых инфекционных осложнений. У 86% больных развиваются симптомы вторичного гипер-паратиреоза, полинейропатии - у 34% больпых. Через 4 месяца приема рчЭПО отмечается увеличение содержания катионных белков в нейтро-филах. Выявляются определенные корреляционные связи между клини-ко-лабораторными и иммунологическими показателями.

У всех больных отмечается общая тенденция к нарастанию Т-

лимфоцитов с Е+, Fc-рецепторами, уменьшение нейтрофилов с Fc+ и СЗв-рецепторами. Однако на этом фоне отмечается достоверное увеличение ранних клеток СД1а, увеличение экспрессии рецепторов к ИЛ-2 на Т-лимфоцитах (СД25) (р < 0,05) и некоторое увеличение пролифера-тивной активности лимфоцитов в РБТ (ИС увеличился с 6,65 до 12,11 ед, р < 0,05). Выход в кровь ранних ТсПЧ-клеток, несмотря на достоверное увеличение с 0,37% до 1,88 (р < 0,01), не имеет существенного значения. Однако, на этом фойе показано влияние разовой дозы рчЭПО па хелиерную фракцию Т-лимфоцитов с рецепторами FcIgM. Методом нелинейной регрессии показано влияние длительности приема препарата на содержание ранних лимфоцитов СД1а (Р = 1,002, t = 4,0, р = 0,00064). На другие иммунологические показатели ни суммарная доза, пи длительность приема препарата влияния не оказывают.

Через 12 мес. наблюдался повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов у всех больных, что, по-видимому, связано с па-рушением метаболических процессов на фойе более продолжительного лечения ГД и увеличения суммарной дозы рчЭПО. Наблюдалось увеличение НЬ крови до 98,9+2,3 г/л и эритроцитов крови до 3,2+0,08 1 х 1012 клеток/л. Ads-144,07+5,96 мм Hg, Add - 90,9 + 3,96 мм Hg: можно отметить некоторое нарастание АД на фоне 12 мес. приема препарата, хотя механизм нарастания АД неоднозначен и зависит от додз вводимого рчЭПО. При введении умеренных доз (до 40 МЕ/кг) в несколько раз снижается частота развития шертепзии. При анализе юменепий иммунного статуса больных ХПН в группе получающих ГД от 2,5 до 5 лет, принимающих рчЭПО 12 месяцев можно отметать ослабление корреляционных связей внутри клшшко-лабораторных и иммунологических показателей. Однако имеет место некоторое усиление пролиферативпой активности лимфоцитов в РБТ на ФГА, повышение содержания ранних TdT+'Клеток и тимоцитов СД1а.

Ослабление влияния суммарной дозы и длительности приема препарата на иммунную систему и, в частности, на систему лимфопоэза, можно объяснить нарастанием истощения лимфоидного ростка при длительном приеме рчЭПО, так как, чем больше увеличивается доза по времени приема, тем, по-видимому, быстрее наступает истощение компенсаторных возможностей системы лимфопоэза. При сравнительном

анализе это проявляется уменьшением содержания зрелых Т-клеток с маркерами СД4 (до 16,6 + 1,56%, р < 0,01), СД8 (до 29,5 + 1,61, р < 0,001), СД2 (до 28,3 + 1,44%, р < 0,01), СДЗ (до 35,0 + 1,6%, р < 0,001). В группе контрольной (ГД 2,5-5 лет без приема рчЭПО) наоборот, отмечается резкое увеличение СД4 (34,2 + 1,8%), СД8 (58,2 + 1,1%), СД2 (36,3 + 2,1%), СДЗ (43,0+1,8), отмечается нормальпое содержание В-лимфоцитов, и повышение, содержания Т-лимофцитов хелперного фенотипа (с рецепторами к Ре-фрагменту ^М). Выраженных изменений в гуморальном звене иммунитета не выявлено.

При проведении ГД терапии в течение 5 лет и более у больных отмечается усугубление анемии, большая частота развития инфекционных осложнений, нарастание симптомов вторичного гаперпаратиреоза. На этом фоне наблюдается усугубление вторичного иммунодефицита у этих больпых. Лечение в течение 4 месяцев рчЭПО в этой группе больных привело к увеличению НЬ крови с 80,5 + 7,58 г/л до 91,75 + 5 г/л, количество эритроцитов крови увеличилось с 2,8+0,24 1 х 10 /л до 2,94+0,14 1 х 10 /л. В системе иммунного гомеостаза под влиянием кратковременной терапии рчЭПО у больпых, получающих ГД 5 лет и более, отмечаются определенные изменения: увеличение выхода в кровь грапулоцитов с усилением экспрессии на них рецепторов, увеличение содержания в них катионных белков, повышается в крови содержание В-лимфоцитов (р<0,05), усиливается иролиферативная активность лимфоцитов в РБТ, ИС-16,74+2,6 ед (р<0,05). Других отличительных признаков в состоянии иммунного статуса выявлено не было. Корреляционные отношения между клинико-лабораторными и иммунологическими показателями резко ослабевают, возможно эффект от препарата сам этому способствует.

По мере увеличения сроков ГД терапии происходит неуклонное истощение иммунной системы в целом, поэтому наблюдается менее сильное влияние рчЭПО на иммунный гемостаз. Через 6 месяцев приема препарата существенных изменений не наблюдается, хотя впервые выявляется связь между суммарной дозой рчЭПО и гемолитической активностью комплемента, а так же концентрацией ^А и в сыворотке. Наблюдается уменьшение содержания в крови СД4 хелперов до 9,0+0,05% (в контрольной группе без приема рчЭПО СД4=32,8+1,64%, р

< 0,001). Супрессоры СД8 нарастают до 36,2+2,15% (в контрольной группе - 60,8+2,2%, р < 0,01), уменьшение в крови ТёТ+-лимфоцитов до 2+0,45% (р<0,001). Межклеточные взаимодействия резко ослабевают. А через 12 месяцев приема рчЭПО в этой группе больных не отмечено никаких существенных изменений. Практически все корреляционные связи между клиншсо-биохимическими показателями и иммунологическими утрачиваются. Отмечается дальнейшее нарастание супрессоров СД8 до 40,2+1,36%, уровень СД4-хелперной фракции остается и не превышает 9,8+2,01%. По-прежнему остается низкое содержание в крови TdT-лимфоцитов (1,80+0,37%). Повьппеппые абсолютные значения индекса стимуляции в РБТ лимфоцитов (34,8+3,15 ед) при сравнении с контрольной группой, не получающей рчЭПО (5,23+1,81 ед, р < 0,001) являются проявлением следовой реакции стимуляции лимфопоэза на фоне угасания продукции ранних лимфоидных элементов. Длительный прием препарата способствует при многолетнем лечепии ГД, развитию истощения иммунной системы в целом.

При моделировании взаимодействия иммунопогических показателей между собой под влиянием рчЭПО на разных сроках ГД терании было показано, что в эту модель могут встраиваться ранние лимфоидные элементы и никогда не встраиваются нейтрофилы и показатели гуморального звена иммунитета, то есть они не реагируют иа вводимую дозу препарата. Влияние суммарной дозы рчЭПО на иммунологические показатели является очень индивидуальным и зависит от сроков ГД терапии.

Отдельно было проведено изучение влияния рчЭПО па интенсивность утилизации ЗН-тимидина в синтез ДНК лимфоцитов в культуре in vitro в присутствии доз рчЭПО. Показано, что препарат не только пе способствует интенсивности пролиферации, а наоборот в условиях in vitro сильно подавляет ее, независимо от вносимой дозы на стандартное количество мононуклеаров (2 х 105 клеток) в объеме культуральной среды (200 мкл.) стимулированной ФГА и пестимулированной ФГА. Так же при длительном культивировании мононуклеаров in vitro в присутствии рчЭПО выявлен иммунодепрессивный эффект па отдельные субпопуляции лимфоцитов через 7 суток культивирования: на лимфоциты с маркерами СД2, СД4, СД8, ТсПЧ-клетки и В-клетки.

По-видимому, эффект рчЭПО сводится к более быстрому созрева

шш лимфоидных клеток и переходу их в зрелые формы с последующим разрушением и гибелью, что мы наблюдаем в культуре in vitro. В организме больного рчЭПО способствует ускоренной дифференцировке рал-пих клеток, увеличению их количества в периферическом русле, с дальнейшим переходом в зрелые формы. Заканчивается это все разрушением и гибелью. При длительном приеме развивается глубокий иммуносупрес-сивный эффект. Отсюда можно предположить, что больные, длительно получающие рчЭПО оказываются наиболее подготовленными к трансплантации почки.

Итак, рчЭПО является основным стимулом для дифференцировки и пролиферации эритроидных предшественников в костном мозге. Взаимодействие между эритроидными клетками и Т-лимфоцитами так же может стимулировать эритропоэз. Кроме того, Т-лимфоциты и их продукты влияют на ранние эритрошшые предшественники и, таким образом, взаимодействуют с эритропоэтином и контролируют эритропоэз.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ХПН, получающих терапию ГД развивается состояние вторичного иммунодефицита, которое усугубляется при проведении лечения рекомбинантным человеческим эритропоэтином.

2. В группе больных получающих ГД от 2 до 2,5 лет через 4 месяца от пачала лечения рчЭПО отмечается достоверное увеличение содержания в крови ранних лимфоидных элементов - Т(1Т+-клеток и лимфоцитов с маркером СД1а, что приводит к нарастанию пролиферативной активности лимфоцитов в РБТ на ФГА. На фоне этих изменений наблюдается уменьшение содержания зрелых Т-лимфоцитов с маркерами СДЗ, СД2, СД8. Через б месяцев приема рчЭПО отмечается усугубление изменений в системе лимфопоэза: появление в крови повышенного содержания лимфоцитов, экспрессирукмцих рецепторы к ИЛ-2 и к трансферрину (СД25, СД71), сбрасывание Е+ и Fc-рецепторов с мембраны Т-лимфоцитов, уменьшение СД8-супрессоров на фоне дальнейшего увеличения ранних лимфоидных элементов. Через 12 месяцев приема рчЭПО отмечаются разнонаправленные изменения в системе лимфопоэза; на фоне увеличения ранних лимфоцитов и зрелых форм отмечается резкое

снижение содержания супрессоров СД8 и хелперов СД4. На фоне небольшого содержания Тс1Т+-клеток (до 4,6%) наблюдается достаточно высокая пролиферативпая активность лимфоцитов крови в культуре in vitro. Отмечается пик нарастания межклеточных взаимодействий на фойе максимальной пролиферативпой активности лимфоцитов.

3.В группе больных, получающих ГД терапию от 2,5 до 5 лет через 4 месяпа от начала терапии рчЭПО выявлено достоверное уменьшение гранулоцитов с рецепторами к СЗв фрагменту комплемента и к Fc-фрагменту IgG, увеличите пролиферативпой активности лимфоцитов, но в меньшей степени, чем у больных, получающих ГД от 1 до 2,5 лет. Так же отмечается достоверное увеличение рапних лимфоцитов с маркерами СД1а, СД25, СД71, Тс1Т+-клеток. Через 12 месяцев в этой группе под влиянием рчЭПО выявлено достоверное повышепие гранулоцитов, пролиферативпой активности лимфоцитов в РБТ на ФГА, Тс1Т+-клеток и СД1а ранних лимфоцитов. У всех больных выявлялись циркулирующие иммунные комплексы в крови. Длительный срок ГД терапии в сочетании с рчЭПО резко ослабляет и разрушает межклеточные взаимодействия и взаимодействия между клинико-лабораторнымн и иммунологическими показателями.

4. В группе больных, получающих ГЦ 5 лет и более под влиянием рчЭПО через 4 месяца отмечается увеличение в крови В-лимфонитов, повышение пролиферативпой активности мононуклеаров в РБТ на ФГА. Через 6 месяцев лечения рчЭПО еще больше увеличивается пролифера-тивная активность лимфоцитов in vitro, достоверно уменьшается содержание хелперной фракции и увеличиваются СД8-супрессоры. Изменения других показателей недостоверны. Через 12 месяцев лечепия рчЭПО в этой группе больных достоверно уменьшается содержание нейтрофилов в крови, при постоянном уровне катиоиных белков, что свидетельствует о неполноценности гранулоцитарного ряда у больных ХПН и об истоще-пии его резерва, несмотря на продолжающуюся терапию рчЭПО. Остальные показатели лимфопоэза и гуморального звена достоверно не изменяются.

5. Эффект от лечения рчЭПО на лимфопоэз первоначально приводит к усилению дифференцировки ранних клеток, что влечет за собой увеличение клеточной пролиферации, но вследствие быстро насту

пающего истощения лимфошшого ростка, в частности пула TdT+-клеток, эффект от рчЭПО сам способствует более быстрому истощению лимфопоэза.

6. У больных получающих ГД от 1 до 2,5 лет суммарная доза рчЭПО оказывает влияние на величину ИС в РБТ, на увеличение содержания TdT+-iaieTOK, а длительность приема препарата влпяет на величину ССДНК лимфоцитов in vitro, на содержание ТёТ+-клеток и на повышение в крови СД1а лимфоцитов.

7. У больных получающих ГД от 2,5 до 5 лет на уровень в крови ранних лимфопдных элемептов СД1а оказывает влияние длительность приема препарата, но не влпяет суммарная доза. На остальные показатели влияние недостоверно, что объясняется ослаблением воздействия препарата на иммунную систему за счет нарастания истощения лимфопоэза.

8. В группе больных, получавших ГД 5 лет и более выявлено достоверное влияние длительности приема рчЭПО па уровень гемолитической активности крови. Аналогично длительность приема препарата влияет на содержание в крови ранних лимфоцитов СД1а и TdT-клеток, на концентрацию в сыворотке IgA и IgM.

9. В группе больных получающих ГД от I до 2,5 лет на введеште разовой п суммарной дозы не реагируют нейтрофилы с Е+рецепторамп и лимфоциты СД8. В группе больных, получающих ГД от 2,5 до 5 лет нет взаимосвязи с пролифератнвнон активностью лимфоцитов в РБТ, со ССДНК in vitro и уровнем катионных белков в нентрофнлах. В группе больных, получающих ГД 5 лет и более не реагируют на введение суммарной дозы препарата лимфоциты СД2, СД8, пролиферативпая активность мононуклеаров в РБТ. Все это говорит в пользу того, что этих взаимодействий нет и нет никакого ответа на увеличение дозы рчЭПО и продолжительности его введения.

10. Механизм действия рчЭПО на пролиферативный ответ лимфоцитов в культуре in vitro и на состояние разных субпопуляций в системе in vitro сводится к иммунодепрессивпому эффекту на систему лимфопоэза.

11. Наиболее оптимальным времепным периодом для проведепия трансплантации почки является период 12-месячпого приема рчЭПО в

группе больных, получающих Щ терапию от 1 до 2,5 лет и в группе больных, получающих ГД от 2,5 до 5 лет через 4-6 месяцев от начала терапии рчЭПО. Именно в эти сроки отмечается развитие иммунодефицита, наиболее благоприятное для проведения трансплантации почки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

При динамическом наблюдении за изменением показателей иммунного статуса у больных, получающих на фоне Щ терашш (разные сроки) лечение рекомбпнантным человеческим эритропоэтином можно выделить наиболее благоприятный период для проведения трансплантации почки, когда отмечается выраженное иммунодепрессивное состояние у больных: - не ранее чем, через 12 месяцев приема рчЭПО в группе больных получающих ГД от 1 до 2,5 лет; - через 4-6 месяцев от начала лечения рчЭПО у больных, получающих ГД от 2,5 до 5 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Влияние человеческого рекомбипантного эрптропоэтииа на некоторые иммунологические показатели у больных ХПН, находящихся на гемодиализе // Диализное лечение больных. Рабочее совещание главных нефрологов и заведующих отделениями хронического гемодиализа. Санкт-Петербург, 13-15 декабря. 1995.-С.84.

2. Влияние эритропоэтина на Т-лимфоциты периферической крови у больных хронической почечной недостаточностью // Впервые в медицине. 1995.-N» 1. - С.54-55 (соавт.С.И.Рябов, И.А.Ракитянская).

3. Механизм влияния эритропоэтина на пролиферативный ответ мононуклеаров in vitro // Материалы IV Конференции нефрологов Северо-Запада России. Иматра. - Финляндия. 27-29 апреля 1995. - С. 112. (соавт.С.И.Рябов, И.А.Ракитянская).

4. Изменения субпопулялионного состава Т-лимфоцитов крови у больных на гемодиализе под влиянием эритропоэтина // Материалы IV Конференции нефрологов Северо-Запада России. Иматра.-Финляндия.

27-29 апреля 1995.-С.111. (соавт.С.И.Рябов, И.А.Ракитянская).

5. The influence of erythropoietin on blood T-lymphhocytes in patients with chronic renal failure // Abstracts Eirst International Congress on dialysis in developing countries. November 2-5. Singapore. 1994.-P.147 (S.I.Ryabov, IA.Rakityanskaya).

6. Changres immunological parameters in haemodyalised patientswith chronic renal insufficiency // Abstracts XXXII nd Congress of the EDTA. European Renal Association. June 11-14, Atheus, Creece. 1995.-P.269.

7. The influence of Erythropoietin on blood T-Lymphocytes in patients with chronic renal failur // Abstracts XXXII - nd Congress of the EDTA European Renal Association. June 11-14. Athens, Greece. 1995. P.271. (S.I.Ryabov, IA.Rakityanskaya).

8. Individual in vitro responsiveness of peripheral lymphocytes from patients with chronic glomerulonephritis to thymalin, on immune response modulator // Abstracts XXXIII Congress of the EDTA European Renal Association. June 18-21. Amsterdam, the Netherlands. 1996. p.23. (S.I.Ryabov, I.A.Rakityanskaya).